Slayt 1 - Ankahed

Karaciğer Fonksiyon Testleri
Prof. Dr. Teslime ATLI
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Geriatri Bilim Dalı
•
•
•
•
Karaciğer fonksiyon testleri aslında çok tanısal değil
Çok ciddi karaciğer hastalığında normal olabilir
Karaciğer hastalığı olmayan durumlarda anormal olabilir
Tek tetkik istemektense bir batarya olarak değerlendirilmelidir.
KC fonksiyon testleri
–
–
–
–
Karaciğer hastalığı varlığı
Ayırıcı tanı
Karaciğer hastalığının derecelendirilmesi
Tedaviye cevabın takibi
Karaciğer Fonksiyon Testleri
•
•
•
•
•
•
•
ALT
AST
Total Bilirubin,
Direk Bilirubin
Alkalen Fosfataz
Albumin
PTZ
– Ve
• GGT (AP yüksekliğinin karaciğer kökenli olup olmadığının
değerlendirilmesinde)
Vaka 1
•
•
•
•
15 yaşında erkek
Aktif şikayeti yok
Bütün tetkiklerini bir isteyelim demişler!!!
AP: 600U/L
• Dahiliyede çalışan hemşire akrabaları karaciğer
hastalığı olabileceğini, acilen değerlendirilmesi
gerektiğini söylemiş.
Vaka 1
•
•
•
•
Sorun: İzole AP yüksekliği
Hasta acil midir?
Ek tetkik isteyelim mi?
Ne isteyelim?
Alkalen Fosfataz (AP)
• Karaciğer, kemik, plasenta, ince barsakta var.
• Yağlı yemeklerden sonra intestinal AP artar
• Kırıkların iyileşmesi sırasında, çocuklarda ve gençlerde
kemik AP yüksektir
• Gebelikte 3. trimasterda plasental AP yüksekliği olur
• Eğer saptanan tek biyokimyasal bozukluk AP yüksekliği ise
izoenzim bakmak gerekir.
İzole alkalen fosfataz yüksekliği
Transaminazlar ve bilirubin normal
Hepatik nedenler
Kolestaz
Primer bilier siroz
Sklerozan kolanjitis,
Parsiel ekstrahepatik safra
obstruksiyonu
Hepatik infiltrasyon (tümör/granüloma)
 Karaciğer veya kemik tümörleri
Granülamatöz karaciğer hastalığı
Hepatik apse
Ekstra hepatik nedenler
Hodgkin hastalığı
İnflamatuar barsak hastalığı
Konjestif kalp yetmezliği
Hipertiroidizm
Diyabet
Hızlanmış kemik turnoveri olan hastalıklar
Karaciğer ve kemik tutulumu olmaksızın malignansiler
Alkalen Fosfataz:
• 0-16 yaş:< 640 U/L
• 16-18 yaş:< 480U/L
• >18 yaş: 38-155U/L
– Vakamız 15 yaşında ve AP: 600U/L
– TANI: Normal AP düzeyleri
Vaka 2
18 yaşında erkek hasta.
Annesi sarılık olduğunu fark etmiş ve tetkiklerde
T. Bilirubin:4.0 mg/dL
Direk bilirubin: 0.4mg/dL
Olası tanınız nedir?
Bilirubin
• Hemoglobin yıkım ürünüdür.
• Direk (konjüge), İndirek (unkonjüge) formları var
• Sarılık olması için bilirubin düzeyinin >2.5 mg/dL olması lazım.
• Direk hiperbilirubinemi varsa hemen her zaman karaciğer veya safra
yolları hastalığını düşündürür. Genelde hem direk hem indirek
fraksiyon yükselmiştir.
• Bilirubin yüksek ve <15% direk ise hemolitik hastalıklar akla gelmelidir.
Eğer hemoliz yoksa ve hasta sağlıklı ise Gilbert sendromu
düşünülmelidir.
HİPERBİLİRUBİNEMİ
İndirekt Hiperbilirubinemi
Direkt<%15
Bilirubin yapımında artış
Hemoliz
Eritrosit anomalileri
sferositoz,G-6-PD yetm
Ekstrasellüler anomali
hipersplenizm
immünohemolitik anemi
İneffektif hematopoe
talasemi
Hematom rezorpsiyonu
Bilirubin klerensinde azalma
Neonatal hiperbilirubinemi
Açlık
Familial glukuronil transferaz yetm
Crigler-Najjar sendromu
Gilbert sendromu
Direkt Hiperbilirubinemi
Direkt>%15
Bilier obstruksiyon
Koledekolitiazis
Tümör
Koledok kist
Bilier striktür
Bilier atrezi
Parankimal kc hst
/kolestazis
Viral hepatit
Alkolik hepatit
Siroz
Sepsis
İlaçlar
Metabolik kc hst
Gebelik kolestazis
Dubin Johnson sendr
Rotor sendr
Vaka 2 (Tanı)
18 yaşında erkek hasta
Annesi hafif sarılığı olduğunu fark etmiş ve yapılan
tetkikler sırasında
T. Bilirubin:4.0 mg/dL
Direk bilirubin: 0.4mg/dL
TANI: GİLBERT SENDROMU
Vaka 3
•
•
•
•
•
•
•
ALT: 300 U/L
AST: 250 U/L
T. Bil: 12 mg/dL
D. Bil: 5 mg/dL
AP: 600 U/L
GGT:400 U/L
Hastada olası tanı nedir?
• Kolestaz (tipi???)
Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz)
• Kolestazda yükselirler
• AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında
3 katına kadar artabilir. Karaciğerin tümöral veya granülomatöz
infiltrasyonunda, ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm ve KKY’de izole
AP yüksekliği olur.
• AP yüksekliğinin derecesine bakarak intrahepatik kolestaz (ilaçlara bağlı
hepatit, primer biliyer siroz, transplant rejeksiyon, alkolik hepatosteatoz)
veya ekstrahepatik kolestaz (kanser, taş, sklerozan kolanjit, bilier striktür )
ayırıcı tanısı yapılamaz.
Vaka 4
• 60 yaşında erkek
• 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor
dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor
• KC 5 cm yumuşak palpable
• ALT:110 U/L
• AST:90 U/L
• AP:250 U/L
• Olası tanınız nedir?
Transaminazlar (ALT-AST)
• Hepatosit hasarını gösterir
• ALT (alanin aminotransferaz): Karaciğerde bulunur
• AST (aspartat aminotransferaz): Karaciğer, kalp kası, iskelet kası,
böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve eritrositlerde bulunur
(azalan sırayla).
• Karaciğer hücre membran geçirgenliği arttığında kana salınırlar.
İllede hepatosit nekrozu gerekmez. Hepatosit hasarının derecesi ile
direk korelasyon göstermez. Bu nedenle prognostik değeri yoktur.
Vaka 4 (Tanı)
• 60 yaşında erkek
• 2-3 gündür devam eden halsizlik, şişkinlik, efor
dispnesi, ortopne, ödem şikayetleri ile başvuruyor
• KC 5 cm yumuşak palpable
• ALT:110 U/L
• AST:90 U/L
• AP:250 U/L
• TANI:Kalp yetmezliğine bağlı KC konjesyonu
Vaka 5
ALT, AST düzeyleri >1000 olan hasta
Ön tanılarınız nedir?
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifik,
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu durumlar:
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT genelde normaldir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Vaka 6
• AST: 120
• ALT: 30 olan hastada
• Tanınız nedir?
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifik,
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L’yi geçmez, ALT normal olabilir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Vaka 7
•
•
•
•
•
ALT: 90 U/L
AST:65 U/L
T. Bil:2 mg/dL
AP: 350 U/L
GGT: 250 U/L
• Ön tanınız nedir?
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifiktir
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Kolestaz enzimleri (AP, GGT, 5’ Nükleotidaz)
•
Kolestazda yükselirler
•
AP ve 5’ Nükleotidaz, GGT den daha spesifik olarak kolestazı gösterirler.
•
AP yüksekliği her zaman kolestaz anlamına gelmez. Her türlü KC hastalığında
3 katına kadar artabilir. Daha nadiren tümör veya granüloma infiltrasyonunu
akla getirir. Ayrıca Hodgkin hastalığı, DM, hipertiroidizm, KKY de izole AP
yüksekliği yapar
•
AP yüksekliğinin derecesi ile intrahepatik(ilaçlara bağlı hepatit, primer biliyer
siroz, transplant rejeksiyon, alkol-induced hepatosteatoz) veya ekstrahepatik
kolestaz (Kanser, taş, sklerozan kolanjit, bilier striktür ) arasında bir ilişki yok.
Vaka 7
Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı
ALT: 1200 U/L
AST: 1000 U/L
T.Bil:7 mg/dl
D.Bil: 2 mg/dL
Ne düşünürsünüz?
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifiktir
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Vaka 8
Yeni başlayan şiddetli karın ağrısı
ALT: 120 U/L
AST: 100 U/L
T.Bil:7 mg/dl
D.Bil: 2 mg/dL
Ne düşünürsünüz?
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifiktir
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Vaka 9
• 19 yaşında erkek hasta. Halsizlik, iştahsızlık, bulantı,
sarılık, idrar renginde koyulaşma var.
• İlaç hikayesi yok, başka şikayeti yok
• ALT: 2200 U/L
• AST:1900 U/L
• T. Bil:5 mg/dL
• Tanınız nedir?
• TANI: Viral Hepatit
•
Her türlü karaciğer hasarında düzeyleri artar. 300 U/L ye kadar yükseklikler
nonspesifiktir
•
>1000U/L ise ileri-yaygın karaciğer hasarının olduğu
•
Viral hepatit
•
İskemik karaciğer hasarı (hipotansiyon, akut kalp yetmezliği vb)
•
Toxin veya ilaçlara bağlı karaciğer hasarı
•
Hepatoselüler hastalıklarda ALT her zaman AST den yüksek veya eşittir .
•
AST/ALT>2 şüphelendirir, AST/ALT> 3 alkolik karaciğer hastalığını düşündürür.
Alkolik karaciğer hastalığında AST 300U/L yi geçmez, ALT normaldir.
•
Obstrüktif sarılık durumunda transaminazlar genelde fazla yükselmez. Ancak
safra yollarının taşla tıkanmasında çok erken dönemde 1000-2000 U/L
düzeylerine kadar yükselebilir. Ancak hızla düşer.
Vaka 10
• 30 yaşında halsizlik dışında şikayeti olmayan bayan
hasta.
• HBs Ag (+)
• ALT: 40 U/L, AST:55 U/L
• T.bil: 3 mg/dL
• AP:220 U/L
• Alb: 3.0 g/dL
• Tanınız nedir?
• TANI: Siroz
Vaka 11
•
•
•
•
•
14 yaşında, kız çocuk
Sarılık, halsizlik şikayetleri ile getiriliyor
T. Bil: 13 mg/dL
D. Bil:1.2 mg/dL
Ne düşünür ne tetkik istersiniz?
• Ön tanı: Hemolitik anemi (D. Bil<%15 T. bilirubin)
• Hb isteriz
• Neden Gilbert değil? ( T. Bil >5 gr olduğu için)
Vaka 12
• 60 yaşında, obez, kolelitiazis hikayesi olan kadın
• Sağ üst kadran ağrısı, ateş şikayeti ile ACİL’e
geliyor.
•
•
•
•
Lökosit: 20.000
ALT:40 U/L
AST:35 U/L
T. Bil:3 mg/dL
• TANI: Akut Kolesistit
Böbrek Fonksiyon Testleri
Prof. Dr. Teslime ATLI
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Geriatri Bilim Dalı
Böbrek fonksiyon testleri
–
–
–
–
Böbrek hastalığı varlığı
Ayırıcı tanı
Böbrek hastalığının derecelendirilmesi
Tedaviye cevabın takibi
Böbrek Fonksiyon Testleri
•
•
•
•
•
•
BUN
Kreatinin
Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)
Elektrolitler (Na, K, Ca, P, Cl)
Albumin
İdrar tetkiki
– Ve
• Kan gazları
Kreatinin
• Kaslardan oluşan yıkım ürünüdür
• Kretinin:0.5-1.2 mg/dl
• Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi
göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.
• Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin
düzeyi normalin üst sınırını geçmez
•
•
•
Yaşlı ve zayıf bir kadında böbrek yetmezliği varlığına rağmen kreatinin düzeyleri
normal bulunabilir.
Uzun süren açlıkta, romatoid artritte, kas hastalıklarında, hormonal bozukluklarda,
enfeksiyon, yanık ve kemik kırılmalarında da kreatinin düzeyleri yükselebilmektedir.
Serum düzeyinin azaldığı durumlar; Düşük proteinli diyet, protein sentezinin arttığı
durumlar ve hamilelikte özellikle ilk ve ikinci trimestrde.
Üre/BUN
• Protein metabolizmasının son ürünüdür
• Blood Urea Nitrogen = BUN
• BUN x 2.14 = Üre değerini göstermektedir.
• BUN, aşırı proteinli besinlerin alınmasından sonra ve ateşli
hastalıklarda yükselebilir. Fakat esas büyük artışlar akut ya da
kronik böbrek yetersizliklerinde olmaktadır.
• Gelişim çağındaki çocuklarda, gebelikte ve az proteinli diyetle
beslenmede ise azalmaktadır.
Glomerüler Filtrasyon Hızı
Kreatinin klirensi hesaplanabilir.
• 24 saatlik idrar toplanarak;
CrCl= İdrar kreatinin X idrar hacmi/ Serum kreatinin X 1440
• Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü)
Kreatinin klirensi= (140-Yaş)(VA) / Serum kreatinin (mg/dl) X 72
Vaka 13
Kreatinin: 3 mg/dl
Hangi vakada GFR daha düşüktür?
20 yaşında erkek
20 yaşında kadın
70 yaşında kadın
70 yaşında obez kadın
90 yaşında kadın/erkek
Vaka 14
Böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen 45 yaşında
erkek hastayı yakınları getirdi. İlk yapılacak
tetkik(ler) hangisidir?
BUN
Kreatinin
K
Kan gazı
Vaka 15
• Van depreminde göçükten 3 gün sonra çıkarılan
ciddi ekstremite sıkışması ve dolaşım bozukluğu
olan 25 yaşında ve 75 yaşında 2 hastanız var.
• Hangi elektrolit bozukluğu daha önemli?
• Hangisinde ölüm riski daha fazla?
• Diyaliz gerektiren hiperkalemi olabilir.
• Kas kitlesi fazla olduğundan genç hasta daha
yüksek risk taşır
Vaka 16
Kreatinin:6 mg/dl olan diyaliz hastası.
Ne yaparsınız?
HİÇ
İdrar Tetkiki
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pH
Glikoz
Protein
Keton
Ürobilinojen
Bilurubin
Nitritler
Dipstick yöntemlerle eritrosit ve lökosit esteraz tayini ile de
lökositlerin varlığı saptanabilmektedir.
İdrar analizinde mutlaka mikroskopik muayene yapılmalıdır.
İdrar Tetkiki/Görünüm
• Normal idrar açık sarı renktedir.
• İdrarın konsantrasyonunun artması ile renk
daha koyulaşır.
• Çeşitli ilaçlarla diğer patolojik metabolitler,
idrarda renk değişikliklerine ve değişik
kokulara sebep olabilir
İdrar Tetkiki/Görünüm
Renk değişiklikleri
Maddeler
Beyaz
Fosfat kristalleri , şiloz idrar
Kırmızı/pembe/kahverengi
Eritrosit, hemoglobin, miyoglobulin,
porfiria, pancar, fenolfitaleyin,
metildopa sinameke
Sarı/portakal/kahve
Bilurubin, ürobilin, nitrofrantoin,
Rhubarb (ışkın), rifampin,fenitoin
Kahve/siyah
Methemoglobin, homogenesitisik asit,
metildopa, melanin(melanoma)
Mavi veya yeşil
Biliverdin, psödomonas enfeksiyonu,
Metilen mavisi,Bilineldin, psödomonas
enfeksiyonu metilen mavisi,
triamteren
İdrar Tetkiki/Koku
Koku
Madde veya durum
Çürük meyve
Keton
Amonyak
Bakteriyel infeksiyonlar sonucu
üre parçalanması
Küf
Fenilketonuri
Ekşi
Tyrosinemia
Vaka 17
İdrarım köpürüyor diyen hastada ne
düşünmek lazım?
Nefrotik sendromda idrar berrak ve sarıdır. İdrarın protein
içeriğinin fazlalığından dolayı üstü köpüklüdür.
Vaka 18
70 yaşında, erkek
• 12 yıldır DM var.
• TA: 140/90 mmHg
• Kr:1.6 mg/dl
• ACE, ARB kullanalım mı?
• 10 gün sonra Kr:1.9 mg/dl, ne yapalım?
Vaka 18
• Birinci tercih ilaçlar
– ACEi veya ARB
• 1 hafta-10 gün içinde serum kreatinin ve potasyum
düzeyini kontrol et
– %30 dan fazla kreatinin artışı
– Potasyum >5.8 mEq/L
• ACEi veya ARB kesilir
Vaka 19
70 yaşında, kadın
• TA: 140/80 mmHg
• Kr:0.8mg/dl
•
•
•
•
ACE kullanıyor.
Akut gut atağı nedeniyle NSAID başlanıyor.
Bu arada ishal oluyor.
Genel durumu bozulan hasta 5 gün sonra
başvuruyor.
Vaka 19
Genel durumu orta, halsiz
Kr: 8 mg/dl
K:6.5 mg/dl
TA:160/90 mmHg
Dehidrate
Hasta diyalize girdi (3 defa).
TEŞEKKÜRLER