hastanede yatan hastalarda antibiyotik
advertisement
HASTANEDE YATAN HASTALARDA ANTİBİYOTİK-DİRENÇLİ BAKTERİLERİN BELİRLENMESİ: AKTİF-GÖZETİM KÜLTÜRLERİNİN ROLÜ NEDİR? Antibiyotik-dirençli bakteriler, tüm dünyada, hastanede yatan hastalar arasında morbidite ve mortalitenin önemli bir sebebidir. Bu organizmaların, sağlık hizmeti veren ortamlardaki oluşumunu ve yayılımını kontrol etmek, aralarında, el hijyenine çok dikkat etmenin, ekipman ve ortamın dezenfeksiyonuna kati suretle önem vermenin, anti-mikrobik yönetimi artırıcı çabaların ve santral venöz kateter ile solunum cihazı gibi invazif araçların kullanımıyla ilgili enfeksiyonları önleyici bir dizi kanıta-dayalı bakım pratiklerine sıkı sıkıya bağlı kalmanın da olduğu pek çok farklı stratejiyi gerekli kılmaktadır. Bu konuda yapılmış çeşitli çalışmalar, metisilin-dirençli Staphyloccus aureus (MRSA)7 ve vankomisin-dirençli enterococci (VRE) gibi organizmalarla kolonize olmuş hastaların tanılanmasının, bu tip kolonize olmuş hasta bakımı ile ilgili temas önlemlerine de uyarak, söz konusu bakterilerin kolonizasyon ve enfeksiyon oranlarını düşürebildiğini ortaya koymuştur. Aktif-gözlem kültürleri (ASCs), son dönemlerde, hastanede yatıp da yer değiştirme konusunda risk taşıyan hastalar için önerilmektedir. Öte yandan, hangi spesifik popülasyonun taranması gerektiğine, optimal tarama yönteminin ne olduğuna ve ASC için hangi organizmaların hedeflenmesi gerektiğine ilişkin sorular yanıtsız durmaktadır. Soru-Cevap şeklindeki (Q&A) bu çalışmada, enfeksiyon önleme ve mikro-biyoloji alanlarında farklı rollere sahip 5 uzmandan (Birleşik Devletler ile Avrupa’dan katılan yetişkin ve çocuk hastanesi epidemolojistleri, bir enfeksiyon önleyici ve bir de mikro-biyoloji laboratuarı direktörü), aktif-gözlem kültürlerinin, pek çok ilaca direnç gösteren organizmaların (MDROs) hastane ortamlarında yayılmasını önleme stratejisi olarak kullanılmasıyla da ilgili biçimde, henüz çözüme kavuşturulmamış bazı konular hakkında yorum yapmaları istenmiştir. Sağlık Bakımı Enfeksiyon Kontrol Pratikleri Danışma Kurulunun, sağlık hizmeti veren ortamlardaki MDRO’ların yönetimine ilişkin olarak yayımladığı 2006 kılavuzu, aktif-gözlem kültürleri (ASC) hedef popülasyonunun tam anlamıyla tanımlanmadığını belirtmektedir. Aktifgözlem kültürleri, hangi tip hastalar için en anlamlı uygulamadır, Avrupa’da kullanılmakta olan “ara ve yok et” yaklaşımı ile aralarında ne gibi farklılıklar bulunmaktadır ve Birleşik Devletlerde tipik olarak neler yapılmaktadır? 1 Susan Huang: Yapılan taramaların, MDRO taşıyıcılarının önemli bir bölümünü tanılayabildiği yüksek risk grubu hasta popülasyonları açısından, aktif-gözlem kültürlerinin son derece faydalı olduğu ve de temas önlemleri ile dekolonizasyon stratejilerinin ya da her ikisinin birden uygulanabilmesine olanak tanıdığı belirlenmiştir. Bu strateji, en yaygın şekilde yoğun bakım ünitelerinde (ICU) kullanılmaktadır ve gözleme dayalı çalışmalarda, MRSA kaynaklı bulaşma ve kan dolaşımı enfeksiyonu vakalarını azalttığı görülmektedir. Hollanda kökenli ara ve yok et yaklaşımı, sağlık bakım ortamlarında MRSA taşıyıcısı olarak tanılanmış tüm hastaların temas ettiği noktaları tespit etmesi amacıyla kullanılan kapsamlı bir ASC ve dekolonizasyon yaklaşımıdır. Tüm hastalar ve sağlık çalışanları, yoğun bir taramadan geçmekte ve ardından da izolasyon ve dekolonizasyon işlemi yapılmaktadır. Bu stratejinin, o bölgedeki MRSA 16 tipi salgının azaltılmasında önemli rol oynadığına inanılmaktadır. Öte yandan, Birleşik Devletlerde, MRSA-pozitif hastalarla temas kurmuş sağlık çalışanlarında rutin bir tarama yapılmamaktadır. Bu durum, kısmen de olsa, sağlık çalışanları tarafından taşınan MRSA kas gerilme vakalarının, sağlık ortamlarında yaşanan bulaşma örneklerinin ana kaynağı olmadığı yönündeki kanıtlardan kaynaklanmaktadır. Birleşik Devletlerdeki asıl odaklanma, hastayla temas konusunda alınacak önlemler ve hasta bakım sürecinde el hijyenine sıkı sıkıya bağlı kalmak yoluyla, bulaşıcılığın önlenmesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Son dönemlerde ise, yine Birleşik Devletlerde, dikkatler, yüksek risk grubu hastaların hastanede yattıkları süre içerisindeki dekolonizasyonuna çevrilmiştir. Stephan Harbarth: Ara ve yok et yaklaşımı, birkaç Avrupa ülkesinde MRSA’leri kontrol etmek için başarıyla kullanılmakta (örneğin, Hollanda, Danimarka) ve diğer pek çok Avrupa ülkesinde de (örneğin, Fransa, İsviçre) vankomisin-dirençli Acinetobacter enterococci spp ile (VRE), çok-dirençli carbapenem-dirençli Enterobacteraceae (CRE) için uygulanmaktadır. Ancak ne var ki, uygulama bakımından Avrupa’nın değişik bölgeleri arasında önemli 2 farklılıklar bulunmaktadır. ASC uygulamasına ilişkin Birleşik Devletler ile Batı Avrupa arasındaki farklılıklar, çeşitli belirleyicilerle açıklanabilmektedir. Bunlar: (1) kamu sağlığı anlayışı ve öncelikleri; (2) mikrobiyoloji laboratuarlarının erişilebilirliği; (3) sağlık sistemlerine ilişkin etkenler ve piyasa-güdümlü sağlık endüstrisinin etkileri; (4) kültürel etkenler (örneğin, proaktif önleme ya da reaktif kontrol ölçümleri); (5) enfeksiyon kontrolüne ilişkin yerel pratikler ve bilgi; (6) hastane hijyeni için ayrılan mevcut kaynaklar; (7) yasal sınırlamalar (örneğin, İngiltere’deki zorunlu MRSA taraması) ve (8) politik kararlılık. MDRO bulaşmasının önlenmesi ve kontrolü konusunda pek çok stratejinin başarılı olduğu, alanyazın içerisinde belgelenmektedir. Her ne kadar, hangi müdahale grubunun etkili olduğu pek net olmasa da, yüksek seviyede MDRO taşıma riski içeren hastalarda hedeflenen ASC gibi müdahalelerin aynı anda kullanılmasının, MDRO kaynaklı enfeksiyonların azaltılmasında etkili olabileceği belirtilmektedir. Mevcut kanıtlar, özellikle yoğun bakım ünitelerinde, MDRO’ların yoğun olarak bulundukları birimlerde ve el hijyenine pek dikkat edilmeyen ortamlarda yaşanan MDRO kökenli hastane içi enfeksiyonların azaltılmasında, Aktif-Gözlem Kültürünün faydalı olduğunu desteklemektedir. Aaron Milstone: MDRO bulaşımının salgın hale geldiği durumlar ile endemik olarak yaşandığı periyotlar arasında kesin bir ayrım yapılmalıdır. MDRO enfeksiyonlarının salgın ya da yoğun olarak yaşandığı durumlarda, AktifGözlem Kültürleri, bulaşıcılığın daha fazla yayılmasını önlemek ve salgını durdurmak amacıyla, diğer müdahalelerle birlikte başarılı şekilde kullanılmaktadır. Endemik dönemlerde ise, Aktif-Gözlem Kültürünün, MDRO’larla kolonize olmuş ve bir anlamda, bulaşıcılığın rezervuarı haline gelmiş hastaların teşhisini ilerlettiği çok açıktır. Aktif-Gözlem Kültürü, bir organizmanın yüksek seviyede kolonize olabildiği bölgelerde veya popülasyonlarda ya da enfeksiyon konusunda özellikle risk taşıyan popülasyonlarda en anlamlı yoldur. Örneğin, yoğun bakım ünitelerindeki yeni doğanlar, uzun süreli yatış, ünitedeki kalıcı cihazlar ve sık uygulanan prosedürler sebebiyle, S. aereus enfeksiyonu riski altındadırlar. Bu popülasyon içerisindeki taşıyıcıları saptamak, özellikle bu hastaların ünite içerisinde yaşanan süreğen bulaşıcılığın kaynağı olduklarına ilişkin kanıtların olduğu hallerde, son derece önemlidir. Aktif-Gözlem Kültürü ile ara ve yok et yaklaşımı arasındaki temel fark, Aktif-Gözlem Kültürünün, genellikle “yok et” bileşeni içermemesidir. 3 Birleşik Devletlerdeki dekolonizasyon ya da kolonizasyonun yok edilmesi çabaları, Avrupa’da olduğundan daha az yaygındır. Öte yandan, bir hastanın MDRO ile kolonize olduğunun belirlenmiş olması, o hastanın enfeksiyon kapmasını basitçe önlememekte ve bu rezervuarın üniteden çıkarılmasına yetmemektedir. Susan Dolan: Çalıştığım kurum için faydalı olması hedeflenen bir yaklaşım buldum. Aktif-Gözlem Kültürleri, yoğun bakım ünitelerimizde ve implant içeren cerrahi bir operasyon için (örneğin, ortopedik cerrahi, beyin cerrahisi, kalp damar göğüs cerrahisi) gün almış hastalarda kullanılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerimizdeki hastalar, birime giriş sırasında taranmakta ve sonuçlar inceleninceye kadar izole Ameliyata edilmektedirler. alınacak hastalarımızda, ameliyat öncesi yapılan tarama sırasında MRSA’ye kullanılan anti-mikrobik profilaksileri rastlanması halinde, değiştirilmektedir. operasyon Dışarıdaki sırasında kurumlardan rehabilitasyon ünitemize sevk edilen hastalar için de Aktif-Gözlem Kültürü kullanmaktayız; çünkü, bu hasta popülasyonunda da artan oranda MRSA görülmektedir. Eğer yasalarla hükme bağlanmış olmasaydı, Birleşik Devletlerde Aktif-Gözlem Kültüründen faydalanan çoğu kurum, tüm uygulamalarını, kendi risk değerlendirmelerine dayanarak, spesifik hasta popülasyonları ya da birimleri üzerinde yoğunlaştırırlardı. Aktif-Gözlem Kültürüne ek olarak, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrol edilmesine ilişkin temel ilkelerin uygulanmasının ve bunlara sıkı sıkıya bağlı kalınmasının sağlanması da son derece önemlidir (örneğin, el hijyeni, bulaştırma-temelli yalıtım önlemleri, koruyucu kişisel maskelerin kurallara uygun biçimde takılması ve çıkarılması, ortam ve ekipman temizliği ile dezenfeksiyonu, çalışan eğitimi). Klinikten gelen örnekler üzerinde MRSA kolonizasyonu olup olmadığını saptamaya yönelik, aralarında PCR gibi kültür-temelli yöntemlerin ve çok daha hızlı teknolojilerin de olduğu, pek çok teşhis edici yaklaşım bulunmaktadır. PCR’ın daha kısa sürede teşhis olanağı sağlaması, artan maliyetleri meşrulaştırmakta mıdır? 4 Alexander McAdam: MRSA kolonizasyonunu teşhis edecek bir yöntem seçmeye ilişkin maliyet-fayda analizi son derece karmaşıktır ve hem kuruma hem de hastaya yansıyacak tüm maliyetleri içermelidir. Laboratuar direktörleri, özellikle laboratuar harcamalarının azaltılması gibi bir baskı altındayken, kapsamlı analiz bulma konusunda son derece zorlanabilmektedirler. Süre ve maliyet bildirimi konusundaki farklılıkların yanında, düşünülmesi gereken başka şeyler de vardır. Bunlardan ilki, PCR’ın MRSA duyarlılığı, daha hızlı (1 gün içinde) dönüt sağlayan kültürlere göre biraz daha yüksektir. Zaten, daha duyarlı kültür yöntemleri daha uzun zaman almaktadırlar (3 güne kadar). İkincisi, FDA onaylı bazı PCR testleri, yalnızca burun eküvyon çubuklarının kullanımına yöneliktir. Burun deliklerinin yanında vücudun başka bölgelerini de test etmek, MRSA kolonizasyonunun teşhis olanağını artırdığı gibi maliyetleri de yükseltmektedir. Vücudun bu bölgelerinin de PCR testine açık hale getirilmesi gerekmektedir. Üçüncüsü, PCR’ın, MRSA’ya ilişkin pozitif prediktif değeri düşük çıkabilmektedir – özellikle de, düşük kolonizasyon seviyesindeki popülasyonlarda. Bazı çalışmalarda, PCR pozitif prediktif değerleri yalnızca %60-70 aralığında olabilmektedir ki bu da, pozitif sonuçların %30-40’ının yanlış olduğu anlamına gelmektedir. Bunlardan dolayı, MRSA teşhisine yönelik PCR kullanımı, edinilen pozitif sonuçların kültür yoluyla teyit edilmesini gerektirebilecektir. Stephen Harbarth: Çok hızlı MRSA taraması (< 2 saat), MRSA enfeksiyonlarının düşürülmesinin zorunlu bir gerekliliği değildir. Zaten, 2 saat içerisinde yapılan teşhislerin 2436 saat içerisinde yapılanlardan daha iyi olduğuna ilişkin sağlıklı bir kanıt da bulunmamaktadır. Moleküler yöntemler, yoğun bakım ünitelerinde hedeflenen MRSA taramaları konusunda büyük olasılıkla en uygun olanlardır. Ayrıca, yüksek seviyede MRSA kolonizayonunun yaşandığı ortamlar (kabul edilen hastaların %10’undan fazlasının MRSApozitif olduğu), PCR-temelli evrensel tarama yöntemini uygun maliyetli ve bazı vakalarda da, maliyet düşürücü bulabilmektedirler. Öte yandan, PCR-temelli MRSA taraması, herkes için gerekli olmadığı gibi, Avrupa’daki çoğu ortam için de uygun maliyetli değildir. Yerel MRSA epidemolojisi, benzer enfeksiyon kontrol stratejileri (örneğin, el hijyeninin artırılması) ve ekonomik kısıtlılıklar, PCR-temelli yöntemlerin geniş çaplı ve rutin kullanımına geçilmeden önce üzerinde düşünülmesi gereken önemli unsurlardır. 5 Susan Dolan: Daha yeni teknolojiler kullanarak, örnek alımından sonuçların doğrulanmasına kadar geçen süreyi 3 saate kadar indirmiş bulunmaktayız. Böylesi bir ilerleme, kolonize olmadığı halde sonuçlar inceleninceye kadar yalıtılmış bir şekilde kalması gereken hastalar açısından önemli bir süreyi elimine etmiştir. Yine bu tip bir ilerleme, yoğun bakım ünitelerindeki personelin, odaya giriş çıkışlarında sürekli olarak giymek zorunda oldukları kişisel koruyucu giyecekleri (örneğin, önlük, eldiven) önemli oranda azaltmakta ve onlara zaman kazandırmaktadır. Daha da önemlisi, pediatrik hastalarımızın ebeveynleri açısından da pozitif bir fayda görmekteyiz. Bu insanlar, sonuçların gelmesi için günlerce beklemek zorunda kalmamakta ve çocuklarının da izole tutulması gerekmemektedir. MRSA veya VRE ile karşılaştırıldığında, gram-negatif bakterilerine yönelik Aktif-Gözlem Kültürleri hakkında çok daha az şey bilinmektedir. Çoklu-ilaç direnci olan gram negatiflere karşı Aktif-Gözlem Kültürlerinin bir rolü olduğunu düşünüyor musunuz? Eğer düşünüyorsanız, hangi organizmaları aramalıyız? Stephen Harbarth: Evet, Aktif-Gözlem Kültürleri, CRE de dahil olmak üzere, spesifik gramnegatif MDRO’ların kontrolünde önemlidir. Bütün Avrupa’da, CRE taşıma riski yüksek olan hastaların tanımlanması için aktif CRE-tarama politikaları oluşturulmuştur. Günümüzde, bu risk faktörlerini, çoğunlukla, süreğen CRE salgınlarının ve endemik oluşumlarının yaşandığı ülkelerdeki (örneğin, İsrail, Yunanistan ve İtalya) tıbbi tesislerle daha önceden kurulan temaslar oluşturmaktadır. Bu bölgelerden sevk edilen hastalar için, CRE tarama sonuçları beklenirken, preerüptif izolasyon kesinlikle önerilmektedir. Benzer şekilde, Birleşik Devletlerde, düşük prevelanslı ya da yerel CRE salgınlarının yaşandığı ortamlardaki enfeksiyon kontrol ölçümlerinin amacı, CRE’nin tamamen ortadan kaldırılması olmalıdır. Böylesi bir hedef, CRE taşıma riski yüksek görülen hastaların, hastaneye kabulleri sırasında rektal eküvyon çubukları ya da gaita kültürleri yoluyla yapılan tarama sonuçları inceleninceye kadar hastane kabul bölümünde izole edildikleri klasik ara ve yok et stratejisinin bir uyarlamasıdır. Birleşik Devletler Ulusal Sağlık Kliniği Merkezi Kuruluşlarında yaşanan carbapenem-dirençli Klebsilla pneumoniae kaynaklı son ölümcül salgın, aralarında AktifGözlem Kültürünün de olduğu, enfeksiyon kontrol önlemlerine kesin biçimde bağlı kalmanın önemini maalesef en iyi şekilde ortaya koymuştur. Enfeksiyon kontrol pratisyenlerinin, en önemli CRE bulaştırıcılarının asemptomatik taşıyıcılar ile hasta olmayan vakalar olduğunu 6 anlayamamaları sebebiyle, CRE taraması, gruplama ve temas izolasyonu, en sonunda salgını durduran etkili ölçümler olmuşlardır. Aaron Milstone: Bu zamanda, Aktif-Gözlem Kültürünün, çocuklarda yaşanan çoklu-ilaç dirençli gram-negatiflere karşı çok kısıtlı bir rolü olduğunu düşünüyorum. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde görülen salgınlar, yüksek morbidite ve mortalite oranlarında seyretmektedir; bu nedenle, ciddi risk ortamlarında yaşanan yoğun enfeksiyon vakaları, AktifGözlem Kültürünün kullanımını gerekli kılmaktadır. Öte yandan, hastanede yatan çocuklar arasında çoklu-ilaç dirençli gram negatiflerin düşük prevelansı, Aktif-Gözlem Kültürünün değerini belirsiz kılmaktadır. Yüksek derecede endemik bölgelerden kuvaterner bakım için Birleşik Devletlere gelen çocukların, çoklu-ilaç dirençli gram-negatif kolonizasyon olasılıkları da daha yüksek olabilmektedir; fakat, yerel epidemolojilerini bilmeksizin hangi organizmaların taranması gerektiğini belirlemek son derece güçtür. En büyük kısıtlılığımız, çoklu-ilaç dirençli gram-negatifle kolonize olmuş bir hastayı tanılayacak herhangi bir test olmayışıdır. Yalnızca, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreticilerini ve CRE’yi tanılayabilmekteyiz; ancak, söz konusu test karmaşık olduğu gibi, yalnızca referans laboratuarlarda gerçekleştirilebilmektedir. Standart enfeksiyon kontrol ölçümleri ve antibiyotik yönetimi, bu organizmalar karşısındaki ilk savunma hattımız olarak kalmalıdırlar. Alexander McAdam: MRSA ve VRE ile karşılaştırılırsa, çoklu-ilaç dirençli gram negatif basile yönelik en iyi Aktif-Gözlem Kültürü yöntemler hakkında çok az şey bilmekteyiz. Özellikle, çoklu-ilaç dirençli negatif basilin taranıp taranmayacağı ve nasıl taranacağına ilişkin kararlar alırken, bu kısıtlılığın anlaşılması son derece önemlidir. Vücudun hangi bölgelerinin test edilmesi gerektiğini, ne sıklıkla test edilmesi gerektiğini ya da yüksek duyarlılık taraması için hangi kültür yönteminin kullanılacağını bilmemekteyiz. Enterik gramnegatif basilinin taranması (örneğin, Escherichia coli ve K. Pneumoniae), çoğunlukla, rektal eküvyon çubuklarıyla alınan örnekler üzerinden gerçekleştirilmektedir; öte yandan, idrar gibi diğer örneklerin de test edilmesi, kolonize ya da enfekte olmuş hastaların teşhisini önemli ölçüde artırabilecektir. Enterik olmayan gram-negatif basilin test edilmesi (örneğin, Acinetobacter baumannii) daha karmaşıktır; çünkü, bu organizmalar genellikle vücudun tek bir bölgesinde kolonize olmamaktadırlar. Dahası, çoklu-ilaç dirençli gram-negatif basiline yönelik en iyi kültür koşulları hakkında da çok az şey bilinmektedir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, son dönemlerde, carbapenemase-üreten Klebsiella ve E. coli’nin teşhisine ilişkin bir yöntem yayımlamıştır ve bazı çoklu-ilaç dirençli gram-negatif basillerinin 7 teşhisine yönelik ticari araçlar bulunmaktadır. Araştırmacılar, bu alanda yürütecekleri daha büyük projelerde, Aktif-Gözlem Kültürüne ilişkin yöntemler hakkındaki soruları da barındıran bir dizi konuları iyi düşünmelidirler. Bu tip sorular, özellikle bir salgın araştırması bağlamında, ilave çok fazla iş yükü olmaksızın cevaplandırılabilecektir. Günümüzde pek çok eyalet, hastanelerin Aktif-Gözlem Kültürü uygulamaları konusunda yasal yükümlükler getirmiştir. Bu zorunluluklar, antibiyotik-dirençli bakterilerin yayılmasını önleme çabalarına yardımcı olmakta mıdır, yoksa yasa koyucular, kendi sınırlarını mı aşmaktadır? Susan Huang: Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar genelinde ve Aktif-Gözlem Kültürü özelinde getirilmiş olan eyalet yasal sorumlulukları, dikkatlerin, Birleşik Devletlerde yaşanan ölüm olaylarının ilk 10 sebebi arasında olan sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonları azaltıcı stratejilere çekilmesine yardımcı olmuştur. Yasalar, hastanelerin eyalet kanunlarına uyma çabalarına ilişkin bir dizi eylem ve standardizasyon getirmektedir ve de yapılmadıkları taktirde, hedeflenen amaca ulaşılamayacağı eylem örnekleri içermektedir. Öte yandan, yasalar, kimi zaman bilimsel değişikliklere ayak uydurma konusunda zorluklar çıkarabilmektedirler. Örneğin, yetişkin yoğun bakım ünitelerinde, evrensel dekolonizasyon yöntemini yine dekolonizasyonu hedefleyen ASC plus’dan daha üstün bulan güncel 43 hastane denememiz, yasaların, önemli deneme sonuçlarına yanıt verebilecek şekilde hızlıca modifiye edilip edemeyeceklerine yönelik önemli sorular sormaktadır. Eğer böyle bir değişim potansiyeli yoksa, yasaların, güncelliğini yitirmiş uygulamalarda ısrarcı olduğu anlaşılabilecektir. Stephan Harbarth: Avrupa’da, hastaneye kabul sırasında MRSA taşıyıcılığına yönelik zorunlu Aktif-Gözlem Kültürü uygulamasının yanında, MRSA enfeksiyonu vakalarının zorunlu gözlemi ve kamuya bildirimi, yalnızca İngiltere’de başlatılmıştır. İngiltere’de 2004 ile 2008 yılları arasında bildirilen MRSA kan dolaşımı enfeksiyonları oranı %56 düşmüştür. 2007’den sonra kademeli olarak uygulanmaya başlanan zorunlu MRSA taramasının, MRSA oranlarında görülen böylesi etkileyici bir düşüşteki rolü halen tartışmalıdır. Büyük bir olasılıkla, pek çok etken, MRSA kan dolaşımı enfeksiyonlarının belirtilen azalışına katkı yapmıştır. Bunlar arasında, enfeksiyon kontrol yapılarının gelişimi, el hijyeninin artırılmasına yönelik kampanyalar, kanıta-dayalı pratikler ve de politik baskı gibi unsurlar yer almaktadır. Dikkate değer bir başka konu da, MRSA enfeksiyonları oranındaki düşüş, yalnızca 8 İngiltere’de değil, aynı zamanda, evrensel MRSA taraması zorunluluğu olmayan pek çok Batı Avrupa ülkesinde de gözlemlenmiştir. Susan Dolan: Yasalar, enfeksiyon önleme işlemlerinin esas bileşenlerini destekledikleri zaman çok faydalı olabilmektedirler. Spesifik bir organizmayı hedeflemek, etkili ve etkin bir yaklaşım olmayabilir. Kurumlar, tanılanan organizmaları hedefleme, kazanım ve yayılmalarını önleme konularında kendi finansal ve insan kaynaklarından faydalanmalıdırlar. Aaron Milestone: Diğer tüm önleme stratejileri gibi, Aktif-Gözlem Kültürünün uygulanmasına ilişkin karar, kurum içerisinde yapılacak dikkatli bir risk değerlendirmesinin ardından alınmalıdır. Aktif-Gözlem Kültürünün uygulanmasına ilişkin yasal zorunluluğun en önemli kısıtlılığı, kurum tarafından yapılacak bir risk değerlendirmesini şart koşuyor olmasıdır. Konuya ilişkin ilk yasa çıkarıldığında, Birleşik Devletler ve dünya, gerek hastanede yatan gerekse sağlıklı hasta popülasyonları arasında yaşanan MRSA enfeksiyonları sayısında dramatik bir artış görmekteydi. Günümüzde, bu programlar hakkında yıllarca yürütülen araştırmalardan sonra bile (örneğin, MRSA’nın önlenmesi için Aktif-Gözlem Kültürünün kullanılmasına dair çalışmalar), akut bakım ortamlarında görülen endemik MRSA’nın yayılmasını durduracak bir fayda ortaya koyulamamıştır. Kapsamlı bir kontrol stratejisinin parçası olarak Aktif-Gözlem Kültürü, bazı faydalar sağlamaktadır; ancak, kanun koyucular, kapsamlı bir yaklaşımı zorunlu tutmamaktadır; yalnızca basit bir şekilde Aktif-Gözlem Kültürünün kullanım sorumluluğunu getirmektedir. Bu zorunluluklar, sağlık hizmeti veren kurumların, risk değerlendirmesi yürütmesine, uygulamaları kesinleştirmelerine ve standart kontrol ölçümlerine uymalarına olanak tanımamaktadır (el hijyeni, temizlik ve dezenfeksiyon, sağlık çalışanlarının eğitimi, MRSA’lı olduğu bilinerek yeniden kabul edilen veya sevk edilen hastaların belirlenmesi). Enfeksiyonların önlenmesi için kısıtlı kaynak ayrılan bir ortamda, temel önleme ölçümlerine rağmen halen devam eden MRSA bulaşıcılığının önlenmesi konusunda Aktif-Gözlem Kültürü özel bir yaklaşım olarak görülebilecektir. Hastaneler için alternatif bir yaklaşım da, seçili hasta popülasyonları arasında, AktifGözlem Kültürünün, evrensel dekolonizasyon yöntemi lehine elenmesidir. Bu yaklaşımın riskleri ve faydaları nelerdir? Susan Huang: Son dönemli geniş ölçekli randomize çalışmamız REDUCE MRSA Trial, MRSA klinik kültürlerinin ve kan dolaşımı enfeksiyonlarının azaltılmasında, tarama 9 yapılmayan evrensel tarama dekolonizasyonun, yapılan MRSA taşıyıcılarının dekolonizasyonu yönteminden daha üstün olduğunu ortaya koymuştur. Bu sonuçlar, IDWeek 2012’de sunulmuştur ve tüm patojenleri hedefleyen evrensel bir yaklaşımın, Aktif-Gözlem Kültürü yerine, en iyi uygulama olarak ciddi biçimde düşünülmesi gerektiğini bildirmektedir. Bu bulgular ışığında, Aktif-Gözlem Kültürü, yetişkin yoğun bakım ünitelerindeki en iyi pratik olarak benimsenmemelidir. Bu denemeye ilişkin resmi maliyet-uygunluk değerlendirmeleri yakında yapılacaktır; fakat, şu anda bulunmamaktadır. Ancak yine de, tüm patojen kan dolaşımı enfeksiyonunda %44’lük düşüş, son derece ikna edicidir. Dekolonize birimlere direnç oluşumu üzerinde dikkatli gözlem yapılması da son derece önemli olacaktır. Neyse ki, dekolonize birimler, hastalık tedavilerinde kullanılmamaktadır ve bu sayede, terapatik birim kaybı bulunmamaktadır. Stephan Harbarth: Evrensel dekolonizasyon ve klorheksidin duş jelleri, hastaların MDRO taşıyıcılık durumlarından bağımsız olarak, Birleşik Devletlerde tüm hastalar arasında bugünlerde son derece popüler bir uygulamadır. Öte yandan, Avrupalı pek çok uzmanın, salgın ortamlarının dışında bu önleyici yaklaşımı kullanma konusunda tereddütleri bulunmaktadır. Direnç türlerinin seçimi konusunda kaygıları vardır – özellikle de, mupirosin ve klorheksidin kullanımını artırmakla ilişkili olanlar. Bu birimlere gösterilen direnç, büyük bir olasılıkla, önümüzdeki 5 yıllık süreçte artacaktır ve ameliyat sonrası MRSA enfeksiyonu kapma riski yüksek olan cerrahi hastalar için çok da etkili olmayan bir önleyici ölçüm haline gelecektir. Aaron Milestone: “Evrensel” bir yaklaşım kavramı, enfeksiyon kontrolü alanında hızla yayılmaktadır. Bu kavram, evrensel önleyicilerin (her türlü hastayla temasta, eldivenlerin veya önlük ve eldivenlerin giyilmesi) ve evrensel tedavilerin (tün hastalarda günlük klorheksidin banyosu ve/veya intranazal mupirosin uygulaması) kullanımı yoluyla gelişmektedir. Bu yaklaşımlar, yalnızca MRSA’nın değil aynı zamanda tüm organizmaların yayılmasını önleyebilecek yatay enfeksiyon kontrol ölçümleri olarak adlandırılmaktadırlar. Bu evrensel yaklaşımların etkililiğine ilişkin bir veri-tabanı da oluşmaktadır. Öte yandan, çözüme kavuşturulmamış bir dizi konu durmaktadır: (1) İstenmeyen sonuçların önlenmesinde uygun maliyetli midirler? (2) Evrensel uygulama ile birlikte, antibiyotik ve/veya antiseptik direnci oluşacak mıdır? (3) Bu tedaviler, tüm hastalar açısından güvenli midir? (yenidoğanlarda ve negatif psiko-sosyal sonuçlarda, mupirosin ile klorheksidinin etikete 10 aykırı kullanılması). Her ne kadar, bu evrensel yaklaşımlar gelecek vaat etseler de, geniş çaplı uygulamaları öncesinde, ilave gözleme ve sonuç verilerine ihtiyaç duyulmaktadır. 11
