DH.RB.19 SERV.ENDO.TANI.TEDAVİ AMAÇLI DİLATASYON

SERV.ENDO.TANI.TEDAVİ
AMAÇLI DİLATASYONKÜRETAJ
Hastanın Adı-Soyadı:……………………..
Doğum Tarihi: …./…./…..
T.C.Kimlik Numarası:……………………
Bilgi İşlem Numarası:…………………….
Adresi:……………………………………..
……………………………………………..
Acil Prosedürü uygulandı. İse Acil’i işaretliyiniz.
ACİL
-DİLATASYON VE KÜRETAJ-
DOKÜMAN KODU:DH.RB.19
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
İlgili Doktor:…………………
Kaşe:………………………….
Sayın Hastamız,
Aşağıdaki Açıklama formu size yapılacak işlemler
hakkında bilgi verecektir. Sizi doktorunuz ile yapacağınız
görüşmeye hazırlayacaktır. Sizinle sizin için en uygun
olan tedavi metodu görüşülecek ve planlanan girişimin
riskleri ve yan etkileri hakkında detaylı açıklama
yapılacaktır. Takiben yapılacak işlemle ilgili olarak yazılı
onamınız alınacaktır. Bu formu lütfen dikkatle okuyun.
Sormak istediğiniz başka şeyler varsa sorun. Görevimiz
size yardımcı olmaktır.
A.DURUM VE İŞLEM:
Doktor bana aşağıdaki durumda olduğumu açıkladı. (Doktor hastanın kendi kelimeleriyle dokümente etmelidir.)
………………………………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………….
Şu işlem yapılacaktır:
Servikal dilatasyondan sonra(rahim ağzı), vakuma bağlı bir alet uterusa yerleştirilir. Uterusu kaplayan tüm
dokular ve uterusun içinde anormal görünen tüm dokular uzaklaştırılır ve test için patolojiye gönderile bilir.
B.ANESTEZİ:
Anestezi ve riksleriyle ilgili ‘anesteniz hakkında’ bilgi formu görünüz. Eğer herhangi bir şüpheniz varsa
anestezistinizle görüşünüz.
Eğer size bir bilgilendirme formu verilmediyse lütfen bir tane isteyiniz.
C. BİR İŞLEMİN GENEL RİKSLERİ:
Küçük akciğer alanalrı kollabe olarak akciğer enfeksiyonu riskini artırır. Bu da antibiyotik tedavisi ve
fizyoterapi gerektirebilir.
b- Bacaklarda ağrı ve şişliğin eşlik ettiği pıhtılar(derin ven trombozu), nadiren bu pıhtının parçası ayrıla
bilir ve akciğerlere giderek ölümcül olabilir.
c- Kalbe yüklenmesine bağlı kalp krizi görüle bilir.
d- Bu işleme bağlı ölüm olabilir.
a-
D. BU İŞLEMİN RİKSLERİ:
Servikste hasar yada yırtılma meydana gelebilir. Tamir gerektirir. Bu durum ileriki gebeliklerde erken
kayıplara yol açabilir.
b- Perforasyona bağlı uterus hasarı yada bağırsak hasarı olabilir. Bu durum daha fazla cerrahi ve
beklenenden daha uzun hastanede kalım gerektirir.
c- Uterus kaynaklı aşırı kanama olabilir.
d- Uterus ve tüp kaynaklı enfeksiyon gelişe bilir. Antibiyotik tedavisi gerekir.
e- Uterus içindeki doku tam olarak çıkarılamaya bilir. Bu durum ileri cerrahi gerektirir.
f- Nadiren hava embolisi olabilir. Bu kalbin durmasına ve ölümüne neden olabilir.
a-
1
SERV.ENDO.TANI.TEDAVİ
AMAÇLI DİLATASYONKÜRETAJ
DOKÜMAN KODU:DH.RB.19
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
g- İşlemden sonra 10-14 gün kanama olabilir.
h- İşlemden sonra ilk periyodunuz gecikebilir. Bu genelde olduğundan daha kısa zaman yada uzun olabilir
ve kan kaybı genelde olduğundan daha fazla yada az olabilir.
i- Şişman hastalarda yara enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer problemleri ve tromboz riski
artmıştır.
F. ÖNEMLİ RİSKLER VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ:
Doktor benim durumumu ve planlanan işlemi bana anlattı. Bana özel risklerde dahil olmak üzere bu işlemin
risklerini ve olası sonuçları anladım. Doktor bana diğer tedavi modalitelerini ve risklerini. Benim prognozumu
ve işlemin yapılmaması durumundaki riskleri anlattı.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
HASTANIN BEYANI:
Doktorum tarafından hastalığım bana yapılması planlanan tedavi konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.
Bunun yanında yapılacak müdahalenin şekli,şahsına, ait özel riskleri, yan etkileri ve gerekebilecek diğer
girişimler hakkında benim için önemli olduğunu düşündüğüm bütün soruları sordum. Başka sorulacak hiçbir
sorum yok. Kendimi yeteri kadar aydınlanmış. Hissediyor ve yeteri kadar düşündükten sonra bana yapılması
planlanan müdahale için rıza gösteriyorum. Gerekli olabilecek acil yöntem değişiklikleri için de rıza
gösteriyorum. Bu iznim tıbbi zorunluluk nedeni ile gerekli kan ve kan ürünlerinin nakli içinde geçerlidir.
Okudum, Anladım, Kabul EDİYORUM / ETMİYORUM (kendi el yazısı ile)
Tarih:……/………/……
İmza:
Hastanın Adı-Soyadı:
*(veya hasta yakını veya veli veya vasi)
Görevli Doktor
Adı Soyadı:
Hasta imzalatamayacak durumda ise ve kabul ettiğini belirtti ise yerine yakını veya hastanın vasisinin/velisinin
imzalaması gerekir.
İmza:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Bir nüshasını teslim aldım.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
2