50 GRAM GLUKOZ YÜKLEME TESTİ ANORMAL, 100 GRAM ORAL

50 GRAM GLUKOZ YÜKLEME TESTİ ANORMAL, 100 GRAM ORAL
GLUKOZ TESTİ NORMAL OLAN GEBELERİN MATERNAL ÖZELLİKLER
VE GEBELİK SONUÇLARI AÇISINDAN NORMAL GEBELER VE
GESTASYONEL DİYABETİK HASTALAR İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Can AKAL, Sinem Ayşe DURU, Barış OLTEN
Danışman: Filiz YANIK
ÖZET
Gestasyonel diyabet gebelikte en sık rastlanan endokrin problemdir; fetus, yenidoğan ve anne
için ciddi bir risktir. Bu çalışmada 50g glukoz yükleme testi (GYT) anormal ancak 100g oral
glukoz tolerans testi (OGTT) normal olup, gestasyonel diyabet tanısı almamış gebe grubunun
maternal özelliklerinin ve obstetrik sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Bu retrospektif
çalışmada pregestasyonel diyabet tanısı ile izlenen olgular ve çoğul gebelikler çalışma dışında
tutularak, 50g GYT sonuçları normal olan 127 gebe (Grup1), 50g GYT sonuçları yüksek
ancak 100g OGTT sonuçları normal olan 37 gebe (Grup2) ve gestasyonel diyabet tanısı alan
30 gebe (Grup3) demografik özellikler ve obstetrik sonuçlar açısından analiz edilmiştir. Hasta
dosyaları retrospektif olarak incelenmiş ve anne yaşı, gravida, parite, gebelik sonunda
maternal ağırlık, doğumda gebelik yaşı, doğum şekli, yenidoğan ağırlığı, yenidoğanın yoğun
bakım servisi takibi, fetal anomali ve polihidramnios varlığı, ve perinatal kayıplar not
edilmiştir. Çalışma sonucunda normal grup (Grup 1) ile karşılaştırıldığında, yalnızca
gestasyonel diyabet grubunda (Grup 3) maternal yaşın anlamlı olarak daha ileri ve gebelik
sayısının anlamlı olarak daha fazla olduğu görülmüştür. Preterm doğum oranları Grup 1, 2 ve
3 için sırasıyla %8,7, %10,8 ve %13,3; fetal anomali oranları sırasıyla %2,4, %5,4 ve %6,7
olarak saptanmış, ancak bu bulgular istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemiştir.
Sonuç olarak, 50g GYT sonuçları anormal ancak 100g OGTT sonuçları normal olan gebe
grubu ile normal gebe grubu arasında maternal özellikler ve obstetrik sonuçlar açısından
anlamlı bir farklılık ortaya konulamamıştır. Ancak olgu sayısı artırılarak yapılacak
çalışmalarda daha anlamlı sonuçlar elde edilebilir.
GİRİŞ
Gestasyonel diyabet (GDM), gebelik sırasında veya gebelikten önce başlayarak ilk kez
gebelik dönemi sırasında fark edilen, çeşitli düzeylerdeki glukoz intoleransıdır. Gebelikte en
sık görülen endokrinolojik bozukluktur (4). Gebelikte görülme sıklığı %1 ile %14 arasında
değişmekte olup, ortalama olarak %4 civarındadır (2,4). Gebelikte salgılanan pek çok hormon
kan şekerinin yükselmesi yönünde rol oynar. Özellikle plasentadan salınan steroid yapısındaki
hormonlar, insülin direnci yaratır. Özellikle de gebeliğin 24. haftasından itibaren gelişen bu
direnç normal gebeler için bir problem teşkil etmezken önceden kan şekerinin
dengelenmesinde sorun olan hastalarda glukoz düzeylerinin yükselmesi söz konusudur.
Gebenin kan şekerindeki artışlar fetusta da hiperglisemiye yol açar. Kan şekeri yükselen
fetusta reaktif olarak salgılanan insülin hormonu bebeğin anne karnındayken normalden daha
irileşmesine, ve doğum esnasında ve sonrasında da birçok problem yaşamasına neden olur.
Dolayısıyla GDM, anne, fetus ve yenidoğan için ciddi risk oluşturur (TABLO 1 ve TABLO
2).
TABLO 1: GESTASYONEL DİYABET – MATERNAL RİSKLER
 Spontan abortus
 Gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi
 Enfeksiyonlar
 Distosi – operatif doğum
 Postpartum kanamalar
 Sonraki gebeliklerde rekürrens (%66)
 Uzun dönem riskler (aşikar DM, metabolik sendrom)
TABLO 2: GESTASYONEL DİYABET – FETAL VE NEONATAL RİSKLER
 Konjenital anomaliler
 İntrauterin eksitus
 Polihidramnios – Preterm doğum
 Makrozomi (≥ 4000g)
 Omuz distosisi
 Respiratuar distres sendromu
 Neonatal hipoglisemi
 Hipokalsemi, hipomagnezemi
 Polisitemi – Hiperbilirübinemi
 Hipertrofik kardiyomyopati
 Çocukluk çağı diyabeti, obesite
Tüm gebelerde 24-28. haftalar arasında gestasyonel diyabet taraması amacıyla 50g glukoz
yükleme testi (GYT) yapılması önerilmektedir. Test aç veya tok olarak uygulanabilir.
Yüklemeden 1 saat sonra kan şekerine bakılır (TABLO 3). Test aşırı obezite, iri bebek
öyküsü, birinci derece akrabalarda veya daha önceki gebeliklerde GDM öyküsü gibi risk
faktörlerinin varlığı durumunda daha erken dönemde, hatta ilk muayenede yapılmalıdır.
TABLO 3: GESTASYONEL DİYABET TARAMA TESTİ – 50 GRAM GYT
 24-28. gebelik haftalarında
 Aç veya tok karnına
 50 g glukoz içirilir
 1 sa sonra KŞ bakılır
 Eşik değer 140mg/dL
50g GYT sonucu 140mg/dL ve üzerinde ise, tanı için 3 saatlik 100g oral glukoz tolerans testi
(OGTT) yapılır. Eğer sonuç 180mg/dL ve üzerinde ise gebe GDM olarak kabul edilerek direk
olarak tedaviye başlanabilir. 100g OGTT öncesinde gebe üç gün 300gr karbohidrat içeren
beslenme programına alınır, ancak normal günlük aktivitesine devam eder. Üçüncü gün
akşamından sonra en az 8 saatlik açlığı takiben sabah kanı alındıktan sonra 100g glukoz
içirilir. Daha sonra birinci, ikinci ve üçüncü saatlerde glukoz ölçümü için kan örnekleri alınır.
Buradaki 4 değerden 2 veya daha fazlası anormal ise GDM tanısı konulur. Tek değerin
yüksek olması durumunda ise testin bir ay sonra tekrar edilmesi önerilir (TABLO 4).
TABLO 4: GESTASYONEL DİYABET TANI TESTİ – 100g OGTT




En az 8 saatlik açlık sonrası
Açlık kan şekerine bakılır (0. saat)
100g glukoz içirilir
1.saat, 2.saat ve 3.saat kan şekerlerine bakılır
 Eşik değerler (Carpenter & Coustan kriterleri)
0.sa ≥95 / 1.sa ≥180 / 2.sa ≥155 / 3.sa ≥140 mg/dL
 En az iki değer yüksek ise tanı konur
Literatürdeki bazı çalışmalar, 50g GYT sonuçları yüksek olduğu halde 100g OGTT sonuçları
normal sınırlarda olan gebe grubunun, normal gebelere kıyasla maternal özelliklerinin farklı
olabileceğine ve olumsuz obstetrik sonuçlar açısından daha fazla risk taşıyabileceğine dikkati
çekmiştir (1,3). Bu gebe grubu ‘sınırda GDM’ olarak adlandırılmaktadır. Bizim bu
çalışmamızda da 2008 yılında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesinde
doğum yapan gebeler arasından 50g GYT sonuçları yüksek ancak 100g OGTT sonuçları
normal olan olgular tespit edilerek, maternal özelliklerinin ve obstetrik sonuçlarının
incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu retrospektif çalışmada 2008 yılında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara
Hastanesinde doğum yapan gebeler ele alınmıştır (n=457). Pregestasyonel DM tanısı almış
olanlar (n=1) ve çoğul gebeler (n=9) çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışma 3 gebe grubu
üzerinde planlanmıştır:
1. Grup: Normal gebeler (50g GYT < 140mg/dL)
2. Grup: Sınırda GDM (50g GYT ≥ 140mg/dL, 100g OGTT sonuçları normal)
3. Grup: GDM
ŞEKİL 1’de çalışma gruplarının nasıl oluşturulduğu görülmektedir.
ŞEKİL 1: ÇALIŞMA GRUPLARININ OLUŞTURULMASI
2008 yılı Doğum
n=457
Pregestasyonel DM
GDM
n=1
n=34
422
Verilerine ulaşılan gebeler
n=169
Sınırda GDM
n=40
Normal
n=129
Çalışma gruplarından ikiz gebelikler çıkarıldığında sonuç olarak 127 olgu Grup1’i (normal
gebeler), 37 olgu Grup 2’yi (sınırda GDM) ve 30 olgu Grup3’ü (GDM) oluşturmuştur (ŞEKİL
2).
ŞEKİL 2: ÇALIŞMA GRUPLARI
GDM
n:30
Sınırda GDM
n:37
Normal
n:127
Grup 1
Grup 2
Grup 3
İkiz gebelikler (n=9) çalışmaya alınmadı
Üç grup arasında şu parametreler karşılaştırılmıştır: Anne yaşı, gravida, parite, doğumda
gebelik yaşı, doğum şekli, yenidoğan ağırlığı, yenidoğan yoğun bakıma gidiş, gebelik
sonunda maternal ağırlık, perinatal mortalite, preterm doğum, anomali, iri bebek (≥ 4000g),
gebelik ve hipertansiyon, idyopatik polihidramnios. Ayrıca Grup 1 ve 2 olgularında 50g GYT
sonuçları ile yenidoğan ağırlığı ve gebelik sonunda maternal ağırlık arasında korelasyon olup
olmadığı araştırılmıştır. İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS programında Mann Whitneyu testi, Student’s-t testi, Ki-kare testi, ve Pearson korelasyon analizi kullanılmıştır. P değeri
<0,05 bulunduğunda sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Normal gebeler, sınırda GDM olguları ve GDM olguları karşılaştırıldığında, parite, doğumda
gebelik yaşı ve gebelik sonunda maternal ağırlık gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık göstermemiştir (p>0,05). Buna karşın maternal yaş ve gravida yalnızca Grup 1 ve
Grup 3 arasında anlamlı bir farklılık göstermiştir (p<0,05). GDM grubunda, normal gebelere
kıyasla maternal yaş daha ileri ve gebelik sayısı daha fazla bulunmuştur (ŞEKİL 3).
Bulgular
ŞEKİL 3: BULGULAR -I
Grup 1 n=127
(normal)
(ortalama±SD)
Grup 2 n=37
(50 gr ↑ )
(ortalama±SD)
Grup 3 n=30
(GDM)
(ortalama±SD)
p
Anne yaşı (yıl)
29,9 ± 4,1
31,2 ± 4,9
33,8 ± 6,5
*p < 0,05
Gravida
1,7 ± 0,9
1,9 ± 1,0
2,1 ± 0,9
*p < 0,05
Parite
0,4 ± 0,5
0,5 ± 0,7
0,6 ± 0,7
p > 0,05
Doğumda gebelik yaşı
(hafta)
38,3 ± 2,3
38,2 ± 1,4
37,5 ± 3,4
p > 0,05
Yenidoğan ağırlığı (g)
3327,3 ± 583,9
3280,3 ± 389,8
3127,3 ± 724,5
p > 0,05
Gebelik sonunda
maternal ağırlık (kg)
76,2 ± 9,9
75,5 ± 9,8
76,4 ± 9,8
p > 0,05
*p <0,05 : Yalnızca Grup 1 ve Grup 3 arasında anlamlı bir fark bulunmuştur.
Sezaryen ile doğum, yenidoğan yoğun bakıma gidiş, perinatal mortalite, preterm doğum,
anomali, iri bebek, gestasyonel hipertansiyon ve idyopatik polihidramnios oranları açısından
gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05) (ŞEKİL 4).
Bulgular
ŞEKİL 4: BULGULAR -II
Grup 1 n=127
(normal)
Grup 2 n=37
(50 gr ↑ )
Grup 3 n=30
(GDM)
p
Doğum şekli (C/S)
%52
%56,8
%50
p>0,05
Yenidoğan yoğun bakıma gidiş
%6,3
%2,7
%10
p>0,05
Perinatal mortalite
%1,6
%5,4
%3,3
p>0,05
Preterm doğum
%8,7
%10,8
%13,3
p>0,05
Anomali
%2,4
%5,4
%6,7
p>0,05
İri bebek (≥4000gr)
%7,9
%2,7
%3,3
p>0,05
Gebelik ve hipertansiyon
%3,1
0
%3,3
p>0,05
İdiyopatik polihidroamnios
%0,8
0
0
p>0,05
Ancak dikkat çeken bir nokta preterm doğum oranlarının Grup 1, 2 ve 3 için sırasıyla %8,7,
%10,8 ve %13,3; fetal anomali oranlarının ise sırasıyla %2,4, %5,4 ve %6,7 olarak tespit
edilmiş olmasıdır, ancak bu bulgular istatistiksel anlamlılık göstermemiştir (ŞEKİL 5).
ŞEKİL 5: BULGULAR -III
Preterm doğum ve anomali değişkenleri açısından karşılaştırıldığında
gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamasına rağmen görülme
oranlarında düzenli bir artış görülmektedir.
Grup 1 ve 2’deki gebelerin 50g GYT sonuçlarının yenidoğan ağırlığı ya da gebelik sonunda
maternal ağırlık ile anlamlı bir korelasyon göstermediği kaydedilmiştir (p>0,05).
TARTIŞMA
Çalışmamızda, gestasyonel diyabet tanısı alan gebelerin yaşı (ortalama=33,8±6,5), normal
gebelere göre daha ileri bulunmuştur (ortalama=29,9±4,1). Gebelik sayısı da yine gestasyonel
diyabet tanısı alanlarda (ortalama=2,1±0,9), normal gebelere göre daha fazla bulunmuştur
(ortalama=1,7±0,9). Bilindiği gibi ileri anne yaşı ve gebelik sayısının fazla olması GDM için
risk faktörleridir dolayısıyla çalışmamızdaki bu bulgular literatür ile uyumlu kabul edilebilir
(2). Öte yandan çalışmamızda sınırda GDM olgularında anne yaşı ve gravida normal gebelere
kıyasla daha fazla ancak GDM olgularına kıyasla daha düşük saptanmışsa da bu bulgu
istatistiksel olarak anlamlılık göstermemiştir.
Preterm doğum ve anomali görülme sıklığı açısından karşılaştırıldıklarında gruplar arasında
anlamlı bir fark görülememesine rağmen Grup1’den Grup3’e gittikçe sıklığın artması dikkat
çekicidir. Bu da vaka sayısının arttırılmasıyla aralarındaki farkın anlamlı hale gelebileceğini
akla getirmektedir.
Grup 1 ve Grup 2’deki gebelerin 50g GYT sonuçlarının yenidoğan ağırlıklarıyla ve gebelik
sonunda maternal ağırlıkla anlamlı bir korelasyon göstermediği belirlenmiştir. Tedavi
aldıkları için Grup 3 olguları bu analize hiç dahil edilmemiştir. Nitekim, muhtemelen diyet ya
da insulin tedavisi sayesinde, GDM olgularında yenidoğan ağırlığı ve gebelik sonundaki
maternal ağırlık diğer gruplar ile benzer düzeylerde saptanmıştır.
Sonuç olarak çalışmamızda, 50g GYT sonuçları anormal ancak 100g OGTT sonuçları normal
olan gebe grubu ile normal gebe grubu arasında maternal özellikler ve obstetrik sonuçlar
açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık ortaya konulamamıştır. Ancak olgu sayısı
artırılarak yapılacak çalışmalarda daha anlamlı sonuçlar elde edilebilir.
KAYNAKLAR
1. Dudhbhai M, Lim L, Bombard A, et al. Characteristics of patients with abnormal glucose
challenge test and normal oral glucose tolerance test results: Comparison with normal and
gestational diabetic patients. AJOG 2006; 194: e42-e45.
2. Hyer SL, Shehata HA. Gestational diabetes mellitus. Current Obstet Gynaecol 2005;
15:368-374.
3. Ju H, Rumbold AR, Willson KJ, et al. Borderline gestational diabetes mellitus and
pregnancy outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2008; 8:31-37.
4. Menato G, Bo S, Signorile A, et al. Current management of gestational diabetes mellitus.
Expert Rev of Obstet Gynecol 2008; 3:73-91.
Open Access