RABİES (KUDUZ )

RABİES (KUDUZ )
DR.TÜLİN DEDE
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com


Rabies kelimesi Sanskrit Dili ‘nde şiddet
yapmak anlamına gelen ‘rabhas ‘
kelimesinden türemiştir.
Rabies virusu Lyssa virus genusundan
bir virüstür.(Yunanca ‘da çılgın ırk
anlamına gelen ‘Lyssa ‘ kelimesinden
gelir.)





Kuduz tüm dünyada önemli bir halk sağlığı
problemidir.
Asya ve Afrika ‘da görülme oranı yüksek iken ,
gelişmiş ülkelerde evcil hayvanların aşılanması
nedeniyle düşüktür.
Bir zoonoz olan kuduz İ.Ö 2300’ de
tanımlanmış,19.yüzyıl başlarında salya yolu ile geçişin
önemi anlaşılmıştır.
1880 ‘de patogenezi ve klinik bulguları aşısını da
geliştiren Lord Luis Pasteur tarafından tariflenmiştir.
1903 ‘te Milan ‘da Adelchi Negri beyin dokusunda
patognomonik olan negri cisimciklerini göstermiş,
1958 ‘de dokulardaki kuduz antijenini tesbit için direkt
floresan antikor testi geliştirilmiştir.



Rabies , Lyssa virus genusundan
Rhabdoviridea familyasından nörotrop
bir RNA virusudur.
Dünya sağlık teşkilatının bildirdiği insan
ve hayvanları enfekte eden 7 farklı
Lyssa virus genusu vardır.
İnsandaki kuduz etkeni çoğunlukla
Lyssa virus serotip 1’dir.
Patogenez




Virus ısırıkla yada cilt veya mukozadaki
kesiden salya yoluyla geçer.
İnsandan insana geçiş kornea
transplantasyonu veya diğer organ
transplantasyonları ile nadiren olur.
İnkübasyon peryodunda kas dokusunda
replike olan virus, nöromüsküler bağlantılar
yoluyla periferal sinirlere ilerler.
Günde 12-24 mm hızla ilerleyerek dorsal kök
ganglionu ve sensorial nöronlar yoluyla CNS
‘ye ulaşır.
Patogenez





CNS ‘den tüm vücuda özellikle tükrük bezlerine
periferal sinirler yoluyla ulaşır.
Tükrük bezlerindeki aktif replikasyon nedeniyle salya
son derece bulaştırıcıdır.
Kuduzun patolojik değişiklikleri klinik ile uyumsuz
olarak minimaldir,nöronal dokuda yoğundur.
Beyinde meningeal konjesyon, nöronofaji, paralitik
kuduzda ; spinal kordda inflamasyon ve nekroz
(Gullian Barre sendromu gelişir)görülebilir.
Kuduz ensefalit yapmasına rağmen bazen yalnızca
menenjit bulguları olabilir.
Patogenez



Negri cisimcikleri, eozinofilik, intrastoplazmik viral
inklüzyon cisimcikleridir.
Floresan antikor tekniği geliştirilmeden önce Negri
cisimciklerinin gösterilmesinin tek pathognomonik
test olduğu düşünülmekteydi.
Hippokampal piramidal hücrelerde yoğun olmakla
birlikte daha nadiren kortikal nöronlarda ve purkinje
hücrelerinde, ciltte , adrenal glandda ,korneada ve
diğer organlarda bulunur.
Epidemiyoloji


Kuduz primer olarak hayvanları etkiler.
Köpek ,kedi, kokarca,rakun,tilki,
yarasa,kurt, çakal bulaştırmada önemli
iken fare, sincap gibi kemiriciler ile
tavşan enfekte olmadığı için bulaştırıcı
değildir.
Klinik Özellikler




Kuduza maruziyetten sonra :
1-Enfeksiyon gelişmeyebilir
2-Serolojik immün yanıtla gösterilebilen
asemptomatik enfeksiyon gelişebilir
3-Semptomatik kuduz enfeksiyonu
gelişebilir



Kuduzun hayvanlardaki başlangıç bulguları
huy değişikliği, huzursuzluk, korkudur.
Sonraki günlerde enfekte hayvanlarda
köpürme sendromu denen aşırı huzursuzluk,
ısırma ve ağızdan salya gelmesi
gözlenir.Nadiren enfekte hayvan
laterjikleşebilir.
Enfekte hayvanların çoğu semptomatik hale
geldikten sonraki 10 günde ölür, nadiren 1 ay
yaşayabilir.
Klinik fazlar





İnkübasyon
Prodrom
Akut nörolojik faz
Koma
Ölüm veya iyileşme
Klinik fazlar
1-İnkübasyon peryodu
 %75 hastada ortalama 30-90 gün olmakla
beraber birkaç gün veya yıllar kadar uzun
olabilir.
 Bu süre ısırık alanınının innervasyonuna, ısırık
sayısı ve ağırlığına,inoküle virüs
miktarına,ısırık lokalizasyonunun CNS’ ye
yakınlığına,konak yaşı ve immünitesine bağlı
olarak değişir.
 Yüz yada baş ısırıklarında, derin yaralanmada,
çocuklarda, kortikosteroid alanlarda daha
kısadır.
Klinik fazlar
2-Prodrom dönemi
 Bu dönem CNS ‘ye özellikle limbik sistem
,beyin sapı ve spinal korda viral invazyonla
korele olarak 2-10 gün sürer.
 Hafif ve nonspesifik respiratuar ve GİS
semptomları ile gelir.(Ateş, baş ağrısı,
halsizlik, yorgunluk, boğaz ağrısı ,bulantı,
kusma, ishal, disfaji, döküntü,
vertigo,irritabilite, ankisiete ve korku)
 İlerledikçe kişilik değişikliği, fotofobi,
uykusuzluk gelişir.
 Bu döneme spesifik olan çoğu hastada ısırık
alanında yanıcı ağrı, uyuşukluk, karıncalanma
Klinik fazlar
3-Akut nörolojik faz
 Virusun yaygın invazyonu ile korole olarak
nörolojik disfonksiyon belirginleşir.
 Paralitik kuduz ya da şiddetli kuduz şeklinde
gelebilir.
 Heriki halde de hastada ateş, nuchal rijidite,
kas fasikülasyonları,nöbetler, hiperventilasyon,
hipersalivasyon gözlenir.
Klinik fazlar
A)Şiddetli kuduz
 Bu dönem %80 hastada gelişir.
 Ankisiete ,belirgin ajitasyon,halusinasyon ve
diğer tuhaf davranışlar ile karekterizedir.
 Hidrofobi ve aerofobi karekteristiktir.
 Hasta su içmeye kalktığında veya yüzüne rüzgar
çarptığında tetiklenen farinksin ağrılı spazmları
gelişir.İleri dönemlerde bu bulgular taktil,işitsel,
vizüel veya olfaktor uyaranlarla tetiklenebilir.
 Hastanın mental durumu dalgalanmalar
gösterir(Rölatif olarak normal, depresif veya
ajite olabilir.)
Klinik fazlar



Şiddetli kuduz fazında hiperrefleksi,
hipersalivasyon, lakrimasyon,
midriazis ve hiperrefleksi görülebilir
Hasta ölmezse mental durum hızla bozulur,
stupor ve ardından koma gelişir.
Klinik tablo menenjit, ensefalit,ilaç
toksisitesi,tetanoz veya polinöropatiyi taklit
edebilir.
Klinik fazlar
B)Paralitik kuduz
 Daha az görülen fazdır( Vakaların %20
‘si)önceden sabit virus suşları içeren inaktive
kuduz aşılarının düzensiz yapıldığı insanlarda ve
yarasa ısırmasından sonra daha sıktır.
 Hidrofobi ve hiperaktivite karakteristik olarak
yoktur.(Fakat bazı hastalarda terminal dönemde
hidrofobi ve şiddetli kuduz bulguları gelişebilir.)
 Paralitik kuduzlu hastaların çoğunda myoödem
oluşur.
Klinik fazlar
4 klinik paralitik kuduz paterni vardır:
 1-En çok görüleni özellikle ısırık alanında
belirgin olan , hızla parapleji, tripleji veya
kuadriplejiye ilerleyen parestezi ve
güçsüzlüktür.
 2-Daha nadiren hastalık başlangıcında
kuadripleji
 3-Kombine motor ve sensorial tutulumla
birlikte transversmyelit
Klinik fazlar


4-Daha nadiren Gullian-Barre Sendromu’nu
taklit edebilen ateş ve simetrik asendan
paralizinin olduğu, fakat sensorial
fonksiyonun sağlam olduğu klinik bulgular
görülebilir.
Sonuçta hasta tam solunumsal paraliziye
ilerler.
Klinik fazlar
4-Koma
 Akut nörolojik fazdan komaya geçiş
döneminde hızlı, düzensiz, apneik(jerksel)
solunumu izleyen jeneralize paralizi
gelişir.Hasta komaya girer.
 Bu dönemde ventilatöre bağlanmadıysa
hasta solunum yetmezliğine bağlı ölür.
Non nörolojik bulgular




Kardiak:taşikardi, aritmi, hipotansiyon veya
KKY
Solunumsal:hipoksi,hiperventilasyon,
atelektazi,pnömomediastinum, pnömotoraks
GİS:kusma, ishal,karın ağrısı, ileus,kanama
Diabetes insipitus, hipotermi,
hipertermi,otonom disfonksiyon,uygunsuz
ADH
Ayırıcı tanı



Enfeksiyöz: HSV,arbovirus,poliomyelit,serebral
malaria,tetanoz, botilismus,tifoid ve riketsiyal
hastalıklar
Nonenfeksiyöz:Gullian-Barre, ilaç ve alkol
entoksikasyonu,akut porfiri, allerjik
postvaksinyal ensefalomyelit
Kuduz histerisi:Kendilerinde kuduz geliştiğine
inanan temaslı erişkinlerde görülür.
Tanı




İnkübasyon döneminde diagnostik test yoktur
Semptomatik fazda periferal hematolojik profil
ve idrar inceleme non spesifiktir.1/3 vakada BOS
bulguları, EEG, BBT N olabilir.
İleri dönemlerde BOS’ta pleositoz (30-300
WBC/mm3), N glukoz düzeyi ve hafif artmış
protein düzeyi(100-200 mg/dl) görülebilir.
EEG ve BBT ‘de nonspesifik değişiklikler olabilir
Tanı




Erken tanı için hastanın yaşadığı yer, muhtemel
temas öyküsü, hastalığın endemik olduğu yörelere
seyahat öyküsü önemlidir.
Direk floresan antikor testi (DFA), kuduz spesifik
antijeni test eden hızlı ve güvenilir bir testtir.
DFA için salya, beyin dokusu ve diğer nöronal
dokudan örnek alınmalıdır.(Virus saç foliküllerini
çevreleyen sinir pleksusuna yerleşebileceğinden
ense saç çizgisinden alınan tam kat cilt biopsisi
incelenebilir.)
BOS’ta kuduz antikorlarının varlığı önceki
aşılamadan kaynaklanabileceğinden anlamlı
değildir.
Tanı


Semptomların ikinci veya üçüncü
haftasında virüs tükrük, BOS, idrar ve
solunumsal sekresyonlardan izole edilebilir.
Virüs yavaş replike olduğundan erken
dönemdeki kültürlerde üreme olmaz, aynı
şekilde geç dönemde virüs spesifik
antikorlarla nötralize olduğundan üreme
olmaz.
Tanı



RT-PCR (revers transkriptaz polimeraz
zincir reaksiyonu) spesifik ve sensitif, en
erken sonuç veren testtir.
Bu test için tükrük ve beyin dokusundan
örnek alınmalıdır.
Bu testin avantajı maruziyet bilinmediğinde
özel bir kuduz virüsünün orjin aldığı coğrafi
ve konak türlerinin belirlenebilmesidir.
Tedavi



Semptomatik ve destekleyici tedavi
Hiperreaktivite ve ajitasyon için
tranklizanlar, nöbetler için antikonvulsanlar,
oksijen desteği ve gerekirse mekanik
ventilasyon, gerekirse antiaritmik tedavi
vs…
Hastalığın başlangıcından sonra uygulanan
rabies Ig ve aşının yararı gösterilememiş.
Prognoz


Prognoz kötü olmakla birlikte literatürde
kurtulan 5-6 vaka bildirilmiş
İyileşenlerde serebellumu da içeren
nörolojik sekeller tesbit edilmiş
Korunma



En önemli adım evcil hayvanları
aşılamaktır.
İnsanlar arasındaki yayılımı ve enfektivitesi
tam bilinmediğinden ,enfeksiyon şüphesi
olan hastalar izole edilmeli,enfekte
sekresyonlar ve dokularla direk temastan
kaçınılmalıdır.
Tanıdan önce temas öyküsü olanlar risk
altındadırlar ve proflaksi önerilmelidir.
Korunma



70 yıl önce hayvan beyin dokusu ve spinal
kord dokusundan geliştirilen, semple tipi aşı
gelişmekte olan ülkelerde kullanılan aşıdır.
Bu aşının santral ve periferal nörolojik
komplikasyonları fazladır.
Daha sonra geliştirilen embrionlu ördek
yumurtasından üretilen aşı ile yan etkiler
azdır, fakat bu aşının immünojenitesi
düşüktür.Yüksek riskli ısırıklarda
koruyuculuğu yetersizdir.
Korunma



HDCV (Human diploid cell vaccine)insan
fibroblastlarından üretilen, erkenden ve
yüksek düzeyde antikor yanıtı geliştiren
aşıdır.
Kas içi ve deri içi uygulanabilen formları
vardır.
2-8 C ‘de 3.5 yıl, 37 C’ de 1 ay dayanır.
Diğer aşılar





Arılaştırılmış tavuk embrio hücre kültürü
aşıları(PCECV)
Adsorbe kuduz aşısı(RVA)
Arılaştırılmış vero hücre aşısı(PVRV)
Primer hamster böbrek hücre
aşısı(PHKCV)
Arılaştırılmış ördek embrio aşısı(PDEV)
Karşılaşma öncesi proflaksi


Risk altındaki kişiler aşılanmalıdır
Veterinerler,hayvan kontrol memurları,park
görevlileri, kuduz virusu ile ilgili
laboratuarda çalışanlar,mağaracılık sporu ile
ilgilenenler,uluslararası yolculuk yapanlar
Karşılaşma öncesi proflaksi
ACIP-Aşı Danışma Kurulu 1999)
Aşı tipi
Uygulama
Doz ve aralık
Karşılaşma
öncesi
İ.m.
(Deltoid)
Deri içine
Pekiştirme
1 yıl sonra
İ.m.
(Deltoid)
Deri içine
HDCV,PCEC,RVA 1 ml
0., 7.,21. yada 28. günde
HDCV, 0.1 ml
0., 7.,21. yada 28. günde
HDCV,PCEC,RVA 1 ml
Yalnızca 0. gün
HDCV, 0.1 ml
Yalnızca 0. gün
DSÖ’nün karşılaşma sonrası tedavi önerileri
sınıf
Karşılaşmanın tipi
tedavi
I
Dokunmak, beslemek,sağlam
Tedavi gereksiz
derinin hayvan tarafından yalanması
II
Deri bütünlüğünü bozacak kemirme,
kanama olmadan çizik, sıyrık
Bütünlüğü bozulmuş derinin hayvan
tarafından yalanması
Acil aşılama
10 günlük gözlem
sonrası hayvan sağlam
ise aşılama kesilir
III
Tekli yada çoklu deri altına geçmiş
ısırık yada çizik
Acil aşılama ve RIG
IV
Tükrükle müköz membran teması
Acil aşılama
10 günlük gözlem
sonunda hayvan
sağlam ise aşılama
kesilir
Karşılaşma sonrası tedavi





Yarasa kaynaklı ısırık,sıyrık, müköz membran teması,
yatılan odada yarasa bulunması durumunda tedavi
gerekir.
Rakun, çakal, tilki, kokarca ısırığı sonrası tedavi
gerekir
Sincap, hamster, fare, tavşan neredeyse hiç kuduz ile
enfekte olmazlar, halk sağlığı görevlileri ile temasa
geçmeden tedavi başlanmamalıdır.
Evcil kedi ve köpekler düzenli aşılanmışsa 10
gözetimde tutulmalı, hastalık bulguları gelişirse
öldürülüp başı incelenmeye gönderilmeli ve tedavi
verilmeli
Isıran başıboş hayvan ise yapılabilirse 10 gün
gözetlenmeli, yapılamıyorsa öldürülüp başı
incelemeye gönderilmeli ve tedavi başlanmalı
Karşılaşma sonrası tedavi
Yerel yara bakımı
 Kuduzla bulaşmış yara su ve sabunla
temizlenir.%70’lik alkol, %0.1’likquarterner
amonyum yada povidon iyodür ilede
temizlenir.
 Mümkünse 7 gün cerrahi dikiş atılmamalı,
eğer dikiş atılacaksa RIG uygulanmalıdır
 Tetanoz proflaksisi ve bakteriyel enfeksiyon
kontrolü sağlanmalıdır
Karşılaşma sonrası tedavi
RIG
 Hiperimmün insan plazmasından hazırlanır,etkisi 21 gün
sürer
 Kullanım amacı aşı ile 14 günde oluşan Ig G tipi antikorlar
gelişene kadar hastayı korumaktır
 Tek başına koruyucu değildir, aşı ile birlikte uygulanmalı
 Aşı hemen yapılamazsa RIG yapılmalı aşılama daha sonra
yapılmalı
 Eğer RIG bulunamazsa aşı hemen yapılır ve 7 gün içinde
RIG yapılır
 20 IU/kg önerilir, yaranın olduğu deri bölgesine uygulanır
 Uygulama yerinde ağrı ve hafif ateş görülebilir
 RIG 3 doz aşısı yapılana gereksizdir
Karşılaşma sonrası tedavi
Karşılaşma öncesi aşılanmış kişiye
 Yara yeri temizliği
 2 doz 1 ml aşı i.m. olarak, 0. ve 3. gün
yapılır, RIG gereksiz
Karşılaşma sonrası tedavi
Aşısız kişilere
 Yara yeri temizliği
 20 IU/kg RIG yara çevresine
 0., 3., 7., 14., ve 28. günde i.m HDCV;
RVA; PCEC ile aşı




Aşı sonrası antikorlar 7-14 gün sonra oluşur
ve 2 yıl ya da daha uzun süre koruyucudur
Hücre kültür aşıları ile aşılananda karşılaşma
öncesi ve sonrası kuduz antikoru titresi
bakmaya gerek yoktur, ancak HIV pozitif ve
klorokin gibi immünsupresif ilaç alanda
bakılmalıdır
Tercihen hangi aşı ile başlandıysa onunla
devam edilmeli, ancak aşıda farklılık etkinliği
düşürmemektedir
Gebelere uygulanmasında sakınca yoktur
Aşı yan etkileri
 Uygulama yerinde ağrı
 Başağrısı
 Bulantı
 Kırgınlık
 Allerjik ödem
 Ateş
 Eritem
 Nörolojik yan etki olarak Gullian-Barre nadiren gelişir
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com