İLERİ YAŞAM DESTEĞİ TEDAVİ ALGORİTMİ

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
TEDAVİ ALGORİTMİ
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
• Kardiyak arrest sırasında görülebilecek ritimlerin
tanınması
• Etkin CPR’ın ve defibrilasyonun öneminin bilinmesi ve
uygulanması
• Kardiyak arrest yönetimi sırasında kullanılması gereken
ilaçların, dozlarının ve uygulama zamanlarının bilinmesi
• Geri döndürülebilir nedenlerin bilinmesi ve sorgulanması
ILCOR
International Liaison Committee on
Resuscitation
2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care Science
with
Treatment Recommendations
Resuscitation (2005) 67, S1-S189
ACİL HASTAYA YAKLAŞIM
Hızlı Birincil Bakı:
• A (Airway) + C (Cervical Immobilization): Havayolu (sorgula,
gerekirse pozisyon ver, gerekirse airway/intübasyon/LMA uygula) +
Boynun Sabitlenmesi (boyunluk uygula)
• B (Breathing): Solunum (hız ve derinliğini sorgula, yüksek akımlı
oksijen ver, gerekirse balon-valv-maske ile solut)
• C (Circulation): Dolaşım (nabzı, perfüzyonu ve tansiyonu
değerlendir, monitörize et, damar yolu aç, sıvı replasmanına başla)
• D (Disability): Bilinç / Nörolojik Durum Kontrolü [USAY (AVPU)]*
Birinci sırada da yer alabilir
• E (Exposure): Hastanın vücudunun tamamının gözlenmesi (ısı
kaybına dikkat et)
ACİL HASTAYA YAKLAŞIM
USAY
AVPU
Uyanık
Alert
Sözel Uyarana Yanıt Veriyor
Responsive to Verbal Stimulus
Ağrılı Uyarana Yanıt Veriyor
Responsive to Painful Stimulus
Yanıt Vermiyor
Unresponsive
ACİL HASTAYA YAKLAŞIM
İkincil Bakı: (Baştan ayağa fiziksel muayene)
• Baş (saçlı deri, yabancı cisim, kanama veya çökme kırığı)
• Boyun (kanama, juguler dolgunluk, trakeanın yeri, servikal omurga)
• Toraks (kırık, ekimoz, yabancı cisim, kanama, deformite,
krepitasyon, anormal solunum hareketi, akciğer ve kalp seslerinin
oskültasyonu)
• Karın (kanama, yabancı cisim, 4 kadran palpasyonu, karnın
oskültasyonu)
• Pelvis (stabilizasyon kontrolü, genital bölge kontrolü)
• Ekstremiteler (ağrı, deformite, kırık, kanama, yabancı cisim,
periferik nabızlar, kapiller geri dolum süresi, motor ve duyu
fonksiyonları)
• Sırt (kütük çevirme yöntemi ile tüm sırtın ve omurganın kontrolü)
ACİL HASTAYA YAKLAŞIM
Vital Parametreler:
• Kan Basıncı
• Arteriyal Oksijen Satürasyonu (SaO2 / SpO2)
• Kan Glukoz Düzeyi
• Vücut Isısı
• EKG / Monitör
ACİL HASTAYA YAKLAŞIM
Anamnez: (S-AMPLE)
• Symptoms: Bulgular
• Allergies / Abuses: Allerjiler / Madde kötüye kullanımı
• Medication: Kullanılan ilaçlar
• Past (relevant) Medical History: Geçmiş (ilişkili) tıbbi öykü
• Last Oral Take / Last Menstrual Period: Son yemek zamanı / Son
adet tarihi
• Event Preceding Call: Çağrı gerektiren olay
KARDİYAK ARREST NEDENLERİ
1. Havayolu tıkanıklığı
2. Solunum sorunları
3. Dolaşım sorunları
HAVAYOLU TIKANIKLIĞI
• Tam veya kısmi olabilir
• Tam tıkanıklık, hızla kardiyak arrest ile sonuçlanır
• Kısmi tıkanıklık, genellikle tam tıkanıklığa ilerler
Nedenleri:
- SSS depresyonu (kafa travması, hiperkarbi, DM, alkol)
- Kan, kusmuk
- Yabancı cisim (diş, yiyecek)
- Doğrudan yüz veya boyun travması
- Epiglottit
- Farinkste şişme (enfeksiyon, ödem)
- Laringospazm
- Bronkospazm
- Bronşiyal sekresyonlar
SOLUNUM SORUNLARI
• Akut veya kronik olabilir
Nedenleri:
- Solunum dürtüsünün azalması (SSS depresyonu)
- Solunum eforunun azalması (yüksek düzey spinal
lezyonlar veya hasarlar, Myastenia Gravis, Guillain-Barre
Sendromu, Multiple Skleroz, kronik malnütrisyon, uzun süren
ağır hastalıklar, kifoskolyoz, kırık kotlar)
- Akciğer hastalıkları (pnömotoraks, hemotoraks, KOAH,
astım, pulmoner emboli, akciğer kontüzyonu, ARDS, akciğer
ödemi)
DOLAŞIM SORUNLARI
• Çok az sayıdaki kardiyak arrest olgusunda herhangi bir anomaliye
rastlanmaz
• Dolaşım problemleri, primer kalp hastalıklarına veya diğer
problemlere sekonder kalp hastalıklarına bağlı olabilir
Nedenleri:
- Akut koroner sendrom
- Hipertansif kalp hastalığı
- Kapak hastalığı
- İleti bozuklukları
- Miyokardit, hipertrofik kardiyomiyopati
- Kalp yetmezliği
- Kalp tamponadı
- İlaçlar (antiaritmikler, TSA’lar, digoksin)
- Asidoz, anormal elektrolit düzeyleri (K, Mg, Ca)
- Hipotermi
- Elektrik çarpması
GENEL BİLGİLER
• İskemik kalp hastalığı, dünyada en önde gelen
ölüm nedenidir
• Avrupa’da, kardiyovasküler hastalıklar 75 yaş
altı ölümlerin yaklaşık %40’ından sorumludur
• Ani kardiyak arrest, koroner kalp hastalığına
bağlı erişkin ölümlerinin %60’ından fazlasından
sorumludur
GENEL BİLGİLER
• Miyokard infarktüsü gelişen hastaların üçte biri
hastaneye ulaşmadan önce ve bu hastaların büyük bir
kısmı da, akut semptomların başlamasından sonraki ilk
1 saat içinde yaşamlarını yitirmektedir
• Bu ölümlerin çoğunda mevcut olan başlangıç ritmi,
ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler
taşikardidir (nVT)
• Bu aritmilerin her ikisinde de, tek etkili tedavi yöntemi
defibrilasyondur ve defibrilasyon uygulamasında her
1 dakikalık gecikme, başarı şansını %10-12
azaltmaktadır
100
Uygulamasız
geçen her 1
dakika, başarı
şansını %10-12
azalmaktadır
90
80
Başarı Şansı (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
Zaman (dk)
6
7
8
9
GENEL BİLGİLER
• Hastanede yatan hastalarda gelişen kardiyak arrestlerin
yaklaşık olarak 2/3’ünde, ilk belirlenen ritim asistoli veya
nabızsız elektriksel aktivitedir (NEA)
• Bu hastaların çoğunda belirgin bir yandaş hastalık vardır
ve bu durum, başlangıçtaki ritmi etkiler
• Yapılan bazı çalışmalarda, hastanede akşam veya gece
görülen kardiyak arrestlerin daha sık olarak tanık
olunmamış özellikte olduğu ve sağkalım oranlarının daha
düşük olduğu gösterilmiştir
SAĞKALIM ZİNCİRİ
1. Acil durumun erken tanınması ve yardım çağrılması:
Kardiyak arresti önlemek için, 112 Ekibi’nin veya
Resüsitasyon Ekibi’nin çağrılması
2. CPR’ın erken dönemde başlatılması: Erken dönemde
başlatılan CPR, VF/nVT ritmindeki ani kardiyak arrestte,
hayatta kalma şansını iki veya üç kat arttırmaktadır
SAĞKALIM ZİNCİRİ
3. Erken defibrilasyon: Başlatılan CPR ile birlikte, kollaps
sonrasındaki 3-5 dakika içinde uygulanan erken defibrilasyon,
hayatta kalma şansını %49-75’e kadar yükseltir
4. CPR sonrası bakım: CPR sonrası dönemde uygulanan
tedavinin kalitesi, hastanın prognozu açısından önem taşır
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
• Kardiyak arrest halindeki hastanın tedavisini
gerçekleştirmek için gerekli olan tüm bilgi ve
beceriyi içerir
İYD Uygulama Alanı:
• Kardiyak arreste neden olabilecek durumların
tedavisini ve
• Başarılı bir resüsitasyonu izleyen erken
dönemde hastanın genel durumunun sabit
şekilde tutulmasını kapsar
CPR VE YAŞ GRUPLARI
–Yenidoğan
0 - 28 gün
– Bebek
1 - 12 ay
– Çocuk
1 yaş - Puberte
– Erişkin
Puberte ve üzeri
NEDEN ÖNCE GÖĞÜS KOMPRESYONU?
Çünkü, asfiksiye bağlı olmayan kardiyak arrestlerin ilk birkaç
dakikasında;
• Kan oksijen içeriği zaten yüksektir
• Kalp aracılığı ile beyine oksijen taşınması, akciğerlerdeki oksijen
yokluğundan çok, azalmış kalp debisi nedeniyle sınırlıdır
• Bu nedenle, ventilasyon, başlangıçta, göğüs kompresyonlarından
daha az önemlidir
KOMPRESYON/VENTİLASYON ORANI
• İntübasyon öncesinde, kompresyon/ventilasyon oranı
30:2’dir
• Çocuklar ve bebekler için, kompresyon/ventilasyon
oranı 15:2’dir
• İntübasyon sonrasında, 30:2 veya 15:2 oranı ortadan
kalkar ve kompresyon ile ventilasyon birbirinden
bağımsız olarak uygulanır (kesintisiz kompresyon ve
10/dk ventilasyon)
• Kompresyon hızı, her iki durumda da 100/dk’dır (ancak
120/dk’yı geçmemelidir)
KORONER PERFÜZYON BASINCI
• Aorta Diastolik
Basıncı ile Sağ Atrium
Diastolik Basıncı
arasındaki farkı gösterir
• 15:2 oranındaki
kompresyon/ventilasyon
uygulaması ile
oluşturulan Koroner
Perfüzyon Basıncı, her
ventilasyon siklusu için
verilen arada kesintiye
uğrar (hızla düşer)
KORONER PERFÜZYON BASINCI
Efficacy of chest compression-only BLS CPR ..
Resuscitation 39 (3) 1998: 179-188
Bilinç Kapalı ?
Hava yolunu aç
Yaşam belirtilerini kontrol et
112 Ekibini / Resüsitasyon
Ekibini çağır
CPR 30:2
Defibrilatör/ monitör
bağlanıncaya kadar
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok
Uygulanmaz
(NEA/Asistoli)
Şok
Uygulanır
(VF/nVT)
ŞOK
200 J / 360 J
Derhal CPR
uygula (30:2)
İki Dakika
CPR sırasında:
Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin
Elektrotların pozisyon ve temasını kontrol edin
Gerçekleştirin:
 İV veya İO erişim sağlayın
 Havayolunu açın ve oksijen verin, kapnometre uygulayın
 Havayolu güvencesi sağlanınca kesintisiz kompresyon
uygulayın
 Her 3–5 dk’da bir Adrenalin verin
Düşünün:
Amiodarone (inatçı VF/nVT)
Derhal CPR
uygula (30:2)
İki Dakika
DEFİBRİLATÖR/MONİTÖR
BAĞLANINCAYA KADAR
• Hastane dışında gelişmiş fakat tanık olunmamış
kardiyak arrestlerde (şok uygulanabilir ritimlerde),
defibrilasyondan önce iki dakika süreyle CPR
uygulanmalı
• Hastane dışında oluşmuş ve tanık olunmuş veya
tanık olunmamış kardiyak arrestlerde (şok
uygulanabilir ritimlerde), defibrilasyon geciktirilmemeli
• Hastane içinde oluşan kardiyak arrestlerde (şok
uygulanabilir ritimlerde), defibrilasyon geciktirilmemeli
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok
Uygulanır
(VF/nVT)
ŞOK
200 J / 360 J
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF)
• Elektriksel aktivite ve
dalga formu
düzensizdir
• QRS kompleksi
tanınamaz
• Frekansı ve
amplitüdü değişkendir
• Kaba veya ince VF
şeklinde olabilir
 Artefaktlar (harekete bağlı)
veya elektriksel interferans
olabilir
 Kablo bağlantılarının kontrol
edilmesi gerekir
NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
(nVT)
• Monomorfik nVT
- Geniş ve sabit bir QRS morfolojisi vardır
- Hızlı bir ritim söz konusudur
NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
(nVT)
• Polimorfik nVT (torsades de pointes)
- Geniş, ancak sabit-olmayan bir QRS morfolojisi vardır
- Hızlı, ancak izoelektrik hat üzerinde dalgalanan bir ritim
söz konusudur
- Hipomagnezemi, hipokalsemi, hipopotasemi
- Ailesel uzun QT sendromu
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok Uygulanır
(VF/Nabızsız VT)
ŞOK
200 J / 360 J
Derhal CPR uygula (30:2)
İki Dakika
CPR sırasında:
Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin
Elektrotların pozisyon ve temasını kontrol edin
Gerçekleştirin:
• İV veya İO erişim sağlayın
• Havayolunu açın ve oksijen sağlayın,
kapnometre uygulayın
• Havayolu güvencesi sağlanınca kesintisiz
kompresyon uygulayın
• Her 3–5 dk’da bir Adrenalin verin
Düşünün:
Amiodarone (dirençli VF/nVT)
UYGULAMA DÖNGÜSÜ (VF/nVT)
• Şok: Her döngüde, bir kez 360 J monofazik veya 150360 J bifazik uygulayın (Güvenliğe dikkat edin !!)
• CPR: Şoktan hemen sonra (< 2 saniye) hiç beklemeden
başlayın ve 2 dakika süreyle hiç ara vermeyin (Kesintisiz
sürdürün !!)
• İlaç: 3. Şok sonrasına kadar bekleyebilirsiniz (Acele
etmeyin !!)
• Ritim Analizi ve Nabız Kontrolü: Mümkün olabildiğince
kısa sürede (< 5 sn)
DEFİBRİLASYON
Defibrilasyondan beklenen:
• Fibrilasyonun sonlanması, yani şok verilmesinden sonra
VF/nVT ritminin yok olmasıdır
Bunu başarmak için:
• Yeterli miktardaki kalp kasını eşzamanlı olarak
depolarize etmek amacıyla, “miyokard”tan bir elektrik
akımının geçirilmesi ve
• Doğal bir “pacemaker” etkisi gösteren kalp kası
dokusunun, kontrolü yeniden ele geçirmesi
gerekmektedir
MONOFAZİK DALGA FORMU
Sinuzoidal
BİFAZİK DALGA FORMU
Truncated Exponential
Rectilinear
KAŞIKLARIN YERLEŞİMİ
• ‘Apeks’ yazan kaşık,
sol 4-5. interkostal aralığa,
orta-aksiller hatta yerleştirilir
• ‘Anterior’ yazan kaşık,
sağ klavikula altına,
2-3. interkostal aralığa
yerleştirilir
• Bir başka yöntem ise, ‘apeks’
yazan kaşığı sol prekordiyuma
yerleştirirken, ‘anterior’ yazanı
sağ infraskapular alana
yerleştirmektir
DEFİBRİLASYONDA GÜVENLİK
•
Her iki kaşığı, asla tek elle, bir arada
tutmayın
•
Yalnızca, kaşıkları yerleştireceğiniz
bölgelere jel uygulayın
•
Kaşıkları, yalnızca hastanın göğsünde iken
şarj edin
•
Hasta ile, dolaylı ya da dolaysız temastan
kaçının (ekibinizi ve çevredekileri uyarın !!)
•
Hastanın göğsündeki en ufak bir sıvıyı
temizleyin (kurulayın)
•
Şoklama öncesinde, yüksek akımlı O2’i
defibrilasyon alanından uzaklaştırın
DEFİBRİLASYONDA GÜVENLİK
Hasta ambulansta ise, hastaya
defibrilasyon uygulamadan
önce ambulans mutlaka
durdurulmalıdır!.
PREKORDİYAL DARBE
• Monitörize edilmiş ve tanık
olunmuş (ancak
defibrilatörün hazır
olmadığı), VF/nVT ritimli
kardiyak arrest olgusunda
tek bir kez uygulanabilir
• Yaklaşık 20 cm mesafeden
sternum alt yarısına
uygulanır
• nVT’de daha başarılı olduğu
saptanmış
• VF’nin ilk 10 saniyesinde
başarılı olduğu bildirilmiş
ADRENALİN
• İlk dozu, 3. şoktan sonra (CPR sırasında),
1 mg (Adrenalin amp 1 mg x 1) İV veya
İO yoldan verin
• Sonraki dozları, her 3-5 dakikada bir
(2 döngüde bir), yine 1 mg İV veya İO
yoldan, tüm CPR boyunca tekrarlayın
AMIODARONE
• 3. şoktan sonra (adrenalin
uygulamasından hemen sonra), CPR
sırasında, bolus olarak ve 20 ml %5
dekstroz içinde 300 mg (Cordarone amp
150 mg x 2) İV veya İO yoldan verin
• Tekrarlayan veya dirençli VF/nVT
durumunda, 150 mg’lık bir doz daha İV
veya İO yoldan verilebilir
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok
Uygulanmaz
(Asistoli / NEA)
ASİSTOLİ
• Ventriküler aktivite (QRS)
yoktur
• Atriyal aktivite (P dalgaları)
bulunabilir
• Nadiren düz çizgi halinde
görülür
• İnce VF de, asistoli olarak
kabul edilmeli
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA)
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA)
• Kardiyak arrestin klinik belirtileri mevcuttur
• Normal veya normale yakın elektriksel aktivite
bulunmasına rağmen, kardiyak output (perfüzyon
bulguları) yoktur
Bazı Nedenler:
• Yaygın akut MI (prognoz kötü)
• Massif pulmoner emboli
• Tansiyon pnömotoraks
• Perikardiyak tamponad
• Aşırı kan kaybı
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok Uygulanmaz
(Asistoli / NEA)
CPR sırasında:
Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin
Elektrotların pozisyon ve temasını kontrol edin
Gerçekleştirin:
• İV veya İO erişim sağlayın
• Havayolunu açın ve oksijen sağlayın,
kapnometre uygulayın
• Havayolu güvencesi sağlanınca kesintisiz
kompresyon uygulayın
• Her 3–5 dk’da bir Adrenalin verin
Derhal CPR uygula
(30:2)
İki Dakika
ASİSTOLİ / NEA
CPR sırasında:
• Monitör/defibrilatörün bağlantılarını kontrol edin
• Geri döndürülebilir nedenlerin (4H - 4T)
bulunup bulunmadığını araştırın / tedavi edin
• Her 3-5 dakikada bir, Adrenalin 1 mg İV veya
İO yoldan uygulayın
GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR NEDENLER
4H
• Hipoksi
• Hipovolemi
• Hipo/hiperpotasemi ve metabolik bozukluklar
• Hipotermi
4T
• Tansiyon pnömotoraks
• Tamponad (kardiyak)
• Toksinler
• Tromboz (koroner veya pulmoner)
İNTRAVENÖZ ERİŞİM
(Periferik Venöz Kateterizasyon)
• Hastane öncesi intravenöz
erişim için, genellikle, kolda
bulunan sefalik ven ve bazilik
ven kullanılır
• Antekubital fossayı
çaprazlayan median kubital
ven, özellikle travma
hastalarında, büyük çapta bir
İV yol sağladığı ve
kateterizasyonu kolay olduğu
için, tercih edilmesi gereken
damardır
• Üst ekstremite venlerine
erişilemediğinde, ayak sırtında
bulunan büyük safen ven de
kullanılabilir
İNTRAVENÖZ ERİŞİM
(Periferik Venöz Kateterizasyon)
İNTRAVENÖZ ERİŞİM
(Periferik Venöz Kateterizasyon)
• 26
MOR
0,6 x 19 mm
10 ml/dk
• 24
SARI
0,7 x 19 mm
15 ml/dk
• 22
MAVİ
0,9 x 25 mm
36 ml/dk
• 20
PEMBE
1,0 x 33 mm
54 ml/dk
• 18
YEŞİL
1,3 x 45 mm
80 ml/dk
• 16
GRİ
1,7 x 45 mm
172 ml/dk
• 14
TURUNCU
2,1 x 45 mm
300 ml/dk
İNTRAVENÖZ ERİŞİM
(Santral Venöz Kateterizasyon)
• Uygulama yerleri:
- internal jugular ven
- eksternal jugular ven
- subklavian ven
- femoral ven
İNTRAOSSEÖZ ERİŞİM
• Vücudun diğer
bölgelerinde herhangi bir
damar yolu
sağlanamadığında,
özellikle kardiyak arrest
veya ciddi travma
(hipovolemik)
olgularında yaşam
kurtarıcı bir yöntemdir
• Önceleri yalnızca çocuklar
için düşünülse de, artık
erişkinlerde de
uygulanmaktadır
İNTRAOSSEÖZ ERİŞİM
• Gelişen teknoloji (tetik
mekanizmalı enjektörler) ile
birlikte, uygulama çok daha
kolay hale gelmiştir
• Uygulama yeri, kullanılan ürüne
göre değişmekle birlikte,
genellikle tibia proksimali veya
humerus proksimali’dir
• Alternatif olarak, iç malleol veya
distal radius’tan da
uygulanabilir
CPR SIRASINDA SIVI UYGULAMA
• Hipovolemi söz konusu değilse, aşırı
volümde sıvı infüzyonu yapmayın
• Periferden enjekte edilen ilaçları santral
dolaşıma ulaştırmak için, intravenöz sıvı
verin
• %0,9 NaCl (SF) veya Ringer Laktat
kullanın
CPR SIRASINDA
TAMPON SOLÜSYON UYGULAMA
• Kardiyak arrest, pulmoner gaz değişiminin
durması ve anaerobik hücresel metabolizmanın
gelişmesi nedeniyle, solunumsal + metabolik
asidoza yol açar
• Kardiyak arrestte ortaya çıkan asideminin en iyi
tedavisi göğüs kompresyonudur; ventilasyonla
da bir miktar ek yarar sağlanır
SODYUM BİKARBONAT
• Sodyum bikarbonat, alkalinize edicidir (pH’yı
yükseltir)
• Ancak:
- Karbondioksit yükünü arttırır
- Dokulara oksijen verilmesini inhibe eder
- Miyokard kontraktilitesini bozar
- Hipernatremiye neden olur
- Konsantre sodyum bikarbonatın subkutan
ekstravazasyonu ile, ağır doku hasarı oluşabilir
- Kalsiyum karbonat çökeltisine yol açtığından,
kalsiyum tuzları ile geçimsizdir
SODYUM BİKARBONAT
• Bu nedenle:
- Sodyum bikarbonat verilecekse, metabolik
asidoz, bunu hak edecek kadar ağır olmalıdır
• Özellikle hastane dışı kardiyak arrestlerde,
uygulanan CPR sırasında veya spontan
dolaşımın tekrar başlamasından sonra, rutin
olarak sodyum bikarbonat verilmesi tavsiye
edilmemektedir
SODYUM BİKARBONAT
Preparat:
• Sodyum Bikarbonat %8.4 10 ml ampul
Endikasyonları:
• Yaşamı tehdit eden hiperpotasemi
• Aşırı dozda trisiklik antidepresan kullanımı
• Ağır metabolik asidoz (pH < 7.1)
Doz:
• 50 ml % 8.4 sodyum bikarbonat İV
CPR-SONRASI YAKLAŞIM
SDGD sağlandıktan sonra:
• Birincil bakı
• İkincil bakı
- Fizik muayene (özellikle toraks)
- Vital parametreler:
* Kan basıncı
* SpO2
* Kan glukoz düzeyi
* Vücut ısısı
* EKG (mümkünse, 12-kanallı)
• S-AMPLE
CPR-SONRASI YAKLAŞIM
• SDGD sağlandıktan sonra, aşırı oksijen (hiperoksemi)
uygulaması zarar verici olabilir:
- arter kanının oksijen satürasyonu (SaO2 / SpO2)
izlenebilir hale geldikten sonra, uygulanacak
oksijen, %94-98 oranında bir satürasyon elde
edecek şekilde ayarlanmalı
• SDGD sağlandıktan sonra, kan glukozu mutlaka kontrol
edilmeli:
- kan glukoz düzeyi 180 mg/dl ise tedavi edilmeli
- ancak hipoglisemiden kaçınılmalı
CPR-SONRASI YAKLAŞIM
• SDGD sağlandıktan sonra, vücut ısısı mutlaka kontrol
edilmeli:
- arrest-sonrası yüksek ateş (≥ 37.6◦C) mutlaka
kontrol altına alınmalı ve hastaya terapötik
hipotermi uygulanmasına başlanmalı (12-24
saat süreyle 32-34◦C)
• SDGD sağlandıktan sonra, hastada ortaya çıkabilecek
nöbetler kontrol altına alınmalı:
- benzodiazepinler (Diazem) kullanılabilir
• SDGD sağlandıktan sonra, hastalar (komatöz
durumdakiler de dahil olmak üzere), PKG yapılabilecek
uygun hastaneye nakledilmeli
CPR-SONRASI
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
• Soğutmaya mümkün olduğunca çabuk başlanmalı ve en
az 12–24 saat sürdürülmelidir
• Hastane-öncesi ortamda, 4°C NaCl 30 ml/kg dozda İV
veya İO olarak uygulanabilir
• Ayrıca eksternal soğutma yöntemleri de önerilmektedir
• Hastane ortamında, hasta, yavaş bir şekilde yeniden
ısıtılmalı (0.25-0.5O°C/saat) ve hipertermiden
kaçınılmalıdır
KARDİYAK ARREST – ŞOK UYGULANABİLİR RİTİM
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
200J
360J
200J
360J
200J
360J
200J
360J
200J
360J
200J
360J
200J
360J
200J
360J
2 dk
2 dk
2 dk
2 dk
Adrenalin
1 mg
Ventilasyon / Oksijen
Damar Yolu
(İV / İO)
İlaçlar
İntübasyon
Amiodarone
300 mg
2 dk
2 dk
Adrenalin
1 mg
Amiodarone
150 mg
2 dk
Adrenalin
1 mg
SDGD
KARDİYAK ARREST – ŞOK UYGULANAMAZ RİTİM
2 dk
Adrenalin
1 mg
Ventilasyon / Oksijen
Damar Yolu
(İV / İO)
İlaçlar
İntübasyon
2 dk
2 dk
Adrenalin
1 mg
2 dk
2 dk
Adrenalin
1 mg
SDGD
ÇOCUK
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
TEDAVİ ALGORİTMİ
(YABANCI CİSİM)
Bilinç Kapalı ?
TYD başlat
Oksijen / Ventilasyon
112 Ekibini / Resüsitasyon
Ekibini çağır
CPR 30:2 (15:2)
Defibrilatör/ monitör
bağlanıncaya kadar
RİTİM + NABIZ
ANALİZİ
Şok
Uygulanmaz
(NEA/Asistoli)
Şok
Uygulanır
(VF/nVT)
ŞOK: 4 J/kg
Derhal CPR
uygula
15:2
İki Dakika
CPR sırasında:
Geri döndürülebilir nedenleri düzeltin
Elektrotların pozisyon ve temasını kontrol edin
Gerçekleştirin:
 İV erişim sağlayın
 Havayolunu açın ve oksijen verin
 Havayolu güvencesi sağlanınca kesintisiz
kompresyon uygulayın
 Her 3–5 dk’da bir Adrenalin verin
Düşünün:
amiodarone
Derhal CPR
uygula
15:2
İki Dakika
ADRENALİN
• VF/nVT’de 3. şoktan sonra ve Asistoli/NEA’da başlangıçtan
itibaren, İV/İO yoldan 0,01 mg/kg (1/10000’lik solüsyondan
0,1 ml/kg) dozunda verin
• 1/10000’lik solüsyon elde etmek için:
Adrenalin 1 mg ampul (1 ml) + 9 ml SF = 10 ml’ye
tamamlanır
Adrenalin 0,5 mg ampul (1 ml) + 4 ml SF = 5 ml’ye
tamamlanır
Adrenalin 0,25 mg ampul (1 ml) + 1,5 ml SF = 2,5 ml’ye
tamamlanır
• Rutin olarak önerilmese de, endotrakeal tüp yerleştirilmişse,
bu yolla, İV/İO erişim sağlanıncaya kadar, 10 kat dozda
verilebilir (0,1 mg/kg; 1/1000’lik solüsyondan 0,1 ml/kg
dozunda ve 5 ml SF ile sulandırılarak)
AMIODARONE
VF/nVT’de:
• 3. şoktan sonra İV veya İO olarak 5 mg/kg
dozunda uygulanır
• VF/nVT devam ediyorsa, aynı doz 5. şoktan
sonra tekrar edilebilir
KARDİYAK ARREST – ŞOK UYGULANABİLİR RİTİM
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
Şok
4J/kg
4J/kg
4J/kg
4J/kg
4J/kg
4J/kg
4J/kg
4J/kg
2 dk
2 dk
2 dk
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
Ventilasyon / Oksijen
Damar Yolu
(İV / İO)
İlaçlar
İntübasyon
Amiodarone
5 ml/kg
2 dk
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
Amiodarone
5 ml/kg
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
SDGD
KARDİYAK ARREST – ŞOK UYGULANAMAZ RİTİM
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
Ventilasyon / Oksijen
Damar Yolu
(İV / İO)
İlaçlar
İntübasyon
2 dk
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
2 dk
2 dk
Adrenalin
0.1 ml/kg
SDGD
CPR YÖNETİMİ
ÖZET
• İYD algoritmi tüm erişkin kardiyak arrest hastalarına
standart resüsitasyon uygulanması için temel oluşturur
• Tedavi mevcut ritme bağlıdır
• Göğüs kompresyonlarının ve ventilasyonun kalitesi sağkalımın önemli belirleyicisidir
• Geri döndürülebilir nedenler araştırılmalı ve eğer varsa,
erken dönemde tedavi edilmelidir
• Ekip lideri, resüsitasyon ekibini yönlendirmede önemli rol
oynar
REFERANSLAR
• European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation,
2010
• American Heart Association, Guidelines for the Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2010
• Prof. Dr. Agah Çertuğ, Doç. Dr. Kubilay Demirağ, Avrupa
Resüsitasyon Konseyi, İleri Yaşam Desteği Kurs Kitabı, 5. Baskı,
2006
• The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th Edition, 2006.
• J.E. Tintinalli, Emergency Medicine, A Comprehensive Study
Guide, 6th Edition, 2004
• European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation,
2005
• American Heart Association, Guidelines for the Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2005
• Dr. M. Turhan Sofuoğlu, Dr. R. Okan Erol, Doç. Dr. Hakan
Topaçoğlu, Ambulans Ekipleri Standardizasyonu (AES), 1. Baskı,
2009
Olgu
112
Saat: 22:03
Eşim nefes alamıyor, göğüs ağrısı var.
Çabuk ambulans gönderir misiniz?
• Hasta kaç yaşında (ve cinsiyeti)?
• Hasta sorularınıza doğru cevap verebiliyor mu?
• Olayı başlatan bir neden var mı?
• Göğüs ağrısı ne zaman başladı?
• Zorlu solunum ne zaman başladı?
• Olay başladığında hasta ne yapıyordu?
(İstirahat halinde miydi yoksa bir iş yapıyor muydu?)
• Hasta soluk görünümlü ve terliyor mu?
• Hastanın rengi değişiyor mu?
• Hastanın daha önceden bilinen bir hastalığı var mı?
• Oksijen, inhaler veya başka ilaç kullanıyor mu?
• Adres ve tel numaraları?
Saat: 22:05
71 yaşında erkek hastada solunum sıkıntısı ve
göğüs ağrısı mevcut.
Saat: 22:13
• Acil Çantası
• Sandalye veya Vakum sedye
• Defibrilatör
• Oksijen
• Aspiratör
• Ekibi, hastanın eşi, evin kapısında karşılıyor.
Oldukça telaşlı ve hastanın genel
durumunun kötüleştiğini söylüyor.
• Sağ kalça total protez operasyonundan 7
gün sonra hastaneden taburcu edilmiş
• Eve geldikten 2 saat sonra, aniden gelişen
solunum sıkıntısı ve nefes almakla artan
göğüs ağrısı başlamış
• Kısa süreli baygınlık geçirmiş; koltukta
oturuyor
BİRİNCİL MUAYENE
(D) BİLİNÇ
Sözel uyarana zorlukla yanıt verebiliyor,
bilinç düzeyinde hafif bir azalma mevcut
(A) HAVA YOLU
Hava yolu açık
(B) SOLUNUM
Zorlukla hırıltılı bir şekilde nefes alıyor (26/dakika)
(C) DOLAŞIM
Nabız taşikardik (122/dakika),
Kapiller Geri Dolum <2 saniye
(E) GENEL GÖRÜNÜM
Oldukça soluk görünümde
İKİNCİL MUAYENE
Fizik Muayene
Vital Bulgular
Akciğerlerde raller ve wheezing ile birlikte frotman
duyuluyor.
Juguler venöz dolgunluk mevcut.
Diğer sistemler olağan.
Kan Basıncı: 100/50 mmHg
SpO2: %88
Kan Glukoz Düzeyi: 110 mg/dl
Vücut Isısı: 36.5°C
EKG/Monitör:
EKG / Monitör
Sinüs Taşikardisi
S-AMPLE
Symptoms
(Bulgular)
Solunum sıkıntısı ve nefes almakla artan göğüs
ağrısı
Allergie / Abuses
(Allerji / Kötü alışkanlıklar)
Allerji öyküsü yok, ancak 50 yıldır sigara
kullanıyor
Medication
(Kullanılan İlaçlar)
Antiaritmik (Beta Bloker) kullanıyor, en son sabah
almış
Past Medical History
(Tıbbi Öykü)
1 yıl önce derin ven trombozu (DVT) nedeniyle
hastanede yatmış
Last Oral Take / Last Menstrual
Period (Son İlaç & Yemek
Alımı / Son Adet Tarihi)
3 saat önce, akşam yemeği yemiş
Events Preceding Call (Çağrı
Gerektiren Olaylar)
Son 2 saattir giderek artan solunum sıkıntısı ve
göğüs ağrısı
SOLUNUM SIKINTISI
AYIRICI TANI
AKUT / PULMONER
TRAVMATİK
* Pnömotoraks
* Hemotoraks
* Pulmoner kontüzyon
* Spinal kord lezyonu
AKUT / PULMONER
NON-TRAVMATİK
* Pulmoner emboli
* Astım,
* KOAH alevlenmesi
* Pleural effüzyon
* Aspirasyon
AKUT / DİĞER
AKUT / KARDİYAK
* Sol vent. yetmezliği
* KKY
* Mİ
* Perikardit
* Kapak hastalıkları
KRONİK
* Yabancı cisim, hava yolunda kitle
* Pulmoner
* Psikojenik
* Kardiyak (kalp yetmezliği, kapak hast.)
* Ateş, krupp, epiglottit
* Göğüs duvarı deformitesi
* CO zehirlenmesi,
* Nöromuskuler hastalık
* Metabolik Asidoz
* Anemi
* Allerjik reaksiyon (anaflaksi)
Acil Sağlık Hizmetleri Şubesi
* Nörolojik (M. Gravis, Guillain-Barre)
TANI
Pulmoner Emboli
TEDAVİ / YAKLAŞIM
• Geri-dönüşümsüz rezervuarlı maske ile hemen
O2 (%100) uygulanmalı; O2 uygulama hızı >10
lt/dk olmalı
• İV yol açılmalı ve sıvı uygulanmalı (SF/RL); sıvı
uygulama hızı yavaş olmalı (hızlı sıvı vermeye
gerek yok)
KOLLAPS
• (D) Bilinç kapalı, hiçbir uyarana yanıt yok
• (A) Havayolu açık
• (B) Solunum yok
• (C) Dolaşım (nabız) yok
Tanı:
KARDİYAK ARREST
ARREST BAŞLANGIÇ RİTMİ
• Monitör/defibrilatör hazır:
Asistoli
• Ekip ne yapsın?
ARREST YÖNETİMİ
Asistoli
• CPR (airway uygulaması ile birlikte, 30:2) – 2 dakika:
- bu sırada, Adrenalin 1 mg IV
ARREST YÖNETİMİ
• RİTİM ANALİZ + NABIZ KONTROL:
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
Nabız: Yok
• 1. ŞOK (200 J bifazik / 360 J monofazik)
• CPR (30:2 / intübasyon yapılırsa kesintisiz) – 2 dakika:
ARREST YÖNETİMİ
• RİTİM ANALİZ + NABIZ KONTROL:
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
Nabız: Yok
• 2. ŞOK (200 J bifazik / 360 J monofazik)
• CPR (kesintisiz) – 2 dakika
ARREST YÖNETİMİ
• RİTİM ANALİZ + NABIZ KONTROL:
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
Nabız: Yok
• 3. ŞOK (200 J bifazik / 360 J monofazik)
• CPR (kesintisiz) – 2 dakika:
- bu sırada Adrenalin 1 mg İV / İO
- hemen sonra Amiodarone 300 mg İV / İO
ARREST YÖNETİMİ
• RİTİM ANALİZ + NABIZ KONTROL:
Ventriküler Fibrilasyon (VF)
Nabız: Yok
• 4. ŞOK (200 J bifazik / 360 J monofazik)
• CPR (kesintisiz) – 2 dakika:
ARREST YÖNETİMİ
• RİTİM ANALİZ + NABIZ KONTROL:
Kalp Hızı
60-100/dk
Ritim
Düzenli
P dalgası
PR aralığı
Normal
Sinüs
Ritmi
Her QRS
öncesi
0.12-20 sn
Nabız: Var (76/dakika)
• Ekip ne yapsın?
- CPR sonrası muayene
QRS süresi
<0.12sn
CPR SONRASI BİRİNCİL MUAYENE
(D) BİLİNÇ
Ağrılı uyarana yanıt veriyor; GKS: 8
(A) HAVA YOLU
Hava yolu açık (İntübasyon uygulanmış)
(B) SOLUNUM
Spontan solunum var (14/dakika)
(C) DOLAŞIM
Nabız olağan (76/dakika),
Kapiller Geri Dolum <2 saniye
(E) GENEL GÖRÜNÜM
Soluk
CPR SONRASI İKİNCİL MUAYENE
Fizik Muayene
Vital Bulgular
CPR öncesi ile aynı:
- Akciğerlerde raller ve wheezing ile
birlikte frotman duyuluyor.
- Juguler venöz dolgunluk mevcut.
- Diğer sistemler olağan.
Kan Basıncı: 120/70 mmHg
SpO2: %90
Kan Glukoz Düzeyi: 98 mg/dl
Vücut Isısı: 36.5°C
EKG/Monitör: Normal sinüs ritmi
DEĞERLENDİRME VE KARAR
• Hasta ekstübe edilsin mi?
- Hayır, havayolu güvenli değil (GKS:8)
- Mekanik ventilasyon ve oksijen ile desteklenmeli
• Olayın nedeni ne (4H – 4T)?
- Tromboemboli
• Hangi hastaneye nakil yapılmalı?
- KKM ile bağlantı kurularak, Anestezi / Koroner
Yoğun Bakım Ünitesi olan, en uygun ve en yakın
hastaneye nakledilmeli