tıklayın - Bahar Demirkiran

Adınız Soyadınız:
Size ulaşabileceğimiz Cep tel:
1.
2.
Yaşınız:
İş/Ev tel:
1.
2.
Mesleğiniz:
E-Posta adresiniz:
1.
2.
Referansınız ;
a.web
b.Kliniğe gelmiş başka bir danışan - ismi;
c.Basın
Adresiniz:
SAĞLIK ÖYKÜNÜZ.
GLUKOZ METABOLİZMA
BOZUKLUĞU
Tip 1 diyabet
Tip 2 diyabet
Reaktif hipoglisemi
İnsülin direnci
Gizli şeker
KALP DAMAR HASTALIKLARI
Yüksek kolesterol
Yüksek tansiyon
Düşük tansiyon
Çarpıntı
Kalp hastalığı
SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI
Reflü
Yutma güçlüğü
Mide yanması
Aşırı gaz ve şişkinlik
Gastrit
Ülser
Helikobakter pilori öyküsü
Bulantı – kusma
Sürekli açlık ve mide kazıntısı
BARSAK HASTALIKLARI
Kronik kabızlık
spastik kolon
İrritabl barsak sendromu
hemoroid
Aşırı gaz
TROİD HASTALIKLARI
Hipotroid
Hipertroid
Guatr
Diğer
Olan hastalığınızın yanına işaret
koyun.
Hastalığınız ile ilgili aldığınız ilaç tedavisi
VİTAMİN EKSİKLİĞİ
Demir eksikliği
Vitamin B 12 eksikliği
D vitamini eksikliği
Diğer
KADINLARLA İLGİLİ
Adet düzensizliğiniz var mı?
Polikistik over sendromu var mı?
Menapozda mısınız?
Hamilelik durumunuz var mı?
Emzirme sürecinde misiniz?
Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz?
DİĞER HASTALIKLAR -1 Depresyon durumunuz var mı?
Alerjiniz var mı? Alerjiniz var ise nelere karşı?
Gıda intolerans testi yaptırdınız
mı?Yaptırdıysanız hangi besinlere karşı
intoleransınız var?
Epilepsi
MS
Romatoid artrit
Geçirilmiş bir kanser öykünüz
Diğer
DİĞER DURUMLAR -2Kronik yorgunluğunuz varmı?
Aşırı unutkanlığınız var mı?
Cinsel fonksiyonlarda azalma varmı?
Aşırı saç dökülmeleriniz var mı?
Aşırı tırnak zayıflığınız var mı?
Kas kramplarınız sıklıkla olur mu?
AİLE ÖYKÜNÜZ
Ailenizde aşağıdaki hastalıklardan hangileri
var?
Tip 2 diyabet
Gizli şeker
Hipotroid/ guatr
Şişmanlık / obezite
Yüksek tansiyon
Yüksek kolesterol
Kalp damar hastalıkları
Alzeimer / demans
Kanser
Sigara kullanıyor musunuz?
KİLO & DİYET ÖYKÜNÜZ
Çocukluk kilonuz nasılmış?
a.şişman çocuk
b.zayıf çocuk
c.normal
Sık kilo alıp verir misiniz?
İlk kilo almaya başladığınız döneminiz ne zaman?
a.Bildim bileli hep kiloyla dertliyim.
c.Evlilik sonrası kilo aldım
d.Doğum sonrası kilolarım arttı
e.Geçirdiğim bir hastalık sonrası
f.Sınava hazırlık döneminde
Daha önce kilo ile ilgili uygulanan tedaviler?
a.Akupunktur
b.Diyetisyen ile çalıştım
c.Zayıflama ilacı kullandım
d.Bitkisel desteklerden kullandım
Hedef kilonuz nedir? Kaç kilo olmak istiyorsunuz?
En düşük kilonuz?
En yüksek kilonuz?
Aktivite düzeyiniz?
a.Masa başı çalışıyorum
b.Ortopedik hastalığım var spor yapamıyorum
c.Bir dönem sıkı spor yaptım bir süredir yapmıyorum
d.Dönemsel yaparım
e.Hiç spor geçmişim yok
f.Çok düzenli spor yaparım
Eğer düzenli spor yapıyorsanız haftada kaç kere kaç saat ne yapıyorsunuz?
Evinizde kondisyon aletiniz var mı?
BESLENME ÖYKÜNÜZ:
Kahvaltı alışkanlığınız var mı?
Ara öğün alışkanlığınız var mı?
Gece yatmadan yeme alışkanlığınız var mı?
Gece uykudan kalkıp yeme alışkanlığınız var mı?
Tıkınırcasına yeme / stres yemeleriniz var mı?
Tatlı krizleriniz olur mu?
Özellikle hangi saatlerde tatlı ihtiyacınız olur? Neler tercih edersiniz?
Yemekleri dışarda mı evde mi yersiniz?
Bir günlük beslenme alışkanlığınızı aşağıya yazar mısınız?
ÖĞÜN
SABAH
KUŞLUK
ÖĞLE
İKİNDİ
AKŞAM
GECE
NERDE YERSİNİZ? (EV / İŞ)
NELER YERSİNİZ ( MİKTARLARLA
BELİRTİN.
Bir günde ne kadar sıvı tüketirsiniz?
Su :
Çay :
Kahve :
Bitki çayı :
Gazlı içecekler :
Soda:
Alkol :
Sevdiğiniz , sevmediğiniz yiyecekler nelerdir?
Sevdiklerim:
Sevmediklerim:
Evde yemeği kim yapıyor?
İşyerinize yemek götürebilir misiniz?
Formu bize göndermeden önce klinik telefonumuzu arayarak fiyatlar , paket programlar ile ilgili bilgi alın. Ödemenizi size
vereceğimiz hesap numarasına yaptıktan sonra doldurduğunuz formu , ödeme dekontunuzu , sizden istenen tahlilleri mail atınız. (
tahliller ana sayfada tahliller bölümünde yer almaktadır.)