Romatizmal Kalp Hastalığı ve Kalp Kapakları

Romatizmal Kalp Hastalığı ve Kalp Kapakları
Giriş
Akut romatizmal ateş, Grup A streptokok enfeksiyonuna karşı gecikmiş bir otoimmün yanıttır. Bu
hastalığın uzun-dönemdeki sekeli, yani romatizmal kalp hastalığı, gelişmiş ülkelerde neredeyse
ortadan kaldırılmıştır ve baskın olarak yaşlanan popülasyonda bildirilmektedir. Bunun nedeni, onlarca
yıl önce, genellikle çocukluk döneminde geçirilmiş bir akut romatizmal ateştir1-3. Öte yandan
dünyanın en fakir toplumlarında romatizmal kalp hastalığı, gençlerde en sık görülen bulaşıcı-olmayan
hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir4. 2010’da dünya genelinde tahminen 34.2 milyon kişide,
yıllık 345.110 ölüm ve 10.1 milyon “sakatlık açısından ayarlanmış yaşam yılı(DALY)" kaybıyla
sonuçlanan romatizmal kalp hastalığı vardı4,5. Bu görüntüye göre4 dünya nüfusu’nun %0.49’unda
romatizmal kalp hastalığı vardır ancak küresel verilerin eksikliği, tanıların gözden kaçırılması ve resmi
bildirim sistemlerinin az olması nedeniyle bu rakam, gerçeğin altında kalıyor olabilir6. Akut
romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı prevalansı dünya genelinde farklılık gösterir(Şekil1)7-9. 515 yaş arasındaki çocuklar ilk akut romatizmal ateş atağı için en yüksek riske sahip grubu oluşturur
ancak romatizmal kalp hastalığı pik prevalansı 25-45 yaş arasındadır10. Bu durum vakaların geç
tanındığını ve rekürren akut romatizmal ateş episodlarının kümülatif etkisini göstermektedir.
Patogenez
Kapak tutulumu, özellikle sol taraflı kapakların tutulumu romatizmal kalp hastalığı’nın ayırt edici
işaretidir(hallmark lesion). Tutulum endotelyal hasarla ilişkilidir, kapaklar özellikle “iki endotel
katmanıyla çevrili küçük bir bağ dokusu çekirdeği” yapıları nedeniyle hasarlanabilir. Endotelyal
inflamasyonla birlikte bağ dokusu tutulumu hastalığın kronikleşmesine yol açar(Şekil2)11.
Histopatolojik çalışmalar mitral kapağın evrensel olarak tutulduğunu ancak izole aort kapağı
tutulumu’nun romatizmal kalp hastalığı olan hastaların yalnızca %2’sinde görüldüğünü göstermiştir12.
İlerlemiş hastalıkta triküspit kapak, ve çok nadiren, pulmoner kapak da etkilenebilir12,13. Bu hastalık
başlangıç yaşı, prezentasyon şekli ve spesifik kapak anormalliklerinde bölgesel heterojenite gösterir.
10 yaşından küçük hastalar baskın olarak saf mitral regürjitasyona sahiptir14. Hayatın ikinci
dekadında(dekad=10yıl) romatizmal kalp hastalığı karışık-tip(mixed) mitral kapak hastalığı ile
karakterizedir. Üçüncü dekatta saf mitral stenoz ağırlıktadır15. Eşlik eden aort kapak hastalığı ise yaş
ile birlikte artar7. Romatizmal kalp hastalığı’nın hem cinsiyete hem de spesifik kapak anomalisine göre
coğrafik varyasyonu bildirilmiştir7,15-17. Sahra-altı Afrikanın bazı bölgeleri ve Hindistan’da saf mitral
stenoz, hayatın erken döneminde görülür16. Saf mitral stenoz perkutanöz girişimlere uygun olsa da,
karışık-tipte mitral kapak hastalığı cerrahi düzeltim gerektirir15,17.
Tanı
Akut romatizmal ateş episodu olan bireylerde romatizmal kalp hastalığı tanısı, Jones kriterlerinin en
güncel revizyonunda(2015) detaylandırılmıştır. Ancak semptomatik ileri romatizmal kalp hastalığı
olan hastaların çoğunda bir akut romatizmal kalp hastalığı öyküsü yoktur7,15. Dünya Kalp
Federasyonu, akut romatizmal kalp hastalığı olan ve olmayan hastalarda erken teşhisi kolaylaştırmak
için 2012 yılında kanıta-dayalı ekokardiyografik kılavuzlar geliştirmiştir19.
Morbidite ve Mortalite
Bulunduğunda(tanısı konduğunda), romatizmal kalp hastalığı önemli morbidite ve mortaliteyle
ilişkilidir. Sekonder penisilin profilaksisi bulunmadan önce, ABD’de akut romatizmal ateş ve
romatizmal kalp hastalığı kaynaklı 20 yıllık mortalite %30-80 kadar yüksekti ve en çok etkilenen
bireyler 30 yaşından önce ölmekteydi20,21. Günümüzde düşük- ve orta-gelirli ülkelerde de benzer
bulgular gözlenmektedir(yıllık mortalite %3-12.5). Bazı çalışmalarda ortalama ölüm yaşı 25’in
altındadır22,23.
Kalp yetmezliği, enfektif endokardit, atriyal fibrilasyon, gebelikle-ilişkili komplikasyonlar ve
inme, romatizmal kalp hastalığının temel komplikasyonlarıdır4,15,24. Romatizmal kalp hastalığının
mortalitesiyle ilgili güncel literatür yetersizdir. REMEDY çalışması15 hastaların %33’ünde kalp
yetmezliği, %22’sinde atriyal fibrilasyon, %7’sinde geçirilmiş inme ve %4’ünde enfektif endokardit
olduğunu bildirmiştir. Kaynakları-fakir olan ortamlarda, romatizmal kalp hastalığı olan gebe kadınların
yönetimi zordur. Ciddi romatizmal kalp hastalığı durumunda maternal morbidite, Güney Afrikada
%3.325, Senegalde %3326 olarak bildirilmiştir.
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal fibrilasyon, spesifik yapısal hastalığın perkutanöz veya cerrahi tekniklerle düzeltilmesinden
sonra bile sistemik emboli veya inme gibi ciddi komplikasyon ihtimallerini arttırmaktadır. Atriyal
fibrilasyonla ilişkili faktörler atriyal remodelling ve fibrozistir27. Sol atriyal apendiks dokusunun
histolojik incelemesinde, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, sinüs ritmini koruyanlara göre daha
fazla fibrozis görülmüştür. Ek olarak, atriyal fibrilasyonla ilişkili klinik faktörler de araştırılmıştır.
Romatizmal mitral stenozu olan 603 hastayla yapılan bir çalışmada28, 200 hastada(%33) atriyal
fibrilasyon vardı; bağımsız faktörler ise sol atrial strain(gerilim), yaş ve sağ atriyal basınçtı. Geçici
subklinik atrial fibrilasyon bile hastaları embolik olaylara yatkın hale getirebilir. Normal sinüs ritimli
romatizmal mitral stenozu olan hastaların median 10.2 ay takip edildiği başka bir çalışmada, holter
monitörizasyonla saptanan 30 saniye-altı geçici atriyal fibrilasyon atakları; inme, geçici iskemik atak
veya SSS-dışı sistemik embolizasyon için bir prediktördü.
Romatizmal kalp hastalığı için mitral kapak replasmanı uygulanan hastalara yapılan bir
analizde, preoperatif atriyal fibrilasyon varlığının etkisi ve uzun-dönem sonuçlar incelendi. Postop
morbidite ve mortalite açısından anlamlı farklılık bildirilmemiştir. Ancak miltral kapak replasmanı
yapılan hastalarda, median 8.6 yıllık(SD 2.4) bir takip süresinde, preop atriyal fibrilasyon varlığı, preop
normal sinüs ritmine göre önemli bir sağkalım azalmasıyla ilişkiliyidi(%96.6 vs %88.7, p=0.002). Çok
değişkenli analizlere göre şu faktörlerin hepsi kötü genel sağkalım ile anlamlı derecede ilişkiliydi:
düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, ileri yaş, büyük sol atriyum boyutları ve atriyal fibrilasyon30.
Düşük- ve orta- gelirli ülkelerde romatizmal kalp hastalığı çoğunlukla doğurganlık çağındaki
kadınlardadır ve böyle bir durumda antikoagülanların uygun kullanımı ve yönetimi çok büyük bir
zorluk teşkil eder.
İnme
İnme; belirli bir kapak anomalisiyle, atriyal fibrilasyonla veya her ikisiyle birden ilişkili olabilir.
Yıllık inme insidansı %1-6 arasında olup %90’dan fazlasını atriyal fibrilasyonlu hastalarda oluşturur3133
. Ancak, bölgesel(sol atriyal) hiperkoagülabilite, artmış protrombotik biomarkerlar ve azalmış
fibrinolitik aktivite gibi diğer faktörler de inmeye katkıda bulunabilir34-36.
Kalp Yetmezliği
İleri kapak disfonksiyonu, nihayetinde konjestif kalp yetmezliğine neden olur. Bir Avustralya
çalışması9, hastaların %27’sinde romatizmal kalp hastalığı tanısından sonra 5 yıl içinde kalp yetmezliği
geliştiğini göstermiştir. Her ne kadar kalp ilaçları(örn, diüretikler, ACE inhibitörleri ve B-blokerler)
semptomları hafifletebilse de, normal kontraktilite ortamında kronik romatizmal kalp hastalığının
doğal seyrini değiştirdiklerine dair kanıt bulunmamaktadır37,38. Buna göre, ciddi kronik kapak hastalığı
olan hastaların uzun-dönem sağkalımı iyileştirmek için kardiyak cerrahi ve perkutanöz girişimlere
ihtiyacı vardır34-36.
Enfektif Endokardit
Romatizmal kalp hastalığı enfektif endokardit için bir risk faktörüdür39. Bu risk titiz bir cilt ve diş
hijyeniyle en aza indirilebilir. Romatizmal kalp hastalığının, romatizmal kapak patolojisi’nin kendisi
nedeniyle veya bu hastalarda sık görülen eşlik edici faktörler(kötü diş yapısı, düşük eğitim seviyesi
veya sağlığı belirleyen diğer sosyal etkenler) nedeniyle, diğer kapak hastalıklarına kıyasla artmış bir
risk oluşturup oluşturmadığı açık değildir. Romatizmal kalp hastalığında, dental ve cerrahi
prosedürlerden önce endokardit profilaksi ihtiyacı tartışmalıdır; Avustralyalı otoriteler tarafından
önerilse de40, Amerikan Kardiyoloji Koleji(ACC) ve Amerikan Kalp Birliği(AHA) 2014 kılavuzlarında
önerilmemektedir38.
Spesifik Kapak Patolojisi
Akut Romatizmal Valvulit
Akut romatizmal ateş hastalarının yaklaşık %10’unda ilk ataktan sonra ciddi akut valvulit, mitral veya
aort yetmezliği gelişir. Bu durum, kapakçıklarda küçük pembe vejetasyonlar(verrukalar), aktif
inflamasyon ve ödemle birlikte bölgesel immün hücre infitrasyon kanıtı ve neoanjiyogenez ile
karakterizedir41-43. Streptokok eradikasyonu ve devamlı benzatin penilisin G ile sekonder profilaksi
uygulaması, akut valvulit için kanıta dayalı tedavilerdir44. Akut romatizmal valvulitte Glukokortikoid
uygulamasının kısa veya uzun-dönem sonuçları iyileştirme konusunda plasebo veya salisilatlara
üstünlüğü gösterilememiştir45. Ciddi kapak regürjitasyonuna sekonder akut kalp yetmezliği gelişmiş
hastaların çoğu destekleyici önlemler, sıvı kısıtlaması, diüretikler, nitratlar, ACE inhibitörleri ve
gerektiğinde inotropik desteğiyle başarılı şekilde yönetilebilir42. Kardiyak cerrahi genelde aktif
inflamasyon yatışana kadar güvenle ertelenebilir, ancak bazen hayati-aciliyeti olan operasyonlara
ihtiyaç duyulabilir. Kardiyak dokular inflame ve gevrek(kırılgan) durumdaysa, tamiri teknik olarak güç
olabilir ve raporlara göre46 son derece tecrübeli ellerde bile geç re-operasyon ihtiyacı olabilmektedir.
Mitral Kapak Hastalığı
Kapak Patolojisi
Akut romatizmal valvulit, kapakçık prolapsına(ve nadiren kordal rüptüre) yol açan anüler dilatasyon
ve kordal uzama ile karakterizedir14. Zamanla, komissüral birleşme sonucunda romatizmal kalp
hastalığının ayırt edici işareti olan mitral stenoz gelişir(şekil3). İlişkili olarak, kordal birleşme ve
kısalma, kapakçık kalınlaşması ve retraksiyon gibi anormallikler sık görülür(özellikle kapağın
uçlarında). Göz önünde bulundurulması gereken önemli bir faktör de kapakçı kalsifikasyonun
boyutudur, ancak mitral anüler kalsifikasyon nadir görülür.
Klinik Prezentasyon
Mitral stenoz, romatizmal kalp hastalığının prototip lezyonudur; progresyon genellikle yavaş olup
miltral kapak alanında yıllık daralma ortalama 0.01cm2’dir. Yine de farklı popülasyon ve bireylerde
son derece değişkenlik gösterebilir. Hastaların üçte birinden fazlasında birkaç yıl boyunca kapak
alanında daralma gözlenmezken, diğer bazı hastalarda yıllık 0.3cm2’ye kadar daralma görülebilir47. Bu
fark, ilk akut romatizmal ateş atağından sonra asemptomatik latent bir periyot görülmesine yol
açar(değişik uzunluklarda). Böyle bir değişkenliğin neden var olduğu bilinmemektedir ancak
tekrarlayan romatizmal valvulit atakları ve abartılı yara iziyle giden iyileşmelerin önemli bir rolü
olduğu düşünülmektedir48. Dünyanın bazı bölgelerinde ciddi tutulum şaşırtıcı derecede küçük
yaşlarda görülebilir15,16. Genel olarak, düşük-orta gelirli ülkelerdeki hastalar yüksek-gelirli ülkelerdeki
hastalara göre çok daha küçük yaşta prezente olmaktadır15. Tedavi edilmemiş progresif mitral
stenozu olan hastalar dispne, yorgunluk ve hemoptiziyle gelebilir ve pulmoner ödem, sistemik
emboli, pulmoner hipertansiyon, atriyal fibrilasyon ve inme gibi ciddi komplikasyonlar oluşabilir.
Kapak alanı 1.5cm2’nin altına inmedikçe genellikle semptomlar ortaya çıkmaz ancak sinüs taşikardisi,
supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon, gebelik, eşlik eden kapak lezyonları, pulmoner arter
hipertansiyonu ve anemi gibi diğer faktörler semptomların erken başlamasına veya kapak-alanıyla
orantısız semptomlara neden olabilir.
Tıbbi Tedavi
Akut romatizmal ateş rekürrensini önleme için sekonder profilaksi zorunludur(Tablo1). Semptomatik
mitral stenozda diüretikler, uzun-etkili nitratlar ve B-blokerler semptomları geçici olarak hafifletebilir.
Sol atrial trombüs varlığında ve kalıcı veya paroksismail atrial fibrilasyon varlığında antikoagülan
tedavi endikedir. Ayrıca büyümüş sol atriyum veya spontan dens eko kontrast varlığında da
antikoagülan düşünülmelidir37,38.
Ciddi kronik mitral regürjitasyonun doğal gidişini değiştirdiği kanıtlanan bir kardiyak ilaç
yoktur; bu yüzden normal sistolik fonksiyonu olan hastalarda vazodilatör inhibitörü veya ACE
inhibitörleri endike değildir. Bu ilaçlar kardiyak cerrahi bekleyen veya kontraktilitesi bozulmuş ancak
kardiyak cerrahi imkanı olmayan hastalarda kullanılabilirler37,38.
Girişim Endikasyonu
Avrupa37 ve Amerikan38 kılavuzları mitral regürjitasyon ve mitral stenoz için girişimlerin
endikasyonlarını detaylandırmıştır(tablo2). Ancak eksik veriler, romatizmal kalp hastalığının baskın
lezyonu olan “karışık-tipte kapak hastalığı” için kanıta-dayalı öneriler sunmayı engellemektedir. Klinik
ve ekokardiyografik parametrelere ek olarak sosyoekonomik durumlar ve hasta yaşı da göz önünde
bulundurulmalıdır. Girişim konusunda önemli bir mesela, tersiyer(üçüncü basamak) merkezlerin
varlığıdır. Ciddi romatizmal kalp hastalığı olan genç hastalar akut romatizmal ateş rekürrensi için son
derece yüksek risk altındadır. Yüksek tamir başarısı olan merkezlerde ve cerrahi sonrası hastaların
sürekli benzatin penisilin G enjeksiyonuna ulaşım imkanı olduğu durumlarda, erken cerrahi uygun
olabilir. Ancak, benzatin penisilin G tedariğinin güvensiz olduğu veya başarılı tamir şansının az olduğu
ortamlarda durum bunun tam tersidir.
Perkutanöz Girişim
Birleşmiş komissürlerin mekanik kuvvetle ayrılmasına dayanan perkutanöz mitral balon
komisürotomi(PMBV), seçili hastalarda cerrahi girişime benzer olaysız-sağkalım(event-free survival)
ve klinik olay sonuçlarıyla ilişkilidir50. Deneyimli girişimsel kalp ve kardiyovasküler girişim
merkezlerinin olduğu ülkelerde PMBV, romatizmal kalp hastalığı tedavisinde referans standart haline
gelmiş ve stabil semptomatik hastalar, gebeler ve ciddi pulmoner hipertansiyon kaynaklı şok dahil bir
çok klinik durumda kullanılmıştır. Bazı merkezlerde, büyüyen sol atriyumdan atriyal fibrilasyon veya
sistemik embolizasyon gelişme ihtimalini azaltmak için hastalığın erken döneminde PMBV
uygulanmaktadır, ancak bu konuda randomize klinik bir çalışma yapılmamıştır. PMBV, hastalığın
erken döneminde kullanıldığında patofizyolojik anatomi, geç kullanıldığı duruma göre daha az
anormal olabilmektedir; yani PMBV’nin sonuçları daha optimal olabilir.
Mitral aralıkta daralması olan seçili hastalarda, mitral alanda yaklaşık 1 – 2 cm2 arasında bir
artış olabilmektedir. PMBV’nin erken kullanımı muhteşemdir; sol atriyal basınç azalması, kardiyak
output artışı ve buna müteakip pulmoner arter basıncında azalmayla sonuçlanır(şekil4).
Bu tekniklerin orta-vadeli sonuçları, 1999-2005 arasında tedavi edilen bir Hintli hasta
kohortunda değerlendirilmiştir(median yaş 32[SD 11])51. 4.5 yıllık ortalama takip süresinde,
1.75cm2’den büyük kapak alanı ve normal sinüs ritmi olan hastalarda PMBV prosedüründen sonra
daha iyi olaysız-sağkalım görülmüştür. Çok değişkenli analizlerle şu faktörlerin advers sonuç için
prediktör oldukları bulundu: kötü fonksiyonel sınıf, kötü kapak morfolojisi ve yeni önemli mitral
regürjitasyon51.
Daha uzun-vadeli takipte advers olaylar için bağımsız faktörler bildirilmiştir, bunlar: 8’den
daha yüksek eko skoru, artan yaş, geçirilmiş cerrahi komissürotomi öyküsü, prosedür öncesi ve
sonrası mitral regürjitasyon boyutu(ciddiyeti), ve yüksek pulmoner basınç. 879 hastanın 12 yıllık
takibinde, eko skoru 8in altında olan hastaların sağkalımı(%82), 8’den yüksek olan hastalara(%52)
göre daha yüksekti52. Başlangıç kalsifikasyonu’nun hem PMBV prosedürüne hem de uzun-vadeli
sonuçlara etkisi, 1986-1995 yılları arasında tek merkezde PMBV ile tedavi edilmiş 1024 ardışık
hastanın uzun-vadeli sonuçları incelenerek değerlendirildi53. Bulgulara göre53 hastaların %31’inde
fluroskopi ile belgelenen kapak kalsifikasyonu varken, çoğunun kapağı non-kalsifiye idi. Median 122
aylık bir takipte, başlangıçta kalsifikasyonu olan hastaların başlangıçta daha fazla advers-ilişkili
karakteristikleri vardı: ileri yaş, atriyal fibrilasyon, büyük sol atriyal boyut, küçük mitral kapak alanı ve
daha fazla mitral regürjitasyon. “İyi fonksiyonel sonuç kriteri” kullanıldığında(örn, kardiyak ölüm
olmaması, tekrar mitral girişime ihtiyaç duyulmaması, ve New York Sağlık Birliğine göre I veya II.
derece fonksiyonel kapasite) 20 yıl sonunda, kalsifiye olmayan hastaların %38’inde, kalsifiye olan
hastaların ise %12’sinde iyi bir fonksiyonel sonuç görüldü. Kötü, geç fonksiyonel sonuçlar da benzer
olarak şunlarla ilişkiliydi: yaygın kalsifikasyon, ileri yaş, yüksek New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıf
skoru ve atriyal fibrilasyon gibi advers-başlangıç karakteristikleri. Buna göre advers başlangıç
karakteristikleri, hem prosedür hem de uzun vadeli sonuçlarda kötü sonuçlarla ilişkilidir.
Hasta seçiminde ekokardiyografik kriterler önemlidir. Ekokardiyografik skorlar şunları içerir:
kapakçık rijidite derecesi, kapakçık kalınlaşma ciddiyeti, kapakçık kalsifikasyon miktarı ve subvalcular
kalınlaşma derecesi. Bu skorlar, 1980’lerden beri PMBV’nin uygunluğunu değerlendirmek için
kullanılagelmekte ve hem erken hem de geç sonuçları tahmin etmede kullanışlıdırlar54.
Dahası, ekokardiyografik inceleme PMBV’nin kontraendike olduğu hastaları(özellikle trans-septal
yaklaşımın kontraendike olduğu sol atriyal trombüslü hastalar) ve ayrıca başlangıçta orta veya şiddetli
mitral regürjitasyonu olan hastaları belirlemede kullanılabilir.
Erken-dönem ve geç-dönem sonuçlarla ilişkili faktörlerin belirlenmesi, küresel bakım dağıtımı
için stratejiler geliştirmede çok önemlidir. Yüksek prevalans görülen düşük ve orta-gelirli ülkelerde
farkındalık ve taramalar geliştirilirse, hastalar daha erken tanınabilir, daha elverişli anatomik
patolojiye sahip olabilir ve böylece PMBV’den daha iyi sonuç alınabilir, hastalarda düşük
ekokardiyografik skor ve daha az kalsifikasyon görülebilir.
Cerrahi Teknikler
PMBV, dominant mitral stenozlu hastaların tedavisinde büyük ölçüde kardiyovasküler cerrahinin
yerine geçmişse de, ciddi ilerlemiş romatizmal kalp hastalığı olan çoğu hastada cerrahi müdahaleye
ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda, özellikle kapak koruma operasyonları ile ilişkili cerrahi stratejiler
gelişmiştir. Kapak replasmanı için kullanılabilen mevcut tüm yöntemlerin
komplikasyonları(dejenerasyon ve kapak trombozu gibi), hala kabul edilemez derecede yüksektir55-58.
Normal kapağın tüm(veya çoğu) sofistike özelliklerini gösterebilen ve sistemik antikoagülasyon
gerektirmeyen canlı doku mühendisliği kapakları merakla beklenmektedir59.
Geçmiş çalışmalar mitral tamirin kısıtlı kullanıldığını gösterilmiş(%25-30) ve bu da hayal kırıklığı
yaratan sonuçlar doğurmuştur. Sonuç olarak kardiyak cerrahi topluluğunda, tamiri düşünmeden
doğrudan kapak replasmanına yönlenme gibi genel bir eğilim yaratılmıştır. Son 10 yılın raporları62-68,
kısa ve uzun dönem sağkalımı ve re-operasyon ihtiyacı duyulmamasıyla mitral tamir için teşvik edici
sonuçlar bildirmiş ve hastaların %80inden fazlasında uygun olduğunu belirtmiştir. Bu sonuçlara göre
mitral tamir, önemli mitraj regürjitasyonu olan tüm hastalarda denenmelidir(kapağın aşırı kalsifiye ve
kapak aparatusunun ciddi şekilde tutulduğu vakalar dışında).
Aort Kapağı
Romatizmal kalp hastalığı izole aort kapağı hastalığı için ender bir nedendir. Daha sıklıkla karışık tip
aort ve mitral kapak hastalığı şeklinde ortaya çıkmaktadır. Hastalarda stenoz veya regürjitasyon
olabilir ancak mitral regürjitasyon veya karışık-hastalık daha yaygındır75. Erken hastalık süreci
kapakçık prolapsı ile karakterize olup, kapakçık dokusu ve komissürlerin boyunda bir kısalmayla
sonuçlanır. Zamanla kapakçıklar, serbest kenarlar ve komissürlerde fibrozis, kapakçık retraksiyonu,
nedbelenme ve ciddi kalsifikasyonlar oluşur ve bunların her biri tedavide ayrı bir zorluk oluşturur.
Kronik atriyal fibrilasyonda genellikle uzun, kompanze ve iyi tolere edilmiş bir hastalık dönemi
vardır. Nihayetinde efor dispnesi ve aşikar kalp yetmezliğine progresyon olabilir. Aort stenozu, anjina
ve senkopa neden olabilir.
Ciddi kronik aort kapağı hastalığında doğal seyri değiştirdiği kanıtlanan herhangi bir medikal
tedavi yoktur. Sistolik hipertansiyon veya semptomatik kalp yetmezliği varlığında, hayat-kurtarıcı
kardiyak cerrahi erişilebilir değilse ACE inhibitörleri, B-blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri
düşünülebilir37,38. Akut romatizmal ateş rekürrensinin önemlemek için sekonder profilaksi yapılması
zorunludur(tablo1).
Avrupa37 ve Amerika38 kılavuzları aort regürjitasyonu ve karışık-tipte aort kapağı hastalığı için
girişim endikasyonlarını detaylandırmıştır(tablo2). Ancak, karışık tip aort kapak hastalığında kanıtadayalı önerilerde bulunmak için veriler yetesizdir. Genç hastalarda, aort kapak tamiri veya Ross
operasyonu yapılması mümkün değilse, hasta erişkin boy proteze uygun duruma gelene kadar
herhangi bir operasyon ertelenmelidir.
Cerrahi Stratejiler
Aort kapağı tamirinde doku hasarı ve yaygın kalsifikasyon gibi sorunlar vardır, ki bunlar izole aort
regürjitasyonu olan hastaların çoğunda baskın özelliklerdir. Şu anda doku genişletmek(uzatma,
extension) için tatmin edici bir materyal yoktur; ancak bu eksiklik yakın gelecekte doku mühendisliği
ile geliştirilmiş yamalar59 veya Ross operasyonuyla(pulmoner kapağın bir kısmı cerrahi olarak alınıp
aortik pozisyona yerleştirilir) canlı kapak değişimi76-78 sayesinde inşallah değişecektir.
Biküspit aort kapağının veya triküspit kapak kalsifikasyonun aksine, romatizmal aort
stenozunun baskın özelliği kapak füzyonu(birleşmesi)’dir. Bu füzyon bir çok küçük çalışmada
gösterildiği üzere balon dilatasyonuna uygun olabilir79,80. Ancak bu uygulamanın yaygın kullanımı için
ileri çalışmalar gereklidir. Uygun demirleme(ankraj, yerleştirme) için kapak kalsifikasyonu
gerektirmeyen yeni jenereasyon transkutanöz aort kapaklarının geliştirilmesi, ileri cerrahi kapak
replasmaları için iyi bir alternatif olabilir.
Triküspit Kapak Hastalığı
Triküspit kapak hastalığı genellikle sol taraflı kapak tutulumunda görülür, en sık ciddi mitral kapak
hastalığında olur. Bu hastalık pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül dilatasyonu ve daha sonra
fonksiyonel triküspit regürjitasyonuna yol açar13. Daha nadir olarak, organik triküspit kapak
etkilenmesi de stenozis, regürjitasyon veya karışık-tip kapak hastalığına yol açabilir. Hastalık
sürecinde triküspit kapak aparatının tüm bileşenleri tutulabilir, ancak, hastalığın paterni ve yaygınlığı
daha az belirgindir. 2497 romatizmal kalp hastasıyla yapılan sistemik kanıta-dayalı bir incelemede, iki
boyutlu ekorkardiyografiyle 193 hastada triküspit hastalığı belirlenmiş(%7.7) ve bu hastalarda eşlik
eden miltral kapak hastalığı oranı %99.3 olarak bulunmuştur13. Romatizmal triküspit kapak hastalığı
prevalansı otopsi çalışmalarında çok daha yüksektir(Hastaların %22-44’ü); Bu tutarsızlık
ekokardiyografinin, otopsideki çıplak gözle direk muayeneye göre daha az hassas olmasıyla(özellikle
hafif kapak tutulumlu vakalarda) ve otopsi çalışmalarındaki hastaların en şiddetli hastalığı sahip olma
ihtimaliyle açıklanabilir13. Bu hastalarda klinik semptomlar genellikle ciddi sol taraflı kapak hastalığına
sekonder olsa da, spesifik olarak sağ kalp yetmezliğiyle ilişkili de olabilir.
Fonksiyonel triküspit regürjitasyon cerrahisi, ciddi regürjitasyon ve önemli anüler dilatasyon
olduğunda(>40mm veya vücut-yüzey alanı başına 21mm ) sol taraflı kalp cerrahisiyle aynı anda
yapılmalıdır(triküspit tutulumu hafif veya ılımlı olsa bile). Bu hastalarda triküspit kapak ciddi sağ
ventriküler dilatasyon nedeniyle aşırı derecede deforme olmadıysa seçilecek prosedür ring veya band
anüloplastidir. Deforme triküspit kapak aparatı vakalarında, -anterior kapakçık augmentasyonu, veya
nadiren, triküspit kapak replasmanı- gibi rezidü triküspit regürjitasyonunu azaltmayı amaçlayan ileri
teknikler düşünülmelidir. Mekanik kapakların yüksek tromboz riski nedeniyle bu vakalarda genellikle
biyolojik protezler tercih edilir 37,38. Sağ ventrikül giriş anatomisinin kompleks yapısının oluşturduğı
zorlukların üstesinden gelebilecek perkutanöz kapak tamiri ve replasman tekniklerini geliştirme
çabaları devam etmektedir85-88.
Önemli anüler dilatasyon olmayan ılımlı triküspit regürjitasyonlu hastalarda veya önemli
anüler dilatasyonu olup triküspit regürjitasyonu olmayan hastalarda hastalığın doğal gidişi tam olarak
bilinmemektedir. Bu iki grup hastada sol-taraflı kapak cerrahisi sırasında triküspit sorununa nasıl
yaklaşılacağı hakkında sağlam önerilerde bulunabilmek için ileri araştırmalar gereklidir.
Ciddi semptomatik organik regürjitasyonu olan hastalarda erken cerrahi düzeltme,
irreversible sağ ventrikül disfonksiyonunu önleyip gecikmiş cerrahi müdahaleyle ilişkili kötü
sonuçların önüne geçebilir. Ek olarak, ılımlı organik regürjitasyonu olan hastalarda sol-taraflı kapak
cerrahisi sırasında cerrahi düzeltme düşünülmelidir. Mümkün olduğu durumda kapak replasmanı
yerine kapak tamiri(düzeltme) tercih edilir ve daha iyi sonuçlarla ilişkilidir89,90.
Benzer şekilde, ciddi semptomatik triküspit stenozu olan semptomatik hastalar da cerrahiye
yönlendirilmelidir. Bu hastalarda yeterli katlanabilir(bükülebilir) kapakçık dokusu olmadığından,
kapak tamiri kısıtılıdır ve genellikle replasmana ihtiyaç duyulur. Son derece nadir görülen izole saf
ciddi triküspit stenozunda, perkutanöz balon triküspit uygulaması az sayıda vakada yapılmıştır. Bu
yaklaşım, önemli regürjitasyon riski doğurma riski ve uzun-vadeli verilerin eksikliği nedeniyle,
cerrahiye bir alternatif olarak önerilemez.
Karışık-tip kapak hastalığı
Romatizmal kalp hastalığı, düşük- ve orta-gelirli ülkelerde çoklu kapak hastalığının en sık sebebidir.
Cerrahi için gelen hastaların üçte birinde, birden fazla kapak tutulumu görülmektedir15. Birden fazla
kapak tutulumu tanısal ve tedavisel zorluklar oluşturur. Klinik bulgular genellikle her lezyonun
göreceli şiddetine bağlıdır ve her lezyonun bir diğerinin ciddiyetini belirsizleştirme olasılığı vardır.
Örneğin kombine aort stenozu ve mitral regürjitasyonda; hafif veya ılımlı mitral regürjitasyon, artmış
sol ventriküler afterload yüzünden abartılı hale gelebilir, tam tersine, ciddi mitral regürjitasyon aort
kapağı boyunca ileri akışı(ve bu nedenle gradiyenti) düşürebilir ve aort stenozunun ciddiyetini
gizleyip, küçümsenmesine yol açabilir. Hemodinamik değerlendirme ve her kapağın morfolojik
özellikleri, çok modelli görüntülemelerle dikkatle incelenmelidir. Hatta her kapağın hastalık yükünde
etkisi konusunda şüpheler olduğunda cerrahi sırasında direk gözlemle de incelenmelidir. Bu odak
noktalar çok önemlidir çünkü cerrahi sırasında önemli aort veya mitral kapak hastalığının tedavi
edilmemesi, büyük perioperatif morbidite ve mortaliteye yol açabilir91-94.
Karışık-tip kapak hastalığının yüksek operatif riski, kapak tamiri’nin dayanıklılık sorunu,
bioprotez kapakların bozulması, mekanik kapaklarla ilişkili hayat-boyu komplikasyonlar nedeniyle
çok-kapak cerrahisinin eşik değeri genellikle tek-kapak cerrahisine göre daha yüksektir91-94. Bu
hastalarda cerrahi zamanı belirsiz olup kanıta-dayalı bir kılavuz bulunmamaktadır. Bazı otörler95
postoperatif riski ve sol ventrikül disfonksiyon riskini en aza indirmek için erken cerrahiyi
savunmaktadır. Karışık-tip ılımlı kapak hastalığı olan hastaların yönetimi, en uygun müdahale süresi
hakkında kanıta-dayalı öneriler olmadığı için zorludur. Bu yüzden bu hastaları cerrahiye yönlendirme
kararı bireylere ve birçok faktöre(semptomların ciddiyeti, artan hemodinamik yük, ventrikül
fonksiyonu, cerrahi riski gibi) göre yapılmalıdır.
Geleceğe Yönelik
Erken saptama: ekokardiyografik tarama
Hastaların çoğu semptomatik bir kalp yetmezliğiyle bölgesel bir kliniğe başvurduktan sonra
romatizmal kalp hastalığı tanısı almaktadır(akut romatizmal ateş öyküsü olabilir, olmayabilir)15. Bu
aşamada, pahalı kardiyak cerrahi veya perkutanöz girişim hayat-kurtarıcı tek seçenektir. Romatizmal
kalp hastalığının erken saptanması için en uygun yaklaşım toplum-temelli tarama yapmaktır.
2012 dünya kalp federasyonu ekokardiyografik tanısal kriterleri geliştirildiğinden beri, hem
hassas
hem de özgül98-100 olduğu kanıtlanmıştır. Ancak subklinik(kesin veya sınırda) romatizmal
kalp hastalığının doğal gidişi dahil cevaplandırılmamış bazı sorular vardır. Sınırda romatizmal kalp
hastalığı olan hastalar bile önemli bir akut romatizmal ateş ve hastalık progresyonu riski altındadır101.
Mutlak yararın maliyete oranını belirlemek için ekokardiyografik tarama programlarının longitudinal
incelemesi gereklidir çünkü kaynaktan-fakir ortamlarda iki faktör yaygın kullanımı engellemektedir:
taşınabilir ekipmanların giderleri ve son derece uzmanlaşmış sağlık iş gücünün eksikliği. İlk
çalışmalar29,30, hemşireler tarafından yönetilen ekokardiyografik tarama programlarında umut
vadedici sonuçlar göstermiştir, ancak ileri inceleme ve geliştirmeler gereklidir.
96,97
Sekonder koruma: uygulama ve eksiklikler
Romatizmal kalp hastalığı genellikle progesif olup erken morbidite ve mortaliteyle sonuçlanır.
Sekonder profilaksi progresyonu yavaşlatabilir ancak bu maliyet-etkin yöntem, düşük- ve orta-gelirli
ülkelerde rutin olarak uygulanmamaktadır102. Semptomatik hastalığı veya ciddi hemodinamik
değişiklikleri olan hastalarda, deneyimli eleman içeren merkezlerde zamanında yapılacak perkutanöz
veya cerrahi girişim, göreceli tek etkili tedavidir. Erken saptama, tıbbi yönetim ve cerrahi tedavi
yaklaşımı, kapsamlı bir sağlık programı gerektirmektedir ve ne yazık ki en çok ihtiyaç duyulan
bölgelerde bu eksiktir102. Birleşmiş Milletler Genel Kurulunun “2025’e kadar bulaşıcı-olmayan hastalık
nedenli erken ölümleri %25 azaltma” hedefi vardır103. Bu hedefleri karşılamak için Dünya Kalp
Federasyonu102 , romatizmal kalp hastalığında üzerinde durulması gereken önemli klinik özellikleri
vurgulamıştır.
Bölgesel mükemmellik merkezleri(Regional centres of excellence)
Romatizmal kalp hastalığıyla kapsamlı şekilde ilgilenecek(veri toplama, önleme, ve son teknoloji
yönetim), “bölgesel bağımsız mükemmellik merkezlerinin” kurulması zorunlu bir ihtiyaç olup, henüz
bu ihtiyaç karşılanmamıştır. Bu birimleri yürütmek ve işletmek için gereken fiziksel kaynakların ve
insan kaynaklarının birleştirilmesi için yapılan girişimler ve tasarımlar açıklanmıştır104,105.
Gereken temel bileşenler şunlardır; tesisler(örn, özel poliklinik birimi, modern çok-modelli
görüntüleme dairesi, kateterizasyon ve ameliyat birimleri, girişim öncesi ve sonrası için iyi
ekipmanlandırılmış tesisler, temel laboratuvar ve kan transfüzyonu hizmetleri); iyi eğitimli ve sürekli
tıbbi eğitim programlarına katılan, deneyimli tıbbi ve paramedikal personel; elektronik tıbbi kayıt
arşivlerini, klinik kayıtları ve çalışma kayıtlarını, uzak bölgelerle iletişimi(telekonferans ve dosya
transferi) destekleyen gelişmiş bilgi teknoloji platformları; merkezler arasında ve uluslararası
kardiyovasküler toplulukla hangi bilgilerin ve çalışan deneyimlerinin paylaşılabileceğinin belirlenmesi;
hastalığa-özgül araştırma programları ve popülasyon çalışmaları.
2016 yılında bu stratejiler Afrika Devletlerinin Başkanları, Dünya Sağlık Örgütü ve Pan Afrika
Kardiyoloji Derneği tarafından desteklenmiş ve Afrikada romatizmal kalp hastalığını eradike etmek
için 7 temel hareket noktası belirlenmiştir106.
Dünya çapında bunlar gibi birkaç birim kurulmuş veya kurulmakta olup, bu birimlerden gelen
ilk sonuçlar cesaret vericidir(Şekil5)104-107. Kardiyovasküler tıp ve kardiyak cerrahi hem emeğin hem de
maliyetin çok büyük olduğu disiplinlerdir; Bu gerçek, hastalık yükünün en yüksek olduğu çoğu ülkede
böylesi romatizmal kalp hastalığı merkezleri kurmanın önünde duran en büyük engeldir. Sıkı maliyet
kontrolü ve maliyet-etkinlik politikaları, sivil toplum kuruluşları başta olmak üzere farklı finansman
kaynakları, yerel topluluklar ve fikir liderleri arasında yakın iletişim ve etkileşim ve önceliklerin dikkatli
planlanması ve ayarlanması bu merkezlerin uzun-dönem başarısında çok önemlidir. Birbirine paralel
yürütülen güçlü konjenital kalp hastalığı tarama programlarının kuruluşu büyük bir avantajdır;
gerçekten ihtiyaç duyulan bir hizmeti sağlamanın yanında altyapının kullanımını optimize eder,
hizmet kalitesini arttırır ve daha iyi bir eğitim ortamı sunar.
Sonuçlar
Akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı, morbidite ve mortalite artışına yol açan ve önemli
sosyoekonomik maliyetlerle ilişkili çok önemli küresel sorunlardır. Hastalık prevalansı; yaygın görülen
bölgesel insidans farklılıklarından, etkilenen hastaların yaşından, hastalık prezentasyon zamanı ve
şeklinden ve spesifik kalp anormalliğinden etkilenir. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kalp
hastalığı için henüz karşılanmamış klinik ihtiyaçlar; kanıta-dayalı primer ve sekonder koruma
stratejilerinin uygulanması ve yaygın kullanılan tarama teknolojilerinin(taşınabilir ekokardiyografi
gibi) geliştirilmesidir. Bu stratejilerin dünya çapında başarılı şekilde uygulanabilmesi için, bölgesel ve
kültürel farklılıklar ve ayrıca bölgesel sosyoekonomik faktörler de hesaba katılmalıdır. İlerlemiş
semptomatik hastalığı olan hastaları, tedavi için perkutanöz ve cerrahi teknik uzmanlıkları olan
merkezlere yönlendirmek çok büyük öneme sahiptir. Epidemik romatizmal kalp hastalığı dünyanın
bazı bölgelerinde aralıksız devam etmektedir. Otörler, bu incelemede vurgulanan stratejilerin bu
hastalığa küresel bir tepki oluşturmada yardımcı olmasını ummaktadır.