Sağlık Bilgi Formu

SAĞLIK BİLGİ FORMU
VAKIF SİCİL NO
Düzenli Tedavi Olduğunuz Hekim ve Tel. :
ADI/SOYADI :
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Düzenli Tedavi Olduğunuz Kurum ve Tel :
E
Kan Grubu A
K
B
AB
O
RH
+
-
Bilinmiyor
Kan Verebilecek Kişiler
Telefonları
ACİL HALLERDE İRTİBAT TELEFONLARI
Üye Sicil Numarası
Adı / Soyadı
ADRES:
Yakınlığı
Tel1 :
Tel2 :
Boy
Kilo
Kalıtsal Hastalıklar-Sakatlıklar (Doğıştan veya sonradan)
Kronik veya Devam eden Rahatsızlıklar (işaretleyiniz ve/veya açıklayınız.)
K1 Tansiyon
K4 Sarılık
K7 Bağırsak Hast.
K2 Kalp
K5 Alerji
K8 Guatır
K3 Şeker
K6 Kanser
K9 Tüberküloz
(Verem)
K10 Psikolojik
( Ruh ve Sinir Hastalıkları)
K11 Sara
K12 Böbrek
Açıklama
Geçirilmiş Ameliyatlar (İşaretleyiniz ve sebep sonuçlarını açıklayınız)
A1 Çocuk Cerrahisi
A4 Göz Hastalıkları
A7 Beyin Cerrahisi
A2 Genel Cerrahi
A5 Kadın Doğum Hast.
A8 Üroloji (Bevliye)
A3 Gögüs-Kalp Damar Cerrahisi
A6 Kulak –Burun-Boğaz
A9 Ortopedi
Açıklama
Sigara Kullanıyor musunuz? Evet
Hayır
Alkol Kullanıyor musunuz? Evet
Hayır
Kullanılmakta olan ilaçlar ( İlaçları, ne için kullandığını ve süresini yazınız.)
*Önemli Adı/Soyadı yazılmamış ve imzasız olan formlar kabul edilmeyecektir.
*Her üye bakmakla yükümlü olduğu kişiler için ayrı form dolduracak.
İMZA