multipl travmalı hastaya yaklaşım

MULTİPL TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM VE SON GELİŞMELER
Uzm. Dr. Cem OKTAY
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı, ANTALYA
7.
TANIM
Multipl travma (çoklu travma) birden fazla
büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır.
GİRİŞ
Ciddi şekilde yaralanmış bir hastanın tedavisi
yaralanmaların hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve
hayatı tehdit edici durumların ortaya konulmasını
gerektirir. Travmalı hastaya yaklaşımda bir çok spesifik
tedavi ve yaklaşımlar var. Yaklaşımda en önemli unsur
zamandır.
Bu
bölümde
spesifik
tedaviler
tartışılmayacak, ancak multipl travmalı hastaya ilk
müdahalede uyulması gereken prensipler ve yapılması
gereken girişim ve prosedürler anlatılacaktır. Son
yıllarda travmalı hastaya yaklaşımı daha standart hale
getirmek amacı yapılan
eğitimlerin en iyi örneği
Amerikan Cerrahlar Birliği’ne bağlı olan ''İleri Yaşam
Desteği'' (Advanced Trauma Life Support, ATLS)
kursudur. ATLS kursu akut travmaya yaklaşım
konusunda
kapsamlı
ve
sistematik
bir
yöntem
sunmaktadır. Ancak travmalı hastaya yaklaşımda en
önemli nokta bireysel deneyimin de oluşturulmasıdır.
Travma hastasına yapılacak bu sistematik
yaklaşım
belirli
bir
sıra
ve
düzen
içinde
Kesin tedavi ve bakım
Birincil
ve
ikincil
bakılar
hastanın
durumundaki olası herhangi bir kötüleşmeyi erken
tespit etmek için sık aralıklarla tekrarlanmalıdır. Bir
problem ortaya çıkarsa hızla gerekli girişim ve tedaviler
yapılmalıdır.
Klinik
uygulamada
travma
hastasına
yaklaşımdaki lineer uygulama akışındaki basamaklar,
eşzamanlı ve birbirine paralel olmalıdır.
GENEL BİLGİLER
Genel istatistikler:
Travmalar, 1-44 yaş arası sağlıklı genç
erişkinlerdeki ölümlerin birinci sebebidir. Travmaya
sebep olan en sık etkenler trafik kazaları, yüksekten
düşmeler,
ateşli
veya
delici-batıcı
silah
yaralanmalarıdır. Türkiye'de trafik kazaları ve buna
ölümler en önemli sağlık sorunlarından biridir. 1998
yılında kayıtlara geçen toplam 440,149 trafik kazasında
4,935 kişi ölmüş, 114,552 kişi yaralanmıştır. 1999
yılında 441,693 kazada 4,606 kişi ölmüş ve 113,656
kişi yaralanmıştır. 1998 yılında meydana gelen trafik
kazalarına bağlı maddi hasar 92,375,256,130,000 TL
olmuştur.
Kimleri kurtarabiliriz?
oluşturulmalıdır:
Kazalarda ölümlerin yaklaşık %50'si saniyeler
1.
Hazırlık
2.
Triaj
3.
Birincil bakı (ABC)
4.
Resusitasyon
5.
İkincil bakı (tepeden tırnağa)
6.
Resusitasyon sonrası devamlı takip ve
ve dakikalar içinde olmaktadır. Bu dönemde ölümler
beyin, beyin sapı, spinal kord, kalp, aort ve büyük
damarların laserasyonuna bağlı ortaya çıkmaktadır. Bu
tip yaralılara genel anlamda erken müdahale mümkün
değildir ve olay yerinde ölürler. Bu dönem ölümler
yeniden değerlendirme
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
ancak kazalardan karşı koruyucu önlemlerin alınması
yakınlarının sorumluluğunu üstlenecek bir hemşireden
ile azaltılabilir.
kurulu olmalıdır.
Ölümlerin yaklaşık %30'u ise yaralanmadan
Hastane öncesi tedavi ve organizasyonu:
saat -'altın saatte'-
Travma hastası ile ilk tıbbi ilişki ambulans
içinde olur. Bu dönemde epidural veya subdural
personelince kurulur. Hastane öncesi tıbbi bakımın
kanamalar, hemopnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer
prensipleri acil servisteki resusitasyon odasındakinden
laserasyonu, pelvik kırıklar veya belirgin kan kaybına
farklı değildir. Travma hastasını nakleden ekip acil
yol açan diğer yaralanmalara bağlı ölümler olur. Altın
servis ile iletişime geçmeli ve bilgilendirmelidir. Nakil
saat'te yapılan erken ve etkili müdahale ile bu hasta
genellikle
grubu kurtarılabilir. Acil servislerde veya ambulansta
helikopterden
çalışan sağlık personelinin en yararlı olabileceği
sırasında ABC gerçekleştirilmeli ve hasta izlenmelidir.
hastalar altın saatte getirilenlerdir.
Travma hastası ile ilgili bilgiler gelince travma ekibi
sonraki dakikalar ve ilk birkaç
Yaralananların %20'si de, sıklıkla günler ve
ambulansla
de
olur
ancak
yararlanmak
gerektiğinde
gerekebilir.
Nakil
hazır olmalı ve ekip lideri iş bölümü yapmalıdır.
haftalar içinde hastanede sepsis veya multi organ
Bilgiler
yetmezliğinden ölürler.
edilmelidir. Travma hastası olay yerinde ilk müdahale
1.
her
olarak
da
dokümente
ve tüm transportlar travma tahtası ile yapılmalıdır.
Travma Müdahale Sistemi:
adım
yazılı
sırasında olabildiğince erken travma tahtasına alınmalı
HAZIRLIK
İlk
mutlaka
hastanenin
kendi
travma
Korunma:
müdahale sistemini oluşturmasıdır. Her sağlık birimi
HIV, HBV gibi kan ve vücut sıvıları ile
kendi kaynak ve kapasitesini bilmeli, ve hangi hastaya
bulaşmalara karşı travma ekibi evrensel korunma
nereye
yöntemlerini
kadar
müdahale
edeceğini
planlamalıdır.
Gerekenler; cerrahi müdahale kapasitesi, radyoloji
kullanmalıdır.
Her
hastaya
eldiven,
koruyucu gözlük, maske vb. ile müdahale edilmelidir.
desteği, laboratuar ve kan bankası desteği, yoğun bakım
2.
yatakları vb. dir. Bunlar travma müdahale sistemi
Triaj, hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi
içindeki
ekibin
çalışma
planının
belirleyicileri
arasındadır.
sağlamak
TRİAJ
için
mevcut
kaynaklara
bağlı
olarak
önceliklerine göre ayrılması işlemidir. Tedavi A
Personel yetiştirilmesi:
(havayolu ve boynun güvenliği) B (solunum) C
Bireysel personel eğitimi bir ihtiyaçtır. Tüm
(dolaşım)’nin önceliğine göre belirlenir.
hekimler travma hastasına müdahale etme eğitiminden
Triaj hastane öncesi alanda ve hastaların
teorik ve pratik geçmelidirler. Eğitim mutlaka düzenli
sevkleri sırasında da uygulanabilir. Kabaca iki tip triaj
aralarla
şekli vardır:
tekrarlanmalı
ve
sertifikalandırılmalıdır.
Travma müdahale ekibinin tüm elemanları benzer
1. Hasta sayısı ve yaralanmaların ciddiyetinin mevcut
eğitimleri almalıdır. Bu eğitim travma müdahale
kişi ve eldeki kaynakları aşmadığı durumlarda,
sistemi içinde yer almanın bir zorunluluğu olmalıdır.
hayati tehlikesi olan ve multipl sistem yaralanması
Travma ekibi deneyimli bir lider hekim, bir hemşire
olanlar önce tedavi edilir.
lideri, havayolundan sorumlu bir doktor ve hemşire,
2. Hasta sayısı ve yaralanmaların ciddiyetinin mevcut
dolaşımdan sorumlu bir hekim, iki hemşire ve hasta
kişi ve eldeki kaynakları aştığı durumlarda, hayatta
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
74
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
kalma şansı daha fazla olan, müdahalesinde daha az
sormaktır. Mantıklı konuşan hasta, açık havayolu, var
zaman, malzeme ve personel gerektiren kişilere
olan solunum ve yeterli beyin perfüzyonu demektir.
Solunum kaba ve gürültülü ise kısmi tıkanıklık
öncelikli olarak müdahale edilir.
Hastane öncesi ambulans personelinin bilgilendirmesi:
Hastanın
götürüleceği
acil
servise
var demektir.
hasta
hakkında aşağıdaki konularda telsiz ile bilgi vermeli.
Yanıt verme girişiminde bulunmayan hastanın
bilincinin kapalı olduğu düşünülür. 'Bak, dinle ve
Havayolunun durumu
hisset'
Solunum ve nabız
değerlendirin. Yanıt vermeyen, gag (öğürme) refleksi
Bilinç durumu
olmayan ve sekresyonları ağızda biriken hastada
İmmobilizasyon
aspirasyon riski vardır. Ağız içi takma diş vb. yabancı
Yaralanmanın mekanizması ve olay yerindeki
cisimleri çıkarın. Havayolu tıkanmasının en sık nedeni
kan kaybı miktarı
tekniği
ile
solunumu
olup
olmadığının
dilin geri kaymasıdır. Havayolunu değerlendirirken
Görünen yaralanmaların anatomik yeri
olası boyun yaralanmasını da düşünün çünkü en sık
Hasta mutlaka travma tahtasına alınmalı ve
iyatrojenik servikal spinal hasar havayolunu açmaya
servikal kollar takılmalıdır
çalışırken olur. Boynu hiperekstansiyona, rotasyona
veya fleksiyona getirmeyin. Aksi ispat edilene kadar
Acil Servise gelmekte olan travma hastası için hazırlık:
Travma ekibinde görev dağılımı yapmalı;
havayolu, damaryolu vs.
her hastada boyun yaralanması var kabul edin. Travma
hastasında havayolunu açacak iki manevra vardır:
Çeneyi itme (Jaw thrust): Boyun hareketsiz
Malzemelerin kontrolü ve hazırlanması
orta hatta iken mandibulanın her iki köşesinden çenenin
3. BİRİNCİ BAKI (ABCDE prensibi)
öne ve yukarı itilmesidir.
Birincil bakıda amaç, ani gelişen ve yaşamı
Çeneyi kaldırma (chin lift): Mandibulanın
tehdit eden durumu engellemeye, ortadan kaldırmaya
altındaki kemik tüberkülünden tutarak çenenin öne ve
çalışmaktır.
yukarı kaldırılmasıdır.
Burada
ABC
uygulanır.
prensibi
Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman
değişmez. Önce havayolu gelir.
A (Airway)
değerlendirilir. Solunumu olan hastaya O 2 başlayın.
: Havayolu ve boynun
Farenks
güvenliğinin sağlanması
B (Breathing)
'Bak, dinle ve hisset' ile solunum yeniden
refleksi
olan
hastalar
için
nasofarengeal, refleksi olmayan hastada orofarengeal
: Solunum ve ventilasyon
havayolu uygundur.
C (Circulation) : Dolaşım ve kanama kontrolü
Solunum zayıflarsa ambu ile destekleyin.
D (Disability)
: Kısa nörolojik değerlendirme
İleri Havayolu Kontrolü:
E (Exposure)
: Hastanın tamamen soyulması
Temel havayolu kontrolü yetersiz kalırsa İleri
A: Havayolu ve boynun güvenliği
Havayolu Kontrolü uygulayın. Bilinci kapalı hastada
Temel Havayolu Kontrolü:
entübasyon endikasyonlarını ve takiben yapılacak işleri
Hasta ile konuşmaya çalışın; en iyi yöntem
planlayın (Tablo1).
hastanın başını iki elle tutarak 'İyi misin?' diye
Orotrakeal
entübasyon,
nasotrakeal
entübasyon ve cerrahi havayolu gibi yöntemlerin
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
75
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
uygunluğunu değerlendirin. Cerrahi havayolu için iğne
krikotroidotomisi
veya
cerrahi
Havayolu tıkanıklığının en iyi göstergesi
krikotroidotomi
interkostal çekilmelerdir. Hastada yetersiz ventilasyon
yöntemleri vardır. Uygun endikasyonda hekim en iyi
varsa en sık neden yanlış entübasyona bağlıdır (en sık
olduğu yöntemi kullanmalıdır.
sağ ana bronşa, mideye).
Tablo 1. Entübasyon endikasyonları:
- Solunumu olmayan hasta
- Pozisyon veya airwaye rağmen havayolu açıklığını koruyamayan hasta
- Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen, aspirasyon riski olan hasta
- Havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan, örn. inhalasyon yaralanmaları, fasiyel kırıklar veya status epileptikus gelişmesi
- GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10)
- Yüz maskesi ile O2 tedavisine rağmen yeterli oksijenizasyonun sağlanamaması. (O2 sat <%90)
- Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması

Dikkat edilecek noktalar:
Tansiyon pnömotoraks: Tanı kliniktir, film
1.
Havayolunda yabancı cisim – havayolu tıkanıklığı
beklenmez. İğne torakostomi kapalı (tansiyon)
2.
Mandibüler ve maksiller kırık
pnömotoraks
3.
Trakeal veya larengeal yaralanma
Etkilenen taraftan 14 veya 16 G branül ile 2.
4.
Servikal vertebra yaralanması
interkostal aralık, midklaviküler hattan plevral
için
yapılacak
ilk
girişimdir.
boşluğa girilir. Basit pnömotoraksa dönüştürülür
B: Solunum
ve göğüs tüpü için zaman kazanılır. İkinci iş hızlı
Havayolu sorunsuz ise diğer basamağa geçilir.
sıvı tedavisi başlamaktır. Sonraki aşamada göğüs
Havayolunun açık olması yeterli solunum olduğunu
tüpünün hemen takılması ve kapalı sualtı drenajına
göstermez. Solunum için akciğerlerin, göğüs duvarının
başlanması gerekir.
ve diaframın işlevini görebilmesi gerekir. Her bir
komponent
bu
aşamada
hızlı
bir

şekilde
Açık göğüs yarası: Göğüs duvarında trakeanın
2/3'ünden geniş bir delik varsa hava buradan girer.
değerlendirilmelidir.
Üç tarafı kapalı kare bir pet kapatılır ve göğüs tüpü
Solunumun hızı, derinliği, düzeni bakılır varsa
yeterli olup olmadığı değerlendirilir. Penetran yaralara
takılır. Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda olur.

Masif
hematoraks:
Göğüs
tüpü
takılır.
bakılmalıdır. Cilt altı amfizem, krepitasyon palpe edilir.
Hemitoraksta tüp takıldıktan sonra 1.5 lt kan,
Akciğer sesleri dinlenir.
izlemde tüp sonrası 200 ml/st miktarda kan gelirse,
Solunumu
bozabilecek
yaralanmalar,
tansiyon
pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile beraber olan
ve şok bulguları varsa torakotomi yapılmalıdır.

Yelken göğüs: İki veya daha fazla kotun, iki veya
yelken göğüs (flail chest), açık pnömotoraks (açık
daha fazla yerinde olan kırığında, solunum
göğüs
sırasında kasların paradoks olarak hareket etmesi
yarası)
ve
masif
hemotorakstır.
Basit
hemotoraks, basit pnömotoraks, kot kırıkları, ve
durumudur.
İlk
tedavi
uygun
ventilasyon,
pulmoner kontüzyon solunumu daha az oranda etkiler.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
76
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
nemlendirilmiş O2, ve sıvı resusitasyonudur.
genellikle normovolemik hastalarda olur. Hızlı ve
İnterkostal
yüzeyel nabız, hipovoleminin erken bulgusu olabilir.
yapılmalıdır.
analjezi,
Vital
gerekirse
bulguların
entübasyon
yakın
takibi
Düzensiz bir nabız, genellikle kardiyak bir yetersizliğin
önemlidir.
uyarıcısıdır.
Solunumun takibinde puls-oksimetre takılmalıdır.
resusitasyon ihtiyacını belirler, ölümü engellemek için
Solunum işi sorunsuz ise ve önceki basamaklarda
kan kaybı yerine konmalı ve etkili bir kardiyak output
sorun yoksa dolaşıma geçilir.
Alınamayan
santral
nabızlar,
acil
sağlanmalıdır.
Palpasyon ile alınan;
Dikkat edilecek noktalar:
1.
Tansiyon pnömotoraks
Karotis nabzı
: ~60 mm Hg,
2.
Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs (flail
Femoral nabız
: ~70 mm Hg,
chest)
Radiyal nabız
: ~80 mm Hg kan basıncını
3.
Açık pnömotoraks
4.
Masif hemotoraks
gösterir.
Kan basıncı başlangıçta zaman alması ve
C: Dolaşım
kanamadan
Havayolu ve solunum ile ilgili sorunların
güvenilir değildir.
hemen
etkilenmemesi
nedeniyle
pek
çözülmesinin ardından yaralının hemodinamik durumu
Tırnak yatağından bakılan kapiller geri dönüm
değerlendirilmelidir. Kan hacmi ve kardiyak output
normal kişide 2 saniyeden az olmalıdır. Bu yöntemin
değerlendirilmeli, ciddi dış kanamalar kontrol altına
sensivitesi azdır.
alınmalıdır.
Kanama: Ciddi dış kanamalar birincil bakının
Yaralanmalara bağlı ölümlerin asıl nedeni
bu döneminde kontrol altına alınmalıdır. Açık yarayı
kanamadır. Bu nedenle hastanın hemodinamik durumu
temiz bezle kapatıp, bastırınız. Pnömotik ateller
hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu
kanama kontrolünde kullanılabilir. Ancak turnike
değerlendirme saniyeler içinde bilinç durumu ve nabıza
yöntemi, crush (ezilme) yaralanmaları ve distal
bakılarak yapılabilir:
iskemiye yol açması nedeni ile uygulanmamalıdır.
Bilinç durumu: Dolaşan kan hacmi azalınca,
Toraksa, batın içine, kırık veya penetran yaralanma
serebral perfüzyon büyük oranda etkilenir ve bilincin
nedeniyle kasların içine olan kanamalar ciddi ve gizli
bozulmasına yol açar. Ancak önemli oranda kanaması
kanamaya yol açarlar.
olan bir kişinin bilinci halen açık olabilir.
Deri
Hipovolemik
rengi:
değerlendirilmesinde
Dolaşım aşamasında hastanın şok durumu ile
yararlı
olabilir.
hastaların
ilgilenin. Şok, yeterli dolaşımın olmaması demektir.
Yüz
Travma hastasında şokun en sık nedeni hipovolemidir.
ve
ekstremitesi pembe olan bir kişide nadiren hipovolemi
Hipovolemik şok:
vardır. Ancak derini yüzde grimsi, ekstremitelerde
İki tane en az 14 G veya 16 G periferal damar
beyazımsı hal alması en azında %30 oranında bir kan
yolu açılmalı; ilk kandan kan grubu , cross-match ve
kaybı olabileceğini gösterir.
hg, htc yollanmalıdır. Hızlı sıvı verilmesi kullanılan
Nabız:
Santral
nabızlar
(Femoral
veya
karotisten alınan nabızlar) nitelik, hız, ve ritm açısından
branülü çapı ile doğru, uzunluğu ile ters orantılıdır,
kullanılan damarın büyüklüğüne bağlı değildir.
değerlendirilmelidir. Dolgun, yavaş ve düzenli nabız
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
77
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
sıvı
2 Litre ılıtılmış % 0.9 NaCl veya RL ile hızlı
sıvı ve banka kanı verilmesine bağlı iyatrojenik nedenle
resusitasyonu
olur.
yapılmalıdır.
Kolloidlerin
kristalloidlere üstünlüğü yoktur. En iyi sıvı seçeneği
Hastada şok bulguları tespit edildiğinde en sık
kandır. Kan mümkün olduğunca erken temin edilmeli,
olan hipovolemik şok yanında mutlaka kardiyojenik ve
diğer sıvılar kan gelinceye dek bir seçenek olarak
nörojenik şok da ekarte edilmelidir.
kullanılmalıdır.
Kardiojenik şok:
Kanın 'tam cross-match' işlemi en az 45 dakika
sürer. Şok evre 1-2 'de istenir
Miyokard infarktüsü, kardiyak kontüzyon, antiaritmik
ilaçlar,
Kanın 'gruba özgü cross-match' işlemi 15
dakika sürer. Şok evre 3'de istenir
tansiyon
elenmelidir.
pnömotoraks,
Hipoksiyi
kalp
önlenmeli,
sıvı
tamponatı
dengesi
sağlanmalıdır. Agresif yaklaşılır.
2 L sıvıya rağmen şok ve hipotansiyon (evre 4)
Nörojenik şok:
sürüyorsa ve uygun kan temin edilememiş ise O (-) kan
Omurilik zedelenmesi en sık nedenidir. Sıvı dengesi
istenmeli ve hastaya verilmelidir.
önemlidir.
Hipovolemik şokun evrelenmesi ve tedaviye
yanıtlar tablo 2 ve 3’de verilmiştir.
Dolaşım işi sorunsuz ise ve önceki basamaklarda sorun
yoksa nörolojik değerlendirmeye geçilir.
Yaşlılarda fazla sıvı yüklemesine bağlı kalp
Dikkat edilecek noktalar:
yetmezliğine ve çocuklarda sıvı verirken 20 ml/kg, kan
1.
Batın içi ve toraks içi yaralanma
verirken 10ml/kg dozuna dikkat edilmelidir. 6 yaşından
2.
Femur ve/veya pelvis kırıkları
küçüklerde kemik içi infüzyon tibia proksimalinin
3.
Arteriyel veya venöz yapılara olan penetran
önyüzündeki tümseğin 2-3 cm altıdır. Tibia distali ve
femur distali diğer seçeneklerdir.
yaralanma
4.
Herhangi bir alandan dış kanama
Hipotansif hastalarda en sık hipotermi ve
koagulasyon sorunları olur. Bunlar, oda ısısında hızlı
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
78
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Tablo 2. Tahmin edilen sıvı ve kan kaybı. Hastanın ilk geliş değerlendirmesine göre (70 kg bir hasta için)
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
Kan Kaybı (mL)
<750
750-1500
1500-2000
>2000
Kan Kaybı (VA)
<%15
%15-30
%30-40
>%40
Nabız ( /dk)
<100
>100
>120
>140
Kan Basıncı
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Nabız Basıncı
Normal veya artmış
Azalmış
Azalmış
Azalmış
Solunum sayısı
14-20
20-30
30-40
>35
İdrar çıkışı
>30
20-30
5-15
<5
SSS / Bilinç durumu Hafif anksiyöz
Orta derece anksiyöz
Anksiyöz ve konfüze
Konfüze ve letarjik
Sıvı Tedavisi
Kristaloid
Kristaloid ve kan
Kristaloid ve Kan
(mm Hg)
(mL/st)
Kristaloid
(3:1 Kuralı)
3:1 Kuralı – Hemorajik şoktaki hastalar her 100 mL kan kaybına karşılık 300 mL elektrolit solüsyonun ihtiyacı
gösterdiği ampirik gözlemlere dayalı olarak ortaya çıkmıştır. Körleme olarak uygulanması, aşırı veya uygunsuz sıvı
tedavisine neden olabilir.
Tablo 3. İlk sıvı tedavisine yanıt*
Vital bulgular
Hızlı yanıt
Geçici yanıt
Yanıt yok
Normale döner
Geçici düzelme; tekrar KB Anormal kalır
düşer, nabız artar
Tahmin edilen kan kaybı
Daha
fazla
Minimal
Orta derece ve artan
Ciddi
(%10 - %20)
(%20 - %40)
(>%40)
Yüksek
Yüksek
kristaloid Düşük
ihtiyacı
Kan ihtiyacı
Düşük
Orta - yüksek
Hemen
Kan hazırlığı
Gruba özgü ve kroslanmış
Gruba özgü
Acil kan verilmesi
(0 Rh -)
Cerrahi girişim ihtiyacı
Belki
Olasılıkla
Büyük olasılıkla
Cerrahi konsültasyon
Evet
Evet
Evet
* Erişkinde 2000 mL Ringer laktat, çocukta 20 mL/kg Riger laktat, 10-15 dakika içinde
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
79
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Kısa
D: Kısa nörolojik muayene
Birincil bakıda hızlı bir nörolojik muayene
yapılır. Hastanın:
metodu
nörolojik
bilinç
bakıda
durumunu
kullanılan
gösteren
AVPU
basit
bir
mnomoniktir.

Bilinç durumu

Pupil çapı ve ışık refleksi

AVPU ya da Glasgow Koma Skoru
GCS, hızlı basit ve prognozu tahmin etmekte
yararlı olan bir nörolojik muayene yöntemidir.
(GKS) değerlendirilir (Tablo 4).
Tablo 4. GKS ve AVPU değerlendirmesi
GKS
E (eye – göz yanıtı)
M (Motor – motor yanıt)
V (Verbal – sözel yanıt)
E4 spontan açık
M6 emirlere uyuyor
V5 oryente
E3 söz ile açık
M5 ağrıya lokalize
V4 konfüze
E2 ağrı ile açık
M4 ağrıya çekme (fleksiyon)
V3 anlamsız kelimeler
E1 yanıtsız
M3 ağrıya dekortike
V2 anlamsız sesler
M2 ağrıya deserebre
V1 yanıtsız
M1 ağrıya yanıtsız
Dikkat edilecek noktalar:
AVPU
Alert
V
Verbal (Verbal, sözlü uyarana açık)
P
Pain
(Ağrılı uyarana açık)
U
Unresponsive
(Uyarana yanıtsız)
durumundaki
bozukluk
oksijenizasyon ve/veya perfüzyona
serebral
azalmış
ve direkt beyin
hasarına bağlı olabilir. Bu durumda hızla hastanın
oksijenizasyonu,
Kafa travması
2.
Azalmış oksijenasyon
3.
Şok
4.
Alkol veya diğer ilaçlara bağlı bilincin durumunun
(Açık, uyanık)
A
Bilinç
1.
ventilasyonu
ve
bozuk olması (Bu bir ayırıcı tanıdır. Önce kafa
travması, hipoksi, şok ekarte edilmelidir.)
E: Hastanın elbiselerinin soyulması
perfüzyonu
değerlendirilmelidir. Alkol ve bazı ilaçlara bağlı bilinç
Öncelikle
boyun,
ekstremite
ilk
aşamaları
soyulur,
edildiği durumdaki bilinç bozukluğunun SSS hasarına
gerçekleştirilir. Giysiler dikiş yerlerinden kesilince
bağlı olduğu kabul edilmelidir.
kolay düşerler. Hastanın tüm giysileri çıkarılmalı ve
bakı
sorunsuz
ise
ve
önceki
yaklaşımın
üst
bozulabilir. Ancak, hipoksi ve hipovoleminin ekarte
Nörolojik
travmaya
göğüs,
saklanmalıdır. Adli olaylarda delil olabileceği için
basamaklarda sorun yoksa diğer basamağa geçilir.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
80
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
mutlaka
hastanın
üzerinden
çıkarılanlar
resmi
2. Scrotumda kan
3. RT’de prostatı yüksekte palpe edilmesi.
görevlilerce beraber kayda geçirilmelidir.
Acil Serviste hastayı mutlaka olası bir
Gastrik kateterler, mide distansiyonunu ve aspirasyon
hipotermi gelişmesinden korumak gerekir (özellikle
riskini azaltır. Kribriform plato kırığı veya şüphesi
yaşlı ve çocukları). Ilık battaniyeler yararlıdır, iv sıvılar
varsa gastrik tüp nazal yol yerine oral olarak takılır.
verilmeden önce ısıtılmalıdır, ve yeterli oda sıcaklığı
sağlanmalıdır.
E. Monitorizasyon:
1. Solunum sayısı ve
arteriyel kan gazı
4. RESUSİTASYON
Bu basamakta birincil bakı sırasında tespit
2. Puls-oksimetre
edilen problemlerin anında düzeltilmesi amacı ile
3. Kan basıncı
yapılan girişim ve tedavilere ek olarak, eş zamanlı
4. EKG monitorizasyonu
yapılması
gereken
girişimler
ve
izlemler
yer
F. Sevk Gerekliliğini Düşün: Birincil bakıda hayatı
almaktadır. Uygulanması gerekenler tekrar özetlenirse:
tehdit eden tüm durumların müdahalesine rağmen
A. Havayolu: Tüm hastalarda havayolu korunmalı,
imkanların yetersizliği nedeni ile hastanın sevki
solunum yetersiz ise kontrol altına alınmalıdır. Çeneyi
düşünülüyorsa, mutlaka hastanın sevki planlana hastane
itme,
aranarak hekimler arası bağlantı kurulmalıdır.
çeneyi
kaldırma
manevraları
veya
orofarengeal
nazofarengel
uygulanmalı,
airwayler
G. Röntgenogramlar: Hastanın klinik bulgularının
kullanılmalıdır.
önceliğine göre, resusitasyonu geciktirmeyecek şekilde
B. Solunum / Ventilasyon / Oksijenizasyon: Bilinç
aşağıdaki istem sırasına uyulmalıdır.
bozukluğu ve solunum problemlerinde kalıcı havayolu
Bilinci kapalı hastada şart üç grafi (mümkünse portabl
kontrolü için nazal veya oral entübasyon yapılmalıdır.
cihaz ile resusitasyon alanında):
Tansiyon
pnömotoraks
varsa
dekompresyon
Lateral Servikal
uygulanmalıdır. Yaralı her hastaya destek oksijen
Postero-anterior (PA) Akciğer
verilmelidir.
PA Pelvis grafisidir
C. Dolaşım: Antekübital iki büyük intravenöz kateter
Hayatı tehdit eden tüm durumlar ekarte edildikten veya
takılmalıdır. Kan grubu ve kros, hematoloji ve
tedavi edildikten sonra, servikal AP ve odontoid grafi
doğurganlık çağındaki her kadından gebelik testi için
çekilmeli, muayene bulgularına göre diğer vertebra
kan alınmalıdır. Hemodinamik duruma göre kristaloid
grafileri ve ekstremite grafileri çekilmelidir.
ve/veya kan tedavisi başlanmalıdır.
Servikal, toraks ve pelvis grafilerinde dikkat
EKG monitorizasyonu tüm travma hastaları
için yapılmalıdır.
edilecek noktalar:
Servikal grafi :
D. Üriner ve gastrik kateter: Hacim durumunun en
Servikal lateral grafide omurilik zedelenme
iyi göstergelerinden biri olan idrar çıkışı takibi amacı
riski (yüzücü pozisyonu):
ile Foley kateter takılmalıdır.
i. T1 üst sınırı görülmeli
Üriner kateter kontrendikasyonları:
ii. 4 kontur kontrolü: anterior vertebral hat, anterior ve
1. Penil eksternal meada kan
posterior spinal kanal, spinoz proses uçları
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
81
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
iii. Yumuşak doku gölgesi
Fizik Muayene:
iv. İnstabilite bulguları : omurlar arası açı >10, iki omur
1. Baş:
arası fark > 3.5 mm, omur yükseklik kaybı>%25, faset
Saç ve saçlı deri: Tüm saçlı deri ve kafa laserasyon,
eklem genişlemesi, faset eklem çıkığı, spinoz prosesler
kontüzyon ve kırık açısından değerlendirilir. Kanama
arasında açılma,
varsa klemplenir veya parmakla bası uygulanır.
Toraks grafisi :
Kafatası tabanı: Timpanik membrana (hemotimpanium
Havayolu tıkanıklığı
açısından) bakılır, mastoid çıkıntıda (Battle sign,) ve
Tansiyon pnömotoraks
orbital morarma (Racoon eyes,), otore, rinore için çift-
Kalp tamponatı
halka testi (Ring sign)
Açık göğüs yarası
Gözler:
Ağır hemotoraks
Yelken
En
önemli
bulgu
görme
keskinliğinin
bilinmesi, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji,
göğüs
(flail
chest)
müdahale
peneteran yaralanma ve lens muayenesi yapılır.
edilmeden grafi istenmemelidir.
2. Maksilofasiyel:
Pelvis ön-arka grafisi:
Yüz: Le Fort kırığı için bakılır, zigoma, nasal kemik
Halkaların simetrisine bakılır, simfisizdeki
kırığı önemli değil; septal hematom ara ve ağız içi
ayrılma, kalça eklem patolojileri değerlendirilmeli.
muayenesi yapılmalı. Epistaksis varsa, fazlaysa geçici
Pelvis
foley yerleştirilir. İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel
kırıklarına
sıklıkla
mesane
veya
üretra
yaralanması da eşlik eder.
sinir yaralanması ve lakrimal kanal yaralanması aranır.
5. İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi)
3. Servikal vertebra ve boyun:
Birincil bakı (ABC) tamamlanmadan ikinci
Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon
bakı başlamaz. Resusitasyon başlatılır, ve ABC yeniden
spinoz proses hassasiyeti ve deformite aranır; kesilerde
değerlendirilir.
sınır
İkinci bakı da mümkünse hikaye alınmalıdır.
platisma
kasıdır;
geçiyorsa
hiç
kurcalama
ameliyathaneye gönder. Muayene bitince boyunluğu
Hikaye alınırken AMPLE metodu yararlıdır.
yeniden takılır.
A
Allergies - Alerjiler
Servikal vertebrada hassasiyet, cilt altı amfizem, trakeal
M
Medications – almakta olduğu ilaçlar
deviasyon,
P
Past medical history – özgeçmiş
engelleyebilir.
L
Last meal – en son yemek hikayesi
E
Event – Olayın nasıl olduğu
Toraksa ait yaşamı tehdit edici altı büyük durum
Travmanın künt, penetran, olup olmadığı,
şöyledir::
larengeal
kırık
detaylı
muayeneyi
4. Göğüs :
sıcak-soğuk veya zararlı maddelere bağlı yaralanmalar
Pulmoner kontüzyon (ac grafisi, AKG),
olup olmadığı sorulmalıdır.
Kardiyak kontüzyon (EKG),
İkincil bakıda vital bulguların sürekli yakın
takibi dahil, tepeden tırnağa prensibi vardır. Tam bir
nörolojik muayene de yapılmalıdır.
Diyafram yırtığı (ADBG),
Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı, alt-üst
ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta ac grafisi),
Özefagus yırtığı (ac grafisi, sol pnömotoraks,
şiddetli ağrı),
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
82
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Solunum yolu yırtığı ara (amaç havayolunu
Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan
açık tutmak).
hazırlanacak demektir.
Üç küçük durum :
Ekstremiteleri tehdit eden durumlar:
Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Kot kırığı. Solunum
sayısı, iz, krepitasyon, amfizem önemli.
1. Dirsek veya diz proksimalinde damar
yaralanması
5. Batın:
2. Büyük eklem çıkığı
Künt, penetran travma bulguları aranır. FM tek
3. Sinir yaralanması ile kırık
başına yanıltıcıdır, sık FM tekrarı gerekir.
Açıklanamayan
4. Açık kırık
hipotansiyon,
nörolojik
5. Kompartman sendromu.
yaralanma, alkol veya diğer ilaçlara bağlı bilinç
6. Ampütasyon
durumunda bozukluk, uyumlu batın muayene bulguları
8. Nörolojik:
olan hastalar DPL için adaydır.
Motor ve duyu muayeneye ek olarak yeniden
Dış ortama çıkmış barsak varsa tuzlu su
emdirilmiş tamponlarla örtülmelidir. Batın USG (kritik,
bilinci kapalı hastada DPL şart) batın içi yaralanma
şüphesi olanlarda endikedir.
hastanın bilinç durumu ve pupil çapı ve reaksiyonuna
bakılır. GCS yeniden hesaplanır.
Nörolojik yaralanma tespit edilirse erken
nöroşirurji konsültasyonu yararlıdır.
Alt kotlardaki kırık batın içi yaralanmayı
düşündürür.
Kafa travması olan bir hasta nörolojik olarak
kötüleşirse, beynin oksijenizasyonu, perfüzyonu ve
Pelvis iliak krestlerden, lateralden ve symfizis
pubis bölgesinden sıkıştırılır. Kırık varsa instabilite
hastanın ABC’si yeniden değerlendirilmelidir.
Spinal yaralanma tamamen ekarte edilinceye
kadar hasta immobil olmalıdır. Kütük yuvarlaması
olur, 6 ünite kan istemek gerekir.
6. Perine/Rektum/Vajen:
şeklinde hasta yan çevirilerek sırttaki açık yaralar,
Foley mutlaka rektal tuşe'den sonra olmalıdır.
spinos prosesler ve spinal yaralanma için muayene
Foley kontrendikasyonları: Üretra ucunda kan,
yapılmalıdır.
skrotal hematom, rektal tuşede yukarıda prostat ve
9. Laboratuar:
bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı ve dışkıya bulaşık
TKS, Glukoz, BFT, KCFT, PT, aPTT, RİT, b-HCG,
kan üretra yaralanması riskini gösterir. Bu durumda
alkol, ilaç düzeyi travma hastalarında muayene eden
Foley sonda takma, üretrografi ve sistografi endikedir.
hekimin bulguları ve tecrübesine göre istenmelidir.
Rektal tuşe : Sfinkter tonusu, Direk rektal
6. YENİDEN DEĞERLENDİRME
travma, pelvik kırıklar, prostat pozisyonu, barsak duvar
Hayatı tehdit edici yaralanmalar sonradan da
bütünlüğü, hakkında bilgi sağlar. Üretra yaralanmasını
ortaya çıkabileceği için travma hastaları sürekli olarak
ekarte etmek için mutlaka idrar tetkiki yolla
değerlendirilmelidir.
Vajinal muayene bimanuel yapılmalıdır.
7. Kas İskelet:
hastalarında
analjezik
tedavi
genellikle gecikmektedir.
Bak, dokun, hareket ettir. Periferik nabızlara
bakılmalıdır.
Travma
Vital bulguların ve idrar çıkışının sürekli
monitorizasyonu gereklidir.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
83
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Hekim hastanın bakımını, kaynakları kullanımını, ve
7. KESİN TEDAVİ
Hastanın
yaralanmalarının
özelliklerine,
konsültanlarla iletişimi koordine eder.
cerrahi girişim gerektirip gerektirmemesine göre acil
Bazı
durumların
dikkate
alınması,
acil
servis dışında devam eden tedavisini içerir. İleri bir
hekiminin takım lideri görevini en iyi şekilde
merkeze sevk gerekiyorsa, sevk kararı ve şartların
yapmasına olanak sağlar:
sağlanması bu aşamada ele alınır.

Hazır olduğunuzdan emin olun. Malzemelerin
8. KAYIT
nerede olduğunu bilin ve kullanıma hazır olup
Travma olguları adli olgulardır. Travma
olmadığından emin olun.
hastasına yaklaşım protokolüne uygun olarak yapılan

Gürültüyü ve konu dışı konuşmaları en aza indirin.
her işlemin kaydı, dakika dakika zaman belirtilerek ve
Durumu kontrolünüz altında tutun; sadece bir kişi
eksiksiz olarak tutulmalıdır. Muayene ve girişimler
orderları vermelidir.
dışında
tetkiklerin
istenme
ve
yapılma
zamanı,

Tüm görüntü için bir görüş açısı sağlayın. Takım
konsültasyonların çağırılma ve yanıtlanması, mutlaka
lideri olarak, hastanın bakımının bütününden
kayıt edilmelidir. Kayıt eksiklikleri nedeniyle gerek
sorumlusunuz. Girişimleri yapmaları için kişileri
tıbbi gerekse adli sorunlarla sıklıkla karşılaşılmaktadır.
görevlendirin – kesinlikle gerekli olmadıkça
Unutulmamalıdır
girişimleri siz yapmayın. Girişimler yapıldığı
ki;
YAZILMAMIŞSA
YAPILMAMIŞTIR.
MULTİPLE
zaman, sonuçları ve hastanın durumundaki olası
TRAVMALI
HASTANIN
BAKIMINDA ÖNCELİKLER
değişiklerden haberdar olun.

Sürekli
olarak
hastanızı
ve
takımınızın
Travmalı bir hastanın bakımındaki primer
performansını değerlendirin. Her türlü tanısal
amaç, yaralanma anından itibaren kesin tedaviye kadar
olasılığı aklınızda tutun ve ek yaralanmalar için
geçen zamanı en aza indirirken en etkili resüsitatif
araştırın.
girişimleri yapmaktır. Acil Hekimi genellikle ilk

Hastayı uygun şekilde örterek ve gerekli olmayan
stabilizasyonu ve resusitasyonu yapmak için çalışır. Bu
kişilerin varlığını en aza indirerek hastanın
iş en iyi, travma bakımında deneyimli ve multipl
mahremiyetine saygı gösterin.
yaralanması olanlara organize bir şekilde yaklaşan

kişiler ile sağlanır.
Takım üyelerini genel önlemlere uyarak, hastayı
gerektiği şekilde dekontamine ederek ve gereksiz
Travma Takım Liderliği
invazif girişimlerden kaçınılarak kasıtlı olmayan
En etkin travma resusitasyonu iyi organize
zararlardan koruyun.
olmuş ve hazırlanmış takımlar tarafından yapılır. Bu
travma takımının düzenlenmesi, mevcut personel ve
kurallara göre değişebilir, ancak buradaki genel kanı
resusitasyon ile görevlendirilmiş, karışıklık ve hatalara
engel olacak kişilerin bulunmasıdır. Hekim travma
hastasının bakımında ve takım yaklaşımında deneyimli
olmalı, ve hastanın tüm bakımından sorumlu olmalıdır.

Konsültanlarla
ve
takım
üyeleri
arasında
zamanında ve uygun iletişimi sağlayın.
Kısaca, hızlı ve verimli bir takımı idare etmek multipl
travmalı bir hastayı stabilize etmek kadar zordur.
İLK DEĞERLENDİRME
İlk değerlendirme, hızlı bir şekilde yapılan
birincil bakıyı takiben ikincil bakının yapılmasını içerir.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
84
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Birincil bakı tam ve organize bir davranış içinde
akciğer filmi çekilebilecek kadar stabildir. Radyolojik
yapılmalıdır. Birincil bakı sırasında tespit edilen
çalışmanın yardımı olmadan yapılan tedavi, ciddi
problemler bir an önce düzeltilmelidir. Resusitasyonun
olgularda ve büyük delici yaralanması olanlarda gerekli
bu fazında, eğer gerekli ise, intravenöz damar yolu
olabilir. Ciddi yaralanması veya göğüs travması olan
açılmalı, hasta kardiyak olarak monitörize edilmeli,
hastalarda bilateral ampirik dekompresyondan yarar
puls-oksimetre ölçümleri yapılmalı ve destek oksijen
görür. Tansiyon pnömotoraks veya hemotoraksın
tedavisi başlanmalıdır. Acil Serviste (AS) ciddi şekilde
düzelmesi beklentisi hastanın stabilize olmasına yardım
yaralanmış bir travma hastasının resusitasyonu birincil
edecektir. İğne ile dekompresyon geçici bir yarar
bakıdan daha ileriye gidemez. Multipl yaralanması olan
sağlayacaktır,
bir hastanın AS bakımının amacı yaralanma ve kesin
geciktirmemelidir. Pnömotoraks veya hemotoraksı
tedavi arasındaki süreyi en aza indirmektir. Havayolu,
ekarte etmek için sadece akciğer seslerine güvenmek
solunum,
hızlı
hatalıdır. Akciğer sesleri, özellikle zayıf kişilerde diğer
stabilizasyonu hastaların hayatta kalmasının en önemli
akciğerin sesinin duyulması, çevrenin gürültüsü, ve
kriteridir.
optimal olmayan durum nedeniyle normal olarak
dolaşım
ve
nörolojik
durumun
ancak
tüp
torakostomiyi
oksijenin
duyulabilir. Azalmış solunum sesleri diafram rüptürüne
sağlanması multipl yaralanması olan bir hastada son
bağlı olabilir. Eğer hasta yeteri kadar stabil ise tüp
derece önemlidir. Multipl travmalı bir hasta stabil
takmadan önce akciğer grafisi çekilmesi mantıklıdır.
olmayan bir havayoluna veya yetersiz havayolu eforuna
Subkütan amfizem plevranın hasarlanması sonucu olur,
sahip olabilir. Şok ve travmaya fizyolojik yanıtlar
ve tüp torakostomi gerektirir. Subkütan amfizem
oksijen açığına yol açar. Havayolu kontrolü hastaya
özefagus veya trakeabronşial yaralanma sonucunda da
pozisyon verilmesi, oral/nazal airway kullanılması ve
olabilir.
Havayolu
pozitif
basınçlı
yönetimi
ventilasyon
ve
yeterli
ile
geçici
olarak
Dolaşımdaki öncelikler, perikardial tamponad,
düzeltilebilir. Sonuçta, bu hastalar entübasyon veya
kanama
cerrahi havayolu yapılarak kalıcı havayolu kontrolüne
edilmesidir. Devam eden dış kanama genellikle direkt
ihtiyaç
bası ile kontrol edilir, ancak bazı olgularda hızla stür
duyarlar.
Tansiyon
pnömotoraks
veya
hemotoraks olan hastalarda, entübasyondan önce veya
kontrolü,
ve
kan
basıncının
stabilize
atılması gerekebilir.
eşzamanlı olarak acil dekompresyon gerekir. Başarılı
Perikardial tamponad, künt göğüs travması
havayolu kontrolünün en önemli parçası hazırlıktır,
veya göğüs, aksilla, sırt veya üst abdomene penetran
havayolunu korumanın cerrahi olan ve olmayan
yaralanmalar sonucu olabilir. Bu hastalar hipotansif,
yöntemlerini bir kişinin rahatlıkla uygulayabilmesi
taşikardiktir, ve santral venöz basıncı (SVB) artmış
gerekir. Havayolu kontrolü için gerekli olan ilaçlar ve
olarak
malzemeler kullanıma hazır olmalıdır.
pnömotoraks benzer bulgularla görülür. Beck Triadı
Solunum
değerlendirilirken,
bulunur.
Tansiyon
hemotoraks
veya
olası
perikardial tamponadın hemorajik şokla beraber olduğu
pnömotoraks, hemotoraks, ve yelken göğüse (flail
durumlarda yaralı değildir. Hipovolemi hipotansiyona
chest) dikkat edilmelidir. Solunum sıkıntısı ile beraber
yol açar, boyun venlerindeki distansiyonu ve artmış
olan yelken göğüs genellikle entübasyon gerektirir.
SVB’ı maskeler. Gürültülü olan bir çevrede azalmış
Pnömotoraks veya hemotoraksı olan hastaların çoğu
kalp
seslerini
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
duymak
zordur,
ancak
yine
de
85
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
denenmelidir. Ultrasonografi veya ekokardiyografi
hastalarda,
tamponad şüphesi olanlarda en iyi cerrahi olmayan
stabilizasyon sağlar.
yöntemdir. Perikardiyosentez daha önceden bahsedilen
sıvı
tedavisi
cerrahi
öncesi
geçici
Travmatik kardiyak arrest olan hastalar agresif
tipte yaralanması olan ve sıvı yüklenmesi ve iğne
sıvı
resusitasyonu,
iğne
göğüs
dekompresyonu,
dekompresyona rağmen halen durumu kötü olanlarda
perikardiyosentez, ve olası acil torakotomi adayıdır.
endikedir. Bu girişimde geçici olarak etkilidir, gerekirse
tekrarlanmalıdır. Perikardial tamponadı olan hastalar
Nörolojik öncelikler, hızlı bir şekilde yapılan
perikardiyosenteze yanıt vermezse, acil torakotomi ve
hastanın
perikardial kesenin açık olarak dekompresyonunu
reaksiyonun, ve motor fonksiyonların değerlendirildiği
gerektirir. Tamponadı olan hastalar stabilizasyon
kısa nörolojik muayeneyi içerir. Boynun (servikal
sonrası genellikle kesin cerrahi tedaviye ihtiyaç
vertebranın) stabilizasyonu (servikal kırık tamamen
duyarlar.
ekarte edilinceye kadar) ve kafa travmasının tedavisi
Hipotansif
multipl
yaralanması
olan
için
yanıtının,
pupil
hiperventilasyon
amaçlı
ışık
entübasyon
birincil
yapılabilecek
önemli
resusitasyonun
bir grup tarafından preoperatif sıvı resusitasyonunun
girişimlerdir. Serebral herniasyon durumlarında hızlı
sınırlandırılması desteklenmektedir. Hemorajik şoktaki
seri entübasyon ve hiperventilasyon hayat kurtarıcı
sıvı resusitasyonuna yanıt hemorajinin kontrol altında
olabilir. Kafa travmasındaki sıvı resusitasyonu üzerinde
olup olmamasına bağlı olarak izlenmektedir. Kontrol
durulması gereken bir konudur. Nörolojik yaralanmayı
altındaki kanamalarda, ilk kanamayı takiben kanama
en aza indirmek için asıl gerekli olan, serebral kan
kaynağı durdurulursa, sıvı resusitasyonu yararlı olarak
akımını ve beyne oksijen gönderilmesini hızlı ve yeterli
bulunmuştur. Kontrol altında olmayan kanamalarda,
şekilde
sıvı
artmış
hipoperfüzyon ve otoregülasyonun bozulmasına yol
artmış
açar. Serebral otoregülasyon bozulursa, serebral kan
mortaliteye yol açar. Kontrol altındaki bir kanama,
akımı ve beyne oksijen dağıtımı uygun serebral
agresif sıvı tedavisi ile kontrol edilemeyen bir
perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına bağlı olur.
kanamaya
sınırlı
SPB, Ortalama arteriyel basıncın (OAB) korunması ve
uygun
intrakraniel basıncın (İKB) azaltılması ile sağlanır.
yaklaşımın olacağını belirtmektedir. Bu modelde,
Yaralanmış bir beyin, minör etkilenmelerden de
sıvılar kardiyovasküler fonksiyonları normalin altında
kolayca zarar görür. Eşlik eden hemorajik şok ve kafa
tutacak ancak şokun gelişmesinden koruyacak şekilde
travması durumlarında mortalite oranları yüksektir.
yüksek
Kristaloidler
Hipotansiyon ve azalmış serebral oksijen dağıtımı
resusitasyonda tercih edilen ilk basamak sıvılardır.
ikincil iskemik yaralanmalara neden olur ve kafa
Genellikle, kan 2 litre kristaloid uygulanmasına rağmen
travmasının prognozunu kötüleştirir. Sıvı uygulanması
halen hipotansif kalan hastalarda uygulanmalıdır. Sıvı
ile mortalitenin azaldığı ve nörolojik sonuçların daha
uygulanması
girişimlerini
iyi olduğu gösterilmiştir. İnsan çalışmaları izotonik
engellememelidir. Cerrahi için aşikar endikasyonu olan
sıvıların kafa travmalı hastalarda kullanımının güvenli
kanamaya,
yaralanmış
hemodinamik
dönebilir.
resusitasyonunun,
miktarda
kesin
kötüleşmeye
Son
sıvı
damardan
çalışmalar,
resusitasyonda
uygulanmalıdır.
cerrahi
ve
tedavi
en
olduğu
yapmaktır.
fazında
ve
hastalardaki sıvı resusitasyonu tartışmalıdır. Literatürde
resusitasyonu
bu
boyutlarının
Kafa
gösterilmiştir.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
yaralanması
Agresif
sıvı
serebral
tedavisi
86
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
hemodinamik durumu belirgin olarak düzeltir ve
TORAKOABDOMİNAL TRAVMA
beyinde su miktarının artmasına yol açmaz. Hipotonik
Torakoabdominal
acil
ve mortalitenin artmasına neden olurlar. Glukozdan
torakoabdominal yaralanmalar, diğer yaralanmalara
kaçınılmalıdır,
intrakraniyel
göre önceliğe sahiptir. Göğüsün değerlendirilmesi
yaralanma durumlarında hipergliseminin zararlı etkisi
sıklıkla akciğer grafisi, ultrasonografi, ekokardiyografi,
gösterilmiştir.
ve toraks BT ile yapılır. BT, küçük pnömotoraksların
çalışmalarda
girişimler
ile
stabilizasyonu
solüsyonlardan kaçınılmalıdır, çünkü beyin ödeminin
çünkü
cerrahi
travmanın
sağlanır.
Genellikle,
Birincil bakı tamamlandığı ve hasta stabilize
ve pulmoner parankimal yaralanmaların tanınmasında
edildiği zaman, ek yaralanmaları aramak için ayrıntılı
akciğer grafisine oranla çok daha duyarlıdır (sensitiftir);
ikincil
muayene
ancak bunun klinik etkileri halen belirlenmemiştir.
sırasında hastanın mahremiyetine dikkat edilmelidir.
Göğüs travması sonrası konjestif kalp yetmezliği veya
Tüm hastalar tam bir muayene gerektirmezler; ancak,
yeni bir üfürümün ortaya çıkması kalp kapağı veya
ciddi multipl travması olan hastalarda zor fark edilen
intrakardiyak septum rüptürünü düşündürür. Kardiyak
yaralanmalar açısından araştırılmalıdır. Nazogastrik tüp
yaralanmalar
ve Foley katater takılması gibi girişimler endikasyonları
ultrasonografi veya ekokardiyografi ile değerlendirilir.
ve
sonra
Arteriyografi, BT, veya ekokardiyografi olası büyük
bu
damar yaralanmasını araştırmak için gereklidir. Helikal
döneminde tespit edilen yaralanmaları değerlendirmek
BT ve transözefageal ekokardiyografi bazı yazarlar
için çağırılmalıdır. Kırıklar atellenmeli, gerekli ise
tarafından güvenli ve invazif olmayan bir yöntem
antibiyotik ve tetanoz toksioidi uygulanmalı ve hasta
olarak
sıcak tutulmalıdır. Daha ileri yaralanmaların olmaması
standarttır. Anjiografi torasik aort yaralanması tanısı
için
için diğer çalışmalara göre daha doğru ve ekonomiktir.
bakı
yapılmalıdır.
Bu
kontrendikasyonları
yapılmalıdır.
dikkat
belirlendikten
Konsültanlar
edilmelidir.
eksiksiz
resusitasyonun
İnfeksiyon,
hipotermi,
EKG,
CPK
önerilmektedir.
izoenzimleri,
Ancak,
ve
anjiografi,
gold
Batının değerlendirilmesi birçok yöntemle
koagülopati, hava embolisi ve devam eden kanamadan
korunmak olası mortalite ve morbiditeyi en aza
yapılabilir
indirmek için önemlidir.
tartışmalara neden olmuştur. Abdominal travması olan
ki,
son
zamanlarda
birçok
alanda
Travma resusitasyonu statik bir işlem değildir;
stabil olmayan hastalar fizik muayeneye dayanılarak
gerçekte vital bulguların tekrarlanması ve ABC’nin sık
cerrahi adayıdırlar veya diagnostik periton lavaj (DPL)
aralıklarla tekrar değerlendirilmesi gereklidir. Özel
veya invazif olmayan ultrasonografi ile kolayca
olarak genç hastalar hemorajik şok durumlarında yeterli
değerlendirilebilirler. Stabil bir hastada abdomeni
kan basıncını sağlayabilirler, ve sonradan aniden
değerlendirmenin
kötüleşirler.
belirlenememiştir. En uygun yaklaşım lokal imkanlar
Bu
durumdaki
tek
ipucu
sürekli
taşikardinin devam etmesidir. Hastanın durumundaki
ideal
metodu
henüz
ve hekimin deneyimine göre değişir.
gidiş ve ani değişiklikler aynı düzeyde önemlidir.
Bazı yazarlar tekrarlayan fizik muayeneleri
Hastanın durumunu kötüleşmesi veya stabil olmayan
savunurlar. Tekrarlayan muayene laparotominin negatif
durumunun
bulunma
devamı,
ABC’den
değerlendirmeyi gerektirir.
başlayarak
tekrar
olasılığını
azaltır
ve
ekonomik
bir
yaklaşımdır. Fakat bu yöntem belirgin oranda hekimin
zaman ayırmasını gerektirir ve tedavide gecikmelere
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
87
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
yol açabilir. Bilinç durumu kötü ve fizik muayeneyi
destek olarak USG’nin kullanımı için bir algoritm
güvensiz hale getiren durumların eşlik ettiği hastalar bu
önermektedirler:
yöntem için uygun değillerdir. DPL travma sonrası

abdomenin değerlendirilmesi için hızlı, ucuz ve
güvenilir bir yöntemdir. Birkaç eksiği, invazif olması,
daha
önceden
abdominal
cerrahi
pozitif
olup
stabil
olmayan
hastalara
laparotomi yapılmalıdır.

USG pozitif olan stabil hastalarda cerrahi girişim
gerekliliğini araştırmak için daha ileri tanısal
geçirenlerdeki
kullanılabilirliği, komplikasyonlarının varlığı, ve aşırı
duyarlı olmasıdır (%15-27 negatif veya terapötik
USG
çalışmalar (örn., BT) yapılmalıdır.

USG negatif olup stabil olmayan hastalara
olmayan laparatomi yapılmasına yol açar). DPL
tekrarlayan USG veya DPL gibi tanısal girişimler
retroperitonu,
yapılmalıdır.
diaframı,
yaralanmalarını
yaralanmalardaki
ve
içi
boş
değerlendirmez.
eritrosit
sayısının
organ
Penetran
değeri
tartışmalıdır.
USG negatif olan stabil hastalar gözlenmelidir.
Bazı çalışmalarda, laparoskopinin abdominal
travması olan stabil hastaların değerlendirilmesi ve
BT akciğer, karaciğer, böbrek, dalak ve
retroperitonun
değerlendirilmesi
İntraabdominal
yaralanmaların
konservatif

halen
tedaviye
için
BT
yönlendirebilir,
tedavisi için yararlı bir işlem olduğu belirtilmiştir.
yararlıdır.
Laparoskopi birincil tanısal bir girişim veya BT, USG
görüntüleri
ve DPL’ye yardımcı bir girişim olarak kullanılabilir.
gereksiz
Laparoskopi normal veya terapötik olmayan laparotomi
laparatomiden kaçınılır. BT pahalıdır, hastanın birincil
sayısını azaltmak için kullanılmaktadır. Laparoskopi
transportunu
güvenilir olarak, penetran abdominal travmalarda
gerektirir. BT ile önemli oranda içi boş organ ve
periton perforasyonunu ekarte etmede, solid organ
pankreas yaralanmasının atlandığı bulunmuştur ve
yaralanmalarını
abdominal ve vasküler yaralanmaların ciddiyetinin
kanamaları
daha az oranda tahmin edilmesine neden olmuştur. BT,
abdominal kanamaları yeniden değerlendirebilmek için
acil laparatomi ihtiyacı olduğunu ekarte ettikten sonra
tekrarlanabilir.
resusitasyon
alanından
başka
ve
yere
hastaların değerlendirmesinde daha yararlı olabilir.
Ultrasonografi
noninvazif,
portabl,
görüntülemede
belirlemede
ve
devam
yararlıdır.
eden
Laparoskopi
KAFA TRAVMASI OLAN MULTİPLE
(USG)
hızlı,
güvenilir,
TRAVMALI HASTALARIN
göreceli
olarak
ucuzdur,
DEĞERLENDİRİLMESİ
resusitasyonu engelemez ve kolaylıkla tekrarlanabilir.
Değerlendirmesi en zor olan hastalardan birisi,
Sensitivitesi ve spesifitesinin BT ve DPL kadar
ciddi torakoabdominal travması ve eşlik eden kafa
olduğunu belirten yayınlar olsa da, USG yapana
travması olan hastalardır. Hızlı değerlendirmenin, tanı
bağımlı bir
koymanın, ve kesin cerrahi tedavinin hem gövde hem
yöntemdir. USG intraabdominal
ve
perikardiyal mayi varlığını hızlı ve doğru bir şekilde
de
belirler, ama USG’nin barsak ve retroperitoneal
gösterilmiştir. Hemorajik şoktaki hastaların sıklıkla
yaralanmaları atlama eğilimi vardır. Bu nedenle USG,
intrakraniyel patolojileri olmamasına rağmen bilinç
diğer tanısal yöntemler ve klinik değerlendirme ile
durumları kötüdür. Hızlı bir şekilde ayırt edilmesi
beraber dikkate alınmalıdır. Bazı yazarlar travma
gereken bilinç durumu kötü olan hangi hastanın cerrahi
hastalarının değerlendirilmesinde
olarak
fizik muayaneye
kafa
travmalarında
düzeltilebilir
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
ölüm
bir
oranını
problemi
azalttığı
olduğunu
88
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
belirlemektir. Bu tipteki hastalar ile ilgili çalışmalar
stabil hastalar için bir görüş hasta BT odasında iken
göstermiştir ki, aynı anda hem kafa hem de gövdedeki
batın/pelvis ve beyin BT’nin yapılmasıdır.
cerrahi ile düzeltilebilir bir yaralanması olan hasta
MULTİPLE TRAVMALI HASTALARDA
sayısı çok azdır. Bilinç durumu kötü olan hipotansif
ORTOPEDİK YARALANMALARIN
hastalarda laparotomiler çok daha sık olarak yapılır.
DEĞERLENDİRİLMESİ
Bilinç durumu kötü ve hipotansif olan multiple travmalı
Ortopedik yaralanmalar
multiple
travmalı
hastalar kafa, göğüs, abdomen ve pelvis açısından
hastaların resusitasyonunda ikinci derecede önem
mutlaka değerlendirilmelidir. Bu hastalar için birkaç
taşırlar; ancak uzun dönem sakatlığı en aza indirmek ve
yaklaşım önerilebilir, ama ABC’nin önceliği mutlaka
bazı olgularda hayat kurtarmak için bu yaralanmaların
unutulmamalıdır. Bu hastalar sıklıkla potansiyel olarak
uygun tedavisi gereklidir. Kırıklarda, nörovasküler
nörolojik
olarak tehlike arz eden durum varsa acil redüksiyon ve
muayeneyi
sınırlandıran,
hızlı
seri
atelleme yapılmalıdır. Açık kırıklar genellikle cerrahi
entübasyona gereklilik duyarlar.
İntraplevral
hemoraji
veya
ciddi
pelvik
girişim gerektirir, ama bunların tedavisi daha ciddi
yaralanma belirtisi olamayan ve kan veya sıvı
yaralanmaların
tedavisine yanıt vermeyen hemorajik şoktaki hastalar,
Erken cerrahi konsültasyon tedaviyi ve hastanın
acil tanısal cerrahi girişime ihtiyaç duyarlar. Göğüs ve
prognozunu iyi yönde etkiler.
abdominal
Hızlı bir şekilde tanınması ve tedavi edilmesi
tedavisi, kafa travması için en iyi ilk tedavinin
gereken hayatı tehdit eden iki kırık pelvis ve femur
homeostazisi düzeltmek olduğu teorisine dayalı olarak,
kırıklarıdır. Femur kırıklarına genellikle eksternal
genellikle önceliklidir. Bu hastalarda, kafa travmasının
fiksasyon ile geçici olarak müdahale edilebilir, kesin
değerlendirilmesi ikincildir, ama intraoperatif kafa içi
tedavi hasta stabilize edilinceye kadar geciktirilebilir.
monitörizasyonu
değerlendirilmesi
geciktirmemelidir.
ve
basınç
yaralanmaların
resusitasyonunu
Başlangıç
Pelvik kırıkların tedavisi daha tartışmalıdır.
resusitatif çabalara yanıt veren fakat göğüs veya batın
Pelvis kırığı olan multipl travma hastalarında erken
yaralanması
ortopedi
nedeniyle
yapılmalıdır.
cerrahi
onarım
gerektiren
konsültasyonun
Birçok
yararlı
pelvis
kırığı
olduğuna
hastalar için, ameliyathaneye giderken beyin BT’nin
inanılmaktadır.
acil
tedavi
çekilmesi güvenilir görünmektedir. Bazı kurumlarda
gerektirmese de, stabil olmayan ve açık kırıklar
BT 5 dakikadan kısa süre içinde halledilebilirken,
ölümcül olabilir. Pelvis kırıklarının mortalitesi %10 ile
mutlaka BT’ye gidiş ve gelişteki gecikmeler dikkate
%50 arasına varan oranlarda bildirilmiştir. Pelvisin
alınmalıdır.
kırılması için büyük kuvvetlerin uygulanması gerekir.
Kraniotomiyi (gerekli ise) takiben çekilen
Bu nedenle, pelvik kırıklar abdomen, genitoüriner,
beyin BT, lateralize nörolojik defisiti veya Glasgow
kafa, ve göğüs yaralanmaları ile beraber görülür.
Koma Skalası (GKS) 13’den daha düşük olan
Yaralanmanın ciddiyetinin en iyi belirleyicisi pelvik
hemodinamik olarak stabil olan hastalarda tercih edilen
instabilitenin derecesi olmasına rağmen, pelvis kırığı
girişim olabilir. Göğüs, abdomen ve pelvis kraniotomi
olan bir hastanın sonucu pelvis kırığı değil, eşlik eden
sırasında değerlendirilebilir; seyyar X-ray cihazı, DPL,
yaralanmalara bağlıdır. Eşlik eden yaralanmaların
USG veya laparoskopi ile hızlı bir şekilde yapılabilir.
tedavisi bu nedenle pelvis kırığından daha önce ele
Fokal nörolojik defisiti olmayan hemodinamik olarak
alınmalıdır.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
Tek
bir
tartışma
konusu,
pelvik
89
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
stabilizasyon öncesi yapılan laparotominin pelvik
embolizasyon yararlıdır. Arteriyel kanamayı azaltmak
kanamanın artmasına yol açabileceğidir. Ciddi pelvik
için primer arteriografi ve embolizasyon yararlıdır;
halka yaralanmaları sıklıkla belirgin kanama ve
ancak devam eden pelvik kanamanın en önemli kaynağı
koagülasyon bozukluklarına yol açar.
venöz veya kemiğe bağlı kanamalardır. Koagülopati
Pelvik
yaralanma
hipotansiyonun
mortaliteyi
durumlarında
artırdığı
olan
durumlarında embolizasyon yararlı olmayabilir.
gösterilmiştir.
TEDAVİ AMAÇLI GİRİŞİMLER
Pelvik kırığı ve eşlik eden pelvis dışı yaralanması olan
Tedavi amaçlı girişimler gerekli durumlarda
hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların akut
yapılmalıdır, ve mutlaka bu girişimler yapılmadan
yaklaşımı tartışmalıdır. Pelvik kanamanın, pelvisin iyi
endikasyonları ve kontrendikasyonları düşünülmelidir.
damarlanan kemik, ven ve arterlerinden kaynaklandığı
Yeterli puls-oksimetre ölçümü olan hastalar sıklıkla
düşünülmektedir.
fiksasyonun
destek oksijen tedavisine ihtiyaç duymazlar. Tek sistem
kullanılmasının, deplase pelvis kırıklarındaki kanamayı
travması olan stabil hastalar genellikle kardiyak
kontrol ettiği savunulmaktadır. Eksternal fiksasyon
monitorizasyon gerektirmezler. İntravenöz damaryolu
pelvis kırığını redükte eder ve arteriyel olmayan
kesinlikle travma hastalarında gereksiz yere çok sayıda
kanamaları tampone eder. Eksternal fiksasyon, çok
açılmaktadır.
Eksternal
ciddi pelvis kırıkları ve hipotansiyonun nedeninin
Her travma hastasına nazogastrik sonda ve
pelvis kırığı olduğu belirlenen hastalarda başarı ile
Foley katater takılması gerekmemektedir. Hastalar
kullanılmıştır. Deplase pelvis kırıklarının selektif
stabil olabilir, Foley kateter takılmadan da idrar
arteriografi ve embolizasyon ile beraber acil eksternal
yapabilirler. Foley kateterler idrar yolu infeksiyonu
fiksasyonu
artırırlar. Nazogastrik tüp takılması tamamen uyanık,
kullanılarak mortalite oranının %10’un
altına düştüğü bildirilmiştir.
stabil hastalarda gerekli değildir; tüp takılması rahatsız
Başka grup yazarlar diğer yaralanmaların
tedavisini
takiben
fiksasyonunun
pelvis
daha
iyi
bir
kırıklarının
yaklaşım
internal
olduğunu
edici bir girişimdir, kusmayı provake edebilir, kafa içi
basıncın artmasına yol açar, ve özefagus sfinkteri
hasarlayarak,
hastaları
aspirasyona
eğilimli
hale
düşünmektedirler. Bu yazarlar, eksternal fiksasyonun
getirebilir. Hekimin klinik yargısını kullanması bu
stabilizasyon ve erken mobilizasyon sağlamasına
invazif
rağmen,
olmadığını,
kullanılmasını sağlar. Tüplerin takılması sırasında
laparotomiyi engellediğini ve enfeksiyona yol açtığını
topikal anesteziklerin kullanılması rahatsızlığı en aza
belirtmektedirler.
indirir.
posterior
yaralanmaların
kırıklarda
Sıvı
tedavisi,
yararlı
resusitasyonu,
selektif
eşlik
arteriografi
eden
ve
embolizasyonun, ve pelvis kırığının erken veya
gecikmiş
internal
fiksasyonunun,
erken
girişimlerin
daha
LABORATUAR
uygun
bir
TESTLERİN
şekilde
VE
GRAFİLERİN KULLANIMI
internal
Bazı kurumda tüm travma hastaları için bir
fiksasyon ile benzer mortalite hızına sahip olduğunu
seri kan tetkiki ve grafilerin istenmesi standart bir hal
göstermişlerdir.
almıştır. Bu yaklaşımın çok az bir klinik değeri olduğu
Pelvis dışı kanamalar ekarte edildikten sonra,
ve ekonomik olmadığı bulunmuştur. Hekimler yararlı
sürekli hemodinamik instabilitenin veya devam eden
olacak ve hastanın bakımını olumlu yönde etkileyecek
kan kaybının olması durumunda arteriografi ve
istemleri yapmaya kendilerini zorlamalıdırlar.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
90
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
çıkabilir. Hastanın bilinç durumundaki kötülüğü pozitif
Birçok çalışma travma hastalarında rutin
bulunan
toksikolojik
taramaya
bağlamak
ciddi
elektrolit ölçümlerine gerek olmadığını göstermiştir.
lezyonların tanısında gecikmeye yol açar. Toksikoljik
Elektrolit değerleri 50 yaşından büyük, diüretik
testler
kullanan, oral alımı kötü, kusması olan, kronik
zehirlenmenin spesifik klinik bulgularının varlığında
hipertansiyon, nöbet geçiren, kas güçsüzlüğü olan,
yapılmalıdır. Bir çok toksikolojik tarama testleri bilinç
alkolizm, anormal bilinç durumu olan veya elektrolit
durumunu etkileyen maddelerin varlığının ayırt etmez.
bozukluğu
hikayesi
durumunda
veya
Arteriyel kan gazı ve arteriyel laktat düzeyleri
Hematokrit ölçümleri değerli bilgiler verebilir, fakat
ciddi yaralanmış multipl travma hastalarında bazı
rutin
olduğu
yararlı bilgiler verebilir. Mortalite ve transfüzyon
bulunmamıştır. Serum amilazı, travmatik pankreatik ve
sayıları hem baz fazlalığı hem de laktat düzeyleri ile
barsak
orantılı
küre
sayımının
yaralanmalarının
özgüllüğü
yararlı
tanısında
olduğu
bulunmuştur.
Oksijenasyon
puls-
yaralanmaları ve olası şok durumlarında yararlıdır,
ancak bazı durumlarda yanlış olarak bulunur. Anormal
ancak rutin istemleri gerekli değildir. Namias ve
hemoglobin
arkadaşları rutin biyokimya ve serum amilazı ile
methemoglobin gibi), intravasküler boyalar, hastanın
koagülasyon profilinin nadiren herhangi bir girişim
fazla hareket etmesi, elektrokoter, ortamın çok ışıklı
yapılmasına
(%0.5
olması, ciddi anemi, vazokonstrüksiyon ve hipotermi
amilaz).
hatalı ölçümlere yol açar. Travma hastalarından rutin
Kurumundaki gereksiz tetkikler için yıllık maliyetin
grafi istemleri gerekli değildir; yine klinik karar bu
155,000 $ ve ödenen paranın 777,000 $ olduğunu
istemleri
belirtmişlerdir.
torakolomber vertebra ve pelvis grafileri düşük riskli
%5
açtığının
profili
ve
oksimetre ile invazif olmayan bir şekilde belirlenebilir,
yol
Koagülasyon
duyarlılığı
kafa
biyokimya,
yoktur.
hastalarda
bilinç
uygundur.
beyaz
olan
açıklanamayan
göstermişlerdir
serum amilaz
ve
%0
varlığı
yaparken
(karboksi
önemlidir.
hemoglobin
Servikal
ve
vertebra,
Tüm travma hastaları için kan grubu tayini ve
hastalarda istenmemelidir. Bunlar nörolojik olarak
kan kroslanması pahalı ve gereksizdir. Kan grubu tayini
intakt, zehirlenmemiş ve dikkatleri başka yöne çekecek
sonrası tam kroslanmış kanın elde edilmesi 10
bir yaralanması bulunmayan ve bu alan muayenelerinde
dakikadan uzun sürmez. Hooker ve arkadaşları hastane
ağrı veya duyarlılık olmayan hastaları içerir.
öncesi klinik karar ile uyumlu olarak sistolik kan
TRAVMADA HİPOTERMİ
basıncının
100
Hipotermi gelişmesinden korunmak ve mevcut
transfüzyon
ihtiyacını
mmHg’dan
düşük
belirlemede
bulunması
yararlıdır.
Bu
hipoterminin
tedavisi
dikkatli
olmayı
gerektirir.
kriterleri kullanarak gereksiz kan grubu ve kroslama
Hipotermi immüm, hemopoietik, kardiyorespiratuar,
işleminin sayısı azaltılabilir.
renal ve hepatik sistemlerin yetersizliği ile ilişkilidir.
İdrar tetkiki hasta başında idrar tetkik stickleri
ile
yapılabilir.
İdrarın
mikroskopik
incelemesi
gerekmedikçe laboratuara gönderilmesi gereksizdir.
Aritmiler, koma, koagülopati, azalmış kardiyak output
ve artmış mortalite hipotermiye eşlik eder. Vücut
sıcaklığının (core temparature) düşmesi ile hayatta
Rutin toksikoloji ve serum etanol (alkol)
kalma şansı da azalır. Mortalite hızları vücut sıcaklığı
ölçümleri yararlı olabilir. Madde bağımlılığına yönelik
<34 ºC iken %40, <33 ºC iken %69 ve <32 ºC iken
müdahaleler
%100. Oda sıcaklığındaki sıvılar ve soğuk eritrosit
hastanın
yattığı
süre
içinde
ortaya
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
91
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
süspansiyonları hipotermiye neden olur. İntravenöz
Orofarengeal veya nazofarengeal airway tak
sıvılar birçok yöntemle kolayca ısıtılır; ticari olarak
Kalıcı
üretilen
ısıtıcılar,
hızlı
infüzyon
sistemleri
ve
havayolunu
sağla.
Entübasyon
endikasyonunu değerlendir
mikrodalga fırınlar. Eritrosit süspansiyonları 70 ºC
Orotrakeal veya nazotrakeal entübasyon
ısıdaki serum fizyolojiklerle karıştırılarak verilebilir.
Cerrahi krikotrirotomi
Soğuğa maruziyet ve ısı kaybının asıl risk faktör olup
Servikal kollar tak (halen takılmamışsa)
olmadığı bilinmese de, çalışmalar hastaların sıklıkla
Havayolunu açarken boynu nötral pozisyonda
acil servis veya ameliyathanelerde hipotermik oldukları
orta
gösterilmiştir. Hipotermi yüksek injury severity skoru,
Hiperekstansiyona , rotasyona veya fleksiyona
şok, ve masif sıvı resusitasyonu ile ilişkilidir.
getirme.
Hemorajik şokun kendisi hipotermiye yol açar. Ciddi
B (Breathing): Solunum
şekilde
yaralanmış
hastalar
hipotermi
gelişmesi
açısından monitörize edilmelidir.
hatta
ellerin
ile
destekle.
%100 O2 ile solutmaya başla
Solunumu varsa O2 başla
SONUÇ
Solunum
Multipl yaralanmış bir hastanın resusitasyonu
destekleyin.
zayıflarsa
ambu
ile
organize ve uygun agresif yaklaşımları gerektirir.
Solunum
Takım üyeleri arasındaki iletişim önemlidir. Hastanın
kontrolüne geç
durumunun sürekli takibi olabilecek kötüleşmenin
Mümkünse, puls-oksimetreye bak
erkenden fark edilmesini sağlar. Acil servis tedavisinin
Göğüs ve boyunu değerlendir
amacı, kesin tedaviye kadar geçen süreyi en aza
Trakea deviasyonu
indirirken etkili girişimleri sağlamaya bağlıdır.
Tansiyon pnömotoraks (varsa, girişim
ACİL SERVİSTE MULTİPLE TRAVMA
HASTASINA YAKLAŞIM ŞEMASI:
1.
Hastane
öncesi
ambulans
personelinin
yoksa:
İleri
Havayolu
- İğne torakostomi)
Göğüs yaralanmaları ve göğüs duvarı
hareketleri
bilgilendirmesi: Hastanın götürüleceği acil servise
Açık emici göğüs yarası (varsa,
hasta hakkında aşağıdaki konularda telsiz ile bilgi
girişim
vermeli.
- Üç tarafı kapalı kare bir pet kapat)
2. Acil Servise gelmekte olan travma hastası için
Boyun ve göğüste cilt altı amfizem
hazırlık:
Çok sayıda kot kırığı
3. BİRİNCİL BAKI: Bu aşamada ölümcül olabilecek
Sternum kırığı
yaralanmaların
Pnömotoraks
tanısı
konulduğu
anda
müdahale
edilmelidir.
Akciğer seslerini iki taraflı dinle
A (Airway with cervical spine control):
Entübe edildi ise tüpün yerini doğrula
Havayolu ve Boynun güvenliği
Hemopnömotoraks?
Havayolunu temizle ve aç: çeneyi kaldırma,
Göğüs tüpü – 38 F
aspirasyon, parmak ile temizleme. Ağız içi takma diş
Ototransfüzyonu düşün
vb. yabancı cisimleri çıkarın
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
92
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Hastayı tamamen soy, ancak hipotermiden
koru
C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrölü
4. Hastayı – ABCD’yi tekrar değerlendir ve sevk
Dış kanamaları araştır ve bası uygula
ihtiyacı olup olmadığının belirle.
İki büyük intravenöz damar yolunun (14G
veya 16G) açıldığını kesinleştir
Travma resusitasyonun devamında:
Nazogastrik veya orogastrik tüp tak
Damar yolundan tam kan sayımı, biyokimya,
kan grubu ve kros için kan al
Foley katater tak – kontrendikasyonu yoksa
Monitörizasyon
Isıtılmış kristaloid sıvıların (SF veya Ringer
laktat) hızlı infüzyonuna başla
Solunum
Puls-oksimetre
Antekübital bölgeden damaryolu açılamadı
ise, büyük bir santral katater tak
Kan basıncı
EKG
Hastanın kan hacim durumunu değerlendir
Sıvı tedavisini izle
Radial veya karotis nabza bak: niteliği, hızı,
CVP monitörizasyonu için santral damar
yolunun düşün
düzeni, paradoks
Kan basıncı ölçümü, zaman alıcı olabilir
Gebelerde fetal kalp hızını takip et
Jiguler venöz dolgunluk
Tüm yapılanları kayıt et
Kalp seslerinin niteliği
5. GRAFİ: Künt travması olan hastalarda lateral
Beck triadının varlığı? - Kalp tamponadı
servikal, AP akciğer, ve AP pelvis grafi mutlaka
Perikardiyosentez veya ekokardiyogram
resusitasyon odasında seyyar röntgen cihazı ile
Tamponadı boşalt
çekilmelidir.
Perikardiyosentez
aksatmamalıdır. Servikal grafi serisi sonradan mutlaka
Torakotomi ve Perikardiyotomi
AP ve odontoid grafi ile tamamlanmalıdır.
Hipovolemi
6. İKİNCİL BAKI: Tüm yaralanmalar için tam ve
2 lt kristaloide rağmen hipovolemik ise kan
eksiksiz bir muayene kesin tedaviler için bu aşamada
transfüzyonuna başla; çocuklarda 20 ml/kg kristaloid
bolus sonrası halen stabil değilse 10 ml/kg kan
Grafi
çekim
işlemi
resusitasyonu
yapılmalıdır.
Tepeden
–
tırnağa
muayene:
bakarak,
transfüzyonu <6 y çocukta damar yolu açılamazsa
dokunarak, hissederek. Tespit edilen problemler hızla
kemik içi infüzyon seçeneğini düşün
kontrol altına alınmalıdır
Terme yakın gebelerde – sağ kalçanın altını
Baş ve maksillofasiyel
Saçlı deri: kanama varsa bası, Raney klip veya klemp
yükselt
D (Disability): Nörolojik değerlendirme
ile kontrol
Kısa nörolojik muayene
Pupilleri yeniden değerlendir
Pupillerin çapı ve ışık refleksi
Gözler: kanama, penetran yaralanma, görme
keskinliği, lensi değerlendir
Ekstremite hareketleri
Glasgow koma skalsı
Kraniyel sinir fonksiyonlarına bak
E (Exposure): Elbiselerin soyulması
Kulak ve burunu değerlendir; rinore, otore
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
93
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Hemotimpanum?
Pelvis grafi iste
Epistaksis; ciddi ise tampon
Gerekli ise, diagnostik periton lavaj (DPL) yap
Fasiyel stabilite: Tüm yüz kemiklerinde kırık?
Perine/Rektum/Vajina
LeFort kırığı?
Perine
Dişlerde kırık, çenede kırık?
Kontüzyon ve hematom; Laserasyon; Üretral
kanama
Servikal vertebra ve boyun
Künt
ve
deviasyonunu,
ve
penetran
yaralanmaları,
aksesuar
solunum
trakea
Rektal muayene
kaslarının
Rektumda kan; Anal sfinkter tonusu; Barsak
kullanılıp kullanılmadığını araştır
duvarı
Hassasiyet, deformite, şişlik, cilt altı amfizem, trakea
yerleşimi
deviasyonu olup olmadığını palpe et
bütünlüğü;
Kemik
fragmanları;
Prostatın
Vajinal muayene
Karotid arterleri üfürüm açısından dinle
Vajende kanama; Vajinal laserasyon
Lateral yatak başı servikal grafi iste; Lateral
Kas-iskelet
servikal grafi sonrası mutlaka AP ve Odontoid grafiler
de çekilmelidir
Üst ve alt ekstremitelerin künt ve penetran
yaralanmalar, kontüzyon, laserasyon ve deformite
açısından inspeksiyonunu yap
Göğüs
Ön, yan ve arka duvarını künt ve penetran
Üst
ve
alt
ekstremiteleri
hassasiyet,
yaralanmalar açısından, ve aksesuar solunum kaslarının
krepitasyon, anormal hareket ve duyu açısından palpe
kullanılıp kullanılmadığını araştır
et
Göğüs ön duvarını ve akciğer bazallerinden iki
taraflı solunum seslerini ve kalp seslerini dinle
Periferik nabızlara bak
Pelviste kırık varlığını ve eşlik edecek
Tüm göğüs duvarını künt ve penetran yaralanma, cilt
kanamayı değerlendir 3-4 kişi ile kütük yuvarlaması
altı amfizem, hassasiyet ve krepitasyon açısından palpe
yap ve tüm spinöz proseslere dokun
et
Dorsal ve lomber vertebralar künt ve penetran,
Akciğer grafi (yerinde) çektir.
kontüzyon, laserasyon, hassasiyet, deformite ve duyu
Gerekli ise, tüp torakostomi ve sualtı drenajı
açısından palpe et
sağla
Pelvis grafisini kırık açısından değerlendir
Açık göğüs yaralanmalarını üç tarafı kapalı
kare bir pet kapat
Kırık şüphesi olan alanların grafisini iste
Nörolojik
Gerekli ise, perikardiyosentez
Pupil ve bilinç durumunu yeniden değerlendir
Batın
CGS’i değerlendir
Künt ve penetran yaralanma ve iç kanama
Üst ve alt ekstremitenin motor ve duyu
açısından inspeksiyon yap
yanıtlarını değerlendir
Barsak seslerinin olup olmadığını dinle
Paralizi ve parestezi varlığını değerlendir
Rebound hassasiyet açısından batını perküte et
7. Spesifik tedavileri ve tetkikleri uygula:
Hassasiyet, istemsiz defans, ve rebound için
Tetanoz profilaksisi 0.5 cc toksoid uygula
batını palpe et
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
94
Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım ve Son Gelişmeler
Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa
antibiyotik ver
Issues in Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders
Company: 16(1);29-43:1998.
Batında olası içi boş organ yaralanması için
antibiyotik ver
Nörolojik
bozulma
(herniasyon)
için
iv
mannitol 1 g/kg ver
Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte;
Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat dozda 23
saatlik iv infüzyon başla
Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram
ve sistogram iste
Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir
8. Hastanın yeniden değerlendirilmesi:
Hastanın
durumundaki
ve
resusitasyona
yanıtındaki herhangi bir değişikliği değerlendir ve not
et
Vital bulguları ve idrar çıkışını kesintisiz
olarak monitorize et
9. İleri bakım ve tedavi: Stabilizasyon ve sevk
Sevk
gerekli
ise,
sevk
öncesi
bağlantı
kurularak, sevk sırasında olası problemler için önlem
alınarak ve uygun sevk formu düzenleyerek sevk
işlemini sağla.
KAYNAKLAR:
1.
Commitee on Trauma, American College of
Surgeons:
Advanced
Instructor Manual, 5
th
Trauma
Life
Support
ed. Chicago, American
College of Surgeons, 1993.
2.
Ruiz E. Initial Approach to the Trauma Patient. In:
Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency
Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed.
NewYork, NY: McGraw Hill; 1127-1131:1996.
3.
Melio FR. Priorities in the Multiple Trauma
Patient. In: Eckstein M, Chan D, eds. Emergency
Medicine Clinics of North America: Contemporary
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
95