Yardımcı Üreme Teknikleri - Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı
advertisement
Görünüm Ekim 2012 Yardımcı Üreme Teknikleri Prof. Dr. Aydın Arıcı Yardımcı Üreme Tekniklerini Değerlendirdi www.tapv.org.tr Dr. Gürkan Sert Yardımcı Üreme Tekniklerinin Etik Boyutunu Anlattı Şanlıurfa Gençlerin Güçlendirilmesi Projesi Başlıyor Güvenli Annelik Programı Doğum Sonrası Cinsel Yaşam ve Aile Planlaması Kadın Sağlığı Eğitim Programı Şanlıurfa’da ve Van’da Yaygınlaşıyor Görünüm Ekim 2012 1 Yardımcı Üreme Teknİklerİ Dünyanın ilk tüp bebeği 1978 yılında, o zamana kadar kısır olarak bilinen bir anneden doğdu. 2 Görünüm Ekim 2012 Tıbben “infertilite”, toplumda “kısırlık” diye tanımlanan ve pratikte kişilerin çocuk sahibi olmak istediği halde bunu başaramadıkları halleri anlatan duruma çözüm bulma çalışmalarının geçmişi çok eski yıllara dayanmaktadır. İkinci dünya savaşından sonra gelişen tıp teknolojisi, embriyoloji gibi bilimler, istediği halde çocuk sahibi olamayanlar için yeni ufuklar açtı. Dünyanın ilk tüp bebeği 1978 yılında, o zamana kadar kısır olarak bilinen bir anneden doğdu. Bir “tıp mucizesi” olan bu olay, aslında uzun araştırmalar sonunda gerçekleşmişti. İşin başlangıcı 1960’larda, İngiltere’de kadın doğum uzmanı olan Dr. Patrick Steptoe’nun yaptığı ilk çalışmalara dayanıyordu. Dr. Steptoe’ya göre, başlıca kısırlık nedeni olan, fallop tüplerinin tıkanıklığı aşılabilecek bir engeldi. Ancak bunun için dört aşamalı bir süreç gerekliydi. Önce kadından ameliyatla bir yumurta hücresi alınmalıydı. İkinci olarak, laboratuarda bu yumurta, erkekten gelen bir spermle döllenmeliydi. Üçüncü aşama, embriyonun varlık göstermesine kadar birkaç gün yumurtayı laboratuarda canlı tutmaktı. Son aşamada bu embriyon, doğrudan kadının dölyatağına aşılanacaktı. Bundan sonrası her gebelikte görülen süreci izliyordu. Aslında bu, özde, yıllar sonra gerçekleştirilecek olan tüp bebek tekniğinden farklı bir şey değildi. 1960’ların ortalarına gelindiğinde, Dr. Steptoe, fizyolog Dr.Robert Edwards ile tanıştı ve bu karşılaşma, yapay dölleme konusundaki önemli bir adım oldu. Döllenmenin olabilmesi için, spermle karşılaştığında yumurtanın belirli bir olgunlaşma aşamasında olması gerekmektedir. Dolayısıyla bunun yumurtalıktan alınma zamanlaması çok iyi ayarlanmalıdır. Normalde olgunlaşma süreci, yumurta fallop tüpünden aşağıya doğru inerken de devam etmektedir ve bu ortamda özel salgılar bulunmaktadır. Dr.Edwards bunlara karşılık olacak şekilde birtakım besleyici kimyasal maddeler geliştirdi, 1966 yılına gelindiğinde, Dr. Edwards, artık mikroskopla baktığında yumurtanın döllenmeye hazır olduğu olgunlaşma aşamasına gelip gelmediğini anlayabiliyordu. Erkek hücreyle birleşeceği zaman yumurtanın görünümü hafifçe değişiyordu. 1969 Şubatında ilk önemli haber duyuldu. Steptoe ve arkadaşları, ilk kez vücut dışında birkaç insan yumurtasını döllemeyi başardıklarını bildiriyorlardı. Ekip, 1971’e gelindiğinde döllenmiş yumurtaları, normal olarak dölyatağına ulaşabilecek düzeyde büyütebilmeyi de başarmıştı ancak bu kez de sorun olan bu embriyonun rahim iç duvarı tarafından kabul edilir olmasıydı. Çalışmaları sırasında döllenmiş yumurtayı içinde bulunduğu sıvı ile bir cerrahi işlem olmaksızın rahim iç duvarına boşaltıyorlardı, ancak gebeliğin devamında sorunlar vardı. Gebeliğin sürdürülmesini sağlamak için çalışmalarına yıllarca devam ettiler. Bu tedaviyi 1973 ile 1977 arasında 77 kadın üzerinde uyguladılar. Bunlardan üçünde gebelik oluşabildi fakat çeşitli nedenlerle gebelikler devam etmedi. Sonunda Edwards başarısızlıklarının nedenini anladı ve bu yöntemden vazgeçildi. 1977’de bu yöntemin yerine doğal adet döngüsü içinde tam doğru zamanda bir yumurtanın alınarak dölleme işleminin gerçekleştirilmesine karar verildi. Bu yöntemde zamanlamanın önemi çok büyüktü ve takip için önemli bir ekip desteği gerekiyordu. Yeni çalışmada, uygun zamanda laporoskopi ile olgunlaşan yumurtanın alınması, kültür ortamında spermlerle karşılaştırılması, döllenmesi gerçekleştikten sonraki 2. günde rahim içine yerleştirilmesi öngörüldü. Yeni deney programında bu aşamalar izlendi. Yeniden 77 kişilik bir hasta grubu ele alındı ve deneyler başladı. 1978 yılının 25 Temmuz günü öğleye doğru anne rahmi dışında döllenmiş ilk insan, Louise Brown, dünyaya geldi, bunu takiben 6 ay sonra ikinci bebek de doğdu. Tüp bebek fikrinin orijinal çıkış noktası tüplerin tıkalı olduğu durumlar olmakla birlikte, bu fikir giderek olgunlaşmış, uygulama alanları ve nedenleri de her geçen gün artmıştır. Oluşan embriyonun kadına verilme yöntemlerindeki yenilikler önemli aşamalardır. Yine spermlerle ilgili sorunu olan çiftler için de geliştirilen yöntemlerle sperm-yumurta buluşması sağlanmıştır. Ancak gerçek ilerleme 1996’da bir tesadüf sonucu mikroenjeksiyon uygulamalarının bulunması ile sağlanmıştır. Kısaca mikroinjeksiyon açık olarak Intrasitoplasmik Sperm Injeksiyon (ICSI) adı verilen bu işlem bir mikromanipulasyon işlemi olup tek bir spermin bir mikropipet yardımıyla olgun bir yumurtanın içine verilmesi anlamına gelmektedir. Genellikle spermlerdeki çeşitli sorunlardan ve bazen yumurta hücresinin dış zarından kaynaklanan nedenlerle döllenme işleminin mümkün olmadığı durumlarda uygulanan bu yöntem, daha önce tüp bebek uygulamasının çeşitli yöntemleri denendiği halde gebelik elde edilemeyen durumlarda da uygulanmaktadır. Yine bu yöntemle menide spermin olmadığı, doğrudan testislerden cerrahi yolla sperm elde edilebilen çiftler çocuk sahibi olabilmektedir. Mikroenjeksiyon yönteminin uygulanmaya başlanması ile tüp bebek uygulamalarının başarı oranı daha da artmış, önceleri çözümsüz sanılan erkeğe bağlı kısırlık problemlerinde önemli bir mesafe kat edilmiştir. Türkiye’de Tüp Bebek Ülkemizde ilk uygulama, dünyadaki ilk uygulamadan yaklaşık 11 yıl sonra gerçekleştirildi ve Türkiye’nin ilk tüp bebeği 18 Nisan 1989 yılında doğdu. Bu tarihten itibaren de 1990’lı yılların sonuna kadar sadece İstanbul, Ankara ve İzmir gibi büyük şehirlerdeki birkaç hastanede gerçekleştirilebilen ve toplum tarafından pek bilinmeyen bir tedavi yöntemi olarak kaldı. Ancak 2000’li yıllara gelindiğinde artan başarı oranı, görece ödenebilir fiyatlar ve sosyal güvenlik şemsiyesinin bu uygulamaları kapsar hale gelişi ile yılda 40-50 bin çiftin tedavi gördüğü bir alan haline geldi. Bu alanda şu an Dünya’da ilk on ülke arasındayız. Türkiye genelinde 120 civarında özel ve kamuya ait tüp bebek tedavi merkezi mevcut, özellikle son yıllarda gerek Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan yönetmelikler, gerekse mesleki derneklerin oluşturduğu uygulama kılavuzları ile uygulama yöntemlerine ve transfer edilen embriyo sayısına getirilen kısıtlamalar, merkezlerin başarı oranlarını koruyabilmek ve hatta arttırabilmek için yüksek teknoloji kullanılan donanım ve gelişmiş tıbbi protokollerin rutin uygulamalarda kullanılması sonucunu doğurmuştur. Bu alanda uygulanan teknikler, “Yardımcı Üreme Teknikleri” ya da “Üremeye Yardımcı Teknikler” diye adlandırılmaktadır. Toplumda kısaca “Tüp bebek” diye adlandırılan bu uygulamalar, erkek, kadın ve bazen çiftlerin her ikisinde de mevcut olan bir nedenden dolayı yumurta ve sperm hücrelerinin bir araya gelemediği, embriyo oluşmadığı veya oluşan embriyonun rahme tutunamadığı durumlarda, adı geçen hücrelerin vücut dışına alınarak laboratuar ortamında embriyo elde edilmesi, embriyoların da gebelik oluşturma amacı ile rahme transferi işlemlerini ifade etmektedir. Görünüm Ekim 2012 3 Prof. Dr. Aydın Arıcı Yardımcı Üreme Tekniklerini Değerlendirdi Prof. Dr. Aydın Arıcı Eğitim Aldığı ve Çalıştığı Kurumlar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi University of Paris, Fransa Columbia University College of Physicians & Surgeons, Amerika University of Texas, SW Medical Center, Amerika Yale University School of Medicine, Amerika Tıbbi İlgi Alanları ve Aktiviteleri Kısırlık, hormon ve üreme bozuklukları Laparoskopik ve histeroskopik cerrahi 6 uluslararası derginin editörü 20 uluslararası derginin yayın kurulu üyesi 16 uluslararası dernek üyesi Certified, American Board of OB/ GYN Certified, American Board of OB/GYN, Reproductive Endocrinology 4 Görünüm Ekim 2012 1. Dünyada ve Türkiye’de infertiliteye ilişkin oranlar ve nedenleri konusunda bilgi verebilir misiniz? İnfertilite sıklığı ve nedenleri yıllara göre nasıl bir değişim gösteriyor? Dünyada ve Türkiye’deki infertilite oranları birbirine benziyor. Yalnız sebeplerinde ülkeler arası dağılımda biraz farklılıklar söz konusu. Kabaca infertilite bir yıl içinde düzenli ilişkiye rağmen hamile kalamama demektir. 100 çiftten 80’i bir yıl içerisinde hamile kalır. Eğer hamile kalmayan grup 1 yıl daha denemeye devam ederse genellikle bu grubun yarısı da hamile kalabilir. Bu nedenle infertilite oranını yüzde 15’dir demek doğrudur. Ülkelere göre dağılımı farklıdır. Özellikle günümüzde Batı toplumlarında ve Türkiye’de kadınların gebelik yaşının ileri yaşlara ertelenmesi nedeniyle infertilite görülmektedir. Erkeklerde ise her yıl yapılan semen analizlerinde ciddi düşüşler söz konusu. Bunları çevre kirliliğine, bazı ilaç kullanımlarına ve endüstrileşme ile birlikte stres düzeyinin artmasına bağlamak mümkün. Dolayısıyla kombine birçok sebep infertilite oranının artışına sebep olabiliyor. 70’li yıllarda pelvik enfeksiyonlar çok sıktı. Buna bağlı olarak tüplerde tıkanma ve infertilite görülüyordu. Daha sonra AIDS korkusu nedeniyle kişiler tek eşliliğe yönelince bu sebebe bağlı infertilite çok az görülmeye başlandı. En çok görülen sebep gebelik yaşının ileriki yaşlara ertelenmesi ve erkeklerdeki sperm parametrelerinin düşmüş olması. 2. İnfertilite tedavisinde Dünyada gelinen noktayı değerlendirebilir misiniz? Türkiye bu çerçevede nerede yer alıyor? İnfertilite tedavisinde Türkiye dünyanın en ileri ülkeleri arasında yer alıyor. Rahatlıkla ilk 5’e girebilir diyebilirim. Bunu söylerken de 30 yıldır Amerika’da çalışmış ve bu konuda dünyayı gezmiş bir uzman olarak söylüyorum. İnfertilite tedavisi sürekli ilerlemekte. Spermi ve yumurtası olan bir çift, genellikle yüzde 90 oranında bebek sahibi olabiliyor. Ama komple yumurta eksikliği, çok ciddi yumurta hasarı veya spermin olmaması durumunda pek başarılı sonuçlar elde edemiyoruz. Batı ülkelerinde bu kişilere donör yumurtası ve donör spermi tavsiye edilirken ülkemizde kanunen bunlar yasak. Dolayısıyla son yıllardaki araştırmalar bir kişinin kendi kök hücrelerinden sperm veya yumurta üretmeye yoğunlaşmış durumda. Ancak bu konuda çok fazla yol katedilmiş değil. Şu an hayvan deneyleri yapılıyor ama insanlar için anlamlı sonuçlar henüz alınmadı. Ama önümüzdeki 5-10 yıl içinde bu da başarılacaktır. İnfertilitede kullanılan ilaçlar bir kadının vücudunda bulunması gereken hormonlar. Bu ilaçların kötü etkisi bugüne kadar görülmemiştir. Ama kişiye gerekli dozun üzerinde bir doz uygulanırsa kısa vadede sağlık riskleri söz konusudur. Bu nedenle ilaçların kullanımı, bu konudaki uzman kişiler tarafından verilmelidir. Ülkemizde sağlık bakanlığı bu konuda oldukça kısıtlama getirmiştir. Başarı oranları ülkemizde Amerika, İngiltere gibi ülkelerle karşılaştırıldığında hiç aşağıda sayılmaz. Bunun en önemli göstergesi; sırf Amerika’dan tüp bebek için ülkemize gelen kişilerin sayısının yüksekliği. Bu durum sadece maddi açıdan uygunluğu nedeni ile değil, başarı oranlarının yüksekliğinden de kaynaklanıyor. 3. Yardımcı üreme teknikleri talep eden herkes için uygun mudur, uygulama seçimindeki kriterler nelerdir? Hamilelik için gerekli 3 şartın dikkate alınması gerekiyor. Bunlar sperm, yumurta ve rahimdir. Rahmi olmayan, yumurtalıkları olmayan bir kişiye uygulanamaz. Spermde istisnai bir durum vardır; semende sperm bulunmaması durumunda kişinin testisinden iğneyle veya açık cerrahiyle sperm alınabiliyor. Aynı şekilde yaşın ilerlemesiyle kadınlarda infertilite oranları artıyor. Bunu 34 yaşından itibaren gözlemlemeye başlarız. 40’tan sonra ciddi bir şekilde azalır. Özellikle 45 yaşından sonra bir kadının sağlıklı bir hamilelik geçirme oranı oldukça düşüktür. %1’den daha azdır. 45 yaşından daha büyük kadınlara bu tekniklerin uygulanması bence uygun değildir. 4. Yöntemlerin içerdiği risklerden ve olumlu yönlerinden bahsedebilir misiniz? Bu yöntemlerin uzun vadede riski görülmemiştir. Ancak kullanılan ilaçların dozları, o kişinin ihtiyacının üzerindeyse çok fazla sayıda yumurta üreyip çok fazla sayıda östrojen salgılayacağından yumurtalıkların portakal kadar büyümesi, kasıklarda ağrı ve karın boşluğunda su tutulması söz konusu olabilir. Tedbir alınmazsa bu su akciğerlere kadar çıkar ve hayatı riske atabilir. Tedavinin olumlu yönü ise hamileliktir. Tedavilerin hamilelik dışında kalıcı bir olumlu etkisi yoktur. Ama genel olarak gözlemlediğimiz; tüp bebek tedavisinin başarılı olduğu ilk hamileliğin ardından doğal yollardan ikinci, üçüncü hamilelikler söz konusu olabiliyor. tüpleri açık ise ve spermde de bir sorun yoksa bizim ilk uyguladığımız yöntem aşılamadır. Aşılamada spermi yıkayıp, hareketli olan spermleri konsantre ederek tam yumurtlama sırasında rahime bırakıyoruz. Bu tekniğin avantajı normal ilişkiye göre gebelik şansını 2-3 kat artırmasıdır. Eğer kadının tüpleri tıkalıysa ve çok ciddi sperm sorunu varsa veya kadının yaşı ileriyse biz bu kişiye direk tüp bebek yöntemini öneririz. Bunun dışında bir de mikroenjeksiyon yöntemi vardır. Mikroenjeksiyonda sperm yumurtaya doğrudan doğruya enjekte edilir. Bu aslında ek bir tekniktir. Biz bu tekniği ciddi sperm sorunu olanlara uyguluyoruz. Özel bir mikroskobu vardır. En uygun spermi bu yolla seçeriz. Bazen embriyonun kabuğu sert olur biz embriyoyu traşlarız. Bunlar modern tekniklerle çalışan tüp bebek merkezlerinde uygulanan tekniklerdir. Ülkemizde en çok mikroenjeksiyon yöntemi uygulanır. Avrupa ve Amerika’da ise direk tüp bebek yöntemi uygulanır. Genellikle direkt mikroenjeksiyon bu ülkelerde uygulanmaz ancak döllenme görülmemişse sonraki denemelerde mikroenjeksiyon kullanılır. Yardımcı üreme tekniklerinin en büyük risklerinden biri de çoğul gebeliklerdir. Uzun yıllardır ülkemizde sınırsız şekilde embriyo transferi yapılıyordu. Neyse ki yönetmelik değişti. Artık 35 yaşın altındaki kişilerin ilk iki denemesinde tek embriyo zorunluluğu var. 35 yaş üstü ve iki başarısız denemesi olmuş kişilerde iki embriyo transferi yapılabiliyor. Genel olarak bu kuralı destekliyorum. Çünkü ikiz üstü gebelikler anne ve çocukların sağlığı açısından çok riskli. Günümüzde bunları önlemek için değişik teknikler uyguluyoruz. Başarısızlığın en önemli nedenlerinden biri embriyolardaki genetik problemler. Bu nedenle embriyolar üçüncü günlerindeyken onlardan birer hücre örnek olarak alınıp tüm 46 kromozoma bakılıyor, buna CGH (komple genomik hibridizasyon) yöntemi diyoruz. 7. Yardımcı üreme tekniklerinin geleceğine ilişkin eklemek istedikleriniz? En büyük beklentimiz kök hücrelerden sperm ve yumurta üretilmesidir. Bunun dışında gen hastalıklarının temizlenmesi konusunda araştırmalar yapılıyor ama bunlar henüz günümüzde uygulanmıyor. 5. Yardımcı üreme tekniklerinin Dünyada uygulama protokollerinin ana hatları nelerdir? Bu protokoller ve yasalar açısından ülkemizdeki durum nasıl? Günümüzde birkaç ülke haricinde donor uygulaması çok kabul görmüş bir uygulamadır. Bu uygulamalar ülkemizde kanunen yasaktır. Bu noktada çok fazla teknik detaya girmek istemiyorum. 6. Ülkemizde en yüksek oranda hangi teknik uygulanıyor? Nedeni/ nedenleri hakkında bilgi verebilir misiniz? Yardımcı üreme tekniklerinin çeşitli türleri var. Eğer ki bir çiftte kadının Görünüm Ekim 2012 5 DR. Gürkan sert Yardımcı Üreme Tekniklerinin Etik Boyutunu, Tartışmaları, Farklılıkları, Gelişmeleri ve Yasal Çerçeveyi Dr. Gürkan Sert’ten dinledik Dr. Gürkan Sert Antakya 1975 doğumlu Gürkan Sert, 1999’da Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesinden mezun olmuştur. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda 2003’te Yüksek Lisans ve 2007 yılında doktora eğitimini tamamlamıştır. İlk kitabı olan “Hasta Hakları -Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Açısından-” 2004’te, ikinci Kitabı “Tıp Etiği ve Mahremiyet Hakkı” 2008’de Babil Yayınlarından, üçüncü kitabı Medical Law in Turkey 2011’de Kluwer Press’ten yayınlanmıştır. Gürkan Sert’in hekimlerin ve diş hekimlerinin hukuki sorumluluğu, hasta hakları, HIV’le yaşayan kişilerin hakları, üreme hakları, sağlık yönetiminde etik, eczacılık etiği konularında bilimsel faaliyetleri bulunmaktadır. Sivil toplum örgütlerinin, Sağlık Bakanlığı’nın, yerel yönetimlerin yürüttüğü hasta hakları, üreme hakları, projelerinde eğitmen ve danışman olarak da görev almış ve 2005 yılında Hasta ve Hasta Yakını Hakları Derneği’nin “Yılın Hukukçusu Hizmet Plaketi”ni almıştır. Halen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Öğretim Görevlisi olan Gürkan Sert, Marmara Üniversitesi’nde, Lisans, Yüksek Lisans ve Doktora programlarında ders vermektedir. 6 Görünüm Ekim 2012 1. Tıp alanındaki ahlaki değerler nasıl belirleniyor, standartları ne belirliyor? Öncelikle şunu söylemek gerekir. İnsanlar arası ilişkilerde iyi-kötü, doğru – yanlış insanların kendilerine özgü, toplumsal yaşamından etkilenir. Tıp alanındaki ahlaki değerler de bundan çok farklı değildir. Değerlerden beklenti de tüm ilişkilerde dürüstlük, güven ve saygı ile adil davranılmasıdır. Örneğin, sorumuz açısından önemli bir kavram olan “tıp etiği” günümüzde bir yandan hekim-hasta ilişkilerinde, tıbbın uygulanmasında, iyi-kötü, doğru-yanlış üzerinde sorgulamada bulunan, bir yandan da bazı kurallar ile iyiye ve doğruya ulaşılmasını amaçlayan bir alanı ifade etmektedir. Tarihsel nedenler, toplumsal yapı ve ilişkilerin değişmesi, teknolojideki gelişmeler, tıp alanında iyi-kötü, doğruyanlış sorgulamasının başlamasında ya da daha güncel hale gelmesinde ve hatta kuralların oluşturulmasında etkili olmuştur. Nazi Almanya’sındaki veya Amerika Birleşik Devletleri’ndeki insan üzerindeki deneyler hekimlere kayıtsız şartsız güvenin gerçekçi olmadığını göstermiştir. Bireylerin haklarının bilincine varması ve bu haklarını talep etmeleri de beden dokunulmazlığı, özerklik gibi hakların öne çıkmasına ve değer olarak kabul edilmelerine neden olmuştur. Özellikle teknolojideki gelişmelerin tıp alanına yansıması tıp alanında yeni etik ikilem ve sorunların artmasını, bazı değerlere saygıyı zorunlu kılmıştır. Tüm bu gelişmelerde temel hareket noktası ve standartların kaynağı insanın insan olması nedeni ile sahip olduğu haklar ve değerdir. 2. Etik tartışmaları dünya genelinde nasıl değerlendirirsiniz? Kültürel değerlerin etik tartışmalar üzerinde etkisi nelerdir? Ahlaki değerler üzerindeki tartışmalar kuşkusuz dünyanın farklı yerlerinde farklı boyut ve yaklaşımlar ile yürüyecektir. Yaşam ne zaman başlar? Ne zaman sona erer? Embriyonun ahlaki değeri nedir? gibi sorulara kültürel faktörler, inançlar, yaşam koşulları, ekonomik ve sosyal ilişkiler gibi pek çok neden farklı yaklaşımları getirecektir. Örneğin istemli düşüğe yaklaşım ile ilgili ahlaki değerler dünyanın her yerinde aynı değildir. Yardımcı üreme tekniklerinin uygulanması ve sınırlanması konusunda yaklaşımlar çok farklıdır. Farklılıkları ve bunlara neden olan faktörleri kabul etmekle beraber insani değerleri göz ardı eden insan onuru ve özgürlüğü ile bağdaşmayan yaklaşımlar bence ciddi sorunlar getirmektedir. Cinsiyet ayırımcılığını empoze eden bir yaklaşım, kadının beden bütünlüğü haklarını sınırlayan, kadın erkek eşitliğini kabul etmeyen yaklaşımlar aslında “ahlaki değeler” içinde kabul görse de etik açıdan eleştiriye açık ve kabul edilemez yaklaşımlardır. Özellikle kadın hakları ile ilgili belgelerde farklılıkların özellikle bu yönlerine haklı bir şiddetli karşı koyma vardır. 3. Yardımcı üreme teknikleri konusunda etik tartışmalar ne zaman başlamıştır, düzenlemelere neden ihtiyaç duyulmuştur? Tarih kaynaklarında üremeye yardımcı yöntemler ile ilgili ilginç uygulama ve denemelerden söz edilir. İnsan yumurtasının vücut dışında dölenmesinin 1960’ta başarıldığı biliniyor. Konu ile ilgili farklı pek çok çalışmadan sonra 1978’de ilk tüp bebek dünyaya gelmiştir. Bu başarı uygulamaların yaygınlaşmasını da getirmiştir. Gelişmeler hızlı, tartışmalar geniş ggerçekleşti. Çünkü bilim ve teknolojideki ilerleme insan yaşamına pek çok yeni kavramı dahil etmiştir. Ana rahmi dışında embriyo mesela… Yaşamın doğal olmayan yollarla veya doğal sürece müdahale edilmesiyle başlatılması girişimleri, bu girişimlerin doğaya müdahale ya da inançlara aykırılık oluşturduğu iddialarıyla eleştirilmiştir. Bu eleştirilere rağmen günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde Üremeye Yardımcı Teknik Etiği (ÜYTE) uygulamaları yasalar ile getirilen çeşitli sınırlamalar ile olsa da uygulanmaktadır. Bu süreç yeni etik ve yasal sorunları gündeme getirmiştir. Örneğin ÜYTE uygulamalarından yararlanabilecek kişilerin sınırlanması, (evli olmayanlar, eşcinseller, sonraki nesillere kalıtsal hastalık aktarma riski olanlar, HIV’le yaşayanlar vb. açısından getirilen sınırlamalar) üreme hakları, ayırımcılık… Biyolojik kökenini bilme hakkı, cinsiyet seçimi, çoğul gebeliklerin oluşması, taşıyıcı annelik bu tartışmalara eklenebilir. ÜYTE uygulamalarındaki teknolojinin insan üreme hücrelerinin alınmasını, saklanmasını ve aşılanmasını mümkün kılması bu hücreler konusunda da yeni tartışmaları getirmiştir. Bu hücrelerin, alınma, saklanma, aşılanma koşulları, saklanma süreleri, imhaları ve satılabilmeleri olarak kullanılabilmeleri gibi pek çok konu da biyoetiğin ve biyohukukun konuları arasında yer almıştır. Bu tartışmalar ÜYTE konusunda nerdeyse her adımın düzenlenmesini zorunlu kılmıştır. ÜYTE uygulamaları ile ilgili ayrıntılı düzenlemelere gidilmiştir. Dünya genelinde 1980’lerin başında ÜYTE uygulamalarının erkek ve kadın infertilite tedavisinde yasal yönden kabul edilmesi belirginleşmiştir. Üreme hakları kapsamında tartışılmaya başlanmıştır. Çıkarılan düzenlemelerde hastanelerin yetkilendirilmesi, yöntemin uygulanacağı eşlere danışmanlık hizmetlerinin kimler tarafından verileceği, yetki verilmeyen hastanelerde IVF uygulamasının yasaklanması gibi maddelere yer veriliyordu. Taşıyıcı anneliğin yasaklanması, sınırlanması ya da uygulanma koşulları ile ilgili düzenlemeler, çıkmıştır. Çiftlerin evli olup olmamasına göre sınırlamalara gidilmiştir. Araştırma amaçlı embriyo üretimi ile ilgili yasal metinler oluşturulmuştur. 4. Yardımcı üreme tekniklerine etik yaklaşım boyutunda, ülkeler düzeyinde belirgin farklılıklardan bahsedebilir misiniz? Farklılıklar tabi ki olacak. Önemli tartışma alanlarından biri bu uygulamaların evlilik içi olup olmaması başlığında yoğunlaşmaktadır. Bazı ülkeler ÜYTE uygulamalarının sadece evlilik birliği içersinde gerçekleştirilmesine izin verirken bazı ülkeler bu konuda sınırlamaya gitmemektedir. Bazı ülkelerde taşıyıcı anne uygulamasına izin verilirken bazı ülkeler bu uygulamaya izin vermemektedir. Tek seferde aktarılabilecek embriyo sayısı ile ilgili sınırlamalar ile ilgili de farklı yaklaşımlar bulunuyor… Bu konular ile ilgili yaklaşımlar üreme haklarına ve aileye yaklaşım çerçevesinde hukuksal açıdan kabul edilmekte ya da ret edilmektedir. Ancak günümüzdeki ulaşım ve seyahat koşulları düşünüldüğünde imkanı olanlar yasaklamaların veya engellemelerin olmadığını söylemek mümkün. 5. Ülkemizde, yardımcı üreme teknikleri kullanımı kapsamında bireylerin hakları nelerdir? Bu soruda aslında hakların sınırları neler? şeklinde bir manipülasyon belki var olan durumu açıklama açısından daha doğru olacaktır. Türkiye’de ÜYTE uygulamalarının yasal çerçevesi bir Yönetmelik ile düzenlenmiştir. Yönetmelikte en dikkat çekici sınırlama tabiî ki ÜYTE uygulanması için evli çift olma, sadece kendilerine ait üreme hücrelerinin kullanılması sınırlamasıdır. Kendilerine ÜYTE uygulanacak eşlerden alınan yumurta ve spermler ile bunlardan elde edilen embriyoların yönetmelikte belirtilen amaçlar dışında bir başka maksatla bulundurulması, kullanılması, nakledilmesi ve satılması yasaklanmıştır. Yönetmelik çoğul gebelikleri önleme amacı taşımaktadır. ÜYTE merkezlerinde birden fazla embriyo aktarımın yapılmaması esas alınmıştır. Bazı hallerde bunun dışına çıkılabileceği kabul edilmiştir. Buna göre 35 yaşına kadar birinci ve ikinci uygulamada tek embriyo aktarılabilecektir. Ancak üçüncü uygulamada iki embriyo aktarılabilecektir. 35 yaş ve üzeri kadınlara yapılacak tüm uygulamalarda iki embriyo aktarımı yapılabilecektir. Yönetmelik üreme hücreleri ve gonad dokularının saklanmasını yasaklamıştır. Ancak yönetmelikte tıbbî zorunluluk hallerinde üreme hücreleri ve gonad dokuların saklanabileceği de belirtilmiştir. Kadın ve erkek için bazı istisnalar yönetmelikte belirlenmiştir. Özellikle üreme fonksiyonlarının kaybı ihtimali göz önünde bulundurulmuştur. Ayrıca embriyo saklanmasına da izin verilmiştir. Ancak dondurma ve saklama işlemleri ile ilgili sıkı kurallar getirilmiş ve çiftin ya da bireylerin dokuları üzerinde sıkı bir denetiminin sağlanması amaçlanmıştır. Başvuran çiftin bilgilerinin gizlilik içinde arşivlenmesi ve uygulamalar konusunda bilgilendirilmesi zorunluluğu da bulunmaktadır. Yönetmelik bireyleri yanlış yönlendirecek, yanıltacak yayın ve reklamları yasaklamıştır. Cinsiyetle ilgili ciddi bir hastalıktan kaçınma hali hariç, doğacak çocuğun cinsiyetini belirleme amaçlı gonad ve /veya embriyo seçimi ve transferini de yasaklamıştır. 6.Yasal düzenlemelerdeki temel eksiklikler neler, değerlendirebilir misiniz? Yasal düzenlemedeki eksiklik belki dava konusu olması halinde İnsan Hakları Avrupa Mahkemesi Kararları çerçevesinde değiştirilecektir. Bu konuda mahkemenin kararı var. Ancak Türkiye’de bu yönde herhangi bir dava gitmemiştir. Sadece evli çiftlere ÜYTE uygulamaları ile çocuk sahibi olma hakkı tanınmaktadır. Burada bir düzenleme değişikliğine gitmek gerekir. Bireylerin üreme haklarına eşitlik açısından problem içeren bir yaklaşım var. ÜYTE uygulamaları ile ilgili düzenleme tamamen kadın ve erkeğin ortak kararlarını dayatır bir içeriktedir. Kadınların bu süreçteki özerkliği ve özerklik konusundaki önceliği öne çıkarılmalıdır. Aslında ÜYTE uygulamalarının çoğunda risk büyük ölçüde kadın bedenindedir. Yasal düzenlemede yasaklanmış olsa da konu ile ilgili yazılı veya görsel yayınlarda kadının duygularını istismar etmeye yönelik tanıtımlar konusunda yeterli önlemden söz etmek mümkün değil. Reklam amaçlı olmasa da yapılan bilgilendirmede, ama tırnak içinde bir bilgilendirmeden söz ediyorum uygulamanın risklerine dikkat çekilmemektedir. Belki anne ve baba adayı risk olarak sadece uygulamaların başarısızlığı konusunda bilgi sahibi olarak merkeze başvurmaktadır. Özellikle kadınlar daha ayrıntılı bilgilendirilmeli ve tanıtıcı yayınlarda uygulamaların riskleri konusunda bilgilere de yer verilmelidir. Görünüm Ekim 2012 7 Açı İlköğretim Okulu Rehberlik Birimi Ergene Cinsel Eğitim ve Danışmanlık Çalıştayı TAP Vakfı eğitim ekibi tarafından okullarda yürütülen Cinsel Sağlık Eğitim Programı’nın portföyüne bu yıl Açı İlköğretim Okulu da dahil oldu. Rehberlik birimiyle işbirliği içinde çalışılarak okulun ve öğrencilerin profiline, ihtiyaçlarına, beklentilerine uygun bir içerik hazırlandı. 20122013 eğitim-öğretim dönemi içinde 4. sınıflarla pilot çalışma yapılmasına, takip eden yıllarda programın diğer kademelere yaygınlaştırılmasına karar verildi. paylaşılması ve programın tanıtılmasının ardından katılımcılara cinsel sağlık eğitimi ile ilgili çeşitli araştırma sonuçlarını, dünyadan farklı modelleri ve ilkeleri içeren bir sunum yapıldı. Sonrasında, okullarda uygulanan “Cinsel Sağlık Eğitim Programı” süresince edinilen gözlemler ve deneyimler paylaşıldı. Bu bölümde özellikle, öğrencilerin tepkileri-sorularıyorumları-paylaşımları, toplumsal cinsiyet kalıplarının zihinlerindeki ve Açı İlköğretim Okulu rehberlik biriminden gelen talep üzerine, 4. sınıflarla yapılacak çalışma başlamadan önce, ilköğretim kademesinde görev yapan psikolojik danışmanların cinsel eğitim konusunda daha donanımlı, güçlü, yapıcı bir noktaya taşınması ve Cinsel Sağlık Eğitim Programı’nın daha sürdürülebilir hale getirilmesi amacıyla “Ergene Cinsel Eğitim ve Danışmanlık Çalıştayı” yapılması planlandı. • Cinselliğe yaklaşımlarını ve bu konudaki değerlerini fark etmelerini sağlayarak bilgilendirme-danışmanlık süreçlerinde objektif bir duruş sergilemeleri, • Okulda uygulanacak Cinsel Sağlık Eğitim Programı’nın öncesinde ve sonrasında programı destekleyici çalışmalar yapmaları hedeflendi. 3-5 Eylül 2012 tarihlerinde Açı İlköğretim Okulu’nun Sarıyer kampüsünde gerçekleştirilen çalıştaya, Sarıyer ve Akatlar kampüsünden 13 psikolojik danışman katıldı. Açılış, tanışma, beklentilerin 8 Görünüm Ekim 2012 Ergene cinsel eğitim ve danışmanlık verirken dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri olan “değer yansıtması” konusu “Değerler ve Öğrenciye Yansıyanlar” oturumunda ele alındı. Katılımcıların cinsellik konusundaki değerlerini ve bu değerlerin öğrencilere nasıl yansıdığını fark etmeleri amacıyla “Cinsellik ve Değerler” egzersizi yapıldı, okul ortamında yaşanan değer yansıtmaya yönelik örnek olaylar paylaşıldı. Cinsellik kavramı, cinsel davranışlar, cinsel yönelim, toplumsal cinsiyet, özel alan gibi konularda öğrencilere değer yansıtmanın riskleri üzerine tartışıldı. Katılımcıların “cinsellik” kavramına bütüncül yaklaşmaları ve bilgidanışmanlık süreçlerinde ergenlere “güvenli cinsellik” perspektifi kazandırmanın önemini fark etmeleri amacıyla yapılandırılan “Cinsellik Kavramı ve Güvenli Cinselliğe Yaklaşım” bölümünde, cinsellik kavramı ve cinselliğin boyutları ile ilgili grup çalışması gerçekleştirildi. Ardından, güvenli cinsellik kavramı, ergenler ve riskler, bilgi kaynakları ve pornografi gibi başlıkları içeren bir sunumla bilgilendirme yapıldı. Bu çalıştayla, Açı İlköğretim Okulu’nda görev yapan psikolojik danışmanların; • Toplumsal cinsiyet eşitliğine duyarlı, cinsel haklara saygılı, özel hayatın sınırlarını koruyabilen bir eğitim-danışmanlık ortamı oluşturmaları, dinlendi. Cinsellik hakkında -özellikle öğrencilerle- konuşmanın zorlukları üzerine tartışıldı. hayatlarındaki karşılıkları, cinsellik kavramını algılayışları üzerinde duruldu. Programın bu giriş bölümünden sonra, katılımcıların cinsellik kavramına yaklaşımlarını ve cinselliğin konuşulabilirliği konusunda nerede durduklarını fark etmeleri amacıyla yapılandırılan “Cinselliğe Yaklaşım” bölümüne geçildi. Bu bölümde, “Cinsellik Benim İçin..” başlıklı kolaj çalışması, cinselliğin konuşulabilirliği egzersizi ve role play (canlandırma) yapılarak katılımcıların paylaşımları Çalıştayın ikinci gününde katılımcılara ergenlik döneminde bedensel-duygusal değişimler, cinsiyet hormonlarının etkileri, erken-geç ergenlik, kadın üreme organları, adet döngüsü, erkek üreme organları, üreme organları hijyeni, gebeliğin oluşumu konularında bilgi içeren sunumlar yapıldı. “Nasıl Cevap Verelim?” başlıklı oturumda, psikolojik danışmanlarla 3-8. sınıf öğrencilerinin sık sorduğu sorular paylaşıldı, çocukların gelişim dönemi özellikleri dikkate alınarak bu sorulara nasıl cevap verilmesi gerektiği tartışıldı. Bilgi-danışmanlık almak üzere psikolojik danışmanına başvuran 6. sınıf öğrencisini konu alan yapılandırılmış bir senaryo üzerinden role play (canlandırma) gerçekleştirildi. Hümanist Büro’dan Avukat Seda Akço ergenlerle çalışan uzmanları ilgilendiren yasal süreçler hakkında iki ayrı oturumda bilgi verdi. “Ergen Cinselliği ve Yasal Boyut” başlıklı ilk oturumda ergenler arası cinsel deneyimlerin yasal boyutu ve bilgilendirme-danışmanlık süreçleri; “Cinsel İstismar ve Yasal Boyut” başlıklı ikinci oturumda ise cinsel istismarın yasal boyutu ve önlememüdahale-yönlendirme süreçleri hakkında bilgi paylaşımı yapıldı. Okul ortamında toplumsal cinsiyet eşitliğine duyarlı bir yaklaşım sergilemenin önemi, yapılmasıyapılmaması gerekenler hakkında tartışmak üzere yapılandırılan “Giydirilmiş Kimlik: Kadınlık ve Erkeklik” oturumunda, toplumsal cinsiyet kavramı ve etkileri hakkında interaktif bir sunum yapıldı ve katılımcılar cinsiyet rollerinin kendi hayatlarındaki yansımaları üzerine paylaşımlarda bulundu. Uzman Klinik Psikolog İzlem Aybastı, “Cinsel Kimlik Gelişimi ve Cinsel Yönelim” oturumunda, cinsel kimlik gelişimi, cinsel yönelim, homofobi konularını içeren interaktif bir sunum yaptı ve ergenlerin bu konularla ilgili soruları karşısında nasıl bir tutum sergilenmesi gerektiği üzerinde durdu. Katılımcıların her birinden, çalıştayın beklentilerini ne ölçüde karşıladığına ve üç günlük çalışma sürecinin sonunda kendilerini nasıl hissettiklerine dair sözlü geribildirim alınarak çalışma tamamlandı. Katılımcıların geribildirimleri: • Kendi değerlerimin farkında olmamın tutumlarımda çok önemli olduğunu bir kez daha anladım. • Öğrencilere nasıl davranacağım konusunda kaygım azaldı. • Eksik olduğum geliştirmem gereken alanları daha net görüyorum. • Cinselliği çocukların perspektifinden değerlendirmeden önce kendi kafamızda kavramı farklı boyutlarıyla netleştirdik. Vaka çalışmaları ile de uygulamaya yönelik sorular oluşturduk. • Anlatılanları düşündüğümde bilgi olarak eksik kaldığım yerler olduğunu fark ettim. Bu boşlukları doldurmak iyi geldi. Hem kendi gelişimim için hem de alanda çocuklara daha faydalı olabilmek adına eğitimden aldığım teorik ve pratik (vaka) bilgileri çalışmaları çok iyi geldi. • Monoton olmaması çok verimli geçmesini sağladı. • Cinsellik kavramına dair bilmediğim pek çok şeyi öğrendim. • Çalışmalarla birebir içinde olmamız bizi daha aktif hale getirdi. • Çocukların sorularına cevap bulma kısmı çok faydalıydı. • Karşıma çıkabilecek sorunlar hakkında bilgi sahibi oldukça biraz kaygım arttı. Nasıl cevap verirdim çeşitli sorulara diye düşündüm. Diğer yandan konular hakkında kulak dolgunluğu olması iyi geldi. Biraz daha rahat konuşabileceğimi düşündüm. • Bugün eğitim süresince başlarda daha çekingen olacağımı düşünsem de zamanla rahatladığımı fark ettim. Kafamdaki bazı soruların daha da netleştiğini fark ettim. • Çocuğa yaklaşım konusunda nötr olmanın ve duruşun önemini anladım. • Ne dememiz gerektiğini biliyor, nasıl anlatacağımızı bilmiyorduk. Bu kadar basitleştirerek anlatabileceğimi görmek güzeldi. • Kendi değer yargılarımı yansıtır mıyım kaygısı vardı, biraz olsun ondan kurtuldum. Bu benim için çok önemliydi. Karşılaşabileceğimiz sorular yanında meseleye bedensel, sosyal, hukuki yönlerden çok boyutlu bakmak iyi geldi, kaygılarımı azalttı. • Burada edindiğimiz bilgiler çocukların sorularına karşılık kendimizde hissetmemiz gereken güveni ve temeli oluşturmamızı sağladı. Hukuki bakımdan bilgi en eksik ve gerekli alandı. • Konuyla ilgili bu kadar detaylı bilgi almak kafamda eksik olan bağlantıları kurmada oldukça etkiliydi. İşin hukuki boyutuyla incelenmesi de beni en çok memnun edenlerden.. • Çok etkili ve faydalı bir eğitim oldu. Çok teşekkür ederiz. • Çok memnunum, kendimi çok daha rahatlamış hissediyorum. • Ekip olarak ortak bir dile sahip olduk, en önemlisi de bu. • Açı Okulları olarak uzun süredir üzerinde düşündüğümüz, çalıştığımız bir konuydu. Sizin gibi aynı dili konuştuğumuz bir ekiple karşılaşmak bizim için büyük şans.. Görünüm Ekim 2012 9 Yardımcı Üreme Teknikleri Olağan haliyle gebelik, gerek kadında ve gerekse erkekte üreme hücrelerinin hazırlanıp olgunlaşması, bu iki hücrenin (yumurta ve sperm) bir araya gelebilmesi için önce spermlerin kadın vajinasına dökülmesi, hareketlenip uterus içine giriş, buradan tüplere doğru gidiş ve tüp ampullalarında yumurtayla birleşme (döllenme, fertilizasyon), ardından döllenmiş yumurtanın (zigot) gelişerek kendini uterus duvarına gömmesi ve gelişmesini sürdürmesiyle başlayan bir süreçtir. Bu sürecin herhangi bir aşamasında oluşan durumlar ya da sorunlar gebeliğin oluşmamasına yol açabilmektedir. Bu duruma infertilite diyoruz. İnfertilite kadından, erkekten ya da her ikisinden kaynaklanan birçok nedenle gelişebilir. İnfertilite tanısı alan çiftlerin üreme şanslarını arttıracak müdahalelere yardımcı üreme teknikleri denmektedir. Bu teknikler spermle yumurtayı yakınlaştırıcı uygulamalarla başlayıp, beden dışında döllenme, spermin doğrudan yumurta içine enjeksiyonuna kadar giden ve giderek ileri teknoloji gerektiren uygulamalardır. Yine erkeklerde sperm üretim ve atımında sorun olduğu durumlarda sperm elde etmeye yönelik tekniklerde bu kapsamda değerlendirilmektedir. Yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasına ilişkin protokoller çerçevesinde yapılacak ilk işlem infertilite nedenine yönelik muayene ve testlerdir. Bu uygulanacak yöntemi tespit için gerekli ve önemlidir. Kabaca bakıldığında inferilite olgularının yarısında kadından ya da erkekten, dörtte birinde her ikisinden ve %20 sinde nedeni belirlenemeyen durumlar neden olmaktadır. Bazen çok basit müdahalelerle gebeliğin oluşması sağlanabilmektedir. İnfertilite nedeninin bulunmasının ardından yapılacak tedavi protokolüne göre yumurtaların toplanması, döllenmenin gerçekleştirilmesi, döllenmiş yumurtanın seçilmesi ve uterus içine yerleştirilmesi gibi aşamalarla gebeliğin oluşması sağlanmaya çalışılmaktadır. 10 Görünüm Ekim 2012 Bu uygulamalarda başarı oranları her ne kadar hasta yaşı, önceki deneme sayısı, kısırlık nedeni, daha önce geçirilmiş cerrahi operasyonlar vb. nedenlere bağlı olarak kişiye göre çok değişkenlik gösterse de yüksek standartlara sahip bir merkezde gerçekleştirilen uygulamalarda, yumurta gelişiminin beşinci gününde (blastosist aşaması) kaliteli olarak seçilmiş bir embriyonun embriyo transferi sonrası uterusa tutunma olasılığı ortalama %30-40 civarındadır. Bu oran 40 yaşı üzeri bir kadın için %10 lara düşebildiği gibi 20’lerinde bir kadın için %70’lere de çıkabilmektedir. Yardımcı üreme teknikleri şöyle sıralanabilir: 1.İntrauterin inseminasyon (IUI; aşılama) 2.İn vitro fertilizasyon (IVF; tüp bebek) 3.İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ve Intracytoplasmic MorphologicallySelected Sperm Injection (IMSI) 4.Microsurgical testicular sperm aspiration (MESA)/ Testicular sperm extraction (TESE) 5.Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) İntrauterin inseminasyon (IUI; aşılama) Cinsel ilişki sırasında spermleri içeren meni sıvısı, vajinanın dip kısmına (arka forniks) dolayısıyla rahim boynu (serviks) yakınına, boşalır. Sperm hücreleri hareket etmeye başlar ve önce serviksi geçerek uterusa, daha sonra da döllenmenin (fertilizasyonun) gerçekleştiği tüpe ulaşırlar. Oysa intrauterin inseminasyon yönteminde erkekten alınan sperm hücreleri, doğrudan doğruya rahim içerisine verilir ve böylece, fertilizasyon noktasına daha yakın bir konumda bırakılır. Yöntem çok basittir ve ovulasyon dolayında, doktorun muayenehanesinde uygulanır. Gebelik şansını artırmak amacıyla IUI genellikle, kadında ilaç tedavisinin uygulanmasıyla birlikte gerçekleştirilir. Gebelik şansı, her IUI siklusu için yaklaşık %10’dur. İn vitro fertilizasyon (IVF; tüp bebek) In vitro fertilizasyon, en fazla kullanılan yardımcı üreme tekniğidir. IVF, birkaç aşamalı bir uygulamadır: Önce kadından yumurta hücresi alınır, laboratuvar ortamında erkeğin spermiyle döllenir, erken embriyo dönemi geçtikten sonra da kadının rahmine (uterus) yerleştirilir. Döllenmenin ardından kadının rahmine en fazla iki embriyo yerleştirilir. Siklus başına başarı oranı %20 dolayındadır. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) / Intracytoplasmic morphologically-selected sperm injection (IMSI) İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI), şiddetli sperm anormallikleri mevcut olduğunda gebelik şansını artırmak için IVF yöntemiyle birlikte uygulanır. ICSI yönteminde tek bir sperm hücresi laboratuvar ortamında, mikroskop ve uzmanlık aletlerinin yardımıyla bir yumurta hücresine yerleştirilir. İlk olarak 1992’de tanımlanan bu yöntem; yalnızca erkekte şiddetli kısırlık mevcut olan çiftlerde değil, ayrıca sperm kalitesi normal olan, ancak geleneksel IVF yöntemiyle hiç embriyo elde edilemeyen veya çok az sayıda elde edilen çiftlerde de kullanılır. Her ICSI siklusu başına hesaplanan başarı oranı ortalama %25’tir. Microsurgical testicular sperm aspiration (MESA)/ Testicular sperm extraction (TESE) Sperm hücrelerini normal olarak üreten bir erkeğin spermleri, tıkanıklık ya da kalıtsal bir sorun nedeniyle testislerde ‘kısılıp kalırsa’, buradan cerrahi girişimle alınabilir Spermlerin epididimden alındığı ameliyat MESA (mikro-cerrahi yöntemle sperm aspirasyonu [emilmesi]), testisten alındığı ameliyata TESE (testisten sperm alınması) adı verilir. Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) Bu tedavi, erkeğin ejakülasyon (boşalma) sıvısında, sperm kanallarının tıkalı olması nedeniyle hiç sperm mevcut olmayan çiftler için yeni bir seçenektir. Burada epididimden sperm hücrelerini alabilmek amacıyla iğneyle testis ponksiyonu yapılır. Elde edilen sperm hücreleri, geleneksel ICSI yönteminde kullanılabilir. Yardımcı üreme teknikleriyle gündeme gelen en önemli soru özellikle embriyo transferinde kaç embriyonun transfer edileceğidir. Çünkü birden fazla embryo transferi çoğul gebelik demektir ve çoğul gebeliklerden kaynaklanan birçok olumsuz durum mevcuttur. Bu nedenle transfer edilecek embryo sayısı bir süre önce iki olarak tanımlanmış ve fazlasına izin verilmemeye başlanmıştır. Bu durum üçüz ve üzeri doğumları azaltmış ancak ikiz doğumlara etkisi olmamıştır. Dünyada ikiz doğum oranları artmaktadır, bu artışın en önemli sebepleri ileri anne yaşı ve yardımcı üreme tekniklerinin kullanımıdır. Son zamanlarda çoğul gebelik oranını azaltmak için seçilmiş tek embriyo transferi (sTET) önerilmektedir. Amaç gebelik oranlarını azaltmadan çoğul gebelik oranlarını düşürmektir. Çoğul gebeliğin anne ve çocuk sağlığı açısından önemli riskleri bulunmaktadır bu riskleri şöyle sıralayabiliriz: 1. Çoğul gebeliklerde anne ölüm hızı üç katına kadar çıkabilmektedir. 2.İkiz gebeliklerde hipertansiyon görülme olasılığı2-3 kat fazladır 3. Çoğul gebeliklerde postpartum kanama 3-4,5 kat fazla görülmektedir. 4. Yine bu gebeliklerde sezaryenle doğum 3 kat fazla görülmektedir. 5. Doğum sonu yoğun bakım ihtiyacı bu grupta çok fazladır (15 kat) 6.Prematüre oranı tekillere göre 4 kat fazladır. 7. İkizlerde düşük doğum ağırlıklı bebek oranı yüksektir. (ikiz doğumlarda bebeklerin neredeyse yarısı 2500 gr’dan küçük doğmaktadır. 8. İkizlerde ileri prematürite ve düşük doğum ağırlığı yaşama şansını azaltmaktadır. Yine bu tekniklerle doğacak bebeklerin genetik olarak ta sağlıklı olmasına dikkat edilmelidir. Yardımcı üreme teknikleri diye tanımladığımız ve yukarda söz ettiğimiz tüm yöntemlerin önemli bir bölümünde spermle yumurta beden dışında birleştirilir ve laboratuvar ortamında oluşturulan embriyo/embriyolar, belli bir olgunluğa ulaştığında ana rahmine (uterus) nakledilir. Özellikle anne ve babanın kalıtsal hastalık taşıdığı ya da böyle bir riskin olduğu durumlarda embriyonun genetik sağlığı için bazı uygulamalar yapılabilir. İmplantasyon öncesi genetik tanı denilen uygulama bu duruma önemli ölçüde açıklık getirebilmektedir. İmplantasyonÖncesi Genetik Tanı (Preimplantation Genetic Diagnosis; PGD) yeni bir tekniktir. İmplantasyon-öncesi genetik tanıda, laboratuar ortamında elde edilen embriyolarda, ana rahmine nakledilmeden önce, kalıtsal kusurları araştıran testler yapılmaktadır. Fertilizasyonun (döllenmenin) gerçekleşmesinden sonra 8-hücreli (yaklaşık 3-günlük) embriyodan alınan bir ya da iki hücre hızla genetik açıdan incelenmekte ve bu inceleme sonunda genetik olarak sağlıklı olduğuna kara verilen embrio/ embriolar rahime nakledilmektedir. Bu yöntem çok yaygın olmayan günümüzde az sayıda merkezde uygulanan bir yöntemdir. Yapılan çalışma çok ileri düzeyde bir uygulamadır. Rutin uygulamalarda embrio seçimi diş görünüme (morfoloji) bakılarak yapılmaktadır. Morfolojisi itibariyle sağlıklı izlenimi veren embryo/embriolar anne rahmine yerleştirilmektedir. Görünüm Ekim 2012 11 Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programı Kapsamında Doğum Sonrası Cinsel Yaşam ve Aile Planlaması Doğum sonrası dönem bebeğin aileye katılmasıyla çiftin annelik ve babalık rollerine başladıkları mutlu bir süreçtir. Bebek bakımı yorucudur ve çift gebelik sürecinde anne ve baba rollerine ne kadar hazırlık yapsa da doğum sonrasında beklenmedik sorunlarla karşılaşabilir. Genellikle; aileye yeni katılan bebek nedeni ile çift yeni bir gebeliğe hazır değildir ve çoğu çift gebeliklerin arasını açmak ister. Doğurganlık doğum sonrası dönemde erken geri dönebilir. Özellikle, infertil dönem emzirmeyen kadınlarda çok kısadır. Emziren kadınlarda ise emzirmenin süresine, sıklığına ve ek besinlere başlanmasına bağlı olarak değişir. Doğum sonrası dönem üreme sağlığı hizmetleri açısından özel bir dönemdir. Başta birinci basamakta sunulan lohusalık izlemleri olmak üzere bu dönemde sunulan danışmanlık ve sağlık hizmetleri bireylerin tüm yaşamını etkiler. Doğumun gerçekleştiği hastanede taburculuk öncesi ve lohusalık kontrolleri sırasında tekrar gebe kalmak istemeyen çiftlere aile planlaması yöntemleri konusunda danışmanlık verilmesi önemlidir. Doğum sonrası dönemde çift bir yandan yeni bebekle ilgili bakım sorumluluğunu üstlenirken diğer 12 Görünüm Ekim 2012 yandan cinsel yaşama tekrar başlar. Cinsellik yaşamın doğal bir bölümüdür, özellikle ilk 6 ayda sık görülen cinsel sağlık sorunları nedeni ile eşlerin birbirine anlayış göstermesi gerekebilir. Bu dönemde çiftler cinsel sorunlarla baş etmek için profesyonel desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bu ihtiyacı karşılamak üzere; İl Sağlık Müdürlükleri ile yürüttüğümüz “Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programı” kapsamında bir bilgi dosyası geliştirdik; sağlık hizmet sunucularına verilmek üzere bir bilgi notu ve lohusalar için broşür hazırladık. Doğum Sonrası Cinsel Yaşam ve Gebelikten Korunma Yöntemleri kapsamındaki çalışmalarımız, sağlık çalışanlarından aldığımız talepler doğrultusunda şekillendi. İlk olarak 17 Temmuz’da Rize’de Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Konferans Salonunda toplandık. Toplantıya, Rize İl Halk Sağlığı Müdürü Dr. Faik Özşahin, Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Birimi çalışanları ve ilde Güvenli Annelik Eğitim Danışmanlık Programına katılan sağlık hizmet sunucuları olmak üzere 73 kişi katıldı. Toplantıda söz alan, İl Halk Sağlığı Müdürü Dr. Faik Özşahin ilde yapılan üreme sağlığı çalışmalarını özetledi ve TAP Vakfı’na işbirliğinden dolayı teşekkür etti. Çalışmaların gelecekte de Aile Hekimliği Birimleri’ne yönelik yeni adımlarla gelişebileceğini paylaştı. Hazırladığımız broşürün ve danışmanlık sürecinde kullanılacak materyallerin tanıtımı amacıyla, İl Halk Sağlığı Müdürlükleri işbirliğinde, 17 ve 18 Temmuz 2012 tarihlerinde Rize ve Trabzon’da birinci ve ikinci basamak sağlık çalışanları ile bir araya geldik. Toplantılar kapsamında Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programı çalışma raporları ve ‘Doğum Sonu Cinsel Yaşam ve Aile Planlaması’ konuları hakkında paylaşımlar gerçekleştirdik. •Rize İl Sağlık Müdürlüğü ile güvenli annelik hizmet kullanıcıları bilgilendirme ve danışmanlık çalışmaları için Mart 2010-Şubat 2012 tarihleri arasında uygulamak üzere bir işbirliği metni hazırlandı, TAP Vakfı – Rize İl Sağlık Müdürlüğü Güvenli Annelik Programı adımları; •Bu işbirliği kapsamında; 24-26 Mart 2010 tarihleri arasında Ordu ilinde düzenlenen eğitici eğitimine eğitim ekibinden 4 kişi katıldı. 2830 Haziran 2010 tarihlerinde ikinci basamak Güvenli Annelik Eğitici Eğitimi gerçekleştirildi, •15-16 Aralık 2010 tarihinde aile hekimleri ve sağlık personeline bilgilendirme eğitimleri yapıldı, •Aralık 2010 itibariyle Aile Hekimleri ve sağlık personeline yönelik başlatılan eğitim programları ile Mayıs 2011 tarihine kadar; 51 Hekim, 66 Ebe, 20 Hemşire, 1 Sağlık memuru olmak üzere toplam 138 sağlık çalışanı Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programına katıldı, •Programın etkililiğini ve gelinen noktayı paylaşmak amacıyla Aralık 2011 de eğitimi alan ve programı uygulayan tüm sağlık çalışanlarının katılımı ile Güvenli Annelik Projesi il değerlendirme toplantısı düzenlendi. Rize’deki toplantımızın ardından 18 Temmuz’da Trabzon’daydık. ‘Doğum Sonu Cinsel Yaşam ve Aile Planlaması’ konularında bilgilendirme amacıyla düzenlediğimiz toplantıda, Karadeniz Teknik Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndan Prof Dr. Gamze Çan, bulaşıcı olmayan hastalıklar birimi çalışanları ve ilde Güvenli Annelik Eğitim Danışmanlık Programına katılan sağlık çalışanları ile birlikte 70 kişiydik. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Birimi sorumlusu Dr. Selma Bulut ilde yapılan üreme sağlığı çalışmaları hakkında bilgi verdikten sonra TAP Vakfı’nın çalışmalarının katkıları ve sonuçları üzerinde durdu. Sonrasında, Vakfı temsilen Dr. Doğan Güneş Tomruk doğum sonrası emzirme ve gebelikten korunma yöntemleri hakkında sağlık çalışanlarını bilgilendirici bir sunum yaptı. Sunumunda özellikle emzirme döneminde kadınların hangi yöntemlerle korunabileceği, yöntem danışmanlığı yapılırken nelere dikkat edilmesi gerektiğini vurguladı. Emzirmenin Türkiye’deki durumu ve sağlık çalışanlarının sorumlukları tartışıldı. Prof. Dr. Gamze Çan; Trabzon Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programı Değerlendirme çalışmasının sonuçlarını paylaştı. Uygulanan eğitim programının değerlendirilmesi, uygulamaya katılan hekimlerin, ebe ve hemşirelerin görüşleri, programın sağlık personeline mesleki yönüyle katkıları ve hizmetten yararlananların değerlendirmeleri üzerinde duruldu. Değerlendirme kapsamında 26 Ekim 2011 tarihinde 32 ebe ve hemşire, 27 Ekim 2011 tarihinde 25 hekimin katılımı ile katılımcılardan serbest çağrışımlarla, yürütülen programla ilgili; olumlu yönler, geliştirilmesi gereken yönler, pozitif etkili dış faktörler, negatif etkili dış faktörler sorgulandı. Ebe, hemşire ve hekimler programın olumlu yönleri olarak: •Doğum öncesi ve sonrası bakım, gebe eğitimi konusundaki çalışmalarına standart getirdiğini, •Gebelerin güvenini kazanmalarını sağladığını, •Sağlık personeli olarak bilgilerinin yenilenmesini getirdiğini, •Planlı, bilinçli, özgüvenli çalışmalarına katkıda bulunduğunu, •Annelerin kendine güvenini desteklediğini ve gebeler ile ilişkileri güçlendirdiğini ifade ettiler, Araştırmanın hizmet kullanıcı bölümüne katılan 481 kadın ise programın kendileri için oldukça yararlı olduğunu, eğitimler sonrasında kendilerini daha iyi hissettiklerini belirtiler. TAP Vakfı – Trabzon İl Sağlık Müdürlüğü Güvenli Annelik Programı adımları; •Trabzon İl Sağlık Müdürlüğü ile 2008’de başlatılan işbirliği ile Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Programı uygulamaya geçti, •İl üreme sağlığı eğitici ekibi çalıştayı sonrasında, üreme sağlığı hizmet içi eğitimleri kapsamında il genelinde 525 hizmet sunucu bu eğitime katıldı, •Toplam 215 Aile Sağlığı Merkezine, Karadeniz Teknik Üniversitesi ve Doğumevine eğitim materyalleri ulaştırıldı, •2008 yılında başlayan Güvenli Annelik Eğitim ve Danışmanlık Çalışması Değerlendirmesi ise 2012 yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı tarafından yapıldı. Görünüm Ekim 2012 13 Şanlıurfa’da Gençlerin Güçlendirilmesi Projesine Başlıyoruz İsveç ve Hollanda Baş Konsoloslukları işbirliği ile ‘Şanlıurfa’daki Gençlerin Güçlendirilmesi’ projesine başlıyoruz. Eylül 2012 - Şubat 2014 tarihleri arasında Şanlıurfa Gençlik Merkezi, GAP İdaresi Gençlik ve Kültür Evi ve Şanlıurfa Belediyesi Hayati Harrani Kadın Destek Merkezlerinde uygulayacağımız proje kapsamında 1500 genç yaşam becerilerini geliştirecek eğitim programlarına katılacaklar. Gençlik merkezlerinde çalışan eğitmenlerin bir atölye çalışması sonunda görev alacağı proje 10-19 yaş grubu ergenleri hedefliyor. Proje kapsamında, 27 Eylül 2012’de Şanlıurfa Elruha Otel’de gerçekleştirdiğimiz açılış toplantısında gençlik merkezleri yöneticileri, sivil toplum kuruluşu temsilcileri ve eğitmen adayları ile bir araya geldik. Şanlıurfa İl Milli Eğitim Müdürü Ahmet Pala’nın, Kent Konseyi Kadın Meclisi Başkanı Dilşah Beyaz Öztürkmen ve Gençlik Meclisi Başkanı Haluk Özbek’in de katıldığı toplantıda, gençlerin özellikleri, bölgesel farklılıklar ve öncelikli ihtiyaçlar üzerinde duruldu. İlk olarak Vakıf temsilcisi, yürütülecek olan projenin hedefi, faaliyet planı ve proje ortakları hakkında bilgi verdi. Proje hakkında bilgi alan katılımcılar, Şanlıurfa Gençlik 14 Görünüm Ekim 2012 Merkezi Müdürü İbrahim Halil Alp’in proje hakkındaki düşüncelerini dinlediler. Alp projenin ilin önemli bir ihtiyacına cevap vermekte olduğunu, gençlerin bu tür eğitimlere ihtiyaç duyduğunu ve vâkıfın çalışmasının bir başlangıç olmasını dilediğini vurguladı. Alp konuşmasını tamamladıktan sonra, Vakıf Genel Koordinatörü Nurcan Müftüoğlu, Türkiye’deki ergen profili üzerinde detaylı bilgi vererek; projenin gerekçelerini açıkladı. Ergenlik dönemini farklı boyutları ile ele alan Müftüoğlu, yaşanan değişikliklerin, duygusal ve bilişsel boyuta etkilerinden bahsetti. Rakamlarla Türkiye’deki ergenlerin sağlık sorunları, maruz kaldıkları şiddet türleri ve oranları hakkında katılımcılara detaylı bilgi verdi. Türkiye’deki yaygın toplumsal cinsiyet rollerinden, erken evliliklerin gençlerin hayatları boyunca devam eden olumsuz etkilerinden söz etti. Konuşmasında yasal boyuta da yer vererek, Çocuk Haklarına Dair Sözleşmeye kapsamında, ergenlik döneminde sahip olunan haklara, kurumların ve ailelerin yükümlülüklerine değindi. Vakfın geçmişte yürüttüğü programlardan edilen tecrübeyle, toplumsal cinsiyet konusunda farkındalık ve duyarlılık yaratmanın getirdiği olumlu dönüşümlerden örnekler verdi. Katılımcıların soruları ile interaktif geçen sunumda; katılımcı gençlerin ve yöneticilerin merak ettiği noktaların üzerinden geçildi ve yapılan öneriler proje uygulama süreçinde dikkate alınmak üzere kaydedildi, öneriler içerisinde dezavantajlı grup içerisinde yer alan kırsaldaki gençlere, engelli gençlere ulaşmanın önemli olduğu vurgulandı. Vakıf koordinatörünün ardından, Vakıf eğitmeni Efsun Sertoğlu, ilk olarak ergenlik döneminde yaşanan bedensel değişimin, ruhsal değişime etkilerinden bahsetti, eğitimler süresince gençler ile yaşadığı tecrübeleri, gençlerin eğitim öncesinde ve sonrasında verdikleri geribildirimlerle zenginleştirerek aktardı. Sertoğlu’nun gözlemleri ve notları yoluyla, katılımcılar ergenlerin yaşadıkları duyguları, sorunları ve beklentileri dinleme şansı buldular. Son olarak söz alan Şanlıurfa İl Milli Eğitim Müdürü Ahmet Pala ergenlerin ve gençlerin eğitimine yönelik çalışmalarından memnuniyet duyduğunu, Şanlıurfa’da kendisine bağlı tüm kurumların eğitim çalışmalarında işbirliğine açık olduğunu dile getirerek gelecek adımlar için umut kaynağı oluşturdu. Kadın Sağlığı Eğitim Programı, 7. - 8. Eğitici Eğitimleri Van’da ve Şanlıurfa’da Yapıldı Kasım 2010 tarihinde alan çalışmalarına başlayan Kadın Sağlığı Eğitim Programı (KSEP) iki yıla yaklaşan uygulama sürecinde organize ettiği 6 eğitici eğitimi programı ile 156 eğiticiye ulaştı. 42 kurumsal işbirliği ile 10 ilde çalışmalarını sürdüren program 2500 kadına ulaştı. 13 hafta süren KSEP uygulaması için eğitici adayları 10 günlük bir eğitici eğitimine katılıyorlar. Şanlıurfa ve Van’daki eğitici eğitimlerimiz ile KSEP eğitici sayımız 176’ya yükseldi. katılımcı toplum modelleri geliştirmektedir. ÇATOM’larda kadınlara, meslek edindirme ve istihdama yönelik kurslar, okumayazma kursları, sosyal-kültürel eğitim programları ve etkinlikleri düzenlenmektedir. Merkezlerde Kadınların güçlenmesi amacıyla oluşturduğumuz programı ülkenin faklı noktalarına, daha fazla kadına ulaştırmak üzere yaygınlaşmaya devam ediyor. Şanlıurfa’yı takiben; 24-28 Eylül ve 15-19 Ekim 2012’de Van’da sivil toplum kuruluşlarından 17 adayın katıldığı, 8. KSEP eğitici eğitimi gerçekleştirildi. Kadın Sağlığı Eğitim Programı kapsamında, 17-21 Eylül 2012 ve 8-12 Ekim 2012 tarihlerinde Şanlıurfa’da, Kalkınma Bakanlığı Güneydoğu Anadolu Projesi Bölge Kalkınma İdaresi Başkanlığı Çok Amaçlı Toplum Merkezleri’nden (ÇATOM) gelen 18 eğitici adayın katıldığı 7. eğitici eğitimini düzenledik. ÇATOM, Güneydoğu Anadolu Projesi (GAP) bölgesinde 1995 yılından itibaren açılmaya başlanmış, hedef kitlesini kadınların oluşturduğu merkezlerdir ve şu anda 9 ilde 30 ÇATOM çalışmalarını sürdürmektedir. ÇATOM’lar kadınların sorunlarının farkına varmalarına, çözümü için insiyatif kullanabilmelerine fırsat yaratmak, kadınların kamusal alana daha fazla katılımını sağlamak, kadın istihdamını ve girişimciliği artırmak, toplumsal cinsiyet eşitliğinin gerçekleşmesi için kadının güçlenmesine destek vermek amaçlarıyla kurulmuş çalışmalarımız, 2011 yılında Mardin ve Diyarbakır illerinde bulunan 8 merkezde, 8 eğitmen ile başladı. Çalışmamız, 7. KSEP eğitici eğitiminin Şanlıurfa’da gerçekleştirilmesi ile güç kazandı. Eğitime, KSEP eğiticisi olmak amacıyla; Şanlıurfa, Gaziantep, Kilis, Şırnak, Siirt, Batman, ve Adıyaman illerinde bulunan Kilis ÇATOM, Hilvan ÇATOM, Parmaksız ÇATOM, Suruc ÇATOM, Bozova ÇATOM, Ceylanpınar ÇATOM, Nurdağı ÇATOM, Silopi ÇATOM, Şirvan ÇATOM, Yeşiltepe ÇATOM, 19 Mayıs ÇATOM ve Gerger ÇATOM eğitimciler katıldı. sosyal destek programları ve kültürel etkinliklerle hane halkının tümüne ulaşarak kadının toplum içindeki yerinin güçlenmesi sağlanmaya çalışılmaktadır. Her yıl yüzlerce kadın ÇATOM programlarına katılmakta ve etkinliklerden yararlanmaktadır. Mahalle içlerinde açılan ÇATOM’lar evden ve bölgesinden çıkamayan kadınlar için birer fırsat niteliğini taşımaktadır. KSEP, ÇATOM’ların amaçları ile örtüşerek merkezlere gelen kadınların güçlenmesine destek olmaktadır. ÇATOM ile Van’daki eğitime ise, Muş, Van, Ağrı-Doğubayazıt ve Diyarbakır’dan gelen sivil toplum kuruluşu ve yerel yönetimlerin eğiticileri katıldı. VAKASUM (Van Belediyesi Kadın Araştırmaları ve Uygulama Merkezi), MUKADER (Muş Kadın Derneği), Van Saray Kadın Derneği, Ağrı Doğubayazıt Belediyesi Kadın Merkezi, Diyarbakır Umut Işığı Kadın Kooperatifi, Diyarbakır Yenişehir Belediyesi, Epidem Kadın Merkezi çalışmaya katılan kurumlardır. Bu kurumlar, kadınların toplumsal süreçlere katılımı, kadına karşı şiddetin, ayrımcılığın, erken yaş evliliklerinin önlenmesi ve kadın istihdamının artması için kendi bölgelerinde, kadınların bilinç düzeylerini geliştirmeye, özgüvenlerini güçlendirmeye yönelik eğitim programları yürütmekte, KSEP’i illerine taşıyarak, kurumlarda sürdürülen programlara destek olmayı ve bölgede daha fazla kadına ulaşmayı hedeflemektedirler. Görünüm Ekim 2012 15 Görünüm Ekim 2012 Görünüm Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı bültenidir. Üç ayda bir yayınlanır. 16 Görünüm Ekim 2012 Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü: Nurcan Müftüoğlu Yayın Ekibi: Dr. Enis Balkan, Ezgi Öztosun Efsun Sertoğlu, Eylem Karakaya Poster İllüstratör: Başak Günaçan Sayfa Mizanpajı: Müşerref Öztürk Yönetim Yeri ve Haberleşme Adresi: Ulus Mahallesi Güzel Konutlar Sitesi A-Blok Daire: 3-4 34760 Etiler - İstanbul Tel: (0212) 257 79 41 - 42 Faks: (0212) 257 79 43 info@tapv.org.tr www.tapv.org.tr www.dikkatbebek.org.tr www.gencakran.net Baskı: Maydanoz Matbaa ve Reklamcılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Tel: 0212 619 13 71 www.maydanozmatbaa.com
