Mesane Tümörü: Sınıflama ve Tanı

Mesane Tümörü:
Sınıflama ve Tanı
Dr. Necip Pirinççi
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp
Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı,
Van
Sınıflama
Epitelyal (%98)
TCC (%90)
Squamöz hücreli kanser (%5-9)
Adeno kanser (%1-2)
İndifferansiye kanser (%1-2)
Mikst tümör (%4-6)
Nonepitelyal (%2)
Lipom, nörofibrom, fibrom, leiomyom, leiomyosarkom, hemanjiom,
sarkom, rabdomyosarkom, fibrosarkom, anjiosarkom, primer
lenfoma, mikst mezodermal tümör, feokromastoma
TNM Evrelendirme (2009)
Tümör: T
Tx Primer tümör değerlendirilememiş
To Primer tümöre ait kanıt yok
Ta Noninvaziv papiller karsinoma
Tis Karsinoma insitu
T1 Tümör submukozal dokuyu invaze etmiş
T2 Tümör kas dokusunu invaze etmiş
T2a Tümör yüzeyel kas dokusunu invaze etmiş (iç yarısı)
T2b Tümör derin kas dokusunu invaze etmiş (dış yarısı)
T3 Tümör perivezikal dokuyu invaze etmiş
T3a Mikroskobik
T3b Makroskobik (ekstravezikal kitle)
T4 Ekstravezikal komşu organ tutulumu var
T4a Prostat, uterus ve vagina
T4b Pelvis duvarı veya karın duvarı
Node (N): Lenf nodu invazyonu
Nx Lenf nodu değerlendirilememiş
No Lenf nodu invazyonu yok
N1 Pelviste tek bir lenf nodu tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak veya presakral)
N2 Pelviste birden fazla nod tutulumu (hipogastrik, obturatör, eksternal iliak ve presakral)
N3 Kommon iliak lenf nodu veya nodları tutulmuş
M Metastaz
Mx Metastaz değelendirilememiş
M0 Uzak metastaz yok
Mı Uzak metastaz var
Histopatolojik Derecelendirme
1973 WHO
-Üretelyal papilloma
-Grade 1: İyi differansiye
-Grade 2: Orta differansiye
-Grade 3: Kötü differansiye
2004 WHO
Düz Lezyonlar
-Hyperplasia (flat lesion without atypia or papillary aspects)
-Reactive atypia (flat lesion with atypia)
-Atypia of unknown significance
-Urothelial dysplasia
-Urothelial CIS is always high-grade
Papiller lezyonlar
-Ürotelyal papilloma
-Düşük maling potansiyelli papiller ürotelyal neoplazma(PUNLMP)
-Düşük gradeli ürotelyal karsinom
-Yüksek gradeli ürotelyal karsinom
Figure 1: Stratification of tumours according to grade in the
WHO 1973 and 2004 classifications
CIS ve klinik sınıflaması;
CIS;
-Düz,yüksek dereceli, noninvaziv ürotelyal karsinomdur.
-Makroskopik olarak sistoskopide atlanabilir yada biyopsi alınmazsa
inflamatuar lezyon olarak düşünülebilir.
-Sıklıkla multifokaldir ve sadece mesanede değil üst üriner sistem,
prostatik ütetra ve prostatik kanalda da ortaya çıkabilir.
Klinik sınıflandırması;
-Primer: eşzamanlı papiller tümörün eşlik etmediği, yeni tespit edilen
CIS.
-Sekonder: CIS olmayan mesane tümörlü hastanın takibi esnasında
saptanan CIS
-Eşzamanlı: Mesanede herhangi bir ürotelyal tümörün varlığındaki
CIS
-Nüks: başarılı intravezikal tedavi sonrası tekrar ortaya çıkan izole
CIS
Lamm DL, Urol Oncol, 1998
Tanı
Belirti ve bulgular:
-Ağrısız pıhtılı hematüri- en sık (%85)
-Mesane irritasyon semptomları
-Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak üst ve alt üriner sistemde
obstrüktif septomlar
Hematüri;
-mikroskobik veya makroskobik
-Hematürinin derecesi & kanserin yaygınlığı arasında bir ilişki
yoktur.
-Total ağrısız makroskobik hematürilerin %13-34.5’inde mesane
tümörü
-Genelde intermitan hematüri
-Hematüriye sekonder anemi bulguları.
Mesane irritasyon semptomları;
- idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, sık idrar hissi ve gece
idrara çıkma
-%20 ilk başvuru yakınması.
Obstrüktif septomlar;
-Üreter obstrüksiyonuna sekonder gelişen hidronefroz
bağlı yan ağrısı
-intravezikal obstrüksiyon sonucu gelişebilecek
dolgunluk hissi ve işeme sonrası rezidüel idrarda artış.
Metastaza bağlı semptomlar (kilo kaybı, iştahsızlık,
halsizlik, anemi vs)
Fizik Muayene:
-ilk tanı sırasında mesane tümörlerinin %75-85’i
yüzeyel
-T3b evresinde ekstravezikal kitle palpe edilebilir.
Görüntüleme yöntemleri
Ultrasonografi
İVP
BT Ürografi
CT-MR ( Kasa invaze ve metastaik mesane tümörlerinde)
FDG-PET/CT
Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme
Ultrasonografi (US)
-Hematürisi olan hastaya yapılacak ilk görüntüleme yöntemidir.
-Kitlelerin karekterleri, hidronefroz ve mesanedeki dolma defektleri
saptanabilir.
Goessl C, J Urol 1997
İVP
-Ürotelyal karsinomaya ait dolma defektleri ve üst üriner sistem
dilatasyonunu değerlendirilir.
-Mesane tümörlü hastalarda eş zamanlı üst üriner sistemde tümör
olma olasılığı %1.8-2
-Mesane trigonu lokalizasyonlu tümörlerde %7.5
-Tümörün multipl odaklı ve yüksek gradeli olması.
BT Ürografi
-Üst üriner sistemi değerlendirmede İVP’ nin yerini almıştır.
Palou J, J Urol. 2005
Ultrason
İVP
BT
CT-MR; (Kasa invaze ve metastatik mesane
tümörlerinde)
-Küratif tedavi öncesi uzak metastazlar
değerlendirilmelidir.
- CT & MR
-Lenf nodüllerinin değerlendirmesinde
-Karaciğer ve akciğer metastazları için
-Kemik ve beyin metastazları nadir olduğundan hastanın
bu metastazlara ait semptomu yoksa bu bölgelerin rutin
görüntülenmesi önerilmemektedir.
- Kemik metastazlarının saptanmasında MR
görüntüleme daha sensitiftir.
FDG-PET/CT;
-Metastatik mesane kanserinin evrelemesinde FDG-PET/CT klinik
kullanımını öneren çalışmalar olmakla birlikte bu konuda net
konsensus henüz sağlanmamıştır.
Maurer T, Eur Urol 2012
Difüzyon ağırlıklı MR (T2 ağırlıklı) görüntüleme;
-Kasa invaze mesane tümörünün kemoterapiye cevabını
değerlendirmede üst düzey etkinlik
Yoshida S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012
-Yüksek duyarlılığı ile mesane koruyucu protokoller için daha iyi bir
hasta seçimine izin veren tam bir histopatolojik yanıtın doğru tahmini
için faydalı.
Üriner Sitoloji
Taze idrarda yapılmalı.
İdrar veya mesane yıkamasında kanser hücrelerinin aranması;
-Tecrübeli ellerde spesifitesi %90
-Yüksek gradeli tümörlerde yüksek sensitivite, düşük gradeli
tümörlerde düşük sensitivite
Yüksek gradeli tümörler ve CIS’lu olgularda yararlı olsada, negatif
bir sonuç düşük gradeli kanser varlığını ekarte ettirmez.
+ sitoloji = üriner sistemin herhangi bir yerindeki (kalikslerden
proksimal üretraya kadar) ürotelyal tümörün varlığını destekleyen bir
bulgudur.
Sitolojik incelemenin dezavantajları:
-İncelemeyi yapana bağlı olması
-Düşük hücre yoğunluğu, üriner enfeksiyon, taş veya intravezikal
instilasyonlardan etkilenebilmesi.
İdrar tümör belirteçleri
İdeal bir mesane tümör belirteci;
-Teknik olarak basit olmalı
-Düşük maliyet
-Yüksek teşhis duyarlılığına sahip olmalı (yüksek
sensitivite ve spesifite)
-Klinik açıdan tüm yüksek gradeli tümörleri küratif
tedavi şansını kaybetmeden yakalaması açısından
güvenli olmalı.
-Yüksek pozitif prediktif değeri (yalancı pozitif sonuçlar
nedeniyle gereksiz ileri incelemeleri önlemek için) ve
yüksek negatif prediktif değeri (tümörü atlamamak için)
olmalı.
NMP 22 (nükleer matriks protein 22)
UroVysion
ImmunuCyt
BTA (Bladder tumour antigen) testi
Düşük gradeli tümörlerdeki yalancı pozitiflik oranı yüksek ve
sensitivitesi düşük
NMP-22
-Yüksek yalancı pozitiflik oranı
-sensitivitesi üriner sitolojiden yüksek
- Dikkatli hasta seçimi ile spesifitesi arttırılabilir ve yüksek negatif
prediktif değeri sayesinde sistoskopik kontrollerin azaltılması
amacıyla takipte kullanılabilir.
ImmunoCyt
-Düşük gradeli tümörlerin tespitinde en yüksek sensitiviteye sahip
inceleme
-diğer ürolojik hastalıklardan daha az etkilenir
-düşük gradeli tümörlerdeki %60’lık tespit oranı ile sistoskopinin
yerini almak için yetersiz .
UroVysion
- Yüksek gradeli tümörlerde
-Sitolojik incelemede yetersiz tecrübe
-Sitoloji sonucu tartışmalı ise
sitolojinin yerini alabilir.
-İntravezikal tedaviye verilen cevabın öngörülmesinde yardımcı
-Düşük gradeli tümörlerin takibinde faydası çok sınırlı
-Ürolojik hastalıklardan etkilenebileceğinden dolayı yalancı pozitiflik
verebilir.
Mikrosatellit analizi
-Düşük gradeli tümöre sahip olguların %80’de rekürrensi
öngörebilir, ancak yinede sensitivitesi düşüktür.
Bu testlerin sensitiviteleri, birbiriyle kombinasyonları ile arttırılabilir.
Üriner sitoloji ve moleküler testler hangi amaçla kullanılabilir?
-Mesane kanseri açısından riskli popülasyonun taranması
-Hematüri ve mesane tümörünün diğer semptomlarının varlığında
hastanın araştırılması
-Kas invaziv olmayan mesane kanserlerinde izlemi kolaylaştırmak
Têtu B, Mod Pathol 2009; Lokeshwar VB, Urology 2005; Nabi G, J Clin Pathol 2004.
Sistoskopi:
-Mesane tümörü tanı ve takibinde altın standart tanı yöntemidir.
-Tümörün yeri, büyüklüğü, sayısı, görünümü belirtilmelidir.
CIS tanısı; sistoskopi, idrar sitolojisi ve mesane biyopsilerinin
histopatolojisi kombinasyonları ile sağlanır.
Kurth KH, Int J Urol 1995
Floresan Sistoskopi:
-Bir fotosensitize edici ajanın (5-aminolevulinik asit (5-ALA) veya
hekzaaminolevulinat (HAL) ) intravezikal instilasyonunu takiben
mavi ışık altında uygulanır.
-Özellikle CIS tespit etmede konvansiyonel sistoskopiye göre daha
sensitiftir.
-Ancak inflamasyon varlığında, yakın zamanda geçirilmiş TUR veya
intravezikal instilasyon (BCG) durumlarında yalancı pozitiflik
görülebilir.
-CIS gibi yüksek dereceli tümör şüphesi olan olgularla faydalı sınırlı bir
tanı aracı olabilir.
Kausch I, Eur Urol 2010; Mowatt G, Int J Technol Assess Health Care 2011
Sistoskopi
Floresan sistoskopi
Mesane tümörlerinde transüretral
rezeksiyon (TUR-M)
Ta-T1 tümörlerde amaç kesin tanıyı koymak ve tüm görünen
lezyonları çıkarmak.
Rezeksiyon stratejisi;
-Küçük tümörler (1<cm) tamamen rezeke edilir ve spesmen
komplet olarak tümörü ve alttaki mesane duvarını içerir.
-Büyük tümörler ise parçalar halinde ayrı ayrı rezeke edilmeli ve bu
parçalar ekzofitik bölümünü, alttaki detrusör kasını içeren mesane
duvarını ve rezeksiyon bölgelerinin köşelerini içermelidir
-Küçük, önceki tanısı TaG1 olan tümörlerde derin rezeksiyon
gerekli değildir.
-TUR-M öncesi palpabl lezyonu olan olgularda, TUR-M sonrasıda
bimanuel muayene yapılmalıdır.
-Patolojik değerlendirme için form hazırlanmalıdır.
-Farklı biyopsi rezeksiyon fraksiyonlarından elde edilen spesmenler
doğru tanı için ayrı taşıyıcılarda patolojiye gönderilmelidir.
-Dokunun bozulmasını önlemek için TUR sırasında mümkün
olduğunca koterizasyondan kaçınılmalıdır.
Richterstetter M, BJU Int 2012
Komplet ve iyi yapılmış bir TUR iyi bir prognoz açısından çok
önemlidir
Brausi M, Eur Urol 2002
Spesmende detrusör kasının olmaması; rezidüel hastalık ve erken
rekürrens açısından yüksek riskle ilişkilidir
Mariappan P, Eur Urol 2010
Cerrahi deneyim arttıkça TUR-M sonuçlarıda iyleşir
TaG1 hastalarda oluşan küçük papiller nükslerin fulgurasyonu;
tedavi yükünü azaltan bir tedavi seçimi olabilir
Herr HW, J Urol 2007
Bipolar sistemler komplikasyon riskini azaltabilir ( Obturator sinir
stimulasyonuna bağlı mesane perforasyonu gibi ). Bununla birlikte
bu fayda henüz prospektif çalışmalarla onaylanmamıştır.
Monopolar
Bipolar
Mesane ve prostatik üretra biyopsileri
Mesane biyopsileri;
Anormal görünümlü mukoza ( CIS&displazi)
Sitoloji pozitif ve tümör nonpapiller görünümde ise normal
görünümlü mukozadan random biyopsiler
Ta ve T1 tümörlü hastalardan rutin random biyopsi önerilmez, çünkü
düşük gradeli tümörlerde CIS teşhis edilme ihtimali çok düşüktür
(%<2)
Prostatik üretrada tutulum riskinin arttığı ve biyopsi gereken
durumlar;
Tümör trigon veya mesane boynunda lokalize ise
CIS veya multipl tümör varlığında
Sitoloji pozitifliğinde
Prostatik üretra anomalisi gözlendiğinde
Matzkin H, J Urol 1991; Mungan MU, Eur Urol 2005
İkincil Rezeksiyon
Birincil rezeksiyondan 2-6 hafta sonra
İlk tümör rezeksiyon alanını kapsamalı
Neden ikincil rezeksiyon;
T1 tümörlerin rezeksiyonundan sonra %33-53 hastada inatçı
hastalık.
T1 tümörlerin ikincil rezeksiyonda kas invaziv saptanma oranı %425 değişmektedir. Bazı sistektomi serilerinde ( Ta-T1 evrede yüksek
grade veya değişik sebeplerle yapılan) bu oranın %50’ye kadar
çıkabildiği gösterilmiştir.
Ta-T1 yüksek gradeli tümörler ile T2 tümörlerin tedavileri tamamen
farklı olduğundan doğru evreleme oldukça önemlidir.
İkincil TUR’un rekürrenssiz sağ kalımı attırdığı gösterilmiştir.
İkincil rezeksiyon;
İlk rezeksiyon yetersiz ise
Patolog kas dokusu olmadığını rapor ederse
G3 tümörler
T1 tümörler
EAU kılavuzu 2014
Patolojik Değerlendirme
Tanı ve tedavi protokolünü belirlemede temel adım.
Yeterli klinik bilgi formu sağlanmalı.
Patoloji raporunda;
-Değerlendirilen numunenin lokalizasyonu ( klinik bilgi formu)
-Lezyonun derecesi
-Tümör invazyon derinliği ( T evresi)
-CIS
-Lenfovasküler invazyon
-Sıra dışı histoloji
Sabrınız için Teşekkürler…