akut ishalli hastaya yaklaşım - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

171
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR
Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.171-178
AKUT İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM
Prof. Dr. Cafer Eroğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
İshal genellikle dışkının normal şeklinin kaybolması, miktar veya defekasyon
sıklığının artması olarak tanımlanır. Akut ishal genellikle 4 haftadan daha az süren
ishal demektir (1,2). İshal, gelişmiş ülkelerde iş kaybının, gelişmekte olan ülkelerde
ise ölümlerin en fazla nedenidir. İshal her yaşta görülebilir ancak mortalite çocuklarda ve yaşlılarda yüksektir. Tüm dünyada yılda 5-10 milyon ölümün ishale bağlı
olduğu kabul edilmektedir (1-3). Çoğunlukla infeksiyöz ajanlarla oluşur ancak ilaç
yan etkileri, inflamatuvar barsak hastalığı ve iskemi gibi çeşitli enfeksiyon dışı nedenlerin de ishal yapabileceği unutulmamalıdır (1-3). En sık neden enfeksiyonlar olmasına rağmen hastaların nispeten az bir kısmında spesifik etken tanımlanabilir
(Tablo 1).
Etyoloji ve Epidemiyoloji
Akut ishal özellikle çocuk ve yaşlı hastalarda önemli bir marbidite ve mortatile
nedenidir. Gelişmemiş ülkelerde özellikle çocukluk çağında çok yüksektir ve sıklık
yılda 3 defaya çıkabilir. Gelişmiş ülkelerde ise sıklık genellikle yılda 1 defadır. Akut
infeksiyöz ishal nedenleri tablo 1’de verilmiştir. Ayrıca hastane kaynaklı diare, turist diaresi ve immun direnci düşük hastalarda görülen diarelerde akut ishal şeklinde ortaya çıkabilirler (1-3).
Klinik Belirtiler
İshalde görülebilen klinik semptom ve bulgular; ateş, bulantı-kusma, kilo kaybı,
abdominal kramp, tenezm ve inkontinansdır. Fizik muayenede ateş, toksisite ve dehidratasyon bulguları varlığı değerlendirilmelidir. Özellikle çocuklarda ciddi de-
172
Prof. Dr. Cafer Eroğlu
Tablo 1. Akut Enfeksiyöz İshal Nedenleri *.
Virüslar
Rotavirus
Noravirus
Norwalk benzeri virüsler
Adenovirus
Calcivirus
Astrovirus
Small round virus
Coronavirus
Herpes simplex virus
Cytomegalovirus
Bakteriler
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Entero toxigenic Escherichia coli
(ETEC)
Entero hemorrhagic E. coli (EHEC)
Entero invasive E. coli (EIEC)
Entero pathogenic E. coli (EPEC)
Yersinia
Clostridium difficile
C. perfringens
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Vibrio
Aeromonas
Plesimonas shigelloides
Chlamydia
Treponema pallidium
Neisseria gonorrhoeae
Parazitler
Entamoeba histolytica
Giardia
Cryptosporidium
Cyclospora
Microsporidia
* Kaynak 1’den adapte edilmiştir.
Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda ishalli hastaların % 5.7-30.6’sında etken izole edilebilmiştir (4-7). İzole edilen etkenlerin dağılımı ve yüzdeleri tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 2. Ülkemizde İshallerden İzole Edilen Bakteriyel Etkenler ve Sıklıkları.
Etkenler
Shigell
Salmonella
Campylobacter
EPEC
Aeromonas
Diğerleri
Tüm bakteriler
Sıklığı (%)
0.3-10.9
1.6-6.3
6.6-8.7
1.1-5.4
2.7
0.8
5.7-30.6
hidratasyon açısından letarji, taşikardi ve postüral hipotansiyon, çökmüş fontaneller kuru deri, kuru gözler, ve kuru mukozalar dikkatle incelenmelidir. İshalle gelen
hastaya mutlaka dışkı sayısı, kıvamı (sulu-yarı katı) ve içeriği (kan-mukus) sorulmalıdır. Tablo 3’te klinik semptom ve bulgulara göre olası etkenler verilmiştir.
Akut İshalli Hastaya Yaklaşım
Tablo 3. Klinik Bulgularla Etkenlerin İlişkisi.
Klinik
Birkaç yumuşak veya sulu
dışkılama
Çok sayıda ama miktarı
az dışkılama
Tenezm
Kusma
Ateş
Kaynak
İnce barsak
Kalın barsak
Kolit
Gastroenterit
Mukozal invazyon
Etken
V.cholerae, ETEC, Shigella,
Giardia
Shigella, Salmonella, Campylobacter,
E.histolytica
Shigella, Salmonella, Campylobacter,
E.histolytica
S.aureus, B.cereus, Rotavirus, Noravirus
Shigella, Salmonella, Campylobacter
Akut ishalle başvuran hastalarda seyahat hikayesi, ilaç kullanımı (özellikle antibiyotik), cinsel alışkanlıklar, çevrede ishal hikayesi, alınan yiyecekler, kilo kaybı ve
yaşam bölgesi soruşturulmalıdır. İshal seyahat esnasında veya döndükten sonraki
bir hafta, 10 gün içinde ortaya çıktı ise turist ishali olarak değerlendirilir.
İshalli Hastaların Laboratuar Tanısı
Dışkının makroskopik incelemesi, etken konusunda yönlendirici olabilir. Dışkının rengine, su oranına, kan ve mukus içerip içermediğine dikkat edilmelidir. Örneğin; dışkının “pirinç suyu” gibi olması, doğrudan Vibrio choleae’yı akla getirir. Sulu
dışkı varlığında, toksijenik bakteriyel etkenler (Vibrio cholerae, entero toksijenik E. coli, S. aureus, Bacillus cereus Clostridium perfringens, Clostridium botulinum vb.), bazı parazitler (Cryptosporidium, Microsporidia türleri) ve virüsler (Rotavirüs, Adenovirüs,
Norwalk virüs) düşünülmelidir. Bu etkenler dokulara invazyon yapmadan ishal
oluşumuna neden olur ve sulu ishal oluştururlar. Özellikle besin zehirlenmesi (S.
aureus veya B. cereus) şeklinde ortaya çıkan ishal tablolarında dışkı ve yiyeceklerde
toksin aranabilir. Dışkıda viral partiküllerin elektron mikroskobu ile araştırılması
(Noravirus gibi) diğer tanısal yöntemlerdir.
Akut ishalli hastanın dışkısında lökosit ve eritrosit görülmemesi genellikle invaziv ishal etkenlerinin neden olduğu tablolardan bizi uzaklaştırır. Bu durumda öncelikle toksijenik, viral veya parazitik ishaller akla gelir.
Dışkını direkt mikroskopik incelenmesinde sinek uçuşması şeklinde çok hızlı
hareketli bakterilerin görülmesi Kolera’yı akla getirir.
Çoğu laboratuvar sadece Salmonella ve Shigella türlerinin izolasyonu için gerekli besi yerlerini (MacConkey agar, EMB agar ve Endo agar gibi) kullanmaktadır.
MacConkey agarda şüpheli laktoz negatif koloni olmaması Salmonella ve Shigella
patojenlerine bağlı bir enfeksiyonu ekarte ettirir. Vibrio spp., ETEC, Campylobacter,
Aeromonas ve Yersinia türleri rutin dışkı kültürlerinde aranmadığı ve bu etkenler
için özel besi yerlerinin kullanılması gerektiği için bu etkenlere bağlı ishallerde la-
173
174
Prof. Dr. Cafer Eroğlu
boratuvarın bilgilendirilmesi gerekmektedir. Vibrio cholerae düşünüldüğünde
TCBS agara ve Alkali peptonlu suya ekim yapılmalıdır. TCBS agarda Vibrio cholerae sarı renkli koloniler oluşturur. Alkali peptonlu su ise V. cholerae’nın yüzeyde zar
oluşturarak iyi ürediği bir besiyeridir.
Tedavi
İshalin tedavisinde en önemli amaç diyarenin önlenmesi ve kaybedilen sıvı ve
elektrolitlerin yerine konmasıdır. Çoğu hasta dehidratasyonu önlemek için kolayca
ulaşabildiği sıvıları kullanır. Birçok hasta için sıvı-elektrolitlerin yerine konması ishal tedavisi için yeterlidir. Rehidratasyon özellikle küçük çocuk, yaşlılar ve gebelerde çok önemlidir. İshalde oral verilecek sıvı; şeker, sodyum, potasyum ve klor içermelidir. Ağır olgular hariç çay, soda, meyve suları ve et suyu çorbaları sıvı kaybının
yerine konmasında kullanılabilir. Tuzlu kraker, prinçli veya patatesli gıdalar ile bu
sıvı alımına destek sağlanır. Süt ve süt ürünlerinden başlangıçta laktoz intöleransı
nedeniyle kaçınılmalıdır.
Buğday, mısır, prinç, yulaf, şehriye, patates, muz ve tuzlu kraker gibi temel besinler dışkı şekilleninceye kadar kullanılır. Kafein ve laktozlu besinler dışkı şekillenmedikçe kullanılmaz. Sebze meyve türü yiyecekler ishali artırabildiği veya bu arada
yeni bir ishal atağına neden olabileceği için bir süre bu gıdalardan kaçınılmalıdır.
Süt emen çocuklar kesinlikle süt almaya devam etmelidir. Mama ile beslenen bebeklere laktoz içeriği düşük mamalar verilmelidir. Çocuklarda kesinlikle ishali dursun diye gıda ve sıvı alımı kesilmemelidir.
Elektrolit kaybı evde hazırlanan veya eczaneden alınan oral rehidratasyon sıvılarıyla (ORS) karşılanabilir. Özellikle çocuklar da oral rehidratasyon sıvıları kaynatılıp soğutulmuş su veya prinç suyu içersinde çözündükten sonra rahatlıkla verilebilir. Seyahate çıkanların beraberinde çocuk varsa ORS paketlerinden mutlaka yanlarında bulunmalıdır. Devamlı kusma, kanlı-mukuslu ishal veya yüksek ateşi olan
çocuklar tıbbi takibe alınmalıdır.
Bazı durumlarda oral rehidratasyon yetersiz kalabilir. Ağır dehidratasyon, bilinç
bulanıklığı, elektrolit dengesizliği, asidoz, uzamış oligüri, anüri, devamlı ve şiddetli kusma, ileri derecede ishal, ağır dizanteri, sepsis veya ağır malnütrisyon gibi durumlarda parenteral sıvı tedavisi yapılır.
İshallerin tedavisinde günümüzde de antimikrobiyallerin kullanılmasının ana
nedeni tedavi ile enterik semptomların, günlük ishal sayısının ve hastalık süresinin
kısalmasıdır (8,9). Başarılı bir antibiyotik tedavisi bakteri atılımını, semptomları ve
dehidratasyonu önleyebilir. İshal tedavisinde yıllardır ampisilin, furazolidon, sefiksim, doksisiklin ve azitromisin gibi bir çok antibakteriyel kullanılmış olmasına rağmen en iyi çalışılan iki antimikrobiyal ilaç trimethoprim/sulfamethoxazole
(TMP/SXT) ve kinolonlardır.
TMP/SXT ishal tedavisinde yıllardır seçilen ilaçtı. TMP/SXT kinolonlardan daha
ucuzdur ve çocuklarda kontrendike değildir. Eritromisinle kombine edildiğinde
Campylobacter enfeksiyonlarınada etkilidir. Dünyada artan yaygın direnç nedeniyle
TMP/SXT kullanımı sınırlanmıştır. Bölgesel enteropatojenlerin TMP/SXT’ye olan direnç durumu biliniyor ve hassasiyet yeterli ise ampirik tedavide TMP/SXT seçilebilir.
Akut İshalli Hastaya Yaklaşım
Kinolonların ishal tedavisinde etkili olduğu gösterildikten sonra erişkinlerin orta ve ciddi diyarelerinin ampirik tedavisinde kinolonlar seçilen ilaç olmuştur. Yapılan çalışmalarda genellikle 3 günlük kinolon tedavisinin yeterli olduğu saptanmıştır (1-3,10). Farklı kinolonların etkisinin benzer olduğu belirtilmektedir. Şuan önerilen antimikrobiyal ajanların kullanımı, kontrollü klinik çalışmalarla, epidemiyoloji,
direnç paterni ve emniyet profili bilgisi ile desteklenmiştir.
Bütün kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin. Norfloksasin, pefloksasin ve levofloksasin) oral yoldan iyi emilirler. İlaç etkileşimleri ve yan etkileri azdır. Raş, fotosensitivite ve gastro intestinal yakınmalar en sık yan etkilerdir. İshal etkenlerine kinolonların in vitro etkisi son derece iyidir. Özellikle C. jejunide kinolonlara karşı artan direnç görülmesi endişe vericidir (11).
Kinolonların çocuklarda ve hamilerde kullanılması kontrendikedir. Çocuklarda
şuan önerilen tedavi seçeneği TMP/SXT (eğer Campylobacter enfeksiyonu düşünülüyorsa eritromisinle birlikte) veya sefiksim’dir.
Virüsler ve parazitlerle oluşan ishallerde yukarıda önerilen ampirik antimikrobiyal tedavi fayda vermeyecektir (8,9). Bu grupta genellikle 2 haftadan fazla süren
persistan diyareler gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İshalli hastanın durumu ağırsa, bol kanlı dışkılama mevcutsa veya tedaviye rağmen birkaç gün içinde iyileşmiyorsa, hastalar daha ileri tanı ve tedavi için sağlık merkezinde değerlendirilmelidir.
Amerikan Pediatri Akademisi akut diyareli çocuk hastaların tedavisinde taşıdıkları potansiyel toksisite riski nedeniyle loperamide ve diphenoxylate gibi opiatları (intestinal motiliteyi değiştirirler), bizmut subsalisilatı, kaolin-pektin gibi adsorbent’leri ve laktobasillus içeren bileşiklerin kullanılmasını önermemektedir.
Son yıllarda özellikle turist ishallerinin ampirik tedavisinde Rifaximin ve azitromisin ile umut verici sonuçlar alınmıştır. Rifaximin zayıf absorbe edilen bir rifamisin derivesidir ve TMP/SXT ve kinolonlarla karşılaştırıldığında emniyetli ve etkili
bulunmuştur (12).
Çoğunlukla Campylobacter enfeksiyonlarının oluşturduğu çalışmalarda azitromisinin etkili olduğu belirlendikten sonra kinolonlara alternatif olarak düşünülmüştür. Azitromisinin avantajı gebelerde ve çocuklarda emniyetli olmasıdır.
Ampisilin ve TMP/SXT kullanımı son yıllardaki yaygın direnç nedeniyle sınırlanmıştır. Ayrıca florokinolonlara dirençli Campylobacter spp. son yıllarda bildirilmektedir. Zamanla artan dirence bağlı olarak bazı antibiyotiklerin devre dışı kalması ishallerin tedavisinde tam bir başarıyı sınırlamıştır.
Ayrıca ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda Shigella’larda TMP/SXT’ye % 2156 oranında direnç bildirilmiştir. Salmonellalarda ise ampisiline % 9-100 ve
TMP/SXT’ye % 3-55 oranında direnç bildirilmiştir. Campylobacter türlerinde % 7.8
siprofloksasin, % 5.2 eritromisin, % 90.8 TMP-SXT ve % 23.5 ampisilin direnci bildirilmiştir. EPEC’lerde ampisiline % 59, tetrasikline % 41, TMP/SXT’ye % 30 direnç
saptanmıştır. V. cholerae’da tetrasiklin direnci % 54, TMP/SXT direnci % 65 olarak
saptanmıştır. Aeromonas cinsi bakterilerde % 100 ampisilin, % 29 tetrasiklin ve % 21
TMP/SXT direnci saptanmıştır (4-7,13,14).
Tablo 2’de gürüldüğü gibi ülkemizde izole edilen bakteriyel etkenlerin büyük
çoğunluğunu invaziv etkenler oluşturmaktadır. Bundan dolayı ülkemizde özellikle
175
176
Prof. Dr. Cafer Eroğlu
orta ve ağır ishallerin tedavisinde agerektiğinde ntimikrobiyallerin kullanılması en
akılcı yaklaşım olacaktır. Ayrıca ülkemizde izole edilen ishal etkenlerinin duyarlılığına baktığımızda ampisilin, tetrasiklin ve TMP/SXT’ye yüksek oranlarda direnç
saptandığı için; ülkemizde gelişen ishallerin tedavisinde en uygun antimikrobikler
kinolonlardır.
Korunma
İshal genelde kontamine su, yiyecek ve yakın temasla oluştuğu için, aşağıdaki
uyarılara dikkat edilmesi ishalli hastalıkların sıklığını azaltacaktır.
1) Yiyeceklerin iyi pişirilerek tüketilmesi,
2) Salataların ve soyulmuş meyvelerin uygun şekilde hazırlanması ve uygun
ortamlarda saklanması,
3) Mikroorganizmalardan arındırılmış suların kullanılması,
4) Klor ve iyot tabletleri ile suların dezenfeksiyonu veya taşınabilir filtreler ile
süzülmesi (ancak filtreler bakteri, parazit kist ve yumurtalarını uzaklaştırabilirken virüsleri tutamaz),
5) Hijyenik olarak hazırlanmayan ve buzdolabında saklanmayan gıdalardan
uzak durmak,
6) Uygun ortamlarda hazırlanmamış krema veya mayonezli salatalardan ve az
pişmiş deniz ürünlerinden uzak durmak,
7) Diğer alınması gereken önlemlerden en önemlilerinden biriside sık sık el yıkanmasıdır.
Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada probiyotiklerinde ishallerin önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Probiyotiklerle ilgili çalışmalar yoğun bir şekilde devam etmektedir. Probiyotik ürünlerin sayısı katlanarak artmaktadır (15).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
KAYNAKLAR
Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute Diarrhea: A Practical Review. AJM 1999;106:670-676.
Marcos LA, DuPont HL. Advances in defining etiology and new therapeutic approaches in acute diarrhea. Journal of Infection 2007; 55: 385-393.
Sabol VK, Carlson KK. Diarrhea Applying Research to Bedside Practice. AACN Advanced Critical
Care 2007;18:32-44.
Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Eroğlu C, Aygün G, Kenani Y, Sarsan A. Çocuk ve Erişkin Yaş Grubu
Sürgün Olgularında Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli Sıklığının Araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1994; 24: 42-45.
Özbal Y, Öztürk MA, Kurtoğlu S, Kılıç H, Doğangüneş S, Al M, Çelebi N. Gastroenteritli Olgulardan
Soyutlanan Enteropatojen Mikroorganizmalar. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1990; 20: 57-63.
Tanyüksel M, Haznedaroğlu T, Gün H, Ay YD. Son Üç Yıl Boyunca Gastroenteritli Olgulardan İzole
Edilen Bakteriler. ANKEM Derg 1992; 6(2): 164.
Hasçelik G, Akan Ö, Baykal M, Büyükgebiz B. Akut Gastroenteritlerde Campylobacter ve Enterohemorajik E. coli’nin Yeri. ANKEM Derg 1990; 4(2): 257.
DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of travelers’ diarrhea. N Engl J Med 1993; 328:
1821–1827.
Ericsson CD. Travelers’ diarrhea: epidemiology, prevention and self-treatment. Infect Dis Clin North
Am 1998; 12: 285–303.
Akut İshalli Hastaya Yaklaşım
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Ericsson CD, DuPont HL, Mathewson JJ. Single dose Ofloxacin plus loperamide compared with single dose or three days of ofloxacin in the treatment of Travelers’ Diarrhea. J Travel Med 1997; 4: 3-7.
Kuschner R, Trofa AF, Thomas RJ. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis
in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995; 21:
536–541.
Adachi JA, Ostrosky-Zeichner L, Dupont HL, Ericsson CD. Empirical Antimikrobial Therapy for Traveler’s Diarrhea. Clin Infect Dis 2000; 31: 1079-1083.
Öztürk R, Ulusakarya A, Eroğlu C, Aygün G. 1994 Yılında Akut Sürgünlü Olgulardan İzole Edilen
Mikroorganizmaların Antimikrobik Maddelere Duyarlılığı. ANKEM Derg 1995; 9(2): 133.
Akan ÖA, Hasçelik G, Akyön Y, Yurdakök K. Campylobacter Türlerinin Çeşitli Antibiyotiklere İn Vitro Duyarlılığı. Mikrobiyoloji Bülteni 1994; 28(2): 122-126.
Rendi-Wagner P, Kollaritsch. Drug Prophylaxis for Travelers’ Diarrhea. Clin Infect Dis 2002; 34:
628–633.
177