ÇOCUKLARDA VE GENÇ ERİŞKİNLERDE

Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
ÇOCUKLARDA VE GENÇ ER$%K$NLERDE TEMPOROMAND$BULAR
RAHATSIZLIKLAR: Literatür Derlemesi
TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS:
Literature Review
Yrd. Doç. Dr. Senem SELV$ KUVVETL$*
Prof. Dr. Nüket SANDALLI**
ÖZET
Temporomandibular rahats$zl$klar$n multifaktoriyel bir etiyolojiye sahip oldu4u kabul edilmektedir.
Ba l$ca etiyolojik faktörler olarak travma, maloklüzyonlar ve kötü a4$z al$ kanl$klar$ s$ralanmaktad$r. Temporomandibular rahats$zl$klar$n görülme s$kl$4$n$n 12 ve
15 ya lar aras$nda artt$4$ ve k$zlarda erkeklere oranla
daha fazla oldu4u bildirilmektedir. Temporomandibular
eklem sesleri, a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerin deviasyonu, kondil asimetrisi, TME a4r$s$, yüz a4r$s$, ba
a4r$s$ ve fonksiyon s$ras$nda çene a4r$s$ en s$k görülen
TMR belirtileri olarak bilinmektedir. TMR’nin belirti ve
klinik bulgular$ çok küçük ya taki çocuklarda görülebildi4inden, TMR görülme riski ta $yan bireylerin
belirlenebilmesi için TME’nin ve çi4neme sisteminin
rutin olarak muayene edilmesi önerilmektedir. Çocuklarda ve genç eri kinlerde TMR’nin tedavisinde basit,
konservatif ve geri dönülebilir tedavi yöntemleri
önerilmektedir. Sonuç olarak, çocuk ve genç eri kin
hastalar$n temporomandibular rahats$zl$klar aç$s$ndan
ele al$nmas$nda yatk$nl$k olu turan faktörlerin
belirlenmesi önemlidir. TMR belirti ve bulgular$n$n
ortaya ç$kar$lmas$ ile ileri ya larda olu abilecek daha
ciddi problemler tam olarak önlenememektedir. Bu
nedenle, aktif tedaviler yerine konservatif, geri
dönülebilir tedavilerin yürütülmesi ve hastalar$n do4ru
ekilde yönlendirilmesi gerekmektedir.
Anahtar
kelimeler:
Temporomandibular
rahats$zl$k, çocuklar ve genç eri kinler
It is accepted that the etiology of
temporomandibular disorders is multifactorial. The
most common etiological factors are trauma,
malocclusions and oral parafunctions. The prevalence
of temporomandibular disorders increases between
ages 12 and 15 and girls seems to be more prone to
the
development
of
TMD
than
boys.
Temporomandibular joint sounds, deviation during
mouth opening, condyle assymetry, TMJ pain, facial
pain, headache and jawache during function are
known as the most common symptoms of TMD. Since
TMD signs and symptoms are presented at the very
young children, a routine dental examination of TMJ
and masticatory system should be done to identify
subjects at high risk of having TMD. As conclusion, it
is important to define the predisposing factors
regarding TMD in children and adolescents. Since the
detection of TMD signs and symptoms would not
prevent developing of TMD, conservative and
reversible treatments and proper guidance of the
patients are recommended.
Key words: Temporomandibular disorders,
children, adolescents.
Temporomandibular rahats$zl$k (TMR) çi4neme kaslar$n$, temporomandibular eklemi ve ili kili
yap$lar$ ilgilendiren bir dizi klinik belirtileri içeren ortak
bir terimdir.1,2 TMR’de tedaviye gerek duyulmas$n$n
nedeni genellikle çi4neme kaslar$nda ve/veya temporomandibular eklemde görülen a4r$d$r. Bu olgularda,
a4r$ya ek olarak, asimetrik alt çene hareketlerine ve
temporomandibular eklem seslerine de s$kl$kla
rastlanmaktad$r. TMR’ye sahip hastalar$n ortak
ikayetleri ayr$ca çene a4r$s$, kulak a4r$s$, ba ve yüz
a4r$s$ olarak s$ralanmaktad$r.1
ABSTRACT
* Yeditepe Üniversitesi, Di Hekimli4i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal$ Ö4retim Üyesi
** Yeditepe Üniversitesi, Di Hekimli4i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal$ Anabilim Dal$ Ba kan$
1
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
eklem-içi kemik k$r$4$, eklem bo lu4unda kanamaya
neden olan yumu ak doku lezyonlar$, motorlu araç
kazalar$nda ba $n ileri ve geri h$zla sars$lmas$ sonucunda olu an travmalar, kondiler proçeslerde k$r$klar
ve TME’de ankiloz meydana gelebilmektedir.11-14
Çocuklarda erken dönemde yüz, mandibula ve
TME’de meydana gelen yaralanmalar$n ileride
mandibulan$n büyümesinde sorunlara ve olas$ asimetri
ve/veya kapan$ bozukluklar$na yol açabilece4i, ayr$ca
kapsül-içi yumu ak dokuda ve kemik yap$larda anlaml$
düzeyde bozulmaya, ilerleyen eklem dejenerasyonuna
ve klinik engellere neden olabilece4i bildirilmektedir.11
Motorlu araç kazalar$nda TME’de kamç$ yaralanmalar$ olarak adland$r$lan bir zarar ortaya ç$kabilmektedir. Bu yaralanma içinde bulunulan araca arkadan ba ka bir araç çarpt$4$nda meydana gelmektedir.
Çarpma s$ras$nda kafa ve boyun h$zla öne do4ru uzan$rken, mandibula kendi durumuna ve kas
ata manlar$na ba4l$ olarak geride kalmakta, bu da
TME’de diskin kondil ile temporal kemik aras$nda
s$k$ mas$na ve yap$sal bozulma olu mas$na neden
olmaktad$r. Bunu izleyen dönemde kronik sinovit
görülebilmekte, t$klama, kapal$ kilitlenme ve a4r$ gibi
belirtiler ortaya ç$kabilmektedir. Genellikle travma ile
belirtilerin ortaya ç$kmas$ aras$nda zaman geçebildi4i
için, bu belirtilerin travmaya ba4l$ oldu4u anla $lamayabilmektedir. Ayn$ zamanda bireylerin çe itli kapan$ bozukluklar$, bruksizm gibi kötü al$ kanl$klar$ varsa,
rahats$zl$klar bu faktörlere de ba4lanabilmektedir.12
Çocuklarda yüzde görülen k$r$klar$n büyük
bölümü mandibulada, özellikle de kondiler proçeslerde
meydana gelmektedir.14 Bu tür k$r$klara neden olan
travmalar kazalar sonucu olu abildi4i gibi, çocuk istismarlar$nda da kar $la $labilmektedir. Bu yaralanmalar
genellikle çenenin alt kenar$na gelen travma sonucu
olu maktad$r. Çocuklardaki kondil k$r$klar$n$n en belirgin klinik bulgusu çene ucundaki laserasyonlar olarak
bildirilmektedir. Kondilin alt$nda bir k$r$k olu tu4unda,
kondil ba $ lateral pterygoid kas$n hareketiyle ön arka
yönde yer de4i tirmektedir. K$r$k bölümlerinin yer de4i tirmesine ve mandibulan$n kar $lay$c$ postürüne
ba4l$ olarak, çenede etkilenen yöne do4ru deviasyon
olu abildi4i gibi, oklüzal uyumsuzluk olu mayabilmektedir.15
TME ankilozu, travma sonucu olu an hematomun organize olmas$ ve kemikle mesi ile ortaya
ç$kmakta ve çi4neme fonksiyonunu engelleyen ko ullar
olu turmaktad$r. Hipomobilite TME eklemi oldu4u
kadar, onu çevreleyen yap$lar$ da etkilemektedir.
ÇOCUKLARDA TME’N$N YAPISI VE GEL$%$M$
Temporomandibular eklem (TME), mandibular
kondil ile kafa taban$ndaki temporal kemi4in skuamöz
parças$ aras$nda serbestçe hareket edebilen bir
eklemdir. Bu eklemin komponentleri, altta mandibular kondil, üstte glenoid fossa ve artiküler eminens
ile kondil ve glenoid fossa aras$nda yer alan artiküler
disktir. TME ligamentler ve kaslarla mandibulay$ kranyuma ba4lar ve bilateral artikülasyonu sa4lar. Bu ba4lant$ya kraniomandibular artikülasyon ad$ verilir.
Çi4neme sisteminin bir parças$ olarak çi4neme, yutkunma, konu madan sorumlu olan bu eklem ba ve
boynun fonksiyonel birimidir. Bu yap$lar$n tümü
kompleks nöromüsküler sistemin kontrolü alt$ndad$r.3,4
Gebeli4in 10. haftas$nda geli meye ba layan
TME’nin yap$s$ çocuklarda ve eri kinlerde farkl$l$k
göstermektedir. Bebeklerde ve 2-3 ya $ndakilerde
kondil boynu kal$n ve k$sa, kortikal kemik ince, kemik
ili4i yo4un ve glenoid fossa s$4d$r. Yeti kin anatomisine
benzemek üzere büyüme 7-8 ya lar$nda ba lar. Kondil
glenoid fossa ile ili kisini kaybetmeden kemik
apozisyonu ile büyümeye devam eder.4,5
Kondiler büyüme merkezi ile ili kili olarak
mandibulan$n büyümesi 1 ile 5 ya lar aras$nda
meydana gelmektedir. Aktif mandibular büyümenin
görüldü4ü di4er zaman dilimi de 10 ile 15 ya lar
aras$ndad$r. Bu ikinci evre büyüme merkezinden çok
kas fonksiyonu ile ili kilendirilmektedir.6
TMR’NIN ET$YOLOJ$S$
Temporomandibular
rahats$zl$klar$n
ortaya
ç$kmas$nda özellikle tek bir etiyolojik faktörün sorumlu
olmad$4$, genellikle multifaktoriyel bir etiyolojinin
varoldu4u kabul edilmektedir.7,8 Rahats$zl$4$n geli imini
etkileyen faktörler sistemik, psikolojik ve yap$sal
faktörler olarak ayr$lmaktad$r.7
TMR riskini artt$ran faktörlere “yatk$nl$k yapan
faktörler”, TMR’nin ba lamas$na neden olan faktörlere
“ba lat$c$ faktörler” ve TMR’nin iyile mesini engelleyen
veya ilerlemesini artt$ran faktörlere “devam ettirici
faktörler” ad$ verilmektedir.9
Travma:
Travma, TME disfonksiyonlar$n$n meydana gelmesinden sorumlu olan ba l$ca etiyolojik faktör olarak
gösterilmektedir (% 79).10 TME’ye gelebilecek travmalar makro travmalar ve mikro travmalar olarak ayr$lmaktad$r. Makro travmalar kazalar ve darbeler sonucu
olu urken, mikrotravmalar kötü al$ kanl$klar ve oklüzal
faktörlerle olu abilmektedir. Makro travman$n sonucunda ligamentler ya da eklem kapsülünde y$rt$k,
2
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
sürekli di lerin sürmesi için fizyolojik bir fenomen
oldu4u bile ileri sürülmektedir.1 Hirsch ve ark,
çocuklarda ve genç eri kinlerde kesici di lerde a $nma
ile TMR aras$nda bir ili ki bulunmad$4$n$; di lerde
a $nmaya neden oldu4u bilinen bruksizmin ise TMR’nin
ortaya ç$kmas$n$ önlemek için tedavi edilmesinin
gerekmedi4ini bildirmi lerdir 28
Sar$ ve Sönmez, bir grup Türk çocu4u üzerinde yapt$klar$ ara t$rmada, a $r$ overjet, negatif
overjet, a $r$ overbite, aç$k kapan$ gibi kapan$ bozukluklar$n$n, kar$ $k ve sürekli di lenmede bruksizmin
geli iminde rolü olabilece4ini bildirmi lerdir.29
Çocuklarda bruksizm ve di4er kötü al$ kanl$klar$n bulunmas$n$n TME disfonksiyonunun ortaya
ç$kmas$ için “gerekli” de4il, ancak “yeterli” oldu4u ileri
sürülmü tür.24
Kemik blo4unun kal$nl$4$ yaralanman$n iddetine ba4l$
olarak de4i mektedir. Tek tarafl$ ankiloz olgular$nda
yüzde asimetri klasik bir özellik olarak bilinmektedir.
Çene ucu etkilenen tarafa do4ru kayar ve bu taraftaki
dikey yüksekli4in di4er tarafa göre daha k$sa oldu4u
görülür. Çift tarafl$ olgularda, a4z$n aç$lmas$ tamamen
ortadan kalkar ve çene ucunun geri çekildi4i görülür.13
Maloklüzyonlar:
TMR’nin geli imine neden olan faktörler ele
al$n$rken, çocukluk döneminde gözlenen belirli morfolojik maloklüzyonlar$n eri kinlik döneminde ortaya
ç$kabilecek fonksiyonel bozukluklar$n habercisi olup
olmad$4$ sorusu önem kazanmaktad$r.8 Maloklüzyonun
TMR ile ili kisi birçok çal$ mada bildirilmi tir.7,8,16,17
Epidemiyolojik çal$ malarda özellikle Angle II. S$n$f,
Angle III.s$n$f , artm$ overjet, çapraz kapan$ ve aç$k
kapan$ gibi maloklüzyon tipleri TMR ile di4erlerine
göre daha yak$ndan ili kilendirilmi tir.7,16-18
Ortodontik tedavinin TMR’ye neden oldu4una
ili kin görü ler bulunmaktad$r. Ancak günümüzde
ara t$rmalar, çocuklu4unda ortodontik tedavi gören
bireylerin ileride TMR belirti ve bulgular$ geli tirme riski
ta $mad$klar$n$ göstermektedir.7,18-21 Ortodontik tedavinin de bireylerde TMR görülme riskini azaltmayaca4$
ileri sürülmekle birlikte,19,21 yan çapraz kapan$ $n
düzeltilmesinin böyle bir etki gösterebilece4i bildirilmektedir.18,21
Kötü a67z al78kanl7klar7 (Parafonksiyonlar)
Kötü a4$z al$ kanl$klar$ bruksizm (di g$c$rdatma ve di s$kma), parmak emme, dudak $s$rma,
dudak emme, emzik emme, kalem $s$rma, t$rnak yeme,
sak$z çi4neme, atipik yutkunma ve çenelerin anormal
ekilde konumland$r$lmas$ olarak s$ralanmaktad$r. Bu
tür al$ kanl$klar her ya grubunda s$kl$kla görülmektedir ve çi4neme sisteminin yap$lar$ üzerinde anlaml$ düzeyde olumsuz etki göstermedikleri bildirilmektedir. Ancak eri kinlerde oldu4u gibi çocuklarda da
kas a4r$s$, ba a4r$s$ ve TME’ye fazla yük binmesi
sonucunu do4urabilmektedirler. TMR için önemli
etiyolojik faktörler olarak kabul edilen kötü al$ kanl$klar
ise, emzik emme, parmak emme, atipik yutkunma,
t$rnak yeme, dudak ve yanak $s$rma ile a $r$ düzeyde
sak$z çi4neme olarak bildirilmektedir. 1,22-25
Bruksizmin TMR ile ili kili oldu4unu gösteren
ara t$rmalar22-26 oldu4u gibi, çocuklarda görülen
bruksizmin zararl$ olmad$4$n$, eri kin bruksizmine
dönü meyece4ini ve zaman içinde çocu4un bu
al$ kanl$ktan vazgeçebilece4ini ileri süren ara t$rmac$lar
da bulunmaktad$r.1,27 Küçük çocuklarda bruksizmin
TMR’N$N EP$DEM$YOLOJ$S$
Di hekimli4i literatüründe TMR ile ilgili
geçmi ten günümüze pek çok epidemiyolojik çal$ ma
yay$nlanm$ t$r. Günümüzde TMR’ye ili kin risk faktörlerinin belirlenmesinde uzun süreli takip çal$ malar$n$n
daha güvenilir oldu4u bildirilmektedir.17
TMR’nin görülme s$kl$4$n$n 12 ve 15 ya lar
aras$nda artt$4$ ve k$zlarda erkeklere oranla daha fazla
oldu4u bildirilmektedir.7,8,17 TMR üzerindeki bu cinsiyet
farkl$l$4$n$n organik/hormonal kaynakl$ oldu4u ileri
sürülmektedir.17
Oklüzal uyumsuzluklar$n 15 ya $ndaki bireylerde
TMR’nin baz$ belirtileri ile pozitif yönde ili kisi bulundu4u gösterilmi tir. Kar$ $k di lenme dönemindeki
bireylerde ise oklüzal çat$ malara s$kl$kla rastlansa da,
çocuklar$n oklüzal bozukluklara bireysel adaptasyonunun daha iyi oldu4u söylenmektedir.17
Büyüme s$ras$nda TMR’nin baz$ belirtilerinin
(örnek olarak a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerde
deviasyon) ayn$ zamanda a4$zla ilgili motor
hareketlerin ve ince motor becerilerin olgunla mas$n$n
tamamlanmad$4$n$n da bir göstergesi olabilece4i
söylenmektedir. Çene deviasyonunun ayn$ zamanda
ileri ya larda görülecek t$klama sesinin habercisi
olabilece4i ileri sürülmektedir.17
Mohlin ve ark. bireyleri 11, 15, 19 ve 30 ya $nda
de4erlendirdikleri çal$ mada, genel olarak ortodontik
tedavinin TMR belirtilerinin ortaya ç$kmas$nda oldukça
s$n$rl$ etkisi oldu4unu bildirmi lerdir. 11 ya grubunda,
anksiyete, nevrotik ki ilik ve t$rnak yeme gibi psikolojik
de4i kenler ile TMR aras$nda anlaml$ ili ki bulundu4unu gösteren ara t$rmac$lar sonuç olarak, psikolojik
3
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
olduklar$ndan psikolojik ve oklüzal özelliklerin de
ara t$r$lmalar$ gerekmektedir.2
Bonjardim ve ark. TMR’nin süt di lenmesindeki
belirtilerini belirlemek amac$ ile 3-5 ya aras$ Brezilya’l$
çocuklar üzerinde yapt$klar$ çal$ mada, en s$k görülen
belirtilerin çenede deviasyon (%18,18) ve ba a4r$s$
oldu4unu
belirtmi lerdir
(%7,07).
Çocuklar$n
%7,07’sinde oklüzal uyumsuzluk, %5,05’inde asimetrik
kondil hareketi, %4,04’ünde çene a4r$s$, %3,03’ünde
kulak a4r$s$, %3,03’ünde ise yutkunmada zorluk
belirlenmi tir.2
TMR’nin Belirlenmesinde Muayene Yöntemleri
Kaslar7n Palpasyonu:
Çi4neme kaslar$n$n duyarl$l$4$, palpasyon
s$ras$nda a4r$ olup olmamas$na göre belirlenmektedir.
Bu amaçla, temporal kas$n ön ve arka bölümleri ile
ba lang$ç alan$, masseterin yüzeyel ve derin bölümleri,
lateral ve medial pterygoidler, sternokleidomastoid ve
posterior digastrik kaslar palpe edilmektedir.8
TME Sesleri ve Harekette Duyarl7l7k:
E4er a4z$n aç$lmas$ ve kapanmas$ s$ras$nda
t$klama sesi ya da krepitasyon al$n$rsa TME sesleri
olarak kaydedilmektedir. Açma ve kapama s$ras$nda
duyarl$l$k görülüyor ve palpasyonda a4r$ duyuluyor ise
TME’nin duyarl$l$4$ olarak kaydedilmektedir. Yap$lar
lateral yönden palpe edilmektedir.8
Mandibulan7n Deviasyonu:
Ç$plak gözle bak$ld$4$nda maksimum açma ve
kapamada orta çizgide 2 mm.’den fazla kayma varsa
mandibulan$n deviasyonu olarak kaydedilmektedir.8
Bu durum genellikle mandibulan$n kayd$4$ taraftaki
etkilenen eklemde k$s$tl$ harekete ba4l$ olarak, tek
tarafl$
bir
problemin
klinik
belirtisi
olarak
tan$mlanmaktad$r.10
Mandibulan7n Hareket Kapasitesi:
A4z$n aç$lmas$ s$ras$nda kesici di ler aras$ndaki
en yüksek mesafe, sa4a ve sola do4ru maksimum yan
hareketler ve mandibulan$n maksimum öne hareketi
milimetre olarak kaydedilmektedir. En yüksek öne
hareket için overjet, maksimum a4$z açmada da
overbite ölçüme eklenmektedir.1,8
Oklüzyon:
Oklüzyonun fonksiyonel muayenesi maloklüzyonun tipi, oklüzal kontakt ve uyumsuzluklar$n belirlenmesi için gerekmektedir. Bunun için:
• Eksik di ler
• nterküspal pozisyonda alt-üst di kavsinin
birbiri ile ili kisi
• Overjet ve overbite miktarlar$
faktörlerin önemini vurgularken ortodontik tedavinin
TMR’nin meydana gelmesine neden olamayaca4$n$ ve
önleyemeyece4ini ileri sürmü lerdir.7
Pahkala ve Qvarnström benzer bir çal$ mada
morfolojik de4i kenler aras$nda yaln$z artm$ overjetin
TMR görülme riskini artt$rabilece4ini belirlemi lerdir.
Çal$ man$n
bulgular$
orofasiyal
fonksiyon
bozukluklar$n$n TMR ile pozitif yönde ili kili oldu4unu,
ancak genç eri kinlerde TMR’nin meydana gelmesinde
maloklüzyonun rolünün küçük oldu4unu göstermi tir.8
Tuerlings ve Limme’in, kar$ $k di lenmede TME
disfonksiyonunun s$kl$4$n$ de4erlendirdikleri çal$ malar$nda, 6-12 ya lar aras$ndaki 136 çocukta, %80.9
oran$nda lateral pterigoid kasta duyarl$l$k belirlenmi
ve kas duyarl$l$4$n$n daha çok sa4 tarafta görüldü4ü
bildirilmi tir. TME seslerinin ve kaslarda duyarl$l$4$n$n
k$zlarda ve büyük ya taki çocuklarda daha s$k
rastland$4$ belirlenmi tir. Örneklerin %19.9’unda a4z$n
maksimum aç$lmas$nda mandibulada deviasyona
rastlan$rken, deviasyonlar$n a4$rl$kl$ olarak sol tarafta
oldu4u belirtilmi tir. Özellikle maloklüzyonlar ile
disfonksiyonun klinik bulgular$ aras$nda anlaml$ bir
ili ki belirlenmemi tir.30
Muhtaro4ullar$ ve ark., 4-13 ya lar aras$ndaki
bir grup Türk çocu4unda TMR belirti ve bulgular$n$n
s$kl$4$n$ inceledikleri çal$ mada, TME bölgesinde a4r$,
ba a4r$s$, a4$z aç$lmas$nda k$s$tl$l$k, TME sesleri,
deviasyon ve sapma, çi4neme kaslar$nda duyarl$l$k ve
TME’de
palpasyona
duyarl$l$k
gibi
bulgular$n
insidans$n$n süt di lenmesinden kar$ $k di lenmeye
do4ru art$ gösterdi4ini bildirmi lerdir. Ayr$ca ba a4r$s$
en s$k rastlan$lan bulgu olarak vurgulanm$ t$r.30
TMR’N$N TANISI
TMR’nin Belirtileri:
TMR’nin en s$k görülen belirtileri TME sesleri,
a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerin deviasyonu, kondil
asimetrisi, TME a4r$s$, yüz a4r$s$, ba a4r$s$ ve
fonksiyon s$ras$nda çene a4r$s$d$r.1
Tan$ya yönelik olarak yap$lan çal$ man$n radyografik yöntemleri de içermesi ve böylece, osteojenik
(travma, dejeneratif eklem hastal$4$ ya da tümör) veya
osteojenik olmayan (myojenik, nörojenik, psikojenik)
etiyolojilerin birbirinden ay$rt edilmesi gereklidir.10
TMR’nin belirti ve klinik bulgular$ çok küçük ya taki çocuklarda görülebildi4inden, TMR görülme riski
ta $yan bireylerin belirlenebilmesi için TME’nin ve
çi4neme sisteminin rutin olarak muayene edilmesi
önerilmektedir. Bunun yan$nda disfonksiyonla ili kili
4
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
• nterküspal pozisyonda çapraz kapan$ ta olan
TMR’N$N TEDAV$S$
Çocuklarda ve genç eri kinlerde TMR’nin tedavisi, baz$ istisnalar d$ $nda eri kinlere benzer ekilde
yürütülmektedir. TMR’nin erken tedavi ile önlenebilece4ine ili kin bilimsel kan$tlar bulunmamaktad$r.
Genellikle basit, konservatif ve geri dönülebilir tedavi
yöntemleri önerilmektedir.1
Tedavi yöntemlerinin giri imsel olmayan terapi
(fiziksel terapi), oklüzal terapi (oklüzyonun düzeltilmesi, splintleme) ve cerrahi tedavi (çeneleraras$ fiksasyon, kondilektomi, koronoidektomi, kaburga grefti
ve tümörün ç$kar$lmas$) olarak grupland$4$ görülmektedir.10
Hastan$n hikayesi al$nd$ktan ve klinik muayene
tamamland$ktan sonra, hasta ve özellikle de
ebeveynlerine hastal$4$n selim karakteri ve basit,
konservatif tedavilerin olumlu sonuçlar$ hakk$nda bilgi
verilmesi gereklidir. Ayr$ca hastalar$n, kötü a4$z al$ kanl$klar$ varsa çi4neme sistemine a $r$ yük binmesinin
önlenmesi için e4itilmesi gerekti4i vurgulanmaktad$r.1
Eri kinlerde TMR tedavi edilirken oklüzal uyumlamalara s$kl$kla ba vuruldu4u bilinmektedir. TME
disfonksiyonuna sahip çocuklar tedavi edilirken ise
oklüzyonun dinamik olma özelli4i ve mandibulan$n
büyüme durumunun göz önüne al$nmas$ gereklidir.1,10
Bu ya grubunda oklüzal uyumlamadan kaç$n$lmas$,
ancak pürüzlü kesici kenarlar$n düzle tirilmesi gibi
küçük uyumlamalar$n yap$lmas$ önerilmektedir.1
Genellikle TMR’a sahip olan çocuklar 10 ile 15
ya lar aras$nda oldu4undan, fiziksel terapi gibi giriimsel olmayan tedavi yöntemleri etkili olabilmektedir.10 Bu amaçla verilen egzersizlerin etki biçimi,
çe itli fizyolojik kas mekanizmalar$n$n bir birle imidir.
Bu mekanizmalar proprioseptif nöromüsküler rahatlatma (aktif egzersiz), resiprokal inhibisyon (pasif
egzersiz) ve gerdirme olarak adland$r$lmaktad$r. Terapötik çene egzersizlerinin ba ar$s$ hastan$n motivasyonuna, kooperasyonuna, anlay$ $na ve kat$l$m$na
ba4lanmaktad$r.1
TMR’nin tedavisinde di4er geri dönülebilir,
konservatif ve genellikle de etkili oldu4u kabul edilen
bir yöntem de interoklüzal apareydir. Büyüme ve
geli im üzerindeki olumsuz etki riskini en aza indirmek
için, çocuklarda ve genç eri kinlerde alt çeneye
yerle tirilen yumu ak bir aparey tercih edilmektedir.
Hastalar$n ço4unun aparey tedavisine h$zl$ yan$t
vermesi nedeniyle yakla $k 6-8 hafta sonra bu
tedavinin kesilebildi4i bildirilmektedir. Belirli olgularda,
aparey tedavisinin daha uzun süre devam etmesi (3
di ler
• nterküspal pozisyonda temas eden di ler
• Sentrik ili ki temaslar$
• Çal$ an taraf temaslar$ (Laterotrusiv temaslar)
• Çal$ mayan taraf temaslar$ (Mediotrusiv
temaslar) de4erlendirilmektedir.9
TME’nin görüntülenmesi:
TME’nin görüntülenmesi film radyografileri (FR),
tomografiler, bilgisayarl$ tomografi (BT), kemik
taramas$ (KT), magnetik rezonans görüntülemesi
(MRG) ve üç boyutlu bilgisayarl$ tomografi (3-D BT) ile
yap$lmaktad$r. TMR’de kemi4e ili kin patolojik
bulgular$n belirlenmesi ve hastal$4$n tan$s$nda klinik
muayenenin yan$ s$ra radyografik muayenenin de
yap$lmas$ önemli görülmektedir. Bunun yan$nda,
cerrahi giri imlerin gereklili4i ve zamanlamas$ da
radyografik bulgulara dayand$r$lmaktad$r.32
Film radyografileri panoramik, kafatas$n$n
postero-anterior görüntüsü, kafatas$n$n lateral görüntüsü veya TME’nin oblik transkranial projeksiyonunu
içermektedir. Bu yöntemler üç boyutlu bir nesne olan
TME’in iki boyutlu görüntüsünü vermektedir ve
eklemin farkl$ bölümlerinin gerçek morfolojisi hakk$nda
kesin bilgiler sa4layamayabilmektedir; ayr$ca görüntülerin üst üste çak$ mas$ (süperimpozisyon) da yan$lt$c$
olabilmektedir.32
Çocuklarda, özellikle film radyografileri ile elde
edilemeyen, kapsaml$ de4erlendirmelerin yap$lmas$
amac$ ile ve tan$ ve tedavi planlamas$nda üç boyutlu
görüntüleme gerekti4inde bilgisayarl$ tomografi
önerilmektedir. Kondil k$r$klar$nda yer de4i tirme olup
olmad$4$ ve yer de4i tirmenin iddeti ile yönü tedavi
planlamas$n$ etkilemektedir. Bu olgularda BT yararl$
bulunmaktad$r. Bunun yan$nda, travmaya ba4l$ ankiloz
olgular$nda, birle menin fibröz ya da kemik yap$da
olmas$ da giri imsel olmayan tedavi ile cerrahi tedavi
aras$nda verilecek karar$ etkilemektedir. Bu tedavi
planlamas$nda BT’nin film radyografilerine göre daha
kesin sonuç verdi4i bildirilmektedir. Ayr$ca dejeneratif
eklem hastal$klar$nda ve hemifasiyal mikrosomide BT
analiz ve tedavi planlamas$ için en yararl$ araç olarak
görülmektedir.32
De4erlendirmeye al$nan bireylerde TMR belirti
ve bulgular$n$n birlikte ve ayr$ ayr$ görülebildi4i, bu
nedenle yap$lan çal$ malarda klinik bulgular$n
muayenesi ile hikayeye ili kin anket verilerinin
birle tirilmesinin daha de4erli oldu4u bildirilmektedir.2
5
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
aydan fazla) gerekti4inde, ya da kötü al$ kanl$4a ba4l$
olarak büyük kuvvetler ortaya ç$kt$4$nda sert akrilik de
kullan$labilmektedir. Bu olgularda di lenmenin geli im
döneminin ve oklüzyon tipinin göz önüne al$nmas$ ve
tedavi süresince hastalar$n düzenli aral$klarla izlenmesi
önem kazanmaktad$r.1
TME disfonksiyonunun ortadan kald$r$lmas$nda
cerrahi giri imlerin ise yaln$zca di4er konservatif tedavi
yöntemleri etkili olmad$4$ zaman tercih edilmesi
önerilmektedir.10
15 ya $n alt$ndaki çocuklarda görülen kondil
boynu k$r$klar$n$n tedavisi konservatif yakla $mlarla
gerçekle tirilmelidir. K$sa süreli kapal$ redüksiyondan
sonra, yumu ak diyetin yan$ s$ra, eklemde ankilozu
önlemek için aktif hareket önerilmektedir.14,15 Bilateral
k$r$klarda önde aç$k kapan$ olu tu4unda ise posterior
$s$rma bloklar$ ile çeneler aras$nda k$sa süreli fiksasyon
gerekebilmektedir.15 Ayr$ca,
harekete izin veren
rehber elastikler de kullan$labilmektedir.14 TME
ankilozunun tedavisinde ise TME rekonstrüksüyonu ve
artroplasti uygulanmaktad$r.13
JUVEN$L $D$OPAT$K ARTR$T VE TME $L$%K$S$
Önceleri juvenil romatoid artrit ve juvenil kronik
artrit olarak bilinen juvenil idiopatik artrit (J A), 16
ya $ndan önce ba layan ve 6 haftadan daha uzun
süren kronik iltihabi bir hastal$k olarak tan$mlanmaktad$r.33
J A’n$n tüm alt tiplerinde tek veya çift tarafl$
TME tutulumu oldu4u, hatta hastal$4$n eklemlerden
ba layabildi4i bildirilmektedir.34-36 TME’in illtihaplanmas$ J A’n$n ba lang$ç tiplerinde, özellikle de
poliartritlerde oldukça s$k görülmektedir.37
Mandibulan$n büyümesinin devam etti4i dönemde, büyüme merkezinde artrite ba4l$ olarak yüzeyde hasar olu abildi4i ve kondilin kondral bölümündeki
y$k$m$n mandibulan$n büyüme ve geli imini etkileyebildi4i bildirilmektedir.36,38,39 Mikrognati, ya da ku -yüzü
olarak adland$r$lan anomali bu tür komplikasyonlara
örnek olarak verilmektedir.40
A4r$, lokal sertlik ve fonksiyon bozuklu4u gibi
klinik belirtiler tek ba lar$na artrit tan$s$ için güvenilir
bulunmamaktad$r.40 A4$z aç$kl$4$nda azalma, kulak
a4r$s$, yeme, çi4neme ve esneme s$ras$nda a4r$ da
TME’in tutulumunu i aret etmektedir.34,36,41 TME
belirtilerinin iddeti, J A’n$n iltihapsal özelliklerine ba4l$
olarak de4i mektedir. Hastal$k ilerledikçe TME’de
iddetli y$k$c$ de4i iklikler meydana geldi4inden, TME
tutulumunu gösteren klinik belirtilerin erken dönemde
•
•
•
•
•
•
•
6
belirlenmesi önem ta $maktad$r. Bu belirtilerin
radyolojik bulgularla birle tirilmesi, olu abilecek kondil
y$k$m$n$n erken dönemde ortaya ç$kar$lmas$n$
sa4layabilmektedir.42
Panoramik radyografilerin, kondillerin kemik
yap$lar$n$n görüntüsünü mükemmel verebilmesi, hastalar$n daha az $ $n almas$ ve kolay ula $labilirli4i nedeniyle tan$da kullan$m$ önerilmektedir.37,42 Bunun yan$nda, lateral tomografiler eklem bo lu4u ve sert doku
de4i iklikleri ile ilgili daha kesin görüntü verdiklerinden daha üstün bulunmaktad$rlar. Son olarak pahal$
olmakla birlikte MRG TME de4i ikliklerinin erken
tan$s$nda en etkili yöntem olarak görülmektedir.37
J A’da medikal tedavi ilk hedef olup, sinovitin
kontrol alt$na al$nmas$ gerekmektedir. Bu amaçla nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, hastal$4$ modifiye
eden antiromatik ilaçlar ve immunosupresif ilaçlar
verilmektedir. laç tedavisinin yan$nda, s$cak ve so4uk
terapisi ve hareket alan$n$ artt$r$c$ egzersizler de
önerilmektedir.42 Genel tedavinin yan$ s$ra, mandibular
büyümenin ön-arka ve dikey yönde düzenlenmesi ve
normale getirilmesi amaçlanmaktad$r.43 Hastalar$n ço4unda büyüme s$ras$nda sabit ve fonksiyonel apareylerle ortodontik tedavi ba ar$yla yürütülebilmektedir.38,44
AAPD (American Academy of Pediatric
Dentistry) ’nin çocuklarda ve genç eri kinlerde kazan$lm$
temporomandibular rahats$zl$klar konusunda
yay$nlanan klinik k$lavuzuna göre:
TMR’nin etiyolojisi birçok faktörden kaynaklanmaktad$r.
Kafa ve boyuna gelen makro travmalar çocuk
hastalarda etiyolojik faktör olarak belirlenmi tir.
Oklüzal faktörlerden baz$lar$ (ön aç$k kapan$ , 6-7
mm.’den fazla overjet, sentrik ili kiden sentrik
oklüzyona geçi te 4 mm.’den fazla kayma, tek tarafl$
çapraz kapan$ , 5 ya da daha fazla di in kayb$) TMR
geli imi ile ili kili bulunmaktad$r.
Çocuklarda Parafonksiyonel al$ kanl$klar/mikrotravma
ile TMR aras$ndaki ili ki henüz netlik kazanmam$ t$r.
Ortodontik tedavinin TMR’ye neden oldu4una ili kin
kan$t bulunmamaktad$r.
Tan$da anamnez, klinik muayene ve TME görüntüleme
birlikte kullan$lmal$d$r.
Tedavide konservatif ve geri dönülebilir yöntemler
kullan$lmal$d$r. Bunlar hastalar$n e4itimi, fiziksel
terapi, davran$
terapisi, ilaçlar ve oklüzal
splintlerdir.45
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
7. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A,
Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and
temporomandibular disorder: a comparison of
adolescents with moderate to severe dysfunction
with those without signs and symptoms of
temporomandibular disorder and their further
development
to
30
years
of
age.
Angle Orthod 2004;74: 319-27.
8. Pahkala
R,
Qvarnstrom
M.
Can
temporomandibular
dysfunction
signs
be
predicted by early morphological or functional
variables? Eur J Orthod 2004;26: 367-73.
9. Kurso4lu
P.
Genç
popülasyonda
temporomandibular rahats$zl$klar$n s$kl$4$ ve
da4$l$m$. Doktora tezi, stanbul, 1999.
10. Bodner L, Miller VJ. Temporomandibular joint
dysfunction in children: evaluation of treatment.
Int J Otorhinolaryngol 1998; 44: 133-7.
11. Defabianis P. Post-traumatic TMJ internal
derangement: impact on facial growth (findings in
a pediatric age group) J Clin Pediatr Dent 2003;
27: 297-304.
12. Croft AC, Steigerwald DP. TMJ and Whiplash.
Dynamic Chiropractic 1992; 24(10): Issue 9.
13. Güven O. A clinical study on temporomandibular
joint ankylosis. Auris Nasus Larnx 2000; 27: 27-33
14. Thoren H, Hallikainen D, Iizuka T, Lindqvist C.
Condylar process fractures in children: a follow-up
study of fractures with total dislocation of the
condyle from the glenoid fossa. J Oral Maxillofac
Surg 2001;59: 768-73.
15. Cameron AC, Widmer RP, Gregory P, Abbot P ve
ark. Trauma Management. In: 2 nd ed. Cameron
AC, Widmer RP. Handbook of Pediatric Dentistry,
Mosby, 2003: 87-139.
16. Sar$ S, Sönmez H, Oray GO, Çamdeviren H.
Temporomandibular joint
dysfunction and
occlusion in the mixed and permanent dentition. J
Clin Pediatr Dent 1999 Fall;24: 59-62.
17. Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of
orofacial dysfunctions and occlusal variables
predict development of TMD in adolescence? J
Oral Rehabil 2002 Aug; 29: 737-43.
18. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year
follow-up
of
signs
and
symptoms
of
temporomandibular disorders and malocclusions
in subjects with and without orthodontic
treatment in childhood. Angle Orthod 2003;73:
109-15.
SONUÇLAR
Sonuç olarak, dinamik bir geli im ve de4i im
süreci içinde bulunan çocuk ve genç eri kin hastalar$n
temporomandibular
rahats$zl$klar
aç$s$ndan
ele
al$nmas$nda yatk$nl$k olu turan faktörlerin belirlenmesi
önem kazanmaktad$r. TMR belirti ve bulgular$n$n
ortaya ç$kar$lmas$ ile ileri ya larda olu abilecek daha
ciddi problemler tam olarak önlenememektedir. Bu
nedenle, aktif tedaviler yerine konservatif, geri
dönülebilir tedavilerin yürütülmesi ve hastalar$n do4ru
ekilde yönlendirilmesi gerekmektedir. En belirgin
etiyolojik faktör olan makro travmalarda ise, çocuklarla
ilgilenen di hekimlerinin üzerine dü en görev do4ru
tan$y$
koyabilmek, buna ili kin do4ru tedavinin
sa4lanmas$na yard$mc$ olmak ve travma sonras$ tan$da
gecikmeyi önlemektir.
KAYNAKLAR
1. Magnusson T Helkimo M. Temporomandibular
disorders in children and adolescents. In: 1st ed,
Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry A Clinical
Approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001: 41120.
2. Bonjardim LR, Gaviao MB, Carmagnani FG,
Pereira LJ, Castelo PM. Signs and symptoms of
temporomandibular joint dysfunction in children
with primary dentition. J Clin Pediatr Dent.
2003;28: 53-8.
3. Pertes RA, Gross SG. Clinical Management of
Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain,
1st ed, Quintessence publishing Co, Illinois, USA,
1995:1-12.
4. Sharawy M. Developmental and clinical anatomy
and physiology of the temporomandibular joint.
In: Bays RA, Quinn PD eds. Fonseca RJ Oral and
Maxillofacial
Surgery
Temporomandibular
Disorders 2000; 4: 3-19.
5. Myall RWT, Dawson KH, Egbert MA. Maxillofacial
injuries in children. In: Marciani RD, Hendler BD
eds. Fonseca RJ Oral and Maxillofacial Surgery
Temporomandibular Disorders 2000; 3: 421-42.
6. Stratoudakis AC. An outline of craniofacial
anomalies and principles of their connection. In:
2nd ed.Georgiade GS, Georgiade NG, Peifkahl R,
Barwick WJ. Textbook of Plastic Maxillofacial and
Reconstructive Surgery, Wiiliams & Wilkins,
Baltimore, MD, 1992: 333-62.
7
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
19. Conti A, Freitas M, Conti P, Henriques J, Janson
G. Relationship between signs and symptoms of
temporomandibular disorders and orthodontic
treatment: a cross-sectional study. Angle Orthod
2003; 73: 411-7.
20. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of
temporomandibular disorders in girls receiving
orthodontic treatment. A prospective and
longitudinal comparison with untreated Class II
malocclusions and normal occlusion subjects. Eur
J Orthod 2000; 22: 271-81.
21. McNamara JA Jr. Orthodontic treatment and
temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 107-17.
22. Sari S, Sonmez H. Investigation of the relationship
between
oral
parafunctions
and
temporomandibular joint dysfunction in Turkish
children with mixed and permanent dentition. J
Oral Rehabil 2002; 29:108-12.
23. Kritsinelli M, Shim YS. Maloccusion body posture
and temporomandibular disorder in children with
primary and mixed dentition. J Clin Ped Dent
1992; 16: 86-93.
24. Vanderas
AP.
Relationship
between
craniomandibular
dysfunction
and
oral
parafunctions in Caucasian children with and
without unpleasant life events. J Oral Rehabil
1995; 22: 289-94.
25. Castelo PM, Gaviao MBD, Pere$ra LJ, Bonjardim
LR.
Relationship
between
oral
parafunctional/nutritive sucking habits and
temporomandibular joint dysfunction in primary
dentition. In J Paed Dent 2005; 15: 29-36.
26. Glaros AG, Tabacchi KN, Glass EG. Effect of
parafunctional clenching on TMD pain. J Orofac
Pain 1998;12:145-52.
27. Kieser JA, Groeneveld HT. Relationship between
juvenile
bruxing
and
craniomandibular
dysfunction. J Oral Rehabil 1998; 25: 662-5.
28. Hirsch C, John MT, Lobbezoo F, Setz JM, Schaller
HG. Incisal tooth wear and self-reported TMD
pain in children and adolescents. Int J
Prosthodont 2004;17: 205-10.
29. Sari S, Sonmez H. The relationship between
occlusal factors and bruxism in permanent and
mixed dentition in Turkish children. J Clin Pediatr
Dent 2001; 25: 191-4.
30. Tuerlings V, Limme M. The prevalence of
temporomandibular joint dysfunction in the mixed
dentition. Eur J Orthod 2004; 26: 311-20.
31. Muhtarogullari M, Demirel F, Saygili G.
Temporomandibular disorders in Turkish children
with mixed and primary dentition: prevalence of
signs and symptoms. Turk J Pediatr 2004;
46:159-63.
32. Miller VJ, Bodner L. Temporomandibular joint
dysfunction in children.
Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 1997; 38: 215-25.
33. Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E,
Glass DN, Manners P, Maldonado-Cocco J,
Suarez-Almazor M, Orozco-Alcala J, Prieur AM.
Revision of the proposed classification criteria for
juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J
Rheumatol 1998; 25:1991-4.
34. Kuseler A, Pedersen TK, Herlin T, Gelineck J.
Contrast enhanced magnetic resonance imaging
as a method to diagnose early inflammatory
changes in the temporomandibular joint in
children with juvenile chronic arthritis. J
Rheumatol 1998; 25(7):1406-12.
35. Karhulahti T, Ronning O, Jamsa T. Mandibular
condyle lesions, jaw movements, and occlusal
status in 15-year-old children with juvenile
rheumatoid arthritis. Scand J Dent Res 1990;
98:17-26.
36. Martini G, Bacciliero U, Tregnaghi A, Montesco
MC, Zulian F. Isolated temporomandibular
synovitis as unique presentation of juvenile
idiopathic arthritis. J Rheumatol 2001; 28: 168992.
37. Moore TL, Ince DO, Ince A. Temporomandibular
joint disease in children with juvenile idiopathic
arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal
2003;1: 250-60.
38. Kjellberg H. Craniofacial growth in juvenile
chronic arthritis. Acta Odontol Scand 1998; 56:
360-5.
39. Mericle PM, Wilson VK, Moore TL, Hanna VE,
Osborn TG, Rotskoff KS, Johnston LE Jr. Effects of
polyarticular and pauciarticular onset juvenile
rheumatoid arthritis on facial and mandibular
growth. J Rheumatol 1996;23: 159-65.
8
Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg.
Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9
SELV KUVVETL , SANDALLI
40. Ronning O, Valiaho ML, Laaksonen AL. The
involvement of the temporomandibular joint in
juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol
1974; 3: 89-96.
41. Mayne JG, Hatch GS. Arthritis of the
temporomandibular joint. J Am Dent Assoc 1969;
79: 125-30.
42. Twilt M, Mobers SM, Arends LR, ten Cate R, van
Suijlekom-Smit
L.
Temporomandibular
involvement in juvenile idiopathic arthritis. J
Rheumatol 2004;31: 1418-22.
43. Ronchezel MV, Hilario MO, Goldenberg J,
Lederman HM, Faltin K Jr, de Azevedo MF,
Naspitz CK. Temporomandibular joint and
mandibular growth alterations in patients with
juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;
22: 1956-61.
44. Kjellberg H, Kiliaridis S, Thilander B. Dentofacial
growth in orthodontically treated and untreated
children with juvenile chronic arthritis (JCA). A
comparison with Angle Class II division 1
subjects. Eur J Orthod 1995; 17: 357-73.
45. Clinical guideline on acquired temporomandibular
disorders in infants, children and adolescents.
American Academy of Pediatric Dentistry
Reference Manual 2003-2004:102-3.
Yaz78ma Adresi:
Yrd.Doç.Dr. Senem SELV$ KUVVETL$
Yeditepe Üniversitesi Di Hekimli4i Fakültesi
Pedodonti Anabilim Dal$
Ba4dat Cd. No:238 Göztepe- Kad$köy/ STANBUL
Tel: 0 216 363 60 44/323
Faks: 0 216 363 62 11
GSM: 0532 377 40 99
e-posta: sskuvvetli@yahoo.com.tr
9