ANTİ-PHOSPHOLİPİD SYNDROME

ANTİ-PHOSPHOLİPİD SYNDROME
Doç.Dr.İ.Dölen
S.S.K DOĞUMEVİ
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
APS TANISI
1998 de varılan konsensusa göre APS tanısını
koymak için aşağıdaki klinik kriterlerden en az
birinin ve labrotuar kriterlerinden en az birinin
olması gerekmektedir.
Klinik kriterler
 Vasküler tromboz
 Gebelik morbiditesi(fetal kayıp veya ölüm)


APS TANISI
Labrotuar kriterleri
LA ve aCL antikorlarının en az 6 hafta arayla
yapılan en az 2 ölçüm ile (+) olarak saptanması.
Ailesel protein C, protein S, veya antitrombin
III ve proteinC’ye faktör 5 resistansına
bakılması.
1999’da sapporo japonyada yapılan
Antiphospholipid sempozyumunda varılan
konsensusa gore aps klinik tanı kriterlerindeki
gebelik kayıplarının 3 kategorisi vardır
1. 10. gebelik haftası veya daha sonrasında,
ultrasonografik ve direkt morfolojik
incelemesinde normal olarak tanımlanan
fetusun bir veya daha fazla kez kaybı
2. Ciddi preeklemsi veya plasental yetmezlik
nedeniyle 34. hafta veya daha öncesinde bir
yada daha fazla premature doğum.
3. 10. gebelik haftasından önce ,annenin
hormonal ve anatomik anomalileri, maternal
ve paternal kromozomal anomaliler ve diğer
düşük etkenleri ekarte edildikten sonra
sebebi saptanamamış olan üç ve daha sayıda
düşük.
APS bir seri potensiyel tehlikeli obstetrik
komplikasyonlara neden olabilir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tromboz
ciddi preeklemsi
uteroplasental yetmezlik
fetal distress
iatrogenik preterm doğum
fetal kayıp

APS ve Preeklemsi ile ilgili yapılan iki büyük
serili çalışmada aps’de preeklemsi görülme
oranları sırası ile %18 ve %48 olarak
bulunmuş.Yine yapılan başka bir çalışmada ise
preeklemtik hastaların %11.7-17’sinde belirgin
derecede aPL bulunmuş

Fetal gelişme geriliği ve fetal distress olarak
kendini gösteren plasental yetmezlik aps’li
kadınların yaklaşık %30’unda görülür .


Seçilmemiş obstetrik hastalar üzerinde yapılan
prospektif bir çalışmada IgG Acl Ab (+)’liği
olan 60 kadında %12 preterm doğum oranına
rastlanırken bu oran (–) sonuçlu kadınlarda %4
olarak saptanmış
APS’li kadınlar gebelikleri süresince artmış
tromboembolitik olay riski ile karşı
karşıyadırlar.APS’li kadınlar ve LA veya ortayüksek derecede aCL antikoruna sahip kadınlar
%5-12 arasında gebelik süresince tromboz ve
embolizasyon riskine sahiptirler.
APS’Lİ HASTALARIN GEBELİK
SÜRECİNDE İDAMESİ
APS’li hastaların tedavisi hastaların
gruplara ayrılarak farklı değerlendirilmesini
gerekli kılar, bu nedenle APS’li hastalar 3
ana kategoriye ayrılmalıdırlar
1. Klasik APS: LA veya orta-yüksek seviyede aCL
IgG veya IgM antikoru olan ve fetal ölüm,
tekrarlayan preembiryonik veya embiryonic kayıp,
tromboz, veya fetal distress ve preeklemsi nedeni
ile yapılan doğum induksiyonu sonrası neonatal
ölümü olan olgular
2. Düşük aCL IgM veya IgG antikor seviyeli
APS sendromunun eşlik ettiği fetal ölüm veya
tekrarlayan preembiryonik veya embiryonic
gebelik kayıpları ile beraber seyreden
olgular.Elimizdeki veriler bu olguların heparin
veya diğer medikasyonlarla tedavisini
desteklemiyor
3. LA ve aCL antikorları haricindeki antikorlarla
beraber seyreden fetal ölüm veya tekrarlayan
preembiryonik veya embiryonic gebelik
kayıpları ile beraber seyreden olgular.
Klasik APS’li olguların idamesi
Konsepsiyon öncesi değerlendirme:

Hastayla gebelikteki risklerin değerlendirilmesi
Gebelik sırasında seri antikor ölçümlerinin anlamı yok.

Ayrıntılı hikaye alınması, SLE, böbrek hastalıkları,

hipertansiyon, otoimmün trombositopeni ve hemolitik
anemi tespiti ayrı tedaviler gerektirir.

CBC ve PY ile trombositopeni ve anemi tetkiki, 24
saatlik idrarda creatin clearance ve total protein
bakılması ve serum creatine seviyesinin tespiti.
Gebelikteki tedavi rejimleri


Gebelik kayıplarını önlenmesi:
Uygulanan ilk ilaç tedavisi yüksek doz
prednisone (40mg/gün) ve düşük doz aspirin
(80mg/gün) kombinasyonudur. Çalışmalarda
%60-70 başarı oranları bildirilmiştir.
aPL ile beraber görülen gebelik kayıplarında ilk
Heparin kullanımı 1984’te yayınlanmış
çalışmalarda görülmektedir ve o zamandan bu
yana yapılmış olan araştırmalarda anfraksiyone
Na Heparin ve düşük doz aspirin kombinasyonu
ile tedavinin %80 canlı doğum sağladığı
görülmektedir.

Prednisone tedavisinde preeklamsi ve PPROM
oranları heparin kombinasyon tedavisindekine
göre daha yüksek.Heparini prednisone ile
kombine etmenin sağladığı ilave bir yarar yok,
ayrıca osteopenik kırık olasılığın arttırıyor.

USG ile viable gebelik saptanması ile
beraber(genelde 6. hafta) heparin (10000-20000
unite) ve LDA protokolüne başlanılmalı.
Tromboprofilaksi:

APS’si olan kadınlar gebelikleri süresince artmış
tromboemboli riskine sahiptirler. APS’si olupda
tromboemboli hikayesi olmayan kadınlar
gebelikleri süresince15000-20000 ünite/gün
heparin kullanmalı. 2.ve 3. trimesterda doz
yeterli tromboprofilaksi sağlanması için günlük
20000 ünite olmalı

Tromboemboli hikayesi olan APS ’li kadınlar
gebelikleri süresince tam antikoagülasyon almalı
ve doğumdan sonra emzirme süresini de
kapsayacak şekilde Na warfarine geçilmelidir.

Heparinin neden olduğu artmış osteoporoz
kırıkları riskini azaltmak amacı ile gebelik
süresince Ca ve Vit D suplementasyonu
yapılmalı ve hastaya egzersiz önerilmelidir
Plasental yetmezlik
komplikasyonlarının engellenmesi

Heparin tedavisi ile fetal yaşam oranı
arttırılamakla beraber, obstetrik komplikasyonlar
halen görülmekte.

Utah üniversitesinde yapılan bir takipte heparin
tedavisi alan 31 gebenin 2/3’ünde preeklamsi
görülmüş, %40’ında gelişme geriliği saptanmış,
%25’i 32. haftadan önce doğmuş




Yüksek doz IV immunglobulin kullanımının yararı
tartışmalı
Ancak daha önceki heparin, LDA tedavisinden fayda
görmemiş olan hastalara tedaviye IV immunglobulin
eklenebilir??
Preeklemsinin , gelişme geriliğinin ve plasental
yetmezliğin erken tanısı için haftalık visitler ve 2
haftada bir NST yararlı.18. gebelik haftasından itibaren
4-6 haftada bir USG yapılmalı.32 gebelik haftasından
itibaren haftada 2 kez ASİ ölçümü ve NST yapılmalı.
Hastalara antinatal betametosone yapılmasının
gerekliliğinin yanında sık tekrarlarından kaçınılmalı.
Postpartum tedavi

Maternal tromboembolizm riskini azaltmak için
tromboprofilaksi 6 hafta Na warfarin ile devam
etmeli

Daha önce tromboemboli geçirmiş olan APS’li
hastalarda tromboprofilaksi warfarin ile ömür
boyu devam etmeli.
Postpartum tedavi

Bu hastalara östrojen içeren oral kontraseptifler,
HRT hayat boyu kontraendike.

Hastalar oluşabilecek non obstetrik
komplikasyonlar açısından bilgilendirilmeli
Düşük antikor seviyeli hastalarin
tedavisi



Bu hastalara yaklaşım tartışmalı
Yeni Zellandada yapılan bir araştırmada
preembiryonik ve embiryonik gebelik kaybı olup
LA ve aCL antikoru bakımından ölçümlerinde
herhangi bir pozitif değer olan 50 kadın
üzerinde yapılan bir çalışmada hastalara LDA
veya plasebo verilmiş ve 2 grup arasında canlı
doğum oranları arasında herhangi bir fark
bulunamamış.
Bu grup hastalarda ciddi obstetrik ve medikal
LA ve aCL antikorları haricindeki
antikorlarla beraber seyreden APS

Bu antikorlara örnek olarak phosphatidylserine,
phosphatidylkoline, phosphatidylethanolamine,
phosphatidylinositol, phosphatidylglycerol,
phosphatidylphatidic asit verilebilir.Ancak LA ve
aCL sıklıkla medikal problemlere eşlik eden
antikorlar olduğu için, bu iki antikor rutin klinik
tarama için kullanılırlar

Bu grup hastalarda tedavinin etkinliği ve gerekliliği
İnfertil APSli olgulara yaklaşım



İnfertil hastalar ve özellikle IVF-ET’ye
ynlendirilecek hastalara APS tedavisi
uygulanması oldukça tartışmalı bir konu.
Çalışmalarda infertil hastalarda APL antikorları
daha sık görülmekle beraber hasta şeçimleri ve
labrotuar yöntemleri tartışmalı.
Tedavi uygulanan hastalarda tedavinin etkinliği
halen tam olarak kanıtlanmış değil.
İnfertil APSli olgulara yaklaşım

Bazı klinisyenler tarafından bu hastalara
immunolojik tedavi(IVIG ve/veya heparin ve
aspirin) uygulanmakla beraber, hastalığın
biyolojik temelleri tam olarak anlaşılmadan ve
tedavinin etkinliği epidemiolojik bulgularla
desteklenmeden infertil hastalara tedavi vermek
tartışmalı bir konu olarak karşımıza çıkıyor.
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com