poliomiyelitis - Türkiye Milli Pediatri Derneği
advertisement
POLİOMİYELİTİS Dr. Necdet KUYUCU Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Poliomiyelitis • İlk kez 1789 yılında Michael Underwood tarafından tanımlandı • ABD’de ilk salgın 1843’de • ABD’de ilk büyük salgın 1916: – 6000 ölüm – 27000 paralitik vaka • 1952’de ABD’de – 57000 polio vakası – 21,000 paralitik vaka • Yakın gelecekte global eradike edileceği düşünülmekte Polio Virüs • Enterovirüs (RNA) • Üç serotypes: 1, 2, 3 • Serotipler arasında minimal heterotipik immünite • Isı, formaldehit, klor ve UV ile hızla inaktive olur Polio Virüs Epidemiyoloji • Kaynak İnsan • Bulaş Fekal-oral Oral-oral (olası) • Bulaştırıcılık Hastalıktan önceki 7-10 gün Gaitada 3-6 hafta Patogenez Fekal oral • Ağız, boğaz,burun enfekte eder. % 90-95 asemptomatik yolla bulaşır • Lokal ve gastrointestinal sistemin lenfatik dokularda replike olur Minör viremi Majör viremi • Sistemik retiküloendotelyal dokulara yayılım Minör Hastalık Santral sinir sistemine yayılım (Retrograd aksonal transport) Patogenez • Motor nöron hücreleri poliovirüs için spesifik reseptör eksprese eder • Virüs bu hücrelere yapışır ve çoğalır • Sonuçta kasları inerve eden motor hücrelerinin parçalanmasına yol açar • Spinal kordun ön boynuz hücrelerinde inflamatuar hücrelerin ortaya çıkması ve motor nöron kaybı ilk 2 hafta içinde gerçekleşir Polio Klasifikasyonu ve Klinik • • • • • • • İnkübasyon peryodu 7-14 gün (3-35 gün) Asemptomatik Polio Non-paralitik Paralitik –Spinal –Bulbar –Bulbospinal Asemptomatik Polio • Vakaların yaklaşık % 95’ni oluşturur • Virüs intestinal sistemde kalır ve sinirlere yayılmaz • Virüs gaita ile etrafa saçılır ve diğer kişileri enfekte edebilir Non-paralitik Polio • Abortif poliomiyelitis (minör hastalık) – Paraliziye yol açmaz – Boğaz ağrısı, ateş, bulantı/kusma, ishal, kabızlık gibi hafif belirtiler görülür – < 1 hafta çoğu iyileşir • Non-paralitik aseptik menenjit – Polio ile enfekte olanların % 1-2 ortaya çıkar – Belirtileri ensede, sırtta ve /veya bacaklarda sertlik – Artmış veya anormal duyu bozuklukları olabilir – Belirtilerden sonra 2-10 gün içinde tamamen iyileşir Paralitik Polio • Enfekte olanların % 0.1-1 • Non-paralitik ve minör hastalık bulguları düzeldikten birkaç gün sonra (bifazik seyir) • Şiddetli kas ağrısı • Bir kas veya kas gruplarında güçsüzlük • Asimetrik tutulum • Proksimal kaslar • Alt ekstremite daha sık • Refleksler azalır veya kaybolur • Duyu muayenesi normaldir Paralitik Polio • •Spinal Polio – Paralitik formun en sık görülen formu: %79 – Motor nöronların tutulumu solunum kaslarının ve ekstremite kaslarının paralizisine sebep olur – Sıklıkla < 5 yaş çocuklarda tek bacak paralizisi ile – Erişkinlerde sıklıkla her iki kol ve bacak paralize olur – Tutulmuş ekstremitelerde duyu kusuru yoktur • Bulbar Polio – Paralitik polio’nun % 2’ni oluşturu – Virüs beyin sapındaki motor nöronları tutar – Kranial sinir fonksiyonları bozulur – Primer olarak solunum, konuşma ve yutma yetenekleri inhibe olur • Bulbospinal Polio – Paralitik vakaların % 19’nu oluşturur – Ekstremiteleri ve kranial sinirleri etkiler – Ağır solunum yetmezliğine yol açar Paralitik Polio Risk Faktörleri • • • • İmmün yetmezlik Gebelik Ağız-boğaz cerrahisi Virüse maruz kaldıktan sonra ağır fiziksel eksersiz Ensefalitik Polio • Çok nadir • Beyinde gri cevherin inflamasyonu söz konusu • Ajitasyon, konfüzyon, stüpor ve koma gibi semptom ve bulgular • Otonom sistem disfonksiyonu sıktır • Mortalite yüksektir Paralitik Polio’nun Ayırt Ettirici Bulguları Ateşle başlar Paralizi 24-48 saatte hızlı ilerleme gösterir Ekstremite paralizisinde dağılım asimetriktir Proksimal ekstremite kasları distal kaslardan daha fazla tutulur • Şiddetli kas ağrısı ile duyu sinir fonksiyonları korunur • Sıklıkla 60 gün sonra rezidüel paralizilere sebep olur • • • • Tanı • Klinik bulgular bazında şüphe edilir • BOS bulguları – Erken dönemde PMNL hakimiyeti 2-3 gün sonra lenfosit ve monosit ile yer değiştirir – BOS proteini hafifçe yüksek, paralitik olgularda 3 haftaya kadar tedricen artar. 6 haftada normale döner – Glukoz genellikle normaldir • Virüs izolasyonu – İlk hafta boğazdan – 6 haftaya kadar gaitadan – Nadiren BOS’dan • Akut ve konvelasan serum titreleri ile serolojik olarak • PZR (altın standart) Ayırıcı Tanı (Akut Flask Paralizi) • Enfeksiyonlar – – – – – Aşı-ilişkili paralitik polio Aşıdan derive poliomiyelitis Non-polio enterovirüsler (EV-68, EV-70, EV-71 gibi) West Nile virus Difteri • Spinal kord hastalıkları – Transverse myelitis – Infark – Kompression Ayırıcı Tanı (Akut Flaks Paralizi) • Periferal nöropati – – – – Guillain-Barré sendromu Mononeuritis multiplex Akut intermittent porphyria Toksik • Nöromüsküler kavşak hastalıkları – Myasthenia gravis – Botulism – Kene paralizisi • Kas hastalıkları – İnflamatuar miyopati – Rhabdomiyolizis Poliomyelit, Guillain-Barre Sendromu (GBS) ve Transvers Myelit Ayırıcı Tanısı Belirti ve Semptomlar Poliomyelit GBS Transvers Myelit Paralizi başlangıcında ateş Var Yok Olabilir olmayabilir Meningeal iritasyon* Sıklıkla % 15-50 orta Yok Paralizi Asimetrik Simetrik ve assendan Simetrik ve sabit Duyu Normal Azalabilir Azalır Paralizinin ilerlemesi 3-4 gün 2 hafta Hızlı, genellikle birkaç saat Parestezi** Nadir Sık Sık Kalıcı felç Genellikle Genellikle yok Değişken DTR (Derin Tendon Refleksi) Azalmış veya yok Azalmış, birkaç günde geri gelebilir Yok, 1-3 hf geri gelebilir BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) BK artmış, Albumino sitolojik protein hafif disasiasyon yüksek BK normal veya artmış. Protein hafif veya çok artma Tedavi, Seyir ve Prognoz • Destekleyici • Antiviral tedavi – Pleconaril: sonuçlar karışık • Kr. Enteroviral meningoensefalit 12/16 klinik düzelme Rotbart HA, et al. Clin Infect Dis 2001; 32:228. • Randomize kontrolü çalışma 240 hasta enteroviral menenjit – Klinik yarar plesebo ile eşit – Baş ağrısında hızlı iyileşme Desmond RA, Antimicrob Agents Chemother 2006; 50:2409. Prognoz • AFP hastaların % 60 tekrar eski kuvvetini kazanamaz • Maksimal düzelme 6 ay içinde gerçekleşir • Mortalite % 5-10 (bulbar tutulumda % 50) • Post-polio sendromu: – Akut ataktan yıllar sonra uzun süren stabilite döneminden sonra fonksiyonel bozulmanın başlaması • • • • Kas güçsüzlüğü Ağrı Atrofi Yorgunluk Polio Aşıları • 1955 Inaktive aşı • 1961 Tip 1 ve 2 monovalan OPV • 1962 Tip 3 monovalan OPV • 1963 Trivalan OPV • 1987 Güçlendirilmiş IPV (20,2,4D &40,8,32D Inaktive Polio Aşısı (Salk) • Polio virüse karşı yüksek derecede bağışıklık oluşturur • 2 doz sonrası bağışıklık >% 90 • 3 doz sonrası bağışıklık >% 99 • Avantajları • Dezavantajı – Replike olmaz ve gaita ile yayılmaz – İmmünyetmezliği olanlarda ve onların ev halkında kullanılabilir – İnjeksiyon gerektirmesi – Pahalı – İmmünite süresi tam bilinmemekte – OPV’den daha az lokal IgG immünitesi sağlamakta Oral Polio Aşısı (Sabin) • Poliovirüse karşı yüksek derecede bağışıklık oluşturur • • Bir dozdan sonra bağışıklık % 50 Üç dozdan sonra bağışıklık >% 95 • Avantajları • – Verilmesi kolay – Ucuz – Lokal (gastrointestinal immünite sağlar) – Sağladığı bağışıklık hayat boyu devam eder ? İntestinal kanalda replike olarak etrafa yayılır ve toplumda vahşi virüsün dolaşımını durdurur ve transmisyonu engeller • Dezavantajları – Üç virus tipi arasındaki intestinal interferens nedeniyle tek dozda üç virus tipine karşı bağışıklık gelişmez, bağışıklık gelişebilmesi için bir dozdan daha fazla verilmesi gerekir – Paralitik polio riski vardır OPV’nin İstenmeyen Etkisi AFP • Aşı ilişkili paralitik polio – – – – – – – ½.5 milyon doz Sıklıkla tip 3 bağlı Sıklıkla humoral immünite eksikliği olanlarda Genellikle ilk dozdan sonra > 18 yaş risk fazla Aşılı kişide veya temaslısında meydana gelebilir Aşı virüsünün nörovirülan forma mutasyonu nedeniyle OPV’nin İstenmeyen Etkisi AFP • Aşıdan kaynaklanan poliomiyelit – OPV içindeki aşı suşlarından birisinden kaynaklanan polio virüs suşunun mutasyonla vahşi polio virüse benzer özellikleri kazanarak AFP salgınlarına yol açması – Bağışıklama oranları düşük bölgelerde OPV kullanıldığında Polio Eradikasyonu • 1988 yılında Dünya Sağlık Asamblesinde alınan kararla tüm dünyada «POLİO ELİMİNASYON ve ERADİKASYON PROGRAMI» başlatıldı • Ülkemizde 1989 yılında başlatıldı • Amaç: • «vahşi polio virüsü ile oluşan tüm poliomyelit vakalarını ortadan kaldırmak ve poliovirüsünü eradike etmektir.» Poliomyelitin eradikasyonu hedefine ulaşabilmek için belirlenen stratejiler: • Rutin aşılama hizmetleri kapsamında 0 yaşa uygulanan üç doz OPV ile yüksek aşılama düzeylerine ulaşmak ve bu oranların devamlılığını sağlamak, • Ortaya çıkan her Akut Flask Paralizi (AFP) vakasını inceleyerek; klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik araştırmalar ile bunun polio vakası olup olmadığını ortaya çıkarmak; ayrıca vaka saptanmadığı zamanlarda da bunu belgelemek üzere aktif vaka araştırması yapmak, • Rutin aşılamalara ilaveten destek aşılama aktiviteleri (Ulusal Aşı Günleri, Çocuk Felci Aşı Günleri ve Mop-up) gerçekleştirmektir. • Rutin Aşılama – 3 doz OPV ile en az %90 aşılama oranlarına ulaşılmalıdır • AFP sürveyansı – Guillain-Barre Sendromu da dahil olmak üzere, 15 yaş altındaki çocuklarda her akut flask paralizi vakasının ve hekim tarafından poliodan şüphelenilen her vakanın” bildirimi ve incelenmesidir – Vahşi poliovirüs dolaşımı olmasa bile, sürveyans sistemi 15 yaş altındaki her 100.000 nüfus için polio dışı nedenlere bağlı en az bir AFP vakası saptayabilecek kapasitede olmalıdır – AFP vakalarının en az % 80’inden uygun gaita numunesi alınmalıdır. • Paralizinin başlangıcından sonraki 14 gün içerisinde, en az 24 saat aralıklarla yeterli miktarda 2 gaita numunesinin alınması ve numunelerin laboratuvara kısa sürede soğuk zincir kuralları içerisinde nakledilmesi Global Durum 1988 > 125 ülke 350.000 vaka 1919 vaka 7 Ülke 2004 1556 vaka 1831 vaka Türkiye, 1997-1998 Ülkemizde • Son Polio olgusu • Melik MİNAS • AĞRI-TÜRKİYE • 26 KASIM 1998 Polio Hikayesinin Sonu ? • 2011 650 vaka – 341 vaka polio endemik ülkelerden (Afganistan, Pakistan, Nijerya ve Hindistan ) – 230 vaka polio-free ülkelerden (importasyon) • 2012 sona ererken – Vahşi polio virüs bulaşının endemik olduğu ve 1988’den beri bulaşın hiç kesilmediği ülkeler • Afkanistan, Pakistan ve Nijerya – Şubat 2012 Hindistan polio-free ülke olarak düşünülmekte – 223 vaka beş ülkeden 2012 Sona Ermeden • Pakistan'da polio aşısı uygulayıcıların öldürülmesi • Polio aşısının yapıldığı vaziristan bölgesine vahşi polio virüs girdi ve Taliban komutanlar aşıyı yasakladı • Pakistan'da polio eradikasyonunu yöneten ulusal yapının güçlendirilmesi gerektiği bir zamanda tersine dağıtılması • Nijerya'nın güvenlik durumu kötüleşti. Aşı uygulayıcıları trajik olarak hayatlarını kaybetti ve programın işleyişini ciddi olarak bozdu • Pakistan polio virüsü Suriye, İsrail, Batı Şeria, Gazze ve Irak’a yayıldı ve salgına neden oldu • Nijerya polio virüsü Kameroon ve Ekvator Ginesine yayıldı Ocak–Nisan Ülke Mayıs2014 Bildirilen Vahşi Polio Vakaları 2013 2013 2014 Endemik polio Afganistan 14 2 4 Nijerya 53 22 3 Pakistan 93 8 66 Irak 0 0 1 Ekvator Ginesi 0 0 3 Kameroon 4 0 3 Somali 194 1 0 Suriye 35 0 1 Etyopya 9 0 1 Kenya 14 1 0 Total 416 34 82 Total endemik 160 32 73 İmportasyon 256 0 9 İmportasyon GLOBAL POLIO VIRUS CASES • • • • • • • • • • 1988 3,50 000 April 1, 2003, 1,925 polio cases 1998 1,934 1999 1,186 2000 265 2001 211 2002 1919 2003 784 2004 1,556 20.12.2005 - 1831 Aşı ilişkili paralitik polio 1980-1998 • • • • Sağlıklı OPV alıcısı OPV alıcısının sağlıklı temaslısı Toplumsal kazanılmış İmmün yetmezlik % 41 % 31 %5 % 24
