Ateşli Silah Yaralanmalarında Göz

Ateşli Silah Yaralanmalarında Göz
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Fatih Mehmet Adıbelli
GÖZ TRAVMALARI EPİDEMİYOLOJİSİ VE KÖRLÜK
Görme keskinliği 0,05’den az ve/veya santral görme
alanının 100’nin altında olması durumu Dünya Sağlık
Örgütü kriterlerine göre körlük olarak kabul edilmektedir. 2020 yılında 7,9 milyar olması beklenen dünya nüfusu içerisinde 76 milyon insanın körlükle karşı karşıya geleceği tahmin edilmektedir[1]. Dünyada 18 milyon
insanın travmaya bağlı olarak tek gözü kör olduğu 3,9
milyon insanın her iki gözünde de travmaya bağlı az
görme olduğu bildirilmiştir. Göz travmaları çocuklarda
erişkinlerden daha sık görülmektedir. ABD’de yapılan
bir çalışmaya göre hastanede yatışı gereken çocukluk
çağı oküler travmaların insidansı 15,2/100,000’dır. Havalı tüfekle, ateşli silah, bazı sporlar (futbol, squash,
badminton, dart gibi), kesici delici aletleri kullanmak
(bıçak, iğne vb) araç hava yastığı yaralanmaları göz
yaralanmaları açısından yüksek riskli aktiviteler olarak
bildirilmiştir. Türkiye’de en az bir gözünde görme keskinliği 0,05’den az olan 2000 genç erkek üzerinde yapılan bir başka araştırmaya göre görme kaybının en
önemli sebebinin % 68,4 ile travma olduğu bildirilmiştir [2-4].
DOI:10.4328/DERMAN.4416
Received: 18.02.2016
Accepted: 19.02.2016
Published Online: 20.02.2016
Corresponding Author: Fatih Mehmet Adıbelli, Göz Hastalıkları AD. Harran Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905337131133 E-Mail: fadibelli@gmail.com
90 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
GÖZ TRAVMASI TERMİNOLOJİ, SINIFLAMA VE DEĞERLENDİRİLMESİ
Terminoloji:
Her tıp disiplini için olduğu gibi göz travmalarında da
terminolojinin standardizasyonunu konunun bilimsel
çerçevesinin çizilip kavranması için gerekli ön koşuldur. Göz travmasının terminolojisi dünyada Birmingham Travma Terminolojisi ile belirlenmiştir [5]. Buna
göre göz küresinin (glob) bütünlüğünü bozmayan, göz
duvarında tam kat bir defekt oluşturmayan travmalara kapalı glob, tam kat defekt oluşturan travmalara ise açık glob yaralanması denir. Bütünlüğün bozularak glob duvarının tam kat defekt oluşturan cisim künt
ise rüptür keskin kenarlı ise laserasyon olarak adlandırılır. Laserasyonda cisim giriş ve çıkış yeri aynı yerden
olmuşsa penetrasyon, farklı yerden girip çıkmışsa perforasyon olarak isimlendirilir. Glob duvarını delen cisim
glob içerisinde bulunuyorsa bu duruma da intraoküler
yabancı cisim (İOYC) denir (Tablo 1)[6].
Tablo 1. Birmingham Travma Terminolojisi Şeması
Anatomi ve travma yeri:
Göz küresi orbita denilen kafatası kemiklerince oluşmuş kemik yapı içerisinde bulunmaktadır. Göz kasları,
göz yaşı bezi, göz yaşı kanalı, göz kapakları göz kasları da göz anatomisine dahil olan oluşumlardır. Göz
küresinin en dışında konjunktiva ve hemen altında beDerman
Tıbbi
Yayıncılık
2
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 91
yaz görünümlü sklera dokusu bulunmaktadır. Ön kısımda şeffaf görünümlü kornea, gerisinde iris ve lens onun
iç tarafında ise vitreus ve arkada en iç kısımda ise retina tabakası bulunmaktadır (Resim 1).
Resim 1. Göz anatomisi.
Oküler travmada yara yeri yerleşimi “Oküler Travma
Sınıflama Gurubu”nca belirlenmiştir. Bu sınıflamaya
gore göz küresi üç zona ayrılmıştır;
Zone 1: korneal yaralanmalar
Zone 2: limbustan 5 mm posteriora kadar olan scleral
yaralanmalar
Zone 3: Skleranın anteriyorunundaki 5 mm’lik alanın
gerisine uzanan yaralanmalar (Resim 2) [7].
92 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Resim 2. Göz küresinin Zone’ları. Zone1: Korneayı içeren yaralanmalar, Zone
2:Limbustan 5 mm posteriora kadar olan skleral yaralanmalar. Zone 3: Zone 2
nin posteriorunda kalan skleral yaralanmalar.
Muayene, değerlendirme ve yönetim:
Ateşli silahla yaralanmış olan gözün değerlendirilmesi
ve muayenesi genel travmalı göz muayenesi prensipleri uygulanır. Ateşli silahlara özgü sorgulama yapılmalı
silahın niteliği biliniyorsa muayene ve yönetim bu bilginin ışığında daha kolay ilerleyecektir. Sözgelimi enerji gücü yüksek olan bir 9 mm’lik mermi çekirdeği orbital bütünlüğü parçalayıp göz küresini onarımına olanak vermeyecek şekilde yaralarken, uzaktan atılmış bir
av tüfeğinden gelen bir tek saçma tanesinin göz içi yabancı cisim olarak bulunması durumu tedavi ve prognoz açısından birbirinden çok farklı iki klinik durumdur.
Her iki durumda açık glob yaralanmasıdır. Açık glob
yaralanmalarında muayene işlemlerinin hızlı yapılması
önemlidir. Muayene esnasında manipülasyonlar mümkün olduğunda en az seviyede olmalıdır. Görme keskinliği, pupil reaksiyonu ve göz içi basıncı gözün canlılığının belirlendiği en önemli parametrelerdir. Muayene
görme keskinliği ile başlasa da hastanın şuur durumu
buna her zaman imkan vermeyebilir. Pupil muayenesi göz patolojisi için olduğu kadar beraberindeki kafa
içi patolojilerine sekonder görme yollarındaki problemleri hakkında da değerli bilgiler verir. Bu açıdan relatif afferent pupil defektinin (RAPD) varlığı mutlaka
not edilmelidir. Göz hareketleri göz kaslarının travmaDerman
Tıbbi
Yayıncılık
4
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 93
dan etkilenmesinin yanında beraberindeki orbital kırıklar hususunda da bilgi verir. Göz içi basıncı genellikle
açık glob yaralanmalarında düşük olması beklenir ancak bu şart değildir, tam tersi de olabilir. Hasta dik pozisyonda oturabiliyorsa biyomikroskopta değerlendirilmesi daha uygundur, ancak ateşli silah yaralanmaları
bazen acil servislerde muayene edilebilmektedir bu durumda ışık kaynağıyla kabaca bir ön değerlendirme yapılabilir. Bu esnada öncelikle kornea bütünlüğüne bakılır. Ön kamara derinliği, pupilin şekli ve reaksiyonu, lensin şeffaflığı mutlaka değerlendirilmelidir. Fundus muayenesi ile vitreus, retina ve optik sinir görülebilir, göz
içi yabancı cisim, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı
gibi bir patoloji teşhis edilebilir. Bazen müdahale öncesi muayene yeterli olmayabilir, bu durumda ameliyat
öncesi genel anestezi altında ve ameliyat mikroskopu
ile daha rahat ayrıntılı bir muayene yapılmalıdır. Skleranın durumunu iyi değerlendirmek için 3600 peritomi
ile konjunktivanın diseke edilmesi gerekebilir.
Muayenenin yanında bilgisayarlı tomografi ve ultrasonografi göz anatomisinin değerlendirilmesi açısından
önemlidir. Ultrasonografi açık glob yaralanmalarında
göz içi dokuların prolapsusu arttırabilme ihtimalinden
dolayı çok fazla tercih edilmemektedir. Manyetik rezonans ise yabancı cismin metalik nitelikte olma durumunda ise kontrendikedir.
Değerlendirilmeler yapıldıktan sonra vakit kaybetmeden ameliyata geçilmelidir. Çoğu elektif göz ameliyatı lokal veya topikal anestezi altında mümkün olmasına
rağmen travmaya söz konusu olduğunda genel anestezi tercih edilmelidir. Yeni intraoküler yabancı cismi göz
içinden çıkartmak genel kuraldır. Şarapnel parçası saçma veya mermi çekirdeğinin varlığı durumunda bunlar
göz içerisinden çıkartılmalı, globun anatomik bütünlüğü en hızlı biçimde sağlanmaya çalışılmalıdır(8). Ameliyat sonrası enflamasyon, enfeksiyon ve göz içi basıncının yükselmesini önleyeci topikal ve sistemik ilaçlar
kullanılmalıdır [9].
94 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
GÖZ TRAVMALARINDA PROGNOZ
Ateşli silah yaralanmalarıyla oluşan göz travmalarında prognoz mermi veya şarapnel parçasının yaptığı
hasarın yanında yaralanmanın olduğu bölgeye ve bazı
ek faktörlere bağlı olarak değişebilir. Ateşli silah yaralanmaları sonucu gelişen delici göz yaralanmalarında
prognozu etkileyen belirleyici faktörler Tablo 2’de belirtilmiştir (Tablo 2)[10].
Açık göz küresi yaralanmalarında, oküler travma skoru (OTS) hesaplaması genel kabul gören ve güvenilir prognostik bilgiler sağladığı çeşitli çalışmalarla bildirilmiştir[10-12]. OTS hesaplaması prognoz belirleyici
faktörler göz önüne alınarak hesaplanır (Tablo3).
Tablo 2. Oküler travma skorlamasında kullanılan göz travmalarında prognozu belirleyici faktörler. IPY: Işık Persepsiyonu Yok IPV: Işık Persepsiyonu Var,
EH:El Hareketleri, RAPD: Relatif Aferent Pupil Defekti.
Değişken
Ham Puan
İlk Görme Keskinliği
IPY
60
IPV/EH
70
< 0,1
80
0,1-0,4 arası
90
≥0,5
100
Rüptür
–23
Endoftalmi
–17
Perforasyon
–14
Retina dekolmanı
–11
RAPD
–10
Tablo 3. Oküler travma skorlamasına göre görme keskinliği beklentisi oranları OTS: Oküler Travma Skoru, IPY: Işık Persepsiyonu Yok, IPV: Işık Persepsiyonu Var, EH:El Hareketleri.
Toplam Puan
OTS
IPY
PV /EH
< 0,1
0,1-0,4 arası
≥ 0,5
0–44
1
%74
%15
%7
%3
%1
45–65
2
%27
%26
%18
%15
%15
66–80
3
%2
%11
%15
%31
%41
81–91
4
%1
%2
%3
%22
%73
92–100
5
%0
%1
%1
%5
%94
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
6
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 95
Ateşli silah yaralanması sonrasında iyi bir görsel sonuç için belirleyici olan kriterler Zone I ve RAPD bulunmayan, kötü sonuç için belirleyicileri Zone III ve RAPD
bulunan yaralanmalar olduğu bildirilmiştir. Sensoryal
retinanın pigment epiteli tabakasından ayrılması retina dekolmanı olarak adlandırılır. Delici travma sonucu retina dekolmanı varlığının kötü prognoz göstergesi olduğu bildirilmiştir [13]. Travma esnasında ön kameranın tam kaybına neden olacak şiddetteki bir yaralanmanın oküler içeriğin önemli bir kısmının kaybına yol açmasının da, gözün bütünlüğü ve işlevi açısından ayrı bir kötü prognoz göstergesi olduğu da bildirilmiştir[14]. Bu durum ateşli silahın niteliğine, atış
uzaklığına bağlı olarak değişmekle birlikte daha ziyade tek çekirdekli silahlarla daha sık karşılaşılabilecek
bir durumdur. Ayrıca ateşli silah yaralanmalarıyla oluşan göz travmaları çoğunlukla okulokraniyal travmalar
olduğundan disiplinlerarası yönetimin de iyi yapılması
gerektiği vurgulanmaktadır [15] . Kötü prognoza neden
olan önemli faktörlerden biride travma sonrası endoftalmi gelişimidir. Endoftalmi göz içi dokularının cerrahi veya travmaya ikincil göz içi enflamasyonudur. Kötü
prognoz kriterlerinin bulunması göze enükleasyon (göz
küresinin cerrahi olarak çıkarılması) kararını akla getirir. Fitizis bulbi göz bütünlüğünün atrofiye giderek
küçülmesi halini ifade eden bir terimdir. Kötü prognoz
faktörlerinin bulunmasıyla, sürecin fitizisle sonuçlanma şansını arttırır. Sempatik oftalmi bir gözün travmaya maruz kaldıktan sonra sağlam gözün otoimmün mekanizmalarla enflamasyona maruz kalması durumudur.
Primer enükleasyon gerçekleştirmek için iki gerçek tıbbi neden bulunmaktadır:
1- Globun anatomik bütünlüğünün sağlanması olanaksız yaralanmalar,
2- Retinanın tümünün ya da önemli bir kısmı da dahil olmak üzere glob içeriğinin kaybolup, herhangi bir
fonksiyon umudunun olmadığı fitizisin kaçınılmaz olduğu durumlar.
Sekonder enükleasyon seçeneğinin gözönünde bulun96 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
durulacağı durumlar:
1- Gözün fitizik veya kronik enflamasyon halinde olması,
2- Sempatik oftalmi olasılığının normalden fazla olması,
3- Hastanın yeterince danışmanlık aldıktan sonra enükleasyonu tercih etmesi halinde enükleasyon yapılabilir.
Ateşli silah yaralanmaları ile meydana gelen göz travmalarında ilk muayenedeki bilgiler kıymetli olmakla
birlikte görsel sonucun tahmini açısından yeterli değildir, sonradan gelişebilecek olan retina dekolmanı ve
endoftalmi gibi durumlar prognozu etkileyen faktörler
arasındadır [16]. Ateşli silahlar ve şarapnel parçaları
ile oluşmuş göz travmalarının görsel prognozları diğer
delici göz travmalarından çok daha ağır olabilmektedir
(Resim 3) [11, 17].
Resim 3. Uzak atış ile mermi çekirdeğinin bir temporalden girip diğerinde çıkış
deliği ile orbita fraktürü ve optik sinir avülsiyonuna neden olan bir olgunun bilgisayarlı tomografi görüntüsü.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
I 97
Kaynaklar
1. Bourne R, Price H, Taylor H, Leasher J, Keeffe J, Glanville J, et al. New systematic review methodology for visual impairment and blindness for the 2010
Global Burden of Disease study. Ophthalmic epidemiology. 2013;20(1):33-9.
2. Yıldırım Y, Akay F. Etiology of Visual Impairment and Legal Blindness among
the Young Men in Southeast Region of Turkey. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2012;11(6):737-40.
3. Abbott J, Shah P. The epidemiology and etiology of pediatric ocular trauma.
Surv Ophthalmol. 2013;58(5):476-85.
4. Adıbelli FM. Koruyucu hekimlik. In: Aydın POd, Akova YA, editors. Temel göz
hastalıkları, 3rd ed. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.
5. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma Terminology
(BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):139-43, v.
6. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996;103(2):240-3.
7. Pieramici DJ, Sternberg P, Jr., Aaberg TM, Sr., Bridges WZ, Jr., Capone A, Jr., Cardillo JA, et al. A system for classifying mechanical injuries of
the eye (globe). The Ocular Trauma Classification Group. Am J Ophthalmol.
1997;123(6):820-31.
8. Kuhn F. Ocular traumatology. 2nd ed. Berlin: Springer Science & Business
Media; 2008.
9. Kuhn F. Strategic thinking in eye trauma management. Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):171-7.
10. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular
Trauma Score (OTS). Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):1635, vi.
11. Sobaci G, Mutlu FM, Bayer A, Karagul S, Yildirim E. Deadly weapon-related
open-globe injuries: outcome assessment by the ocular trauma classification
system. Am J Ophthalmol. 2000;129(1):47-53.
12. Unver YB, Kapran Z, Acar N, Altan T. Ocular trauma score in open-globe injuries. The Journal of trauma. 2009;66(4):1030-2.
13. Rahman I, Maino A, Devadason D, Leatherbarrow B. Open globe injuries:
factors predictive of poor outcome. Eye (London, England). 2006;20(12):133641.
14. Coşkun M, Ataş M, Akal A, İlhan Ö, Keskin U, Tuzcu EA. Delici göz küresi yaralanmalarından sonra fitizis bulbi gelişiminde etkili olan faktörler. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012;18(4):317-20.
15. Gönül E, Erdoğan E, Taşar M, Yetişer S, Akay KM, Düz B, et al. Penetrating
orbitocranial gunshot injuries. Surgical neurology. 2005;63(1):24-31.
16. Sobaci G, Akyn T, Mutlu FM, Karagul S, Bayraktar MZ. Terror-related openglobe injuries: a 10-year review. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):937-9.
17. Özal SA, Ece Ö. Open Globe Eye Injuries from Syrian Civil War. Turkiye Klinikleri Journal of Ophthalmology. 2015;24(2):90-4.
98 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Derman Tıbbi Yayıncılık 9