Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi sonuçlarımız Clinical

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi sonuçlarımız
Alper Sami KUNT, Mehmet Salih AYDIN, Cüneyt ŞELLİ, Deniz DEMİR, Osman
Tansel DARÇIN
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Şanlıurfa
ÖZET
Amaç: Kalp cerrahisinde atan kalpte koroner arter bypass (KABC) tekniği öncelikle yüksek riskli hastalarda
olmak üzere günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada koroner arter hastalığı nedeniyle
kliniğimizde Euroscore > 5 olan hastalarda çalışan kalpte KABC tekniği ile ameliyat ettiğimiz olguların
sonuçlarını sunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Nisan 2002-Ocak 2005 tarihleri arasındaki dönemde 86 atan kalpte KABC
ameliyatı yapıldı. Tüm olguların yaş ortalaması 61.5 ± 8.9 yıl ve %89.64’ü erkek idi. Preoperatif
değerlendirilmelerinde olguların risk faktörleri; sigara içimi 23 olgu (%27.90), diyabet 19 olgu (%23.25),
hipertansiyon 34 olgu (%40.69), kronik obstrüktif akciğer hastalığı 6 olgu (%6.97) ile sıralanmaktaydı.
Bulgular: Olguların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 34.2 ± 9.1 ve Euroscore değerleri 9.7 ± 3.1 bulundu.
Ortalama distal anastomoz 1.99 ± 0.6 olarak gerçekleştirildi. Ortalama yoğun bakım kalış süresi 19 ± 5.2 saat ,
hastane kalış süresi 7.5 ± 1.5 gün idi. Sekiz olguda (%9.19) intraaortik balon pompası kullanıldı. Beş olguya
(%5.74) atan kalpte KABC ve koroner endarterektomi yapıldı. Hastane mortalitesi 3 hastada (% 3.4) görüldü.
Sonuç: Atan kalpte KABC tekniğinin yüksek riskli hastalarda kabul edilebilir mortalite ve morbiditeyle
uygulanabileceği kanaatindeyiz.
Anahtar kelimeler : Atan kalp, koroner arter bypass cerrahisi, Euroscore
Clinical outcome off-pump coronary artery bypass grafting
ABSTRACT
Background: In the recent years, off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery has become an established
surgical technique especially in Euroscore > 5 patients. The purpose of this study is to investigate the results of
on the beating heart coronary bypass surgery in patients with Euroscore > 5.
Methods: Eighty-six patients operated on the beating heart between April 2002 and January 2005 were included
in this study. Mean age of patients 61.5 ± 8.9 years and 89.64% were male. Preoperative patşent risk factor was;
smoking 23 patient (27.90%), diabetes mellitus 19 patient (23.25%), hypertansion 34 patient (40,69%) and
cronic obstruktive lung disease in 6 patient.
Results: Mean of left ventricular ejection fraction of all patients was 42 ± 9.1%, Euroscore was 9.7 ± 3.1. The
mean number of bypassed grafts was 1.99 ± 0.6. Mean stay at intensive care unit 19 ± 5.2 hour, and at hospital
7.5 ± 1.5 days. İntra-aortic balloon pump was used in eight patients (4.6%). Five patients (5.8%) received
endarterectomy of at least one coronary artery. Hospital mortality was 3.4% with 3 patients.
Conclusions: Off-pump CABG can be performed with low mortality and morbidity in patients with
Euroscore>5.
Keywords: Beating heart, Coronary artery bypass, Euroscore
ihtiyacının
olmaması,
nörolojik
komplikasyonların ve mortalitenin daha az
olması gibi avantajları da gösterilmiştir
(1,2,3).
Son yıllarda yapılan yayınlarda yüksek
riskli hastalarda atan kalpte KABC tekniği
ile yapılan uygulamalardaki mortalite
oranının, kardiyopulmoner by-pass (KPB)
eşliğinde yapılan KABC tekniğine göre
daha düşük olduğu, ve KPB desteği ile
operasyon yapılan bu grup hastalarda
postoperatif mortalitenin 10 kat arttığı
gösterilmiştir (4).
GİRİŞ
Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisi
(KABC) günümüzde giderek artan bir
teknik
olarak
kullanılmaktadır.
Kardiyopulmoner by-pass kullanılmadan
yapılan atan kalpte cerrahi; operatif
travmayı,
postoperatif
komplikasyon
oranını, rehabilitasyon süresini, yoğun
bakım ve hastanede kalış sürelerini
azaltmaktadır. Ayrıca yüksek erken greft
açıklığı oranı, daha az kan kaybı ve kan
transfüzyonu gereksinimi, inotropik ajan
Harran Tıp Fak Der 2004; 1 (4)
17
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Bu çalışmada, koroner arter hastalığı
nedeniyle kliniğimizde Euroscore > 5 olan
ve çalışan kalpte KABC tekniği ile
ameliyat ettiğimiz 86 olgunun ilk
sonuçlarını literatür bilgileri ışığı altında
gözden geçirerek sunduk.
kalp
iyice
saat
yönünün
tersine
döndürüldü. Tüm hastalarda ilk önce
LİTA, sol ön inen koroner artere
anastomoz edildi. Daha sonra sırasıyla
diyagonal
ve
sağ
koroner
arter
anastomozları yapıldı. Tüm greftler
dolaşıma açıldıktan sonra heparin yarı doz
protamin sülfat ile nötralize edildi.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada elde edilen tüm veriler
değerlendirilirken SPSS 11.0 programı
kullanıldı. Veriler ortalama ± standart
sapma veya yüzde cinsinden oran olarak
ifade edildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2002-Ağustos 2004 tarihleri
arasında atan kalpte KABC gerçekleştirilen
ardışık 86 koroner arter hastası retrospektif
olarak incelendi. Olgular elektif şartlarda
operasyona
alınan
hastalardan
oluşmaktadır. Kardiyak cerrahi için
geliştirilen operatif risk derecelendirme
sistemi Euro- SCORE, kardiyak cerrahi
sonrası mortalite riskini operasyon öncesi
belirlemek amacıyla kullanıldı (5). Sol ön
inen koroner arter ve sağ koroner arter
lezyonu olup atan kalpte distal anastomoz
gerçekleştirmeye elverişli (hemodinamik
stabilite ve koroner arter kalibrasyonunun
yeterli olması) hasta grubunda KABC atan
kalp tekniği ile gerçekleştirildi. Tüm
olgularda konduit olarak sol internal
torasik arter (LiTA) ve safen ven greftler
kullanıldı. Altı hastada radial arter
kullanıldı. Perioperatif ve postoperatif
mortalite ve morbiditeye etkili olabilecek
faktörler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Cerrahi Teknik
Medyan
sternotomiyi
takiben
tüm
hastalarda LİTA hazırlandıktan sonra
perikard “longitudinal” olarak açılıp askıya
alındı. İntravenöz
150 IU/kg heparin
yapılıp, aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı
anastomozlar süresince 300 sn’in üzerinde
tutulmaya çalışıldı. Çoğul bypass yapılan
hastalarda LİTA dışında ‘conduit’ olarak
safen veni kullanıldı. Alt vena kava ve sol
üst pulmoner ven arasına 0-ipek ile derin
perikardiyal askı sütürü konularak uzun
askıya alındı. Perikardın sağ kenarı künt
disseksiyonla sternal ve diyafragmatik
bağlılıklardan ayrıştırıldı. Ön duruşta uzun
tampon fazla çekmeden yana ve hafif
aşağıya alınarak kalbin bir miktar saat
yönünün tersine dönmesi sağlandı. Yan
duruşta uzun tampon yana iyice gerilerek
Harran Tıp Fak Der 2004; 1 (4)
BULGULAR
Olguların intraoperatif ve postoperatif
bulguları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Erken mortalite 3 (% 3.4 ) olguda gelişti.
Euroscore 9.7±3.1 olan bu olgularda
postoperatif dönemde gelişen düşük kalp
debisi sendromu mortalite nedeni olarak
tespit edildi. Kaybettiğimiz olguların tümü
yüksek risk grubunda yer alan hastalar idi.
Yaşayan olgularımızın 1 ile 24 ay boyunca
yapılan takiplerinde geç mortalite tespit
edilmedi.
Olguların
yapılan
postoperatif
değerlendirilmelerinde atriyal fibrilasyon
en sık gelişen komplikasyon olup diğer
gelişen komplikasyonlar da Tablo 3’te
gösterilmiştir.
Table 1. Preoperatif hasta verileri
Hasta karakterleri
Ortalama operasyon yaşı(yıl)(±SD)
Kadın cinsiyet (%)
Sigara içimi (%)
Diyabet (%)
Hipertansiyon (%)
Kronik obstriktif akciğer hast. (%)
Ort. sol ventrikül EF(%) (± SD)
Ortalama Euro-SCORE (± SD)
Tek damar hastası (%)
İki damar hastası (%)
Üç damar hastası (%)
EF: Ejeksiyon Fraksiyonu
18
61.5 ± 8.9
9 (10.46)
23 (27.90)
19 (23.25)
34 (40.69)
6 (6.97)
34.2 ± 9.1
9.7 ± 3.1
16 (18.60)
50 (58.13)
20 (23.25)
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Table 2. İntraoperatif ve postoperatif özellikler
İntraoperatif ve postoperatif özellikler
Distal anastomoz süresi (dk.)
Ameliyat süresi (dk.)
Anestezi süresi (dk.)
Ameliyathanede kalış süresi (dk.)
Anastomoz/hastalar
Ortalama ekstübasyon süresi (dk.)
Yoğun bakımda kalış süresi (saat)
Hastanede kalış süresi (gün)
Değerler
22.75 ± 5.8
92.50 ± 25
118.5 ± 28.7
134.5 ± 22.2
1.99 ± 0.6
19.5 ± 10.25
19 ± 5.2
7.5 ± 1.5
Table 3. Koroner arter bypass operasyonu sonrası
gelişen komplikasyonlar
Komplikasyonlar
Hasta sayısı (%)
Atrial fibrilasyon
10 (11.6)
Düşük kalp debisi send.
4 (4.6)
Kanama
3 (3.4)
Revizyon
2 (2.3)
Tekrar entübasyon
3 (3.4)
Renal komplikasyonları
6 (6.9)
Akciğer komplikasyonları
5 (5.8)
IABP
5 (5.8)
Mortalite
3 (3.4)
IABP: İntraaortik balon pompası
TARTIŞMA
Son yıllarda artan sıklıkla kullanılan atan
kalpte KABC tekniği, konvansiyonel
teknikle
yapılan
KABC
ile
karşılaştırıldığında
birçok
yönden
avantajlıdır.
Öncelikle
KPB
kullanılmaması morbidite ve mortaliteyi
anlamlı derecede azaltmaktadır (6).
Günümüzde koroner bypass cerrahisine
aday hastaların daha yaşlı olması
nedeniyle, KPB bu grup hastalara ek
morbidite ve mortalite riski yüklemektedir
(7). Atan kalpte KABC tekniğinin seçilmiş
yaşlı hastalarda, konvansiyonel yönteme
göre daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca, atan kalpte KABC ameliyat sonrası
yoğun bakım ve hastane yatış süresini ve
kan transfüzyon ihtiyacını azaltarak
hastane masraflarını belirgin ölçüde
azaltmaktadır (8).
Harran Tıp Fak Der 2004; 1 (4)
19
Ameliyat
sırasında ve postoperatif
dönemde atriyal ve ventriküler ritm
problemleri
sıkça
görülmektedir(9).
Genellikle iskemi ve reperfüzyonla ilişkili
olmayan atriyal fibrilasyon durumlarında
elektriksel kardiyoversiyon etkilidir ve
sinüs ritmi sağlanır. Bizim çalışmada 10
hastada
(%11,6) atrial fibrilasyon
görülmüştür. Bu olguların tümünde atriyal
fibrilasyon uygulanan kariyoversiyon ve
medikal tedavi ile sinüs ritmine
döndürüldü.
Operasyon sonrası 24-48 saatlerde
kreatinin klirensinin KPB kullanılarak
KABC uygulanan grupta önemli düzeyde
azaldığı gösterilmiştir (10). Glomerüler ve
tübüler hasar göstergesi biyokimyasal
verilerle, böbrek işlevlerindeki bozulmanın
atan kalpte cerrahi uygulamalarında daha
az olduğuna dair kanıtlar elde edilmiş ve
klinik sonuçların konvansiyonel yönteme
göre avantajı ortaya çıkmıştır. (11,12).
Bizim çalışma grubumuzda 6 hastada
(%5,8) medikal tedaviyle düzelen akut
böbrek yetmezliği görülmüştür.
Atan kalpte cerrahi uygulamalarıyla
vücut dışı dolaşıma bağlı olumsuz etkilerin
giderilmesi, solunum işlevleri ve mekanik
solunum desteği gereksinimi konusunda
avantaj
sağlamaktadır.
Anestezi
protokollerinin kısa etkili ilaçlar ve ‘fasttrack’
uygulamalarla
değiştirilmesi,
hastaların daha erken ekstübe edilerek
mekanik
solunum
desteğinden
ayrılabilmesine olanak sağlamaktadır.
Olgularımızın tümü operasyon sonrası
ameliyathanede ekstübe edildi.
Vücut dışı dolaşıma bağlı etkilerin
ortadan kalkması ve sistemik inflamatuar
yanıtın azalması (13,14,15), akciğer
komplikasyonlarının azalması beklentisiyle
solunum işlevleri sınırlı hastalarda daha
cesur bir yaklaşımla koroner cerrahisi
uygulamasına olanak sağlamaktadır. Bir
çok
çalışmada
mekanik
solunum
desteğinin konvansiyonel yönteme oranla
daha kısa süre uygulandığı bildirilmiş ve
randomize
çalışmalarla
bu
bulgu
desteklenmiştir. Angelini ve arkadaşları,
randomize ileriye dönük çalışmaların
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
8.
analizinde
akciğer
ve
yara
enfeksiyonlarında anlamlı düzeyde azalma
olduğu bildirilmiştir(16).
Sonuç olarak, atan kalpte KABC
tekniğinin yüksek riskli hastalarda kalp
cerrahisindeki yeni gelişmelere paralel
olarak kabul edilebilir mortalite ve
morbiditeyle uygulanabileceği
kanaatindeyiz.
9.
10.
11.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12.
Cleveland JC Jr, Shroyer AL, Chen AY,
Peterson E, Grover FL. Off-pump coronary
artery bypass grafting decreases risk-adjusted
mortality and morbidity. Ann Thorac Surg
2001; 72: 1282–1289.
Plomondon ME, Cleveland JC Jr, Ludwig ST,
et al. Off-pump coronary artery bypass is
associated with improved risk-adjusted
outcomes. Ann Thorac Surg 2001; 72: 114–
119.
Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione
R. Early and midterm outcome after off-pump
and on-pump surgery in Beating Heart Against
Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and
2): a pooled analysis of two randomised
controlled trials. Lancet 2002; 359: 1194–1199.
Magee MJ, Jablonski KA, Stamou SC, et al.
Elimination of cardiopulmonary bypass
improves early survival for multivessel
coronary artery bypass patients. Ann Thorac
Surg 2002; 73: 1196-1202; discussion 12021203.
Nashaf Sam, Roques F, Michel P et al. .
European system for cardiac operative risk
evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac
Surg 1999; 16: 9–13.
Patel NC, Garyson AD, Jackson M, et al. The
effect of offpump coronary bypass surgery on
in-hospital mortality and morbidity. Eur J
Cardiothorac Surg 2002; 22: 255-260.
Hart JC, Puskas JD, Sabik JF. Off-pump
coronary revascularization: Current state of art.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 14: 7081.
Harran Tıp Fak Der 2004; 1 (4)
13.
14.
15.
16.
Puskas JD, Wright CE, Ronson RS, et al.
Clinical outcomes and angiographic patency in
125 consecutive off-pump coronary bypass
patients. Heart Surg Forum 1999; 2: 216-221.
Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıoğlu
T. Kalp ve Damar Cerrahisi. Ankara 2004:726727
Ascine C, Lloyd CT, Underwood MJ,Gomes
WJ, Angelini GD. On-pomp versus Off-pomp
coronary revascularization: evaluation of renal
function. Ann Thorac Surg 1999; 68: 493-498.
Jerrold HL, Kenichi AT. Inflammatory
response to cardiopulmonary bypass. Ann
Thoracic Surg 2003; 75: 711-720.
Gerritsen WBM , van Boven WJP, Driesssen
AHA, Haas FJLM, Aarts LPHJ. Off versus onpump coronary artery bypass grafting:
oksidative stress and renal function. Eur J
Cardiothoracic Surg 2001; 20: 923-929.
Gu YJ, Mariani MA, van Oeveren W,
Grandjean JG, Boonstra PW. Reduction of the
inflammatory response in patients undergoing
minimally invasive coronary artery bypass
grafting. Ann Thorac Surg 1998; 65: 420-424.
Brasil LA, Gomes WJ, Salomao R, Buffolo E
.Inflammatory response after myocardial
revascularization
with
or
without
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg
1998; 66: 56-59
Fransen E, Maessen J, Dentener M, et al.
Systemic inflammation present in patients
undergoing CABG without extracorporeal
circulation. Chest 1998; 113: 1290-1295.
Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione
R. Early and midterm outcome after off-pump
and on-pump surgery in Beating Heart Against
Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and
2): A pooled analysis of two randomised
controlled trials. Lancet 2002; 359: 1194-1199.
Yazışma adresi: Alper Sami KUNT
Harran Üniversitesi Araştırma ve
Hastanesi
Kalp-Damar Cerrahi Servisi 63100
Şanlıurfa,
Tlf: 0 414 317 03 39
Fax:0 414 315 11 81
E-mail:dralper@msn.com
20
Uygulama