akciğer metastazlarına cerrahi yaklaşım

AKCİĞER METASTAZLARINA
CERRAHİ YAKLAŞIM
Dr.Ali Kılıçgün
TARİHÇE
1855 ilk cerrahi
1882 Sarkom met. Göğüs duvarı rezeksiyonu ile
1927 Avrupada planlı cerrahi rezeksiyonlar
1939 Renal hücreli karsinom nedeniyle sağ alt lobektomi
1945 Alexander ve Haight 24 hastalık 3 yıllık sağkalım
1965 Thomford ve ark. 5 yıllık %31 sağkalım
1970ler Joseph ve ark. McCormack ve Martini
American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax
HASTA SEÇİMİ
1.Primer tümör tedavi edilmiş ve kontrol altında olmalı
2.Extrapulmoner metastaz olmamalı
3.Tüm metastatik nodüller rezeke edilebilir olmalı
4.Kür için cerrahi dışı alternatif tedavi olmaması
5.Hastanın operasyonu tolere edebilmesi
American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax
PROGNOSTİK DEĞİŞKENLER
Tumor doubling time (TDT)
TDT >500 ise benign , 30 yaşın altında TDT kısa
Morton ve ark. Joseph ve ark ilk TDT yi değerlendirmişler
TDT < 40 gün ise 2,5 yıl ex. TDT>40 gün 5 yıl %63
Putnam sarkomlarda TDT 20 gün kriter almış
Ollila ve ark melanom
TDT<60 gün ise median survi 16 ay TDT>60 ise 29,2 ay
Putnam JB Roth JA. Prognostic indicators in patients with pulmonary metastases. Semin Surg Oncol. 1990;6:291-96
Joseph WL,Morton DL, Prognostic significance of tumor doubling time in evaluating operability in pulmonary metastatic
disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971;61:23-32
Ollila DW, Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998
Hastalıksız Yaşam Süresi
Pastorino >36 ay ise iyi prognostik faktör
Shimizu ve ark >24 ay
Robert ve ark önemli olmadığını söylemişler
Baron ve ark. Okumura ve ark. Kolorektal tümörlerin
prognozunun hastalıksız yaşam süresi ile ilişkisi olmadığını
belirtmişler.
Van Geel ve ark yum.doku sarkomlarda 2,5 yıl, 255 hasta
Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic
analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113
Van Geel AN,Surgical treatment of lung metastases.Cancer. 1996;77
Hastalıksız yaşam süresi(DFİ)
Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung
metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg.
1997;113:37-49
Metastaz sayısı ve dağılımı
 Pastorino ve shimizu soliter metastaz iyi prognoz, mültipl
inop değil. 10 ve daha fazla met. 5 yıl %26 sağkalım
 Genelde <3 yada 4 iyi prognoz.
Diğer faktörler








Unilateral,bilateral sağkalım farkı yok
Yaş <40 yaş! (germ hücreli tm sık)
Cins
lokalizasyon
Histoloji
Cerrahi şekli
Nüks met. 35 hasta en az 2 kere opere 5 yıl %48
Pastorino nüks met. 5 yıl %44 10 yıl %29

Diagnosis and treatment of LUNG CANCER. An evidence-based guide for the practicing clinician
Cerrahi teknik
 MEDİASTİNOSKOPİ,BRONKOSKOPİ
 Mediastinal lenf nod tutulumu % 5

Germ hüc %11, melanoma %6, epitelyal tm %6
sarkom %2
 Endobronşial metastaz %2-5 arasında.

Meme, kolon ve böbrek hücreli ca
 Torakotomi, median sternotomi,clamshell,VATS
 Pnömonektominin yeri? 5206 hasta 133 (%3) primer
38(%1) tamamlayıcı pnömonektomi
 Komplet rezeksiyon tek prognostik faktör

Heng Nung Koong et al.Is there a role for Pneumonectomy in pulmonary metastases.Ann Thorac
Surg 1999;68
Cerrahi teknik
 Extended rez. Putnam ve ark
38 hasta, pnömonektomi,GDR,diafram rez. 5 yıl %25
42 hasta 5 yıl %17 sağkalım (%4,8 mortalite)
 VATS daha çok tanı için yapılmalı
McCormack BT,VATS, Torakotomiyi karşılaştırmış.
Transksifoid yaklaşımla bilateral VATS,


Putnam et al.Extended resection of pulmonary metastases:is the risk Justified?Ann Thorac Surg.1993;55
Tommaso CM et al.Video-Assited Approach for Transxiphoid Bilateral Lung Metastasectomy.Ann Thorac Surg 1999;67
histoloji










Malign Melanoma
Agresif ve seyri tahmin edilemeyen
1979 Mathison cerrahinin anlamlı katkısı yok.(10,5-12 ay)
Morrow ve Dahlbeck aynı görüşte
1971-86 yıllarıarasında seçilmiş 106 hasta 5 yıl %27
Osteojenik sarkom
Akciğere sık metastaz yapar.Sağkalım iyi.
McCormack ve Martini 5 yıl %25, ANCI %40
Mountain %50
American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax
histoloji







Yumuşak doku sarkomları
Akciğere sık met, mezenkimal tümörler
Casson ve ark 5 yıl %25
Nodül<4 ve malign fibroz histiositom iyi prognoz
Avrupa yum.doku ve sarkom grubu 255 hasta, komplet rez.
5 yıllık sağkalım %38
Memorial Sloan Kettering 5 yıl %37

Casson AG. Five year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma.Cancer 1992;69
Kolorektal tümörler







En sık karaciğere metastaz yapar akciğer ikinci sıklıkta
1985-2000 yılları 167 hasta, 5 yıl %32,4
İyi prognostik faktörler
mediastinal lenf nodu tutulumu olmaması
CEA<5 , tek metastaz
Japonya;Parsiyel hepatektomi+akciğer rez %50 ( 15 hasta)
27 hasta akc rez %70 ( anlamlı fark yok)

Joachim Pfannschmidt. Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from
colorectal carcinoma:Experinces in 167 patients.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126
H.Ike.Sequential resection of lung metastasis following partial hepatectomy for colorectal cancer.British Journal of
Surgery 2002;89

Meme kanseri
 Friedel ve ark 467 hasta %84 komplet rezeksiyon
 5 yıl %38, 10 yıl %22,15 yıl %20
 Prognostik faktörler DFİ>36 ay, soliter met,
komplet rez
 5 yıl %50 median survi 59 ay
 Morbidite ve mortalite düşük sağkalım iyidir ve
cerrahi en iyi tedavidir.

Godehard Friedel et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer:prognostic criteria on the
basis of 467 cases of the international registry of lung metastases.Eur J Cardiothorac Surg 2002:22
 Testis tümörleri
Kemoterapiye cevap vermeyen tümörlere cerrahi
Morrow 5 yıl %60, Mountain %37
Memorial sonuçları; 157 hasta
1985 öncesi %68
1985 sonrası %82
 Karaciğer karsinomu
En sık akciğer ,
cerrahi?
 Baş-boyun kanserleri
hematojen yolla akciğer sık tutulur
Mountain %30, McCormack %47, Wedman %59
 Böbrek hücreli kanser
Kemoterapi ve radyoterapiye rezistan
%80 akciğer metastaz
Mountain 5 yıl %50 Mayo klinik %36(96 hasta)
Friedel % 39(77 hasta)
kemoterapi
 Malign melanom, renal ve jinekolojik kanserlerde cevap
oranı düşük (<%20)
 Sarkom tartışmalı, randomize çalışma yok
 2 kür kemoterapiyi takiben cevap
değerlendirilir.
 Germ hücreli tm yanıt oranı yüksek
 %70-80 komplet yanıt,
 rezidü tm cerrahi
kemoterapi
 Meme ca,

63 hasta, retrospektif

KT yada hormonal tedavi+ cerrahi

KT yada hormonal tedavi

%36- %11 (p=0.02 )

Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al.Pulmonary resection for metastatic breast cancer.Arch Surg.1992;127
The International Registry of Lung Metastases







5206 hasta 4572 (%88) komplet rez, 634 (%12) inkomplet
Ort. yaş:44 2932 E (%56) 2273 K(%44)
97 hasta (%2) tümör bulunmamış.
%38 hasta kemoterapi görmüş.
%22 neoadjuvan, %16 adjuvan
%20 hastaya birden fazla operasyon
%15 2 operasyon, %4 3 op. %1 4 veya daha fazla
Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic
analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:37-49
The International Registry of Lung Metastases








2988 hasta radyolojik değerlendirme
%61 hasta torakotomi ile uyumlu
%25 hastada BT daha az göstermiş
%14 hastada BT daha fazla göstermiş
Monolateral torakotomi 3111 % 58
Bilateral torakotomi
576 %11
Sternotomi
1415 %27
VATS
93 %2
Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic
analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113
Rezeksiyon
wedge
3473
segment
449
lobektomi
1109
pnömonektomi 133
diğer
446
Histolojik tip
epitelyal
2260
sarcoma
2173
germ cell
363
melanoma
328
diğer
81
 ,
Grup I:rezektabl tm, risk faktörü yok
Hastalıksız süre>36 ay ve tek
metastaz
Grup II: rezektabl tm,bir risk faktörü
Hastalıksız süre <36 ay yada multipl
metastaz
Grup III :rezektabl tm,2 risk faktörü
Hastalıksız süre <36 ay ve multipl
metastaz
Grup IV: anrezektabl
The International Registry of Lung Metastases
İyi prognostik faktörler
rezeke edilebilir metastaz
germ hücreli tümörler
hasatalıksız sağkalım >36 ay
soliter metastaz
Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses
based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113
1.Cerrahi kliniği
Testis tm
6
Kolon ca
3
Osteosarkom
1
Ewing sarkom
1
Hemanjioperiostoma
1
Malign fibröz histiositom 1
Mycosis fungoides
Operasyon
1
wedge
11
lobektomi
2
pnömonektomi 1
Çoğu kez olduğumuzu zannettiğimiz şey ile yaptıklarımız
arasındaki farkı göremeyiz
M.Mungan
İki şey ruhumuzu karartır, konuşacakken susmak,
susacakken konuşmak
Sadi