moleküler genetik analizler için bilgilendirme ve rıza formu

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ GENETİK ANABİLİM DALI
GENETİK HASTALIKLAR TANI MERKEZİ
MOLEKÜLER GENETİK ANALİZLER İÇİN BİLGİLENDİRME VE RIZA FORMU
Ünitenin Adı :
Hasta adı soyadı :
Protokol no :
Kalıtım materyali olarak işlev yapan DNA’nın incelenmesi ile bazı hastalıklara tanı koyulabilmesi, bazılarında ise hastalık
bulguları ortaya çıkmadan değerlendirilmesi mümkün olmaktadır.
Tanı amaçlı test yapılması:
1. DNA ve/veya RNA analiz testleri için hasta ve bazı koşullarda aile üyelerinden biyolojik materyal (kan, kemik iliği,
doku, koryonik villus örneği, amniyon sıvısı örneği) almak gereklidir.
2. Örneğin yeterli olmadığı veya uygun koşullarda alınmadığı durumlarda yeniden aynı veya farklı bir dokudan örnek
alınabilir.
3. Yapılan test var olan riske yönelik olup, sadece riskli hastalık hakkında bilgi verir. Diğer hastalıklarla ilgili herhangi
bir bilgi veya fikir vermez. Kromozomal, biyokimyasal ve moleküler testlerin normal bulunmasına karşın bireyde
genetik veya genetik olmayan başka hastalıklar veya anomaliler ortaya çıkabilir.
4. Sonuçlar genellikle 4-6 hafta içinde alınır, bazı özel durumlarda bu süre daha uzun olabilir.
5. Sonuçlar hastaya ve hasta ve/veya ailesini laboratuvara refere eden hekim dışında üçüncü şahıslara kesinlikle
aktarılmaz. Ancak mahkeme kararı ile yetkili kişilere aktarılabilir.
6. Hastaya ait tüm kişisel ve tıbbi bilgiler bir kayıt numarası verilerek söz konusu laboratuvarın yalnızca yetkilileri
tarafından erişilebilen bir veri tabanında saklanacaktır. Üçüncü şahıslara (işyeri, eğitim kurumu ve sigorta şirketi
gibi) bu numaradaki örneğin kime ait olduğu kesinlikle söylenmeyecektir.
7. Sonucun normal çıkmış olması yapılmakta olan rutin kontroller ve tedavinin kesilmesi anlamını taşımamaktadır.
8. Hastalığın belirtileri ortaya çıkmadan önce yapılan moleküler testlerin sonuçları hastanın psikolojik durumu ve
sosyal yaşantısı dikkate alınarak genetik danışma verildikten sonra açıklanacaktır. 18 yaşından küçüklere
hastalığın belirtisi ortaya çıkmadan moleküler testler yapılmayacaktır.
9. Elde edilen sonuçların yorumlanması bazen güç olabilir. Bu nedenle diğer aile bireylerinden örnek alınarak çalışma
yapılması gerekebilir.
Yukarıdaki yazıyı okudum, (........................... .................................... tarafından bana okundu) ve anladım. Yazıdaki tıbbi
terimler bize açıklanarak soru sormak ve karar vermek için yeterli süre tanındı.
Bu bilgiler ışığında benden/çocuğumdan ......................................... örneği alınarak......................................... işleminin
yapılmasına DNA/RNA’mın izole edilmesi, moleküler analizlerin yapılmasına hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızam
ile izin veriyorum
Raporumun ........................................................ verilmesini/ iletilmesini uygun buluyorum.
Raporumu kendim almak istiyorum.
Kurumdan istendiği taktirde;
raporum kuruma iletilsin
raporum kuruma iletilmesin
DNA saklanması:
1. Örnek bankalama şu anda size veya ailenize bir tanı hizmeti vermeyebilir, ancak uzun vadede hastalığınızla ilgili
elde edilebilecek yeni bilgiler size ve bu hastalıkla etkilenmiş diğer kişi ve ailelere yarar sağlayabilir.
2. En iyi koşullarda saklansa bile DNA zaman içinde test uygulanmasına imkan vermeyecek biçimde bozulabilir.
3. Bankalanan örnekler, size/kanuni vasinize veya sizin uygun gördüğünüz doktorunuza imza karşılığında araştırma
veya tanı amaçlı olarak verilebilir.
4. Örnekler araştırma amaçlı kullanıldığı durumda kişisel ve tıbbi bilgileriniz gizli tutulacaktır.
5. Bankalama sistemi gönüllülük bazında uygulama olduğundan örneğinizi herhangi bir zamanda çekme hakkınız her
zaman saklıdır.
6. Tüm kan örneklerine belli bir kayıt numarası verilecek ve bu numara size ve sizi bankamıza yönlendiren
doktorunuza bildirilecektir.
7. Bu bilgiler ışığında benden/çocuğumdan ....................................... örneği alınarak, DNA’mın izole edilmesi,
moleküler analizlerin yapılması ve/ veya ileride muhtemel başka analizlerde kullanılması amacıyla 10 yıl süreyle
saklanmasına hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızam ile izin veriyorum
DNA bankası kayıt numaramın ........................................................ verilmesini/iletilmesini uygun buluyorum.
Bu bilgiler ışığında DNA saklanması işleminin yapılmasına izin vermiyorum.
Adı-Soyadı
Tarih-Saat
İmza
Hasta veya
Hasta yakını/vasisi/velisi
Adı-Soyadı / Görevi
Doktor
Tarih-Saat
İmza