Fakültesi Aydınlatılmış Hasta Onam Formu Sayın Hastamız, Aşağıda

....................................................... Fakültesi
Aydınlatılmış Hasta Onam Formu
Sayın Hastamız,
Aşağıda size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size uygulanacak
tedavileri kabul etmiş olacaksınız. Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek sizin
tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır. Bu bilgiler fakültemiz kliniklerinde çalışan
öğrenci (stajyer diş hekimi) ve diş hekimlerinin size vereceği hizmetin detaylarını
içermektedir. Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle
............................................................ .Fakültesi Dekanlığı
BİLGİLENDİRME
...................Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Lisansüstü ve Doktora eğitimi ile birlikte
sağlık hizmeti de veren bir kamu kuruluşudur.
Tedavinin başlaması : Fakültemizin alt giriş katında bulunan hasta kabule müracaatınız
tedavinizin başlaması için yeterlidir. Fakültemize bu ilk başvurunuzdan itibaren 2 ay süreyle
her randevunuzda başka sevk getirmenize gerek yoktur. Ancak özellikle şehir dışından
gelen hastalarımızın kendi kurumlan ile yazışmalar ve yolluk ödenek gibi ödemeler için her
randevularına yeni sevk ile gelmeleri gerekir
Tedavi Hizmetlerimizden yararlanma:
• Tedavi hizmetlerimizden yararlanabilecek hastalarımız Öncelikle fakültemizin giriş
katındaki hasta kabul kısmına başvurmalıdır. Kabul işleminiz yapıldıktan sonra kan
verme ünitesinde kan yoluyla bulaşan HIV ve Hepatit (AİDS ve Sarılık)
hastalıklarının tespiti amacıyla sizden tahlil için kan alınacaktır. Bu işlem basit tarama
olup hastalarımızın sağlığını korumaya yönelik önlemlerin alınması amaçlıdır.
Herhangi bir nedenle kan örneği vermeyi reddetmeniz halinde "bu hastalıklarda
jf^
uygulanan özel tedavi yöntemleri ve bu hastalar için ayrılan Özel zamanlarda
tedavileri almanız mümkün olacaktır
•
İlk muayeneniz Oral Dİagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı kliniklerinde yapılır. Bu
bölümde sağlıklı bir teşhis için sizden radyografi alınabilir. Teşhis sonucuna göre
tedavilerinizin
yapılacağı
kliniklere
sevk
edilirsiniz. Muayene
bölümünde
yönlendirildiğiniz klinikler ve yapılacak tedaviler tedavi öncelik sıralarına göre
numaralandın imi ş olarak size bir dosya yada bilgisayar formuna işlenmiş olarak
verilir.
Bu
sizin
hasta dosyamzdır.
Kliniklerimizde
dosyasız
hasta
bakılamayacağından elinizdeki bu evrakı iyi muhafaza ediniz.
•
Fakültemizde Diş ve Dişeti sağlığı ile ilgili 8 ana tedavi branşı bulunmaktadır. Bu
branşların her birinin kendine ait bir kliniği vardır. Her klinikte sizi tedavi edecek ekip
farklı olacaktır.
•
Fakültelerin ana amacı diş hekimliğinin her safhasında kaliteli ve bilimsel diş
hekimliği eğitimi vermektir. Bu nedenle örnek hasta tedavileri uzmanlarımızca, rutin
hasta tedavileri ise Öğretim üye ve yardımcılarının gözetiminde klinik stajyerlerimizce
yapılmaktadır.
•
Öğretim üyesi muayene ve tedavisi: Hastalarımız eğer isterlerse öğretim üyesi farkı
ödeyerek muayene olabilir ve tedavilerini yaptırabilirler Özel muayene ve tedavi
isteyenlerin muayene ve/veya tedavinin yapılacağı ilgili birimin sekreterliğine
başvurması gerekir.
Tedavi Süresi: Tedavi sürenizle ilgili standart bir zaman dilimi yoktur. Yapılacak tedavinin
süresi , probleminize bağlı olarak kliniklerin fiziki şartlarına ve eğitim programına bağlı
olarak da değişebilir. Bu nedenle öncelikli olarak eğitim için gerekli olan hastalar fakülteye
kabul edilirler. Dolayısıyla fakültemiz kliniklerinde tedavi hizmetleri özel tedavi merkezlerine
nazaran daha uzun sürede tamamlanır. Kliniklerin düzeninin ve tedavi programının
aksamaması için randevularınıza sadık olmaya gayret ediniz. Gelmenizin mümkün olmadığı
durumda randevunuzu 24 saat öncesinden iptal ettiriniz.
Ödemeler
•
Resmi kurumlardan şevkle gelen yada Emekli Sandığına bağlı olarak tedavi olan
hastalarımızdan diş protezi yapımı veya tamiri sırasında alınan laboratuar ve teknisyen
ücreti dışında ayrıca bir ücret alınmamaktadır. Bunun dışındaki hastalarımız ücreti
mukabilinde sağlık hizmeti alabilirler.
/j\
•
Resmi kurumlardan şevkle gelen yada Emekli sandığına bağlı olan veya ücreti
karşılığı sağlık hizmeti alan tüm hastalarımız ayrıca ek ücret ödeyerek öğretim
üyelerine muayene olabilir ve tedavilerim yaptırabilirler. Ödenecek özel tedavi farkı
yapılacak tedaviye göre değişir. Alınacak özel farkın resmi kurumlardan geri
alınması mümkün değildir.
Yeşil kartlı hastalar: Kendilerine yeşil kart verilen hastalar ancak Sağlık bakanlığına ait
Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri ve Devlet Hastanelerinden sevk edilirlerse fakültemize
müracaat edebilirler. Bu şekilde sevk edilen hastalar Bütge Uygulama Talimatına uygun
olarak sadece "diş çekimi " ve "protez " hizmetinden yararlanabilirler.
ONAM
•
Aşağıda imzası olan
ben / hastanın vasisi stajyer diş hekimleri (diş hekimliği
Öğrencileri )/diş hekimleri tarafından hastalığımın teşhisi, tedavi planı ve alternatif
tedaviler hakkında bilgilendirildim. Bana önerilen tedavileri kabul ettim.
•
Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim.
Tedavilerimle ilgili merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi.
•
Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, randevulara evde üzerime
düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı kabul ettim,
•
Vazgeçmem gereken zararlı alışkanlıklar ile önerileri ve bana yazılacak reçetelerdeki
ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanmam gerektiği anlatıldı ve kabul ettim ,
•
Bana uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti edilemeyeceği anlatıldı. Anladım
kabul ettim.
•
Bana önerilen tedavilerin eğitimin gereği stajyer diş hekimleri tarafından
yapılabileceği bana anlatıldı. Anladım. Kabul ettim.
•
Fakülte kliniklerinde tedaviyi kabul ettikten sonra bana ait bilgi, röntgen, fotoğraf
video ve diğer dokümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda
kullanılmasın! kabul edip izin verdim
•
Fakülte kliniklerinde tedavim sırasında kişisel eşyalarımın (para, mücevher, takı.
giyecek, cep telefonu vb kişiye ait eşyalar)sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait
olduğu bildirildi. Anladım ve kabul ettim
•
Tedavim sırasında resmi kurumdan şevkli gelsem de diş protezi yapımı veya tamiri
sırasında alınan laboratuar ve teknisyen ücretini ödemeyi kabul ettim.
•
Öğretim üyesinden tedavi için randevu alırsam resmi kurumdan şevkli gelsem de her
tedavi için fark ödemem gerektiğini anladım ve kabul ettim
•
Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana anlatılan
ve benim
tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim
•
Tedavi planlamasının benim randevularıma gelmemem nedeniyle değişmesi
durumunda yeniden randevu almam gerektiğini anladım ve kabul ettim
•
Bana uygulanan tedaviler sırasında dişlerimin ve diş çevresindeki dokularımın
tedaviye yeterli cevap vermemesi yada öngörülen risklerden birinin oluşması halinde
özel tedavi gereksinimin doğacağını anladım ve kabul ettim
•
Özel tedavi gereksinimi doğması durumunda ayrıca ilgili bölümde yapılacak tedavi
için bana açıklama yapılacağını ayrıca bir onam belgesi imzalamam gereğini anladım
ve kabul ettim.
Bilgi Edinme: Herhangi bir konuda şikayet ve önerilerinizi yazılı veya sözlü olarak fakülte
dekanlığına, başhekimliğine veya hastane müdürlüğüne yapabilirsiniz. Ayrıca fakültemiz
resmi internet sitesini de bu amaçla kııllanabUirsimz.(www.dentistry. ...................... )
Hastanın Adı Soyadı:
Onam Alan Doktorun Adı Soyadı
Şahit:
-
Tarih:
............... .Hastanesi
Aydınlatılmış Hasta Onam Formu
Sayın Hastamız,
Aşağıda size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size uygulanacak
tedavileri kabul etmiş olacaksınız. Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek sizin
tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır. Bu bilgiler .......... kliniklerinde çalışan diş
hekimlerinin size vereceği hizmetin detaylarını içermektedir. Sağlıklı ve mutlu bir yaşam
dileğiyle
...................... .....Başhekimliği
BİLGİLENDİRME
................... hastanesi
(diş tedavi protez merkezi) Tüm halkımıza sağlık hizmeti de veren bir
kamu kuruluşudur, (bu kısımda sevk. ödeme bilgileri, randevu sistemi kliniklerdeki işleyiş
hakkında detaylı bilgiler yer alır. Hastaneler ve poliklinikler bu alttaki örneğe uygun olarak
bilgilendirmeyi yapabilirler. Bilgilendirme ve onay için ortak format kullanılması hasta
tedavileri sırasında yasal olarak alınması gereken onay sürecinde kurumlara standart hukuki
bir güvenlik getirecektir.)
Tedavinin başlaması : Bu kısım örnektekine uygun olarak İlk müracaatın yapılacağı yeri
ve müracaat için gereken ilk belgeleri içerir. (Örnek: Merkezimizin , Kliniğimizin giriş
katında bulunan hasta kabule müracaatınız tedavinizin başlaması için yeterlidir. Bu ilk
başvurunuzdan itibaren 2 ay süreyle her randevunuzda başka sevk getirmenize gerek yoktur.
Ancak özellikle şehir dışından gelen hasta! arımız ı n kendi kurumları ile yazışmalar ve yolluk
ödenek gibi ödemeler için her randevularına yeni sevk ile gelmeleri gerekir vb..)
Tedavi Hizmetlerimizden yararlanma: (İlgili ünitede var olan alt yapıya uygun olarak
bazı kısımlar eklenip çıkarılabilir.)
•
Tedavi hizmetlerimizden yararlanabilecek hastalarımız öncelikle kliniğimizin giriş
katındaki hasta kabul kısmına başvurmalıdır. Kabul işleminiz yapıldıktan sonra kan
verme ünitesinde kan yoluyla bulaşan H1V ve Hepatit (AİDS ve Sanlık)
hastalıklarının tespiti amacıyla sizden tahlil için kan alınacaktır. Bu işlem basit tarama
olup hastalarımızın sağlığını korumaya yönelik önlemlerin alınması amaçlıdır.
Herhangi bir nedenle kan örneği vermeyi reddetmeniz halinde "bu hastalıklarda
uygulanan özel tedavi yöntemleri ve bu hastalar için ayrılan özel zamanlarda '
tedavileri almanız mümkün olacaktır
•
İlk muayeneniz Oral Diagnoz ve Radyoloji kliniklerinde yapılır. Bu bölümde sağlıklı
bir teşhis için sizden radyografi alınabilir. Teşhis sonucuna göre tedavilerinizin
yapılacağı kliniklere sevk edilirsiniz. Muayene bölümünde yönlendirildiğiniz klinikler
ve yapılacak tedaviler tedavi öncelik sıralarına göre numaralandırılmış olarak size bir
dosya yada bilgisayar formuna işlenmiş olarak verilir. Bu sizin hasta dosyamzdır.
Kliniklerimizde dosyasız hasta bakılamayacağından elinizdeki bu evrakı iyi
muhafaza ediniz.
•
Kliniklerimizde Diş ve Dişeti sağlığı ile ilgili 8 (kaç tane varsa) ana tedavi branşı
bulunmaktadır. Bu branşların her birinin kendine ait bir kliniği vardır. Her klinikte sizi
tedavi edecek ekip farklı olacaktır.
•
Kliniklerimizde
hasta tedavileri
diş
hekimleri
tarafından
yapılmaktadır,
yapılmaktadır.Hastalarımız kendilerine atanan diş hekimlerince tedavi edilirler.
•
(Eğer fark ödeyerek hastalar hekim seçebiliyorsa yada özel zamanlarda örneğin mesai
sonrası bir zamanda fark ödeyerek tedavi olabiliyorlarsa tedavi edilebilir) Hastalarımız
eğer isterlerse hekim farkı Ödeyerek muayene olabilir ve tedavilerini yaptırabilirler
Özel muayene ve tedavi isteyenlerin muayene ve/veya tedavinin yapılacağı İlgili
birimin sekreterliğine başvurması gerekir,
Tedavi Süresi: Tedavi sürenizle ilgili standart bir zaman dilimi yoktur. Yapılacak tedavinin
süresi , probleminize bağlı olarak kliniklerin fiziki şartlarına ve hasta yoğunluğuna bağlı
olarak da değişebilir. Dolayısıyla kliniklerimizde tedavi hizmetleri özel tedavi merkezlerine
nazaran daha uzun sürede tamamlanır. Kliniklerin düzeninin ve tedavi programının
aksamaması için randevularınıza sadık olmaya gayret ediniz. Gelmenizin mümkün olmadığı
durumda randevunuzu 24 saat öncesinden iptal ettiriniz.
Ödemeler (alınacak ücretin gerekçesi)
•
Resmi kurumlardan şevkle gelen yada Emekli Sandığına bağlı olarak tedavi olan
hastalarımızdan diş protezi yapımı veya tamiri sırasında alınan laboratuar ve teknisyen
ücreti dışında ayrıca bir ücret alınmamaktadır. Bunun dışındaki hastalarımız ücreti
mukabilinde sağlık hizmeti alabilirler.
•
(ek ücret uygulaması varsa) Resmi kurumlardan şevkle gelen yada Emekli sandığına
bağlı olan veya ücreti karşılığı sağlık hizmeti alan tüm hastalarımız ayrıca ek ücret
ödeyerek (bu ek ücret karşılığı sağlanan ayrıcalıklar) muayene olabilir ve tedavilerini
yaptırabilirler. Ödenecek özel tedavi farkı yapılacak tedaviye göre değişir. Alınacak
özel farkın resmi kurumlardan geri alınması mümkün değildir.
Yeşil kartlı hastalar: Kendilerine yeşil kart verilen hastalar Bütçe Uygulama Talimatına
uygun olarak sadece "diş çekimi ** ve "protez " hizmetinden yararlanabilirler.
ONAM
•
Aşağıda imzası olan ben / hastanın vasisi diş hekimleri tarafından hastalığımın teşhisi,
tedavi planı ve alternatif tedaviier hakkında bilgilendirildim. Bana önerilen tedavileri
kabul ettim.
•
Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı , anladım ve kabul ettim.
Tedavilerimle ilgili merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi.
•
Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, randevulara evde üzerime
düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı kabul ettim,
•
Vazgeçmem gereken zararlı alışkanlıklar ile önerileri ve bana yazılacak reçete!erdeki
ilaçlan tarife uygun doz ve sürelerde kullanmam gerektiği anlatıldı ve kabul ettim ,
•
Bana uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti edilemeyeceği anlatıldı. Anladım
kabul ettim.
•
Bana önerilen tedavilerin tedavim için atanan diş hekimleri tarafmdan yapılabileceği
bana anlatıldı. Anladım. Kabul ettim,
•
Tedaviyi kabul ettikten sonra
bana ait bilgi, röntgen, fotoğraf video ve diğer
dokümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmasını kabul edip
izin verdim
•
Tedavim sırasında kişisel eşyalarımın (para, mücevher, takı, giyecek, cep telefonu vb
kişiye ait eşyalar)sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait olduğu bildirildi. Anladım ve
kabul ettim
•
Tedavim sırasında resmi kurumdan şevkli gelsem de diş protezi yapımı veya tamiri
sırasında alman laboratuar ve teknisyen ücretini ödemeyi kabul ettim.
•
Öğretim üyesinden tedavi için randevu alırsam resmi kurumdan şevkli gelsem de her
tedavi için fark Ödemem gerektiğini anladım ve kabul ettim
•
Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana anlatılan
ve benim
tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim
•
Tedavi planlamasının benim randevularıma gelmemem nedeniyle değişmesi
durumunda yeniden randevu almam gerektiğini anladım ve kabul ettim
•
Bana uygulanan tedaviler sırasında dişlerimin ve diş çevresindeki dokularımın
tedaviye yeterli cevap vermemesi yada öngörülen risklerden birinin oluşması halinde
özel tedavi gereksinimin doğacağını anladım ve kabul ettim
•
Özel tedavi gereksinimi doğması durumunda ayrıca ilgili bölümde yapılacak tedavi
için bana açıklama yapılacağını ayrıca bir onam belgesi imzalamam gereğini anladım
ve kabul ettim.
Bilgi Edinme: Herhangi bir konuda şikayet ve önerilerinizi yazılı veya sözlü olarak
başhekimliğe veya hastane müdürlüğüne yapabilirsiniz.
Hastanın Adı Soyadı:
Onam Alan Doktorun Adı Soyadı
Şahit:
Tarih:
................ Muayenehane
Aydınlatılmış Hasta Onanı Formu
Sayın Hastamız,
Aşağıda sîze verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size uygulanacak
tedavileri kabul etmiş olacaksınız. Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek sizin
tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır. Bu bilgiler .......... kliniklerinde çalışan diş
hekimlerinin size vereceği hizmetin detaylarını içermektedir. Sağlıklı ve mutlu bir yaşam
dileğiyle
Dt::::::::::::::::::::::::::::::::::::
BİLGİLENDİRME
Bu kısımda sevk. ödeme bilgileri, randevu sistemi kliniklerdeki işleyiş hakkında detaylı
bilgiler yer alır. Bilgilendirme ve onay için ortak format kullanılması hasta tedavileri
sırasında yasal olarak alınması gereken onay sürecinde kurumlara standart hukuki bir
güvenlik getirecektir.)
Tedavinin başlaması: Önceden randevu alıp almamak yada sadece uzmanlık alanına giren
örneğin sadece Ortodontik tedavi yapılır gibi ön şart varsa belirtilir.
Tedavi Hizmetlerimizden yararlanma: (İlgili ünitede var olan alt yapıya uygun olarak bu
kısımlar eklenip çıkarılabilir.)
•
Tedavi hizmetlerimizden yararlanabilecek hastalarımız ücretli olarak
muayene
edilirler. Sistemik yada bulaşıcı hastalıklarınız varsa mutlaka bunları bildirmelisiniz.
•
İlk muayeneniz sırasında sağlıklı bir teşhis için sizden radyografi alınabilir. Teşhis
sonucuna göre size tedavi planı çıkarılır. Muayene sonrasında yapılacak tedaviler
tedavi öncelik sıralarına göre numaralandırılmış olarak size bir dosya yada bilgisayar
formuna işlenmiş olarak verilir. Bu size vaat edilen tedavi planlamasıdır. Size
verilecek hizmetin belgesi olarak elinizdeki bu evrakı iyi muhafaza ediniz.
•
Kliniğimizde Diş ve Dişeti sağlığı için gereğinde konu uzmanı hekimler sizi tedavi
edebilir. Bu nedenle bazı tedavilerinizi önceden sizi bilgilendirmek kaydıyla farklı bir
ekip yapabilir.
•
Kliniğimizde hasta tedavileri Dt ............. tarafından yapılmaktadır.
Tedavi Süresi: Tedavi sürenizle ilgili standart bir zaman dilimi yoktur. Yapılacak tedavinin
süresi , probleminize bağlı olarak kliniklerin fiziki şartlarına ve hasta yoğunluğuna bağlı
olarak da değişebilir. Tedaviniz tahminen ............ Süresince bitmiş olacaktır. Kliniklerin
düzeninin ve tedavi programının aksamaması için randevularınıza sadık olmaya gayret ediniz.
Gelmenizin mümkün olmadığı durumda randevunuzu 24 saat öncesinden iptal ettiriniz.
Ödemeler
( tedavi planı ve karşılığında ödenecek ücret mutlaka bulunmalıdır. Bu hem haksız
rekabeti Önleyecek hemde belge düzenini güçlendirecektir.
ONAM
•
Aşağıda imzası olan ben / hastanın vasisi diş hekimi ... .(hekimin adı-soyadı) ............
tarafından hastalığımın teşhisi, tedavi planı ve alternatif tedaviler hakkında
bilgilendirildim. Bana önerilen tedavileri kabul ettim.
•
Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı , anladım ve kabul ettim.
Tedavilerimle ilgili merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi.
•
Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, randevulara evde üzerime
düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı kabul ettim,
•
Vazgeçmem gereken zararlı alışkanlıklar ile önerileri ve bana yazılacak reçetelerdeki
ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanmam gerektiği anlatıldı ve kabul ettim ,
•
Bana uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti edilemeyeceği anlatıldı. Anladım
kabul ettim.
•
Bana önerilen tedavilerin tedavim için atanan diş hekimleri tarafından yapılabileceği
bana anlatıldı. Anladım. Kabul ettim.
•
Tedaviyi kabul ettikten sonra
bana ait bilgi, röntgen, fotoğraf video ve diğer
dokümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmasını kabul edip
izin verdim
•
Tedavim sırasında kişisel eşyalarımın (para, mücevher, takı, giyecek, cep telefonu vb
kişiye ait eşyalar)sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait olduğu bildirildi. Anladım ve
kabul ettim
•
Tedavi planlamasının benim randevularıma gelmemem nedeniyle değişmesi
durumunda yeniden randevu almam gerektiğini anladım ve kabul ettim
•
Tedavim sırasında randevularıma 24 saat önceden haber vermeden gelmemem
durumunda o randevu sırasında yapılacak işin bedelini ödemem gerektiğini anladım ve
kabul ettim.
•
Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana anlatılan
ve benim
tarafımdan kabul edilen diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim
•
Bana uygulanan tedaviler sırasında dişlerimin ve diş çevresindeki dokularımın
tedaviye yeterli cevap vermemesi yada öngörülen risklerden birinin oluşması halinde
özel tedavi gereksinimin doğacağını anladım ve kabul ettim
•
Özel tedavi gereksinimi doğması durumunda ayrıca ilgili bölümde yapılacak tedavi
için bana açıklama yapılacağını ayrıca bir onam belgesi imzalamanı gereğini anladım
ve kabul ettim.
•
Özel tedaviye gereksinim duyulması halinde tedavi için eğer gerekirse ayrıca ücret
ödeyeceğimi anladım ve kabul ettim
Bilgi Edinme: Herhangi bir konuda şikayet ve önerilerinizi yazılı veya sözlü olarak İl Sağlık
Müdürlüğüne ve İl Diş Hekimleri Odasına başvurabilirsiniz, (bunların tel. numaraları
verilmeli)
Hastanın Âdı Soyadı:
Onam Alan Doktorun Adı Soyadı
Şahit:
(bu sözleşmenin bir örneği hastaya verilmeli)
Tarih: