Actinomyces Actinomyces Actinomyces türleri ağız, kolon ve vajen

Actinomyces
Actinomyces
Actinomyces türleri ağız, kolon ve vajen normal florasında bulunan Gram-pozitif bakterilerdir.
Mukoza bütünlüğünün bozulması sonucu enfeksiyon oluştururlar.
Morfoloji
Actinomyces türleri tipik olarak ani açılarla dallanan ve düzensiz boyanma gösteren Gram-pozitif,
sporsuz, hareketsiz, fakültatif veya zorunlu anaerop basillerdir. Mitokondrileri ve çekirdek zarları
olmaması, ikiye bölünerek çoğalmaları ve penisilinler tarafından üremelerin engellenmesi nedeniyle
bakteri olarak kabul edilirler. Halen tanımlanmış 17’den fazla tür olmasına rağmen insanlara patojen
olan önemli türler olarak, A.israelii, A.naeslundii, A.viscosus, A.odontolyticus, A.pyogenes, A.meyeri
sayılabilir.
Actinomyces türleri mikroaerofilik veya kesin anaerop şartlar altında, uzamış inkübasyon süresinde
ürerler. Üremeleri için zengin besiyerlerine gereksinim duyarlar. Ortamda karbondioksit varlığı üremeyi
hızlandırır. Üremelerin yavaş olması nedeniyle inkübasyon süresi 2–4 haftaya kadar uzatılmalıdır. İlk
üremelerinden sonra aerop şartlara adapte olabilirler. En iyi üreme ısıları 37 oC’dir. Actinomyces cinsi
içinde zorunlu anaerop olan tür A.meyeri’ dir.
Bakteriler lezyon içinde en tipik şekilleri olan granüller oluşturur. Sarıdan portakal rengine kadar
değişik renklerde karşımıza çıkan granüller, sülfür tanelerine benzediği için sülfür granülü ismini alır.
Granül birbirine karışmış Actinomyces filamentlerden oluşan küçük bir yumak ve etrafındaki eksuda
elemanlarından oluşur. İnsanlarda enfeksiyon yapan en yaygın tür Actinomyces israelii olmasına
rağmen tipik lezyonlardan diğer türler de izole edilmektedir.
Kuruluğa ve ısıya dayanıksız olup 60–65 oC’de bir saat içinde ölürler.
Patogenez
Actinomyces türleri üst solunum yolu, gastrointestinal sistem ve kadın genital yollarının
mukozalarında normal flora bakterisi olarak bulunur. Mukoza bütünlüğünün bozulması ve düşük
oksijen basıncının oluşması durumunda enfeksiyon meydana getirirler.
Diş çekimi, travma, oral cerrahi, baş ve boyun radyasyon tedavisi veya kanser cerrahisi,
aspirasyon, GİS cerrahisi ve doğum kontrol yöntemi olarak spiral kullanımı sayabileceğimiz
kolaylaştırıcı faktörler arasındadır. Actinomyces doku derinliklerine ulaştığı zaman mikro koloniler
halinde çoğalırlar ve anatomik sınırlara dikkat etmeksizin yayılırlar. Lezyon son olarak yüzeye çıkan
sinüslerden oluşmuştur. Lezyon büyüdükçe katılaşır ve hissizleşir. Hastalığın oluşmasında travmanın
yanında Actinomyces türlerine karşı aşırı duyarlılığın önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Actinomyces
ile oluşan enfeksiyon endojen olup, çevreden veya olgudan olguya bulaşma görülmez.
Klinik
Actinomyces türlerinin neden olduğu enfeksiyona aktinomikoz denir. Aktinomikoz bölgesine ve
yayılma durumuna göre çeşitli klinik tablolar ile karşımıza çıkar. En fazla görülen servikofasyal
aktinomikozdur. Kötü diş bakımı, diş çekimi, ağız ve çeneye olan travmaların kolaylaştırdığı klinik
tablodur. Akut piyojenik enfeksiyon şeklinde veya yavaş ilerleyen ağrısız şişlik şeklinde görülebilir.
Etrafı fibröz doku ile çevrili lezyonlar, ortalarındaki sinüsler ile dışarı açılmıştır. Bakterinin aspirasyonu
sonucu, torasik aktinomikoz görülür. Ateş, göğüs ağrısı, öksürük ve balgam vardır. GİS cerrahisi
veya karın travması sonucu abdominal aktinomikoz kliniği ortaya çıkar. Esas olarak çekum ve
appendiksde tutulum vardır. Ağrı, ateş, ishal, kabızlık ve kusmalar olabilir. Abdominal aktinomikoz,
kitle şeklinde bulgu verebilir veya hamilelik ile karışabilir. Torasik ve abdominal aktinomikoz kliniğinde
lezyon deriye fistülize olabilir. Bakterinin kan yolu ile yayılması sonucu çeşitli organlarda sekonder
yerleşme bölgeleri oluşturabilir. Bu klinik tablo yaygın tip olarak tanımlanır. Gerek torasik ve gerekse
abdominal tipte semptomlar hastalığa özgül değildir. Bu nedenle tanıda gecikmeler olabilir. Pelvik
tutulum enfeksiyonun diğer bölgelerden yayılması sonucu veya primer olarak spiral kullanan kadınlarda
görülür. Vajinit, tuboovaryan apse veya üretral tıkanma şeklinde ortaya çıkabilir. Daha lokalize olarak
kronik endometrit oluşabilir. SSS aktinomikozu kliniğinde menenjit, beyin apsesi veya subdural
ampiyem görülebilir.
Tanı
Aktinomikoz klinik tanısı lezyonun tabiatına, yavaş ilerleyişine, travma öyküsü veya Actinomyces
mukoza invazyonuna neden olacak diğer predispozan şartların varlığı temeline dayanır.
Lezyon şiddetli olsa dahi irin içindeki bakteri az sayıdadır ve dokunun derinliklerindeki sülfür
granülleri içindedir. Tanıyı zorlaştıran bir diğer sebep sinüslerin başta Gram-negatif basiller olmak
üzere diğer bakteriler tarafından kolonize edilmesidir. Bu kontaminasyon sadece tanıda koymada
karışıklığa değil aynı zamanda yavaş üreyen anaerop olan Actinomyces izolasyonunda da problemler
çıkarır. Yayma ve kültür için örnek alınırken tanısal sülfür granülü yakalama olasılığını artırmak için
mümkün olduğu kadar fazla irin alınmalıdır. Sülfür granülleri iki lam arasında ezilir ve boyanır.
İncelemede koyu Gram-pozitif boyanmış bir merkez ve buradan perifere gelişi güzel uzanan dallar
görülür.
Kültür için lezyondan alınan granüller kullanılır. Ekim için kullanılan teknik ve besiyerleri diğer
anaeroplar ile aynıdır. İnkübasyon süresi 2-4 haftaya kadar uzatılmalıdır. Besiyerinde beyaz, yüzeyleri
kubbemsi ve molar diş görünümünde koloniler oluştururlar.
Enfeksiyon süresince antikorlar saptanabilir. Ancak bu antikorlar bağışıklıktan ziyade enfeksiyon
süresince oluşan antijenik uyarıya cevap niteliğindedir.
Biyopsi örneği kültür ve histolojik incelemeler için yararlıdır. Dokuda Actinomyces sülfür
granüllerinin bulunması için fazla sayıda örnek hazırlanması gereklidir. Doku kesitlerinden hazırlanan
preparatlar histolojik Gram boyası ile boyandığı zaman, sülfür granülleri tipik görünüm verir.
Tedavi
Penisilin, eritromisin, tetrasiklin, doksisiklin ve klindamisin gibi birçok antimikrobial ilacın etkili
olduğu, laboratuvar ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Tedavide, yüksek doz ve uzun süreli tedavi
kuralı geçerlidir. Genellikle penisilin tercih edilmektedir. Eritromisin ve klindamisin diğer tercih
edilebilecek ilaçlar arasındadır. Metronidazol, aminoglikozidler, sefaleksin kullanılmaması gereken
ilaçlardır. Tedavinin en az 4–12 ay olması gereklidir. Etrafı granülasyon dokusu ile çevrili eski
lezyonlarda cerrahi temizlik gerekebilir.
Propionibacterium
Deri, konjunktiva, dış kulak yolu, orofarenks ve kadın genital organlarında normal flora elemanı
olarak bulunur. Küçük Gram-pozitif basil olup kısa zincirler veya kümeler halinde bulunur. Hareketsiz,
katalaz pozitif olup karbonhidratları fermente ederek propionik asit oluştururlar. P.acne, P.propionicus,
P.avidum ve P.granulosum insanlarda enfeksiyon etkeni olarak izole edilen türlerdir. En önemli tür
P.acne olup akne ve kalp kapağı, eklem, şant gibi yapay cihaz takılı bireylerde fırsatçı enfeksiyonlara
neden olur. P.acne folikül dibinde propionik asit oluşturur. Ayrıca bakterinin lipaz, proteaz,
nöramininidaz, hyalüronik asit enzimleri akne patogenezinde rol oynarlar. Kemoatraktan etkiye
sahiptir. P.propionicus lakrimal kanal enfeksiyonuna neden olur ve aktinomikoz benzeri tablo
oluşturur. Propionibacterium cinsi bakteriler rutin olarak kullanılan besiyerlerinde 2–5 gün içinde
kolaylıkla ürerler. Kan, maya özü, glikoz ve sistein içeren besiyerlerinde ürerler. Tedavide lokal
benzolperoksit ve antibiyotik uygulanması önerilir. Eritromisin ve klindamisin etkili bulunmuştur.
Mobilincus
Zorunlu anaerop, Gram boyası değişkenlik gösteren bakteridir. Duvar yapısı, vankomisin,
klindamisin, eritromisin, ampisiline hassas olup kolistine dirençli olması nedeniyle Gram-pozitif olarak
kabul edilmektedir. Mobilincus curtisii ve Mobilincus mulieris insanlara patojen olan iki önemli türdür.
Vajinit ve diğer genital enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Tavşan ve at serumu içeren zengin
besiyerlerinde yavaş üremektedir.
Lactobacillus
Ağız, mide, barsaklar ve genitoüriner sistemin normal florasında bulunur. Düz bazen kıvrık zincir
oluşturabilen bakterilerdir. Büyük bir bölümü anaerop olmayıp mikroaerofilik şartlarda ürerler. Klinik
örneklerden seyrek olarak izole edilirler. İdrar örneklerinde sıklıkla kontaminasyon olarak karşımıza
çıkar. Yapısal kalp bozukluğu olanlarda diş enfeksiyonları veya müdahaleleri sonucu endokardit
gelişmesine neden olabilirler. Oluşturduğu enfeksiyonların mortalitesi ve embolizasyon oranı yüksektir.
Olguların %40’ı cerrahi tedavi gerektirir. Lactobacillus jinekolojik işlemler sonucu kana karışarak
bakteriyemi yapabilir. İmmün sistemi bozuk hastalarda fırsatçı enfeksiyonlara ve bakteriyemiye yol
açabilir. Bakteri kana karıştığı zaman, vankomisine dirençli olması ve diğer antibiyotiklerin sadece
statik etki göstermesi nedeniyle tedavisi zorluk gösterir.
Bifidobacterium
Hareketsiz, zorunlu anaerop, pleomorfik Gram-pozitif basillerdir. Ağız ve GİS normal florasında
bulunurlar. Önemli türler B.bifidum ve B.dentium’dur. Bifidobacterium türlerinin genellikle
polimikrobiyal enfeksiyonlarda rol oynadığı düşünülmektedir. Diş taşları, periodontal hastalıklar,
jinekolojik enfeksiyonlar ve baş-boyun enfeksiyonlarında etiyolojisinden sorumlu tutulan bakteriler
arasındadırlar.
Eubacterium
Düz, pleomorfik basil veya kokobasil şeklinde bulunurlar. Ağız ve GİS normal florasında yer alırlar.
Zorunlu anaeropturlar. Diğer bakteriler ile beraber polimikrobiyal enfeksiyonlardan sorumlu
tutulmaktadırlar. Diğer anaerop bakterilerin izolasyonu için kullanılan besiyerlerinde güç ve geç ürerler.
Tanımlanmaları için kromatografik veya moleküler yöntemler gerekmektedir.