148 çocuklarda kalp hastalıklarının tanısında telekardiyogramın yeri
advertisement
Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri 2014;2(2):148-158 ÇOCUKLARDA KALP HASTALIKLARININ TANISINDA TELEKARDİYOGRAMIN YERİ Osman Güvenç1, Derya Çimen1, Hasan Erdoğan2, Mustafa Koplay2, Bülent Oran1 Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı, Konya Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Konya 1 2 Yazışma Adresi Özet Uzm. Dr. Osman Güvenç Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı 42075, Selçuklu, Konya Telekardiyografi (Göğüs röntgeni), kardiyak değerlendirmenin bir parçasıdır ve fizik muayene ve elektrokardiyografik incelemeyle birlikte kalp hastalığından şüphelenilen neredeyse her hastaya yapılmaktadır. Telekardiyografi, röntgen tüpünün hastanın göğsüne olan uzaklığı yenidoğanlarda150 cm, süt çocuklarında 180 cm, büyük çocuklarda ise 200 cm iken posteroanterior pozisyonda çekilen filme verilen isimdir. Anatomik yapıların görünümü; yaşa, vücut yapısına, pozisyona, solunuma ve çekim tekniğine göre değişir. Direkt grafi tanı, ayırıcı tanı ve ileri tetkikler için yol göstericidir. Uygun bir telekardiyografi filmi ile kalbin büyüklüğü, silüeti, timus dokusu, akciğer parankimi ve vaskülaritesi, pulmoner konus, visseral ve atriyal situs ve perikard hakkında bilgi sahibi olunabilir. Bu makalede, çocuklarda telekardiyografik inceleme konusu son literatür bilgileri ışığında tartışılmıştır. E-posta: osmanguvenc1977@gmail.com Tel : (+90) 505 5013646 Anahtar Kelimeler telekardiyografi, kardiyak, anomali, değerlendirme ABSTRACT Telecardiography (Thoracal x-ray), is a part of cardiac evaluation and applied almost each patient who have possible heart diseases with physical examination and electrocardiogram. Telecardiography is the name of the imaging in posteroanterior position with the distance from the patient chest to x-ray tube 150 cm in newborns, 180 cm in infants and 200 cm in children. The appearance of the anatomical structures vary according to shooting techniques, age, breathing and body type of the patient. Radiography is a guide for diagnosis, differential diagnosis and further investigations. With the help of an appropriate telecardiography more knowledge about cardiac size and silhouette, thymus tissue, lung parenchyma and vascularity, pulmonary conus, visceral and atrial situs and pericardium may be learned. In this article, telecardiographic examination in children is discussed with the review of recent related literature. Key words: telecardiography, cardiac, anomaly, evaluation Giriş Göğüs röntgeni, kardiyak değerlendirmenin fizik muayene ve elektrokardiyografik incelemeyle birlikte temel kısımlarından birisidir. Röntgen tüpünün hastanın göğsüne olan uzaklığı yenidoğanlarda 150 cm, süt çocuklarında 180 cm, büyük çocuklarda ise 200 cm’dir. Posteroanterior pozisyonda çekilen filme telekardiyografi (Tele) denir (Resim 1). Anatomik yapıların tele filmindeki görünümü; yaşa, vücut yapısına, pozisyona, inspirasyonda veya ekspirasyonda olmaya ve çekim tekniğine göre değişir. Direkt grafi tanı, ayırıcı tanı ve ileri tetkikler için yol göstericidir ama bazı ağır doğumsal kalp hastalıklarında normal olabilir. Tele filmi; hastanın sağ tarafı, okuyanın sol tarafına gelecek şekilde değerlendirilir (1-4). Üfürüm şikayeti ile başvuran asemptomatik hastalarda, doğruluk değeri düşük olduğu için tele filmi çekilmesine gerek yoktur (5). Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. 148 Uygun bir tele filmi nasıl olmalıdır? İyi ve kaliteli bir tele filmi, uygun uzaklıktan çekilmelidir, eğer yakından çekilirse kalp gölgesi daha büyük görünür ve yanlışlıkla kardiyomegali olarak değerlendiri lir. Hastanın çekim sırasında ayakta ve dikey pozisyonda olması gerekir, süt çocukları kollarından asılarak tutulmalıdır. Yatay pozisyonda çekilen filmlerde kalp gölgesi olduğundan daha büyük görülür (2). akciğer üst loblarında vaskülarite artışı olur. Grafi tüm toraksı kaplamalı, skapulalar akciğer parankiminin dışında görülmelidir. Çekilen filmin kalitesi araştırıldıktan sonra filmi değerlendirmeye geçilebilir. Eğer uygun bir tele filmi çekilebilirse kalp boyutu ve silüeti, kalp boşluklarının genişlikleri, arkus aortanın yeri, pulmoner damar gölgeleri ve kan akımı, akciğer parankimi, visseroatriyal situs ve kalbin pozisyonu, göğüs kafesi ile ilgili çok yararlı bilgiler edinilebilir. (1-4, 6, 7-9). Resim 1: Telekardiyografi ile akciğer filmi çekiminin karşılaştırılması. Film, hasta inspiryumda iken çekilmelidir, ekspiryumda çekilirse diyafragma ve kalp yukarıya doğru yer değiştirip kalbi yatay pozisyona getirir ve normalden büyük gösterir. Ekspiryumda toraks çapı da küçüldüğünden, kardiyotorasik oran olduğundan daha büyük hesaplanır. Ekspiryumda çekilmiş filmlerde yanlışlıkla kalp yetmezliği veya pnömoni gibi tanılar koyulabilir. Beş yaşından küçük hastalarda inspiryum filmi çekmek her zaman mümkün olmaz, film çekildikten sonra inspiryumda veya ekspiryumda oluşuna göre değerlendirmek gerekir. Bunu ayırmak için diyafragmanın üzerindeki kostalar sayılır. İdeal çekilmiş bir inspiryum filmi diyebilmek için önde altı tane, arkada ise 9-10 tane kosta ucu sayılmalıdır (Resim 2). Resim 2: Normal inspiryum filminde altı adet ön kosta, 9-10 adet arka kosta sayılmalıdır. Filmde verilen radyasyon dozu yani filmin sertliği de normal olmalıdır. İyi dozda çekilmiş bir tele filminde kalp gölgesi arkasında vertebraların seçilememesi gerekir. Tele filmi düşük dozla çekilmişse akciğer parankiminde infiltrasyon varmış gibi gözükür. Uygun çekilmiş bir filmde röntgen ışınları göğsün tam ortasına 90 ° açıyla gelmelidir ve film tam simetrik olmalıdır. Simetrik bir filmde trakea orta hattadır ve klavikulalar birbirine simetriktir. Lordotik pozisyonda yapılan çekimde pulmoner arterlerin ve kalp gölgesinin görünümü değişir, kalp apeksi sağ ventrikül hipertrofisini taklit eder gibi yukarıya kalkar ve Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B. Kalbin büyüklüğü: Kalbin büyüklüğünü değerlendirmek için kardiyotorasik oran (KTO) hesaplanır. Kalbin en geniş transvers çapı, göğüs kafesinin en geniş iç çapına bölünür. Kardiyotorasik oranın üst sınırı yenidoğanlarda 0.60-0.65, süt çocuklarında 0.55, üç yaşından büyük çocuklarda ise 0.5’tir. Bu oran hesaplanırken filmin uygun koşullarda çekildiğinden emin olunmalıdır. Ekspiryumda veya uygun olmayan pozisyonda çekilen filmlerdeki kardiyomegali tanısı, gereksiz başvuruların ve ek tetkiklerin en sık nedenlerinden biridir (Resim 3,4). İzole sağ ventrikül büyümesi posteroanterior filmde görülemeyebilir, lateral filmde belli olur. Ön-arka konumda çekilen tele filminde sağ atriyum ve sol ventrikül büyümeleri ile aort ve pulmoner arter dilatasyonları, lateral olarak çekilen filmde ise sağ ventrikül ve sol atriyum büyümeleri saptanabilir (1, 2, 7, 9). Telekardiyografilerde kardiyomegali, hacim yüklenmesini daha iyi bir şekilde yansıtırken basınç yüklenmesini ise elektrokardiyografik inceleme daha iyi gösterir (1). Tele filminde yanlış kardiyomegali tanısına yol açan durumlar: 1.Telekardiyografi çekim mesafesinin daha yakınından film çekilmesi veya akciğer filmi çekilmesi. 2.Hasta yatarken çekilen filmler. 3.Timus hiperplazisi. 4.Ekspiryumda çekilen filmler. 5.Filmin tam simetrik olarak çekilememesi, özellikle oblik Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 149 pozisyonda çekilmesi. Kalbin silüeti: Posteroanterior filmde kalp silüetini yukarıdan aşağıya doğru solda; aort topuzu, ana pulmoner arter ve sol ventrikül, sağda ise; vena kava superior ve sağ atriyum oluşturur. Sol atriyum veya sağ ventrikül, normalde posteroanterior filmde kalp sınırını oluşturmaz. Lateral filmde ise önde sağ ventrikül, arkada üstte sol atriyum, altta ise sol ventrikül kalp sınırlarını oluşturur (1-4, 6). Yenidoğan ve süt çocuklarında büyük bir timusun bulunması, hastanın hareketli olması ve genellikle ekspiryum filmi çekilebilmesi nedeniyle normal bir kalp silüeti seyrek olarak görülür. Tele filminde, arkus aorta ile ana pulmoner arter arasında, ligamentum arteriyozumun da bulunduğu ‘Aortikopulmoner pencere’ vardır. 6.Röntgen ışınlarının göğüse yukarıdan gelmesi. 7.Pektus ekskavatum olması (1-3). Telekardiyografi filminde kapatma cihazı, stent, pace ve implantable kardiyak defibrilatör gibi cihazlar da görülebilir (Resim 5-8). Resim 3: Dilate kardiyomiyopatili bir hastanın tele filminde kardiyotorasik oranın hesaplanması. Resim 5: 16 yaşındaki aort koarktasyonlu bir hastaya takılmış olan stent izlenmektedir. Kalbin tek boşluğundaki büyümenin değerlendirilmesi: Telekardiyografide timusun değerlendirilmesi: Timus, üst-ön mediastende yerleşmiştir ve sağlıklı bebeklerde telekardiyografide belirgindir, genellikle üç yaşına kadar görülür. Değişik konfigürasyonlarda olabilir, şekli solunumla ve pozisyonla değişebilir. Klasik olarak ‘yelken görüntüsü’ şeklindedir ve yalancı bir kardiyomegali izlenimi verebilir, pnömoni ve kitle görünümüne de yol açabilir (Resim 9). Bunun ayırımını yapmak için lateral grafiden yararlanılır, timusun üst-ön mediastende olduğu görülür. Timusun bulunduğu filmlerde üst mediasten geniştir, kalbin sağında veya solunda, kalple birleştiği yerde kardiyotimik çentik görülür. Ayrıca çentik çok belirginse yelken görüntüsü vardır, kostaların timusa basısına bağlı olarak dalga görünümü olabilir. Timus dokusu çok yumuşak olduğundan çevre dokulara bası yapmaz. Mediastinal kitle ile timusun ayırımı ultrasonografi ile yapılabilir, timus dokusu ile karaciğerin ekojenitesi benzerdir. -Sol atriyumun genişlemesi: Ön-arka filmde çift dansite oluşturur, yan filmde ise sol atriyal sınır arkaya doğru çıkıntı yapar. Sol ana bronşun yukarı itildiği görülür. -Sol ventrikül genişlemesi: Ön-arka filmde kalp apeksi sola ve aşağıya doğru genişler, sol ventrikül daha yuvarlak ve konvekstir (Resim 4). -Sağ atriyum genişlemesi: Ön-arka filmde kalbin sağ alt konturunun belirgileştiği ve bombeleştiği izlenir. -Sağ ventrikül genişlemesi: Yan filmde kalbin büyüdüğü görülür, retrosternal mesafe daralmıştır. Ön-arka filmde sol ventrikül arkaya itildiğinden dolayı apeksin yukarıya doğru yükseldiği izlenir (1, 2, 9). Resim 4: Ventriküler septal defekte bağlı sol ventrikül hipertrofisi olan bir hastada tele filmindeki kardiyomegali izlenmektedir. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 150 Resim 6: 9 yaşındaki atriyal septal defektli bir hastanın tele filminde kateter anjiyografi ile koyulmuş olan kapatma cihazı görülmektedir. Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. Resim 9: Siyah ok tele filminde yelken şeklindeki timusu, beyaz ok ise timusun sol kalp konturunda yaptığı açıyı göstermektedir. Resim 7: Kalp pili takılmış bir hastanın tele filmi. Yenidoğan döneminde timustan dolayı arkus aortanın ve ana pulmoner arterin yerini görmek zordur. Siyanotik doğumsal kalp hastalığı olan veya konjestif kalp yetmezliği bulunan bebeklerde timus küçülür. Di George sendromu olan hastalarda timus gölgesi tele filminde görülmez ve arkus aorta anomalisine sık rastlanır (1-3, 6, 8, 9). Anormal kalp silüetleri: Bazı doğumsal kalp hastalıklarında, aşağıda örnekleri verilen tipik telekardiyografik görüntüler tespit edilebilir ama tek başına kesin kriter olarak kabul edilmez (10). Resim 8: Hipertrofik kardiyomiyopatili bir hastada implantable kardiyak defibrilatör (ICD) görüntüsü. Aort kapak darlığına bağlı poststenotik dilatasyon olan hastalarda çıkan aortanın, suprakardiyak tip total pulmoner venöz dönüş anomalisinde (TAPVD) ise vena kava superiorun genişlemesiyle ‘Kardan adam bulgusu’ görülür (Resim 10) (2). Total anormal pulmoner venöz dönüşte pulmoner kan akımı artmıştır, pulmoner venler bir kesede toplanıp sol innominate vene, sonrasında da geniş olan vena kava superiora döküldüğünden dolayı kalbin sağ ve sol konturu belirginleşir. Fallot tetralojisinde, aort darlığına bağlı poststenotik dilatasyonda, aort koarktasyonu, Marfan sendromu ve sistemik hipertansiyon gibi hastalıklarda çıkan aorta ve arkus aorta genişler, tele filminde aort topuzu belirgin hale Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 151 gelir, geniş çıkan aortaya bağlı kalbin sağ üst konturunda çıkıntı meydana gelir (Resim 11). ner vaskülarite azalmıştır (Resim 14). Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında (ASD, VSD, PDA, AVSD, aortopulmoner pencere, parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi) pulmoner vaskülarite artar, pulmoner arter ve dalları genişler. Hasta asiyanotiktir ve kardiyomegali de vardır. Resim 10: Suprakardiyak tip TAPVD’de kardan adam görüntüsü izlenmektedir. Fallot tetralojisinde sağ ventrikül hipertrofisine bağlı olarak kalp diyafragma üzerinde yükselir ve apeks yukarıya kalkar. Ana pulmoner arter segmenti hipoplastik olduğundan konkav şekildedir, pulmoner vaskülarite azalmıştır. Bunlara bağlı olarak tipik ‘Tahta pabuç/Coeur en sabot görüntüsü’ oluşur, kardiyomegali yoktur (Resim 12). Hastalarda pulmoner darlık ne kadar ağırsa bu tipik görünüm o kadar belirginleşir. Bu görüntü, triküspit atrezili hastalarda da görülebilir. Siyanotik bir hastanın tele filminde tahta pabuç görünümü varsa bu iki hastalığın ayırıcı tanısı için elektrokardiyografi faydalı olabilir. Fallot tetralojisinde sağ aks sapması ve sağ ventrikül hipertrofisi bulguları varken triküspit atrezisinde superior aks ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları mevcuttur. Siyanozlu bir hastada, tele filminde kardiyomegali, pulmoner kan akımında artış ve üst mediastende darlık varsa büyük arter transpozisyonu için (BAT) tipiktir; ‘Yan yatmış yumurta şeklinde kalp görüntüsü’ denir ama seyrek olarak görülür (Resim 13). Kalp sapı da denilen üst mediastenin dar olmasının nedeni, büyük arterlerin anormal pozisyonu ve timus hipoplazisidir. Ebstein anomalisinde kalp çok genişler, tele filminde belirgin bir kardiyomegali izlenir (Massif kardiyomegali). Sağ atriyumdaki genişlemeye bağlı olarak kalbin sağ alt konturunda raf şeklinde düzleşme olabilir. Pulmo- Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 152 Resim 11: Aort kapak darlığı olan bir hastanın tele filminde aort topuzunun belirginleştiği izlenmektedir. Aort koarktasyonunda kalbin sol konturunda ‘3 işareti’ oluşabilir. Üç işaretinin üst kısmını genişlemiş sol subklavyen arter, ortasını koarktasyon segmenti ve alt kısmını inen aortadaki poststenotik dilatasyon oluşturur. Valvüler pulmoner stenozda ana pulmoner arterde poststenotik dilatasyon olur. Tele filminde pulmoner konus belirgindir ama kardiyomegali yoktur ve pulmoner vaskülarite azalmıştır (Resim 15). Sağ arkus aortada arkus aorta, vertebranın solundan değil sağından aşağıya doğru inerek tele filminde kalp konturunun sağ üst kısımda belirginleşmeye yol açar. En sık olarak Fallot tetralojisi ve trunkus arteriyozus hastalarında görülür. Trakea ve özefagus sola doğru kayar (Resim 16). Sağ arkus aortası olan bir hastada kardiyak bir defekt yoksa, vasküler ring açısından dikkatli olunmalıdır (1, 3, 6, 7, 10). Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. Akciğer vaskülaritesinin değerlendirilmesi: Tele filminin kalitesine, çekim tekniğine ve değerlendiren hekime göre çok değişkendir. Hilusları sağ ve sol pulmoner arter oluşturur. Sol pulmoner arter sağdakinden daha yukarıdadır. Normalde pulmoner damarlar akciğerin 1/3 dış kısmında görülmez, eğer görülüyorsa pulmoner damarlanma artmış demektir. Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında pulmoner arterler belirginleşir. Doğumsal kalp hastalarının telekardiyografi filminde, pulmoner kan akımının durumuna ve hastada siyanozun olup olmamasına göre sınıflandırılma yapılabilir: -Pulmoner vaskülarite artmış, siyanoz yok: VSD, ASD, AVSD, PDA. -Pulmoner vaskülarite artmış, siyanoz var: TAPVD, BAT, trunkus arteriyozus. -Pulmoner vaskülarite azalmış, siyanoz yok: Pulmoner kapak darlığı. Resim 12: Fallot tetralojili bir hastanın tele filminde pulmoner konus çökük, akciğer vaskülaritesi azalmış, apeks yukarıya doğru kalkmış (tahta pabuç görünümü) olarak izlenmektdir. Eisenmenger sendromunda pulmoner arterlerin proksimal dalları genişler, pulmoner konus çok belirginleşir, distal dalları ise tam ters olarak vasküler dejenerasyonla tıkandığından azalır ve daralır; ‘Budanmış ağaç görüntüsü’ meydana gelir (Resim 17). Pulmoner venler normalde tele filminde görülmez ama hastada venöz staz (Pulmoner venöz konjesyon) varsa görülebilir hale gelir, ‘geyik boynuzu görüntüsü’ oluşturur. Akciğerlerde buzlu camı andıran görüntü oluşur. Pulmoner venöz obstrüksiyona (Mitral kapak darlığı, kor triatriyatum, obstrüktif tipte TAPVD) veya sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlıdır (Resim 18). Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B. Resim 13: Büyük arter transpozisyonu olan bir hastanın şematize edilmiş görüntüsü ve tele filmi; kardiyomegali ve dar mediasten vardır, pulmoner damarlanma artmış, ana pulmoner arter belirsiz (yumurta kalp görüntüsü) izlenmektedir. -Pulmoner vaskülarite azalmış, siyanoz var: Fallot tetralojisi, triküspit atrezisi, pulmoner atrezi, Ebstein anomalisi. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 153 -Pulmoner vaskülarite normal: Hipoplastik sol kalp sendromu, aort kapak darlığı, aort koarktasyonu (1-4, 7, 9). Pulmoner konusun değerlendirilmesi: Fallot tetralojisi ve pulmoner atrezi gibi pulmoner artere az kan giden hastalıklarda pulmoner arterler iyi gelişmediği için pulmoner konus çöküktür ve pulmoner vaskülarite azalmıştır. Hilus ve pulmoner damarlar küçük, akciğerler ise normalden daha siyah renkte görülür (Resim 19). Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında, pulmoner darlığa bağlı poststenotik dilatasyon geliştiğinde ve idiyopatik pulmoner arter dilatasyonunda ana pulmoner arter segmenti belirginleştiğinden pulmoner konus kabarık görünür (1-4, 9) (Resim 20). mi değişkense situs ambigus denir, heterotaksi sendromlarını düşündürür. (İki sağ atriyum veya iki sol atriyum) Heterotaksi durumlarında kalpte, konjenital ve kompleks anomalilerin olma ihtimali çok yüksektir (Resim 21). Ventriküllerin ve büyük arterlerin birbirleriyle olan ilişkisini belirlemede telekardiyografik değerlendirmenin pek faydası yoktur. Göğüs grafisinde kalbin göğsün sağ tarafında yerleşmiş olduğu dekstrokardi ve göğsün orta hattında yerleşmiş olduğu mezokardi gibi pozisyon anormallikleri de görülebilir (Resim 22). Kalbin apeksini sol ventrikül yapar ve sol hemitoraksta bulunur. Dekstrokardi ile birlikte diğer organların konumları de değişik olduğunda situs inversus totalis adını alır ve çoğunlukla normal bir kalp ile birliktedir. Eğer dekstrokardiyle birlikte diğer organlar normal konumlarında ise genellikle ciddi kardiyak defektler mevcuttur (1, 3, 11). Resim 14: Ebstein anomalisi olan bir hastanın tele filminde sağ atriyumun aşırı genişlemesine bağlı olarak masif kardiyomegali izlenmektedir. Situs anomalilerinin değerlendirilmesi: Atriyal situs visseral situsla aynı tipte olur. Normalde mide fundus gazı, sol hemidiyaframın altında bulunur. Sağ atriyum karaciğer ile aynı tarafta, mide gazının ise tersi taraftadır. Tele filminde karaciğer sağ tarafta, mide gazı sol tarafta ise sağ atriyum sol atriyumun sağında demektir ve buna visseroatriyal ilişki situs solitustur denir. Eğer karaciğer gölgesi solda, mide gazı ise sağ taraftaysa situs inversus adını alır. Karaciğer gölgesi orta hatta iken mide gazının yerleşi- Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 154 Resim 15: Pulmoner valvüler kapak darlığı olan bir hastanın tele filminde ana pulmoner arterde belirginleşme (ok) izlenmektedir. İskelet sisteminin değerlendirilmesi: Aort koarktasyonunda, genelde beş yaşından sonra ortaya çıkan 4-8. kostalar arasındaki çentiklenmeler, ayrıca hemivertebra Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. gibi vertebral anomaliler ve skolyoz görülebilir. Kosta çentiklenmeleri, kollateral damarlara bağlı erezyon sonucunda oluşur (1-3, 7, 9) (Resim 23). Akciğer parankiminin değerlendirilmesi: Tele filminin değerlendirilmesiyle akciğer hastalıklarıyla ilgili de bilgi sahibi olunur: Pnömoni, atalektazi, amfizem, akciğer absesi, pulmoner hipoplazi, pnömotoraks ve pnömomediastinium gibi birçok hastalığın bulguları görülebilir. Soldan sağa şantlı doğumsal kalp hastalıklarında akciğer enfeksiyonu görülme sıklığı artmıştır (1, 3, 4, 6, 8). Kalbin sağ alt konturu boyunca vertikal yerleşimli vasküler bir gölgenin olması, sağ akciğerin alt veya orta lobundan kaynaklanan parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisini akla getirmelidir. Scimitar sendromu olarakta isimlendirilir ve genişlemiş pulmoner ven, ‘Türk palası görünümü’ oluşturur (Resim 24). Birlikte sağ akciğer ve sağ pulmoner arter hipoplazisi, VSD, PDA, aort koarktasyonu ve Fallot tetralojisi gibi doğumsal kalp hastalığı bulunma ihtimali yüksektir (1). Resim 17: Eisenmenger sendromu gelişmiş bir hastanın tele filmi. Hiler bölgede pulmoner damarlar belirgin iken periferik pulmoner vaskülarite kaybolmuştur (Budanmış ağaç görünümü). Perikard hastalıklarına yaklaşım: Perikard boşluğunda belirgin sıvı toplandığında tele filminde kalp gölgesi her iki tarafa doğru simetrik olarak genişler ve ‘Çadır kalp görüntüsü’ oluşur. Kalp konturlarının normal sınırları ayırd edilemez (Resim 25). Kalbin global olarak büyümesi ve anteriyor mediastende bulunan büyük kitleler, fazla miktarda perikardiyal sıvı toplanmış gibi gözükebilir (1, 3). Resim 16: Sağ arkus aortası olan bir hastanın tele filmi. Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 155 Resim 20: Pulmoner kapak darlığı olan bir hastada pulmoner konusun kabarık olduğu izlenmektedir. Resim 18: Tele filminde kardiyomegali ve akciğer ödemi olduğu izlenmektedir. Resim 21: Sağ atriyal izomerizmli bir hastada orta hat karaciğeri ve kardiyomegali izlenmektedir. Resim 19: Pulmoner atrezili bir hastanın tele filminde kardiyomegali, pulmoner konusun çökük ve akciğer damarlanmasında azalma olduğu izlenmektedir. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 156 Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B. Resim 22: Dekstrokardik olan bir hastanın tele görüntüsü. Kalp apeksi sağ hemitoraksta izlenmektedir. Resim 24: Scimitar sendromlu bir hastanın tele filminde tek ve geniş pulmoner venin oluşturduğu Türk palası görüntüsü (oklar) izlenmektedir. Resim 23: Aort koarktasyonu olan bir hastanın tele filminde kosta çentiklenmeleri (oklar) izlenmektedir. Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O,Koplay M, Çimen D, Erdoğan H, Oran B. Resim 25: Perikarditi ve perikardiyal efüzyonu olan bir hastanın tele filminde çadır kalp görünümü izlenmektedir. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 157 Kaynaklar 1. Park MK. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. Chest radiography. Elsevier Saunders 2014;1:67-75. 11. Hoy WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Pediatri Tanı ve Tedavi. Kardiyovasküler hastalıklar. Güneş Tıp Kitabevleri 2013;19:536-94. 2. Çil E. Çocukluk çağında telekardiyografik değerlendirme. Güncel Pediatri 2003;1:42-9. 3. Tuncel E, Yazıcı Z. Çocuk Hastalıklarında Radyolojik Bulgular. Doğumsal kalp hastalıkları: Röntgenogramların değerlendirilmesi. Nobel-Güneş Kitabevi 2002;3:416-29. 4. Göğüs Radyolojisi Esaslar. Jannette Collins, Eric J.Stern. çeviri editörü Nevzat Karabulut 2.baskı Dünya Tıp Kitabevi 2012. 5. Birkebæk NH, Hansen LK, Elle B, Andersen PE, Friis M, Egeblad M, et al. Chest Roentgenogram in the Evaluation of Heart Defects in Asymptomatic Infants and Children With a Cardiac Murmur: Reproducibility and Accuracy. Pediatrics1999;103:1-4. 6. Keane JF, Lock JE, Fyler DC. Nadas’ Pediatric Cardiology. Geggel RL, Fyler DC. History, growth, nutrition, physical examination and routin laboratory tests. Saunders Elsevier 2006;6:129-44. 7. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. Bernstein D. Evaluation of the cardiovascular system: Radiologic assesment. Saunders Elsevier18th Edition 2007;19:1864-5. 8. Dağlı E, Karakoç F. Çocuk Göğüs Hastalıkları. Savaş R. Çocuklarda solunum radyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri 2007;6:39-50. 9. Neyzi O, Ertuğrul T. Pediyatri. Ertuğrul T, Ömeroğlu RE, Dindar A, Aydoğan Ü, Nişli K. Kalp damar sisteminin değelendrilmesi. Nobel Tıp Kitabevleri 2010;14:1131-55. 10. Laya BF, Goske MJ, Morrison S, Reid JR, Swischuck L, Ey EH, et al. The accuracy of chest radiographs in the detection of congenital heart disease and in the diagnosis of specific congenital cardiac lesions. Pediatr Radiol 2006;36:677-81. Selçuk Pediatri 2014;2(2):148-158 158 Çocuklarda Kalp Hastalıklarının Tanısında Telekardiyogramın Yeri - Güvenç O, Çimen D, Erdoğan H, Koplay M, Oran B.
