Gebelik ve Hipertiroidizm

GEBELİKTE TİROİD FONKSİYONLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Doç. Dr. Habib BİLEN
Atatürk Üniversitesi Tıp fakültesi
İç Hastalıkları ABD Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
SUNU PLANI
• Örnek olgu
• Tiroid fonksiyonlarına genel bakış
• Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişikler
• Gebelik ve tirotoksikoz
• Gebelik ve hipotiroidizm
• Eve giderken aklımızda olsun!
OLGU
• 25 yaşında kadın hasta,
• İlk gebeliğinin 15. haftasında; çarpıntı, terleme, sinirlilik,
ve kilo alamama şikayetleri ile Kadın Doğum uzmanına
başvurmuş.
• Yapılan tetkiklerinde; TSH:0.2 mIU/L(0.27-4.2), sT4:1.7
ng/dl(0,93-1,7) olarak bulunmuş.
OLGU
- Kadın Doğum uzmanı tarafından hastanın
şikayetlerinin tirotoksikoza bağlı olabileceği
düşünülmüş,
- Dahiliye uzmanından konsültasyon istenmiş.
Hipotalamus
TRH uyarısı
(-) feedback
Hipofiz
Serbest form
Bağlı form
Karaciğer
Bağlayıcı
proteinler
TSH uyarısı
Tiroid
Tiroid Fonksiyon Testlerine Genel Bakış
TSH
Yüksek
Düşük
FT4
Klinik
DÜŞÜK
Hipotiroidizm
NORMAL
Subklinik Hipotiroidizm
YÜKSEK
Hipofizer Hipertiroidizm
YÜKSEK
Tirotoksikozlar
NORMAL
Subklinik Hipertiroidizm
DÜŞÜK
Hipofizer Hipotiroidizm
Gebelik haftası
Gebelik haftası
TSH
Gebelik haftası
Gebelik haftası
Gebelik ve İyot Metabolizması
• Gebe olmayan kadınlarda günlük iyot gereksinimi 150
µg/gün şeklindedir.
• Ancak gebelikte GFR (Glomerular Filtration Rate)
artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi artar.
• Fetusun ihtiyacı da düşünüldüğünde gebelikte alınması
gereken iyot miktarı 250µg/gün olarak önerilmektedir.
ATA 2011 Klavuzu
Fetus Tiroid Fizyolojisi
• Fetus tiroid bezi gebeliğin daha 10. haftasında iyot
konsantre edebilmesine karşın 20. haftaya kadar yeterli
tiroid hormonu sentezleyemez.
• Plasenta anneden fetusa tiroid hormonu geçişi için sınırlı
bir engel oluşturur ve temel olarak fetüs kendi tiroid
hormonlarını sentezleyene kadar anneden geçecek olan
sT3 ve sT4 fetusun ihtiyacını karşılar.
Gebelik ve Hipertiroidizm
( %0.05-0.2)
•
•
•
•
•
•
•
Graves Hastalığı(85-90)
Toksik multinodüler guatr
Toksik adenom
Tiroiditler
Geçici subklinik hipertiroidizm
Hiperemezis gravidarum
Trofoblastik hipertiroidism ( Mol hidaditiform ve
Koryokarsinom)
Gebelik ve Hipertiroidizm
•
•
•
•
•
•
Ölü doğum – düşük
Prematür doğum
Düşük doğum ağırlığı
Preeklamsi
Kalp yetmezliği
Tiroid fırtınası
Gebelik ve Hipertiroidizm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinirlilik
Titreme
Çarpıntı
Terlemede artış
Sıcak tahammülsüzlüğü
Kilo kaybı, yada alamama
Uykusuzluk
Dışkılama sayısında artış
Guatr
Gebelik ve Hipertiroidizm
TANI?
Gebelerde çeşitli nedenlerle hipertiroidizm olabilmekle birlikte
Graves Hastalığı en sık nedendir.
Gebelik ve Hipertiroidizm
• Semptom ve bulgular, Orbitopati ve Dermatopati dışında
tanı için yardımcı değildir.
• Sintigrafik çalışmalar kontrendikedir.
• Tiroid fonksiyon testleri bize yalnızca subklinik
Hipertiroidi yada tirotoksik durum hakkında bilgi verir,
etiyolojiyi yansıtmaz!
Gebelik ve Hipertiroidizm
• Trimester özgün TSH değerleri?
• Trimester özgün aralıklarının laboratuvar tarafından
belirtelemediği durumlarda;
- Birinci trimester için,
- İkinci trimester için,
- Üçüncü trimester için
0.1–2.5 mIU/L
0.2–3.0 mIU/L,
0.3–3.0 mIU/L
değerlerinin referans olarak kabul edilmesi önerilmektedir
ATA 2011 Klavuzu
Gebelik ve Hipertiroidizm
• Önceden tanı olması veya Graves hastalığını
düşündürecek orbitopati varlığı, diffüz guatr, ve TSH
reseptör antikorlarının (TRab) varlığı tanıyı Graves
yönünde destekler.
Gebelik ve Hipertiroidizm
TEDAVİ?
- Graves Hastalığı ve toksik nodüller dışındaki durumlarda
antitiroid ilaç tedavisi önerilmemektedir.
- Subklinik hipertiroidi ve hatta hafif hipertiroidi olgularının
tedavilerine yönelik yeterli kanıt yoktur.
- Gebelik tirotoksikozunda destekleyici tedavi ve sıvı elektrolit
dengesine yönelik girişimler yeterli olmakta; tiroid
fonksiyonları genellikle 14 - 18. haftalarda kendiliğinden
düzelmektedir.
Gebelik ve Hipertiroidizm
Tedavi planlanan (medikal) durumlarda:
- 1.Trimesterda antitiroid ilaç olarak Propiltiourasil
(PTU:100-300mg/gün) tercih edilmeli ve sonraki
trimesterlarda metimazolle (MM:10-30mg/gün) değişim
yapılmalıdır.
- Tedavi altındaki hastalar 2- 6 haftalık aralıklarla izlenmeli
ve TSH, fT4 ölçümlerine göre tedavi sürdürülmelidir.
- Bahn RS et al.The Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults.
Thyroid. 2009;19(7):673.
- Cooper DS, Rivkees SA. Putting propylthiouracil in perspective.
Gebelik ve Hipertiroidizm
• Tedavide ana izlem aracı sT4’tür.
• TSH normale getirmek fetal hipotiroidi açısından risklidir.
• sT4 normalin üst sınırına yakın olacak şekilde
monitorizasyon yapılmalıdır.
• Başarılı olunamayan durumlarda 2.trimesterda cerrahi
planlanabilir.
Gebelik ve Hipotiroidizm
• Hipotiroidizm nadir haller haricinde (TSH sekrete eden
adenom, tiroid hormon direnci durumları veya santral
hipotiroidizm) TSH’nın referans değerin üstünde fT4’ün
ise düşük olduğu durumdur.
• Gebelikte hipotiroidizm karşımıza:
Belirgin hipotiroidizm (BH) veya;
Subklinik hipotiroidizm (SH) olarak çıkabilir.
Gebelik ve Hipotiroidizm
- SH: TSH değerinin yüksek ve serbest
hormonlarının normal olduğu durumdur.
tiroid
- Ancak TSH > 10 mIU/L olduğu durumlarda fT4 normal
aralıkta bile olsa hasta BH olarak kabul edilmektedir.
ATA 2011
Gebelik ve Hipotiroidizm
•
•
•
•
•
•
•
•
Preeklemsi ve gestasyonel hipertansiyon
Plasental komplikasyonlar
Fetal kardiak komplikasyonlar
< 32 hafta önce doğum ( çok erken doğum) ve erken
doğum
Düşük doğum ağırlığı
Artmış sezeryan sıklığı
Artmış perinatal morbidite ve mortalite
Nöropsikiyatrik ve kognitif fonksiyon bozuklukları
Gebelik ve Hipotiroidizm
• Belirgin Hipotiroidili gebeler mutlaka tedavi edilmelidir
• SH?
• Tedavideki hedef trimester özgün şekilde TSH
değerlerinin;
- ilk trimester için
- ikinci trimester için
- üçüncü trimester için
0.1–2.5 mIU/L
0.2–3.0 mIU/L
0.3–3.0 mIU/L olmasıdır.
Gebelik ve Hipotiroidizm
• Tedavide önerilen preperat L-tiroksin-LT4
• LT4 tedavisi alan bireylerde 26. haftaya kadar aylık
kontrol önerilmektedir, 26 haftadan sonra kontrol sıklığı
daha seyrek yapılabilir.
• Gebelik öncesi BH veya SH nedeni ile tedavi almakta
olan hastaların tedavisi asla kesilmemelidir !
Gebelerin rutin taranması?
•
Herhangi bir tiroid hastalığı öyküsü
•
Ailede tiroid hastalığı öyküsü
•
Muayenede guatr varlığı veya hipo-hipertiroidizmi düşündürecek
laboratuvar bulgusu
•
Otoimmun hastalık varlığı
•
Düşük veya erken doğum öyküsü
•
Radyasyon maruziyeti öyküsü varlığında
OLGU
• 25 yaşında kadın hasta,
• İlk gebeliğinin 15. haftasında; çarpıntı, terleme, sinirlilik, ve
kilo alamama şikayetleri ile Kadın Doğum uzmanına
başvurmuş
• Yapılan tetkiklerinde; TSH:0.2 mIU/L, sT4:1.7 ng/dl olarak
bulunmuş.
ilk trimester için
0.1–2.5 mIU/L
ikinci trimester için
0.2–3.0 mIU/L
üçüncü trimester için 0.3–3.0 mIU/L
(TSH değerleri).
Eve giderken aklımızda olsun!
• Gebelikte meydana gelen Tiroid fonksiyon değişiklikleri genel olarak
fizyolojiktir.
• Başlıca hipertiroidizm nedeni Graves Hastalığıdır.
• Sadece orta ve ileri derecede Graves Hastalığı ve toksik nodüller
için tedavi planlanmalıdır.
• Hipertiroidizm tedavisinde amaç TSH’ normale getirmek değil,
sT4’ü normalin üst sınırına yakın düzeyde tutmaktır.
• Gebelik öncesi tedavi alan hipotiroidili hastaların tedavisi asla
kesilmemeli, tersine %50’ yakın doz artırılması gerekmektedir.
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 