SEYAHAT İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR KORUNMA AŞILAMA ve
advertisement
Hazırlayan: Dr.Evrim Yanmaz Danışman Öğretim üyesi:Yrd. Doç. Dr. Serhat Birengel Son iki yüzyıl içinde gittikçe artan uluslar arası seyahatler sağlık sorunlarını da beraberinde getirmiştir. Uluslar arası seyahatlere katılan toplam kişi sayısı 1990 yılında 438 milyon iken 2008 rakamlarına göre 900 milyonun üzerine çıkmıştır. 2011 yılı için rakamın 1 milyarın üzerine çıkacağı tahmin edilmektedir. Gelişmekte olan ülkelere yapılan turistik ziyaretlerin oranı artmış; 90’lı yıllarda %32 iken 2009 da %47’ye yükselmiştir. Hastalıkların coğrafi dağılımındaki dinamizmiyle birlikte ekolojik, genetik ve insan faktörlerine ek olarak seyahatler de yeni alan ve topluluklara mikropların dağılımını sağlamaktadır. Ziyaretlerin artışı gelişmekte olan ülkelerde endemik olan ve/veya salgınlar şeklinde görülen malarya, şistozomiyazis, dang ateşi,tifoid ateş, SARS, H1N1 gibi hastalıkların tüm dünyaya yayılma riskini doğurmuştur. Tıp bilimi seyahat alanı ve sıklığındaki gelişmelere paralel olarak seyahat ilişkili hastalıklara yaklaşımını geliştirip değiştirmektedir. Geçmiş yüzyıllardaki karantina uygulamalarından kişisel özellikler, seyahat edilecek yer, kalınacak süre, ulaşım şekli gibi faktörlerin seyahat öncesinde, sırasında ve sonrasında irdelendiği yöntemlere doğru değişim olmuştur. Son 25 yıl içinde ‘’seyahat tıbbı’’ kavramı literatüre yerleşmiş, bazı hekimler için de özel ilgi alanı haline gelmiştir. Sağlık otoriteleri de ulusal sağlık politikaları çerçevesinde seyahat ilişkili sağlık sorunlarına karşı önlemleri önemsemeye başlamıştır, hızla gelişen bu alana daha iyi katkıda bulunmak için rehberler hazırlanıp kullanıma sunulmuştur. 1991 yılında uluslararası seyahat tıbbı derneği (The International Society of Travel Medicine (ISTM)) kurulmuş, halen 75 ülkede 2500 ün üzerinde üye ile çalışmaktadır. 1994 ve 2003 yıllarında seyahat tıbbı ve ilişkili enfeksiyon hastalıkları adı altında ilk rehberlerini yayınlamışlar. Seyahat tıbbı yalnızca seyahat boyunca karşılaşılacak enfeksiyon risklerini değil; aynı zamanda kişisel güvenliği sağlamayı ve seyahat edenleri çevresel risklerden korumayı da hedefler. Rehberlerin oluşturulmasında ilgili sağlık otoritesi; uzmanlık dernekleri veya çalışma grupları olmaktadır. Burada uluslararası etkiye sahip yapılar olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” ve Avrupa CDC sayılabilir. Öncelikle bu sağlık otoriteleri kendi politikalarına uygun risk, önlem ve tedaviler planlayarak rehber içeriğini belirlemektedir. Bir turistin karşılaşacağı enfeksiyon riskini etkileyen çeşitli faktörler bulunmaktadır. Bunlar; enfeksiyonun o bölgedeki endemisite oranı, turistin kaldığı süre ve mevsim, kişisel davranışları, bağışıklık durumu ve seyahat öncesi aldığı koruyucu önlemlerdir. Turistler enfeksiyon riski açısından üç gruba ayrılabilirler; 1) Kısa süreli ve kentlerde iyi hijyenik koşullarda seyahat edenler (iş adamları vb.) 2)Kent ya da kırsal bölgelere organize turlar ile seyahat edenler 3. kötü koşullarda seyahat edenler (maceracı, sırt çantaları ya da bisikletle gezenler vb.). 1. Grupta risk en az iken 3. grupta risk en fazla!!!! Seyahat öncesi ilgili uzman visitinin seyahatten 3-4 hafta önce yapılması önerilir. Seyahate çıkacak kişi için öncelikle bir risk değerlendirmesi yapılmalı, karşılaşılabilecek riskler kişi ile paylaşılmalı, bu değerlendirme çerçevesinde alınması gereken önlemler kişiye anlatılmalı, sağlık durumu ve seyahat planı incelenmeli, yapılması gereken aşılar belirlenmeli ve korunma önerileriyle kendi kendine tedavi konularında eğitim verilmelidir. Gidilecek bölgede yeni gelişen salgınlardan haberdar olabilmesi için internetteki seyahat sağlığıyla ilgili çeşitli siteler önerilebilir. . İnternette Ulaşılabilecek Seyahat Sağlığı ile İlgili Bazı Siteler: http://www.cdc.gov/travel ( CDC’nin seyahat danışma sayfası) http://www.cdc.gov/mmwr/international/world.html ( Morbidity and Mortality Weekly Report uluslar arası bülteni) http://www.who.int ( Dünya sağlık örgütü) http://www.istm.org ( Uluslararası Seyahat Sağlığı Derneği ) www.astmh.org Medicine and ( the American Society of Tropical Hygiene) Seyahat başlangıç tarihi (özellikle aşılama için gerekli olup yakın zamanda gidilecekse aşı koruyuculuğunun tam olmayabileceği belirtilmeli) Gidilen ülke yada bölge (şehir yada kırsal bölge) İklim koşulları O bölgede sık görülen enfeksiyonlar, salgın durumu, mevsimsel sık görülen hastalıklar Seyahatin amacı, şekli, süresi ve gidilen yerde kalınacak süre Özel aktiviteler ve yüksek risk oluşturan özel durumlar (hayvanlarla yakın temas, nehir-gölde yüzmek, yerel halkla yakın temas, sırt çantasıyla yapılan geziler, vb.) Tıbbi özgeçmiş Altta yatan hast. (immun yetmezlik, diyabet, vb.) Kullanılan ilaçlar Allerji (özellikle yumurta allerjisi) Önceki seyahat yeri ve zamanı Gebelik durumu Kişisel bağışıklama geçmişi Uygun bağışıklama ve sıtma profilaksisi Korunma ve kendi kendine tedavi konularında eğitim: Böceklerden korunma, sıtma kemoprofilaksisi ve tedavisi Su ve gıda kaynaklı infeksiyonlardan korunma, kendi kendine ishal tedavisi Hava yoluyla geçen infeksiyonlardan korunma Seyahate çıkanlar için profilaksinin çoğu kez seyahatten önce yapılması, bazen seyahat süresince uygulanması ve sonrasında da sürdürülmesi önerilmektedir. Seyahate çıkacakların profilaksisi 3 başlık altında toplanır: 1) Kişisel hijyen ve beslenme tedbirleri 2) İmmunoprofilaksi 3) Kemoprofilaksi Seyahat enfeksiyonlarının birçoğu, insan dışkısı ile kontamine olmuş gıda ve suların tüketimi ile ortaya çıkmaktadır. Az gelişmiş ya da gelişmekte olan ülkelerde, gıda ve sular genellikle güvenli kabul edilmemektedir. Açıkta satılan gıdalar, çiğ tüketilen, pişirilmemiş ya da az pişirilmiş gıdalar, klorlanmamış musluk suları, bu tür sulardan elde edilmiş buz kalıpları güvenli değildir. Bira, şarap gibi alkollü içecekler, kaynar suyla hazırlanan çay-kahve gibi içecekler, kapağı açılmamış pet şise suları, kutu içinde satılan özellikle karbonatlı içecekler içmek için güvenlidir. El değmeyecek derecede sıcak musluk suları, diş fırçalama için güvenli sayılırken, içmek için yeterince güvenilir değildir; buz katmadan ya da soğuk su katmadan soğutularak kullanılabilir. İçilecek suyun 650C ısıtılması ile tüm enterik patojenler ekarte edilebilir; 15-20dk. 1000C’de kaynatılmasıyla dezenfeksiyonu sağlanabilir. Klor ve iyot içeren dezenfektan damlalar (örn. %2’lik solusyon, berrak su için 5 damla/litre, bulanık su için 10 damla/litre) ve potasyum permanganat tabletleri (örn. 5 litreye 1-2 tab.) su dezenfeksiyonunda kullanılabilir; etkinlik için en az 30 dk. beklenmelidir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) güvenli gıda tüketimi için önerileri: İyi pişmiş ve sıcak servis yapılan yiyecekleri seçin (çorba, pilav, makarna), Meyve, fındık ve kalın kabuklu sebzeleri yiyin, kendiniz soyun, Konserve yiyecekleri tercih edin, Her fırsatta ellerinizi yıkayın, Eğer öneriliyorsa proflaktik ilaç kullanın, Lifli, çiğ sebze ve salatalardan kaçının, İnce kabuklu meyvelerden kaçının, Pişmemiş-çiğ, az pişmiş et ve et ürünlerinden, krema, mayonezli salatalardan kaçının, Kirletilmiş bölgelerde yakalanan ve az pişmiş deniz ürünlerinden kaçının, Pastörize edilmemiş süt ürünleri kullanmayın, yumuşak peynirleri yemeyin, Rus salatası gibi çiğ materyal içeren ve elle hazırlanan yiyeceklerden kaçının, Sokakta satılan yiyecekleri kullanmayın. “Kaynat, kabuğunu soy, bunları yapamıyorsan yeme-içme, unut gitsin” Seyahat edenler, yanlarında en azından küçük bir sağlık çantası bulundurmalıdır; içinde antiseptik veya bakterisidal sabun solüsyonu, aspirin, termometre, elastik bandaj, gazlı bez, flaster, tek kullanımlık enjektör, serum fizyolojik burun damlası, su temizleme damla veya tabletleri, sinek-böcek kovucular, hekimin tavsiye ettiği profilakside kullanılacak antibiyotikler olmalıdır. Seyahat öncesinde diş problemleri dahil mevcut hastalıklar için uzman kontrolünden geçilmesi önerilmektedir. Seyahate çıkanları aşılamanın 3 amacı vardır: turisti gezi boyunca karşılaşabileceği enfeksiyonlardan korumak dönüşte taşıyabileceği yeni bir enfeksiyonu ülkeye sokmamak. turistin gideceği bölgeye yeni bir enfeksiyon taşımasını engellemek Bağışıklama endikasyonu i turistin enfeksiyonla karşılaşma riski ile aşının etkinliği ve yan etkileri arasındaki kar/zarar oranına göre verilmelidir. Seyahat öncesi bağışıklamada genel kural olarak gezi tarihinden en az 10-14 gün önce aşıların tamamlanmış olması önerilmektedir. Bu süre hem yeterli bağışıklığın ortaya çıkabilmesi hem de gelişebilecek yan etkilerin gözlenebilmesi açısından önemlidir. İmmunglobulin verilmiş bir kişiye aldığı doza göre 3-6 ay (11 aya kadar uzayabilir) canlı aşı yapılmamalıdır, ancak sarı humma ve oral tifo (Ty21a) aşısı için bu zaman aralığına uyulması gerekmez. Canlı aşı uygulandığında ise immunglobulin için beklenmesi gereken süre en az 2 haftadır. Canlı aşılar aynı anda yada en az 4 hafta arayla yapılmalıdır. Canlı ile inaktive ya da iki inaktive aşı arasında zaman sınırlaması yoktur. Kızamık aşısı ile PPD aynı anda uygulanabilir, ya da aşıdan en az 4 hafta sonra PPD uygulanmalıdır. Aşılama şemasındaki düzensizlikler şemanın yeniden başlanmasını gerektirmemektedir. Aynı günde yapılan aşı sayısı bilimsel olarak sınırlandırılamamakla birlikte teknik olarak üç adetten fazlası önerilmemektedir. Gebelere canlı aşı uygulanmamalıdır. Uluslar arası seyehatlerde DSÖ tarafından zorunlu tutulan tek aşı sarı humma aşısı olmakla birlikte; ülkelerin kendi belirlediği aşılama şemasına uyulması gerekmektedir. Az gelişmiş ülkelere seyahat edeceklere yönelik bültenler DSÖ tarafından yayınlanmakta ve resmi internet sitesinden ulaşılabilmektedir. Aşı ile önlenebilen Hastalıklar Şarbon Difteri Hepatitis A ve B Haemophilus influenza tip b (Hib) H1N1 (Swine Flu) Influenza (mevsimsel) Japon Ensefaliti Kızamık, Kızamıkçık,Kabakulak Meningokokkal menenjit Boğmaca Pnömokokkal hastalıklar Poliomyelit(Polio) Kuduz Rotavirus Su çiçeği Çiçek Tetanoz Tuberküloz Tifoid ateş Sarı humma Vaccines & Preventable Diseases CDC Sarı Humma Tropikal Afrika Amazon’da endemik, Nijerya ve Peru’da görülme sıklığı giderek artmaktadır. Bu bölgelere seyahat 9 aydan büyük herkese zorunlu olarak yapılması gereklidir. Canlı, atenüe 17D (YF-Vax, sanofi-aventis) suşu kullanılan aşı tek doz yapılır, ömür boyu bağışıklık sağlar.(bağışıklık 10 gün sonra başlar, 30. günde olguların %99 unda bağoşıklık oluşur) endemik olduğu bölgelere sık sehat gibi endike olduğu durumda 10 yılda 1 rapel önerilir. Hastalığın vektörü Aades ve Haemagogus cinsi sivrisineklerdir. Özellikle gündüzleri ısıran bu cins sivrisineklerin tek bir ısırıkları hastalığın bulaşması için yeterlidir. Orman ve kent sarı humması olmak üzere iki formu bulunan hastalığın orman formunda sivrisinekler aracılığıyla maymunlardan bulaş olurken kent formunda aynı tür sivrisinekler insandan insana hastalığı nakletmektedir. Bu iki formun kliniği aynıdır. Sarı Humma Hastalık %5-20 olguda sarılık ve ateş ile başlamaktadır. kısmi bir iyileşme halinden sonra ateş ve sarılık tekrar ortaya çıkar ve genel durum giderek kötüleşir. Kanamalar, böbrek yetmezliği, delirium ve koma gelişir. 7-10 gün içinde olguların %20-50’si kaybedilmektedir. Hastalığın özgül tedavisi yoktur. Aşının yapılmaması gereken durumlar; yumurta allerjisi, gebelik ya da laktasyondaki kadınlar, altı aydan küçük bebekler ve immün yetmezliktir. , Bu durumların varlığında hekimin aşı sertifikasına belirtmesi şarttır. Aşının ısı ile kolayca inaktive olması nedeniyle soğuk zincire kesinlikle uyulması gerekmektedir.. Ülkemizde aşı hava ve deniz limanlarındaki sağlık merkezlerinde bulundurulmaktadır. 234 000 kez büyütülmüş sarı humma (yellow fever) Kolera 1988 yılında zorunlu aşı şemasından çıkartılmış ancak Hindistan-Pakistan, KenyaTanzanya gibi hala endemik olan bölgelere veya epideemi sırasında seyahat planlanan durumlarda önerilmektedir. parenteral fenolle inaktive edilmiş parenteral koruyuculuk %50 , süre 3-6 ay oral canlı öldürülmüş tüm hücre rekombinant B subunit (WC-rBS) 2 hafta ara ile 2 doz koruyuculuk 8. günde başlar, %80 -100 oral canlı attenüe CVD103-HgR aşısı bulunmaktadır. tek doz, 6. ayda rapel koruyuculuk 8. günde başlar, %62 -100 Seyahat sırasında içilen suların temizliğine dikkat edilmesi, çiğ gıda yenmemeye çalışılması, meyvelerin kabuklarının soyularak yenmesi, sokak satıcılarından alışveriş yapılmaması gerek kolera gerekse diğer gıda kaynaklı enfeksiyonlardan korunmak için alınacak en faydalı kişisel önlemlerdir. Kuduz Kuduz bağışıklanma ile önlenebilen ölümcül hastalıkların başında gelmektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, İngiltere, İspanya, Portekiz, İskandinavya, Japonya gibi bir kaç ülke dışında dünyada yaygın bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Güney Amerika, Afrika ve Güney Doğu Asya’da endemiktir. Hindistan, Nepal, Tayland ve Filipinler dünyadaki en riskli bölgelerdir. Dünyadaki olguların çoğu köpek ısırığı sonucu olmaktadır. Batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’nde ise rakun, tilki, yarasa gibi vahşi hayvan ısırıkları önemli yer tutmaktadır. Enfeksiyon riski özellikle bir yaşından büyük çocuklar, bisiklet ya da sırt çantası ile gezen serüvenciler ve mağara gezginlerinde ve riskli bölgede bir aydan uzun kalacaklarda fazla olmaktadır. Kuduz Önerilen aşı insan diploid hücrelerinde hazırlanan (HDCV) kuduz aşısıdır. Cilt içine 0,1 ml ya da kas içine 1,0 ml uygulanabilmektedir. Temas öncesi korunmada 0,7,21-28. günlerde temas sonrası korunmada kuduz immünglobulini ile birlikte 0,3,7,14 ve 28. günlerde aşılama yapılmalıdır. Önceden bağışıklanmış kişide 0 ve 3. günlerde 2 doz yapmak yeterlidir (immunglobüline gerek yok). klorokin ve benzeri kimyasal yapıdaki ilaçlar (örn; meflokin) cilt içine yapılan kuduz aşısının etkinliğini azaltmaktadır. klorokine başlamadan en az üç hafta önce üç dozu tamamlamamış turistlere üç doz kas içi enjeksiyon uygulanmalıdır. Meningokoksik Menenjit Neisseria meningitidis nazofarenkste kolonizasyon damlacık yoluyla diğer insanlara bulaş taşıyıcılık haftalar ve aylarca sürebilmekte yakın temasın olduğu topluluklarda taşıyıcılık yüksek ( %60) Afrika’da Sahra çölünün altında kalan, batıda Moritanya doğuda Etyopya’ya kadar uzanan bölge dünyanın menenjit kuşağı olarak adlandırılmaktadır. Asya’da Nepal, Hindistan, Pakistan ve Güney Amerika’da Arjantin, Brezilya salgınların görüldüğü başlıca ülkelerdir. Salgınlar özellikle kış ve bahar başlangıcında görülmektedir. Genel olarak turistler arasında nadir görülmekle birlikte riskli bölgelere özellikle salgın zamanında gideceklerin bağışıklanması önerilmektedir.(HAC!!!) Meningokoksik Menenjit İnanlarda invaziv hastalık yapan beş serogrup (A,B,C,Y,W135) mevcut. Avrupa’da en sık B, sahra altı Afriaka’da A ve W-135 Suudi Arabistan’da ve ABD’de B,C ve Y en yaygın türlerdir. B serotipi bağışıklık sistemini zayıf uyardığından polisakkarit aşısı geliştirilememiştir. H.influenza ve S.pneumoniae’da olduğu gibi B dışındaki serotiplere karşı geliştirilmiş konjuge aşılar T hücre bağımlı yanıtı da artırdığından kolonizasyona da etkili olup çocuklarda daha etkilidir. Menengokok aşısı dört serogrubu içeren (A,C,Y,W135) içeren polisakkarid bir aşı ◦ Tek doz 0.5 mL sc Bağışıklık 7-10 gün içinde gelişmekte, 2 yıl sürmektedir. Aşı taşıyıcılığı önlememekle birlikte klinik hastalığı %80-90 engellemektedir. Asplenik ya da kompleman bozukluğu olanlarda kuvvetle önerilmektedir. Gebelerde kontrendike değil ancak yüksek risk dışında rutin kullanılması önerilmez. Poliomyelit Enterovirus ailesinden olan poliovirus fekal-oral yolla bulaşarak paralizi ve ölümlere neden olabilmektedir. Enfeksiyon erişkin dönemde daha ağır seyretmektedir. Günümüzde dünya çapında aşılama programlarının geliştirilerek uygulanmaya konulmasıyla gelişmiş ülkelerin hepsinde polio eradike edilmiş, gelişmekte olan ülkelerde de hastalık oldukça sınırlandırılmıştır. Amerika kıtası 1994’te polio eradikasyon belgesini almıştır. Batı Avrupa’da da hastalık eradike edildikten sonra günümüzde hastalığın halen görüldüğü üç büyük bölge kalmıştır: Güney Asya’da Afganistan, Pakistan, Hindistan, Batı Afrika’da Nijerya Orta Afrika’da Kongo Cumhuriyetidir. Türkiye’de ise özellikle Güney Doğu Anadolu bölgesinden hala olgu rapor edilmektedir. yeryüzündeki artan turizm nedeniyle gelişmiş olan ülkeler de hala tehlike altında olduklarından kendi vatandaşlarına 10 yılda bir rapel doz yapılmasını gündeme getirmişlerdir. Poliomyelit Polio aşısının 3 serotipi de içeren iki formu bulunmaktadır: canlı oral (OPV, Sabin) inaktive parenteral (IPV, Salk) aşı Çocukluğunda temel aşılamayı (üç doz) tamamlamış turistlere endemik bölgelere gitmeden önce tek doz OPV ya da IPV yapılması yeterlidir. Daha önce aşılanmamışların IPV ile temel aşılamayı tamamlamaları önerilmektedir. Yeterli bağışıklığın oluşması için en az iki dozun yapılmış olması akılda tutulmalıdır. Daha önceden polio geçirenlerin bile aşılanmaları (diğer serotiplerle infeksiyonu önlemek için) gerekmektedir. OPV, bağışıklığı baskılanmışlar ve onlarla yakın temasta olanlarda kontrendike olmakla birlikte salgın sırasında gebelerde kullanılabilmektedir. Opv alanların %30’unda aşı suşu çevreye yayılır ve aşılanmamışlarda salgınlara neden olabilir. Şarbon Bacillus antracis’in etken olduğu hastalık, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, uygun dezenfeksiyon yapılmayan infekte et, hayvan postu ve yün ürünleriyle bulaşmaktadır. Turistlerin ilk başta kuşkulu hayvan ürünlerinden uzak durmaları gerekmektedir. Veteriner ve kasaplara önerilen ölü bakteri aşısı iki hafta arayla üç doz, altı ay aralarla üç doz ve son olarak yılda bir olmak üzere uygulanır. Şarbon aşısı yaygın olarak kullanılmamakta ve rutinde turistlere önerilmemektedir. Difteri ve Tetanoz Uluslar arası seyahat edeceklerin hepsinde tetanoz ve difteri aşılarının yapılmış olması gerekmektedir. Serolojik çalışmalar özellikle 40 yaş üstünde tetanoz-difteriye karşı bağışıklığın giderek azaldığını göstermiştir. Tetanoz ve difterinin ayrı aşı preparatları olsa da çocukluğunda temel aşılamayı almış erişkinlere, difteri dozu 1/8-1/10 oranında azaltılmış Td aşısının 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Seyahat rapel doz için iyi bir fırsat yaratmaktadır. Yüksek riskli bir bölgeye gidilecekse aşılama aralığı beş yıla düşürülebilmektedir. Difteri aşısının erişkin formulasyonu her yerde bulunmamakla birlikte difteri salgınlarının bulunduğu bölgelere gidenlerin o ülkeye ulaştıklarında aşıyı aramaları önerilmektedir. Tifo Salmonella typhi’nin neden olduğu sistemik hastalık fekal-oral yolla bulaşmaktadır. Benzer tabloya diğer salmonella türleri de yol açabilmekte ancak bunlara karşı geliştirilmiş bir aşı yoktur. Kötü hijyenik koşullar ve özellikle temiz olmayan gıda ve içecekler hastalığın bulaşmasındaki ana kaynaklardır. Hindistan, Mısır, Fas, Batı Afrika ve Peru hastalığın en çok görüldüğü ülkelerdir. Endemik bölgede bir ay kalınması durumunda yakalanma şansı 1/30 bin olarak bulunmuştur. Meksika, Haiti, Kuzey Afrika ve İran orta riskli bölgelerin başlıcalarıdır. Turist ishali gibi başka nedenlerle antibiyotik kullanımı hastalığın olduğundan az görünmesine neden olabilmektedir. Tifo Oral canlı, tam hücre inaktive parenteral ve Vi kapsüler polisakkaridinden hazırlanan parenteral olmak üzere üç farklı formda aşı bulunmaktadır. Pseudomonas aeruginosa’nın rekombninan teknolojiyle elde edilmiş ekzotoksinini Vi kapsüler polisakkaride konjuge edilerek geliştirilmiş olan parenteral aşı (Vi-rEPA) T hücre bağımlı yanıtı da artırır. Tek doz, 0.5 ml, İM(2-3 yılda 1 rapel) (>2 yaş) koruyuculuğu %91 Oral aşı (Ty21a) 0-2-4-6. günler olmak üzere dört doz yapıldıktan sonra gerekirse 5 yılda bir rapel şeklinde uygulanır. (3 yıl koruyucu) Oral aşı antibiyotikler, OPV ya da meflokinle birlikte verilmemeli, en az üç gün beklenmelidir. Üç aydan küçük bebekler, gebe ve emziren kadınlar, akut ya da kronik sindirim sistemi hastalığı olanlar ve immün yetmezlikliği olanlarda oral aşı kullanılmamalı. Tam hücre inaktive parenteral aşı 2 yaş altında kullanılabilir. Koruyuculuk 14 gün sonra başlamaktadır. ARTIK KULLANILMIYOR!!!!!! Veba Kemiriciler tarafından taşınan ve insanlara pireler aracılığıyla geçen Yersinia pestis’in neden olduğu hastalık 1992 DSÖ kayıtlarında Brezilya, Çin, Madagaskar, Moğolistan, Peru, Mynamar, Vietnam ve Zaire’den bildirilmiştir. En son 1994 yılında Hindistan’da ortaya çıkan bir salgın bildirilmiştir. Veba aşısı yalnız vebanın endemik olduğu kırsal kesimlerde alan çalışması yapacak biyologlar gibi sınırlı sayıdaki kişilere önerilmektedir. Parenteral uygulanan aşının etkisi sınırlıdır ve üç doz yapıldıktan sonra gerekli durumlarda altı ayda bir tekrarlanması gerekmektedir. Çiçek En son endemik çicek hastalığı olgusu 1977’de bildirilmiştir. DSÖ 1982’den beri çicek aşısını uluslararası sertifikadan çıkarmıştır. Hastalığın görülebileceği bölgeye giden askerlere uygulanabilmektedir. Hepatit A Turistler arasında da en sık rastlanan hastalıklardan birisidir. Özellikle kötü koşullarda hazırlanmış gıdalar, sokaklarda satılan ev yapımı yiyecek ve içecekler belli başlı enfeksiyon kaynaklarıdır. Sırt çantası ile gezen ve kötü hijyenik koşullarda yaşayan turistlerde görülme oranı daha fazladır. Enfeksiyon oranı Güney Doğu Asya ya da Afrika’ya gidenlerde 1/150 ye kadar yükselmektedir. Parenteral uygulanan inaktive hepatit A aşısı etkili, güvenli ve iyi tolere edilmektedir. Kuzey amerika, Batı Avrupa, Japonya, Avustralya ve yeni zelanda dışındaki yerlere gidecek olanlara önerilmektedir. Bir ay önce yapılması önerilmekle birlikte 14 gün sonra da %90 üzerinde koruyuculuk sağladığı gösterilmiştir. İlk dozdan 6-12 ay sonra rapel gerekir. Koruyuculuk en az 10 yıl. Hepatit A 2 haftadan az zamanda seyahate çıkacaklara tek doz aşıyla birlikte farklı bir vücut bölgesinden 0.02-0.06 mL/kg Ig uygulanabilir. (İG uygulamasının immun yanıtı azaltttığına dair çeşitli görüşler mevcut) Ig aşıya allerjisi olanlara, <2 yaş çocuklara yada gebelere yapılabilir. Ig 3-5 ay korur. Aşı uygulanmadan önce sarılık hikayesi olanlarda ya da endemik bölgede en az bir yıl kalanlarda anti-HAV IgG bakılması önerilmektedir. Hepatit B Coğrafik olarak enfeksiyonun en yaygın olduğu bölgeler güneydoğu asya, güney amerika ve Afrikadır. Orta endemisite alanı içine Türkiye ile birlikte Orta Doğu, eski Sovyetler Birliği, Kuzey Afrika girmektedir. Semptomatik HBV enfeksiyonu, yüksek riskli bölgelere giden turistlerde 1/2500 oranında saptanmıştır. Rekombinan teknolojiyle üretilen Hepatit B aşısı altı aydan kısa süren gezilerde zorunlu olmamakla birlikte yüksek riskli bölgelerin yerel halkıyla yakın temas kuracak olan öğretmen, sağlık çalışanı gibi kişilere özellikle önerilmektedir. DSÖ 1989’dan beri tropikal ülkelere gidecek tüm turistlere önermektedir. Gelişmekte olan ülkelerde yaşayan, homoseksüel, sağlık personeli gibi riskli gruplarda bağışıklamadan önce anti-HBs bakılması önerilir. 20 yaşınadan büyüklere 0,1 ve 6. aylarda 3 doz uygulanır. Seyahat öncesi klasik aşı çizelgesinin tamamlanmasına yeterli zaman yoksa 0,7,21. gün ve 12. ay gibi hızlandırılmış şemalar önerilir. Temas sonrası profilakside HBV İg etkinliği kanıtlanmıştır(0.07 ml/kg). Kronik akciğer, kalp ya da metabolik hastalığı olanlarda ve 65 yaş üzerinde önerilen bu aşıların bir arada verilmesinde sakınca yoktur. İnfluenza aşısının içerdiği suşlar her yıl DSÖ verilerine göre yenilenmektedir. Bu nedenle bağışıklanacak turistlerin o yılın aşısını kullanmaları gerekmektedir. İnfluenza sezonu kasım-aralık aylarında başlayıp kış mevsimi boyunca devam etmektedir. Bağışıklanmanın influenza sezonu başlamadan yapılması önerilmekte ve güney yarım küreye gideceklerin yaz aylarının orada kış mevsimine denk geldiğini akıllarında tutmaları gerekmektedir. Tropikal bölgelerde her ay influenza mevsimi olarak kabul edilmektedir. İnfluenza aşısı olarak seyahat edenlere rutin olarak önerilmemekle birlikte salgın durumlarında salgın olan bölgeye seyahat edecekler için yapılması önerilmektedir. Japon Ensefaliti Etkeni Culex cinsi sivrisineklerle geçen bir flavivirusdur. Hastalık 1/300 olguda semptomatik seyretmektedir. Semptomatik olgularda 6-16 gün içinde genel enfeksiyon tablosunu izleyen ateş, meningismus, konvulziyon ve daha sonra kranial sinir felçleri, üst motor nöron paralizileri ve komaya kadar giden bilinç değişiklikleri ortaya çıkmaktadır Nörolojik sekel kalma oranı %70-80 olarak saptanmıştır. Özgün tedavisi yoktur. Japon ensefaliti Asya’daki (Çin, Kore, Japonya, Güney Doğu Asya ve Hindistan’ın bazı bölgeleri) viral ensefalitlerin çoğundan sorumlu bulunmuştur. Enfeksiyon riski pirinç tarlaları gibi tarımsal kesimlerde artmaktadır. Hastalık Çin, Japonya ve Kore’de özelikle muson mevsiminde (Mayıs- Ekim arası) sık görülürken Güney Doğu Asya, Hindistan, Nepal gibi tropikal Asya ülkelerinde yıl boyunca insidansı çok değişmemektedir. Turistlerin enfekte olma riski düşük bulunmuştur. (1981-1993 yılları arasında 24 turistte hastalık bildirilmiş) Turistlerin bağışıklanması genelde önerilmez. Japon Ensefaliti Kırsal kesime gidecek turistler seyahatin endemik mevsimde olması ve endemik alanda iki haftadan uzun kalış durumlarında bağışıklanmalıdır. Aşı; inaktive tüm hücre, saflaştırılmış fare beyninden hazırlanmaktadır. Cilt altına 0, 7, 14-30. günlerde üç doz şeklinde uygulanır. Koruyuculuk üçüncü dozdan sonra %91 olarak saptanmıştır ve üç yıl kadar sürmektedir. Aşının seyahat tarihinden 10 gun önce yapılması önerilmektedir. Kenelerle Bulaşan Ensefalit Ixodes cinsi kenelerin insanlardan kan emerken bulaştırdıkları viral bir hastalıktır. Hastalık ateş, başağrısı, kusma ile aniden başlamakta kısa zamanda meninks irritasyon belirtileri, konvülziyonlar tabloya eklenmektedir. Asemptomatik seyredebildiği gibi %1-2 oranında ölümle sonuçlanabilmektedir. Orta ve Doğu Avrupa’nın (İskandinavya, eski Sovyetler Birliği, Avusturya vb.) ormanlık alanlarında endemiktir. En riskli dönem Nisan-Ağustos ayları. Aşı, özellikle kene temasının sık görüldüğü Nisan-Ekim aylarında endemik bölgelerin kırsal kesiminde bulunacaklara (dağcı, kampçı, tarım işçileri vb.) önerilmektedir. Aşı 1-3 ay arayla iki doz ve ikinci dozdan 9-12 ay sonra üçüncü doz olmak üzere üç kez uygulanmaktadır. (0,7,21. günlerde uygulanan hızlı şema) Aşıdan iki hafta sonra %95 serokonversiyon sağlanmakta ve koruyuculuk en az 1 yıl sürmektedir. Bir yaşın altına kontrendike Kene ısırığını izleyen 96 saat içinde özgül immünglobulinin ısırık yerine uygulanması da koruyuculuk sağlar. Kızamık-KızamıkçıkKabakulak Su Çiçeği Tüm dünyada özellikle çocukluk çağında görülen bu enfeksiyonlarla erişkin dönemde karşılaşıldığında hastalık daha ağır seyretmektedir. Riskli bölgelere (sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları vb) gidecek olan seronegatif olguların bağışıklanması önerilmektedir. Aşıların canlı aşı olduğu akılda tutulmalı ve kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Rutin aşılarMMR , DBT, Polio Hepatit A aşısı veya İg Hepatit B Tifo Kuduz Turkey Yellow Fever Requirements: None Recommendations: None Malaria Areas with malaria: Present in southeastern part of the country. None on the Incerlik US Air Force Base or on typical cruise itineraries. Estimated relative risk of malaria for US travelers: Very low Drug resistancec: None Malaria species: P. vivax predominantly, P. falciparum sporadically Recommended chemoprophylaxis: Atovaquone-proguanil, chloroquine, doxycycline, mefloquine, or primaquine.e Turist diyaresi : gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere yapılan seyahatlerde en sık karşılaşılan seyahat ilişkili enfeksiyondur. En sık nedenleri ETEC(1. sırada), EHEC, Campylobacter jejuni, Salmonella spp.ve shigella spp. Kolera seyrek olarak turist diyaresine sebep olur. Son yıllarda artan oranlarda Aeromonas spp. ve Plesiomonas spp.’ye bağlı TD olguları bildirilmiştir. Viral etkenler arasında Rotavirus,ve Norwalk virus başta gelir. Protozoal etkenler içinde Giardia lamblia ve Cryptosporidium hominis sayılabilir, ancak parazitik TD nadir görülür ve uzun süreli seyahatlerde ortaya çıkar. TD sıklıkla ilk 2 haftada gözlenir ve sulardan çok kontamine gıdalarla bulaşır. Ateş, abdominal ağrı(tenesmle birlikte) ve/veya kusma ile karakterize 24 saatte 3 ve daha fazla bol sulu ve kanlı dışkılama görülür. Birçok vaka 3-5 günde kendi kendini sınırlar (viral TD’de 2-3 gün). Protozoal etkenlere bağlı TD tedavi edilmediği takdirde birkaç haftadan birkaç aya kadar uzayabilir. Dünya ;TD gözlenme riski açısından 3 bölgeye ayrılarak ele alınır: Düşük riskli bölgelerABD, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda, japonya, Kuzey ve Batı Avrupa ülkeleri Orta riskli bölgelerDoğu Avrupa, Güney Afrika, Karayip adaları Yüksek riskli bölgelerAsya kıtasının büyük bir kısmı, Orta Doğu, Afrika, Meksika, Orta ve Güney Amerika Kadın ve rekekte eşit oranda, gençlerde yaşlılara göre daha sık ortaya çıkar. Bakteriyel ve viral etkenlerle oluşan TD’de inkübasyon periyodu ortalama 6-48 saat, protozoal ajanlarda inkübasyon periyodu 1-2 hafta kadar uzundur. Nadir olmakla birlikte rekaktif artrit ve Guillain-Barre sendromuna sebep olabileceği unutulmamalıdır. Korunmada; özellikle yeni ve değişik yemekler tatmak isteyen turistler gıda ve suyun temizliğinden emin olamazlar. Korunma ve gerekirse kendi kendine tedavi yöntemlerini bilmeleri gerekir. Açık sular ve buzlardan sakının Alınan şişe suyunun kapağının kapalı olduğuna bakın Çiğ deniz ürünleri tüketmekten kaçının Kaynamış su ya da karbonatlı su için Paketli gıdalar tüketin Meyveleri kendiniz soyun Suya iyot ve klor eklenebilir ancak tüm enterik patojenlere etkili değildir ve iyot gebelerde kontrendikedir. Laktobasil tabletlerinin etkisi azdır. Antibiyotiklerle alınmamalıdır. Mayalar (sacchoromyces) de benzer etkinliktedir. Yoğurt etkisizdir. Tuvalet sonrası ve yemek öncesi ellerinizi yıkayın Su ve gıda güvenliği tedbirleri ve kişisel hijyen kurallarına uyulması TD korunmada başlıca öneriler olmakla birlikte restoranların hijyen kurallarının denetlenememesi gibi elde olmayan sebeplerle hişisel önlemler korunmada yetersiz kalmaktadır. Antimikrobiyal profilaksi Kontrollü çalışmalar antibiyotik kullanımı ile diyare ataklarının anlamlı ölçüde azaltılabildiğini göstermiştir(%40 --- %4). Son yıllarda profilaktik antibiyotik seçimi, etkenlerin direnç paternlerindeki değişime paralel olarak değişmiştir. Trimetoprim-Sulfometaksazol ve doksisisklin artık önerilmiyor. profilaksi ve tedavide en etkin ajanlar; florokinolonlar…… özellikle Compylobacter spp. de olmak üzere etkenlerde artan direnç sorunu nedeniyle kullanımları sınırlandırılmış. rifaximin ile yapılan çalışmalar umut vadetmektedir ancak FDA tarafından henüz bu alandaki kullanımı açısından onaylanmamıştır. (TD riskini %77 azalttığına dair çalışmalar mevcut) Yüksek riskli (immunsupresyon vb.) kişiler hariç rutin antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir. Antimikrobiyal-dışı profilaksi bizmut bileşiklerinin (subsalisilat) (4x2 tablet/gün) TD insidansını azalttığı gösterilmiştir(%40 --- %14). böbrek yetmezliği, saililat allerjisi, antikoagülan kullanımı, probenesid, metotreksat kullanımı durumlarında kontrendike. 3 yaşın altındaki çocuklarda kontrendike 3 haftadan uzun süreli kullanımı ile ilgili yeterli çalışma yok. Saccharomyces boulardii ve Lactobacillus GG gibi probiyotiklerin kullanımları denenmiş ve etkin olduklarına dair çeşitli yayınlar mevcuttur ancak, kısıtlı bilgi ve standardize prepraratların temini mümkün olamadığından kullanımları önerilmez. Sığır kolostrumunun kullanıldığı sınırlı sayıda çalışma mevcut ancak kontrollü yeterli sayıda çalışma olmadığından öneriler içerisinde yer almaz. TD ampirik tedavisinde en sık etkenler göz önüne alındığında ilk sırayı florokinolonlar ; özellikle Ciprofloksasin ve Levofloksasin almaktadır. Tayland gibi Compylobacter jejuni’nin sık karşılaşıldığı bölgelere seyahat durumunda; florokinolon direnci kinolon kullanımını etkisiz kılmaktadır. Bu durumda Azitromisin iyi bir seçenek olarak önerilir. Non-invazif E. Coli suşlarının neden olduğu TD’de rifaximin etkili ve önerilen bir ajandır(ancak hastanın kendisi invazif-non invazif ayrımını yapamaz). tek doz florokinolon! 500 mg/gün 1-3 gün Azitromisin! Anti-motilite ajanlar Antimotilite ajanlar semptomatik rahatlama sağlaması ve antibiyotik tedavisi ile birlikte kullanım rahatlığı nedeniyle önerilirler. loperamid ve difenoksilat gibi sentetik opiyatlar barsak motilitesini, dışkılama sıklığını azaltırlar. antibiyotik etkinliği beklenmeden semptomatik rahatlama pratikte nadiren çocuklara verilmekle birlikte çocuklarda kullanımları güvenli. Oral Rehidratasyon Sıvısı(ORS) Çocuklar ve kronik hastalığı olan erişkinler dışında TD’de sıvı ve elektrolit kaybı ciddi boyutlarda değildir. Ancak kayıpların yerine konması bütün hasta gruplarında hastanın kendini daha iyi hissetmesini sağlayacaktır. Seyahat öncesinde temin edilip yanında bulundurmaları turistlere önceden önerilir. Sıcak- kaynamış suya karıştırılmalıdır. Hazır ORS bulunamıyorsa ; Protozoal kaynaklı TD: Sodyum klorid 2.6 gr/L Potasyum klorid 1.5 gr/L Glukoz 23.5 gr/L (Trisodyum sitrat 2.9 gr/L) Su 1 L metronidazol, tinidazol, nitazoksanid!!!! Seyahat-bağışıklama turist diyaresi tedavi şeması!!!!!! Veba: Vebanın endemik veya epizodik olduğu Hindistan ve sporadik vakaların görüldüğü Asya, Güney Amerika ve Afrika’daki bölgelere gidenlere tetrasiklin 500 mg günde 4 kez veya doksisiklin 100 mg günde iki kez verilebilir. Malarya: Seyahat edenlerin ilaçla korunması için endikasyon yaratan ve gelişmekte olan ülkelerin bir çoğunda en önemli risklerden biri olan infeksiyon hastalığı malaryadır. TEŞEKKÜR EDERİM…..
