LP ONAM - WordPress.com
advertisement
UÜ-SK AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Dok. Kodu: İlk Yay.Tarihi : Rev. No Rev.Tarihi FR-HYH-02-126-06 : 01 15 Mart 2006 : 15 Mart 2007 Sayfa 1/2 LOMBER PONKSİYON Anabilim Dalı/Bilim Dalı Adı: ……………………………………………………………………………………… Hastanın Adı, Soyadı:……………………………………………………………………………………………… Doğum tarihi:…………………………………… Protokol No:……………………………………………...... Baba adı:………………………………………… Ana adı:…………………………………………………….. Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın! Lomber ponksiyon, yani belden su alma işlemi beynin ve omuriliğin iltihabi, otoimmün, mikrobik hastalıklarında tanı amacı ile kullanılan bir işlemdir. Bazı durumlarda omurilik boşluğuna ilaç verilmesi, bazı film çekimlerinde radyolojik kontrast madde verilmesi gibi durumlarda da lomber ponksiyon yapılabilmektedir. Bu formdaki bilgiler sizi işlem hakkında bilgilendirme, inceleme öncesinde hekiminiz ile yapacağınız bilgilendirme görüşmesine hazırlamak amacı taşımaktadır. Bu bigilendirmeler sonucunda tamamen serbest iradenizle bu incelemeyi yaptırma veya reddetme hakkında sahipsiniz. Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: Bu inceleme beyin veya omuriliğin iltihabi, otoimmün ve mikrobik hastalıkları ile ilgili olarak tanı koyma amacı ile yapılmaktadır. Bu hastalıklar şuur değişiklikleri, güçsüzlük, çeşitli duyusal belirtiler, dengesizlik vb. gibi çeşitli şikayetlere neden olabilirler. Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?: Bu girişimin yapılmaması hastalığın tanısında eksikliğe yol açabilir. Hangi hastalık için yapıldığına bağlı olarak yapılma gerekliliği değişiklik gösterir. Yapılmaması durumunda hastalığınızın tanısı için eksik bilgi olacak, bu durumda hastalığınızın tanı ve tedavisinde eksikliklere neden olabilecektir. Nasıl bir tedavi/girişim uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir): Bu girişimde siz yan yatarak bacaklarınızı ve başınızı mümkün olduğunca karnınıza doğru çekeceksiniz. Bel omurlarının 4 ve 5.’sinin üzerinde ki cilt bölgesi gerekli maddelerle temizlendikten sonra hekiminiz bu bölgeyi uyuşturacaktır. Daha sonra ince bir iğne kateter ile 4 ve 5. bel omurlarınız arasından omuriliğin olmadığı bölgeden içinde beyin-omurilik sıvısı bulunan bölgeye girlecek ve bu sıvıdan gerektiği kadar örnek alınacaktır. Örnek alındıktan sonra kateter iğne yerinden çekilecek ve bu bölge gazlı bez ile kapatılacaktır. Belden sıvı almanın başka bir yolu yoktur. Yan etkiler: Lomber ponksiyonu takiben sık olarak başağrısı, girişim yerinde-bel bölgesinde ağrı, girişim bölgesinde kızarıklık gibi sık yan etkiler; girişim bölgesinde cilt enfeksiyonu, omurilik ve beyin zarlarının mikrobik enfeksiyonu gibi nadir yan etkiler görülebilmektedir. Ayrıca ilaç veriliyorsa bu ilaca bağlı alerjik reaksiyonlar görülebilir. Hastanın girişimin şekli, zamanı, yan etkileri, başarı oranı ve başarıdan ne kastedildiği, girişim sonrası ile ilgili soruları: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Girişimden önce bol su içmelisiniz. Ayrıca var olan hastalıklarınız, kullandığınız ilaçlar, daha öncesine ait ilaç alerjileriniz hakkında bilgi verilmelidir. Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Girişimden sonra yaklaşık dört saat yatakta istirahat etmeli, hareket etmemelisiniz Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz. UÜ-SK AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Dok. Kodu: İlk Yay.Tarihi : Rev. No Rev.Tarihi FR-HYH-02-126-06 : 01 15 Mart 2006 : 15 Mart 2007 Sayfa 2/2 Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri: Daha önec bu incelemenin yapılıp yapılmadığı, var olan hastalıklar, kullanmakta olduğu ilaçlar ve varsa ilaç alerjileri hekime bildirilmelidir. Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları: ........................................................................................................................................................................................... .. Hekimin kaşesi ve imzası Hasta, veli veya vasinin onam açıklaması: Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı. Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, gerekliliği, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim. Tedavi/girişim’den önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım. Tanı/tedavi/girişim sırasında benimle ilgili tüm dokümanların ve alınan örneklerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı. Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı. Tedavi/girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim. Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum. İstemediğim taktirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum. Not: Lütfen el yazınızla “2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız. ………………………………………………………………………………………………………………………… Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının (yakınlık derecesi) adı, soyadı ve imzası: ……………………………………… Şahidin adı, soyadı ve imzası: ………………………………………………………………………………………... Yer/Tarih/Saat : …………………………………………………………………………………….............................. NOT: Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır. Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Yazılı olarak kaldırılma talebim olmadıkça mükerrer yapılan aynı işlemler için (örneğin diyalize girme, kan transfüzyonu, belden sıvı alma, kemoterapi, radyoterapi, yatış süresinde bir seri aynı şekilde tıbbi veya cerrahi tedavinin uygulanacağı diğer hallerde v.b.) bu onam geçerli olacaktır. Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) : Adı, soyadı:…………………………………………………………………………………………………………… Adresi:…………………………………………………………………………………………………………………. Ben “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım. İmza:…………………………… Tarih:………………………… Bu doküman Uludağ Üniversitesi Rektörlüğü’ne aittir. Başkaları tarafından kullanılamaz ve çoğaltılamaz.
