On Soru On Yanıt

On Soru On Yanýt
Bu ayki konumuz; “Çocuklukta Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý”. Sorularýmýzý; Ege Ü.
Týp Fak. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD’den Uzm. Dr. Ýpek Akil ve Prof. Dr.
Ayten Egemen yanýtladý.
1- Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu
(ÝYE) sýklýðý nedir?
Türkiye'de bölgelere göre ÝYE sýklýðýný
gösteren yeterli epidemiyolojik çalýþmalar
olmamakla beraber eldeki veriler ve gözlemler
ÝYE'nin çocukluk çaðýnda sýk rastlanan
bakteriyel enfeksiyonlar arasýnda yer aldýðýný
göstermektedir. Yaklaþýk olarak kýz
çocuklarýnýn %3-5'inde, erkek çocuklarýnýn
%1'inde ÝYE'ye rastlanmaktadýr. Kýz
çocuklarýnda, tuvalet eðitiminin kazanýldýðý üç
yaþ civarýnda, erkeklerde ilk bir yaþta ÝYE en
sýk görülür. Yenidoðan bebeklerde, erkeklerde
daha yaygýn olmak üzere, ÝYE insidansý %1%1.4'dür. Yaþamýn ilk yýlýnda erkek/kýz oraný:
2.8-5.4/1 iken üçüncü aydan sonra erkek
çocuklarýnda sýklýk azalmaya baþlar. Bir-iki
yaþtan sonra erkek/kýz oraný; 1/10 olarak
bilinmektedir. Ýsveç'te bakteriüri tarama
programlarý ile bebeklerde %2.5, kýzlarda
%0.9 olarak saptanmýþtýr. Okul çaðý
çocuklarýnda kýzlarda %7.8, erkeklerde %1.6
semptomatik ÝYE sýklýðý bildirilmektedir.
2- ÝYE oluþmasý için risk etmenleri
nelerdir?
- Kýz çocuklarýnda üretranýn kýsa olmasý
nedeni ile ÝYE daha sýktýr. Özellikle tuvalet
eðitiminin kazanýlmasýnýn ardýndan ÝYE sýklýðý
artar. Bu dönemde, çocuk kuru kalabilmek için
idrarýný tutmaya çalýþýrken mesanesinde inhibe
edilemeyen kontraksiyonlar geliþebilmektedir.
Sonuçta yüksek basýnç, türbülans yapan idrar
akýmý ve tam olmayan mesane boþalmasý
bakteriüriyi kolaylaþtýrmaktadýr.
- Tuvalet eðitimini kazanmýþ ancak seyrek
iþeyen çocukta, iþeme disfonksiyonu ve ÝYE
geliþimi kolaylaþýr.
- Sünnetsiz erkek çocuklarýnda ÝYE,
sünnetli olanlara göre daha sýk görülmektedir.
- Obstrüktif üropati, üretral
enstrumentasyon ÝYE'yi kolaylaþtýrýr.
- Tuvalet temizliðinin arkadan öne doðru
yapýlmasý ve klozet musluklarýnýn hýzlý bir
akýmla arkadan öne doðru su fýþkýrtmasý,
oturma banyolarý ve banyo köpüklerinin
kullanýlmasý ÝYE'yi kolaylaþtýrýcý etkenlerin
baþýnda gelmektedir.
- Dar ve yapýþan elbise ve iç çamaþýrlarý
ÝYE'yi zemin oluþturur.
- Kabýzlýk hem mesanede rezidüel idrar
kalmasýna hem iþeme disfonksiyonuna yol
açarak ÝYE sýklýðýný artýrýr.
- Kýz çocuklarýnda labial adezyon normal
iþemeyi engelleyen bir bariyer oluþturarak ÝYE
sýklýðýný artýran bir anatomik etmendir.
- Nörojenik mesane, yetersiz mesane
boþalmasý ya da detrüsör-sfinkter dissinerjisine
(iþeme sýrasýnda mesane kaslarý ve üretral
sfinkter arasýndaki uyumun bozulmasý, iþeme
sýrasýnda üretral sfinkterin kontraksiyonu) yol
açarak ÝYE sýklýðýný arttýrýr. Seksüel aktivite,
gebelik ÝYE oluþumunu kolaylaþtýrýr.
- Vezikoüreteral reflü ve p fimbrialý E. coli
pyelonefrit sýklýðýný artýran konakçý ve
mikroorganizmaya iliþkin risk etmenleridir.
3- ÝYE'nin yineleme sýklýðý ne kadardýr?
Kýz çocuklarýnda yineleme oraný daha
yüksektir. Kýz çocuklarda 1960'lý yýllarda ilk ÝYE
ataðýný izleyen 1 yýl içinde %30, 5 yýl içinde
%50 yineleme oraný bildirilmekteyken erken
taný, tedavi ve profilaksi uygulanmasý ile bu
oran %15'ler düzeyine azalmýþtýr. Erkek
çocuklarda yaþamýn ilk yýlýnda yineleme oraný
%15 olup yaþla beraber azalmaktadýr.
4- Hangi çocuklarda ÝYE düþünülmeli ve
araþtýrýlmalýdýr?
- Yaþamýn ilk yýlýnda ÝYE belirtileri spesifik
deðildir. Yenidoðan bebeklerde hipotermi,
hipertermi, apati, anoreksi, kilo alamama,
sarýlýk, gri renk deðiþikliði, vücutta duyarlýlýk,
sepsis varlýðýnda ÝYE akla gelmelidir. Uzamýþ
sarýlýðý olan yenidoðanlarda ÝYE aranmalýdýr.
ÝYE'de sarýlýðýn oluþumu bakterinin neden
olduðu hepatite ya da bakteri enzimlerinin yol
açtýðý hemolize baðlý oluþmaktadýr.
- Bebeklerde baþta ateþ yüksekliði olmak
üzere huzursuzluk, beslenme güçlüðü, kilo
alamama, kusma, ishal gibi nonspesifik
belirtiler varlýðýnda ÝYE akla gelmelidir.
sted 2002 • cilt 11 • sayý 5 • 186
- Oyun ve okul çaðýnda tuvalet alýþkanlýðý
kazanýlmasý ve konuþmanýn baþlamasý ile
belirtiler üriner sisteme lokalize edilmeye
baþlar. Ateþ, sýkýþma, pollakiüri, enürezis,
dizüri, yan aðrýsý sýk rastlanan belirtilerdir.
- Genel olarak dizüri, pollakiüri, sýkýþma
hissi ve sekonder enürezis sistiti, 38.5°C
üzerinde aksiller ateþ yüksekliði, yan aðrýsý
pyelonefriti düþündürmektedir.
5- ÝYE tanýsý nasýl konulur?
Hastanýn yakýnmasý ve öyküsü ÝYE
yönünden iyi deðerlendirilmelidir. Ayrýcaidrar
incelemesi ve idrar kültürü yapýlmalýdýr.
- Ýdrar incelemesi, idrar sedimenti ve strip
test ile yapýlýr. Erkek çocuklarda 10 lökosit/lt,
kýz çocuklarda 50 lökosit/lt'yi aþan lökosit
sayýsý piyüridir. Diðer bir tanýmlama ile
santrifüj edilmiþ idrarda büyük büyütme ile
her sahada 5-10'un üzerinde lökosit
bulunmasý ya da santrifüj edilmemiþ idrarda
10 lökosit/mm3 bulunmasý piyüriye iþaret
etmektedir. Strip testte granülosit esteraz
reaksiyonu pyüriyi gösterir. Semptomatik
ÝYE'de %80-90 oranýnda piyüri bulunur,
ancak piyüri olmamasý ÝYE'yi dýþlamaz. Ateþli
baþka enfeksiyonlarda, dehidrate çocuklarda
ve kýz çocuklarda vaginal enfeksiyonlarda da
piyüri olabilir.
- Uygun alýnmýþ idrar sediment örneðinde
bakteriüri bulunmasý ÝYE'i destekler. Hematüri
semptomatik ÝYE'li çocuklarda sýk rastlanan bir
bulgudur, akut sistitte %20-25 oranýnda
makroskopik hematüri olabilir.
- Strip testte nitrit pozitifliði idrarda nitratý
nitrite indirgeyen bakteri varlýðýný gösterir.
Ancak bu reaksiyonun oluþmasý için idrarýn
mesanede dört saatin üzerinde kalmasý
gereklidir. Bu nedenle mesane kapasitesinin
küçük olduðu bebeklerde yalancý negatif
olabilir, strip test hemen yapýlmayýp idrar
örneði beklerse yalancý pozitif reaksiyon
olabilir. Bakteri sayýsý düþükse strip testin
duyarlýlýðý azalýrken küçük erkek çocuklarda
prepisyumdaki bakteriler nitrit testini pozitif
yapabilir. Ayrýca makroskopik hematüri
varlýðýnda test yalancý pozitif olur. Gram
pozitif bakteriler baþta olmak üzere bazý
bakteriler nitrite indirgeme reaksiyonuna yol
açmadýklarýndan bu test yalancý negatif sonuç
verebilir.
- Ýdrar kültürü yapýlacaðý zaman ekim
hemen yapýlmayacaksa kontaminasyonu
engellemek için idrar +4°C'de saklanmalýdýr.
Kültür sonuçlarýnýn yorumlanmasý ise alýnan
idrar örneðine baðlýdýr. Örnek suprapubik
aspirasyon ile alýnmýþ ise tek koloni üremesi
bile ÝYE olarak deðerlendirilir. Kateterizasyon
ile alýnmýþ idrarda 50.000 CFU/ml üreme
anlamlýdýr. Ýþeme ile alýnan idrarda 100.000
CFU/ml üreme ÝYE tanýsý için gereklidir. Ancak
üriner sisteme yönelik belirtilerle birlikte piyüri
bulunan çocuklarda bakteriürinin gösterilmesi
ÝYE tanýsý için yeterlidir. Belirtisi olmayan
çocuklarda ise antibakteriyel tedavi
baþlanmadan önce ikinci idrar kültürü alýnmasý
gereklidir.
6- Kültür için idrar örneði nasýl
alýnmalýdýr?
- Ýdeal idrar örneði mesanede uzun
bekleme süresinden sonra (sabah ilk idrar
örneði gibi) alýnan orta idrardýr. Ýlk idrarýn
dýþarý alýnarak orta idrar örneðinin elde
edilmesi ile üretral orifisteki kontaminasyona
yol açabilecek bakteriler elimine edilir.
- Mesane kontrolü olmayan bebek ve
küçük çocuklarda idrar torbasý ile idrar örneði
alýnýr. Periüretral bölge bol su ile temizlenip
kurulandýktan sonra idrar torbasý yerleþtirilir ve
çocuk dik pozisyonda tutularak
kontaminasyon engellenmeye çalýþýlýr. Ýdrar
yapmayan çocuklarda yarým saat ara ile torba
deðiþtirilmelidir. 100.000 CFU/ml üremede
bile olsa kontaminasyon riski yüksek olacaðý
için ikinci bir örnek ile ÝYE tanýsý
doðrulanmalýdýr.
- Yenidoðan ve bebeklerde en iyi yöntem
suprapubik aspirasyon ile idrar örneði
alýnmasýdýr. Küçük çocuklarda mesane
intraabdominal yerleþimli olduðu için bu
yöntem kolaylýkla uygulanabilir. En az 30
dakika idrar yapmadýðý kontrol edilen çocukta
cildin antiseptik solüsyon ile temizlenmesi
sonrasýnda 21-25 gauge kalýnlýðýnda iðnesi
olan bir enjektör ile simpis pubisin 1-2 cm
üzerinden, orta hattan girilir. Yaklaþýk 2-3 cm
derinlikte idrar örneði alýnýr. Bu yöntemin
komplikasyon riski çok azdýr, her hangi bir
enjeksiyondan daha fazla acýya sebep olmaz.
Genellikle iyi bir yöntem olmasýna karþýn daha
sýk hastane koþullarýnda kullanýlmaktadýr.
- Kateter ile idrar örneði alýnmasý diðer bir
yöntemdir ancak kontaminasyon riski
bulunmaktadýr. Ýnfantlarda 5 French, daha
büyük çocuklarda 8 French kalýnlýðýnda
sted 2002 • cilt 11 • sayý 5 • 187
Kaynaklar
1- Hansson S, Jodal
ULF (1999) Urinary
tract infection. In:
Barratt TM, Avner ED,
Harmon WE (eds)
Pediatric Nephrology
4th edition Lippincott
Williams and Wilkins p
835-850.
2- Elder JS (2000)
Urinary tract infections
Chapter 546. In:
Behrman RE, Kliegman
RM, Jenson HB (eds)
Nelson Textbook of
Pediatrics 16th edition
W.B. Saunders
Company p 16211625.
3- Rushton HG
(1997) Urinary tract
infections in children.
Epidemiology,
evaluation, and
management. Pediatric
Clinics of North
America, Pediatric
Urology 44(5):11331169.
4- Kher KK, Leichter
HE. (1994) Urinary
tract infection. In:
Kher KK, Makker SP
(eds) Clinical Pediatric
Nephrology. p: 277321.
beslenme sondalarý kullanýlabilir.
7- ÝYE'ye yol açan patojenler
hangileridir?
Saðlýklý çocuklarda yaþamýn ilk yýllarýnda
periüretral flora baðýrsaklardan köken alan
enterobakter ve enterokoklardan
oluþmaktadýr. Küçük kýz çocuklarýnda E. coli
baskýn olan gram negatif periüretral flora
ajanýdýr. Erkek çocuklarda ilk bir yaþta E. coli,
daha sonraki yýllarda proteus türleri periüretral
florayý oluþturmaktadýr. Üretranýn distal
bölümü dýþýnda diðer üriner sistem normalde
sterildir.
Ýlk ÝYE'de %80-90 oranýnda sorumlu ajan
E. coli'dir. E. coli'yi, Klebsiella, Proteus,
Stafilokokkus saprofitikus izler. Sistitlerin Erkek
çocuklarda %30'undan proteus türleri
sorumludur. Adolesan döneminde sistite her
iki cinste de Stafilokokkus saprofitikus neden
olmaktadýr. Üriner sistem malformasyonu olan
çocuklarda ise enterokok, pseudomonas,
Stafilokokkus aureus ya da epidermidis,
Hemofilus influenza, B grubu streptokoklar
gibi normalde daha az virulan olan etkenler
ÝYE nedeni olmaktadýr.
8- Asemptomatik bakteriüri nedir ve
önemi var mýdýr?
Ateþ ya da akut üriner belirtileri olmayan
çocuklarda en az iki haftalýk süre içinde birden
fazla örnekte bakteriürinin gösterilmesidir. Dýþ
ülkelerde yapýlan çalýþmalarda asemtomatik
bakteriüri prevalansý %1.2-1.8 arasýnda
bildirilmektedir. Asemptomatik bakteriürili kýz
çocuklarýnda mesane disfonksiyonu sýktýr ve
bu durum dikkatli bir araþtýrma ile ortaya
konulabilir. Asemptomatik bakteriüri tanýsý
konulan her çocukta renal anomalilerin
aranmasý amacý ile radyolojik incelemeler,
mesane fonksiyon bozukluklarý araþtýrýlmalýdýr.
Prospektif çalýþmalarda tedavi edilen
asemptomatik bakteriürili çocuklarda
yinelemeler ve buna baðlý komplikasyonlarýn
daha sýk olduðu bildirilmektedir. Bu nedenle
fizik bakýsý ve radyolojik incelemeleri normal
olan çocuklarda böbrek konsantrasyon
kapasitesi ve serum C-reaktif protein gibi akut
faz reaktanlarý normalse bir çok merkez tedavi
uygulamamaktadýr.
9- Pyenonefrite baðlý renal skar
oluþumunda risk etmenleri nelerdir ve
ÝYE'li çocuklarda hangi durumlarda
radyolojik inceleme yapýlmalýdýr?
Üriner sistemde malformasyonlar,
obstrüksiyon, üriner sistemde dilatasyona yol
açan vezikoüreteral (yüksek dereceli) reflü,
küçük yaþ, tedavide gecikme, pyelonefritik
atak sayýsý ve seyrek görülen bakteri türleri ile
oluþan enfeksiyonlarda, kalýcý pyelonefritik
hasar oluþma riski artmaktadýr.
Her yaþtaki pyelonefritte radyolojik
inceleme yapýlmalýdýr. Bir yaþýn altýndaki
çocuklarda bakteriüri, hipertansiyon varlýðý,
karýnda kitle palpe edilmesi, lumbosakral
bölgede anomali olmasý (kýllanma, çukurluk
gibi lezyonlar okkült spina bifida açýsýndan
önemlidir), idrar konsantrasyon kapasitesinde
azalma, yineleyen sistit ve asemptomatik
bakteriürili çocuklarda radyolojik inceleme
yapýlmalýdýr.
10- ÝYE'li çocuklarda araþtýrýlmasý
gereken özellikleri nelerdir?
Ýþeme sýklýðý, acil iþeme hissi (urgency),
çömelme ve karýna bastýrarak idrarý tutmaya
çalýþma manevralarý, gündüz idrar kaçýrma,
zayýf ya da kesikli idrar akýmý, seyrek iþeme,
konstipasyon, çamaþýra dýþký bulaþmasý
sorgulanmalýdýr. Bu bulgularýn varlýðý altta
yatan mesane instabilitesi, disfonksiyonel
iþeme gibi patolojilerin saptanmasýnda
yardýmcý olur.
F izyoloji, biyokimya ve anatomiyi çok iyi bilmeniz yaþam ve
insanlar konusunda üstün bilgiye sahip olduðunuz anlamýna
gelmiyor. Býrakýn insanlar size öðretsin...
Bilge Doktor
sted 2002 • cilt 11 • sayý 5 • 188