pp-ptsd - turkpsikiyatri.org

Asist. Dr. Sultan Seval Yılmaz
10/01/2012
• PTSD değerlendirmesinde
–
–
–
–
erken tanı,
ailelerden nasıl bilgi alınacağı,
tedavi,
komorbid durumların ele alınması
önemlidir
• Her dört çocuktan biri erişkin yaşa
gelmeden ciddi bir travma deneyimi
yaşamıştır.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
İstismar; ev içinde ,toplumda
Okulda şiddet;
Doğal felaketler
Trafik kazaları
Medikal travmalar
Savaşlar
Terörist saldırılar
Önem verilen birinin travmatik ölümü
Beklenmedik ve korkutucu çeşitli yaşantılar
• Travma mağduru çocukların bir kısmı
travma sonrası yeniden eski hallerine
dönerken (resilient), bazıları ise kalıcı
psikiyatrik problemler geliştirir.
• Bu pratik parametreler çocuk-ergen
pskiyatristleri ve ruh sağlığı çalışanları ve tıp
mensuplarının PTSD değerlendirmelerine
yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır.
• PTSD practice parameters ı ilk kez 1998
yılında JACAP ekim sayısında
yayınlanmıştır.
• PTSD tanısı koyabilmek için index travma
üzerinden en az 1 ay geçmiş olmalıdır.
Burada ki parametreler 1 aydan kısa sürmüş
akut travma geçiren çocukların
değerlendirilmesi için değildir.
• Bu klavuz 17 yaş ve altı çocukların
değerlendirilmesi içindir.
• Yazıda geçen “çocuk” ifadesi ergenleri ve
küçük çocukları ifade etmektedir.
• “ebeveyn” ise çocuğun primer bakım
vereni manasında kullanılmıştır.
METHODOLOGY
• PTSD Pratik parametreleri
hazırlanırken;
• Medline, pscyhoINFO, PILOTS, gibi
veri tabanlarında 1996 dan 2007 ye
kadar olan çalışmalar taranıp; elde
edilen veriler kullanılarak hazırlanmıştır.
CLINICAL
PRESENTATION
• PTSD; DSM-IV TR de tanısı için var olan
bilinen bir etiyolojik faktör kriteri olan az
sayıdaki hastalıklardan biridir.
• PTSD tanısı için index bir travma ve bu
travmayla ilişkili spesifik semptomlar
tanımlanmalıdır.
• PTSD olmadan da çocuklar PTSD
semptomlarını sergileyebilirler
(örneği;yaygın anksiyete semptomları,
kabuslar, faça atmak gibi tekrarlayan
kendine zarar verme davranışları, madde
kullanımı ve uygunsuz-seksüel içerikte
hareketler)
• Eğer PTSD semptomları mevcut ama ne
çocuk ne de bakım veren index bir
travmadan bahsetmiyorsa. Profesyonel
bunu unutulmuş travma olarak kabul
etmemeli.
• Ama klinisyen bir travmadan şüpheleniyorsa
hastanın adli değerlendirmesini istemeli.
• Hayatı tehdit eden deneyim yaşayan
bireylerin pek çoğu PTS semptomları geliştirir.
• Bu semptomlara bireylerin yaklaşık % 30
kadarı bir ay boyunca dayanır. PTSD
semptomları index travma sonrası ilk1 ay
konulamaz.ilk bir ayda bu semptomlarla akut
stres ya da uyum bozukluğu tanısı verilebilir.
• index travma sonrası oluşan panik
semptomların varlığı neticede bireyin
PTSD tanısı alacağı konusunda öngörü
sağlamaktadır.
• İndeks travma sonrası spesifik
semptomlar; akut PTSD için en az 3 ay
kronik PTSD için ise 3 aydan fazla
sürmelidir.
• PTSD ayrıcı tanısı önemli bir konudur.
PTSD Symptom Clusters
• 3 semptom kümesi vardır.
I. Yeniden yaşantılama
II. Kaçınma ve duygusal hissizleşme
III. Aşırı uyarılmışlık semptomları
I.
Reexperiencing ( en az 1 tanesi)
• Yeniden yaşantılama; tekrarlayan ve
intrusif (zorla gelen,davetsiz) anılar,
travmatik olayı yeniden yaşıyormuş gibi
hissetme seklinde görülebilir.
• Küçük çocuklarda travma temalı
tekrarlayıcı oyunları yeniden sahneleme
gözlenebilir.
• Korkutucu rüyalar görmek, ki bu rüyalar
travmaya ait direkt temalar
barındırmayabilir.
• Travma hatırlatıcılarının
(kişiler,mekanlar,durumlar… gibi) yoğun
stres ve üzüntü yaşatması.
II. Avoidance and numbing ( en aza 3 tane )
• Travmayı hatırlatan şeylerden uzaklaşma,
travma hakkında konuşmak istememek.
• Travmayı hatırlayınca yetersizlik hissetmek
• Önceleri severek ve eğlenerek yaptığı
aktiviteleri yapmak istememek.
• Diğer insanlardan uzaklaşma
• Kısıtlı duygulanım
• Geleceği hakkında düşünememek
III. Hyperarousal (en az 2 tane)
• Uykuya dalmakta ya da
sürdürmekte zorluk
• İrritabilite ya da öfkeli olmak
• Konsatre olmakta zorluk
• Hipervijilans (aşırı uyanıklık hali )
• Artan irkilme ve tedirginlik
• Ayrıca küçük çocuklarda yeni ortaya cıkan
sinirlilik hali, gelişim basamaklarında
gerileme (tuvalet ya da konuşmada
regresyon), travmatik olayla ilişkili yeni
ortaya çıkan korkular… görülebilmektedir.
• Çocukluk PTSD si çeşitli problemler
açısında hayat boyu risk etkeni
olabilmektedir.
• Ev içi şiddete ya da çocukluk çağında
istismara uğrayanların serebral
hacimlerinin ve korpus kallosumlarının
daha küçük olduğu saptanmış.
• Çocukluk çağı PTSD si düşük akademik
başarı ile ilişkili bulunmuştur.
• Yalnızca reexperiencing semptomları varlığı
erişkin yaş kognitif yetersizliği ile
ilişkilendirilmiş.
• Ergende cinsel istismarı sonucu görülen
PTSD seksuel davranışlar açısından daha
fazla risklidir.
• Çocukluk PTSD si olanlarda daha yüksek
oranda depresyon, suicid girişimi, madde
kullanım öyküsü, psikiyatrik nedenle
hospitalizasyon ve anksiyete
bozuklukları görülmektedir.
EPIDEMIOLOGY
• Gençlerde yaşam boyun
prevalansı %9.2
• Güncel bir çalışmada 12-17 yaş
ergenlerde tam PTSD kriteleri
karşılayanları %3,7 si
erkek,%6,7 si kız olarak
bulunmuş
RISK VE KORUYUCU
FAKTORLER
• RİSK FAKTÖRLERİ
• Çocukluk çağında travma sonrası
PTSD geliştirme riskini artıran
durumlar şöyledir:
– Kadın olmak
– Daha önceden travma yaşamış olmak
– Çoklu travma hikayesi
– Travmanın büyüklüğü
– Varolan psikiyatrik hastalıklar
(özelliklede anksiyete bozuklukları)
– Ebeveyn psikopatolojilerinin varlığı
– Sosyal desteğin olmaması
• KORUYUCU FAKTÖRLER
• Ebeveyn desteği
• Ailevi PTSD hikayesi azlığı
• Çocuktaki PTSD semptomlarının çabuk
ortadan kaybolması
• Felaketin içeriği, TV de felaketle ilgili
haberlere ilgide artma, geciken
değerlendirme, diğer panik semptomları
varlığı, aileden biri ya da kendisinin
hayatını tehdit eden bir durum yaşamış
olma gibi durumlar varlığında PTSD
gelişme ihtimali daha yüksektir.
• Yeni veriler PTSD geliştiriyor olmanın
genetik yatkınlıkla ilişkisi olduğunu tespit
etmiştir.
EVIDENCE BASE
FOR
PRACTICE
PARAMETERS
• Parametreler dayanaklarına göre çeşitli
gruplara ayrılmıştır.
 Minimal standart (MS) ; kesin ampirik veriler
(randomize kontrollu klinik çalışmalarla) ile
desteklenen (%95 oranında uygulanır)
VAKALARIN NEREDEYSE HEPSİNE UYGULANIR
 Clinical guideline (GC) ; güçlü ampirik
verilerle (non randomize çalışmalar)
desteklenen (%75 oranında uygulanır)
VAKALARIN PEK COĞUNA UYGULANIR
 Option (OP); kabul edilebilir verilerle
desteklenen ( kontrolsuz calışmalar, ve
vakalar)
 Not endorsed (NE); pratik uygulamada
inefektif ya da kontrendike
SCREENING
(1)
Recommendation 1.
 Çocuk ve ergenin
psikiyatrik
değerlendirmesinde
travmatik deneyimi ve
PTSD yi sorgulayan sorular
rutin olarak bulunmalı
(MS).
• Çocukların travmaya maruziyetinin sıklığı
ve PTSD’nin uzun seyirli bir hastalık
olduğu düşünüldüğünde; PTSD yi erken
saptamak önemlidir.
• Dolayısıyla PTSD için rutin tarama
tavsiye edilir.
• Çocuk travmatik bir olay nedeniyle
danışılmasa dahi klinisyen rutin olarak
çocuğa yaşayabileceği travmatik olaylar
hakkında sorular sormalıdır.( çocuk
istismarı, ev içi ya da toplum kaynaklı
şiddet, ciddi kazalar… gibi)
• Çocukta travmaya maruziyet düşünülüyorsa
PTSD semptomları sorgulanmalıdır.
• Tarama sırasında sorulan sorular DSM IV-TR
kriterlerine dayanmalı ve çocuğun yaşına
uygun olmalıdır.
• Prepubertal dönemdeki çocuklarda PTSD
semptomları sorgulanırken hem çocuk hem
de bakım verenden bilgi alınması tanının
doğru konulabilmesi için önemlidir.
• PTSD semptomlarını sorgulayan klinisyen
öncelikle çocuğun travmaya maruz kalıp
kalmadığını netleştirmelidir.
• Juvenil Victimization Questionaire; 2-17 yaş
arası çocuklarda travmayı saptamada
geçerliliği olan bir ölçektir.
• Çocugun yaşına göre tarama stratejileri
değişkenlik gösterebilir.
• 7 yaş ve üzeri çocuklar travmayı ve
travmaya bağlı semptomları anlatabilirler.
• Çocuğun kendisinin doldurduğu UCLA PTSD
Scale, tarama ve tedaviye cevabı izlemde
kullanılır. ( Tablo1 )
• 18 maddeli Preschool- Age Children
Checklist , PTSD semptomlarının çoğunu
kapsadığı için tanı koymada faydalıdır.
• Child Behaviour Checklist deki 15 madde
PTSD tanısını destekler.
• The trauma Symtom Checklist for Children;
PTSD , depresyon, anksiyete, dissosiasyon
ve kızgınlık/ öfke gibi pek çok travmaya
bağlı semptomu açığa çıkarır.
• 7 yaş altındaki çocuklar psikiyatrik
semptomları tam olarak anlatamayacakları için
bakım verenden bilgi almak önemlidir.
EVALUATION
(2-3)
Recommendation 2.

Tarama sonuçları PTSD
semptomlarına işaret ediyorsa
klinisyen; PTSD’ nin varlığı,
semptomların şiddeti, işlevsellikteki
azalma konusunda değerlendirme
yapmalıdır. Aileler veya bakım
verenler de bu değerlendirmeye dahil
edilmelidir (MS).
• PTSD değerlendirmesi, diğer psikiyatrik
rahatsızlıklara oranla daha fazla tecrübe
gerektirir.
• Klinisyenin PTSD semptomlarının
başlangıcı, sıklığı ve süresi hakkında
detayları alması önemlidir.
• Yapılan bir çalışma küçük çocuklarda
%88 oranında PTSD semptomlarının
saptanamadığı gösterilmiştir.
• Yeniden yaşantılama ve kaçınma
maddeleri kişinin geçmişte yaşadığı
olaylar sonucu hissettiği duyguları
tanımasını gerektirir.
• Yeniden yaşantılama ve kaçınma
semptomlarının sorgulanması çoğu zaman
yetersiz kalır.
• Örneğin “ geçmişteki olayı hatırladığınızda
sıkıntı duyuyor musunuz?” şeklinde değil
“olayın olduğu evin önünden geçerken sıkıntı
hissettiniz mi?”
• Klinisyen PTSD semptomlarına ek olarak, bu
semptomların şiddetini ve yarattığı
fonksiyon kaybını sorgulamalıdır.
• Child PTSD Symptom Scale; çocuğun
işlevselliğini skorlayarak tedavinin
monitorizasyonuna katkıda bulunur.
• Daha küçük çocuklarda semptomların
şiddetini belirlemek için “korku
termometreleri” kullanılabilir.(korkan
yüzlerden mutlu yüzlere doğru sıralama)
• PTSD tanısı koymak için psikolojik testler
ve ölçekler gerekli olmasa da bazı
ölçekler klinik görüşmeyi desteklemeye
yardımcı olur.
Recommendation 3.
 Psikiyatrik
değerlendirme diğer
psikiyatrik
rahatsızlıkların ayırıcı
tanısı ve PTSD’ye benzer
fiziksek durumları ayırt
eder nitelikte olmalıdır.
(MS).
• Pek çok psikiyatrik rahatsızlık PTSD
benzeri semptomlara sebep olabilir.
• PTSD de görülen yerinde duramama,
hiperaktivite, dezorganize ve ajite
davranışlar ADHD ile karışabilir.
• Uykuya dalmada güçlük, konsantrasyon
azlığı ve hipervijilan motor aktivite gibi aşırı
uyarılmışlık semptomlarını ADHD den
ayırmak güçtür.
• Eğer çocuk süregen travmaya maruz
kalıyorsa öfke patlamaları ve irritabilite gibi
semptomlar PTSD nin ODD ile karışmasına
sebep olabilir.
• Çocuğun çok yoğun anksiyetesi
varsa, travmayı hatırlatan durumlar
karşısında çok yoğun fiziksel ve ruhsal
sıkıntı duyuyor ve travma hakkında
konuşmaktan kaçınıyorsa PTSD, panik
bozukluğuna benzetilebilir.
• Uyku problemlerinin varlığı,
hipervijilans, artmış alarm tepkisi, korku
veren uyarandan kaçma,korku veren
uyarana maruz kalınca verilen aşırı
uyarılmışlık tepkisi PTSD’ nin sosyal
anksiyete bozukluğu, OKB, yaygın
anksiyete bozukluğu ve fobi gibi
diğer anksiyete bozukluklarına
benzetilmesine sebep olabilir.
• Travma hatırlatıcılarından uzak durmak
amacıyla kendine zarar verme
davranışları, sosyal geri çekilme,
hissizlik, uyku bozukluklarının mevcut
olması PTSD nin major depresyonla
karışmasına sebep olabilir.
• PTSD pek çok yönden bipolar
bozukluğu andırabilir (aşırı uyarılmışlık
belirtileri, travmatik yeniden
yaşantılama, agresiflik ve
hiperseksualite)
• PTSD; travma ve hatırlatıcılarını unutmak
amacıyla alkol ve diğer bağımlılık yapıcı
maddelerin kullanımına neden olabilir.
• Travma öyküsü olup, primer olarak madde
kullanım problemi olan gençlerde,
öncelikle madde kullanımına yönelik
tedavi daha faydalıdır.
• PTSD li çocukların çoğu ciddi şekilde
ajitedir. Hipervijilans, flashbackler, uyku
bozukluğu, hissizlik ve sosyal geri çekilme
psikotik bozukluğu andırabilir. PTSD li
çocukların algı bozuklukları psikotik
bozukluklarda görülen varsanılardan
ayrılmalıdır.
• Algılamada bozukluk ve bilinç düzeyinde
dalgalanma varlığında deliryum tablosu
ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
• PTSD benzeri semptomlara sebep olan
fiziksel rahatsızlıklar; hipertroidizm,
kafeinizm, migren, astım, epilepsi,
katekolamin / serotonin salgılayan tümörler.
• PTSD benzeri tabloya sebep olan ilaçlar;
astım ilaçları, sempatomimetikler, SSRI lar,
antipsikotikler, antihistaminikler ve grip
ilaçlarıdır.
• PTSD de çoğu zaman baş ağrısı, ve karın
ağrısı gibi somatik yakınmalar görülür.
• Travmanın çocuklarda bağışıklık sistemini
bozduğuna dair çalışmalar mevcuttur.
TREATMENT
(4-10)
Recommendation 4.

Tedavi planı; PTSD
semptomlarının şiddetini ve
sebep olduğu bozukluğun
derecesini içerecek şekilde
kapsamlı ele almalıdır.
(MS).
• PTSD semptomlarının tedavisi;
– Çocuk ve ailenin PTSD hakkında
bilgilendirilmesini
– Okul ve aile hekiminden hasta ile ilgili bilgi
alınmasının ve
– CBT, psikodinamik psikoterapi, aile
terapisini içermelidir.
– PTSD si olan çocuklarda çok yönlü tedavi
planı içerisinde farmakoterapide
düşünülebilir.
• Toplumu etkileyen travmatik olaylar
meydana geldiğinde, okul bazlı tarama
ve tedavi programlarını uygulama,
etkilenen çocukları tanımak ve tedavi
etmek için efektif bir yoldur.
• Çocuğa ve ailenin durumuna özgü tedavi
planlanırken; psikososyal faktörler, risk
faktörleri, PTSD’nin şiddeti , hastanın
yaşı, aile ve çocuğun kognitif ve
gelişimsel seviyesi ve eşlik eden
durumlar göz önüne alınmalıdır.
• Ayrıca çocuğun ve ailenin; klinisyenin
uyguladığı müdahalelere verdiği
yanıtlarda tedaviye katılım önemlidir.
• PTS semptomları olan fakat PTSD kriterlerini
karşılamayan çocukların işlevselliğinde daha
az kayıp olur.
• Tedavi kararı verilirken PTSD kriterlerini
doldurmasından ziyade semptomların şiddeti
ve yarattığı işlev kaybı göz önünde
bulundurulmalıdır.
• Hafif PTS semptomlarına psikoterapi ile
müdahale edilmelidir.
• Psikoterapiye şu durumlarda
farmakoterapi eklemek faydalı
olabilir:
– Ciddi PTSD vakalarında akut olarak
semptomlarının şiddetinin azalması
gerektiği durumlarda
– Eşlik eden tedavi gerektiren
durumlarda
– Psikoterapiye kismi ya da yetersiz
yanıt veren ve kombine terapinin
daha iyi klinik sonuçlar getireceği
düşünülen durumlarda
• Aileyi tedavi planına müdahil etmenin
faydalı olduğunu gösteren bir çok çalışma
mevcuttur.
• Ayrıca çalışmalar; travma odaklı CBT ye
verilen yanıtın, daha az duygusal stres ve
daha fazla aile desteğinin olduğu
durumlarda daha iyi olduğu göstermektedir.
Recommendation 5.
 Tedavi planı;
komorbid durumları
da kapsayacak
şekilde olmalıdır.
(MS).
• PTSD ye diğer psikiyatrik durumlar çok sık
eşlik eder.(ADHD, depresif bozukluklar,madde
kullanımı ve diğer anksiyete bozuklukları)
• PTSD ve eşlik eden madde kullanımını ve
eşlik eden madde kullanımını tedavi etmeyi
amaçlayan “seeking safety” çalışması ile
başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Recommendation 6.
Travma odaklı
psikoterapiler, çocuk ve
ergenlerde PTSD
tedavisinde ilk seçenek
olmalıdır. (MS).

• PTSD semptomları tedavisinde,
travma odaklı terapilerin diğer
terapilere üstünlüğünü gösteren pek
çok çalışma mevcuttur.
• Travma odaklı terapiler arasında
TF-CBT, çocukluk çağı PTSD’ da en
çok desteklenen tedavi modelidir.
• TF-CBT( Trauma-Focused
Psychotherapies) ve CBITS (Cognitive
Behavioral Intervention for Trauma in
School)’in bir çok randomize kontrollü
çalışmada etkinliği gösterilmiştir.
COGNITIVE-BEHAVIORAL
THERAPIES
• TF-CBT’de klinisyen travma hatırlatıcıları üzerinde
hastanın kontrol kazanmasını sağlayan,stres ile başa
çıkma yöntemleri üzerinde durur.
• Cohen ve ark., TF-CBT ‘de PRACTICE akrostişini
kullanarak bu yöntemi açıklamışlardır.
–
–
–
–
–
–
P- Psychoeducation, parenting skill (psikoeğitim,ebeveyn eğitimi)
R- Relaxation skills (relaksasyon teknikleri)
A-Affective modulation (afektif modulasyon)
C-Cognitive coping and processing (kognitif beceriler)
T-Trauma narrative (travmatik öyküleme)
I- invivo mastering of trauma reminders (travmatik hatırlatıcılar
uzerine hakimiyet kurma)
– C-Conjoint child parent sessions (birleşik çocuk-ebeveyn
seansları)
– E- Enhacing future safety and development (gelecek
güvenliğinin sağlanması)
• P- Psikoeğitim; aile ve çocuğun travmatik
olay hakkında eğitilmesi (PTSD de görülen
semptomlar ve TF-CBT tedavisi yaklaşımı),
• P-Ebeveyn eğitim; etkili ebeveyn
müdahaleleri, övgü, olumlu ilgi, seçici ilgi,
tutarlı pekiçtireç kullanımı
• R-Relaksasyon teknikleri; nefes teknikleri,
kas gevşetici egzersizler
• A-Afektif modulasyon; pozitif imajinasyon,
olumlu içsel konuşma,düşünceyi engelleme ve
problem çözme (düşüncelerin; duygu ve
davranışlarla olan ilgisini tanımak)
• C- Birleşik çocuk ebeveyn seansları; bu
seanslarda çocuk travmatik olayı aile bireyleri
ile paylaşır, aile problem üzerine düşünür.
• T-travmayı öykülemek; çocuğun yaşadığı
tarvmatik olayı öykülemek, bu deneyimle ilgili
çarpık kognisyonları düzeltmek.
• I- Travma hatırlatıcıları üzerine hakimiyet
kurmak; kaçınılan- korkulan uyaranlara
kademeli olarak maruz bırakmak
• E-gelecek güvenliğinin sağlanması;
gelişebilecek travmanın önlenmesi
• TF-CBT’ nin farklı formları, travmanın
tipine ve hedef populasyona göre,
PRACTICE’in farklı kombinasyonları
uygulanır.
• En yaygın kullanılan ve üzerine en çok
araştırma yapılan PTSD için CBT
protokolü TF-CBT’ dir.
• TF-CBT; çocuklarda PTSD tedavisinde
kullanımasının yanı sıra depresyon,
anksiyete ve diğer travmaya bağlı
durumlarda ( utanma, kendini
suçlama…gibi) kullanılabilir.
• 2001’deki terörist saldırısından sonra
travma mağdurlarına uygulanmış ve PTSD
semptomlarını azalttığı saptanmıştır.
• Travmatik şekilde yakınlarını kaybeden
çocuklara da uygulanabilir.
• Çocuklarda PTSD için en iyi araştırılan
CBT protokolu CBITS’dir.
• CBITS ; ebeveyn katılımı dışında (
parental komponent), PRACTICE ‘in tüm
komponentlerini içerir.
• CBITS ayrıca öğretmen komponenti de
içerir. Öğretmene travmanın çocukların
sınıftaki davranış ve öğrenme sürecine
olan etkileri hakkında bilgi verilir.
• CBITS; grup formatında uygulanır.
• “Seeking safety” ise PTSD’ ye eşlik eden
madde kullanımına yönelik uygulanabilen
bir CBT protokolüdür.
• UCLA Trauma and grief Component
therapy de diğer bir CBT protokoludur.
• Surviving Cancer Competently
Interventıon Programe; pek çok kanseri
yenen çocuktaki aşırı uyarılma
semptomlarını azaltmıştır.
• Eye movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR) erişkin PTSD
vakalarındaçok etkili olsa da çocuk
vakalarda uygulanması konusunda
metodolojik eksiklik vardır.
PSYCHODYNAMIC TRAUMA-FOCUSED
PSYCHOTHERAPIES
• Çocuklarda bu terapi yöntemleri çocuk
ebeveyn ilişkisine odaklanarak;
ebeveynlerin ( özellikle annenin) uğradığı ev
içi şiddetin, çocuğun gelişimine olan yeterli
ilgiyi gösterememesini ele alır.
• Daha büyük çocuklarda travma odaklı
psikodinamik terapiler, çocukta kognitiif
kapasiteyi arttırmayı, travma hatırlatıcılarının
tanımlamayı, iyileşmeyi olumsuz yönde
etkileyen çevresel faktörleri tanımayı ve
travmatik durumla karşılaşıldığında yaşa
uygun stratejiler / başa çıkma yöntemleri
geliştirmeyi amaçlar.
• Çocuk-ebeveyn psikoterapisi, küçük
çocuklarda ( infant-7 yaş), aile içi travmaya
uğramış çocuklarda kullanılır. Bu terapide
uygun davranışın modellenmesi, ebeveyne
çocuğun davranış ve duygularını
yorumlamada yardımcı olmayı, empatik
iletişim kurmayı ve krize müdahaleyi içerir.
Bu tedavi yöntemi psikodinamik
müdahaleleri, kognitif terapiyi,ögrenme
teorilerini ve bağlanma tedavilerini kapsar.
• Travell ve ark. cinsel istismar
mağdurlarında bireysel psikanalitik
psikoterapinin grup psikoeğitimine
üstünlüğünü göstermiştir.
Recommendation 7.
SSRI lar,çocuk ve
ergen PTSDvakalarında
kullanılabilir (OP).

• SSRI lar yetişkin hastalarda PTSD
semptomlarını azaltır.
• Çocuklar ve erişkinler arasında, PTSD’nin
fizyolojisi ve ortaya çıkışı açısından
farklılıklar bulunmaktadır.
• Seedat ve ark; 24 çocuk ve ergen ile 14
yetişkin vakada , 20-40 mg sitalopram
kullanarak yaptıkları bir çalışmada, çocuk
/ ergen ve yetişkinler arasında benzer
iyileşme oranları saptamışlardır.
• Türkiye’de deprem sonrası gelişen PTSD
semptomlarının tedavisi için Fluoksetin
kullanılan bir çalışmada başarılı sonuçlar
elde edilmiştir.
•
ilk çalışma (67 çocuk üzerinde çalışılan),
sertralin’in plaseboya üstünlüğü
kanıtlayamamıştır. Fakat her iki grupta
(sertralin/plasebo) , PTSD semptomlarında
iyileşme sağlanmıştır.
• İkinci çalışma; 24 cinsel istismar mağduru
çocukta; TF-CBT ve plasebo etkinliğini
karşılaştırmıştır. Her iki gruptada benzer
sonuçlar elde edilmiştir.Bu çalışmanın
sonunda bazı vakalarada kombine tedavi
uygulamak faydalı olurken, genellikle önce TFCBT ile başladıktan sonra çocuğun semptomları
şiddetli ve cevap alınamıyorsa, ek bir tedavi
uygulanması sonucuna varılmıştır.
• Çocukta ek olarak; SSRI’ lara cevap veren
Major depresif bozukluk, yaygın anksiyete
bozukluğu ve OKB bulunuyorsa tedaviye
erkenden SSRI eklenmesi faydalı olabilir.
• Bazı çalışmalar ise SSRI kullanımının riskli
olabileceğini göstermiştir çünkü irirtabilite,
hiperaktivite, uykusuzluk ve dikkatsizlik
semptomlarına sebep olabilir.
• PTSD’nin aşırı uyarılmışlık semptomları
varlığında SSRI lar uygun tedavi
olmayabilir.
Recommendation 8.
 SSRI dışında diğer
ilaçlar da PTSD
tedavisinde seçenek
olabilir (OP).
• Algoritmalar ve rehberler;
 erişkin PTSD olgularında, SSRI’ların
monoterapi olarak kullanılabileceğini,
 antiadrenenerjik ilaçların (klonidin/
propranolol) aşırı uyarılmışlık ve yeniden
yaşantılama semptomlarını
azaltabileceğini,
 antikonvülzan tedavinin kaçınma
semptomları dışındaki PTSD
bulgularında etkili olabileceğini ve
 benzodiazepinlerin PTSD ye spesifik
semptomların tedavisinde etkili
olmadığını belirtmektedir.
• Açık uçlu bir çalışma gençlerde SSRI dışında
tedavilerin faydalı olabileceğini göstermiştir.
Bu tedaviler α ve β adrenerjik sistemi bloke
eden ilaçlar, yeni antipsikotik ajanlar,
non-SSRI antidepresanlar, duygudurum
düzenleyici ajanlar ve opiyatlardır.
• Robert ve ark; yanık sonrası akut stres
bozukluğu gelişen çocuklarda İmipramin ve
Kloralhidrat’ı karşılaştırmalar, bu çalışmanın
sonucu 6 ay İmipramin kullanan çocuklarda
daha az PTSD geliştiğini göstermiştir.
• Nadir görülen fakat ciddi kardiyak yan
etkilerinde olayı, TCAD’lar çocuklarda PTSD
olgularında birinci tercih olarak önerilmez.
• PTSD’nin kararakteristik bulgusu olan
kalıcı ve yaygın korku halinin,çocuk ve
erişkinlerde artmış dopamin miktarıyla
ilişkili olabileceği gösterilmiştir.
• Dopamin bloke edici ajanlar
(nöroleptikler) PTSD semptomlarını
azaltabilirler.
• Risperidon ile 18 genç üzerinde yapılan
bir çalışmada 13 olguda PTSD
semptomlarının azaldığı gözlenmiştir.Bu
çalışmadaki çocuklar diğer psikiyatrik
hastalıklar da (%85 ADHD, %35 bipolar
bozukluk) olduğu için olumlu sonuçlar
alınmış olabilir.
• Ayrıca PTSD olgularında adrenerjik sistemin
tonusu ve uyarılabilirliği artmıştır. α ve β
adrenerjik sistemi bloke edici ajanlarla, PTSD
vakalarında başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
• Yapılan bir çalışma ; klonidinin bazal kalp
hızı, anksiyete, dürtüselliği ve PTSD’ deki
aşırı uyarılmışlık semptomlarını azalttığını
göstermiştir.
• Çalışmalar; klonidinin uykuyu düzenlediğini ve
anterior cingulate da sinirsel bütünlüğü
sağladığını,
• Propronalol’ un yeniden yaşantılama ve aşırı
uyarılmışlık semptomlarını çocuklarda azaltığı
gösterilmiş.
• Hipotalamo hipofizo adrenal aksın;
PTSD vakalarında regulasyonu
bozulur.
• Gelecekte, CRF antagonistlerinin
PTSD vakalarında kullanımı söz
konusu olabilir fakat bugüne kadar
çocuklarda bu durumla ilgili bir çalışma
yapılmamıştır.
Recommendation 9.
 Tedavinin planı,
okul bazlı olmalıdır
(CG).
• Ciddi PTSD semptomları olan çocukların
akademik başarıları düşebilir. Bu durum
artmış tehdit algısı, hipervijilans ve travma
hatırlatıcıların okulda bulunabilirliği ile
açıklanabilir.
• Travma hatırlatıcılarının okulda bulunmasına
örnek olarak “cinsel istismar veya akran
istismarının okulda meydana gelip özellikle
de bu olaylara sebep olan kişinin hala
okulda bulunması” verilebilir.
Recommendation 10.
 Kısıtlanmış yeniden
doğma
(Restrictive“Rebirthing”
Therapies) ve gıda
alımını kısıtlayıcı diğer
terapilerde PTSD
tedavisinde önerilmez
(NE).
PREVENTION AND
EARLY SCREENING
(11)
Recommendation 11.
 Bir çok çocuğu etkileyen
travmatik bir olay
meydana geldiğinde okul
ve toplum bazlı tarama
çalışmaları yapılmalıdır
(CG).
• Toplumu etkileyen travmatik bir
olay meydana geldiğinde okullarda
ve toplımda PTSD için tarama
çalışmalarının yapılması için
sekonder koruma yöntemidir.
• Tarama için optimal süre index
travma sonra 1 ay dır.
Tesekkürler…