Meme Kanseri Cerrahi Sonrası Görülen Lokal ve Bölgesel

Meme Kanseri Cerrahi Sonrası
Görülen Lokal ve Bölgesel Nükslere
Cerrahi Yaklaşım
Dr.Müjgan ÇALIŞKAN
21.05.2010
Tanım
Rekürren meme kanseri, tedavi sonrası tekrar görülen
meme kanseri anlamına gelir
•
Rekürren meme kanseri orjinal tümörden yayılan
hücrelerden gelişir
•
Tedavinin amacı hastalığı tamamen elimine etmek olsada,
bazen tam anlamıyla ortadan kaldırmamış olmasıdır
• Tümör agresif ise, adjuvan tedaviye rağmen ortadan
kaldırılamayabilir
• Genetik olarak meme kanserine yatkınlık veya aile
hikayesi olanlarda risk daha yüksektir
•
Kanser eski odağında oluşabileceği gibi kemik, karaciğer
ve akciğer gibi uzak bölgelerde de ortaya çıkabilir
•
• Rekürren meme kanseri yapılan ameliyat çeşidine göre
değerlendirilir:
* Mastektomi sonrası oluşan nüksler
* MKC sonrası oluşan nüksler
• Nüksler ortaya çıktığı bölgeye göre değerlendirilir:
* Lokal nüksler
* Bölgesel nüksler
1. Lokal Nüks:
MKC sonrası aynı memede veya mastektomi
sonrası sternum, klavikula, posterior aksiller çizgi
ve kosta yayının sınırları içinde deride,
derialtında, göğüs duvarında ve/veya kas
dokusunda hastalığın yeniden görülmesidir
2. Bölgesel Nüks:
Aksiller, supraklaviküler, infraklaviküler ve
internal mammarian lenf nodlarında hastalığın
yeniden görülmesidir
• MKC sonrası memede lokal nüks iki farklı tipte olabilir:
1. Gerçek nüks:
primer tümör bölgesinde veya çevresinde
2. Sekonder primer tümör:
memenin diğer kadranlarında gözlenir veya farklı subtiptedir.
Bununla birlikte bazısı aynı kadranda gözlenir veya aynı patolojik
subtiptedir
• Gerçek nüks / sekonder primer tümör arasında ayırım yapmak
zordur
• Lokal nüks, sekonder primer tümörle karşılaştırıldığında:
* daha erken gelişir (median interval: 3.7 vs. 7.3)
* tedaviye cevap daha azdır (10 yıllık sağkalım 55 vs.%75)
Smith TE et al. True recurrence vs new primary ipsilateral breast tumor relapse: an analysis of clinical and
pathological differences and their implications in natural history, prognoses, and therapeutic management. Int J
Radiat Oncol BiolPhys 2000;48:1281-9
Lokal Nüks Semptomları
MKC yapılan hastalarda aynı memede lokal nüks semptomları:
• Düzensiz sertlik
• Meme derisinde kalınlaşma
• Deride geri çekilme
• Cilt inflamasyonu veya kızarıklık
• Meme ucunda düzleşme veya içe çekilme veya meme ucu
değişiklikleri
Mastektomi sonrası göğüs duvarında lokal rekürrens semptomları:
• Göğüs duvarında bir veya daha fazla ağrısız nodül
• Mastektomi skarı yanında veya doğrultusunda kalınlaşma
Bölgesel Nüks Semptomları
• Aksiller, supraklaviküler, infraklaviküler ve
internal mammarian lenf nodlarında şişlik
• Kolda şişlik
• Kolda , omuzda veya göğüste perzistan ağrı
• Kolda /elde his kaybı
• Yutma güçlüğü
Görülme Zamanı
• Rekürren meme kanseri ilk tedaviden aylar/yıllar sonra gelişebilir
• Lokal ve bölgesel nüks çoğunlukla cerrahiden sonra ilk 2 yılda görülürsede
(%80-90’ı 5 yıl içinde görülür) bazen 10-15 yıldan sonra da görülür
• MKC yapılan hastalarda %10-13'ünde tedaviyi takiben 10 yıl içerisinde
gelişmektedir
• Hastaların 1/3’ünden fazlasında göğüs duvarında rekürrensle beraber uzak
metastaz vardır
1.Clarke M et al. Effects of RT and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Lancet.2005;366:2087-106
2.Buchanan Cl et al. Locoregional recurrence after mastectomy: incidence and outcomes. J Am Coll Surg.2006;203:469-74
Görülme Oranları
• 50-69 yaş arasındaki invaziv meme kanserli hastalarda MKC
tedavi sonrası 5 yıllık dönemde nüks riski %14-43 (1)
• Mastektomi+RT uygulanan hastalarda ise %3-8'inde gelişebilir (2)
• DCIS'li kadınlarda 5 yıllık dönemde nüks riski (3):
* MKC+RT sonrası %10-18
* Mastektomi sonrası <%7
1. Galper S et al. Prognosis after local recurrence after conservative surgery and radiation for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:348-57
2.Buchanan Cl et al. Locoregional recurrence after mastectomy: incidence and outcomes. J Am Coll Surg.2006;203:469-74
3. Bijer N et al. Risk factors for recurrence and metastasis after MKC for DCIS: analysis of EORTCT10853. J Clin Oncol 19:2263-71
Nüks Meme Kanserini Etkileyen
Risk Faktörleri
• Hastaya bağlı risk faktörleri (yaş)
• Tümöre bağlı risk faktörleri (Tm çapı, aksiller
LAP, Tm Grade, hormon rsptleri, histolojik tip,
rezeksiyon sınırı durumu)
• Tedavi faktörleri (cerrahi şekli, KT, RT, HT)
Risk Faktörleri
1. Genç yaş:
özellikle 35 yaş altı kadınlarda rekürren meme kanser gelişme riski yüksektir
2. Lenf nodu içeriği:
Aksiller LAP negatif olanlarda nüks %3-8 iken, pozitif olanlarda ise %19-27’dir.
Lenf nodu >4 tutulumu olanlarda nüks riski daha yüksektir
3. Tümör büyüklüğü:
> 5 cm ise kanser rekürrens riski yüksektir; önerilen tedavi mastektomi + RT
4. Rezeksiyon sınırı:
MKC kararını etkileyen en önemli faktör cerrahi sınır negatifliğidir. Eğer
sınırda tümör dokusu varsa veya çok yakınsa pozitif cerrahi sınır varlığında
artmış meme kanseri nüks riski vardır
Risk Faktörleri
4. MKC sonrası RT yokluğu:
MKC tercih eden hastalarda lokal rekürrensi önlemek için RT uygulanmalıdır
5. Đnflamatuar meme kanseri:
rekürrens riski yüksektir, bu yüzden tedavi KT, mastektomiyle beraber göğüs
duvarına RT’dir
6. Genetik testler (MammaPrint, Oncotype DX) :
Son yıllarda meme kanseri rekürrens riskini belirlemede kullanılmaktadır. 70’e
yakın meme kanseriyle ilişkili gen incelenir, meme kanserinin tekrarlama ihtimali
değerlendirilmektedir. Fakat bu testlerin etkinliği sınırlıdır ve sadece lenf nodu
yayılımı olmayan ER pozitif kanserli hastalarda uygulanabilir
Nüks Meme Kanseri Tanısı
• Nükse ait fizik muayene ve radyolojik bulgular ilk tümör
bulgularına benzer
• Radyografik olarak memede cerrahi+RT’ye bağlı değişiklikler
oluşur (ciltte kalınlaşma, meme dansitesinin artması, yağ nekrozuna bağlı
mikrokalsifikasyonlar, tümör yatağında kitle görüntüsü, yapısal distorsyon)
• Rissanens ve ark mastektomi sonrası nüksün belirlenmesinde US
senstivitesinin (%91), fizik muayene (%79) ve mammografiden
(%45) daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir
Rissanen TJ et al. Breast cancer recurrence after mastectomy: diagnosis with mamography and US. Radiology.
1993:188:463-7
Tanıda Kullanılan Yöntemler
•
•
•
Meme ultrasonu: lumpektomi geçiren kadınlarda
mammografi ve fizik muayenede şüphelenilen bir anormalliği
değerlendirmede kullanılabilir
MRI: meme, göğüs duvarı, lenf nodu bölgesi ve damarsal
yapıları değerlendirmede kullanılabilir. MR tek başına kanser
ve bening oluşum ayrımını yapamaz fakat biyopsi
yapılabilecek en iyi alanı belirlemede kullanılabilir. Özellikle
toraks duvarında kitlenin fibrozis veya nüks ayırımını
yapılabilmektedir
Biyopsi : Patolojik değerlendirme kesin tanı ve uygun tedavi
metodu seçmede ilk aşamadır. ĐĐAB, kor biyopsi, insizyonel
biyopsi ile alınan doku patolojik subtipi, hormon reseptörü,
HER-2 ekspresyonu açısından değerlendirilir.
Kullanılabilen Ek Tetkikler
Tanıdan bir sonraki aşama evrelemedir:
• Kan testleri: tam kan sayımı ve KCFT vücudun genel durumunu ve ileri
tedavileri belirlemede yardımcıdır. Tümör markerları meme kanser nüksü için
spesifik değildir
• Torakoabdominal -pelvik BT ve radyonüklid kemik taraması ile
sistemik hastalık değerlendirilir
• Supraklaviküler ve infraklaviküler LN rekürrensini değerlendirmede BT ve
renkli Doppler US kullanılabilir
• PET scan kullanımı her geçen gün artmaktadır, kemik taramasından ve
BT’den daha sensitiftir. Bununla beraber yanlış pozitiflik oranı rölatif olarak
yüksektir (%11)
Isasi CR et al. A meta-analysis of FDG-PET for the evaluation of breast cancer recurrence and metastases.
Breast Cancer Res Treat.2005;90:105-12
Prognostik Faktörler
Lokal/bölgesel nüksler kötü prognozu göstermektedir:
• MKC sonrası nükslerde en önemli prediktif faktör
hastalıksız geçirilen süredir
* Đki yıl içinde nüks gelişen hastalarda 5 yıllık
sağkalım oranı %65
* Đki yıldan sonra nüks gelişen hastalarda 5 yıllık
sağkalım oranı %80
Doyle T et al. Long-Term resulrts of local recurrence after breast conservation treatment for invasive breast
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51;74-80
Diğer Zayıf Prognostik Faktörler
•
•
•
•
•
Đlk tedavide pozitif lenf nodu sayısı (>4)
Hastalığın başlangıç evresi
Primer tümör boyutu (>2cm)
Histoloji: invaziv duktal karsinom
Negatif ER
Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast breast tumor recurrences in five NSBBP node-positif adjuvant breast cancer trials. J Clın Oncol 2006;24:2028-37
MKC Sonrası Bölgesel Nüks
• Nadirdir (0,5-6,3%)
• En sık aksiller ve supraklaviküler boşluk
• NSABBP çalışmaları izole aksiller lenf nodu
rekürrensi bulunan hastalarda prognozun
supraklaviküler lenf nodunda rekürrens olan
hastalardan daha iyi olduğunu göstermiştir
• 5 yıllık metastazsız sağ kalım oranı %12,1 dir
Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast breast tumor recurrences in five NSBBP node-positif adjuvant
breast cancer trials. J Clın Oncol 2006;24:2028-37
Mastektomi Sonrası Bölgesel Nüks
• Komplet aksiller diseksiyon sonrası nadir
• Willner ve ark mastektomi sonrası bölgesel nüks gelişen
145 hastayı değerlendirdiler
• Aksiller lenf nodu tutulumu olanlarda (%50),
supraklaviküler (%28) ve kombine göğüs duvarı +
aksiller lenf nodu tutulumu (%28) olanlara nazaran 5
yıllık sağkalımın daha iyi olduğunu bildirdiler
Willner J et al. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy: always a
fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Bipl Phys
1997;37:853-63
Tedavi
• Nüks meme kanseri tedavisinin amacı, primer
tümörde olduğu gibi yaşam kalitesini, kür şansının,
lokal ve bölgesel kontrolün sağlanmasıdır
• Rekürren meme kanserinin tedavisini planlarken
hastalığın yayılımına, hormon reseptörü durumuna,
aldığı ilk tedaviye dikkat etmek gerekir
• Eğer kanser vücudun diğer yerlerine yayıldıysa tedavi
lokal olmaktan çok sistemik olmalıdır
Tedavi
• Sistemik tedavi opsiyonları hormonoterapi,
kemoterapi ve biyoterapidir yanısıra daha
önceden almadıysa RT
• Bölgesel nükslerin %30'unda uzak metastaz
saptanmıştır
• Bir kere hastalık uzak yayılım gösterdiyse kür
şansı genelde yoktur
Van Dongen JA et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with
mastectomy: European Organisation for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst
2000;92:469-74
Cerrahi
• Hastaların yaklaşık %90'ındaki nüks tümörler operabl
iken, diğerlerinde diffüz infiltrasyon ve inflamatuar
değişiklikler vardır
• Diffüz infiltrasyonu ve inflamatuar değişiklikleri olan
hastalarda prognoz kötüdür, neoadjuvan tedavi önerilir
• Radikal cerrahi tedaviler uzak metastaz olmadığı zaman
tercih edilen yöntemdir
EBCTCG. effect of ct and htfor early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overviewof the
randomised trials. lancet 2005;365:1687-1717
Cerrahi
• Daha önceden konservatif tedavi uygulanmış
hastalarda mastektomi sonrası uygun rekonstrüksiyon,
kemoterapi ve antiöstrojen tedavi uygundur
• Daha önceden mastektomi yapılmış hastada lokal
rekürrens sonrası cerrahi rezeksiyon ve uygun
rekontrüksiyon, kemoterapi ve antiöstrojen tedavi
uygundur. Göğüse RT uygulanmadıysa reeksiyonu
takiben RT önerilir
Cerrahi
Galper ve ark serilerinde:
• salvage mastektomi yapılmış birçok hastada iyi lokal kontrol
sağlanmış ve 5 yıllık sağ kalım oranları %60-86 olarak
bulunmuştur
• konservatif tedavi sonrası lokal rekürrens gelişen 341 hastayı
uzak metastaz zamanı, ikincil malignite ve ya ölüm açısından
takibe almışlar ve rekonservatif tedavinin sonuçlarının salvage
mastektomiden daha kötü olduğunu görmüşler
2. Galper et al
• Mastektomi spesmenleri değerlendirildiğinde
%20'sinde 2 veya daha fazla kadranda ipsilateral nüks
tespit edildi
• MKC sonrası ipsilaterak nükste önerilen tedavi aksiller
diseksiyonla birlikte veya tek başına salvage
mastektomidir
Wapnir IL et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in five
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvantbreast cancer trials. Jclin Oncol.
2006;24:2028-37
Rekonservatif Cerrahi Tedavi
Salvadori ve ark serilerinde:
• Rekonservatif tedavi alanlarda ipsilateral
rekürrens riski daha yüksek olarak bildirmişler
(%19 vs %4)
Salvadori B et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with
conservative surgery. Br J Surg 1999;86:84-7
Đzole Göğüs Duvarı Nüksü
Cerrahi Tedavisi
• Yapılabildiği kadar geniş eksizyon ile maksimum
lokal kontrol sağlanmalıdır
• Agresif cerrahi, geniş eksizyon ve cilt greflteriyle
rekonstrüksiyonu içermektedir
Salvadori B et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with
conservative surgery. Br J Surg 1999;86:84-7
SLNB? Aksiller Diseksiyon?
• Öncesinde aksiller diseksiyon yapılmış hastalarda
aksiller lenf nodu tutulumu bulgusu yoksa profilaktik
aksiller diseksiyon gereksizdir, sadece tümör
rezeksiyonu önerilir
• Öncesinde aksiller diseksiyon geçirmiş hastada SLN
biyopsisi önerilmez çünkü başarı şansı düşüktür
• Đlk cerrahi tedavi esnasında sadece SLNB yapıldıysa,
Level I-II yapılması gereklidir
• Đpsilateral memede rekürrens açısından klinik veya
mammografik kanıt olmadan izole aksiller nod
nüksünde profilaktik mastektomi gerekmez
Kuo SH et al. Comprehensive locoregional treatment and systemic therapy for postmastectomy isolated
locoregional recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:1456-64
Port ER et al. Reoperative SLNB: a new frontier the management of ipsilateral breast tumor recurrence. Ann
Surg Oncol 2007;14:2209-14
• Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinin
verilerine göre öncesinde aksiller diseksiyon
uygulanmış 117 hastanın %55’inde SLN pozitif
bulunmuş
• MD Anderson Kanser Merkezi tecrübelerine göre
aksiller nüks için yapılan cerrahi ile lokal kontrol iyidir
Port ER et al. Reoperative SLNB: a new frontier the management of ipsilateral breast tumor recurrence. Ann
Surg Oncol 2007;14:2209-14
Supraklaviküler Lenf Nodu Nüksü
• Cerrahi yaklaşım uygulanabilir fakat lokal ve uzak
yüksek metastaz riski nedeniyle klinik başarı
sınırlıdır.
• Supraklaviküler nükste, sistemik tedaviye yönelik
bir trend vardır
• Lokal kontrol sağlamada RT etkin bir yöntemdir
Veronesi et al. Subclavicular recurrence of breast cancer: does surgery play a
role? Breast. 2006;15:649-53
Kemoterapi
• Kullanılacak kemoterapik ajan daha önce kullanılan
kemoterapötiğe, nüks etme zamanına ve tümörün
reseptör durumuna göre seçilir
• Rekürren meme kanseri inflamatuar tipte ise ve ya cilt
metastazı varsa cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi
gerekir
• Tedaviye cevap alınırsa rezidüel kitleye cerrahi
uygulanır
Wahl et al. Multi-institutional review of repeat irradiation of chest wall and breast for recurrent breast
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:477-84
Radyoterapi
• Daha öncesinde meme RT uygulanmamış hastada
mastektomi sonrası postoperatif RT uygulanabilir
• MKC sonrası RT yapıldıysa rekürrens tedavisinde RT
yan etkilerinden dolayı önerilmez
• Đkincil RT’de doku nekrozu, fibrozis ve kot fraktürü gibi
yan etkiler söz konusudur
Toonkel ve ark göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodunu içeren
RT'nin 5 yıllık sağ kalımı sadece göğüs duvarını kapsayan
RT'ye göre daha fazla arttırdığını göstermiştir (54 vs.27%)
Toonkel et al. The significance of local recurrence of carcinoma of the breast. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:33-9
Hormonoterapi
• Hormon reseptör pozitif ise hormonoterapi kanseri
küçültebilir ve rekürren kanser oluşumunu önleyebilir
• Rekürrensle beraber kanserin hormon reseptör durumu
değişebilir
• Hormonoterapide tamoksifen (Nolvadex) veya anastrozol
(Arimidex), letrozol (Femara) ve ya exemestane
(Aromasin) gibi aromataz inhibitörleri kullanılır
• HER2 pozitif olan kanserler trastuzumab (Herceptin),
bevacizumab (Avastin) veya lapatinib (Tykerb) gibi
biyoterapötiklerle tedavi edilebilir.
Korunma
Aşağıdaki faktörler rekürrens riskini etkileyebilir:
1. Kemoterapi:
Yüksek kanser rekürrens riski olan kadınlarda kemoterapi
alanların daha uzun yaşadıkları görülmüştür
1. Hormonoterapiler:
ER pozitif hastalarda ilk tedavi sonrası beş yıl boyunca
tamoksifen alımı meme kanser rekürrensini her yıl %41
azaltır. Diğer bir çalışmada 2-3 yıllık tamoksifen
tedavisini takiben aromataz tedavisine geçişi önermektedir
Korunma
3. RT:
MKC geçiren, büyük tümörü olan, inflamatuar tipte
meme kanseri olan kadınlarda kullanılabilir
4. Herceptin:
HER2 proteini üreten kadınlarda herceptin rekürrens
ihtimalini azaltabilir
5. Vücut ağırlığı:
kilo meme kanseri rekürrens riskini arttırmaktadır
Korunma
• Birçok kadın erken evre meme kanseri tedavisi alıp
kansersiz bir yaşam sürmektedirler
• Anlaşılması gereken bir durumda herşeyi doğru yapsa
bile bir hastada rekürrensin gelişebileceğidir
• Hiçbirşey kanserin tekrarlamayacağını garanti edemez
Sonuç
• Nüks meme kanserinde optimum tedavi, kombine ve
multidisipliner yaklaşımdır
• Meme kanseri ile uğraşan her klinikte multidisipliner
meme kanseri komisyonu kurulmalı ve hastaya özgü
tedavi modaliteleri uygulanmalıdır
Sabrınız için Teşekkürler ☺