Physician Asthma Care Education (PACE)

REHABİLİTASYONDA
EĞİTİMİN ROLÜ
Doç.Dr. Sevgi Özalevli
DEÜ. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO.
Sunu içeriği







Eğitim kavramına giriş ve tanım
Eğitim uygulamalarında ekip
Eğitim programı konuları
Eğitim uygulama şekli
Eğitimin etkisi
 Hastalıklara özel etkisi
 Egzersiz kapasitesine etkisi
 Yaşam kalitesine etkisi
 Sağlık harcamalarına etkisi
 İlaç kullanımı ve sağlık davranışlarına etkisi
Konuyla ilgili öneri ve çıkarımlar
Sonuç
Solunum Hastalıkları
+
Hastalığa Eşlik Eden Durumlar
Kassal
Beslenme
İskelet yapısı
Semptomlarda artış
Kardiovasküler
Psikolojik
Egzersiz kapasitesinde azalma
Yetersizlik & Yaşam Kalitesinde Bozulma
Günümüzün
bölümlere ayrılmış, akut hastalığa odaklı
tedavi sistemi,
kompleks ve sürekli tekrarlayan problemlere
sahip akciğer hastalarının tüm ihtiyaçlarına
cevap vermemektedir.
Akciğer hastalarının poliklinikleri, acil departmanlarını,
servis şartlarını ve yoğun bakımları sık kullanmaları;
hastayı kısıtlayan, rahatsız eden, korkutan semptomları
anlamada, tanımlamada ve üstesinden gelmede
hastanın yetersizlik olduğunun,
tedavide başarısızlığın
göstergeleridir.
Başarısız Tedavinin ve Tedaviye Uyumsuzluğun
Sonuçları
 Sağlık kuruluşlarında aşırı iş yükü
• Poliklinik
• Acil servis
• Hastaneye yatış
 Sağlık harcamalarının boşa kullanılması
 Yaşam kalitesinde azalma
 Morbidite artışı
Tedavi,
Hastanın,
Bireysel İhtiyaçlarına,
Değerlerine,
Tercihlerine,
Beklentilerine Uymalı
ve Cevap Vermeli
Kemper et al, Patient Educ Couns, 1993
Günümüz (!!!) sağlık hizmeti
Sağlık Personeli Merkezliden
Pasif Hasta
Hastalık Tedavisinden
Hasta Merkezliye
Aktif, Karar Veren Hastaya
Hasta Tedavisine
Sağlık Eğitimi: Kişiye sadece söz ve yazı
göstererek bilgi aktarmak değil, bireyin sağlığını korumasını
ve geliştirmesini,
tedavi olanaklarından yararlanması için davranış değişikliği
oluşturmasını ve kazandığı bilgiyi
kullanmasını hedefler
Gökkoca ZU. Sted 2001.
Wouters EFM. Breath 2004.
Hasta Eğitimi: Kronik hastalık ve/veya durumla başa
çıkmayı öğrenmeyi, sağlığı sürdürmeyi ve geliştirmeyi
amaçlayan, bilgi verme, tavsiyede bulunma ve davranış
modifikasyonu oluşturma gibi genelde kullanılan
metodların kombine edilerek verildiği
“sistematik öğrenme deneyimi”dir.
Bourbeau J. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res 2004.
Effing T, Cochrane Database Syst Rev 2007.
“Sağlıkta Hasta Eğitimi” Terminolojisi
Hasta Eğitimi
Kendi-kendine Bakım (Self-Care)
Kendi-kendine Yardım-Destek (Self-Help)
Kendi-kendini Tedavi (Self-Management)
Sağlıkta Hasta Eğitimi Terminolojisi
TERİM
TANIM
Hasta Eğitimi
Davranış ve sağlıkla ilgili inanışlarda isteyerek uyum sağlamayı
kolaylaştıran planlı ve organize öğrenme deneyimleridir.
Kendi-Kendine Bakım
Bir ya da birkaç kronik hastalıkla birlikte iyi yaşamak için bireyin
yerine getirmek zorunda olduğu işler.
Tıbbi tedavi almaya güven, rol yönetimi, emosyonel kontrol gibi…
(Kendini Tedavi)
Kendi-Kendine YardımDestek
(Kendini Tedavi Desteği)
Kendi-Kendini Tedavi
(Kendini Tedavi Eğitimi)
Sağlık problemleri ile başa çıkmada hastaların beceri ve güvenini
artırmayı hedefleyen sağlık uzmanlarınca gerçekleştirilen
destekleyici uygulamalar ve eğitim programlarının sistematik
olarak uygulanması; bu kapsamda problemlerin ve ilerlemenin
düzenli takibi, hedef koyma ve problem çözme desteği yer alır.
Hastanın kendi tedavisini geliştirmek için özel tasarlanan eğitim
girişimleridir. Kendini tedavi eğitimi; karar verme, problem çözme,
kendini değerlendirme gibi becerileri geliştirilmeyi amaçlar.
PR’da eğitim terminolojisi birbiriyle içi içe
kullanılmaktadır.
Akciğer Hastasının;
- Sağlıkla ilgili davranışlarını değiştirmek,
- Semptomlarla ve semptomların sosyal ve emosyonel
etkileriyle, yetersizlikle ve yaklaşan ölümle başa çıkma
yeteneğini geliştirmek,
- Medikasyon kullanımını doğru yapabilmesi,
- Uzun süre devam edecek medikal bakımı
sürdürebilmesi
amacıyla
Etkili bir PR programına
hasta eğitimi ve KKT eğitimi dahil edilmelidir.
Lacasse Y, et al., A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007.
PR’UN KOMPONENTLERİ
1- Medikal Değerlendirme ve Tedavi
2- İlk Değerlendirme ve Amaçların Belirlenmesi
3- Hasta ve Aile Eğitimi
4- Terapötik Modaliteler
a) Psikososyal Danışma
b) Göğüs Fizyoterapisi
c) Kas Eğitimi
d) Noninvaziv mekanik ventilasyon desteği uygulamaları ve eğitimi
e) Beslenme danışmanlığı
f) Mesleki danışmanlık ve eğitim
5- Sonuçların / Kazançların Değerlendirilmesi
6- Programın Sürdürülmesi
Pulmoner rehabilitasyon kapsamında
yer alan Eğitimin etkisi,
Kanıt Değeri 1B*
(*Kontrollü-randomize fakat metodolojik limitasyonları olan, orta kaliteli,
güçlü sonuç veren araştırmaların sonucunda, güçlü önerilen kanıt)
Ries AL, et al., Chest 2007.
Pulmoner rehabilitasyon kapsamında yer alan
eğitimin amaçları
.
Hastanın
 Korkusunu azaltmak
 Hastalığın kronik ve akut dönemleriyle başa çıkma yeteneğini geliştirmek
 Hastalık ve tedavi ile ilgili fonksiyonel becerilerini geliştirmek
 Sağlıkla ilgili alışkanlıklarını düzenlemek
 Egzersiz eğitimine katılımını cesaretlendirmek
 Yaşam kalitesini geliştirmek
 Hastaneye başvuruları azaltmak ve hastanede kalış süresini kısaltmak
 Kronik hastalıklar sonucu meydana gelen fiziksel ve psikolojik problemlerde
çözüm sağlamayı öğretmek
 Sağlık bakımına aktif olarak katılımını ve hastalığı hakkında
maksimum kontrol kazanmasını sağlamak
“Gerçek eğitim”
bireye kendi kararlarını oluşturma
hakkı ve sorumluluğunu
vermeyi gerektirir.
Geleneksel eğitim programlarından farklı olarak
tanımlanan kendi kendini tedavi eğitiminin
amacı; hastanın kendine yarar sağlayabileceği
düşüncesini geliştirmek, yaşam tarzını
değiştirmek için yeteneklerine ve kendine
güvenmeyi sağlamaktır.
Lorig K. American Behavior Scientist 1996
Bourbeau, et al. Patient Education and Counseling 2004
Eylem Planı
Kendi kendini tedavi eğitiminin en önemli komponenti eylem planının
kurgulanmasıdır.
Eylem planı
hastaya eksaserbasyon bulgularını erken dönemde tanımasını
ve bu bulgulara karşı yüksek farkındalık oluşturmasını, bu dönemlerde
hangi ilaçları (oral steroid, antibiyotik gibi...) nasıl kullanacağını
öğretir.
Eğitim sonucu eksaserbasyonun erken tedavisi; iyileşmeyi hızlandırır,
sağlık hizmetlerinin kullanımını azaltır.
Eğitim bir ekip işidir.
HASTA
AİLE
SAĞLIK PERSONELİ
Eğitim uygulamaları, hasta, sağlık personeli ve ailenin işbirliğini ve
iletişimini gerektirir
Eğitim bir ekip işidir.
Hasta, aile, primer tedavi doktoru ve diğer sağlık hizmetlileri
(fizyoterapist, hemşire, psikiyatrist, diyetisyen…) arasında rol
paylaşımıyla gerçekleşir.
Eğitimci, PR ekibinin her üyesi olabilir.
 Kolay ve doğru iletişim kuran,
 İyi bir dinleyici,
 İyi bir eğitici,
 İkna kabiliyeti olan,
 Nötr olabilen,
 Açık uçlu soru soran
olmalı.
Nardini S, Eur Respir Mon 2000; 13:41-57.
Living Well with COPD
www.livingwellwithcopd.com
Hastalığa Özel KKT Eğitim Programı;
KOAH’la Barışık Yaşam “Living Well with COPD” (Kanada)
Haftada 1 saat, 7-8 hafta
Program
4 merkezde hemşireler,
2 merkezde solunum terapistleri,
1 merkezde fizyoterapist
tarafından uygulanmış.
Tüm eğitimciler konuyla ilgili eğitimli kişiler.
Bourbeau J, Arch Intern Med, 2003.
Hasta eğitiminde başarı,
eğitim uygulama yöntemine ve eğitim konularına bağlıdır.
Sadece
“hastalıkla ilgili bilgi sunma”
eğitim için yetersizdir.
Hastaya
tedavisi ile ilgili becerileri öğretmek,
güven ve cesaret vererek
kendine yarar sağlayacağına inanması,
öğrendiklerini uygulamak için davranış değişikliği
oluşturması gerekir.
Bu nedenle KKT programları fiziksel ve psiko
sosyal girişimlerden oluşur.
Bourbeau J, Patient Education and Counseling, 2004.
Eğitim programında;
 İnhaler kullanımı
 Gevşeme teknikleri
 Solunumsal stratejiler
 Enerji tüketim teknikleri
 Stres yönetimi ve uygulamaları
olmalıdır.
Eğitimde “DAVRANIŞSAL YAPILANDIRMA” önemlidir.
Mazzuca, 1982.
KKT Eğitim Modeli
Bilgi
Kendi
Kendini
Tedavi
Kendi
kendine
yarar
Davranış
Değişikliği
Sağlığa Etkisi
Uygulama,
geri bildirim,
tecrübelerin
paylaşımı, ve
ön başarıyı
yapılandırarak
becerilerin
kazanımı
KKT
becerilerinin
günlük
yaşam içine
adapte etme,
GY içinde
idare etme
tamamlama
bütünleştirme
Acile başvuru,
hastaneye yatış
gibi
komplikasyonların
önlenmesi ve
yaşam kalitesinin
geliştirilmesi
Beceriler
Bourbeau, et al. Patient Education and Counseling 2004
PR Programlarında Yer Alan Temel Eğitim Konularının
Ana Başlıkları
1. Enerji korunumu ve işi kolaylaştırma teknikleri
2. Medikasyon ve diğer terapiler
3. Yaşam sonunun eğitimi (end-of-life education)
4. Psiko-sosyal destek ve eğitim
Zuwallack R., Proc Am Thorac So, 2007.
Make BJ., Adv Stud Med, 2004.
Uzman görüşlerine göre tanımlanan hasta ve aileye yönelik eğitim konuları
























Solunum sistemi anatomi ve fizyolojisi
Akciğer hastalığının patofizyolojisi
Uygulanan değerlendirme yöntem ve testlerin önemi, nasıl yapıldığı ve yorumlandığı
İnfeksiyon, hiperkapni, hipoksi gibi hastalıktan doğabilecek semptom ve durumları tanımlama
Kronik akciğer hastalıklarının emosyonel etkileri
Egzersiz ve fiziksel fitness’ın önemi
Hava yolu tedavisi - bronşiyal hijyen teknikleri
Solunum eğitimi, gevşeme teknikleri
Solunum teknikleri ve nefes darlığının ve diğer semptomların kontrolü, tedavisi
Enerji tüketimi ve işi basitleştirme teknikleri
İlaçların doğru kullanımı ve önemi
Egzersizin yararları ve güvenli uygulama ilkeleri
Oksijen tedavisi, evde oksijen kullanımı
Non-invaziv mekanik ventilasyon kullanımı (CPAP, BİPAP), trakeostomi bakımı
Çevresel irritanlardan korunma, solunum enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü
Psikolojik faktörler, hastalıkla mücadele, anksiyete ve panik atakların kontrolü, stres yönetimi
Yaşam sonunun planlanması, palyatif bakım
Sigara bıraktırma
Diyet ve sağlıklı beslenme, sıvı alımının önemi
İnkontinans
Seyahat, boş zaman aktiviteleri, seksüel fonksiyon
Yutma fonksiyonu
Hastanın problemler sırasında hangi sağlık personeliyle iletişim kurması gerektiği
Toplumsal kaynakların kullanımı, hukuksal konular
Önerilen eğitim konuları
Kanıtlanmış
Solunum stratejileri
İlaç kullanımı
Sigara bıraktırma
Egzersiz
Anksiete ve panik kontrolü
Tam değerlendirilmemiş
kanıt gereken
Akciğer fonksiyonları ve
patofizyolojisi
Diyet, beslenme
Boş zaman aktiviteleri, seyahat,
seksüel fonksiyon
Yazılı eylem planı
KKT ile eksaserbasyonların
erken tedavisi
Eğitimi verenler (meslek?) ve
özellikleri
EĞİTİMİN DAVRANIŞ DEĞİŞİMİ MEYDANA GETİRMESİ İÇİN
EGZERSİZ EĞİTİMİ PROGRAMLARIYLA BİRLİKTE KULLANIMI
ÖNERİLİR.
EĞİTİM TEK BAŞINA YAŞAM KALİTESİNİ GELİŞTİRMEZKEN,
KOMBİNE PROGRAMLAR YAŞAM KALİTESİNİ GELİŞTİRİR.
SONUÇ, DAVRANIŞSAL OLARAK YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİNİN
OLUŞTUĞUNUN KANITIDIR.
Garrod R, www.csp.org.uk, 2003.
KOAH’la Barışık Yaşam “Living Well With COPD”
Kendi-kendini Tedavi Programı;
Hastanın kendine yararını, ve hastalığıyla ilgili becerileri geliştirmeye
yönelik, hastalığın her yönünü anlatmaya hedefli 7 modülden oluşan bir
program.
İçeriği;
1. Modül- Hastalık hakkında bilgi, solunumsal, öksürme ve enerji
koruma teknikleri, gevşeme eğitimi
2. Modül- İnhalasyon teknikleriyle semptom kontrolü
3. Modül- Akut eksaserbasyon için eylem planını kullanma
4. Modül- Sağlıklı yaşam tarzına adaptasyon (sigara bırakma,
beslenme, seksüel fonk., uyku, emosyonel fonk.)
5. Modül- Boş zaman aktiviteleri, seyahat
6. Modül- Basit ev egzersizleri
7. Modül- Gerekiyorsa oksijen tedavisi eğitimi
KOAH’la Barışık Yaşam “Living Well With COPD”
Kendi-kendini Tedavi Programı
7. Haftanın başlangıcında evde gözetimli egzersiz
eğitim programı eklenebiliyor.
Egzersiz programı; ısınma egz., germe egz.,
kuvvetlendirme egz., kardio-vasküler egz (sabit bisiklet,
yürüme veya merdiven çıkma)
3 seans / hafta, 30-45 dak.,
Modf. Borg Skalasına göre 3-4 şiddetinde
Eğitim uygulama şekli
Az sayıda hasta ile grup eğitimi
ve
Bire bir görüşme ve danışmanlıklar
daha etkilidir.
Daha az sunu-teorik bilgi

Yeni becerilerde daha fazla uygulama ve geri
bildirim (problem çözme ve karar alma dahil)
Wilson SR, Patient Education and Counselling, 1997.
Hasta Eğitiminin Etkisi
Hastanın kendi kendini tedavi becerisini
(risk faktörlerinden korunma, eksaserbasyonları tanıma ve tedavi etme)
Hastalıkla başa çıkma yeteneğini
geliştirmektedir.
Hastanın memnuniyeti,
iyilik halini,
sağlık hizmetini sunan ile iletişimini
tedaviye uyumunu
artırmaktadır.
Balk RA, Pulmonary Disease, 2002.
Celli BR, Eur Respir J, 2004.
Aizawa H, Intern Med, 2007.
Kronik hastalığı (artrit, akciğer, kalp ve inme) olan bireylere
özel Kronik Hastalık Kendini -Tedavi Programı
(Chronic Disease Self Management program)





6 hafta eğitim ile
bireylerin sağlık davranışlarında düzelme,
sağlık durumlarında gelişme,
6 ay boyunca hastaneye yatış sıklığında ve süresinde
azalma kaydedilmiştir.
Eğitimi izleyen 1 ve 2 yıllık izlemlerde doktor ve acile
başvurularda azalmanın devam ettiği tanımlanmıştır.
Bu sonuçlar kendi kendini tedavi eğitim programının
hastaların sağlık hizmetlerinin kullanımını azalttığını
kanıtlamıştır.
Lorig KR, Med Care, 2001
Astımda KKT’nin Etkisi
18-36 araştırmanın incelendiği derleme
KKT eğitimi yetişkin astımlı hastaların;
 Astımla ilgili bilgi düzeylerini,
 Hastanın algısını ve psikolojik düzeyini,
 İlaç kullanımına yönelik davranışlarını,
 Semptomlarının kontrolünü
geliştiriyor,
 Sağlık hizmetlerinin kullanımını (plansız dr başvuru, acil başvuru,
hastaneye yatış),
 Okul ve iş günü kaybını
azaltıyor
Clark NM, Nothwehr F, Patient Education and Counselling, 1997.
Noreen M., Patient Education and Counseling, 1997.
Gibson PG, Cochrane Review,The Cochrane Library, 2003.
Halk Astım Okulu’na devam eden 75 astımlı hasta (55 K, 20 E)
2 sunu/ay, 2 saat, toplam 18 saat,
sunu, kitap, broşür, PEF-metre ve PEF günlük kartları kullanma
Eğitim konuları: Astımın temel fizyopatolojisi, astımı tetikleyici faktörler, allerjen ve
irritanlardan kaçınma, tedaviler, bronkodilatör ve antiinflamatuvar ilaçlar ve yan etkileri,
inhalasyon teknikleri, PEF metre ölçümlerine göre kişinin kendini izleme yöntemleri
Kazanç ölçümü: Astım bilgi değerlendirme anketi,
eğitimi izleyen 6 ay içinde kliniğe başvuru sıklıkları,
gereğinde beta-2 sempatomimetik inhaler kullanım ihtiyaçları,
gece ve gündüz semptomları, solunum fonksiyon testleri
Bulgular: Hastaların %66’sının astımla ilgili bilgi düzeyi artmış,
%79’unun PEF metre kullanımını, %82’sinin akut atak özelliklerini ve tıbbi yardım için ne
zaman başvurmaları gerektiğini öğrendikleri saptanmış.
Eğitimi takiben; olguların polikliniğe başvuru sıklıkları, ilaç kullanımları, semptom algıları
azalmış (p<0.05).
Sonuç: Kapsamlı bir eğitim programı astımın tedavisinin ve kontrolünün önemli bir
basamağıdır.
Uzaslan EK ve ark,Tuberk Toraks. 2000.
91 astımlı hasta, 70'i eğitim programını tamamlamış.
Eğitim konuları: Hastalık ve ilaçlar hakkında bilgi, PEF takiplerine dayalı atak tedavisinin
öğretilmesi, 2 seans, eğitim sonrası 1 yıllık izlem
Kazanç ölçümleri: Hastalık hakkında bilgi, inhaler kullanma becerisi, semptomlar, acile
başvuru, gece semptomları, hastaneye yatış, kayıp iş ve okul gün sayısı ve yaşam kalitesi
anketleri
Bulgular: Eğitimi yarıda bırakan hastalarda hiçbir parametrede düzelme
saptanmazken,
eğitimi tamamlayan hastalarda hastalık hakkında bilgi ve inhaler kullanma
becerilerinde 1 yıl sonunda bile anlamlı düzelmeler (p< 0.001),
FEV1, PEF, %PEF ve PEF değerlerinde artış (p< 0.05),
hastaneye yatış ve gece semptom sayılarında azalma (p< 0.01).
Genel yaşam kalitesi skorunun 1 yıl sonunda gelişme (p< 0.01).
Sonuç: Astımda, PEF takibine dayalı tedavi planı içeren eğitim programının yararlı
olduğu ve astım tedavisinin bir parçası olması gerektiği vurgulanmış.
Oğuzülgen K, Türktaş H, Tuberk Toraks. 2001.
KOAH ve ASTIMDA EĞİTİMİN ETKİSİ
Eğitim ile, 1 yıllık izlemde,
 Astımlı hastaların yaşam kalitesi, FEV1 değeri, steroid
inhaler ilaç kullanma uyumu gelişmiş.
 KOAH’ta sadece ilaç (kısa etkili inhale β2 agonist)
kullanımı azalmış.
Kendine yarar ve KKT becerileri her iki grupta artmış.
Gallefoss F., Am J Respir Crit Care Med., 1999.
Standart Tedaviye Göre Eğitim Programlarının Etkisi
191 KOAH, 69 yaş, FEV1 0.98-1 lt,
KKT eğitimi, standart tedavi,
Eğitim grubunda
 2 yıllık izlemde hastaneye başvuru %26.9, acile başvuru
%21.1 oranında azalmış
 Yaşam kalitesi- St George YK anketi, egzersiz
kapasitesi-6DYT artmış (p<0.05).
Gadoury MA., Eur Respir J, 2005.
Salt Eğitimin Etkisi ?
Eğitim programlarının, tek başına uygulandığında hastayı hastalıkla ilgili
bilinçlendirdiği, fakat sağlık statüsüne olumlu katkı sağlamadığı,
egzersiz performansını ve akciğer fonksiyonlarını geliştirmediği
kanıtlanmıştır.
Toshima MC., Health Psychol., 1990.
Ries AL, Ann Intern Med, 1995.
Make BJ., Adv Stud Med 2004.
Hasta eğitiminin tek başına dispne hissini azalttığını, sağlıkla ilgili yaşam
kalitesini geliştirdiğini, inhaler kullanımında, gevşeme tekniklerinin
öğrenilmesinde, enerji tüketim tekniklerinin ve stres yönetiminin hayata
uyarlanması konularında davranış modifikasyonları oluşturduğunu
kanıtlanmıştır.
Hunter SM, Hall SS., Rehabil Nurs, 1989.
Howland J., Chest, 1986.
PR Uygulamalarına Göre Eğitim Programlarının Etkisi
119 orta-ağır KOAH, 8 hafta uygulama,
PR grubu (n=57), eğitim grubu (n=62)
PR grubunda egz kapasitesi gelişmiş, dispne ve bacak
yorgunluğu şiddeti azalmış,
6 yıllık izlem sonucunda, yaşam süresi, hastanede kalış
süresi, akc. fonk., yaşam kalitesi, depresyon oranları
benzer (p>0.05)
Ries, A. L. et. al. Ann Intern Med 1995.
Eğitimin egzersiz kapasitesine etkisi (Treadmill endurans egzersiz testi)
Ries, A. L. et. al. Ann Intern Med, 1995;122:823-832
6 Yıllık İzlemde Eğitim ve Rehabilitasyonun Yaşam Süresine Etkisi
Sağ kalım oranı (PR grubu için %67, eğitim grubu için %56, p=0.30).
Ries, A. L. et. al. Ann Intern Med 1995;122:823-832
Score
Eğitim Programlarının Hastalıkla İlgili Yaşam
Kalitesine (SGRQ) Etkisi
58
56
54
52
50
48
46
44
42
Eğitim
sağlıkla
ilgili yaşam
kalitesini
geliştiriyor
-4.2
(CI: -7.7 to -0.7)
0
4
Usual Care
Self-Management
8
12
Month
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med 2003.
KKT eğitimi yaşam kalitesini geliştirmemektedir.
Watson PB, Eur Respir J., 1997.
Gallefoss F, Respir Med., 2000.
40-75 yaş, Orta-ağır şiddetli KOAH hastalarında,
KKT eğitimi alan grupta standart tedavi alan gruba göre
1 yıllık izlemde
Yaşam kalitesi gelişmemiş,
Egzersiz kapasitesi gelişmemiş,
Eksaserbasyon oranı artmış.
Limitasyonları: Grupların tedavileri karma
Monninkhof E., Eur Respir J., 2003.
Eğitimin Egzersiz Kapasitesine Etkisi ?
Kapsamlı PR programlarına göre eğitim programlarının
solunum hastalarında egzersiz kapasitesini geliştirmediğini
saptanmıştır.
Toshima MT, Health Psychol 1990.
Emery CF, Health Psychol, 1998.
Ringbaek TJ, Respir Med, 2000.
Bourbeau J, Arch Intern Med, 2003.
Troosters T, Am J Respir Crit Care Med, 2005.
KKT eğitimi alan orta-ağır şiddetli KOAH hastalarında
6 dakika yürüme mesafesi artmıştır (p<0.05).
Dispne algısı ve yaşam kalitesi (KSH Anketi) sadece
egzersiz eğitimi alan grupta gelişmiş.
Stulbarg MS, J Cardiopulm Rehabil, 2002
Gadoury MA., Eur Respir J, 2005.
Eğitim Programlarının Etkisi
KOAH hastalarına
Grup 1: eğitim, Grup 2: eğitim + egzersiz eğitimi
• İki grubun kendine yarar skala sonuçları benzer gelişmiş.
• Grup 2, bu gelişmeyi 6 ay sürdürürmüş.
*** Her iki grupta solunum stratejileri ve pursed lip solunum eğitimi
dahil edilmiş.
Limitasyon: Grupların tedavileri karma
Scherer & Schmieder, 1997
SONUÇ
STANDART, KAPSAMI BELİRLİ BİR EĞİTİM PROGRAMI YOK
Eğitim programları ile egzersiz eğitimi, psiko-sosyal destek gibi
uygulamaların birbirleriyle karıştırılarak kullanılması salt eğitimin etkisini
yorumlamayı zorlaştırmaktadır.
Randomize kontrollü bir çalışma,
İçerik;
 PEF metre kullanımı,
 İnhaler ve diğer ilaç tedavisi eğitimi
İngiltere çalışması (Johns et al, 1991)
Hastaların beklentileri yükselmiş, dr ziyareti ve maliyet artmış.

Danimarka çalışması (Tougaard et al, 1992)
Dr ziyareti, hastaneye başvuru, maliyet azalmış

SONUÇ
EĞİTİM PROGRAMLARININ BAŞARISI
KÜLTÜREL FARKLILIKLARDAN
ETKİLENMEKTEDİR
Eğitim Programlarının Medikasyon
Kullanımına Etkisi
12 Randomize kontrollü çalışma,
KKT eğitimi, genel bakıma göre semptomlara
yönelik antibiyotik ve oral kortikosteroid
kullanımını azaltmaktadır.
Monninkhof E., Thorax, 2003.
İlaç Kullanımı & Davranış Etkisi
KOAH hastalarına 7 gün teorik, 8 gün pratik olarak
uygulanan eğitim programı sonucu;
hastaların
bilgi düzeylerinin arttığı,
%98.5’inin düzenli ilaç kullandığı,
%61.9’unun solunum egzersizlerini,
%52.5’inin öksürmeyi,
%19.4’ünün postüral drenaj uygulamalarını
doğru ve düzenli olarak yaptığı saptanmıştır.
Güner A, Atak N. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 2002.
KKT eğitimi alan KOAH hastalarında
yaşam tarzı değişiklikleri
Fiziksel durum için
Hastaların % oranları
Doğru solunumu öğrenmek
Egzersizi sürdürmek
•Yürüme
•Bisiklet
85
74
58
44
GYA’ni artırma
74
Gevşeme teknikleri
63
Bourbeau J, Patient Education and Counselling, 2004
KKT eğitimi alan KOAH hastalarında
yaşam tarzı değişiklikleri





Enerji tüketim prensiplerini kullanma, % 81
Eylem planını kullanma, % 69
Büzük dudak solunumunu kullanma, % 62
Egzersizleri evde düzenli olarak yapma, % 58
İnhaler ilaç kullanma becerisi, 8.9±1.5 (12 basamaklı ölçek)
Nault D., Am J Respir Crit Care Med, 2002.
Eğitim, davranış modifikasyonu ile hastalıkla
ilgili fiziksel ve psiko-sosyal becerileri gelişir.
Eylem Planı Etkisi
Eğitim programı kapsamında uygulanan eylem planı
etkisi 56 KOAH hastasında 6 ay boyunca değerlendirmiş.
27 hasta standart bakım grubu, 29 hasta eğitim grubu
İki grubun sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ve akciğer fonksiyonları, benzer ve
değişmemiş,
Eğitim grubunda
sağlıkla ilgili davranışlarda anlamlı değişiklikler meydana gelmiş,
semptomları tanıma becerisi %7’den %34’e,
doğru antibiyotik ve oral steroid başlama-kullanma becerisi
%7’den %44’e yükselmiş.
2 yıllık izlem sonucunda eğitim programına dahil olan hastalarda hastaneye
yatışın, doktor ziyaretlerinin azaldığı kanıtlanmıştır.
Watson PB, Eur Respir J 1997.
Hafif-orta şiddetli KOAH hastalarında
genel eğitim, inhalasyon tekniklerinin öğretilmesi ve
KKT becerisinin kazandırılması
eksaserbasyonları azaltır.
Hastaların kendini kontrol ve kendi kendini tedavi
yeteneğini geliştirmesi,
morbidite oranını azaltır.
Worth H., Patient Education Counseling, 2004.
Eğitimin Sağlık Harcamalarına Etkisi
53 hafif-orta şiddetli KOAH hastası
Eğitim grubu n=26, FEV1 %59,
Standart tedavi grubu n=27, FEV1 %56
Eğitim programına alınan hastaların
medikal tedavi alanlara göre
1 yıllık hasta başına düşen sağlık harcamalarının 9300 NOK
daha az olduğunu hesaplamıştır.
Gallefoss F, Patient Education Counseling, 2004.
50 yaş üstü, FEV1 %25-70, KOAH
Çok merkezli çalışma

Grup 1: n=95, Standart medikal tedavi

Grup 2: n=95, KKT eğitim programı+ ev egzersiz prog.
2 ay program, haftalık tlf görüşmesi, 12 ay izlem
Bourbeau J, Arch Intern Med, 2003.
KKT eğitim programı sağlık hizmeti maliyetini azaltıyor.
Eğitim grubunda diğer gruba göre
Eksaserbasyon nedeniyle
hastaneye başvurunun %40,
KKT eğitimi
p value
Çalışma öncesi
- Hasteneye başv.
- Acile başv.
152
212
158
214
0.4
0.2
Hastaneye başvuru
-Eksaserbasyon
- Diğer nedenler
118
49
71
21
0.01
0.01
161
74
12.5±21.2
95
57
7.2±19.5
0.02
0.3
0.01
1.0
Acile başvuru
- Eksaserbasyon
- Diğer nedenler
Hastaneye yatış gün sayısı
KKT
Genel bakım
Çalışma sonrası günler
0
Hastaneye başvurmama olasılığı
Diğer nedenlerle hastaneye başvurunun %57,
Acile başvurunun %41,
Randevu dışı doktor ziyaretinin %59 oranında
azalttığı saptanmıştır.
Genel bakım
0
100
200
300
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med 2003.
Kendi kendini tedavi eğitimi sağlık maliyetini
azaltabilir
$8,000
p=0.16
Hasta başına tüketim ($)
$6,674
$6,000
p=0.046
$6,674
p=0.024
$6,674
Standart bakım
grubu, n=96
Kendi kendini tedavi
grubu, n=95
$5,177
$4,525
$4,246
$4,000
$2,000
30
50
70
İzlenen hasta sayısı-yükü
Hasta başına düşen maliyet: 2004 Kanada dolarına göre 1 yıl içinde
kullanılan tüm sağlık harcamalarının ve hizmetlerinin maliyeti
Bourbeau J, Chest 2006
Çalışma yılı
KKT Standart
bakım
Hastaneye kabul 89
148
oranı
Hastaneye
-0.70
yatışta azalma
(-0.95- -0.46)
oranı, hasta/yıl
Tedavi Farkı
- % 42.6
p değeri
<0.0001
KKT eğitimi + ev egz programı,
ilk 1 yıl tlf ile izlem,
ek yazılı materyal desteği,
7-8 seans,
1sa/hafta
2 yıllık izlem
KKT Standart
bakım
104
132
-0.44
(-0.68- -0.21)
- % 26.9
0.02
Yıllık hastaneye yatış oranı
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1.65
1.65
%42.6
azalma
%26.9 azalma
1.21
0.95
KKT eğitimi
KOAH’ta
kısa ve uzun süreli
hastaneye yatışı
azaltıyor.
Standart bakım
KKT eğitimi
Gadoury M-A, Eur Respir J 2005.
Olumsuz etki ??
Eğitim,
hastaların hastalıkla başa çıkma becerilerini geliştirmiyor,
ekonomik yararı yok,
hastalarda psikolojik stres yaratıyor
Ries AL, Chest 2007.
Monninkhof E, Thorax 2003
Eğitim programları için hasta seçim kriterleri belirsizdir !
Eğitim programlarının hastaların
 yaşam kalitesinde gelişme sağlamadığı,
 izlem döneminde eksaserbasyon oranı arttığı bildirilmiştir.
Sonucun çalışma hastalarının
genç,
eksaserbasyon deneyimi az olan,
düşük eğitim seviyesine,
yüksek yaşam kalitesi skorlarına sahip olmalarından
kaynaklandığı tartışılmıştır.
Monninkhof E., a systematic review, Thorax, 2003.
Hafif-orta şiddetli KOAH hastalarında ağır şiddetlilere göre
eğitimin daha etkili sonuçlar verdiği bulunmuş.
Güner A, Atak N. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 2002.
Eğitim programları için hasta seçim kriterleri belirsizdir !
Meta analize göre düşük riskli hastalara verilen eğitim programları
hastanın sağlık statüsünde etkili değil.
Yüksek riskli, hastaneye yatmış ve tekrar
yatma riski taşıyan, şiddetli hava yolu obstruksiyonuna sahip
hastalar için eğitim programları daha etkili ve kullanışlıdır.
Ries AL, Chest 2007.
Worth H. Patient Educ Couns 1997.
Monninkhof E, Thorax 2003.
Bourbeau J, Arch Intern Med 2003.
Birbirleriyle çelişkili sonuçların kültürel ve yaşam standartları ile ilgili
farklılıklardan kaynaklanmış olabildiği düşünülmektedir
Etkin bir eğitim programı için ideal süre ??

Eğitim programlarının uzun süreli etkileri
yeterince araştırılmamıştır
Orta şiddetli KOAH hastalarında 8 hafta süresince eğitimin de
yer aldığı pulmoner rehabilitasyon programı ile standart medikal tedavinin
etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmada iki tedavi yaklaşımı arasında fark
olmadığını, sonucun hastalık şiddetine ve programın
uygulama süresinin kısa olmasına
bağlı olabileceğini belirtmişlerdir.
Ringbaek TJ, et al. Respir Med 2000.
Etkin bir eğitim programının uygulama şekli ile ilgili bir
standardizasyon tanımlanmamıştır.
24 hasta, 4-5 kişilik gruplarda,
Grup 1: 7 saat teorik eğitim, Grup 2: 7 video gösterisi,
Eğitim öncesi ve sonrası iki grubun bilgi düzeyi, tedaviye güven hisleri
benzer gelişmiş.
Video grubunun eğitim sonrası tartışma, soru-cevap bölümü eğitimci için
daha kolay.
Limitasyon: Olgu sayısı az.
Hoberty PD., Respir Care Clin N Am.1998
Konuyla İlgili Öneri ve Çıkarımlar - 1

Etkin ve başarılı bir pulmoner rehabilitasyon programında hasta eğitimi ve
hastanın kendi kendini tedavi programı yer almalıdır.

Eğitim, pulmoner rehabilitasyonun tüm komponentlerinde, hastalığın
teşhisinden yaşam sonu bakım dönemine kadar her aşamada
uygulanmalıdır.

Eğitim, konuyla ilgili uzman tarafından bilişsel ve davranışsal değişimi
hedefleyerek verilmelidir.

Eğitim, bireyin yaşam tarzına adaptasyonu hedeflemelidir.

Fiziksel eğitim ile davranışsal, emosyonel ve sosyal desteğin bir arada
uygulandığı programlar daha yararlı sonuçlar sağlar.
Turner J et al, Chest. 1995.
Tashkin DP.. Chest. 1995.
Wouters EFM, Breathe, 2004.
Nici et al. ATS/ERS Statement. AJRCCM 2006.
Konuyla İlgili Öneri ve Çıkarımlar - 2

Eğitim, bireyin tedaviye pozitif güvenini ve önemini geliştirmelidir.

Grup eğitimi ekonomik olsa da bireysel programlar daha etkilidir.

Hastaya yazılı ek eğitim materyallerinin verilmesi ve ailenin eğitime dahil
edilmesi program başarısını artırır.

KKT kapsamında eksaserbasyonların erken tanılama ve tedavisini
amaçlayan eylem planı dahil edilmelidir.

Solunum stratejilerinin öğretilmesi gerekir.

Eğitimin ve izlemin devamlılığı önemlidir
Turner J et al, Chest. 1995.
Tashkin DP.. Chest. 1995.
Wouters EFM, Breathe, 2004.
Nici et al. ATS/ERS Statement. AJRCCM 2006.
Konuyla İlgili Gereksinimler





Eğitim programlarının kapsamının tanımlanmasına,
Hastalıklara özel eğitim programlarının oluşturulmasına,
Eğitim programlarının ideal süre ve etkin uygulama şeklinin
belirlenmesine,
Eğitimin kısa ve uzun süreli etkinliğinin, geçerli kazanç
ölçümleriyle değerlendirilmesine ve yorumlanmasına,
Maliyete etkisinin araştırılmasına,
gerek vardır.
SONUÇ I
Pulmoner rehabilitasyon programları içinde yer alan
eğitim programlarının aşağıda belirtilen konularda hastaya
yararlı olabildiği ve/veya olabileceği kabul edilmiştir
* Hastalıkla, risk faktörleriyle ve semptomlarla ilgili bilgi ve tedavi
becerileri kazanma
* Egzersizin önemini ve doğru şekilde uygulanmasını öğrenme
* Yaşam kalitesinin artırılmasının önemini anlama
* Kendi kendini tedavi becerilerini geliştirme
* Solunum kontrolü becerilerini kullanma
* Emosyonel tedavi becerilerini geliştirme
Effing T., Cochrane Database Syst Rev 2007.
Ries AL., Chest 2007.
SONUÇ II
Yeterli bilimsel kanıt olmamasına rağmen günümüz
çalışmaları ve uzman görüşlerine göre;
Hasta ve sağlık personeli arasında işbirliği
yapması, hastanın tedavisine aktif katılımını ve
uyumunu sağlaması nedeniyle
“EĞİTİM”
pulmoner rehabilitasyonun bir komponenti olarak
yararlı ve uygulanması zorunlu bir programdır.
Hastalığın en güzel ilacı,
o hastalıktan korunmanın çarelerini
öğrenmektir .
Hipokrat
Hastanızı tedavi ederseniz,
sadece o gün,
Eğer tedaviyi kendisine öğretirseniz,
tüm yaşamı boyunca
ona yardım etmiş olursunuz.
DSÖ
TEŞEKKÜRLER