Pnömoni

TOPLUM KÖKENLİ
PNÖMONİ
Klinik Yaklaşım
Doç. Dr. Nuri TUTAR
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları

Pnömoni bir mikroorganizmanın akciğerlere
ulaşması ve çoğalması sonucu akciğerlerde
oluşan yangısal süreçtir.
Patogenez:




Mikrorganizmalar akciğere 3 yolla ulaşır:
Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu
Patojenlerin inhalasyonu
Kan dolaşımı


Pnömoni gelişebilmesi için, bir
mikroorganizmanın akciğere ulaşmasının
yanısıra, bu sırada akciğerin temizleme
mekanizmalarının (öksürük refleksi,
mukosiliyer klirens, alveoler makrofajlar, vb)
ve bağışıklık sisteminin yeterince etkin
çalışmaması gereklidir.
Bu süreçte alveoller yangısal eksuda ile
dolarlar.

İnsidans ve mortalite:

Avrupada yıllık insidans %0,5-1,1.

Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 iken,
hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite
%12’ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren
hastalarda ise %40’a ulaşmaktadır
Sınıflama:




Anatomik: Lober, lobüler, bronkopnömoni.
Etiyolojik: Bakteriyal, viral, fungal ve paraziter (örn.
Pnömokok pnömonisi)
Klinik seyrine göre: Tipik ve atipik pnömoniler
Oluş yerine ve immün duruma göre: Toplum kökenli,
hastane kökenli, bağışıklığı baskılanmış
hastalardaki pnömoniler.




Pnömoni oluş yeri ve immün duruma göre üç
ana grupta değerlendirilir.
1- Toplumda gelişen pnömoni
2- Hastanede gelişen pnömoni
3- Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen
pnömoni
TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ



Kişi toplum içinde normal yaşamını sürdürürken
gelişen pnömonidir.
Toplumda gelişen pnömonilerde tipik ve atipik
olarak nitelenen bakteriler neden olabilmektedir.
Atipik tanımlaması mikroorganizmaların hem farklı
yapısal özelliklerinin olması (hücre duvarı
bulunmaması) hem de diğer bakterilerden göreceli
farklı klinik tablolara yol açmalarından
kaynaklanmaktadır.
Tipik pnömoni-Etyoloji





Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Stafilokokkus aureus
Aerobik Gram (-) basiller (E.coli,
K.pneumonia, P.auriginosa)








Tipik pnömoni-Klinik
Üşüme titreme ile ani yükselen ateş
Öksürük, pürülan balgam
Plöretik tipte yan ağrısı
Fizik muayenede konsolidasyon bulguları
Radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum
Genellikle lökositozla karakterize
Bakteriyel pnömoni (örn. pnömokok)
Atipik pnömoni-Etyoloji
 Legionella pneumophilia
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae ve psittaci
 Coxiella burnetii
 Pneumocystis carinii
 Virüsler (influenza, adeno, RSV) ve mantarlar
(histoplazma vb)








Atipik pnömoni-Klinik
Ateş, halsizlik, başağrısı gibi prodromal semptomlar
Subakut başlangıç
Kuru veya mukoid balgamlı öksürük
Radyolojik olarak genellikle non-lober
Fizik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu
kez uyumsuzluk var (AĞIR RADYOLOJİ-Hafif klinik)
Akciğer dışı sistemik organ tutulumuna ait
semptom ve bulgular görülebilir
Etken bakteriyal, viral, parazit, mantar vb.


Tanı:
Pnömoni tanısı temel olarak yüksek ateş ve
solunumsal semptomları (öksürük, balgam
çıkarma, göğüs/yan ağrısı) olan bir hastada
uygun fizik inceleme bulgularının ve akciğer
grafisinde yeni infiltrasyonların saptanması
ile konulur.


Diğer yandan, özellikle yaşlı (>65 yaş)
ve/veya komorbiditesi (KOAH,KKY, DM,
KBY, kronik karaciğer hastalığı vb) olan
hastalarda klinik tablo farklı olabilir. Bu
hastalarda ateşe, genel/solunum dışı
semptomlar (halsizlik, iştahsızlık, kas ağrıları,
bilinç bulanıklığı, vb) eşlik edebilir.
Bu hastalar sadece bilinç bulanıklığı veya
sadece oral alım bozukluğu ile kliniğimize
başvurabilir.


Fizik muayene:
Pnömoni gibi solunum sistemini etkileyen tüm
hastalıklarda yaşamsal fonsiyonlar
değerlenidirilmelidir. → Kan basıncı, ateş,
nabız, solunum sayısı.





Pnömonide patolojik olarak alveoller eksuda ile dolmakta buna
karşılık bronşlar açık kalmaktadır. Peribronşiyal bölgelerde
oluşan bu yangısal süreç nedeniyle periferik hava yolları
ekspiryum sonunda kapanır ve inspiryumda yeniden açılma
sonucu RAL duyulur.
Santral bronşlarla toraks duvarı arasındaki akciğer parankiminin
tümüyle konsolide olduğu olgularda TÜBER SUFL duyulur.
VİBRASYON TORASİKTE ARTIŞ ve perküsyonda MATİTE
saptanabilir.
PLEVRAL FROTMAN
Hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma vb





Pnömokok pnömonisi
Etken enkapsüle Gr (+) kok (Streptococcus
pmeumoniae), fakültatif anaerob
TKP’lerin yaklaşık %50’sinden sorumludur.
Konakçı savunma mekanizmalarının bozulmasıyla
ortaya çıkar.
Risk faktörleri: Viral ÜSYE, sigara, alkolizm, KKY,
kronik akciğer hastalıkları, malnütrisyon,
immünsupresyon, yaşlılık .






Semptom
Ateş, üşüme, titreme
Öksürük (kuru veya balgamlı)
Balgam çıkarma (mukoid, pürülan, paslı,
kanlı, kötü kokulu olabilir)
Plöretik göğüs ağrısı, nefes darlığı
Sistemik semptomlar (başağrısı, halsizlik,
iştahsızlık, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal,
myalji, artralji, vb)









Bulgu
Ateş
Takipne, siyanoz
Torasik vibrasyonda artış
Perküzyonda matite
Bronşiyal solunum sesi “tuber sufl”
İnce raller (geç inspiriyum)
Plevral frotman
Hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma vb





Stafilokok pnömonisi
Etken genellikle Staf. aureus
Akut başlangıçlı, ek hastalığı olanlarda sık
Komplikasyonlar sık (kavitasyon,
pnömotoraks, sarılık, ampiyem, akut renal
yetmezlik ve perikardit)
Endokarditli olgularda hematojen yayılımla
multipl nodüler dansite artışı




Gr (-) pnömoniler
Hemophilus influenza: Gr (-) kok. Yaşlı, KOAH’lı
olgularda sık
Klebsiella pneumonia: Gr(-) enterik basil. Hastanede
yatan, alkolik, diabetik olgularda sık. Genellikle üst
lobu tutan lobar pnömoni
Pseudomonas aeruginosa: Gr(-) aerobik çomak.
Genellikle ek hastalığı olanlarda, nozokomiyal
pnömoni etkeni. Cihazları kontamine eder. Kombine
tedavi gerektirir.



Atipik pnömoniler
Mikoplazma pnömonisi: Halsizlik, ateş, baş
ağrısı, boğaz ağrısı, kuru öksürük, döküntü,
büllöz myringitis.
Chlamydia pneumonia enfeksiyonu
mikoplazmaya benzer.



Legionella pnömonisi
Legionella pnömonisi atipik veya tipik
bulgular verebilir.
İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas
ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya
çıkan, daha sonra ani yükselen ateş,
akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon,
kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı,
kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı
pnömoni tablosunda etken olarak
Legionella düşünülmelidir.


39-40ºC’nin üstünde ateş, rölatif
bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı,
ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam
antibiyotik tedavisine yanıtsızlık olabilir.
Kesin tanının kültür, seroloji ve antijen
saptama (idrarda) yöntemleriyle
konulabileceği unutulmamalıdır.