“CANLI MÜZİK İZİN BELGESİ BAŞVURU FORMU ………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞINA 1- Adı-Soyadı : ……………………………………………………… 2- İşyerinin unvanı : ……………………………………………….……………… 3- Faaliyet konusu :……………………………………………….……………… 4- İşyerinin adresi :……………………………………………….……………… RESİM 5- İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsat No Tarihi Tel. no : : ……….………… e-posta:……………….……………… Yukarıda adı geçen işyerime 9207/2005 sayılı İşyeri Açma ve Çalışma Yön.38 maddesine göre; Canlı Müzik İzin Belgesi verilmesini arz ederim. Belirlenen saatler dışında ve ilgili mevzuatta belirtilen ses seviyelerinin üstünde halkın huzur ve sükûnunu bozacak şekilde yayın yapılması durumunda tarafıma verilen canlı müzik belgesinin iptalin de hiç bir hak talep etmeyeceğimi beyan ediyorum. Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır. Adı ve Soyadı İmza Kaşe Tarih