PREEKLAMPS* Etyoloji ve S*n*fland*rma Yeni Geli*meler
advertisement
Gestasyonal Diabet: Ne Zaman Doğurtalım? Dr. Sadettin GÜNGÖR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi • Boyutu ve Önemi • Kritik riskler • Zamanlama – Araştırmalar – Kılavuzlar 2/45 %15 Gebelikte Hiperglisemi %15 Tip-I / Tip-II Diabet %85 Gestasyonal Diabet (GDM) %85 A1 Diet + Egzersiz %15 A2 İnsülin / OAD Türkiye’de her gün 450 GDM’li doğum Maternal morbidite artar • Gebelikte – – – – Spontan düşük Pre-eklampsi Gestasyonel hipertansiyon Aşırı fetal büyüme (makrozomi, LGA) – Polihidroamnios – İdrar yolu enfeksiyonları • Doğumda – – – – – Erken doğum Travmatik doğum Enstrümantal doğum Sezaryenle doğum Ameliyat sonrası / postpartum enfeksiyon – Ameliyat sonrası / postpartum kanama – Tromboembolizm Maternal morbidite artar • Puerperiumda – Emzirme sorunları – Enfeksiyon • Uzun vadede – – – – Postpartum kilo alımı Sonraki gebelikte GDM Diabetes Mellitus Kardiyovasküler hastalık Fetal / Neonatal morbidite ve mortalite artar • Kromozomal olmayan konjenital malformasyonlar • Omuz distosisi • Respiratuar distress sendromu • Kardiyomiyopati • Ölü doğum • • • • • • Neonatal hipoglisemi Neonatal polistemia Neonatal sarılık Neonatal hipokalsemi Erb paralizisi Neonatal ölüm Erişkinlik döneminde risk artar • • • • Obezite Diyabet Hipertansiyon Metabolik sendrom vb. Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↓Surfaktan sentezi Hipoksi Doku oksijenizasyonunda bozulma MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi Hipoksi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi ↑ Eritropoietin Polisitemi Hiperbilirubinemi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Patofizyoloji Maternal dolaşımda fazla glukoz, lipidler, aminoasitler ↑Fetal substrat transferi ↑ Fetal hiperinsülinemi ↑ Fetal substrat uptake ↑ Doku oksijen tüketimi ↓Surfaktan sentezi Doku oksijenizasyonunda bozulma Hipoksi ↑ Eritropoietin Polisitemi Hiperbilirubinemi MAKROZOMİ Myokardiopati Resp. Distress send. ÖLÜ DOĞUM PERİNATAL ASFİKSİ Mitanchez D, Yzydorczyk C, Siddeek B et al. The offspring of the diabetic mother--short- and long-term implications. Best Pract Res. Clin Obstet Gynaecol 2015 Hedefler • • • • Ölü doğum Omuz distosisi Respiratuar distress Sezaryen oranlarını en azda tutmak Araştırmalar Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan RCT İnsülin kullanan (A2 veya tip-II) nonkomplike 200 gebe (ve AGA olduğu düşünülen fetuslar) 38. haftada randomizasyon • Gebelik süresi 1 hf fazla •İndüksiyon oranı %49 (obs. nedenle) •Ort. doğum ağırlığı 200 gr. fazla •LGA oranı fazla (%10 vs %23) •Sezaryen oranlarında fark yok. (%25 vs %31) •Omuz distosisinde fark yok (%0 vs %3) Elektif indüksiyon Sezaryen oranını arttırmaz. Artan LGA ve omuz distosisi riskleri nedeniyle 38. haftada indüksiyon önerilir. Kjos SL, Henry OA, Montoro M et al. Insulin-requiring diabetes in pregnancy: a randomized trial of active induction of labor and expectant management. Am J Obstet Gynecol 1993 Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Retrospektif Kohort İnsülin kullanan GDM’li 96 gebeye 38-39. haftada indüksiyon vs. 40. Haftadan sonra doğuran 164 historik gebe (ekspektan yaklaşım) •Omuz distosisi daha az (%1.4 vs %10) •Sezaryen oranlarında fark yok. Omuz distosisini azaltmak için 38-39. haftada indüksiyon önerilir. Elektif indüksiyon Sezaryen oranını arttırmaz. •Lurie S, Matzkel A , Weissman A et al . Outcome of pregnancy in class A1 and A2 gestational diabetic patients delivered beyond 40 weeks' gestation. Am J Perinatol. 1992 •Lurie S, Insler V, Hagay ZJ . Induction of labor at 38 to 39 weeks of gestation reduces the incidence of shoulder dystocia in gestational diabetic patients class A2 . Am J Perinatol. 1996 Araştırmalar İndüksiyon / Sezaryen Ekspektan Retrospektif Kohort 38–39. haftada ≥4250 gram için Sezaryen ve <4250 gram LGA’lar için indüksiyon politikası vs eski uygulama. Toplam 2604 gebe. •Gebelerin %10.6’sına elektif doğum gerekir (%3.8 S/C ve %6.8 ind.) •Omuz distosisi daha az (%1.1 vs %2.4) •Sezaryen daha az (%25 vs %22) •Ultrasonografinin makrozomi tespitindeki kesinliği %87 38-39. haftada ultrasonografiye dayalı elektif doğum Sezaryen oranını arttırır, ancak omuz distosisi sıklığını azaltır. Conway DL , Langer O . Elective delivery of infants with macrosomia in diabetic women: reduced shoulder dystocia vs increased cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1998 Araştırmalar İndüksiyon / Sezaryen Ekspektan Retrospektif Kohort 38. haftada kombine yaklaşım: (EFW >4000 gram için elektif Sezaryen + LGA için indüksiyon + sıkı glisemik kontrol) vs. historik kontrol. Toplam 2060 hasta •Makrozomi, omuz distosisi ve perinatal •İndüksiyon oranı daha az (% 38.6 vs % mortalite daha az. 10.8) •Sezaryen oranı daha az (% 34 vs % 20) Sıkı glisemik kontrol ve 38. haftada indüksiyonla perinatal komplikasyonlar azaltılabilir; ancak Sezaryen oranı artar. Peled Y, Perri T, Chen R, et al. Gestational diabetes mellitus implications of different treatment protocols . J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Araştırmalar Diabetik -İndüksiyon Sağlıklı -İndüksiyon Retrospektif Kohort Termde elektif indüksiyon uygulanan diabetli 115 gebe (%80 GDM) vs. 115 sağlıklı gebe. •Maternal yaş ve gravida daha yüksek •Nulliparite ve doğum haftası daha yüksek Perinatal sonuçlar ve primer Sezaryen oranı (%18 vs %15) benzer. Nulliparite ve Tip-I DM Sezaryen için bağımsız prediktördür. 38. Haftada elektif indüksiyon perinatal sonuçları ve Sezaryen oranını kötü etkilemez. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chena R, et al. Active induction management of labor for diabetic pregnancies at term: mode of delivery and fetal outcome—a single center experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Retrospektif Kohort 143 GDM-A2 gebeye 38. haftada elektif indüksiyon vs 137 GDM-A1 gebeye ekspektan yaklaşım Ölü doğum, makrozomi, omuz distosisi ve Sezaryen oranlarında fark yok GDM-A2’de 38. haftada indüksiyon intrapartum morbidite ve Sezaryen oranlarını arttırmaz. Rayburn WF, Sokkary N, Clokey DE, et al. Consequences of routine delivery at 38 weeks for A- 2 gestational diabetes . J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Systematic Review (1 RCT, 4 Gözlemsel ) 38–39. haftada elektif doğum vs. ekspektan •Makrosomi, LGA ve omuz distosisi daha az. Sezaryen oranı benzer. Termde aktif doğum yönetimi perinatal komplikasyonları azaltabilir. Ancak, çalışmalardaki kalite ve tutarlılık sağlam yorumlar yapılması için yetersiz. •Witkop CT, Neale D, Wilson LM, et al. Active compared with expectant delivery management in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009 Araştırmalar Doğum Ekspektan Retrospektif Kohort 1997-2006 California doğum datası, tekil 190.000 GDM vs 4 milyon kontrol •Fetal + erken neonatal mortalite riski, 38. haftadan sonra artar. Rosenstein MG, Cheng YW, Snowden YM, et al. The risk of stillbirth and infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 2012 Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Simulasyon 100.000 GDM-A1 gebe. •38. haftada indüksiyon yapılması QALYs değerini maksimize eder. Niu B, Lee VR, Cheng YW et al. What is the optimal gestational age for women with gestational diabetes type A1 to deliver? Am J Obstet Gynecol. 2014 Araştırmalar 96.000 GDM 176.000 kontrol Retrospektif Kohort Tekil, komplikasyonsuz, 37-42 hf Doğum kayıtları, ABD 2007-2010 •Tüm komplikasyonlar daha az. Riskin en az olduğu haftalar Intrapartum komplikasyon yönünden: 38. hafta Sezaryen ve makrozomi yönünden: 39. hafta Neonatal komplikasyon yönünden: 40. hafta Vilchez GA, Dai J, Hoyos LR et al.Labor and neonatal outcomes after term induction of labor in gestational diabetes.J Perinatol. 2015 Nov Araştırmalar İndüksiyon Ekspektan Retrospektif Cohort GDM’li tekil gebelikler 38 ve 39. haftada indüksiyon uygulanan 2200 gebe vs. 7400 ekspektan •38. ve 39. haftalarda Sezaryen oranı daha az. •38. haftada NICU oranı daha az. Diğer maternal-fetal sonuçlar benzer. GDH’li gebelerde 38-39. haftada elektif indüksiyon Sezaryen olasılığını azaltır. 38. Haftada yapılırsa NICU oranı artar Melamed N, Ray JG, Geary M, et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2016 Kılavuzlar ne diyor? Kılavuzlar ne diyor? • RCOG – The Royal College of Obstetrics and Gynaecology – Green-Top Guideline. #42 – 2012 • ACOG – The American College of Obstetricians and Gynecologists – Practice Bulletine, #137 – 2013 • NICE – UK, National Institute for Health and Care Excellence – NICE Guideline – 2015 • FIGO – The International Federation of Gynecology and Obstetrics – Annual meeting – 2015 RCOG • Omuz distosisinden kaçınmak için GDM’li gebelerde EFW >4.500 gramsa elektif Sezaryen dikkate alınmalıdır. • Termde doğum indüksiyonu omuz distosisi insidansını azaltabilir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder Dystocia. Green-Top Guideline No. 42. London: RCOG Press; 2012 ACOG • Diet / egzersiz / medikasyon kontrollü ve başka komplikasyonu bulunmayan olgularda doğum zamanlaması için kanıta dayalı bir öneri yapılamaz. • Bu olgular ekspektan yönetilebilir. ACOG Practice Bulletine, Diabetes in Pregnancy, #137, 2013 ACOG • Makrozominin doğumdan önce saptanması için üçüncü trimesterde klinik ya da sonografik olarak fetal büyümenin izlenmesi makul görünmektedir. • Makrozomiden şüphelenilen fetuslarda doğum travmasını azaltmak amacıyla elektif Sezaryen yapılmasını destekleyen yeterli kanıt yoktur. ACOG Practice Bulletine, Diabetes in Pregnancy, #137, 2013 • EFW >4,500 gram olan hastayla Sezaryen seçeneğinin görüşülmesi makul görünmektedir. NICE • GDM’li gebelere 40+6’dan daha geç doğurmamaları önerilmelidir. • Bu süre zarfında doğurmamış olanlara elektif doğum teklif edilmelidir • Makrozomik fetus düşünülen gebeliklerde vaginal doğum, indüksiyon ve Sezaryen seçeneklerinin risk ve yararları hastayla tartışılmalıdır. – indüksiyon ya da – endike ise Sezaryen • Maternal veya fetal komplikasyonlar varsa 40+6’dan önce elektif doğum düşünülmelidir. NICE guideline. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Published: 25 Feb 2015. nice.org.uk/guidance/ng3 FIGO 2015 Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 FIGO 2015 •International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) •Diabetic Pregnancy Study Group (DPSG) •European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) •European Association of Perinatal Medicine (EAPM) •The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) •Chinese Society of Perinatal Medicine •African Federation of Obstetrics and Gynaecology (AFOG) •South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology (SAFOG) •Australian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) •Diabetes in Pregnancy Study Group of India (DIPSI) •Diabetes in Pregnancy Study Group of Latin America •FIGO Executive Board, FIGO Committees and Working Groups Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr >4000 gr Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr 3800 -4000 gr >4000 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta HAYIR Ekspektan Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta 3800 -4000 gr >4000 gr EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta 3800 -4000 gr >4000 gr EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Ne zaman doğurtalım? 38.-39. hafta <3800 gr Ölü doğum öyküsü Vaskülopati Kötü glisemik kontrol Uyumsuz hasta 3800 -4000 gr >4000 gr EVET HAYIR Ekspektan İndüksiyon Sezaryen Hod M. et al. FIGO Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2015 Gestasyonal Diabet: Ne Zaman Doğurtalım? Dr. Sadettin GÜNGÖR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi