MAJÖR DEPRESYON VE PANĠK BOZUKLUĞU OLAN
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik ġefi: Uz. Dr. Mecit ÇalıĢkan MAJÖR DEPRESYON VE PANĠK BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN ERKEN DĠSFONKSĠYONEL ġEMA AKTĠVASYONLARININ KARġILAġTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. SEDAT BAĞDAÇĠÇEK Tez DanıĢmanı Uz. Dr. Figen Atalay Ġstanbul 2009 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a , Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan Doç. Dr. Hülya TİRELİ’ye, Prof. Dr. Meral BERKEM’e Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, şükran duyduğum tez danışmanım Uzm. Dr. Figen ATALAY’a , Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Yard. Doç. Dr. Hakan ATALAY’a, Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK’a, Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye, Uzm. Dr. Cem CERİT’e, Uzm. Dr. Gonca Kartal ERKIRAN’a, Uzm. Dr. Melek Zeynep SONER SAYGIN’a Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan, psikolog, hemşire ve personel arkadaşlarıma, Beni her zaman destekleyip yanımda olan, sevgili eşim Gamze’ye ve kızım İlke’ye TEŞEKKÜR EDİYORUM İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.………………………………………………………………i İÇİNDEKİLER…………………………………………………………...ii TABLOLAR VE GRAFİKLER..………………………………………..iii KISALTMALAR ……………………………………………………...Ⅴ GİRİŞ VE AMAÇ…………………...……………………………………1 GENEL BİLGİLER…………………...………………………………….2 Majör Depresif Bozukluk…………………………………………………………2 Panik Bozukluk …………………………………………………………………14 ġema Nedir?......................................................................................................29 ġema Kökenleri.................................................................................................31 YÖNTEM ve METODLAR.…………………………………………….38 ARAŞTIRMADA KULLANILAN GEREÇLER.……………………..40 BULGULAR.…………………………………………………………….43 TARTIŞMA.……………………………………………………………..63 SONUÇ ve ÖNERİLER.………………………………………………..69 ÖZET.……………………………………………………………………70 KAYNAKLAR.………………………………………………………….71 EKLER.………………………………………………………………….80 TABLO VE GRAFİK LİSTESİ Tablo No Tablonun Adı Sayfa No Tablo 1 Her üç grubun yaĢ ve cinsiyet dağılımı 43 Tablo 2 Her üç grubun eğitim düzeyi, meslek, aylık gelir ve medeni durum verileri 44 Tablo 3 Her üç grubun diğer sosyo-demografik verileri 46 Tablo 4 Her üç grubun tedavi öncesi YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar 49 Tablo 5 Tedavi öncesi grupların Ģema aktivasyonlarının Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma 50 Testine göre değerlendirilmesi Tablo 6 Her üç grubun tedavi sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar 53 Tablo 7 Tedavi sonrası grupların Ģema aktivasyonlarının Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma 54 Testine göre değerlendirilmesi Tablo 8 MD grubunun tedavi öncesi ve sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki 55 farklılıklar Tablo 9 PB grubunun tedavi öncesi ve sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki 57 farklılıklar Grafik No Grafiğin Adı Sayfa No Grafik 1 Her üç grubun tedavi öncesi BDÖ ve BAÖ ortalama puanları 48 Grafik 2 Her üç grubun tedavi sonrası BDÖ ve BAÖ ortalama puanları 51 Grafik 3 Tedavi Öncesi Güvenli Bağlanma / Ayrılma-DıĢlanma ile Ġlgili ġemalar 58 Grafik 4 Tedavi Sonrası Güvenli Bağlanma / Ayrılma-DıĢlanma ile Ġlgili ġemalar 58 Grafik 5 Tedavi Öncesi Duyguları Ġfade Özgürlüğü-BaĢkaları Yönelimlilik Ġle Ġlgili 59 ġemalar Grafik 6 Tedavi Sonrası Duyguları Ġfade Özgürlüğü-BaĢkaları Yönelimlilik 59 Ġle Ġlgili ġemalar Grafik 7 Tedavi Öncesi Performans / ZedelenmiĢ Hareket Özgürlüğü Ġle Ġlgili 60 ġemalar Grafik 8 Tedavi Sonrası Performans / ZedelenmiĢ Hareket Özgürlüğü Ġle Ġlgili 60 ġemalar Grafik 9 Tedavi Öncesi Gerçekçi Limitler / ZedelenmiĢ Sınırlar ile Ġlgili ġemalar 61 Grafik 10 Tedavi sonrası Gerçekçi Limitler / ZedelenmiĢ Sınırlar ile Ġlgili ġemalar 61 Grafik 11 Tedavi Öncesi Ġçtenlik ve Oyun / AĢırı Hassasiyet ile Ġlgili ġemalar 62 Grafik 12 Tedavi Sonrası Ġçtenlik ve Oyun / AĢırı Hassasiyet ile Ġlgili ġemalar 62 KISALTMALAR ACTH : Adrenokortikotrop Hormon BAÖ : Beck Anksiyete Ölçeği BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği BOS : Beyin Omurilik Sıvısı CAMP : Siklik Adenozin Monofosfat CRH : Kortikotropin Salgılatıcı Hormon GABA : Gamma Amino Bütirik Asit MDB : Majör Depresif Bozukluk NMDA : N-metil-D-aspartik asid PB : Panik Bozukluk REM : Rapid Eye Movement TRH : Tirotropin Salgılatıcı Hormon TSH :Tiroid Stimüle Edici Hormon YŞÖ-KF3 : Young ġema Ölçeği-Kısa Form-3 GİRİŞ VE AMAÇ BiliĢsel değerlendirme süreçlerinde,”benlik”, “kiĢiler arası iliĢkiler” ve “insanın içinde yaĢadığı bağlam” gibi temel Ģemalarla ilgili merkezi biliĢsel özelliklerin ölçülmesinin göz ardı edilmesine yapılan vurguların, alanda Ģema odaklı değerlendirme ve değiĢim modellerine ivme kazandırdığı gözlenmektedir (Hammen 1992, Safran 1990; Young ve ark, 1992). Aralarında terminolojik farklar bulunmakla birlikte, Ģema kavramsallaĢtırmasının, Bowlby‟nin bağlanma kuramına dayandığı ve Ģemaların bağlanma figürleri ile olan etkileĢimlerin temsilleri olarak tanımlandığı izlenmektedir ( Safran ve ark, 1990; Young ve ark, 1992). BiliĢsel terapi yaklaĢımına göre kiĢinin duygulanımı ve davranıĢları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliĢtirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren biliĢsel Ģemalar tarafından belirlenir. ġemalar, biliĢsel psikolojinin anahtar kavramıdır (Beck ve Emergy, 1985). Jeffry Young‟a (1990,2003) göre, erken dönem uyumsuz Ģemalar, anıları, duyguları, biliĢleri ve beden duyumlarını içeren, kiĢinin kendine ve iliĢkilerine yönelik yaĢam boyu geçerli, yaygın, kapsamlı biliĢsel özellikler olarak tanımlanmaktadır. ġemalar, genellikle çocukluk ve ergenlik dönemleri boyunca geliĢmektedirler ve çocuğun içinde yaĢadığı aile ortamına/yakın çevresine uyumunu sağlamaları açısından iĢlevseldirler. Öte yandan, tüm bireylerde bulunan bu Ģemalar katı ve değiĢime dirençli olmaları nedeniyle yaĢamın ilerleyen dönemlerinde uyum bozucu hale gelebilmekte, çeĢitli Eksen-I ve Eksen-II bozuklukların temelinde yer alabilmektedirler (Soygüt, 2009). Literatürde majör depresif bozukluk (MDB) ve panik bozukluğu (PB) olan eriĢkin hastalarda bazı erken dönem uyum bozucu Ģemaların, sağlıklı kiĢilerden daha kuvvetli bir Ģekilde aktif olduğu gösterilmiĢtir (McGinn ve ark, 2005; Delattre ve ark, 2004). Yeni geliĢmeler, hastaların değerlendirilme ve tedavilerinde Ģemaların önemini ortaya çıkarmıĢtır. Bu çalıĢmadaki amacımız, Eksen-I bozukluklardan majör depresif bozukluk ve panik bozukluk tanısı alan hastaların tedavi öncesi ve sonrası erken dönem uyum bozucu Ģema aktivasyonlarını karĢılaĢtırmaktır. GENEL BİLGİLER MAJÖR DEPRESİF BOZUKLUK Depresyon yaygınlığı, kiĢisel ve toplumsal maliyetleri göz önünde bulundurulduğunda en önemli psikiyatrik bozukluklardan birisi olmanın ötesinde ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Depresyon içinde olan kiĢiler yoğun psikolojik rahatsızlık çekmelerinden dolayı hayatlarını yeterince yaĢayamazlar, aile birliklerini sürdürmede genellikle problemleri olur, çocuklarıyla yeterince ilgilenemezler, iĢlerindeki üretkenlikleri azalır ve depresyonun Ģiddetine bağlı olarak giderek kaybolabilir. Depresyon belirtilerinden kaynaklanan sosyal iliĢki sorunları, kiĢilerin zaman içinde toplumdan uzak ve yalnız yaĢamak durumunda kalmalarına neden olabilir (Kırlı, 2008). Epidemiyoloji Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Weismann ve ark‟nın (991) yaptığı ECA (Epidemiologic Catchment Area ) çalıĢmasında majör depresif bozukluğun yaĢam boyu ve yıllık yaygınlığı sırasıyla %4.9 ve %2.7 olduğunu bildirmiĢtir. Kessler‟in (1994) NCS (National Comorbidity Survey) çalıĢmasında ise yaĢam boyu ve yıllık yaygınlık oranları daha yüksekti (%17.1, %10.3). Kessler ve arkadaĢlarının (2003) yaptıkları NCS-R çalıĢmasında ise yaĢam boyu ve yıllık yaygınlık oranları sırasıyla %16.2 ve %6.6 „dır. Doğan ve ark.‟nın (1995) çalıĢmasında; ülkemizdeki depresyon yaygınlığı (%8- 20) diğer ülkelerdeki oranlara benzer bulunmuĢtur. Sosyodemografik İlişkiler: Yaş ÇalıĢmalar tutarlı bir Ģekilde depresyonun ilk ortaya çıkıĢı için erken eriĢkinlikte ortalama bir yaĢ göstermiĢtir (20‟li yaĢların sonu). Psikiyatrik Epidemiyoloji ÇalıĢmaları Uluslararası konsorsiyumunda (The International Consortium of Psychiatric Epidemiology Surveys) tüm ülkelerde majör depresyon baĢlangıcında ortalama yaĢ 30‟lu yaĢların baĢı ve ortaları arasındaydı (Andrade ve ark, 2003) . De Graaf ve ark. (2003) Hollanda Ruh Sağlığı AraĢtırması ve Ġnsidans ÇalıĢmasında (NEMESIS) kadınların erkeklerle kıyaslandığında daha genç baĢlama yaĢına sahip olduğunu ve majör depresyon için baĢlangıçtaki ortalama yaĢı 29.9 olarak buldular. Cinsiyet Majör depresyon kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Bu farklılık erken eriĢkinlik döneminde baĢlar, 30-45 yaĢları arasında en belirgindir ve yaĢlılıkta devam eder (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Biyolojik ve hormonal farklılıkların yanı sıra kadınların strese karĢı artmıĢ duyarlılıkları; sıklıkla iĢlevsel olmayan baĢa çıkma yöntemleri geliĢtirmeleri, birden fazla sosyal rol yüklenmeleri ve erkeklerde sık görülen madde kullanım bozukluklarının depresif semptomları baskılayabilmesi majör depresyonun yaygınlığındaki cinsiyet farklılığını açıklayabileceği ileri sürülmüĢtür (Rıhmer ve Angst, 2000). Irk ve etnik gruplar Toplumdaki eriĢkinler arasında ırk/etnik köken ve depresyon arasındaki iliĢki bulguları karıĢıktır. Kessler ve ark‟nın (1997) çalıĢmasında azınlık durumundaki ırklarda depresyon oranında anlamlı olmayacak bir yükseklik buldu. Dunlop ve ark‟nın (2003) çalıĢmasında majör depresyon siyah eriĢkinlerde daha düĢük oran gösterirken, Hispanik ve beyaz eriĢkinler benzer oranlara sahipti. Medeni durum Genel sonuçta epidemiyolojik çalıĢmalar halen evli olanlarla karĢılaĢtırıldığında hiç evlenmemiĢ ya da daha önce evlenmiĢ olanlarda depresyon oranlarını daha yüksek olduğunu bulmuĢlardır. Weisman ve ark.nın (1996) çalıĢmasında boĢanma oranlarının en düĢük olduğu iki ülkede en düĢük depresyon oranı olduğunu (Kore ve Tayvan) ve ayrılma/boĢanma ve depresyon arasındaki iliĢkinin erkeklerde kadınlarda olduğundan daha güçlü olduğunu buldular. Kessler ve ark.nın (2003) Ulusal Ek Tanı AraĢtırması tekrarlama çalıĢmasında hiç evlenmemiĢ olmak geçen yılki depresyon için bir risk faktörü, önceki evlilik ise yaĢam boyu depresyon için bir risk faktörü idi. Sosyoekonomik durum Epidemiyolojik çalıĢmalar artmıĢ depresyon oranlarıyla düĢük sosyoekonomik düzey arasındaki iliĢkiyi göstermede göreceli olarak tutarlıdır (Kessler, 1997; Weissman ve Myers, 1978). Weissman ve ark.nın (1991) ECA çalıĢmasında ise daha yüksek sosyoekonomik grupları arasında depresyon oranını daha yüksek bulunmuĢtur. Daha yakın zamanlardaki çalıĢmalar çocukluk çağı sırasındaki düĢük sosyoekonomik düzeyin bile eriĢkinlik sırasındaki artmıĢ depresyon riskiyle iliĢkili olduğunu göstermektedir (Gilman ve ark, 2003). Şehirde veya kırsal bölgede yaşamak Çoğu çalıĢmada majör depresyonun kırsal bölgede Ģehirli ortamlarda olandan daha az yaygın olduğu ileri sürülmüĢtür. Bu farkın nedeni olarak suç, yasa dıĢı maddelere ulaĢım kolaylığı, iĢsizlik ve stresli yaĢam olaylarının katkısının olabileceği ileri sürülmüĢtür (Patten ve ark, 2003). Aile öyküsü ve genetik özellikler Aile çalıĢmaları majör depresyon aile hikayesinin majör depresyon riskinde belirgin artıĢla iliĢkili olduğunu göstermiĢtir (Klein ve ark, 2001; Liebet ve ark, 2002). Anne babadaki depresyonun çocuklardaki depresyonun daha erken baĢlamasıyla ve daha Ģiddetli olmasıyla iliĢkilidir (Liebet, 2002). Ayrıca Kendler ve ark.ı (1998) depresyon aile hikayesi olanlarda stres yaratan yaĢam olaylarının depresyon riskiyle iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir. Erken olumsuz yaşam olayları Erken çocukluk travmaları ve olumsuz yaĢam olayları toplumdaki yetiĢkinler arasında depresyonun baĢlamasında ve Ģiddetinde risk artıĢıyla iliĢkilidir. ÇeĢitli çalıĢmalarda fiziksel ve cinsel kötüye kullanım, ihmal ile eriĢkinlikteki depresyon arasında bir iliĢki olduğunu göstermiĢtir (Kessler ve ark, 1997; MacMillan ve ark., 2001). Özellikle ayrılma ve ölümle olan ebeveyn kaybı gibi kayıp olayları eriĢkinlikte artmıĢ depresyon riski arasında tutarlı bağlantılar vardır. Olumsuz yaşam olayları KiĢiler arası iliĢkilerde, ailede, sağlıkta, iĢ ve ekonomik durumdaki olumsuz yaĢam olayları depresyon baĢlangıcıyla iliĢkilendirilmiĢtir (Kessler, 1997). Bu iliĢki kadınlarda ve erkeklerde tüm yaĢ grupları boyunca ortaya çıkar. Sıkıntı verici yaĢam olayları ve depresyona genetik/ailesel yatkınlık, baĢa çıkma tarzları (Mazure ve Maciejevski, 2003) ve kiĢilik özellikleri (Maier ve ark, 1995) arasında depresyon riski düzeyinde karĢılıklı bir etkileĢim vardır. Hastalık öncesi kişilik özellikleri Depresyonun kapsamlı anlaĢılabilmesi için, kiĢinin depresyon epizodu öncesindeki “premorbid” kiĢilik yapısı incelenmelidir. Obsesif, histrionik, pasif ve bağımlı ve sınır kiĢilik yapısı özelliklerine sahip olanlarda depresyon daha çok izlenirken, antisosyal ve paranoid kiĢilik yapısına sahip bireylerde daha az izlenmekte olduğu yönünde görüĢler vardır (IĢık, 2003). Diğer psikiyatrik durumlarla birliktelik 1) Kupfer 2001‟ de depresyonun tekrarlayabilen ve kronikleĢen bir hastalık olduğunu, birinci epizoddan sonra ortalama % 75- 80 civarında nüks oranı olduğunu ifade etmiĢtir. 2) Anksiyete bozukluklarının varlığı, depresyon olasılığını arttırmaktadır. 3)Nörolojik hastalıklar; örneğin Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, inme gibi hastalıklarda depresyon yüksek orandadır. 4) Birincil uyku bozukluklarının varlığı depresyon sıklığını arttırmaktadır. 5) Alkol ve madde kötüye kullanımıyla depresyon arasında daha yüksek oranda birliktelik izlenir (IĢık, 2003). TANI MAJÖR DEPRESĠF EPĠZOD ĠÇĠN DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERĠ A. Ġki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki iĢlevsellik düzeyinde bir değiĢiklik olması ile birlikte aĢağıdaki semptomlardan beĢinin (ya da daha fazlasının) bulunmuĢ olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duyguduruma uygun olmayan hezeyan ya da halüsünasyon semptomlarını katmayınız. (1) ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin, kendisini üzgün ya da boĢlukta hisseder) ya da baĢkalarının gözlemesi (örneğin, ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün yaklaĢık gün boyu süren depresif duygudurum. Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir. (2) hemen her gün, yaklaĢık gün boyu süren, tüm etkinliklere karĢı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da baĢkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere). (3) perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin, ayda, vücut kilosunun % 5‟ inden fazlası olmak üzere ya da hemen her gün iĢtahın azalmıĢ ya da artmıĢ olması. Not: Çocuklarda, beklenen kilo alımının olmaması. (4) hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aĢırı uyku) olması. (5) hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaĢtığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların baĢkalarınca da gözleniyor olması gerekir). (6) hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması. (7)hemen her gün, değersizlik, aĢırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) (8) hemen her gün, düĢünme ya da düĢüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaĢtırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi söyler ya da baĢkaları bunu gözlemiĢtir). (9) yineleyen ölüm düĢünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düĢünceleri, intihar giriĢimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması. B. Bu semptomlar bir Mikst Epizodun tanı ölçütlerini karĢılamamaktadır. C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer iĢlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin, kötüye kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin, hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Bu semptomlar Yas‟la daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir iĢlevsel bozulma, değersizlik düĢünceleriyle hastalık düzeyinde uğraĢıp durma, intihar düĢünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir. ETYOLOJİ Psikolojik görüşler: Psikoanalitik ve psikodinamik etmenler Depresyonu anlama giriĢimlerinde, Sigmund Freud nesne kaybı ve melankoli arasında bir iliĢki olduğunu, depresyondaki hastanın öfkesinin kayıp nesne ile özdeĢim nedeniyle içe yöneldiğini öne sürmüĢtür. Freud bir objeyi terk etmek için egonun tek yolunun içe alma (introjeksiyon) olduğuna inanmaktaydı. Depresif hastanın suçluluk ve kendi kendini kınama ile birlikte derin bir değersizlik duygusu hissetmesi ama yas tutanda bu duyguların olmaması depresyonu yastan ayırt ettirmekteydi. K.Horney, J.Bowlby, H.Kohut, M.Klein: Depresyonun ortaya çıkmasında anne ve çocuk iliĢkisinin niteliğinin ve anne-çocuk ayrılığının önemini vurgular. Jakobson: Depresyonda temel sorunun benlik saygısındaki düĢme olduğunu öne sürmüĢtür. E. Bring : Benlik psikolojisinin görüĢlerini yansıtır. Bireyin benliğin narsisistik emel ve beklentilerinin gerçekleĢmediği durumlarda çaresizlik ve benlik saygısında düĢmeyle karĢı karĢıya kaldığını ve benliğin sanki felç olarak iĢlevlerini yerine getiremediğini öne sürer (Balcıoğlu, 1999). Öğrenilmiş çaresizlik Erken yaĢlardan itibaren olumsuz hayat olayları ile karĢılaĢan, sürekli engellenen ve bu durumlarla baĢ edemeyen kiĢiler depresyona girebilir. ÖğrenilmiĢ çaresizlik görüĢü özellikle reaktif depresyonların açıklanmasında önemlidir (Balcıoğlu, 1999). Bilişsel kuram BiliĢsel kurama göre biliĢ, duygu ve davranıĢın birincil belirleyicisidir. BiliĢ depresif psikopatolojiyle, iĢlevsel olmayan tutumlar ve kendilik, dünya ve geleceğe yönelik olumsuz otomatik düĢüncelerin yanı sıra, bilgiyi iĢlemede yapılan alıĢkanlık haline gelmiĢ hatalar açısından bağlantılıdır (Beck, 1976). Çocukluk çağındaki yaĢantılar öğrenme yolu ile Ģema denilen bazı temel düĢünce, değer yargıları ortaya çıkarır. Bu Ģemalar katı, değiĢmeye dirençli ise, birey yeterli iĢlev düzeyine eriĢemez. Depresyonda görülen Ģemalar yetersizlik, değersizlik, baĢarısızlık ve sevilmemedir. Herhangi bir hayat döneminde yaĢanan bu Ģemalarla uyumlu bir olay Ģemaları etkin duruma getirip algılamada ve anlamlandırmada bozukluklar ortaya çıkar, bilgiler yanlıĢ iĢlenir. Bunların sonucu da otomatik düĢünceler ortaya çıkar. Sonuçta depresyon geliĢir (Balcıoğlu, 1999). Biyolojik görüşler: Depresyonun etyolojisinde çeĢitli nörobiyolojik mekanizmaların varlığı ileri sürülmektedir. Bunlar arasında noradrenerjik sistem, serotonerjik sistem, nöropeptidler, genetik geçiĢ modeli, glutamaterjik sistem, nöroendokrinolojik faktörler, nöroplastisite ve nörotrofik faktörler, hücre içi bağlantılar ve nöroanatomik bağlantılar örnek olarak verilebilir. Biyolojik aminler Monoamin hipotezi üç biyojenik aminden (serotonin, norepinefrin, dopamin) birisinin ya da diğerinin eksikliğinin ve dolayısıyla fonksiyonlarında ortaya çıkan azalmanın veya bu reseptörlerdeki sayı ve duyarlılıkta artıĢın depresyonun altında yatan biyolojik düzenek olduğunu ileri sürmektedir. Noradrenerjik sistem Klinik antidepresan yanıtla, β-adrenerjik reseptörlerin down regülasyonu arasındaki korelasyon, depresyonda noradrenerjik sistemin rolüne en güçlü veridir. Ayrıca depresyonda presinaptik β2-reseptörlerin aktivasyonlarının, norepinefrin salınım miktarında azalmaya yol açtığı düĢünülmektedir. Presinaptik β2- adrenerjik reseptörler serotonejik reseptörlerde de yerleĢmiĢlerdir ve serotonin salınım miktarını düzenlerler (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Depresyonda noradrenalin yetersizliğinin dikkat azalması, konsantrasyon sorunları, iĢlem belleğinde yetersizlikler, bilgi iĢleme süreçlerinin yavaĢlaması, deprese duygudurum, psikomotor yavaĢlama ve yorgunluk gibi semptomlara neden olduğu düĢünülmektedir (Stahl, 2000). Serotonerjik sistem Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin depresyon tedavisinde gerçekleĢtirdikleri etki ile serotonin, biyolojik aminler içinde depresyona en çok eĢlik eden nörotransmitter olmuĢtur. Serotonin azalması depresyonu tetikleyebilir ve özkıyıma iliĢkin impulsları olan hastalar düĢük beyin omirilik sıvısı (BOS) serotonin metabolitleri ve düĢük trombosit serotonin geri alım bölgeleri konsantrasyonuna sahiptir (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Serotoninin deprese duygudurum, uyku–iĢtah-cinsel fonksiyon bozuklukları, anksiyete ve obsesyon gibi semptomlardan sorumlu olduğu düĢünülmektedir (Stahl, 2000). Dopaminerjik sistem Dopamin konsantrasyonunu azaltan ilaçlara (reserpin) ve hastalıklara (Parkinson hastalığı gibi) depresif belirtilerin eĢlik etmesi ve dopamin konsantrasyonunu artıran ilaçların (bupropion) depresif belirtileri azaltması depresyonda dopaminin olası rolünü düĢündürmektedir. Dopamin ve depresyon hakkında iki yeni kuram depresyonda mesolimbik dopamin yolağının disfonksiyonel olabileceği ve dopamin D1 reseptörünün depresyonda hipoaktif olabileceğidir (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Depresyon etyolojisinde genetik kanıtlar Depresyonun etyolojisinde genetik çalıĢmalar çeĢitli baĢlıklar altında toplanmıĢtır. Serotonin, adrenalin, dopamin, anjiotensin dönüĢtürücü enzim, monoamin oksidaz, GABA (gaba amino bütürik asit), gen polimorfizmi gibi. Depresyonun genetik yönü oldukça karmaĢıktır, genetik heterojenite ve multi faktöryel kalıtım göstermektedir. Genetik yaklaĢımlara ek olarak, psikiyatrik araĢtırmalar duygulanım bozukluklarının ortaya çıkıĢında psikososyal faktörlerin etkisi üzerinde yoğunlaĢmakta ve gen-çevre etkileĢimli modeller üzerinde de durmaktadır (Herken, 2002). Depresyon etyolojisinde nöropeptidler Nörotransmiterlerin içinde önemli yer tutan peptidler, yapılarında yüzden az aminoasit bulunduran kısa zincirli proteinlerdir. Nöropeptidler büyük ölçüde nöromodülatör ve nörohormon olarak görev yapar. Bu iĢlevleri yanında lokal olarak nörotransmitter iĢlevleri de vardır (Yüksel, 1998). ġimdiye kadar tespit edilebilen nöroaktif peptidlerin sayısı yüzden fazladır. AraĢtırmacılar merkezi sinir sisteminde belki de üç yüzden fazla peptid olabileceğini varsaymaktadır. Beynin tümünde yer almakla birlikte en fazla limbik sistemde yer almaktadırlar. Somatostatin Somatostatin insan beyninde hipotalamus, amigdala ve nükleus akkumbensde önemli konsantrasyonlarda bulunur. YavaĢ dalga uykusu ve REM (rapid eye movement) uykusu ile gıda alımı, lokomotor aktivite, analjezi ve öğrenmenin düzenlenmesinde rol oynar. Depresif hastalarda BOS somatostatin düzeyleri düĢük bulunmuĢtur (Goodwin ve Jakobi, 2007). Gonadal düzenleyici steroidler (GnRH) Primer olarak hipotalamusta bulunur. Primer etkisi seksüel davranıĢ üzerinedir ancak santral sinir sisteminin geliĢimine katkıda bulunduğu gibi uyarılabilirlik ve anksiyetenin genel kontrolüne de katkıda bulunduğu düĢünülmektedir. Hipotalamik-pitiuter-gonadal akstaki düzensizliklerin peri ve post menapozdaki kadınların endojen depresyonu ve post-partum depresyon üzerinde etkili olduğu düĢünülmektedir. Bunu destekler Ģekilde bazı kadınlarda östrojenin antidepresan etkisi olduğu gözlenmiĢtir. Depresyon etyolojisinde ayrıca triptofan uygulanmasına azalmıĢ prolaktin salınımı, folüküler luteinizan hormon, luteinizan hormon ve erkeklerde testosteron düzeylerinde azalma bildirilmiĢtir (Akdemir, 2002). Vazopressin-Oksitosin Vazopressinin nörepinefrinin etkilerinin ayarlanmasında rolü olması nedeniyle duygulanım bozukluklarının patofizyolojisinde rolü olabilecek bir hormondur. Vazopressinin dikkatte, bellekte ve öğrenmede rol oynadığı düĢünülmektedir. Salınımı stresle, ağrıyla, egzersiz, morfin ve nikotin kullanımı ile ve barbitüratlarla artmakta; alkol alımı ile düĢmektedir. Uygunsuz vazopressin salınımının açık olmayan nedenlerle psikiyatrik bazı hastalıklarda da spontan olarak ortaya çıkabildiği, santral vazopressin düzeyindeki yükselmelerin insanlarda agresif davranıĢ öyküsü ile iliĢkili olduğu ileri sürülmektedir (Akdemir, 2002). P maddesi Asetilkolin ve serotonin ile birlikte bulunmaktadır. Hem ağrı iletiminde hem de hareket bozukluklarında sorumluluğu olabilecek bir peptid olarak görülmektedir. P maddesi ve üzerine etki ettiği nörokinin-1 reseptörlerinin (NK1) ağrının algılanmasında etkili olduğu ve NK1 reseptör antagonistlerinin potansiyel analjezik olduğu bilinmektedir. Kramer ve arkadaĢlarının (1998) yaptıkları bir havyan modeli çalıĢmasında NK1 reseptör antagonistlerinin antidepresan ve anksiyolitik etkisi olabileceği ileri sürülmüĢtür (Akdemir, 2002). Endojen opioidler Nöropeptidler içinde en kapsamlı incelenmiĢ olanı opioidlerdir. Endojen opioidler peptid nörotransmitterlerin en büyük gruplarından biridir. Enkefalin ve endorfinlerden oluĢur. Endorfinler strese yanıt olarak salınmaktadır. Depresif hastalarda β endorfin düzeylerinin yüksek bulunduğu ve bunun depresyona özgü olabileceği gibi, depresyonla iliĢkisiz bir Ģekilde stres düzeylerinin yüksek olmasına da bağlı olabileceği söylenmektedir (Akdemir, 2002). Kolesistokinin Kolesistokinin GABA ve dopaminle birlikte bulunabilir. ġizofrenide yeme ve hareket bozukluklarının, depresyonda ise iĢtah bozukluğunun patofizyolojisinde rolü olabileceği düĢünülmektedir. Dopamin ile birlikte bulunması dopaminin sorumlu olduğu bazı psikiyatrik hastalıkların etyolojisinde yer alabileceğini düĢündürmüĢtür (Akdemir, 2002). Melatonin Sirkadyen ritm ve uyku davranıĢları üzerinde güçlü etkileri olan bir hormondur. Melanosit stimüle edici hormonun bellek ve öğrenme üzerinde rolü olabileceği ve antidepresan etkilerine dair çalıĢmalar vardır. Depresyonda melatoninin rolü ve salgılanma düzeyleriyle ilgili yapılan çalıĢmalarda melatonin düzeyinin düĢüklüğü saptanabilmektedir (Akdemir, 2002). Glutamerjik sistem, N-metil-D-aspartik asit reseptörleri ve depresyon Plazmada glutamat ve eksitatör amino asit düzeyleri ile ilgili çalıĢmaların sonuçlarının çeliĢkili olduğu açıklanmıĢtır. Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde, antidepresan ve mizaç düzenleyici ilaçların etki düzeneklerinde ana nörotransmitter sistemi olan glutamaterjik sistemin ve N-Metil-D-Aspartik Asit (NMDA) reseptörlerinin yeri olduğuna dair bilgiler giderek artmaktadır. Ancak henüz güvenilir ve etkisini doğrudan glutamaterjik sistem veya NMDA antagonizması ile gösteren bir antidepresan ilaç bulunmamaktadır (Monaghan ve ark, 1989). Depresyondaki nöroendokrinolojik faktörler: Hipotalamik-pitüiter-adrenal aksı Bu alandaki çalıĢmalar kortikotropin salgılatıcı hormona (CRH) adrenokortikotrofik hormon (ACTH) cevabının azaldığını, CRH‟nin fazla salgılandığını ve sonuç olarak kortizol düzeyinin arttığını göstermektedir. CRH, norepinefrin, serotonin ve asetilkolin denetimindedir. Depresyonlu hastaların bir kısmında deksametazon supresyon testinde kortizol supresyonuna direnç ortaya çıkmaktadır (Balcıoğlu,1999). Hipotalamik-pitüiter-tiroid aksı Bu alandaki çalıĢmalar tirotropin salıverici hormona (TRH), tiroid stimülan hormon (TSH) cevabını azaldığını göstermiĢtir. Özellikle kronik depresyonda düĢük gradeli hipotiroidizm ihtimali yüksektir (EĢel, 2002). Depresyon, nöroplastisite, nörogenesis ve nörotrofik faktörler Depresyon hastalarında yapılan postmortem çalıĢmalarda en sık olarak orbitofrontal kortekste nöronların hacminde küçülme, orbito ve prefrontal kortekste glial hücrelerin sayısında azalma bildirilmiĢtir. Nöronun yaĢaması için uyaran alması ve iĢlev görmesi Ģarttır. Bu iĢlevlerini yerine getirirken kendisinin salgıladığı bir nörotrofik faktör olan beyin kaynaklı sinir büyüme faktörü (BDNF) bir yandan hücrenin uyarana uyumunu sağlayan yapısal sinaptik değiĢikliklere yol açarken, diğer taraftan programlı hücre ölümü olan apopitoza engel olmaktadır. Bugünkü bilgilerimiz depresyonda bozulan nöronal morfolojinin düzelmesi ve iĢlevin yeniden kazanılması için BDNF ekspresyonu Ģart olduğu fikrini vermektedir. Bu fikrin en önemli doğrulayıcısı etkili olan tüm antidepresanların BDNF ekspresyonunu artırmasıdır (EĢel, 2002). Depresyonda hücre içi bozukluklar Hücre içi sinyal iletimindeki iĢlevsel bozukluklar baĢta depresyon olmak üzere duygudurum bozukluklarının etyolojisinde önemli bir rol oynarlar. Klinik öncesi ve klinik çalıĢmalar depresif hastalarda strese yanıt olarak moleküler ve yapısal düzeylerde değiĢiklikler olduğunu göstermiĢtir (Duman, 2000). Stres, BDNF düzeylerini azaltarak strese yatkın hipokampal nöronların atrofisine ve fonksiyonlarının azalmasına sebep olur. Antidepresan tedavi ise bunu tersine çevirir. Siklik adenozin monofosfat (cAMP) ve BDNF sistemleri antidepresanların etki mekanizması ve yeni terapötik ajanların geliĢmesi için bir model oluĢturabilir (Duman, 1998). Depresyonda nöroanatomik bağlantılar Bilgisayarlı tomografi ile yapılan çalıĢmalarda depresyonlularda ventrikül geniĢlemesi ve buna bağlı olarak ventrikül/beyin oranında artma bulunsa da bu bulgu depresyona özgül değildir. Manyetik rezönans görüntülemede özellikle yaĢlı depresiflerde depresyona özgül olmayan subkortikal beyaz cevherde fokal hiperdansite bulunmuĢ. PET ile yapılan çalıĢmalarda serebral glukoz metabolizmasında azalma, SPECT incelemelerinde frontal hipoperfüzyon bulunmuĢ, bunlar tedavi sonrasında normale dönmüĢtür. Nöroanotomik çalıĢmalar sonucunda, amigdala, prefrontal korteks, hipokampus, bazal ganglia, talamus, korteksteki konuĢma alanı, hipotalamus ve beyin sapı depresyonla ilgili olduğu düĢünülen beyin alanlarıdır (Balcıoğlu, 1999). PANİK BOZUKLUK Panik bozukluğu antik dönemlerden bu yana bilinen bir hastalık olmasına rağmen ancak 1980 yılında ayrı bir ruhsal bozukluk olarak tanımlanmıĢtır. Panik bozukluğunun yarattığı sosyal ve sağlıksal sorunlar kiĢilerde, ailelerde, toplum ve sağlık sistemi üzerinde ciddi sonuçlar doğurmaktadır (Alkın, 2000). Agorafobili ve ya agorafobisiz panik bozukluğu nefes almada güçlük, çarpıntı, baĢ dönmesi, titreme, çıldırma-ölüm korkuları gibi çeĢitli bedensel ve biliĢsel belirtilerin ön planda olduğu, yineleyici ve beklenmedik panik ataklarıyla belirlenen yaygın bir bozukluktur ( Fyer ve ark., 1995). Panik atakları panik bozukluğuna özgül değildir. Hemen her anksiyete bozukluğunda ve baĢka ruhsal bozuklukların seyri esnasında panik atağı görülebilir. Panik bozukluğundaki panik ataklarının ayırt edici niteliği “kendiliğinden ve beklenmedik” olmalarıdır (APA, 1994). Panik atakları kiĢiyi “beklenti anksiyetesi” olarak kavramlaĢtırılan ve bir dahaki panik atağının ne zaman olacağı konusunda yoğun bir endiĢeli beklenti içine sokmaktır. Ayrıca, panik ataklara ikincil geliĢen ve bu bozukluktaki yeti yitiminin temel nedeni olan agorafobik kaçınma davranıĢları da bozukluğun önemli özellikleri arasındadır (Onur, 2006). Epidemiyoloji Panik bozukluk, genel popülasyonda sık görülen bir psikiyatrik bozukluktur (Ceylan ve Yazan, 2000). Önceleri panik-anksiyete bozuklukları yelpazesinde yaygın anksiyete bozukluğunun kronik bir anksiyete bozukluğu olduğu, panik bozukluğun ise bunun bir alt tipi olduğu düĢünülüyordu. Daha sonraları sodyum laktat infüzyonuyla panik ataklarının ortaya çıkartılabilmesi, panik bozukluğu olan hastalarda ailesel bir yatkınlığın görülmesi, yine bu hastalarda agorafobinin geliĢebiliyor olması, trisiklik antidepresanlarla tedaviye yanıt alınabiliyor olması gibi bulgular, panik bozukluğunun baĢlı baĢına ayrı bir hastalık olduğunu düĢündürmüĢtür (KocabaĢoğlu, 2002). Panik bozukluğu kapsamının agorafobiyi de içine alacak Ģekilde geniĢletilmesi ve önceden fobik bir bozukluk olarak değerlendirilen birçok durumun yeni ölçütlere göre panik bozukluğu tanısı alması epidemiyolojik çalıĢmaların sonuçlarını da etkilemiĢtir (Tükel, 1997). Panik bozukluğunun (agorafobi ile birlikte veya agorafobi olmaksızın) yaĢam boyu prevalansı %1,5-3,5 arasında, bir yıllık prevalans hızı %1-2 arasındadır. Panik ataklarının yaĢam boyu prevalansı ise % 4 civarındadır (KocabaĢoğlu, 2002). 8000 kiĢinin alındığı ve DSM-III-R tanı ölçütlerinin göz önüne alındığı National Comorbidity Survey çalıĢmasında yaĢam boyu panik bozukluk prevalansı %3,5 olarak bildirilmiĢtir (Kessler ve ark, 1994). Panik bozukluğu için DSM-III tanı ölçütlerinin göz önüne alındığı ve 40000 kiĢinin dahil edildiği bir çalıĢmada yaĢam boyu panik bozukluk prevalansı %0,4-2,9 olarak belirlenmiĢtir (Weismann ve ark, 1997). Panik bozukluğu ölçütlerini karĢılamayan panik atakları, sınırlı belirtileri olan panik atakları ve panik atağı öyküsü olmaksızın agorafobi de ele alındığında ise bu oranlar daha yükselmekte ve yaĢam boyu prevalans yaklaĢık %3-5 olmaktadır. Genel toplumda yaĢayanların %10‟u yaĢamlarında en az bir panik atağı deneyimlemektedir (Tükel, 2000). Panik bozukluğu birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği kurumlara baĢvuran hastalar arasında da sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ICD 10‟a göre tanı konulan uluslararası bir çalıĢmada, panik bozukluğunun birinci basamak sağlık kurumlarında görülen hastalar arasındaki yaĢam boyu prevalansı %3,4 bulunmuĢtur (Üstün ve Sartorius, 1995). Panik bozukluğu hastaları, diğer uzmanlık alanlarına ait kliniklere de sıkça baĢvurabilmektedir. Vestibuler bozukluk nedeniyle baĢvuran hastaların %15‟inin, kardiyoloji polikliniğine baĢvuran hastaların %16‟sının, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye baĢvuranların %35‟inin panik bozukluğu hastası olduğu bildirilmiĢtir (Tükel, 2002). Bozukluk genellikle ergenlik ile 30 yaĢ arasında baĢlamaktadır. Ortalama baĢlangıç yaĢı 25‟tir ve tedavi için baĢvuranların çoğu 25-45 yaĢlarındadır. YaĢlandıkça panik bozukluğu sıklığı azalmakta ve 65 yaĢ üzerinde ise nadiren görülmektedir. BaĢlangıç yaĢının, özellikle kadınlarda, erken baĢlangıçlı (15-34 yaĢ) ve geç baĢlangıçlı (45-54 yaĢ) olarak bimodal yaĢ dağılımı gösterdiği saptanmıĢtır (Tükel, 2000). Agorafobinin eĢlik edip etmemesine göre de panik bozukluğunun baĢlangıç yaĢının değiĢiklik gösterdiği; agorafobi ile birlikte panik bozukluğunun daha sık olarak yirmili yaĢların baĢında, agorafobisiz panik bozukluğunun ise daha fazla sıklıkla yirmili yaĢların sonlarında baĢladığı bildirilmiĢtir (Faravelli ve Paionni, 1999). Panik atakları, agorafobi ve panik bozukluğu kadınlarda, erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (Baykız ve ark, 2005). Özellikle agorafobisi olan panik bozukluğu hastalarında, kadın erkek oranı kadınların lehine artmaktadır. Evli olmayanlarda (dul, bekar, ayrı yaĢayanlar) panik bozukluğu riski evlilere göre iki kat artmaktadır. Panik bozukluğu Ģehirde yaĢayanlarda, kırsal kesimde yaĢayanlara göre 1,5-2 kat daha fazla görülmektedir (Tükel, 2002). Etyoloji: Biyolojik etkenler Anksiyete durumları nörofizyolojik ve biyokimyasal çalıĢmaların giderek odak noktası haline gelmektedir. Anksiyetenin varolan biyolojik sistemlerin aĢırı uyarılmasından mı, yoksa baĢlı baĢına patolojik mekanizmalar ile mi olduğu bilinmemektedir (Turan ve EĢel, 2002). Genetik Aile çalıĢmaları panik bozukluğun belli ailelerde yoğunlaĢtığını göstermekte, bu da genetik etyolojiyi düĢündürmektedir (Arısoy, 2004). Aile ve ikiz çalıĢmalarından, panik nöbetleriyle giden Ģiddetli anksiyete bozukluklarında, hafif olanlara göre daha büyük bir oranda bir genetik yüklenme olduğu yönünde bulgular elde edilmiĢtir (Tükel, 1997). Panik bozukluğunun birinci derece akrabalar arasında, normal popülasyona göre 4-7 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiĢtir (Tükel, 1997). Monozigot ikizlerde konkordans oranı %31 olup, dizigot ikizlerde konkordans saptanamamıĢtır. AraĢtırmalar, panik bozukluğunda genetik sorumluluğun %30 olduğunu, geri kalan riskten de spesifik çevresel faktörlerin sorumlu olduğunu göstermiĢtir (Arısoy, 2004). Genetik linkage çalıĢmalarında da özellikle kromozom 16‟nın panik bozukluk geninden sorumlu olduğu ifade edilmiĢtir (Ceylan ve Yazan, 2000). Panik bozukluğu için biyolojik bir marker olarak kabul edilen karbondioksit aĢırı duyarlılığının, panik hastalarının birinci derece yakınlarında, sağlıklı kontrollerden daha yüksek oranda saptanması, bu duyarlılığın da kalıtılabilir nitelikte olduğunu göstermektedir (Tükel, 2000). Panik ortaya çıkaran maddeler Panik ortaya çıkaran maddeler panik bozukluğu olan hastaların büyük kısmında ve panik bozukluğu olmayan ya da panik atak öyküsü bulunmayan kiĢilerin küçük kısmında panik atak oluĢturan maddelerdir. Respiratuar panik oluĢturucu maddeler: Bu maddeler karbodioksit (%5 „ten %35‟e karıĢımlar), sodyum laktat ve bikarbonatı kapsar. Özgün nörotransmitter sistemlerden panik oluĢturan nörokimyasal maddeler: Bu maddeler yohimbin, fenfluramin, M-florofenil piperazin, β-karbolin ilaçlar, flumazenil, kolesistokinin, kafein ve isoproterenoldür (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Merkezi noradrenerjik sistem AraĢtırmalar, noradrenerjik nöronların köken aldığı beyin sapındaki locus ceruleus‟un korku ve alarm tepkilerinden sorumlu olduğunu göstermektedir. Bu konudaki çalıĢmalar, panik nöbetleriyle locus ceruleus‟daki noradrenelin içeren nöronların aĢırı uyarılması ya da inhibitör mekanizmaların yetersiz olması arasındaki iliĢkinin araĢtırılması üzerinde odaklanmıĢtır. Önde gelen inhibitör mekanizmalardan olan presinaptik alfa-2 otoreseptörlerinin panik nöbetleri olan hastalarda yetersiz iĢlev gördüğü ileri sürülmektedir (Tükel, 1997). Alfa-2 adrenerjik otoreseptörlerin antagonisti olan yohimbin noradrenerjik sistem üzerinden etki eden bir provokasyon ajanıdır. Lokus ceruleus‟un ateĢlenmesini ve santral noradrenerjik iĢlevi artırır (Topçuoğlu ve ark, 2005). Yohimbinin panik bozukluğu hastalarında kontrol deneklerine göre daha fazla panik atağı oluĢmasına neden olduğu bildirilmiĢtir (Charney ve ark, 1992). Yohimbin ile panik atağı geçirenlerde kontrollere göre noradrenalinin ana metaboliti 3-metoksi-4-hidroksi fenilglikol‟ün (MHPG) plazma düzeylerinin daha fazla arttığı saptanmıĢtır. Yohimbinle oluĢan panik ataklarının sayısı ile plazma MHPG düzeyleri pozitif iliĢki gösterir. Bu bulgular panik bozukluğu olan hastaların en azından bir kısmında merkezi sinir sisteminde noradrenalinin devrinde artıĢ olduğuna iĢaret etmektedir (Topçuoğlu ve ark, 2005). Alfa-2 adrenerjik otoreseptörleri uyaran klonidin panik bozukluk hastalarında anksiyeteyi, MHPG düzeyini ve noradrenalinin devrini azaltır. Klonidin plazma MHPG düzeylerini panik bozukluğu hastalarında kontrollere göre daha fazla düĢürür. Bu bulgular panik bozukluğunda presinaptik alfa-2 reseptörlerinin duyarlılık artıĢı olduğu sonucuna götürmüĢtür (Kent ve ark, 2000). Merkezi serotonerjik sistem Korku ve savunma yanıtlarının düzenleniĢinde serotoninin rolü olduğu bilinmektedir. Panik nöbetlerinin tedavisinde, serotonerjik geri alım inhibisyonu yapan antidepresan ilaçların etkili bulunması, merkezi serotonerjik sistemin iĢlevindeki bozukluğun, nöbetlerin ortaya çıkıĢıyla iliĢkili olabileceğini gündeme getirmiĢtir (Tükel, 1997). 5HT-1 ve 5HT-2 reseptörlerinde agonist etkili olan m-klorofenilpiperazin (m-CPP) ve 5-HT salınımını artıran fenfluramin, panik bozukluğu hastalarında anksiyete artıĢı ve panik atakları ortaya çıkarırlar (Topçuoğlu ve ark, 2005). Bu konu üzerine olan araĢtırmalarda, serotonin sentezindeki bozukluk nedeniyle sinaptik aralıktaki serotonin miktarında azalma ve buna bağlı olarak da postsinaptik reseptör duyarlılığında artıĢ olduğu ileri sürülmüĢtür. AraĢtırmacılar, panik bozukluğunun psikopatolojisinde, aĢırı duyarlı serotonin reseptörlerinin muhtemel rolüne dikkati çekmektedir (Tükel, 1997). GABA’erjik sistem Hastaların yaĢadığı beklenti anksiyetesinden limbik sistemin özellikle cingulat ve parahipokampal korteksin sorumlu olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu beyin bölgesi kökenli beklenti anksiyetesinin oluĢumunda GABA-benzodiazepin reseptör kompleksinin de rolü olabileceği öne sürülmektedir. Benzodiazepinler, GABA‟erjik iĢlevi artırmak suretiyle anksiyeteyi azaltırlar. GABA agonistlerinin sistemik uygulaması sonucu muhtemelen raphe nucleuslarındaki nöronların aktivitelerinin inhibe olması ile serotonin sentezi ve serotonerjik iĢlev azalır. Sonuç olarak, benzodiazepinler merkezi sinir sisteminde serotonerjik iĢlevi dolaylı olarak azaltmak suretiyle anksiyolitik etkilerini göstermektedir (Güleç ve Köroğlu, 1997). Psikolojik Etkenler: Psikanalitik görüş Panik bozukluğunun psikodinamik modeli, bu hastalarda alıĢkın olunmayan durumlar karĢısında “aĢırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn davranıĢlarıyla beslenen” ve “çözülmemiĢ bağımlılık-bağımsızlık çatıĢmalarına” yol açan, doğuĢtan gelen bir korku yanıtının gözlendiği varsayımına dayanmaktadır (Tükel, 2000). Psikanalitik kuramlar panik nöbetlerin anksiyete uyarıcı dürtülere karĢı baĢarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Agorafobi açıklanmasında çocuklukta ebeveyn kaybı ve ayrılma anksiyetesi öyküsü önemli bulunmaktadır. Toplum içinde yalnız kalmak terk edilme ile ilgili çocukluk anksiyetesini tekrar canlandırır. Kullanılan savunma düzenekleri bastırma, yer değiĢtirme, kaçınma ve sembolizasyondur. Çocukluk çağında yaĢanan örseleyici bir ayrılma çocuğun geliĢmekte olan sinir sistemini etkileyebilir ve eriĢkinlikte anksiyeteye eğilimli hale getirebilir. Belirli çevresel stresörlerle hazırlayıcı nörofizyolojik zeminin etkileĢimi sonucunda panik nöbet oluĢabilir (Sadock JB, Sadock VA., 2003). Paniğin baĢlangıcı sıklıkla çevresel ve psikolojik etkenlerle bağlantılıdır. Retrospektif çalıĢmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80‟inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaĢam stresörleri rapor edilmiĢtir ve hastaların büyük kısmı bu olayların panik bozukluğun baĢlaması ile iliĢkili olduğuna inanmaktadır (Simon ve Fischmann, 2005). Sağlıklı kontrollere göre, panik bozukluğu geliĢtiren hastalarda Ģiddetli yaĢam olayları daha sıktır. Faravelli (1999), panik baĢlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaĢam olayı bulmuĢtur. Ayrıca, semptom Ģiddeti; interpersonel çatıĢmalar, sağlıkla iliĢkili problemler ya da iĢyerinde sorunlar gibi negatif yaĢam olayları ile koreledir. Kronik stresörlerin varlığı da panik bozukluğu kötüleĢtirir, yakın zamanda gerçekleĢen bir kayıp ya da ayrılık da panik bozuklukta depresyon komorbiditesi oluĢması riskini artırır (Simon ve Fischmann, 2005). Bilişsel-davranışçı yaklaşım BiliĢsel kurama göre panik bozukluğu fiziksel ya da mental kökenli içsel duyumların yanlıĢ olarak, katastrofik biçimde yorumlanmasına bağlıdır. Katastrofik yanlıĢ yorumlama, çarpıntıları olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görmek gibi, bedensel duyumların gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algılanması Ģeklinde ifade edilmektedir. Bir panik atağı yaĢayan kiĢi atak sırasında oluĢan belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve hatta ölümcül olabileceği inancına kapılır. Hastalar anksiyete belirtilerinden korkmaya baĢlarlar. Bir anlamda panik hastaları “korkudan korkmakta” ve dikkatlerini bu belirtilere yoğunlaĢtırmaktadır. Sürekli olarak bedenlerinde olası bir panik atağını düĢündürecek belirtiler ararlar. Bu katastrofik inançlar yeniden anksiyeteye ve dolayısıyla daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar. Bu durum bir kısır döngüye dönüĢür. Sonuçta, koĢullanmıĢ uyaranlara (örn. palpitasyon), koĢullanmıĢ yanıtlar (panik atağı) ortaya çıkar (Tükel, 2000). Klinik özellikler Panik bozukluğu, tıbbi ortamlarda en sık karĢılaĢılan anksiyete bozukluğudur. Bu bozukluğun en temel özelliği tekrarlayan, ne zaman baĢlayacağı önceden kestirilemeyen panik nöbetlerinin görülmesidir. Panik nöbetleri tipik olarak, yoğun bir korku, endiĢe ve kötü bir Ģeyler olacağı beklentisi ile ani olarak baĢlar ve kısa sürede en yüksek düzeyine ulaĢır. Panik nöbeti sırasında soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, baĢ dönmesi, baygınlık hissi, çarpıntı, titreme, bulantı, karında rahatsızlık hissi, uyuĢma-karıncalanma hissi, sıcak basması, ürperme, göğüs ağrısı gibi bedensel belirtiler ortaya çıkar. Bedensel belirtilerin yanı sıra tabloya sıklıkla ölüm korkusu, delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu gibi biliĢsel belirtiler eklenir. Ayrıca, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi yakınmaları nedeniyle hastalar sıklıkla kalp krizi geçirdiklerini, ölebileceklerini düĢünürler (Tükel, 1997). Panik atakları çok çeĢitli psikiyatrik bozukluklarda (özgül fobi, travma sonrası stres bozukluğu, sosyal fobi, depresyon) ve tıbbi durumlarda (madde entoksikasyonu) ortaya çıkabilir. Bu yüzden, panik ataklarının görülmesi panik bozukluk tanısı koymaya yetmez (KocabaĢoğlu, 2002). Panik nöbetleri genellikle on-onbeĢ dakika içinde yatıĢmakla birlikte, birkaç saate kadar da uzayabilmektedir. Panik nöbetinin yatıĢmasının ardından, sıklıkla yeni bir nöbet geçirme korkusu (beklenti anksiyetesi) geliĢmektedir (Tükel, 1997). Panik atakları olan hastalar çoğu zaman iç hastalıkları kliniklerine baĢ vurduklarından panik bozukluğunun semptomlarına ya oldukça ciddi bir tıbbi durumun ön tanısı konulur ya da bunlar "histerik bir semptom" olarak görülür (KocabaĢoğlu, 2002). Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda bozukluğun çeĢitlilik gösteren bir klinik görünümü olduğu vurgulanmakta, hastalığın klinik görünümünde baĢlangıç yaĢı, cinsiyetler arası belirtileri, gidiĢi ve Ģiddeti gibi değiĢkenlerde farklılıklar olduğu bildirilmektedir. Bozukluğun en temel öğesi olan panik ataklarının tanımlanmasında bile çeĢitlilik vardır. DSM-IV‟te panik bozukluğu tanısı için beklenmeyen bir panik atağının olması koĢulu gereklidir. Panik atağı tipleri “beklenmeyen, durumsal ve durumsal yatkınlık gösteren panik atağı” olarak tanımlanmıĢtır. Hastalığın kronikleĢmesiyle birlikte beklenmedik panik ataklarının yerini durumsal panik atakları alabilmektedir. DSM-IV‟te tanımlananın yanı sıra klinik olmayan panik (non-clinical panic), korkusuz panik (non-fearful panic), uykuda görülen panik atağı gibi tanımlamalar da mevcuttur. Uykuda görülen panik atakları ile korkusuz panik ataklarının panik bozukluğunun değiĢik bir türü olup olmadığı tartıĢılmaktadır. Klinik düzeyde olmayan panik ataklarının prevalansının da oldukça yüksek olduğu bildirilmiĢtir (Onur ve ark, 2004). BaĢlangıç yaĢına göre panik hastalarında farklı gidiĢ Ģekli ve klinik belirtiler saptanabilmektedir. Bozukluğun baĢlangıç yaĢının 15-25 ve 45-54 yaĢları arasında iki kez tepe yapma eğilimi gösterdiği, ancak ergenlik ve çocukluk döneminde de olabileceği bildirilmiĢtir (Onur ve ark, 2004). BaĢlangıç yaĢı erken olan panik bozukluğu olguları, geç baĢlangıçlı olanlara göre panik atağı sırasında daha fazla oranda depersonalizasyon belirtisi göstermektedir. Yine fobik bozukluklar ve madde kullanım bozuklukları erken baĢlangıçlı olgularda daha sık görülmektedir (Segui ve ark, 1999). BaĢlangıç yaĢı ileri olan olgularda ise hastalığın Ģiddeti ve aile yüklülüğü daha düĢük olup, baĢta distimik bozukluk olmak üzere duygudurum bozuklukları daha fazla görülme eğilimindedir (Segui ve ark, 2000). Panik bozukluğu belirtileri cinsiyetler arasında da farklılık sergileyebilmektedir. Bir çalıĢmada kadınlarda solunum sistemine ait belirtilerin daha çok saptandığı bildirilmiĢtir. Bozukluğun cinsiyete özgü yeti yitimleri yarattığı, özellikle kadınlarda evliliğin daha fazla etkilendiği belirtilmiĢtir (Onur ve ark, 2004). Hastalığın klinik görünümünü değerlendiren bazı çalıĢmalarda panik bozukluğu ölçütlerinin henüz tam karĢılanmadığı, ama bazı belirtilerin bulunduğu bir öncü dönemden söz edilmektedir. Bu dönemde “değiĢik fobiler, depersonalizasyon, uyku bozuklukları, hipokondriyazis” gibi ruhsal belirtilerin yanı sıra, “nefes alma sorunları, atipik göğüs ağrıları, migren, görme bulanıklığı” gibi bazı bedensel belirtiler de görülebilmektedir. Panik bozukluğu olgularının yarısından çoğunda yaygın anksiyete tablosunun önde gelen belirti olarak, tanı öncesinde 8-10 yıldır mevcut olduğu, buna karĢılık sporadik panik ataklarının iki yıl gibi görece kısa bir süredir bulunduğu bildirilmiĢtir. Agorafobili panik bozukluğu hastalarında panik atağı öncesinde öncü olarak nitelendirilebilecek belirtilerin görülme oranı % 28 olarak bildirilmiĢtir (Onur ve ark, 2004). DSM-IV Panik atağı için tanı ölçütleri: AĢağıdaki semptomlardan dördünün ya da daha fazlasının birden baĢladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaĢtığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması: 1 ) çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2 ) terleme 3 ) titreme ya da sarsılma 4 ) nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları 5 ) soluğun kesilmesi 6 ) göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi 7 ) bulantı ya da karın ağrısı 8 ) baĢ dönmesi, sersemlik hissi, düĢecekmiĢ ya da bayılacakmıĢ gibi olma 9) derealizasyon (gerçek dıĢılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmıĢ olma) 10 ) kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu 11 ) ölüm korkusu 12 ) paresteziler (uyuĢma ya da karıncalanma duyumları) 13 ) üĢüme, ürperme ya da ateĢ basmaları Bütün diğer tanı ölçütlerini karĢılayan ancak somatik ya da kognitif 4 semptomdan daha azı bulunan ataklar semptomları sınırlı olan ataklar olarak adlandırılır. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) Atağın baĢlangıcı ve tetikleyen etkenlerin varlığı ya da yokluğuna dayanarak 3 farklı panik atağından söz edilebilir: 1) Beklenmedik panik ataklar: Panik atağının baĢlangıcına durumsal bir tetikleyici eĢlik etmez (birden, kendiliğinden ortaya çıkar), 2) Duruma bağlı panik ataklar: Panik atağı hemen her zaman duruma bağlı bir tetikleyici ile karĢılaĢır karĢılaĢmaz ya da böyle bir tetikleyici beklentisiyle ortaya çıkar (örneğin bir yılan veya köpek görme gibi). 3) Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları: Daha çok durumsal tetikleyiciyle karĢılaĢma sonucu ortaya çıkarsa da her zaman duruma bağlı tetikleyici buna eĢlik etmez ve panik ataklarının karĢılaĢmadan hemen sonra ortaya çıkması gerekmez (örneğin, ataklar daha çok araba sürerken ortaya çıkmaktadır ancak kiĢinin araba sürdüğü ve bir panik atağının olmadığı zamanlar da vardır, panik atağının yarım saat araba kullandıktan sonra ortaya çıktığı zamanlar da vardır). Beklenmedik panik atakları için tedavi arayıĢında olan kiĢiler genellikle korkularını çok yoğun olarak tanımlayacaklardır; öleceklermiĢ gibi, kontrollerini kaybetmiĢ gibi, kalp krizi ya da inme geçiriyorlarmıĢ gibi ya da çıldırıyorlarmıĢ gibi olduklarını düĢündüklerini söyleyeceklerdir. Bu kiĢiler genellikle, atak her nerede ortaya çıkıyorsa oradan kaçıp kurtulmak için büyük bir istek duyduklarını söylerler. Panik bozukluğu (agorafobi ile birlikte ya da agorafobi olmadan) tanısı konabilmesi için beklenmedik panik ataklarının ortaya çıkması gerekir. Duruma bağlı panik atakları çoğunlukla sosyal ve özgül fobilere özgüdür. Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları özellikle panik bozukluğunda sık görülür ancak bazen özgül fobi ya da sosyal fobide de ortaya çıkar. Panik bozukluğu, tanım olarak, en azından bazı panik ataklarının beklenmedik olmasını gerektiriyorsa da panik bozukluğu olan bazı kiĢiler sıklıkla, özellikle bu bozukluğun gidiĢi sırasında daha sonraları, duruma bağlı ataklarının olduğunu bildirirler (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı). DSM-IV Panik bozukluğu için tanı ölçütleri: A. AĢağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır : 1) Yineleyen beklenmedik panik atakları 2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aĢağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler; a) BaĢka atakların da olacağına iliĢkin sürekli bir kaygı b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. Kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ile ilgili olarak üzüntü duyma c) ataklarla iliĢkili olarak belirgin bir davranıĢ değiĢikliği gösterme B. Agorafobinin olması ya da olmaması C. Panik atakları bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. Hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Panik atakları Sosyal Fobi (örn. Korkulan toplumsal durumlarla karĢılaĢma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. Özgül bir fobik durumla karĢılaĢma) Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. BulaĢma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karĢılaĢması), Posttravmatik Stres Bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eĢlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (örn. evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi baĢka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Tanı agorafobi yoksa “agorafobisiz panik bozukluğu”, varsa “agorafobili panik bozukluğu” adını alacaktır (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı). Hastaların bir kısmı, panik nöbeti geçirmesi halinde kaçmasının ya da yardım almasının zor olabileceği durumlardan uzak durmaya baĢlar. KiĢinin, yeni bir nöbet geçirme korkusuyla, tek baĢına ev dıĢında olmaktan, kalabalıkta bulunmaktan, otobüsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kaçındığı bu durum “agorafobi” olarak adlandırılır (Tükel, 1997). Agorafobi için tanı ölçütleri: A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel birtakım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek baĢına evin dıĢında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. Not: Kaçınma, bir ya da sadece birkaç özgül durumla sınırlı ise özgül fobi tanısını, toplumsal durumlarla sınırlı ise sosyal fobi tanısını düĢününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır (örn. geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eĢlik eden birinin varlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (utanacak olma korkusuyla giden toplumsal durumlarla sınırlı kaçınma), özgül fobi (asansör gibi tek bir durumla sınırlı kaçınma), Obsesif Kompulsif bozukluk (bulaĢma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçınması), Posttravmatik stres bozukluğu (ağır bir stres etkenine eĢlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi baĢka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Agorafobi kodlanabilir bir bozukluk değildir (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı). Komorbidite: Agorafobi ve panik bozukluğu Panik bozukluğu ve agorafobinin DSM-III‟te bir araya getirilmesi tartıĢmalara yol açmıĢtır. Bu tablolar hastaların çoğunda birlikte bulunmaktadır. Amerikan bakıĢ açısına göre agorafobi, tekrarlayan, beklenmedik panik ataklara sekonderdir. Tek ayrı bir bozukluk değildir, ama panik bozukluğunun daha ciddi bir varyantıdır. Avrupalı bakıĢ açısına göre panik atakları birçok hastalığın değiĢken bir özelliğidir, agorafobinin gerekli bir özelliği değildir. Agorafobi birçok korkulardan oluĢan bir sendromdur, panik atakları ve ondan korkuyu kapsaması gerekmez (KocabaĢoğlu, 2002). Agorafobi en fazla hastalığın ilk yılı içerisinde geliĢmektedir. Panik bozukluğunda agorafobi prevalansı, ECA (Epidemiological Catchment Area) çalıĢmasında %33,3, NSC (National Comorbidity Survey) çalıĢmasında %38 (Kessler, 1994) olarak bildirilmiĢtir. Panik olmadan saf agorafobi oldukça nadir olarak görülmektedir. Bir aile çalıĢmasında agorafobik hastaların birinci dereceden yakın akrabalarında hem panik bozukluk hem de agorafobi için risk artıĢı saptanırken, panik bozukluların birinci derece yakınlarında sadece panik bozukluk için risk artıĢı saptanmıĢtır (KocabaĢoğlu, 2002). Panik bozuklukta remisyon olasılığı daha yüksektir. Panik atakları tıbbi uygulamaya agorafobiden daha çabuk cevap verirler ve panik atakları agorafobiden daha düĢük doz ilaç tedavisine cevap verirler (Mavissakalian ve Perel, 1995; Keller ve ark, 1994). Duygudurum bozuklukları Depresyonla birlikteliği Panik bozukluğu, depresyonla oldukça sık birlikte olan bir anksiyete bozukluğudur. ÇeĢitli araĢtırmalarda panik bozukluğu olgularında major depresyon görülme oranının %3253 arasında olduğu bildirilmiĢtir. Panik bozukluğunun aynı zamanda veya birbirini takiben olmak üzere distimi ve tekrarlayan kısa süreli depresyonla birlikte bulunduğu da bildirilmiĢtir (KocabaĢoğlu, 2002). Komorbid depresyon oranı ECA çalıĢmasında agorafobili panik bozukluğunda %32,8, agorafobisiz panik bozukluğunda %4,7; NSC çalıĢmasında ise, agorafobili panik bozukluğunda %54,5, agorafobisiz panik bozukluğunda %16‟dır (Weismann, 1997). Panik bozukluğu –depresyon birlikteliğinde var olan ruhsal belirtilerin Ģiddeti daha fazla olmakta, belirtiler daha uzun sürmekte, rol iĢlevleri daha fazla bozulmakta, hastaların yardım arama davranıĢı artmakta, bu durumların tedavisi güçleĢmekte ve belki de en önemlisi intihar oranları yükselmektedir (Regier ve ark, 2000; Apfeldorf ve ark, 2000). İki uçlu duygudurum bozukluğu Epidemiyolojik Ulusal EĢ Tanı ÇalıĢması Replikasyonun‟da panik ataklarında %7.1, agorafobide %15.5, agorafobisiz panik bozukluğunda %14.4, agorafobili panik bozukluğunda ise %33.0 oranında iki uçlu bozukluk I ve II eĢ tanısı saptanmıĢtır (Kessler ve ark, 2006). Ġki uçlu duygudurum bozukluğu hasta grubunda panik bozukluğu sıklığı %20-33‟dür (Pini ve ark, 2003). Aile çalıĢmaları, ailesel özellik gösteren iki uçlu bozukluğun panik bozukluğu için bir risk faktörü olduğunu ve eĢ tanı varlığının her iki hastalık riskini artırdığını göstermiĢtir (MacKinnon ve ark, 2002). Diğer anksiyete bozuklukları ile birliktelik Panik atakları tüm anksiyete bozukluklarında görülebilir ve ayırıcı tanı sorunu yaratabilir. Panik bozukluğuna her türden bir ya da bir kaç anksiyete bozukluğu eklenmesi klinikte sık karĢılaĢılan durumdur. Klinik örneklemlerde panik bozukluğu hastalarında diğer anksiyete bozukluklarına ait eĢ tanı oranları; yaygın anksiyete bozukluğunda %23-35, özgül fobide %16-33, sosyal anksiyete bozukluğunda %10-40, obsesif kompulsif bozuklukta %828, baĢka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğunda ise %7 olarak bildirilmiĢtir (Hoffart ve ark, 1994; Vasile ve ark, 1997; Apfeldorf ve ark, 2000). Kişilik bozuklukları Genelde panik bozukluğunda gözlenen kiĢilik bozuklukları çekingen, bağımlı, obsesif kompulsif kiĢilik bozukluklarıdır. Ayrıca borderline ve paranoid kiĢilik bozuklukları da gözlenebilir. Panik bozukluğu ile komorbid kiĢilik bozukluğu varsa, tedaviden sonra tekrar tekrar kötüleĢmeler görülebilir (KocabaĢoğlu, 2002). Panik bozukluğu ve medikal komorbidite Panik bozukluğu hastalarında mitral valv prolapsusu, hipertansiyon, idiopatik kardiomyopati, koroner arter hastalığı, mikrovaskuler angina gibi kardiak hastalıklar, astım ve kronik obstriktif akciğer hastalığı gibi solunum hastalıklarının yanı sıra irritabl barsak sendromu, migren ile gerilim baĢ ağrıları, interstisyel sistit, kadın hastalarda premenstrüel sendrom ve premenstrüel disforik bozukluk, alerjik hastalıklar ve eklem hipermobilitesi sendromu gibi eĢ tanılar görülmektedir (Onur ve ark, 2006). Panik bozukluğu ve alkol bağımlılığı Alkol bağımlılığı olan hastalarda panik bozukluğunun sıklığı artmıĢtır. Panik bozukluğu olan hastalarda ve birinci dereceden akrabalarında alkol bağımlılığı oranı yüksektir. Örneğin, panik bozukluklu hastalarda alkol kötüye kullanımı %14-16, alkol bağımlılarında panik bozukluk oranı %2-17 olarak saptanmıĢtır. Agorafobili panik bozuklukta ise alkol bağımlılığı oranı %1-21‟dir (KocabaĢoğlu, 2002). Diğer ruhsal bozukluklar Panik bozukluğu hastalarında hipokondriasiz (%25), dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (%9.4) görece sıktır (Fonnes ve ark, 2000). ġizofreni hasta gruplarında panik atakları %45, panik bozukluğu %33 oranında, daha çok paranoid Ģizofreni alt tipinde görülmektedir (Labate ve ark, 1999). ŞEMA NEDİR? ġema terimi, Yunan felsefesine kadar uzanmaktadır. Özellikle Chrysippus (MÖ279206) Stoa mantıkçılarıyla beraber mantık prensiplerini Ģematik çıkarsama tarzında açıklamıĢtır. Kant‟a göre ise Ģema bir sınıfın üyelerince ortak olarak algılanan kavramlardır (Young, Klosko and Weishaar, 2003). ġema terimi matematikten edebiyat teorilerine kadar pek çok alanda değiĢik kavramların çatısını belirtmek için kullanılmıĢtır. Psikoloji alanında ise ilk kez Piaget çocukluk biliĢsel geliĢiminin farklı aĢamalarının kavramsallaĢtırılmasında kullanmıĢtır. Bununla birlikte bir Ġngiliz psikolojisti olan Frederic Bartlett Ģema yapısının kognitif bilim alanında yaygın kullanılmasına neden olmuĢtur. Bu Ġngiliz psikolog, 1932‟de yayınlanan Remembering (Hatırlama) adlı deneysel araĢtırma monografisinde, algılama ve hatırlamada organizasyonun rolünü ön plana çıkartmıĢtır. ġema, geçmiĢ deneyimlerin topluca Ģimdiyi etkilemesidir (Young, Klosko and Weishaar, 2003). Aralarında terminolojik farklar bulunmakla birlikte, Ģema kavramsallaĢtırmasının, Bowlby‟nin bağlanma kuramına dayandığı ve Ģemaların bağlanma figürleri ile olan etkileĢimlerin temsilleri olarak tanımlandığı izlenmektedir ( Safran ve ark. 1990; Young ve ark, 1992). Beck‟in yaklaĢımına göre kiĢinin duygulanımı ve davranıĢları onun daha önceki deneyimlerine bağlı olarak geliĢtirdiği ve dünyayı algılamasına yön veren biliĢsel Ģemalar tarafından belirlenir (Shaw ve ark, 1988; Beck, 1997). Son yıllarda Young ve arkadaĢları tarafından geliĢtirilen teoriye göre ise Ģemalar , bireyin kiĢisel ve çevresel bilgiyi düzenlemesine temel oluĢturan, dünya ve kendisiyle ilgili temel inançlarını içeren, geçmiĢ yaĢantılarla kurulan kognitif yapılardır. Çevreden edinilen bilgiyi kognisyonlara dönüĢtüren temel inançlardır. YaĢamın erken dönemindeki kiĢisel deneyimler ve çevredeki önemli insanlarla yapılan özdeĢimlerle oluĢan Ģemalar, sonraki yaĢamdaki benzer deneyimler ve öğrenmelerle pekiĢir. Ġnançların en temel düzeyini oluĢturur. Kalıcı kognitif yapılar olan Ģemalar bazen baĢ etme mekanizması olarak olumlu olabilecekleri gibi iĢlevsiz ve olumsuz da olabilirler (Young ve ark, 1992). Olumsuz ve iĢlevsiz olanlar için erken disfonksiyonel Ģema terimi kullanılır. Sağlıklı durumdayken genelde latent olan olumsuz Ģemalar, yaĢam olayları ve psikopatolojilerle etkin hale geçerler. Buna göre her psikopatoloji tipik Ģemaların aktivasyonu ile kendini göstermektedir. Bir kez etkin hale geçtikten sonra seçici dikkat yolu ile yeni yaĢantıların iĢlemlendirilmesini; seçici hatırlama yoluyla da geçmiĢ anıların yeniden yapılandırılmasını etkilerler (Young., 1990, 1994). ġemalar birbirleriyle iliĢkili 2 faktörün etkisi altındır. Kalıtım ve yaĢanan çevre. KiĢiliğin oluĢmasına öncülük eder ve insanın bütün hayatı boyunca sürerler, uyum sağlamayı kolaylaĢtırır. Çocuğun geliĢmesi sırasında onun ihtiyaçlarından yola çıkarak yapılanırlar. Çocukluğun temel ihtiyaçları sevgi, Ģefkat , ilgi , takdir , kabul görme, düĢünce ve arzularını ifade edebilme özerkliği, duygu ve ihtiyaçların giderilmesi, kendine güven duygusuna ulaĢmasıdır. Eğer bu ihtiyaçlar karĢılanamazsa Ģemalar olumsuz ve uyum bozucu özellik kazanır, aktive olarak anksiyete bozuklukları gibi bir çok psikopatolojilere neden olurlar (Stein ve ark, 1993; Delattre ve ark, 2004). Erken dönem uyum bozucu Ģemalar, doğuĢtan itibaren geliĢen ve yaĢam boyu tekrarlanarak pekiĢen, kiĢilik geliĢimini olumsuz etkileyen biliĢsel ve duygusal yapılardır. Young‟a göre bireyin davranıĢları Ģemaların bir parçası değildir. Ona göre uyum bozucu davranıĢlar Ģemalara cevap olarak geliĢirler. Bu davranıĢlar Ģemaların sürdürücüleridir fakat bir parçası değildir. Erken disfonksiyonel Ģemalar yaĢamın erken dönemlerinde geliĢtikleri için değiĢmeye belirgin direnç gösterirler, kendini sürdürücü özellik gösterirler. ġemanın tam tersi olaylarla karĢılaĢılırsa bile kiĢiler ısrarlı bir Ģekilde geçerliliğini korumak için gelen bilgileri çarpıtırlar. Belirgin olarak iĢlevselliği bozucudurlar. KiĢinin çevresi ile olumlu iliĢkiler içinde olma, özerklik, keyif alma ve kendisini ifade gibi temel ihtiyaçlarını karĢılamasını ve diğerleri ile iliĢkide sınırları fark edebilme becerilerini engellerler. ŞEMA KÖKENLERİ ġema teorisine göre Ģemalar kökenlerini genetik (mizaç), çocukluk çağı temel ihtiyaçlarının karĢılanmadığı yada aĢırı karĢılanmasıyla belirli olumsuz çocukluk-ergenlik yaĢantıları ve kültürel etkilerden alır. 1) Çocukluğun Temel Duygusal Gereksinimleri: ġemalar, çocukluktaki temel karĢılanmamıĢ duygusal gereksinimler sonucu geliĢirler. Ġnsanın geliĢiminde beĢ temel duygusal gereksinim vardır. a- Diğerlerine güvenli bağlanma b- Hareket özgürlüğü, yeterlilik ve kimlik algısı c- Gereksinim ve duyguların ifade özgürlüğü d- Kendiliğindenlik ve oyun e- Gerçekçi limitler ve özdenetim 2) Erken Dönem YaĢam Deneyimleri: Erken dönem uyum bozucu Ģemaların birincil kökenlerinden biri de olumsuz çocukluk yaĢantılarıdır. ġemaların oluĢumunda dört tip erken dönem olumsuz yaĢam olayları vardır: a- Gereksinimlerin zedeleyici seviyede engellenmesi: Çocukluk döneminde iyi Ģeylerin yeterince karĢılanamaması sonucu duygusal yoksunluk ve terk edilme Ģemaları oluĢur. b- Ġkinci tip erken yaĢam deneyimi darbelenme, kurbanlaĢtırılma ve kötü davranımdır. Çocuklukta kötü muameleye maruz kalmıĢ kiĢilerde kuĢkuculuk, kusurluluk ve dayanıksızlık Ģemaları geliĢir. c- Ġyi Ģeylerin aĢırı verilmesi: Bağımlılık ya da haklılık Ģemaları kötü muameleye maruz kalmaktan ziyade aĢırı hoĢ görülü yetiĢtirilme ile ilgilidirler. Çocukluğun temel duygusal gereksinimlerinden özerklik ve gerçekçi limitler yeterince karĢılanamamıĢtır. Aileler çocuğun yaĢamında aĢırı etkin rol oynamıĢtır. Aileler çocuğu ya aĢırı korumuĢlardır ya da aĢırı derecede özgürlük ve özerklik tanımıĢlardır. d- Seçici içselleĢtirme ve özdeĢleĢme: ġema oluĢumunda önemli kaynaklardan biride çocuğun hayatındaki önemli kiĢilerin düĢünce, duygu, deneyim ve davranıĢlarını içselleĢtirmesi ve özdeĢleĢtirmesidir. 3) Mizaç-huy: ġema oluĢumunda erken çocukluk ortamı kadar majör rol oynayan bir diğer etkende çocuğun doğuĢtan gelen duygusal mizacıdır. Buna gereksinimlere göre Ģema alanları belirlenmiĢ ve ilgili olan 18 adet Ģema bulunmuĢtur (McGinn ve ark, 1996; Young ve ark, 2003). *Güvenli Bağlanma – Ayrılma / Dışlanma Çocuk, kendisi ile ilgilenen kiĢilere bağlanabildiği güvenli bir yuvaya ihtiyaç duyar. Bu yuvada bakım veren kiĢilerin sürekliliği ve tutarlı davranıĢlar göstermesi gereklidir (Bowlby J, 1969,1973). Huzurlu ve güvenli ortamda büyüyen çocuk, öncelikle bakım veren kiĢiler olmak üzere, insanlara güven duygusuyla bağlanabilir ve büyüdüğünde baĢkalarına bağlanırken huzursuzluk duymaz. Ayrılma, dıĢlanma, reddedilme durumlarında yoğun sıkıntı duymaz. Bu gereksinimlerin karĢılanamadığı uzak, soğuk, dıĢlayıcı, esirgeyici, yalnız, ani patlayıcı tepkilerin olduğu, huzursuz ve taciz edici aile ortamlarındaki erken yaĢantıların sonucu “ayrılma ve reddedilme alanı” altındaki Ģemalar geliĢir ( Young ve ark, 1990,1994,1998). Bu alandaki şemalar: 1. Duygusal yoksunluk: Duygusal ihtiyaçlarının diğerleri tarafından yeterli olarak karĢılanamayacağına inanır. Örneğin: ilgi, duygusallık, sıcaklık, arkadaĢlık, anlaĢılmak, dinlenmek, kendini ifade etmek gibi. 2. Terk edilme: Yakınlarının ve bağlanacakları kiĢilerin kendilerini bir baĢkası için bırakıp gideceğine derin bir inanç duyarlar. Kurulan bağ ve duygusal destek gibi iliĢkideki olumlu durumların devam etmeyeceklerine iliĢkin düĢünceleri mevcuttur. 3. Şüphecilik: BaĢkaları tarafından kötüye kullanılacağı, küçük düĢürüleceği, aldatılacağı ve istismar edileceği beklentisidir. Zararın bilerek yapıldığı ya da haksızlık ve aĢırı ihmal sonucu olduğunun algılanmasını içerir. 4. Kusurluluk: Kusurlu, kötü, istenmeyen, yetersiz olduğu veya önemli kiĢiler için sevilmez olacağı hissidir. EleĢtirilmeye, kabul edilmemeye, suçlanmaya aĢırı duyarlıdır. BaĢkaları yanında aĢırı utangaçlık ve güvensizlik hissedilir. Farklı kusurlarından dolayı utanç hissedebilir. KiĢinin kendinde olduğuna inandığı bu kusurlar gizli (bencilim, kıskancım, cinsel eğilimlerim var gibi..) yada açık (çirkinim, burnum büyük, giriĢken değilim gibi…) olabilir. 5. Sosyal izolasyon: Tüm dünyadan ayrı, diğer insanlardan farklı, herhangi bir grubun veya topluluğun parçası olamama hissidir. Kendisinde nedenini açıklayamadığı bir farklılık hisseder. Diğer insanların kendisini dıĢladığına ya da dıĢlayacağına inanır *Hareket Özgürlüğü / Yeterlililik ve Kimlik Algısı- Zedelenmiş Hareket Özgürlüğü Çocukluk çağının bir diğer ihtiyacı, hareket özgürlüğünün kazanılmasıdır. Anne-baba veya bakım veren kiĢilerin yardımı ile çocuk kendi becerileri ve yeterliliğini fark eder. Çocuk yeni beceriler geliĢtirdikçe ve bunları artırdıkça kendine güveni artar. Anne-baba, zamanı geldiğinde, çocuğun kendi becerilerini sınayabileceği durumlar yaratarak veya bu durumlara engel olmayarak, onun gerçek hayatta kendi hareket serbestliğini, becerilerinin yeterliliğini hissetmesine yardımcı olurlar. Ayrıca dereceli ayrılmayı destekleyerek çocuğun kendilik algısı geliĢtirmesini sağlarlar. Çocuğun aĢırı korunduğu, baĢına gelebilecek kazalardan ve kötülüklerden korumak için iĢlerin onun adına yapıldığı ailelerde, çocuk kendi kapasitesinin farkına varamayacak ve hayata karĢı kendisini ve becerilerini eksik hissedecektir. Tam tersi her sorunu ile aĢırı ilgilenen aile varlığında da kiĢi kimliğinin farkında olmayarak, ilk önce ailesiyle, daha sonra eĢi ve baĢka insanlarla iç içe geçerek kendisinin farkında olmayarak bir yaĢam sürecektir (Young ve ark, 1996,1997, 2003; Stein ve ark, 1993). Bu alandaki şemalar: 1. Bağımlılık: Karar alma, doğru ile yanlıĢı birbirinden ayırma becerisine güvensizlik vardır. Dolayısıyla kiĢi yalnız baĢına problemlerle baĢ edemeyeceğine inanır ve sürekli çevresinde kendisine destek verecek, iĢleri onun adına yapacak birine ihtiyaç duyar. 2. Dayanıksızlık: Önlenemeyecek, beklenmedik bir felaketin herhangi bir zamanda ortaya çıkabilme ihtimalinden aĢırı korkudur. Korku, tıbbi olaylar (kalp krizi, kanser vs), duygusal yaĢantılar (çıldırma, bayılma) veya doğal afetler –travmalar ( deprem, sel, terör,vs) ile ilgilidir. 3. Başarısızlık: BaĢarısız olduğuna, kesin olarak baĢarısız olacağına veya baĢarı kazanılacak alanda diğerlerine göre yetersiz olacağına güçlü bir inanç vardır. 4. Yapışıklık: Bir ya da daha fazla önemli kiĢiye (genellikle ebeveynler) aĢırı duygusal bağlılık ve yakınlık vardır. Sıklıkla yapıĢık bireylerden en az birinin, diğerinin sürekli desteği olmazsa yaĢamayacağı veya mutlu olamayacağına iliĢkin inancı içerir, bireysel yaĢam veya sosyalleĢmeden vazgeçilir *Gerçekçi Limitler – Zedelenmiş Sınırlar Bu alandaki Ģemalar iç sınırlarda, diğer kiĢilere sorumluluklarda, uzun süreli amaç yönelimlerinde yetersizlikle ilgilidir. Bu Ģemalar diğerlerinin hakkına saygıda, eĢ güdümlü çalıĢmada, sözleĢmeler yapmada, gerçekçi kiĢisel amaçlar oluĢturmaya ulaĢmada zorluklara neden olur. Anne ve baba, çocukta herhangi bir yoksunluk yaratmadan kendi sınırlarını anlamasında ve engellenmeye karĢı tolerans geliĢtirmesine yardımcı olur. Çocuk kendisine sınırların gösterilmesine ihtiyaç duyar. Fakat bu Ģemaları olan kiĢilerin aileleri disiplin ve limitler yerine üstünlük hissinin verildiği, aĢırı hoĢgörülü, aĢırı düĢkün, yönlendirmenin çok az olduğu, iĢbirliği gösterme ve amaç saptama ile ilgili olarak uygun terbiyenin verilmediği ailelerdir (Young ve ark, 1990,1994,1996,1997,2003). Bu alandaki şemalar: 1. Haklılık: KiĢi diğer insanlara göre daha üstün olduğuna inanır. Özel haklara ve ayrıcalıklara hakkı vardır. Normal toplumsal yaĢamı yönlendiren kurallar ile sınırlı değildir. BaĢkalarının ihtiyaçlarına aldırmadan, kendi fikrini savunarak, ihtiyaçları doğrultusunda baĢka insanların davranıĢlarını yönlendirerek baĢkaları ile aĢırı rekabet ve baskı yapar. 2. Yetersiz özdenetimi : KiĢisel amaçlara eriĢebilmek için yeterli öz-denetim ve engellemeye tolerans göstermekte veya kiĢinin aĢırı duygu ve dürtülerini dizginlemekte belirgin zorluk yaĢar. Sorumluluktan ve aĢırı çaba etmekten kaçınma gösterir. * İçtenlik ve Oyun- Aşırı Hassasiyet Çocuk, hata yapmaktan korkmadan içinden geldiği gibi davranması konusunda iyi yönlendirildiğinde, hayatın sadece baĢarıya ulaĢmak olmadığını anlar, iĢ ve eğlence arasındaki dengelenmeyi zorlanmadan yapar, hatalara karĢı katı bir tutum takınmaz. Duygularını baĢkalarına rahatça açabilir ve hayata iyimser bir bakıĢı olur. Bu ortamın sağlanamadığı, kendilerinden ve çocuktan beklentileri yüksek olan ailelerde eleĢtiriden kaçınmak için kiĢinin davranıĢa ve performansa iliĢkin çok yüksek seviyelere ulaĢması gerektiğine dair bir inanç vardır ve bu çocuğa da geçer. GeliĢen Ģemalar ile kiĢinin kendisine ve diğerlerine aĢırı eleĢtirel yaklaĢım, haz almada, gevĢemede, sağlık, kendine güven, baĢarı hissinde veya tatminkâr iliĢki kurmada belirgin bozulmalar olur (Young ve ark, 1997; 1998, Stein ve ark, 1993; Dozier ve ark, 1995). Bu alandaki şemalar: 1. Cezalandırıcılık: Yaptıkları yanlıĢlar için insanların cezalandırılması gerekliliğine inanırlar. Öfkelenme, acımasızlık, standartlara uymayan kiĢilere (kendisi de dahil) katlanamama eğilimleri vardır. Kendisini ve diğerlerinin hatalarını affetmekte güçlük çekerler. 2. Yüksek standartlar: EleĢtiriden kaçınmak için davranıĢlar ve iĢ becerisinde çok yüksek seviyelere ulaĢılmasına gerektiğine inanç vardır. Bu aĢırı seviyelere ve standartlara bugünden baĢlayarak yaĢam boyu hiç durmadan çalıĢıldığında ancak eriĢilebileceğini düĢünürler. Kendisine ve diğerlerine aĢırı eleĢtirel yaklaĢımları vardır. 3. Duyguları bastırma: Olumsuz durumlardan kaçınmak için, doğal duyguların ve davranıĢların aĢırı baskı altında tutulmasıdır. KiĢi genellikle öfke, neĢe, cinsel uyarılma, içtenlik, incinme gibi durumları bastırır. Buradaki amaç yanlıĢ yapmaktan kaçınmak veya katı kurallara, beklentilere uymaktır. 4. Karamsarlık: Hayatın olumlu ve iyimser yanlarını göz ardı ederek, olumsuz yanları üzerinde ısrarlı ve yaĢam boyu süren bir odaklanma vardır. Kendi sorumluluk sınırları içindeki her hangi bir durumun ciddi bir Ģekilde kötüye gideceğine dair güçlü bir beklenti mevcuttur. *Gereksinim ve Duyguların İfade Özgürlüğü- Başkaları Yönelimlilik Bu alandaki Ģemalar, çocuğa duygu ve ihtiyaçlarını ifade etmesinin doğal hakkı olduğunun öğretilmesi ile ilgilidir. Çocuk, her insan gibi, evrensel gereksinimlerinin ne olduğunu öğrenir. Bunları ister ve edinirken herhangi bir bencillik hissi ile utanç duymaz. Kendini ifade ettiğinde karĢı taraftan bir misilleme veya olumsuz bir karĢılık beklemez. Bu temel gereksinimin karĢılanamadığı durumlarda, kendi ihtiyaçlarına rağmen sevgi ve onaylama almak, iliĢkinin sürmesi, karĢı tepkiden kaçınmak veya baĢkalarının acısını hafifletmek için, baĢkalarının istekleri, duyguları ve tepkileri üzerinde aĢırı bir odaklanma vardır. Kendi doğal isteklerinin farkında olmazlar ve bunları bastırırlar. Aile tipleri çocuğun sevgi, onay ve ilgi kazanmak için kendi ile ilgili önemli durumları bastırmak zorunda olduğu koĢullu kabul üzerine dayanır. Bu ailelerin çoğunda ebeveynlerin duygusal ihtiyaçları ve istekleri, sosyal kabulleri, çocuğun özgün ihtiyaçları ve duygularından daha önemlidir (McGinn ve ark,1996; Young ve ark, 1997, 2003). Bu alandaki şemalar: 1. Onay arayıcılık: Diğer insanlardan onay, kabul veya ilgi kazanmaya, ortama uyum sağlamaya karĢı aĢırı hassasiyet mevcuttur. KiĢinin kendinden emin olabilmesi için baĢkalarının onayı gerekmektedir. 2. Fedakârlık: BaĢka insanların ihtiyaçlarını karĢılamak için aĢırı çaba gösterilir. Bu çaba genellikle tatminsizliğe neden olur. BaĢkalarının acılarına güçlü bir duyarlılık nedeniyle ortaya çıkar. Kendi ihtiyaçlarının karĢılanamadığı hissine ve fedakârlık yapılan kimselere öfke duymaya neden olur. 3. Boyun eğicilik: KiĢinin isteklerinin, düĢüncelerinin ve hislerinin baĢkaları için geçerli veya önemli olmadığının algılanmasını içerir. Kendisini zorunda hissederek, tepki almaktan kaçınmak için kontrolü baĢkalarına bırakır. Bu durum genellikle uyumsuz durumlarda ortaya çıkan öfkenin olumuna neden olur YÖNTEM VE METODLAR Bu çalıĢmaya HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi psikiyatri bölümüne 01.06.07-31.12.07 tarihleri arasında, poliklinikten baĢvuran hastalardan DSM-IV tanı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk ve panik bozukluk tanısı almıĢ olan ve rastgele seçilen kadın ve erkek; toplam 80 hasta alındı. Hastalarla, tedavi öncesi ve ilaç tedavisi baĢlandıktan iki ay sonra olmak üzere iki kez görüĢüldü. ÇalıĢmaya alınma kriterleri aĢağıdaki belirtilmiĢtir; • 18-65 yaĢ arasında olup, DSM-IV majör depresif bozukluk ve panik bozukluk tanısı alanlar • Uygulanacak ölçekleri yapabilmesi için okuma-yazma bilenler • ÇalıĢmaya katılmayı kabul edenler. ÇalıĢmaya alınmama kriterleri de aĢağıda belirtilmiĢtir: • Majör depresyon ve panik bozukluk dıĢında herhangi bir Eksen-I psikiyatrik bozukluk tanısı alanlar • Mental retardasyon ya da kiĢilik bozukluğu tanısı alanlar, • Alkol yada psikoaktif madde kötüye kullanımı olanlar, • Ciddi nörolojik ya da genel tıbbi durumu ilgilendiren hastalığı olanlar Kontrol grubu olarak da 18-65 yaĢ arası, HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi‟nin çeĢitli polikliniklerine baĢvuran sağlıklı ve çalıĢmaya katılmayı kabul eden, kadın ve erkek toplam 40 kiĢi alındı. ÇalıĢmaya alınan hastalar ve sağlıklı gruptaki kiĢiler, çalıĢmanın amacı ve yöntemi hakkında aydınlatıldı ve kendilerinden onam alındı. Hastalar ve sağlıklıların tümüyle yüz yüze görüĢülmüĢ , çalıĢmada kullanılan soru formu ve ölçekler de yüz yüze görüĢme yoluyla değerlendirilmiĢtir. Eksen-I ve Eksen-II psikiyatrik bozuklukların tanıları için DSM-IV‟e göre yapılandırılmıĢ klinik görüĢme formları SCID-I ve SCID-II kullanılarak tespit edilmiĢ ya da dıĢlanmıĢtır. Bütün gruplara, kiĢilere ait bilgi ve demografik özelliklerin belirlenmesi için hazırlanmıĢ ve ekte sunulmuĢ olan Sosyodemografik Veri Formu, erken dönem uyumsuz Ģema aktivasyonlarını belirlemek için Young ġema Ölçeği- Kısa Form-3 (YġÖ-KF3), psikopatoloji Ģiddetini belirlemek amacıyla Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Beck Anksiyete Envanteri (BAE) verilmiĢtir. ARAŞTIRMADA KULLANILAN GEREÇLER Sosyodemografik veri formu Tarafımızdan geliĢtirilen bu form deneklerin yaĢ, cinsiyet, medeni durum, meslek, eğitim durumu, alkol-madde ve sigara kullanımını sorgulayan sorulardan oluĢmaktadır. SCID I (Klinik Versiyon) Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından, 1994 yılında DSM-IV Eksen-I bozuklukları için yapılandırılmıĢ bir klinik görüĢme ve major DSM-IV Eksen-I tanılarının konması için geliĢtirilmiĢ, yarı yapılandırılmıĢ klinik görüĢme ölçeğidir. Hem psikiyatri hem de genel tıp hastalarına uygulanabilir. Dil ve tanı kapsamı ile çoğunlukla eriĢkinler için kullanımı uygundur. Altı modülden oluĢmaktadır. Türkiye için uyarlama ve güvenilirlik çalıĢmaları; Dr. Aytül Özkürkçügil, Dr. Ömer Aydemir, Dr. Mustafa Yıldız ve Dr. Ertuğrul Köroğlu tarafından yapılmıĢtır (Özkürkçügil ve ark, 1999). SCID II (DSM-IV kişilik bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu) DSM-IV sınıflandırılmasına göre II. Eksende kiĢilik bozukluğu tanılarını koymak amacıyla Spitzer ve ark. (1989) tarafından geliĢtirilen, bireysel olarak uygulanan bir klinik görüĢme yöntemidir. Bireyleri 12 kiĢilik bozukluğu açısından değerlendirir. Türkiye için uyarlama ve güvenirlik çalıĢması yapılmıĢtır (Sorias ve ark. 1990). Beck Depresyon Envanteri Denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve Ģiddet değiĢimini ölçmek için uygulanan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermektedir. Dörtlü Likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Beck tarafından geliĢtirilen ölçeğin Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği Nesrin Hisli tarafından yapılmıĢtır. Ölçeğin Türkçe için geçerlik ve güvenirlik makalesinde kesme puanının 17 olarak kabul edildiği belirtilmiĢtir (Hisli N, 1989). Beck Anksiyete Envanteri Beck tarafından 1988 yılında, bireylerin yaĢadığı anksiyete belirtilerinin Ģiddetinin belirlenmesi için geliĢtirilmiĢ bir ölçektir. Öznel anksiyete ve bedensel belirtiler olmak üzere, iki faktörden oluĢan bir kendi bildirim değerlendirme ölçeğidir. Grup olarak, ergen ve yetiĢkinlere uygulanabilir. Zaman sınırlaması yoktur. 21 maddeden oluĢan, 0-3 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Puan aralığı 0-63‟tür. Ölçekten alınan toplam puanların yüksekliği bireyin yaĢadığı anksiyetenin Ģiddetini gösterir. Türkiye uyarlama ve geçerlilikgüvenilirlik çalıĢmaları Dr. Mustafa Ulusoy, Prof. Dr. Nesrin ġahin, ve Doç Dr. Hüsnü Erkmen tarafından yapılmıĢtır (Ulusoy, 1998). Young Şema Ölçeği-Kısa Form-3 (YŞÖ-KF3) J. Young ve arkadaĢları tarafından Ģemaların ölçümü için geliĢtirilen, kiĢinin kendini değerlendirdiği, özbildirim ölçeğidir (Young ark, 1992). Bu ölçek Young „ın 16 temel Ģemanın var olduğu hipotezinden yola çıkılarak hazırlanmıĢtır. Uzun formunda 205 adet item mevcut olup bunlar; klinik deneyim, inanıĢlar, kiĢinin emosyonel ve temel ihtiyaçları göz önüne alınarak hazırlanmıĢ sorulardan oluĢmaktadır. Likert tipi bir ölçektir ve her item 1 „den 6‟ya olan puan üstünden değerlendirilmektedir ve en doğru yanıta yaklaĢtıkça not yükselir. 1995‟te geniĢ klinik örneklem grubu kullanılarak ilk defa psikometrik özellikleri incelenmiĢ ve geçerliliği yayınlanmıĢtır (Schmidt ve ark, 1995). Fakat YġÖ‟ nun kabul edilebilir psikometrik özellikleri ve klinik yararlılığı gösterilmesine rağmen uzunluğu dolayısıyla pratikte kullanım güçlüğü olmuĢtur. 1998 „te 75 itemlik ve 2001‟de 90 itemlik kısa formu yayınlanmıĢtır. Kısa formda, uzun formun itemlerindeki faktör dağılımları hesaplanarak tespit edilen Ģema sayısı da 18‟e çıkarılmıĢtır. Kısa formun da psikometrik özellikleri ve geçerliliği 2001 yılında yayınlanmıĢtır ( Waller ve ark., 2001). Türkiye‟de ise YġÖ‟nin uyarlama ve geçerlilik-güvenirliliği Soygüt ve ark. (2009) tarafından yapılmıĢtır. İstatistiksel değerlendirme: Bu çalıĢmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıĢtır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar karĢılaĢtırmalarında arası karĢılaĢtırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup Tukey çoklu karĢılaĢtırma testi, grupların tedavi öncesi ve sonrası karĢılaĢtırmasında eĢlendirilmiĢ t testi, nitel verilerin karĢılaĢtırmalarında kullanılmıĢtır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiĢtir. ki-kare testi BULGULAR Bu çalıĢmaya HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi psikiyatri bölümüne 01.06.07-31.12.07 tarihleri arasında, poliklinikten baĢvuran hastalardan DSM-IV tanı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk ve panik bozukluk tanısı almıĢ olan ve rastgele seçilen kadın ve erkek; toplam 80 hasta alındı. Kontrol grubu olarak da HaydarpaĢa Numune EA Hastanesi‟nin çeĢitli polikliniklerine baĢvuran, sağlıklı ve çalıĢmaya katılmayı kabul eden, rastgele seçilen, kadın ve erkek toplam 40 kiĢi alındı. ÇalıĢmaya katılan MDB hastalarının yaĢ ortalaması 32,23±9,35, PB hastalarının yaĢ ortalaması 32,7±11,27 ve kontrol grubunun yaĢ ortalaması ise 32,13±7,33 bulunmuĢtur. Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının yaĢ ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,959). Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,084). YaĢ ve cinsiyet dağılımları Tablo 1 de gösterilmiĢtir. Tablo 1 Her üç grubun yaĢ ve cinsiyet dağılımı Depresyon Panik Kontrol 32,23±9,35 32,7±11,27 32,13±7,33 Kadın 30 (%75) 21 (%52,5) 28 (%70) Erkek 10 (%25) 19 (%47,5) 12 (%30) Yaş Cinsiyet p F :0,04 0,959 χ²:4,96 0,084 Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının eğitim, meslek, aylık gelir dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,144, p=0,144, p=0,176). Panik bozukluk grubunda evli hasta oranı, major depresyon grubunda boĢanmıĢ hasta oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p=0,011). Her üç grubun eğitim düzeyi, meslek, aylık gelir ve medeni durum verileri Tablo 2‟de gösterilmiĢtir. Tablo 2 Her üç grubun eğitim düzeyi, meslek, aylık gelir ve medeni durum verileri Eğitim Düzeyi Meslek Aylık Gelir Medeni Durum Depresyon Panik Kontrol <5 Yıl 13 32,5% 9 22,5% 6 15,0% 5-8 Yıl 6 15,0% 6 15,0% 1 2,5% 8-11yıl 10 25,0% 13 32,5% 18 45,0% χ²:9,56 >11yıl 11 27,5% 12 30,0% 15 37,5% p=0,144 Çalışmıyor 5 12,5% 3 7,5% 2 Memur 3 7,5% 2 5,0% 12 30,00% İşçi 1 2,5% 1 2,5% 3 7,50% Serbest 4 10,0% 7 17,5% 5 12,50% Öğrenci 4 10,0% 5 12,5% 4 10,00% Ev Hanımı 16 40,0% 10 25,0% 9 22,50% Emekli 1 2,5% 2 1 2,50% χ²:20,4 Diğer 6 15,0% 10 25,0% 4 10,00% p=0,115 Yok 1 5,9% 0 0,0% 0 0,0% <500 YTL 3 17,6% 2 9,5% 5 12,5% 500-1000 YTL 9 52,9% 9 42,9% 17 42,5% 1000-1500 YTL 1 5,9% 5 23,8% 14 35,0% 1500-2000 YTL 1 5,9% 3 14,3% 0 0,0% χ²:13,9 >2000 YTL 2 11,8% 2 9,5% 4 10,0% p=0,176 Evli 19 47,5% 27 67,5% 18 45,0% Bekar 14 35,0% 12 30,0% 21 52,5% χ²:13,1 Boşanmış 7 17,5% 1 1 p=0,011 5,0% 2,5% 5,00% 2,5% Kontrol grubunda daha önce geçirdiği psikiyatrik hastalık varlığı, major depresyon ve panik bozukluk gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Major depresyon grubunda daha önce geçirilen major depresyon varlığı, panik bozukluk grubunda ise anksiyete bozukluğu varlığı kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p=0,0001). Kontrol grubunda psikiyatrik hastalık tedavisi varlığı major depresyon ve panik bozukluk gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Kontrol grubunda suisid giriĢimi varlığı (hiç gözlenmemiĢ) major depresyon ve panik bozukluk gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,002). Major depresyon ve panik bozukluk gruplarının hastanede yatıĢ sayısı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,365). Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının alkol-madde kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,708). Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının sigara kullanımı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,528). Major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının ailede suisid giriĢim öyküsü varlığı dağılımları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,359). Major depresyon grubunda hastalık öncesi psikososyal stress faktörü varlığı, panik bozukluk ve kontrol gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p=0,013). Her üç grubun diğer sosyodemografik verileri Tablo 3‟te gösterilmiĢtir. Tablo 3 Her üç grubun diğer sosyodemografik verileri Depresyon Panik Kontrol Daha Önce Geçirdiği Yok 19 47,5% 20 50,0% 36 90,0% χ²:19,4 Psikiyatrik Hastalık Var 21 52,5% 20 50,0% 4 10,0% p=0,0001 Depresyon 20 95,2% 3 15,0% 4 100,0% Anksiyet Boz. 1 4,8% 16 80,0% 0 0,0% χ²:30,4 Diğer 0 0,0% 1 0 0,0% p=0,0001 Yok 23 57,5% 22 55,0% 37 92,5% χ²:16,2 Var 17 42,5% 18 45,0% 3 p=0,0001 Yok 30 75,0% 38 95,0% 40 100,0% Bir kez 5 12,5% 2 5,0% 0 0,0% χ²:16,9 Birden fazla 5 12,5% 0 0,0% 0 0,0% p=0,002 Yok 39 97,5% 40 100,0% 40 100,0% χ²:2,01 Bir kez 1 0 0 p=0,365 Yok 35 87,5% 35 87,5% 37 92,5% χ²:0,69 Var 5 5 3 p=0,708 Yok 19 47,5% 24 60,0% 22 55,0% χ²:1,27 Var 21 52,5% 16 40,0% 18 45,0% p=0,528 Ailede Psikiyatrik Hastalık Yok 27 67,5% 30 75,0% 37 92,5% χ²:7,75 Öyküsü Var 13 32,5% 10 25,0% 3 p=0,021 Ailedeki Suisid Girişim Yok 38 95,0% 40 100,0% 39 97,5% χ²:2,05 Öyküsü Var 2 0 1 p=0,359 Hastalık Öncesi Psikososyal Yok 30 75,0% 38 95,0% 37 92,5% χ²:8,68 Stress Faktörü Var 10 25,0% 2 3 p=0,013 Geçirilen Psikiyatrik Hastalık Tanısı Psikiyatrik Hastalık Tedavi Suisid Girişim Sayısı Hastanede Yatış Sayısı Alkol Madde Kullanımı Sigara Kullanımı 2,5% 12,5% 5,0% 5,0% 0,0% 12,5% 0,0% 5,0% 7,5% 0,0% 7,5% 7,5% 2,5% 7,5% Bu çalıĢmanın birinci adımında, bütün grupların tedavi öncesi Ģema aktivasyonlarını karĢılaĢtırdık. Her üç gruba hastalık Ģiddetini belirlemek amacıyla Beck Depresyon Envanteri, Beck Anksiyete Envanteri uygulanmıĢtır. ÇalıĢmaya katılan MDB, PB ve kontrol gruplarının BDE puan ortalamaları sırasıyla 29,7±7,84, 16±10,4, 10,03±7,62 olarak bulundu. ÇalıĢmaya katılan MDB, PB ve kontrol gruplarının BAE puan ortalamaları sırasıyla 24,75±14,45, 28,4±12,68 , 11,18±10,6 olarak bulundu. Tedavi öncesi major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının BDE ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiĢtir (p=0,0001). Kontrol grubunun BDE ortalama puanı major depresyon ve panik bozukluk gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük (p=0,001, p=0,008), panik bozukluk grubunun BDE ortalama puanı major depresyon grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük (p=0,001) bulunmuĢtur. Tedavi öncesi major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının BAE ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiĢtir (p=0,0001). Kontrol grubunun BAE ortalama puanı major depresyon ve panik bozukluk gruplarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük (p=0,001), panik bozukluk ve major depresyon gruplarının BAE ortalama puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiĢtir (p=0,405). Her üç grubun tedavi öncesi BDE, BAE puan ortalamaları Grafik 1‟de gösterilmiĢtir. Major depresyon Tedavi Öncesi Panik Bozukluk Kontrol 30 25 20 15 10 5 0 BDÖ BAÖ Grafik 1 Her üç grubun tedavi öncesi BDE ve BAE ortalama puanları ÇalıĢmaya alınan MDB, PB ve kontrol gruplarının erken dönem uyumsuz Ģema aktivasyonlarının belirlenmesi için Young ġema Ölçeği- Kısa Form-3 uygulanmıĢtır. Tedavi öncesi MDB grubunun kontrol grubuna göre terk edilme﹡, kuĢkuculuk﹡, duygusal yoksunluk﹡, kusurluluk, sosyal izolasyon﹡, bağımlılık, dayanıksızlık﹡, baĢarısızlık﹡, onay arayıcılık, boyun eğicilik﹡, fedakarlık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık, duygusal bastırma Ģema ölçek puan ortalamaları istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur. (p<0.05,p﹡<0.001) Tedavi öncesi major depresyon ve kontrol gruplarının yapıĢıklık, haklılık ve cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiĢtir (p>0.05). Tedavi öncesi MDB grubunun PB grubuna göre terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk﹡, kusurluluk, sosyal izolasyon﹡, baĢarısızlık, boyun eğicilik﹡, yüksek standartlar, duygusal bastırma﹡ Ģema ölçek puan ortalamaları istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p<0.05,p﹡<0.001). Tedavi öncesi MDB ve PB gruplarının bağımlılık, dayanıksızlık, yapıĢıklık, onay arayıcılık, fedakarlık, haklılık, yetersiz özdenetim, karamsarlık ve cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiĢtir. (p>0.05) Tedavi öncesi PB grubunun sadece dayanıksızlık Ģema ölçek ortalama puanı kontrol grubundan istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunurken (p<0.001), diğer Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı derecede bir fark gözlenmemiĢtir (p>0,05). Her üç grubun tedavi öncesi Ģema puan ortalamaları ve aralarındaki farklılıklar Tablo4‟de gösterilmiĢtir. Tablo 4 Her üç grubun tedavi öncesi YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar TEDAVİ ÖNCESİ Depresyon Panik Kontrol F P BDE 29,7±7,84 16±10,4 10,03±7,62 53,62 0,0001 BAE 24,75±14,45 28,4±12,68 11,18±10,6 20,51 0,0001 Terk edilme 16,18±6,09 13,45±4,87 11,3±4,26 9,07 0,0001 Kuşkuculuk 16,88±6,33 13,35±5,95 12±4,48 7,96 0,001 Duygusal yoksunluk 17,05±7,33 9,03±5,11 9,2±4,63 24,87 0,0001 Kusurluluk 11,3±5,56 8,55±3,95 8,95±3,72 4,39 0,015 Sosyal izolasyon 16,1±6,18 10,53±5,03 11,18±4,66 13,1 0,0001 Bağımlılık 12,38±6,01 10,53±4,28 9,08±4,75 4,27 0,016 Dayanıksızlık 14,98±5,58 15,9±5,09 10,65±4,57 12,1 0,0001 Yapışıklık 14,53±6,05 13,18±4,25 12,58±4,26 1,64 0,198 Başarısızlık 14,7±6,94 11±5,28 8,68±3,17 12,86 0,0001 Onay arayıcılık 17,98±4,89 17,38±6,03 15,05±5,03 3,35 0,039 Boyun eğicilik 15,68±6,13 10,78±4,45 9,73±4,36 15,85 0,0001 Fedakarlık 20,25±5,96 17,95±5,59 16,08±4,96 5,75 0,004 Haklılık 17,05±4,07 16,1±5,07 14,65±4,92 2,64 0,076 Yetersiz özdenetim 16,75±4,76 16,25±4,99 14,3±3,97 3,18 0,045 Yüksek standartlar 18,05±5,33 14,78±4,35 15,65±4,52 5,09 0,008 Karamsarlık 17,8±5,42 15,85±5,66 14,18±5,19 4,47 0,013 Duygusal bastırma 14,13±5,89 9,98±4,72 11,5±4,89 6,54 0,002 Cezalandırıcılık 15,58±4,54 14,08±4,08 15±4,1 1,27 0,284 Tablo 5 Tedavi öncesi grupların Ģema aktivasyonlarının Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma Testine göre değerlendirilmesi Tukey Çoklu Terk Duygusal Karşılaştırma Testi BDÖ BAÖ Edilme Kuşkuculuk Yoksunluk Depresyon / Panik 0,001 0,405 0,05 0,017 0,001 Depresyon / Kontrol 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 Panik / Kontrol 0,008 0,001 0,151 0,535 0,990 Tukey Çoklu Karşılaştırma Testi Sosyal Onay Kusurluluk İzolasyon Bağımlılık Dayanıksızlık Başarısızlık Arayıcılık Depresyon / 0,019 0,001 0,236 0,696 0,007 0,87 /Kontrol 0,014 0,001 0,012 0,001 0,001 0,042 Panik / Kontrol 0,916 0,849 0,409 0,001 0,132 0,13 Panik Depresyon Tukey Çoklu Boyun Yetersiz Yüksek Karşılaştırma Testi Eğicilik Fedakarlık Özdenetim Standartlar Karamsarlık Bastırma Depresyon / Panik 0,001 0,154 0,878 0,007 0,247 0,001 Depresyon / Kontrol 0,001 0,003 0,049 0,046 0,01 0,045 Panik / Kontrol 0,622 0,285 0,144 0,689 0,354 0,390 Duygusal Bu çalıĢmanın ikinci adımında ilaçla tedavi sonrası bütün grupların Ģema aktivasyonlarını karĢılaĢtırdık. Tedavi sonrası major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının BDE ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmiĢtir (p=0,008). Major depresyon grubunun BDE ortalama puanı panik bozukluk grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (p=0,006), diğer gruplar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p>0,05). Tedavi sonrası major depresyon, panik bozukluk ve kontrol gruplarının BAÖ ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiĢtir (p=0,091). Her üç grubun tedavi sonrası BDE ve BAE ortalama puanları Grafik 2‟de gösterilmiĢtir. Major depresyon Tedavi Sonrası Panik Bozukluk Kontrol 16 14 12 10 8 6 4 2 0 BDÖ BAÖ Grafik 2 Her üç grubun tedavi sonrası BDÖ ve BAÖ ortalama puanları Tedavi sonrası MDB grubunun kontrol grubuna göre; terk edilme, kuĢkuculuk﹡, duygusal yoksunluk﹡, dayanıksızlık, baĢarısızlık ve boyun eğicilik Ģema ölçek ortalama puanları istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p<0.05,p﹡<0.001). Tedavi sonrası MDB ve kontrol gruplarının kusurluluk, sosyal izolasyon, bağımlılık, yapıĢıklık, onay arayıcılık, fedakarlık, haklılık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık, duygusal bastırma ve cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiĢtir (p>0,05). Tedavi sonrası MDB grubunun PB grubuna göre; terk edilme﹡, kuĢkuculuk﹡, duygusal yoksunluk﹡, sosyal izolasyon﹡, baĢarısızlık ve boyun eğicilik Ģema puan ortalamaları istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuĢtur (p<0.05,p﹡<0.001). Tedavi sonrası MDB ve PB grupların kusurluluk, bağımlılık, dayanıksızlık, yapıĢıklık, onay arayıcılık, fedakarlık, haklılık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık, duygusal bastırma ve cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatiksel anlamlılık gözlenmemiĢtir (p>0,05). Tedavi sonrası PB ve kontrol grubu arasında bütün Ģema puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlılık gözlenmemiĢtir (p>0,05). Her üç grubun tedavi sonrası Ģema ortalama puanları ve aralarındaki farklılıklar Tablo 6‟da gösterilmiĢtir. Tablo 6 Her üç grubun tedavi sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar TEDAVİ SONRASI Depresyon Panik Kontrol F P BDE 13,92±8,29 8±8,3 10,03±7,62 5,11 0,008 BAE 15,78±13,2 10,75±8,21 11,18±10,6 2,45 0,091 Terk edilme 15,3±6,46 10,86±3,89 11,3±4,26 8,91 0,0001 Kuşkuculuk 16,65±7,25 11,17±4,83 12±4,48 10,18 0,0001 Duygusal yoksunluk 15,89±7,64 8,22±4,34 9,2±4,63 19,76 0,0001 Kusurluluk 10±4,86 8,11±2,88 8,95±3,72 2,14 0,122 Sosyal izolasyon 12,73±5,17 8,69±3,68 11,18±4,66 7,27 0,001 Bağımlılık 10,57±5,46 8,44±4,07 9,08±4,75 1,9 0,155 Dayanıksızlık 14,43±5,56 12,64±5,42 10,65±4,57 5,13 0,007 Yapışıklık 14,05±5,49 11,03±3,91 12,58±4,26 1,85 0,122 Başarısızlık 12,03±6,28 9,14±4,38 8,68±3,17 5,5 0,005 Onay arayıcılık 16,51±5,61 15,44±5,77 15,05±5,03 0,73 0,485 Boyun eğicilik 13,65±6,56 9,97±4,5 9,73±4,36 6,64 0,002 Fedakarlık 18,03±5,81 15,31±5,65 16,08±4,96 2,42 0,094 Haklılık 16,22±4,09 13,67±3,79 14,65±4,92 2,25 0,063 Yetersiz özdenetim 16±4,73 13,94±4,71 14,3±3,97 2,24 0,112 Yüksek standartlar 16,27±5,89 13,64±4,69 15,65±4,52 2,7 0,072 Karamsarlık 15,81±5,84 13,81±5,28 14,18±5,19 1,42 0,246 Duygusal bastırma 12,68±4,99 10,25±4,15 11,5±4,89 2,43 0,093 Cezalandırıcılık 15,16±4,8 13,25±4,49 15±4,1 2,07 0,131 Tablo 7 Tedavi sonrası grupların Ģema aktivasyonlarının Tukey Çoklu KarĢılaĢtırma Testine göre değerlendirilmesi Tukey Çoklu Terk Duygusal Sosyal Karşılaştırma Testi BDE edilme Kuşkuculuk yoksunluk izolasyon Depresyon / Panik 0,006 0,001 0,001 0,001 0,001 Depresyon / Kontrol 0,091 0,002 0,001 0,001 0,297 Panik / Kontrol 0,52 0,922 0,796 0,738 0,051 Tukey Çoklu Boyun Karşılaştırma Testi Dayanıksızlık Başarısızlık Eğicilik Depresyon / Panik 0,306 0,029 0,009 Depresyon / Kontrol 0,005 0,007 0,004 Panik / Kontrol 0,221 0,905 0,977 Bu çalıĢmanın üçüncü adımında MDB ve PB gruplarının kendi içlerinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası Ģema aktivasyonlarını araĢtırdık. Major depresyon grubunun tedavi sonrası BDE puanları tedavi öncesinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Major depresyon grubunun tedavi sonrası BAE puanları tedavi öncesinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Major depresyon grubunun tedavi sonrası sosyal izolasyon﹡, bağımlılık, baĢarısızlık, boyun eğicilik, fedakarlık, yüksek standartlar, karamsarlık Ģema ölçek puan ortalamaları tedavi öncesinden istatiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p<0.05,p﹡<0.0001). Major depresyon grubunun tedavi öncesi ve sonrası terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk, kusurluluk, dayanıksızlık, yapıĢıklık, onay arayıcılık, haklılık, yetersiz özdenetim, duygusal bastırma, cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı değiĢiklik gözlenmemiĢtir (p>0,05). MD grubunun tedavi öncesi ve sonrası Ģema aktivasyonlarındaki farklılıklar Tablo 8‟da gösterilmiĢtir. Tablo 8 MD grubunun tedavi öncesi ve sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar MAJÖR Tedavi Tedavi DEPRESYON Öncesi Sonrası t p BDE 29,7±7,84 13,92±8,29 9,82 0,0001 BAE 24,75±14,45 15,78±13,2 3,94 0,0001 Terk edilme 16,18±6,09 15,3±6,46 1,22 0,230 Kuşkuculuk 16,88±6,33 16,65±7,25 0,24 0,813 Duygusal yoksunluk 17,05±7,33 15,89±7,64 1,61 0,117 Kusurluluk 11,3±5,56 10±4,86 0,113 Sosyal izolasyon 16,1±6,18 12,73±5,17 3,86 0,0001 Bağımlılık 12,38±6,01 10,57±5,46 2,13 0,04 Dayanıksızlık 14,98±5,58 14,43±5,56 1,03 0,309 Yapışıklık 14,53±6,05 14,05±5,49 1,14 0,262 Başarısızlık 14,7±6,94 12,03±6,28 3,07 0,004 Onay arayıcılık 17,98±4,89 16,51±5,61 1,99 0,054 Boyun eğicilik 15,68±6,13 13,65±6,56 2,61 0,013 Fedakarlık 20,25±5,96 18,03±5,81 3,76 0,001 Haklılık 17,05±4,07 16,22±4,09 1,95 0,059 Yetersiz özdenetim 16,75±4,76 16±4,73 0,45 0,657 Yüksek standartlar 18,05±5,33 16,27±5,89 2,16 0,037 Karamsarlık 17,8±5,42 15,81±5,84 3,05 0,004 Duygusal bastırma 14,13±5,89 12,68±4,99 1,56 0,128 Cezalandırıcılık 15,58±4,54 15,16±4,8 0,535 1,63 0,63 Panik bozukluk grubunun tedavi sonrası BDE puanları tedavi öncesinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Panik bozukluk grubunun tedavi sonrası BAE puanları tedavi öncesinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p=0,0001). Panik bozukluk grubunun tedavi sonrası terk edilme, kuĢkuculuk, , bağımlılık, dayanıksızlık, yapıĢıklık, baĢarısızlık, onay arayıcılık, fedakarlık﹡, haklılık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık Ģema ölçek puan ortalamaları tedavi öncesinden istatiksel olarak anlamlı derecede düĢük bulunmuĢtur (p<0.05, p﹡<0.0001). Panik bozukluk grubunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası duygusal yoksunluk, kusurluluk, sosyal izolasyon, boyun eğicilik, duygusal bastırma, cezalandırıcılık Ģema ölçek puan ortalamaları arasında istatiksel olarak anlamlı değiĢiklik gözlenmemiĢtir (p>0,05). PB grubunun tedavi öncesi ve sonrası Ģema aktivasyonlarındaki farklılıklar Tablo 9‟da gösterilmiĢtir. Tablo 9 PB grubunun tedavi öncesi ve sonrası YġÖ puanları ve aralarındaki farklılıklar PANİK BOZUKLUK Tedavi Tedavi Öncesi Sonrası 8±8,3 t p BDE 16±10,4 4,52 0,0001 BAE 28,4±12,68 10,75±8,21 7,91 0,0001 Terk edilme 13,45±4,87 10,86±3,89 3,73 0,001 Kuşkuculuk 13,35±5,95 11,17±4,83 2,82 0,008 Duygusal yoksunluk 9,03±5,11 8,22±4,34 0,90 0,375 Kusurluluk 8,55±3,95 8,11±2,88 0,85 0,404 Sosyal izolasyon 10,53±5,03 8,69±3,68 1,89 0,068 Bağımlılık 10,53±4,28 8,44±4,07 3,53 0,001 Dayanıksızlık 15,9±5,09 12,64±5,42 3,76 0,001 Yapışıklık 13,18±4,25 11,03±3,91 3,73 0,001 Başarısızlık 11±5,28 2,55 0,015 Onay arayıcılık 17,38±6,03 15,44±5,77 2,83 0,008 Boyun eğicilik 10,78±4,45 9,97±4,5 0,393 Fedakarlık 17,95±5,59 15,31±5,65 4,35 0,0001 Haklılık 16,1±5,07 13,67±3,79 3,29 0,002 Yetersiz özdenetim 16,25±4,99 13,94±4,71 2,91 0,006 Yüksek standartlar 14,78±4,35 13,64±4,69 2,39 0,022 Karamsarlık 15,85±5,66 13,81±5,28 3,09 0,004 Duygusal bastırma 9,98±4,72 0,446 Cezalandırıcılık 14,08±4,08 13,25±4,49 1,75 9,14±4,38 0,87 10,25±4,15 -0,77 0,089 Bu çalıĢmada bulunan YġÖ puanlarının majör depresif bozukluk, panik bozukluk ve kontrol grupları arasındaki tedavi öncesi ve sonrası dağılımı ve Ģema alanlarına göre sınıflandırılması aĢağıdaki grafiklerde sunulmuĢtur. YŞÖ (Tedavi Öncesi) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Duygusal Yoksunluk Terk edilme Kusurluluk Kuşkuculuk Sosyal Izolasyon Grafik 3 : Tedavi Öncesi Güvenli Bağlanma / Ayrılma-DıĢlanma ile Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Sonrası) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Duygusal Yoksunluk Terk edilme Kusurluluk Kuşkuculuk Sosyal Izolasyon Grafik 4: Tedavi Sonrası Güvenli Bağlanma / Ayrılma-DıĢlanma ile Ġlgili ġemalar Major depresyon YŞÖ (Tedavi Öncesi) Panik Bozukluk Kontrol 25 20 15 10 5 0 Onay Arayıcılık Fedakarlık Boyun Eğicilik Grafik 5: Tedavi Öncesi Duyguları Ġfade Özgürlüğü-BaĢkaları Yönelimlilik Ġle Ġlgili ġemalar Major depresyon YŞÖ (Tedavi Sonrası) Panik Bozukluk Kontrol 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Onay Arayıcılık Fedakarlık Boyun Eğicilik Grafik 6: Tedavi Sonrası Duyguları Ġfade Özgürlüğü-BaĢkaları Yönelimlilik Ġle Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Öncesi) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Başarısızlık Yapışıklık Dayanıksızlık Bağımlılık Grafik 7: Tedavi Öncesi Performans / ZedelenmiĢ Hareket Özgürlüğü Ġle Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Sonrası) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Başarısızlık Yapışıklık Dayanıksızlık Bağımlılık Grafik 8: Tedavi Sonrası Performans / ZedelenmiĢ Hareket Özgürlüğü Ġle Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Öncesi) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 17 16,5 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 12,5 Haklılık Yetersiz Özdenetim Grafik 9: Tedavi Öncesi Gerçekçi Limitler / ZedelenmiĢ Sınırlar ile Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Sonrası) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 16,5 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 12,5 12 Haklılık Yetersiz Özdenetim Grafik 10: Tedavi sonrası Gerçekçi Limitler / ZedelenmiĢ Sınırlar ile Ġlgili ġemalar Major depresyon YŞÖ (Tedavi Öncesi) Panik Bozukluk Kontrol 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Karamsarlık Cezalandırıcılık Duygusal Bastırma Yüksek Standartlar Grafik 11: Tedavi Öncesi Ġçtenlik ve Oyun / AĢırı Hassasiyet ile Ġlgili ġemalar YŞÖ (Tedavi Sonrası) Major depresyon Panik Bozukluk Kontrol 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Karamsarlık Cezalandırıcılık Duygusal Bastırma Yüksek Standartlar Grafik 12: Tedavi Sonrası Ġçtenlik ve Oyun / AĢırı Hassasiyet ile Ġlgili ġemalar TARTIŞMA Literatürde erken disfonksiyonel Ģemalarla ilgili az sayıda çalıĢma olmasına rağmen son yıllarda bu konudaki çalıĢmaların arttığı görülmektedir. Literatürdeki çalıĢmalar en çok kiĢilik bozukluğu olan hasta gruplarında yapılmıĢtır (Jovev ve ark, 2004; Arntz ve ark, 2005; Lobbestael ve ark, 2005; Young ve ark, 1998). Son yıllarda, obsesif kompulsif bozukluk, sosyal fobi, panik bozukluk , yeme bozukluğu , majör depresif bozukluk, post travmatik stres bozukluğu gibi birinci eksen hastalıklar (Atalay ve ark, 2008; Hinrichsen ve ark, 2004; Hedley ve ark., 2001; Luck ve ark, 2005; McGinn ve ark, 2005; Price, 2007) ve klinik ilgi odağı olabilecek durumlardan self mutilasyon, mesleki tükenmiĢlik, agresiflik, mizah, cinsel kötüye kullanım ile ilgili çalıĢmalar bulunmaktadır (Castille, 2007; Bamber, 2008; Tremblay, 2009; Dozois, 2008; Richardson, 2005). Literatürde tedavilerin Ģema aktivasyonlarına etkilerini araĢtıran çok az sayıda çalıĢma bulunmaktadır (Nordahl, 2005; Hedley, 2001). Young‟ın hipotezine göre her bir psikopatolojiye altta yatan erken dönem uyum bozucu Ģemalar neden olmaktadır (Young ve ark, 1990, 1994, 2003). Sonuç olarak, çocukluktan itibaren gelen Ģemaların güçlü Ģekilde aktive edilmesi ile psikiyatrik bozukluklara zemin hazırladığı görüĢü ileri sürülmüĢtür. Öte yandan, tüm bireylerde bulunan bu Ģemalar katı ve değiĢime dirençli olmaları nedeniyle yaĢamın ilerleyen dönemlerinde uyum bozucu hale gelebilmekte, çeĢitli Eksen-I ve Eksen –II bozuklukların temelinde yer alabilmektedirler (Soygüt, 2009). Bizim bu çalıĢmadaki amacımız, bir yandan majör depresif bozukluk ve panik bozuklukta erken dönem uyum bozucu Ģemaların olası rollerini araĢtırmak öte yandan tedavilerin Ģemalar üzerine etkilerini tespit ederek, Ģemaların katı ve değiĢime dirençli biliĢsel yapılar olup olmadıklarını sınamaktır. 1) bu amaçla ilk adımda birinci eksen bozukluklardan majör depresif bozukluk ve panik bozuklukta tedavi öncesi Ģema aktivasyonlarını karĢılaĢtırdık. MDB grubunda kontrol grubuna göre terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk, kusurluluk, sosyal izolasyon, bağımlılık, dayanıksızlık, baĢarısızlık, onay arayıcılık, boyun eğicilik, fedakarlık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık, duygusal bastırma Ģemaları anlamlı olarak daha aktif bulduk. Bu çalıĢmada MD grubu ile kontrol grubu arasında haklılık, yapıĢıklık ve cezalandırıcılık Ģema puan ortalamaları arasında fark gözlenmemiĢtir. Panik bozukluk grubunda ise sadece dayanıksızlık Ģeması kontrol grubuna göre anlamlı olarak aktif bulunmuĢtur. Majör depresyon ve panik grupları arasında bu Ģema farklılık göstermemiĢtir. ÇalıĢmamızda fedakarlık Ģeması depresyonda daha belirgin olmak üzere bütün gruplarda belirgin aktif bulunmuĢtur. Bu bulgu, Atalay ve ark.nın (2008) çalıĢmasıyla uyumludur. Bu durum fedakarlık Ģemasının genel popülasyona ve kültüre özgü olabileceğini düĢündürmektedir. Literatürü incelediğimizde bu çalıĢmanın bulguları daha önce yapılan çalıĢmalarla uyumlu bulunmuĢtur. McGinn ve ark.nın (2005) ayaktan takip edilen unipolar depresyon ve anksiyete bozukluğu olan 55 hastada yaptıkları çalıĢmada unipolar depresyon grubunda bütün Ģema alanları yüksek bulunurken, anksiyete bozukluğu grubunda içtenlik ve oyun / aĢırı hassasiyet Ģema alanı daha aktifti. Özellikle depresyon grubunda ebeveyn kötüye kullanımı ve ihmali arasında iliĢki saptamıĢlar. Çocukluk travmasının bütün Ģema alanlarıyla iliĢkili olduğu gösterilmiĢtir. Halvorsen ve ark.nın (2009) 140 klinik depresyonda olan, daha önce depresyon geçirmiĢ fakat halen depresyonda olmayan ve hiç depresyon geçirmemiĢ kiĢilerde yaptığı çalıĢmada güvenli bağlanma-ayrılma/dıĢlanma, zedelenmiĢ otonomi, gereksinim ve duyguların ifade özgürlüğü-diğeri yönelimlilik ve zedelenmiĢ sınırlar Ģema alanlarının depresyonun Ģiddetini öngördüğü bulunmuĢtur. Welburn ve arkadaĢlarının (2002) çeĢitli sebeplerle grup psikoterapisine yönlendirilen 203 hastada, Kısa Semptom Envanteri (Brief Symptom Inventory-BSI) kullanarak yaptıkları çalıĢmada dayanıksızlık, terk edilme, baĢarısızlık, fedakarlık ve duygusal bastırma Ģemaları anksiyete bozuklukları ile, terk edilme ve yetersiz öz kontrol Ģemaları ise depresyonla iliĢkili bulunmuĢtur. Schmidt ve arkadaĢlarının (1995) klinik olmayan bir grupta yaptıkları çalıĢmada dayanıksızlık Ģeması anksiyete ile iliĢkili bulunmuĢtur. Aynı çalıĢmada bağımlılık ve kusurluluk Ģemaları ise depresyonla iliĢkili bulunmuĢtur. Stopa ve ark. (2005) yaptığı çalıĢmada duygudurum değiĢikliklerinin erken disfonksiyonel Ģemalara olan etkisi incelenmiĢtir. Duygudurum değiĢikliklerinden etkilenen Ģemalar; duygusal yoksunluk , kusurluluk ve haklılık olarak bulunmuĢtur. Depresif duygudurumla aktive olanlar duygusal yoksunluk ve kusurluluk, neĢeli duygudurumla aktive olan ise haklılık Ģemalarıdır. Bizim çalıĢmamızda da haklılık Ģemasında gruplar arasında fark gözlenmemiĢtir. Delattre ve ark. (2004) yaptığı çalıĢmada anksiyete bozukluğu olan (21 sosyal fobik, 11 yaygın anksiyete boz., 18 panik boz.) toplam 50 hasta ve sağlıklı 50 kiĢi karĢılaĢtırılmıĢtır. Anksiyete grubuna özgü herhangi belirgin bir Ģema saptanmamakla beraber, kontrol grubundan farklı olarak bütün Ģemalarda anlamlı bir aktivasyon bulunmuĢtur. Hedley ve arkadaĢlarının (2001) anksiyete terapi programına alınan tedaviye direnç nedeniyle yatarak tedavi gören 40 ve ayaktan tedavi gören 19 agorafobili panik bozukluk tanısı alan hastalarda yaptığı altı aylık takip çalıĢmasında dayanıksızlık ve bağımlılık Ģemalarının kognitif süreçlerle iliĢkisini araĢtırmıĢlar. Dayanıksızlık Ģemasının kontrol kaybı, beden duyumlarından korkma ve kaçınma gibi biliĢsel süreçler arasında istatistiksel anlamlı iliĢki bulunmuĢtur. Dutra ve ark. (2008) 137 post travmatik stres bozukluğu olan hastalarda yaptığı çalıĢmada suisid düĢüncesi olanlarda sosyal izolasyon, kusurluluk, baĢarısızlık ve bağımlılık Ģemaları, suisid teĢebbüsü olanlarda ise kusurluluk ve baĢarısızlık Ģemaları arasında iliĢki saptanmıĢtır. Hinrichsen ve ark (2004) agorafobi ve sosyal anksiyete bozukluğu komorbiditesi olan yeme bozukluğu hastalarında yaptığı çalıĢmada agorafobi grubunda dayanıksızlık Ģeması daha yüksek bulurken, sosyal anksiyete bozukluğu grubunda ise terk edilme ve duygusal yoksunluk Ģemaları ile iliĢkili bulunmuĢtur. Bu alanda çok daha fazla çalıĢmaya ihtiyaç olmakla birlikte, psikoterapötik yaklaĢımda Ģemalar önem kazanabilir. Literatürde erken disfonksiyonel Ģemalar ile ilgili çalıĢmalar öncelikle kiĢilik bozukluklarının etyolojisini aydınlatmak ve tedavisinde yararlanılmak üzere yapılmıĢtır. Young, özellikle borderline ve narsisistik kiĢilik bozukluklarında çalıĢmalar yapmıĢtır (Young ve ark. 1992, 1996, 1998, 2003). Jovev ve ark. (2005) yaptığı bir çalıĢmada, kiĢilik bozukluğu olan toplam 48 hastanın (13 borderline k.b ,13 obsesif-kompulsif k.b, 22 çekingen k.b) erken disfonksiyonel Ģemalarına bakılmıĢtır. Borderline hastalarda; terk edilme, kusurluluk, yetersizlik, obsesif grupta yüksek standartlar, çekingen grupta ise duyguları bastırma Ģemalarının daha aktif olduğu bulunmuĢtur. 2) ÇalıĢmanın ikinci adımında saptanan Ģema aktivasyonlarının o sıradaki duygu durumuyla iliĢkili olup olmadığını anlamak amacıyla ilaçla tedavi sonrasında da gruplar arası Ģema aktivasyonlarını inceledik. Depresyon grubunda bazı Ģema aktivasyonları tedavi sonrasında da kontrol grubuna göre devamlılığını sürdürüyordu. Panik grubunda ise varolan dayanıksızlık Ģema alanındaki anlamlılık, tedavi sonrasında anlamlılığını yitiriyordu. Tedavi sonrasında depresyon grubunda, terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk, dayanıksızlık, baĢarısızlık, boyun eğicilik Ģemaları kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuĢtur. Tedavi sonrası panik bozukluk ile kontrol gruplarının Ģema aktivasyonları arasında anlamlı farklılık gözlenmemiĢtir. Riso ve arkadaĢları (2006) ayaktan takip edilen 55 depresyon tanısı alan hastaları tedavinin baĢında ve 2.5-5 yıl sonra tekrar değerlendirmiĢler. Bu çalıĢmada, tedavi sonunda depresyonun Ģiddetinde anlamlı bir azalma olmasına rağmen kuĢkuculuk, baĢarısızlık, bağımlılık ve fedakarlık Ģemaları haricinde diğer Ģemaların aktivasyonları devam ediyordu. Nordahl ve arkadaĢlarının (2005), Ģema terapi programına alınan, 82 kiĢilik bozukluğu tanısı konmuĢ hastada yaptıkları çalıĢmada Ģema aktivasyonları tedavi sonunda semptom azalmasıyla iliĢkili bulunmuĢtur. Hedley ve arkadaĢlarının (2001) anksiyete tedavi programına alınan 59 agorafobili panik bozukluğu hastalarında yaptığı çalıĢmada tedavi sonrasında Ģema aktivasyonlarında belirgin değiĢiklik gözlenmemiĢtir. Erken disfonksiyonel Ģemalar yaĢamın erken dönemlerinde geliĢtikleri için değiĢime belirgin direnç gösterirler, kendini sürdürücü özellik gösterirler. Bizim çalıĢmamızda da tedavi sonrasında depresif ve anksiyöz belirtilerde anlamlı olarak düzelme saptanmasına rağmen özellikle depresyon grubunda bazı Ģema aktivasyonları devam ediyordu. 3) ÇalıĢmanın üçüncü adımında depresyon ve panik gruplarının kendi içlerinde tedavi öncesi ve sonrası tüm Ģema boyutlarının aktivasyonlarını inceledik. Depresyon grubunda tedavi sonrası sosyal izolasyon, bağımlılık, baĢarısızlık, boyun eğicilik, fedakarlık, yüksek standartlar ve karamsarlık Ģema boyutlarının aktivasyonlarında anlamlı olarak düĢme gözlemlenmiĢtir. Özellikle sosyal izolasyon Ģema boyutu ortalama puanlarında ileri düzeyde düĢme gözlendi. Depresyon grubunda tedavi sonrası terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk, kusurluluk, dayanıksızlık, yapıĢıklık, onay arayıcılık, haklılık, yetersiz özdenetim, duygusal bastırma, cezalandırıcılık Ģemalarında istatistiksel olarak anlamlı bir değiĢiklik gözlenmemiĢtir. Panik grubunda terk edilme, kuĢkuculuk bağımlılık, dayanıksızlık, yapıĢıklık, baĢarısızlık, onay arayıcılık, fedakarlık,haklılık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık Ģema aktivasyonlarında istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlendi. Özellikle fedakarlık Ģema boyutunda azalma daha belirgindi. Panik bozukluk grubunda duygusal yoksunluk, kusurluluk, sosyal izolasyon, boyun eğicilik, duygusal bastırma, cezalandırıcılık Ģema alanlarında tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı değiĢiklik gözlenmemiĢtir. Bu durum özellikle depresyonun psikopatolojisinde uyumsuz Ģemaların daha fazla etkin olduğunu ve değiĢime daha dirençli yapılar olduğunu düĢündürmektedir. Bu bulgular majör depresyonda terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk Ģemalarının, panik bozuklukta ise dayanıksızlık Ģemasının belirgin aktivasyonlarını düĢündürmektedir. Young, Ģemaları bebeklikten itibaren geliĢen ve kiĢinin çevresiyle olan iliĢkinin niteliği ile pekiĢen yapılar olarak tariflemiĢtir. ġemaların kökeni olarak temel duygusal ihtiyaçlar (güvenli bağlanma, özerklik, duyguların ve gereksinimlerin ifade özgürlüğü, gerçekçi sınırlar ve öz kontrol vb.), erken dönem yaĢam deneyimleri (ihtiyaçların engellenmesi) ve duygusal mizacın önemini vurgulamıĢtır. Literatürü incelediğimizde özellikle depresyonda ebeveyn tutumlarını ve erken dönem yaĢam deneyimlerini inceleyen çalıĢmalar bulunmaktadır. Her ne kadar bizim çalıĢmamızda bu faktörler araĢtırılmamıĢ olsa da Ģemaları değerlendirirken olumsuz çocukluk yaĢantılarını göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Shah ve ark.‟nın (2000) 60 depresyonlu hastada yaptığı çalıĢmada kötü ebeveynlik (yetersiz bakım ve aĢırı ebeveyn kontrolü) ve depresif semptomatoloji ile bağımlılık, duygusal bastırma, baĢarısızlık, yüksek standartlar ve dayanıksızlık Ģemaları arasında anlamlı iliĢki bulunmuĢtur (genelde bütün Ģemalarla). Kontrol grubuna göre depresyon grubunda kusurluluk, fedakarlık ve yetersiz öz kontrol Ģemaları yüksekti. Harris ve ark.‟nın (2002) 194 kolej öğrencisinde yaptığı çalıĢmada kusurluluk, yetersiz öz kontrol, dayanıksızlık ve yetersizlik Ģemaları ile depresif semptomatoloji ve ebeveynlik algısı arasında iliĢki bulunmuĢtur. Lumley ve ark.‟nın (2007) depresif ergenlerde semptom profilleri (anhedonik ve anksiyöz belirtiler), olumsuz çocukluk yaĢantıları ve Ģema aktivasyonlarını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmada fiziksel kötüye kullanılma ile baĢarısızlık, duygusal yoksunluk ve dayanıksızlık Ģemaları ile iliĢkili bulunurken, duygusal yoksunluk, baĢarısızlık ve dayanıksızlık Ģemaları anhedonik depresif belirtiler, baĢarısızlık ve dayanıksızlık Ģemalarıyla anksiyete belirtileri arasında pozitif iliĢki saptanmıĢtır. Duygusal kötüye kullanım olanlarda duygusal yoksunluk, bağımlılık, sosyal izolasyon, baĢarısızlık, dayanıksızlık, boyun eğicilik ve fedakarlık Ģemaları arasında iliĢki bulunmuĢtur. Bu yedi Ģemanın hepsi depresif belirtilerle, duygusal yoksunluk hariç diğer altı Ģema anksiyöz belirtilerle iliĢkili bulunmuĢtur. Cinsel kötüye kullanım grubunda depresif ve anksiyöz belirtiler arasında farklılık saptanamazken, bağımlılık, baĢarısızlık, ve dayanıksızlık Ģemaları arasında pozitif iliĢki bulunmuĢtur. Muris ve ark.‟nın (2006) 173 non klinik adölesanlarda yetiĢtirilme tarzı, kiĢilik tipleri ve psikopatolojik semptomlarla Ģema aktivasyonlarını araĢtırdıkları çalıĢmada uyumsuz Ģemalar ebeveyn yetiĢtirme tarzıyla iliĢkili bulunmuĢtur (yüksek reddedici, kontrolcü, anksiyöz ve düĢük duygusal sıcaklık). Depresif semptomları olanlarda sosyal dıĢlanmıĢlık, kuĢkuculuk, yüksek standartlar ve baĢarısızlık arasında, anksiyete semptomlarıyla duygusal bastırma, terk edilme, sosyal izolasyon arasında iliĢki saptanılmıĢ. Ayrıca nörotisizm kiĢilik yapısı olanlarda bütün Ģemalar aktif bulunmuĢtur. Bu çalıĢmanın bazı sınırlılıkları vardır. Ġlk sınırlılık çalıĢmaya alınan örneklemin sayısının yetersiz olmasıdır. Bulguların genellenebilir olabilmesi için daha büyük bir örnekleme ihtiyaç vardır. Ġkinci sınırlılık ise tedavi süresinin kısalığıdır. ġemaların tedaviye dirençli ve stabil yapılar olduğunu sınayabilmek için daha uzun süreli tedaviye ihtiyaç vardır. Psikopatolojilere zemin hazırlayan spesifik Ģemaların bulunabilmesi için daha geniĢ örneklemde ve farklı tanısal gruplarda, daha uzun süreli; ayrıca ebeveyn tutumları, olumsuz çocukluk yaĢantıları, bağlanma biçimleri, mizaç ve kiĢilik özelliklerini de göz önünde bulunduran daha fazla sayıda çalıĢmaya ihtiyaç vardır. SONUÇ VE ÖNERİLER Jeffry Young‟a (1990,2003) göre, erken dönem uyumsuz Ģemalar, anıları, duyguları, biliĢleri ve beden duyumlarını içeren, kiĢinin kendine ve iliĢkilerine yönelik yaĢam boyu geçerli, yaygın, kapsamlı biliĢsel özellikler olarak tanımlanmaktadır. ġemalar, genellikle çocukluk ve ergenlik dönemleri boyunca geliĢmektedirler ve çocuğun içinde yaĢadığı aile ortamına/yakın çevresine uyumunu sağlamaları açısından iĢlevseldirler. Öte yandan, tüm bireylerde bulunan bu Ģemalar katı ve değiĢime dirençli olmaları nedeniyle yaĢamın ilerleyen dönemlerinde uyum bozucu hale gelebilmekte, çeĢitli Eksen I ve Eksen II bozuklukların temelinde yer alabilmektedirler (Soygüt G, 2009). Biz bu çalıĢmada majör depresyon ve panik bozuklukta Ģema aktivasyonlarını araĢtırdık. Özellikle depresyon grubunda kontrol grubuna göre tedavi öncesi Ģemaların çoğunluğu aktifken, panik grubunda sadece dayanıksızlık Ģeması aktifti. Tedavi sonrası depresif gruptaki Ģemaların çoğu (özellikle terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk) aktivasyonlarını devam ettirirken, panik bozukluk grubundaki dayanıksızlık Ģema aktivasyonu tedavi öncesine göre anlamlı olarak azalıyordu. Majör depresyon ve panik bozuklukta tedaviye cevap oranları yüksek olmasına rağmen klinikte sık nüks ve tekrarlamalar ve tedavi sonrası kalıntı belirtilere rastlanmaktadır. ġema odaklı terapi, öncelikle kiĢilik bozuklukları ve kronik depresif hastalarda çalıĢılmıĢ olsa da günümüzde çoğu birinci eksen psikopatolojilerde de çalıĢılmaya baĢlanmıĢtır. Özellikle majör depresyon ve anksiyete bozukluklarında Ģemaların rollerini araĢtıran çalıĢmalar bulunmaktadır. Bizim çalıĢmamız ve literatürdeki diğer çalıĢmalar hastaların değerlendirilmesinde ve tedavisinde en derindeki biliĢsel yapı olan Ģemaların önemini göstermiĢtir. , ÖZET ġemalar, genellikle çocukluk ve ergenlik dönemleri boyunca geliĢen kiĢinin kendine ve iliĢkilerine yönelik yaĢam boyu geçerli, yaygın, kapsamlı biliĢsel özellikler olarak tanımlanmaktadır. Sağlıklı durumdayken genelde latent olan olumsuz Ģemalar, yaĢam olayları ve psikopatolojilerle etkin hale geçerler. Buna göre her psikopatoloji tipik Ģemaların aktivasyonu ile kendini göstermektedir. Bizim bu çalıĢmadaki amacımız, bir yandan majör depresif bozukluk ve panik bozuklukta erken dönem uyum bozucu Ģemaların olası rollerini araĢtırmak öte yandan tedavilerin Ģemalar üzerine etkilerini tespit ederek, Ģemaların katı ve değiĢime dirençli biliĢsel yapılar olup olmadıklarını sınamaktır. Bu çalıĢmaya HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi psikiyatri bölümüne 01.06.07-31.12.07 tarihleri arasında, poliklinikten baĢvuran hastalardan DSM-IV tanı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk ve panik bozukluk tanısı almıĢ olan ve rastgele seçilen kadın ve erkek; toplam 80 hasta alındı. Hastalarla, tedavi öncesi ve ilaç tedavisi baĢlandıktan iki ay sonra olmak üzere iki kez görüĢüldü. Kontrol grubu olarak da HaydarpaĢa Numune EA Hastanesi‟nin çeĢitli polikliniklerine baĢvuran, sağlıklı ve çalıĢmaya katılmayı kabul eden, rastgele seçilen , kadın ve erkek toplam 40 kiĢi alındı. MDB grubunda kontrol grubuna göre terk edilme, kuĢkuculuk, duygusal yoksunluk, kusurluluk, sosyal izolasyon, bağımlılık, dayanıksızlık, baĢarısızlık, onay arayıcılık, boyun eğicilik, fedakarlık, yetersiz özdenetim, yüksek standartlar, karamsarlık, duygusal bastırma Ģemaları anlamlı olarak daha aktif bulduk. Bu çalıĢmada MD grubu ile kontrol grubu arasında haklılık, yapıĢıklık ve cezalandırıcılık Ģema puan ortalamaları arasında fark gözlenmemiĢtir. Panik bozukluk grubunda ise sadece dayanıksızlık Ģeması kontrol grubuna göre anlamlı olarak aktif bulunmuĢtur. Tedavi sonrasında depresif ve anksiyöz belirtilerde anlamlı olarak düzelme saptanmasına rağmen özellikle depresyon grubunda bazı Ģema aktivasyonları devam ediyordu. Bu çalıĢma özellikle depresyonda Ģemaların çoğunluğunun aktif ve değiĢime dirençli yapılar olduğunu ve hastaların değerlendirilme ve tedavilerinde Ģemaların önemini ortaya çıkarmıĢtır. KAYNAKLAR Arntz A., Klokman J., Sieswerda S. (2005). An experimental test of the schema mode model of borderline personality disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 36(3):226-39 Alkın T. (2000). Panik bozukluğu ve agorafobi. Tükel R. (Ed). Anksiyete Bozuklukları. Ankara; Çizgi Tıp Yayınevi, s.5-37 Akdemir A., Örsel S., Karaoğlan A. (2002). Depreyon etyolojisinde nöropeptitler. Klinik Psikiyatri. Ek 4:24-29 Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı DSM-IV, Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, 1995, Ankara Andreada L., Caraveo-Anduaga JJ., Berlund P., ve ark. (2003). The epidemiology of majör depressive epizodes: results from the The International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int. Methods Psychiatr Res. 12:3-21 Apfeldorf WJ., Speilman LA. ve ark. (2000). Morbidity of comorbid psychiatric diagnoses in the clinical presentation of panic disorder. Depress Anxiety. 12:78-84. Arısoy Ö. (2004). Psikiyatrik Genetik. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi; 17(2): 109-125 Atalay H., Atalay F., Karahan D., ÇalıĢkan M. (2008). Early maladaptive schemas activated in patient with obsessive compulsive disorder: A cross-sectional study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice.12,4:268-279 Balcıoğlu Ġ. (1999). Depresyonun etyopatogenezi. Depresyon, somatizasyon ve psikiyatrik aciller sempozyumu. Sempozyum Dizisi. 17:19-28 Bamber M., McMahon M. (2008). Danger-Early maladaptive schemas at work: The role of early maladaptive schemas in career choice and the development of occupational stres in health workers. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, 96-112 Baykız AF., Doğan İ., Çınar C., Gülsün M. (2005). Organik Etyolojiye Bağlı Panik Bozukluğu : Olgu Sunumu, Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi ; 18(3) : 157-163 Beck, AT. (1976). Cognitive theory and the emotional disorders. New York: International Universities Pres. Beck AT., Emery G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Newyork: Basic Boks/ Harper Collins Publishers Beck AT. (1997). Cognitive Therapy of Depression, Guilford Pres; Bowlby J. (1969). Attachment. London, Penguin Books, Bowlby J. (1973). Attachment and loss : Vol I. Attachment, Australia: Pimlico Castille K., Prout M. (2007). The early maladaptive schemas of self-mutilators: Implications for therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly. Vol.21, Number.1 Ceylan ME., Yazan B. (2000). Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri Anksiyete Bozuklukları, Birinci Baskı, 3. cilt, 77-112 Charney DS., Woods SW., Krystal JH. (1992). Noradrenergic neuronal dysregulation in panic disorder: the effects of intravenous yohimbine and clonidine in panic disorder. Acta Psychiatrica Scan; 86:273-282 De Graff R., Bijl RV., Beekman AT. ve ark. (2003). Temporal sequencing of lifetime mood disorder in relation to comorbid anxiety and substance use disorder: finding from the Netherlands Mental Health Survey and Incidance Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 38:1-11 Delattre V., Servant D. ve ark. (2004). Les Schemas Precoces dysfonctionnels etude chez des patients adultes souffrant d‟un trouble anxieux, L‟encephale; XXX :255-8 Doğan O., Gülmez H., Ketenoğlu C. ve ark. (1995). Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi. Dilek Matbaası, Sivas. Dozois DJA., Martin RA., Bieling PJ. (2008). Early maladaptive schemas and adaptive/maladaptive styles of humor. Cognitive Therapy and Research. Dozier M., Stevenson A. (1995) . Attachment organisation and famialial overinvolvement for adults with serious psychopatological disorders. Development and Psychopatology, 3; 475-479 Duman RS., Malberg J., Nakagawa S. (2000). Neoronal plasticity and survival in mood disorders. Biol Psychiatry, 48:732-739 Duman RS. (1998). Novel therapeutic approaches beyond the serotonin receptor. Biol Psychiatry, 44:324-335 Dunlop DD., Song J., Lyons JS., ve ark. (2003). Racial/ethnic differences in rates of depression among preretirement adults. Am J Public Health, 93:1945-1952 Dutra L., Callahan K., ve ark. (2008). Core schemas and suicidality in a chronically traumatized population. J Nerv Ment Dis;196: 71–74 Eşel E. (2002). Depresyondaki nöroendokrinolojik değişiklikler. Klinik Psikiyatri Dergisi, 5 (Ek4):35-50 Faravelli C., Paionni A. (1999). Panic disorder: Clinical course, etiology and prognosis. Panic Disorder : Clinical Diagnosis, Management and Mechanisms, DJ Nett, JC Ballenger, JP Lepine (Ed), London, Martin Dunitz Fones CS., Pollack MH. ve ark. (2000). History of childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) features among adults with panic disorder. J Affect Disord. 58:99-106 Fyer AJ., Mannuza S., Coplan CD. (1995). Anxiety Disorders. Kaplan HI., Sadock BJ.(ed). Comprehensive Textbook of Psychiatry , Six Edition. Baltimore; Williams & Wilkins, s. 1191-1203 Gilman SE., Kawachi I., Fitzmaurice GM., ve ark. (2003). Socio-economik status, family disruption and residential stability in chilhood: relation on onset, recurrence and remission of majör depression. Psychol Med 33:1341-1355 Goodwin RD, Jacobi F, Bittner A ve ark. (2007). Duygudurum bozukluklarının epidemiyolojisi. Duygudurum Bozuklukları Temel Kitabı. Eds: DJ Stein, DJ Kupfer, AF Schatzberg, Çeviri Editörü T Oral, Ġstanbul, (The American Psychiatric Publishing) Sigma Publishing, s.33-54. Güleç C., Köroğlu E. (1997). Temel Psikiyatri Kitabı, 1.Cilt, Ankara Halvorsen M, Wang CE. ve ark. (2009). Early maladaptive schemas, temperament and character traits in clinically depressed and previously depressed subjects. Clin Psychol Psychother. Hammen C. (1992). BiliĢ ve Psikodinamik: Ilımlı bir öneri (Çev.ġ Tümer, E. Düzen). Türk Psikoloji Dergisi. 27:27-32 Harris AE., Curtin L. (2002). Parental perceptions, early maladaptive schemas, and depressive symptoms in young adults. Cognitive Therapy and Research. 26(3);405-416 Hedley L., Hoffart A., Sexton H. (2001). Early maladaptive schemas in patients with panic disorder with agoraphobia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,15(2),131-142 Herken H. (2002). Depresyonun Etiyolojisinde Genetik Kanıtlar. Klinik Psikiyatri Dergisi. 5 (Ek sayı 4):5-10 Hinrichsen H., Waller G. ve ark. (2004). Social anxiety and agoraphobia in the eating disorder: Associations with core beliefs. The Journal of Nervous and Mental Disease . 192(11),784-787 Hisli Nġ. (1989). Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliği, güvenirliği. Psikoloji Dergisi, 7(23):3-13 Hoffart A., Thornes K., ve ark. (1994). DSM-III-R axis I and II disorders in agoraphofobic patients with or without panic disorder. Acta Psychiatrica Scand. 89:18691 Işık E. (2003). Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık. s: 20-32 Jovev M., Jackson HJ., (2004). Early maladaptive schemas in personality disordered individuals. J Pers Disord. 18(5):467-78. Karaosmanoğlu A., Soygüt G., Tuncer E. ve ark. (2005). The Dance of Schemas Relations between parenting, schema, overcompensation and avoidance, ġema Terapi Sempozyumu , Selanik, Yunanistan, Keller MB., Yonkers KA., Warshaw MG., Pratt LA., ve ark. (1994). Remissions and relapse in subjects with panic disorder and panic with agoraphobia : a prospective shortterm naturalistic follow-up, J Nerv Ment Dis; 182: 290-296 Kendler KS., Karkowski L., Prescott CA. (1998). Stressful life events and majör depression: risk period, long term contextual threat and diagnostic specificity. J Nerv Ment Dis 186:661-669 Kent JM., Sullivan GM., Rauch S.L. (2000). The neurobiology of fear: relevance to panic disorder and posttraumatic stress disorder. Psychiatr Ann; 30: 733-742 Kessler RC., McGonable KA., Zhao S., ve ark. (1994). Lifetime and 12 month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey, Arch Gen Psychiatry ; 51 : 8-19 Kessler RC. (1997). The effects of stressful life events on depression. Annu Rev Psychol 48:191 214, Kessler RC., Berglund P., Demler O., ve ark (2003). The epidemiology of majör depresyon depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 289:3095-3105. Kessler, RC., Coccaro, EF., Fava, M., Jaeger, S., Walters, EE. (2006). The prevalence and correlates of DSM-IV intermittent explosive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 63(6), 669-678. Kırlı S. (2008). Güncel Klinik Psikiyatri. (Ed. Işık E., Taner E., Işık U.). Ankara. s:131155 Klein DN., Lewinsohn PM., Seeley JR., ve ark (2001). Family study of majör depressive disorder in a commonity sample of adolescent. Arch Gen Psychiatry 58:13-20 Kocabaşoğlu N. (2002). Panik Bozukluğu, Agorafobi ve Diğer Komorbid Durumlar ; Yeni Symposium, 40 (2): 68-75 Labbate LA., PC., Arana WG. (1999). Panic disorder in schizophrenia. Can J Psychiatry. 44:488-90 Liebet R., Isensee B., Hofler M. (2002). Parental majör depression and the risk of depression and other mental disorder in offspring: a prospective-longitudinal community study. Arch Gen Psychiatry 59:365-374 Lobbestael J., Arntz A., Sieswerda S (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. J Behav Ther Exp Psychiatry. Sep:36(3):240-53 Luck A., Waller G., Meyer C. ve ark. (2005). The role of schema processes in the eating disorder. Cognitive Therapy and Research, Vol. 29,No.6,pp.717-732 Lumley MN., Harkness KL. (2007). Specificity in the relations among childhood adversity, early maladaptive schemas and symptom profiles in adolescent depression. Cognitive Therapy and Research, 31:639-657 MacKinnon DF., Zandi PP. ve ark. (2002). Comormid bipolar disorder and panic disorder in families with a high prevalence of bipolar disorder. Am J Psychiatry, 159:30-5 MacMillan HL., Fleming JE. (2001). Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample. Am J Psychiatry 158:1878-1883 Maier W., Minges J. (1995). Personality patterns in subjects at risk for affective disorder. Psychopathology 28 (supl 1):59-72 Mavissakalian MR., Perel JM. (1995). Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia : dose ranging and plasma level-response relationships, Am J Psychiatry ; 152: 673-682 Mazure CM., Maciejewski PK. (2003). A model risk of majör depression: effects of life stres and cognitive style vary by age. Depress Anxiety. 17:26-33 McGinn LK., Young J., Salkovskis PM. (1996). Schema Focused Therapy Frontiers of cognitive therapy , NY, Guılford Pres, McGinn LK., Cukor D, Sanderson C. (2005). The relationship between parenting style, cognitive style, and anxiety and depression: Does increased early adversity influence symptom severity through the mediating role of cognitive style? Cognitive Therapy and Research, 29; 219-242 Monaghan DT, Bridges RJ, Cotman CW. (1989). The excitatory amino acid receptors: Their classes, pharmacology, and distinct properties in the function of the central nervous system. Annu Rev Pharmacol Toxicol 29:365-402 Muris P. (2006). Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: Relations to perceived parental rearing behaviours, big five personality factors and psychopathological symptoms. Clinical Psychology and Psychotherapy. 13,405-413. Nordahl H., Holthe H., Haugum JA. (2005). Early maladaptive schemas in patients with or without personality disorders: Does schema modification predict symptomatic relief? Clinical Psychology and Psychotherapy.12;142-149. Onur E., Alkın T., Monkul S., Fidaner H. (2004). Panik-Agorafobi Spektrumu Kavramı, Türk Psikiyatri Dergisi; 15(3). 215-223 Onur E., Monkul S., Aklın T. (2006). Panik bozukluğun fenomenolojisi. Anksiyete Bozuklukları. Türk Psikiyatri Derneği Yayınları. Pozitif Matbaa. Ankara. S:41-67 Özkürkçügil A., Aydemir Ö., Yıldız M. ve ark. (1999). DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmıĢ klinik görüĢmenin Türkçe‟ye uyarlanması ve güvenirlirlik çalıĢması. Ġlaç ve Tedavi Dergisi. 12; 233-236 Patten SB., Stuart HL., Russel L. (2003). Epidemiology of majör depression in a predominantly rural health region. Soc Psychiatry Psychiar Epidemiol. 38:360-365 Pini S., Dell‟Osso L., ve ark. (2003). Awareness of ilness in patients with bipolar-I disorder with or without comormid anxiety disorder. Aunst N Z J Psychiatry, 37:355-61 Price JP. (2007). Cognitive schemas, defence mechanizm and post-travmatic stress symptomatology. Psychology and psychotherapy. Theory, Research and Practica. 80;343353 Regier DA., Rae DS. ve ark. (2000). Prevalence of anxiety disorders and their comorbidity with mood and addictive disorders. Br J Psychiatry, 173(suppl.34):24-8 Rıhmer Z., Angst J., (2000). Duygudurum bozuklukları: Epidemiyoloji. Kaplan&Sadock‟s. Comprehensive textbook of Psychiatry. (Ed: Sadock JB., Sadock VA.). Eight Edition. Türkçe Baskı (2007). Öncü Matbaa, Ankara.1575-82 Richardson G. (2005). Early maladaptive schemas in a sample of British adolescent sexual abusers: Implications for therapy. Journal of Sexual Aggression. 11;259-276 Riso LP., Froman SE. (2006). The long term stability of early maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research. 30;4,515-529 Sadock JB, Sadock VA. (2003). Duygudurum bozuklukları. Klinik Psikiyatri. Synopsis of Psychiatry, Ninth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. (Çev.Ed. Aydın, H; Bozkurt, A.). Güneş Kitabevi, Ankara. İkinci Baskı. 2005. s:174-179 Safran J. (1990). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory. Clin Psychol Rev, 10:87-105 Schimdt NB., Joiner TE., Young J. ve ark. (1995). The schema questionnaire: Investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of measure of maladaptive schemas . Cognitive Therapy and Research 19(3), 295-321 Segui J., Marquez M., Canot J., ve ark. (1999). Differential clinical features of early-onset panic disorder, J Affect Disord; 54: 109-117 Segui J, Marquez M, Canet J., ve ark. (2000). Differential clinical features of late-onset panic disorder, J Affect Disord; 57: 115-119 Shah R., Waller G. (2000). Parental style and vulnerability to depression . J Nervous and Mental Disease. 188:19-25. Shaw BF., Segal ZV. ve ark. (1988). Introduction to cognitive therapy. Review of psychiatry. Vol 7. Frances AJ (Eds) Washington DC: Am. Psych. Pres, 538-553 Simon NM, Fischmann D. (2005). The Implications of Medical and Psychiatric Comorbidity with Panic Disorder, J Clin Psychiatry; 66 (Suppl 4) Sorias S., Saygılı R., Elbi H., Vahip S. ve ark. (1990). DSM-III-R KiĢilik Bozuklukları için YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Formu (SCID-II), Ege Üniversitesi Basımevi Soygüt G., Karaosmanoğlu A., Çakır Z. (2009). Erken dönem uyumsuz Ģemaların değerlendirilmesi: Young ġema Ölçeği Kısa Form-3‟ün psikometrik özelliklerine iliĢkin bir inceleme. Türk Psikiyatri Dergisi. 2009; 20(1):75-84 Spitzer RL., Williams JBW., Gibbon M. (1989). Structured Clinical Interview for DSMIII-R Personality Disorders (SCID-II). New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department, New York Stahl SM. (2000). Temel Psikofarmakoloji: nörobilimsel temeli ve pratik uygulamaları. Essential Psychopharmacology. Second Edition. (Çeviri ED: Taneli B, Taneli Y, 2003). s:157-179. Stein D.J. (1993). Cognitive science and clinical disorders. San Diego. Academic Pres,. 117. Stopa L., Waters A. (2005). The effect of mood on responses to the Young Schema Questionnaire: Short form. Psycology and Psychotherapy: Theory, Research and Practica. 78,45-57 Topçuoğlu V., Karabekiroğlu A., Yazgan Ç. (2005). Panik bozukluğu provokasyon çalışmaları ve provokasyon ajanlarının farklılıkları, Anadolu Psikiyatri Dergisi; 6: 197205 Tremblay PF., Dozois DJA. (2009). Another perspective on trait aggressiveness: Overlap with early maladaptive schemas. Personality and Individual Difference. 46;569-574 Turan MT., Eşel E. (2002). Panik bozukluğun elektrofizyolojisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 12: 106-108 Tükel R. (1997). Panik Bozukluğu ; Psikiyatri Dünyası ; 1: 12-17 Tükel R. (2000). Anksiyete Bozuklukları, Çizgi Tıp Yayınevi, Ankara Tükel R. (2002). Panik Bozukluğu, Klinik Psikiyatri Dergisi; Ek 3: 5-13 Ulusoy M., Şahin NH., Erkmen H. (1998). Turkish version of the Beck Anxiety Inventory: Psychometric properties, J Cognitive Psychother; 12: 163-172 Üstün TB., Sartorius N. (1995). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester, Wiley. Vasile RG. Goldenberg I. ve ark. (1997). Panic disorder versus panic disorder with majör depression: defining and understanding differences in psychiatric morbidity. Depress Anxiety, 5:12-20 Waller G., Meyer C., Ohanian V. ve ark (2001). Psychiatry properties of the long and short version of the Young schema questionnaire: Core beliefs among bulimic and comparison women. Cognit Ther Res, 25:137-147 Weismann MM., Myers JK. (1978). Affective disorders in a US urban community. Arch Gen Psychiatry, 35:1304-1311 Weissman MM, Bruce LM, Leaf PJ. (1991). Affective disorders, in Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. Edited by Robins LN, Regier DA. New York, Free Press, , pp 53–80 Weismann MM., Bland RC., Canino G. (1996). Crosss-national epidemiology of majör depression and bipolar disorder. JAMA 276:293-299 Weismann MM., Bland RC., Canino GJ., Faravelli C., ve ark ( 1997) . The cross-national epidemiology of panic disorder, Arch Gen Psychiatry ; 54:305 Welburn K., Coristine M., Dagg P. (2002). The schema questionnaire –short form: Factor analysis and relationship between schemas and syptoms. Cognitive Therapy and Research. 26.(4),519-530 Young JE. (1990,1994). Cognitive therapy for personality disorders : a schema –focused approch. Sarasota: Professional resource exchange) Young JE., Lindemann MD. (1992). An integrative shema focus model for personality disorders. J Cognitive Psychotherapy, 6;11-24 Young JE., Stein DJ. (1993). Cognitive science and clinical disorders , San Diego Academic Press, Young, JE.. Gluhoski VL. (1996). Schema focused diagnosis for, personality disorders , Kaslow FW. (Ed) ,Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns, (pp 300-321) NY, Guilford Pres Young JE., Gluhoski VL. (1997). Schema focused perspective on satisfaction in close ralationships, Steinberg RJ (Ed) , NY , Guilford Press,; 356-381 Young JE., Flanagan C. (1998). Schema –focused therapy for narcissistic patients . Ronningstam E (Ed), Disorders of narcissism : Diagnostic, clinical , and emprical implications (pp 239-268), Washington DC; American Psych. Pres Young JE., Klasko J. (2003). Schema therapy for practitioner‟s guide , Guilford Press 515 Yüksel N. (1998). Beyin Biyokimyası ve Davranış, Psikofarmakoloji, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, s:55-56, EKLER Değerlendirme Tarihi. Hasta Kart No: Tel No: SOSYODEMOGRAFĠK VERĠ FORMU Adı-Soyadı: Cinsiyeti: 1) Kadın 2)Erkek YaĢı: Doğum Yeri: Eğitim Durumu: 1) 5yıl 2) 5-8 yıl 3) 8-11 yıl 4) 11 yıl ve üstü 5) yok Mesleği: 1) Memur 2) ĠĢçi 3) Serbest 4) Öğrenci 5) Ev Hanımı 6) Emekli 7)Diğer Aylık geliri: 1) 500YTL‟den az 2) 500-1000 YTL 3) 1000-1500 4) 1500-2000YTL 5) 2000YTL‟den fazla 4) BoĢanmıĢ Medeni Durum: 1)Evli 2)Bekar Çocuk Sayısı: 2) 1-2 çocuk 3) 3-4 çocuk 5) 4‟ten fazla 1)Yok 3) Dul 5) Diğer Birlikte yaĢadığı kiĢiler: 1) Yalnız 2) Anne ve/veya baba 3) EĢ ve çocukları ile aile 5) Diğer 4) GeniĢ Geçirdiği/geçirmekte olduğu fiziksel hastalık: 1) Yok 2) Var: Tanısı……………… Daha önce tanı konulan psikiyatrik hastalık: 1) Yok 2) Var: Tanısı……………… Daha önce psikiyatrik tedavi gördü mü: 1) Yok 2) Var: Tanısı……………… Ġntihar GiriĢimi: 1) yok 2) 1 kez 3) 1‟den fazla Hastanede yatıĢ: 1) yok 2) 1 kez 3) 1‟den fazla GeçmiĢte alkol-psikoaktif madde kullanım: 1) Yok 2) Var: (belirtiniz……………) Sigara kullanımı: 1) Yok 2) Var: (belirtiniz……………………..) Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü: 1) Yok 2) Var: (belirtiniz……………………..) Ailede intihar giriĢimi öyküsü: 1) Yok 2) Var: (belirtiniz……………………..) Son üç ay içinde psiko sosyal strsör: : 1) Yok 2) Var (a.Ölüm b.Ayrılık c. Hastalık d. Maddi e. Diğer (belirtiniz……………………………) BECK DEPRESYON ENVANTERİ YÖNERGE: AĢağıda, kiĢilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiĢtir. Her madde, bir çeĢit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o durumun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyun. Son bir hafta içindeki (Ģu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi iĢaretleyiniz. 1. a) Kendimi üzgün hissetmiyorum. b) Kendimi üzgün hissediyorum. c) Her zaman için üzgünüm ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum. d) Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanamıyorum. 2. a) Gelecekten umutsuz değilim. b) Gelecek konusunda umutsuzum. c) Gelecekten beklediğim hiçbir Ģey yok. d) Benim için gelecek olmadığı gibi bu durum düzelmeyecek. 3. a) Kendimi baĢarısız görmüyorum. b) Herkesten daha fazla baĢarısızlıklarım oldu sayılır. c) Geriye dönüp baktığımda, pek çok baĢarısızlıklarım olduğunu görüyorum. d) Kendimi bir insan olarak tümüyle baĢarısız görüyorum. 4. a) Her Ģeyden eskisi gibi zevk alabiliyorum. b) Her Ģeyden eskisi kadar zevk alamıyorum. c) Artık hiçbir Ģeyden gerçek bir zevk almıyorum. d) Beni doyuran hiçbir Ģey yok. Her Ģey çok can sıkıcı. 5. a) Kendimi suçlu hissetmiyorum. b) Arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor. c) Kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum. d) Kendimi her an için suçlu hissediyorum. 6. a) CezalandırılıyormuĢum gibi duygular içinde değilim. b) Sanki, bazı Ģeyler için cezalandırılabilirmiĢim gibi duygular içindeyim. c) CezalandırılacakmıĢım gibi duygular yaĢıyorum. d) Bazı Ģeyler için cezalandırılıyorum. 7. a) Kendimi hayal kırıklığına uğratmadım. b) Kendimi hayal kırıklığına uğrattım. c) Kendimden hiç hoĢlanmıyorum. d) Kendimden nefret ediyorum. 8. a) Kendimi diğer insanlardan daha kötü durumda görmüyorum. b) Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleĢtiriyorum. c) Kendimi hatalarım için her zaman suçluyorum. d) Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 9. a) Kendimi öldürmek gibi düĢüncelerim yok. b) Bazen, kendimi öldürmeyi düĢünüyorum ama böyle bir Ģeyi yapamam. c) Kendimi öldürebilmeyi çok isterdim. d) Eğer fırsatını bulursam kendimi öldürürüm. 10. a) Herkesten daha fazla ağladığı sanmıyorum. b) Eskisine göre Ģimdilerde daha çok ağlıyorum. c) ġimdilerde her an ağlıyorum. d) Eskide ağlayabilirdim. ġimdi istesem de ağlayamıyorum. 11. a) eskisine göre daha sinirli ve tedirgin sayılmam. b) Her zamankinden biraz daha fazla tedirginim. c) Çoğu zaman sinirli ve tedirginim. d) ġimdilerde her an için sinirli ve tedirginim. 12. a) Diğer insanlara karĢı ilgimi kaybetmedim. b) Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. c) Diğer insanlara karĢı ilgimin çoğunu kaybettim. d) Diğer insanlara karĢı hiç ilgim kalmadı. 13) a) Eskisi gibi rahat ve kolay kararlar verebiliyorum. b) Eskisine kıyasla, Ģimdilerde karar vermeyi daha çok erteliyorum. c) Eskisine göre, karar vermekte oldukça güçlük çekiyorum. d) Artık hiç karar veremiyorum. 14. a) Eskisinden daha kötü bir dıĢ görünüĢüm olduğunu sanmıyorum. b) Sanki yaĢlanmıĢ ve çekiciliğimi kaybetmiĢim gibi düĢünüyor ve üzülüyorum. c) DıĢ görünüĢümde artık değiĢtirilmesi mümkün olmayan ve beni çirkinleĢtiren değiĢiklikler olduğunu hissediyorum. d) Çok çirkin olduğumu düĢünüyorum. 15. a) Eskisi kadar iyi çalıĢabiliyorum. b) Bir iĢe baĢlayabilmek için eskisine göre daha fazla çaba harcıyorum. c) Ne iĢ olursa olsun, yapabilmek için kendimi çok zorluyorum. d) Hiç çalıĢamıyorum. 16. a) Eskisi kadar rahat ve kolay uyuyabiliyorum. b) ġimdilerde eskisi kadar kolay ve rahat uyuyamıyorum. c) Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta güçlük çekiyorum d) Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. 17. a) Eskisine göre daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum. b) Eskisinden daha çabuk ve kolay yoruluyorum. c) ġimdilerde neredeyse her Ģeyden kolay ve çabuk yoruluyorum. d) Artık hiçbir Ģey yapamayacak kadar yoruluyorum. 18. a) ĠĢtahım eskisinden pek farklı değil. b) ĠĢtahım eskisi kadar iyi değil. c) ġimdilerde iĢtahım epey kötü. d) Artık hiç iĢtahım yok. 19. a) Son zamanlarda pek kilo kaybettiğimi zannetmiyorum. b) Son zamanlarda istemediğim halde iki buçuk kilodan fazla kaybettim c) Son zamanlarda beĢ kilodan fazla kaybettim. d) Son zamanlarda yedi buçuk kilodan fazla kaybettim. 20. a) Sağlığım beni pek ilgilendirmiyor. b) Son zamanlarda ağrı, sızı, mide bozukluğu, kabızlık gibi sıkıntılarım var. c) Ağrı, sızı gibi bu sıkıntılarım beni epey endiĢelendirdiği için baĢka Ģeyleri düĢünmek bana zor geliyor. d) Bu tür sıkıntılar beni öylesine endiĢelendiriyor ki, artık baĢka Ģeyleri düĢünemiyorum. 21. a) Son zamanlarda cinsel yaĢantımda dikkatimi çeken bir Ģey yok. b) Eskisine göre cinsel konularla daha az ilgileniyorum. c) ġimdilerde cinsellikle pek ilgili değilim. d) Artık, cinsellikle hiçbir ilgim kalmadı. YOUNG ŞEMA ÖLÇEĞİ Yönerge: AĢağıda, kiĢilerin kendilerini tanımlarken kullandıkları ifadeler sıralanmıĢtır. Lütfen her bir ifadeyi okuyun ve sizi ne kadar iyi tanımladığına karar verin. Emin olamadığınız sorularda neyin doğru olabileceğinden çok, sizin duygusal olarak ne hissettiğinize dayanarak cevap verin. Bir kaç soru, anne babanızla iliĢkiniz hakkındadır. Eğer biri veya her ikisi Ģu anda yaĢamıyorlarsa, bu soruları o veya onlar hayatta iken iliĢkinizi göz önüne alarak cevaplandırın. 1 den 6‟ya kadar olan seçeneklerden sizi tanımlayan en yüksek Ģıkkı seçerek her sorudan önce yer alan boĢluğa yazın. Derecelendirme: 1- Benim için tamamıyla yanlıĢ 2- Benim için büyük ölçüde yanlıĢ 3- Bana uyan tarafı uymayan tarafından biraz fazla 4- Benim için orta derecede doğru 5- Benim için çoğunlukla doğru 6- Beni mükemmel Ģekilde tanımlıyor 1. _____ Bana bakan, benimle zaman geçiren, baĢıma gelen olaylarla gerçekten ilgilenen kimsem olmadı. 2. _____ Beni terkedeceklerinden korktuğum için yakın olduğum insanların peĢini bırakmam. 3. _____ Ġnsanların beni kullandıklarını hissediyorum 4. _____ Uyumsuzum. 5. _____ Beğendiğim hiçbir erkek/kadın, kusurlarımı görürse beni sevmez. 6. _____ ĠĢ (veya okul) hayatımda neredeyse hiçbir Ģeyi diğer insanlar kadar iyi yapamıyorum 7. _____ Günlük yaĢamımı tek baĢıma idare edebilme becerisine sahip olduğumu hissetmiyorum. 8. _____ Kötü bir Ģey olacağı duygusundan kurtulamıyorum. 9. _____ Anne babamdan ayrılmayı, bağımsız hareket edebilmeyi, yaĢıtlarım kadar, baĢaramadım. 10. _____ Eğer istediğimi yaparsam, baĢımı derde sokarım diye düĢünürüm. 11. _____ Genellikle yakınlarıma ilgi gösteren ve bakan ben olurum. 12. _____Olumlu duygularımı diğerlerine göstermekten utanırım (sevdiğimi, önemsediğimi göstermek gibi). 13. _____ Yaptığım çoğu Ģeyde en iyi olmalıyım; ikinci olmayı kabullenemem. 14. _____ Diğer insanlardan bir Ģeyler istediğimde bana “hayır” denilmesini çok zor kabullenirim. 15. _____ Kendimi sıradan ve sıkıcı iĢleri yapmaya zorlayamam. 16. _____ Paramın olması ve önemli insanlar tanıyor olmak beni değerli yapar. 17. _____ Her Ģey yolunda gidiyor görünse bile, bunun bozulacağını hissederim. 18. _____ Eğer bir yanlıĢ yaparsam, cezalandırılmayı hakkederim. 19. _____ Çevremde bana sıcaklık, koruma ve duygusal yakınlık gösteren kimsem yok. 20. _____Diğer insanlara o kadar muhtacım ki onları kaybedeceğim diye çok endiĢeleniyorum. 21. _____ Ġnsanlara karĢı tedbiri elden bırakamam yoksa bana kasıtlı olarak zarar vereceklerini hissederim. 22. _____ Temel olarak diğer insanlardan farklıyım. 23. _____ Gerçek beni tanırlarsa beğendiğim hiç kimse bana yakın olmak istemez. 24. _____ ĠĢleri halletmede son derece yetersizim. 25. _____ Gündelik iĢlerde kendimi baĢkalarına bağımlı biri olarak görüyorum. 26. _____ Her an bir felaket (doğal, adli, mali veya tıbbi) olabilir diye hissediyorum. 27. _____ Annem, babam ve ben birbirimizin hayatı ve sorunlarıyla aĢırı ilgili olmaya eğilimliyiz. 28. _____Diğer insanların isteklerine uymaktan baĢka yolum yokmuĢ gibi hissediyorum; eğer böyle yapmazsam bir Ģekilde beni reddederler veya intikam alırlar. 29. _____ BaĢkalarını kendimden daha fazla düĢündüğüm için ben iyi bir insanım. 30. _____ Duygularımı diğerlerine açmayı utanç verici bulurum. 31. _____ En iyisini yapmalıyım, “yeterince iyi” ile yetinemem. 32. _____ Ben özel biriyim ve diğer insanlar için konulmuĢ olan kısıtlamaları veya sınırları kabul etmek zorunda değilim. 33. _____ Eğer hedefime ulaĢamazsam kolaylıkla yılgınlığa düĢer ve vazgeçerim. 34. _____ BaĢkalarının da farkında olduğu baĢarılar benim için en değerlisidir. 35. _____ Ġyi bir Ģey olursa, bunu kötü bir Ģeyin izleyeceğinden endiĢe ederim. 36. _____ Eğer yanlıĢ yaparsam, bunun özürü yoktur. 37. _____ Birisi için özel olduğumu hiç hissetmedim. 38. _____ Yakınlarımın beni terk edeceği ya da ayrılacağından endiĢe duyarım 39. _____ Herhangi bir anda birileri beni aldatmaya kalkıĢabilir. 40. _____ Bir yere ait değilim, yalnızım. 41. _____ BaĢkalarının sevgisine, ilgisine ve saygısına değer bir insan değilim. 42. _____ ĠĢ ve baĢarı alanlarında birçok insan benden daha yeterli. 43. _____ Doğru ile yanlıĢı birbirinden ayırmakta zorlanırım. 44. _____ Fiziksel bir saldırıya uğramaktan endiĢe duyarım. 45. _____ Annem, babam ve ben özel hayatımız birbirimizden saklarsak, birbirimizi aldatmıĢ hisseder veya suçluluk duyarız 46. _____ ĠliĢkilerimde, diğer kiĢinin yönlendirici olmasına izin veririm. 47. _____ Yakınlarımla o kadar meĢgulüm ki kendime çok az zaman kalıyor. 48. _____ Ġnsanlarla beraberken içten ve cana yakın olmak benim için zordur. 49. _____ Tüm sorumluluklarımı yerine getirmek zorundayım. 50. _____ Ġstediğimi yapmaktan alıkonulmaktan veya kısıtlanmaktan nefret ederim. 51. _____ Uzun vadeli amaçlara ulaĢabilmek için Ģu andaki zevklerimden fedakarlık etmekte zorlanırım 52. _____ BaĢkalarından yoğun bir ilgi görmezsem kendimi daha az önemli hissederim. 53. _____ Yeterince dikkatli olmazsanız, neredeyse her zaman bir Ģeyler ters gider. 54. _____ Eğer iĢimi doğru yapmazsam sonuçlara katlanmam gerekir. 55. _____ Beni gerçekten dinleyen, anlayan veya benim gerçek ihtiyaçlarım ve duygularımı önemseyen kimsem olmadı. 56. _____ Önem verdiğim birisinin benden uzaklaĢtığını sezersem çok kötü hissederim. 57. _____ Diğer insanların niyetleriyle ilgili oldukça Ģüpheciyimdir. 58. _____ Kendimi diğer insanlara uzak veya kopmuĢ hissediyorum. 59. _____ Kendimi sevilebilecek biri gibi hissetmiyorum. 60. _____ ĠĢ (okul) hayatımda diğer insanlar kadar yetenekli değilim. 61. _____ Gündelik iĢler için benim kararlarıma güvenilemez. 62. _____ Tüm paramı kaybedip çok fakir veya zavallı duruma düĢmekten endiĢe duyarım. 63. _____ Çoğunlukla annem ve babamın benimle iç içe yaĢadığını hissediyorum-Benim kendime ait bir hayatım yok. 64. _____ Kendim için ne istediğimi bilmediğim için daima benim adıma diğer insanların karar vermesine izin veririm. 65. _____ Ben hep baĢkalarının sorunlarını dinleyen kiĢi oldum. 66. _____ Kendimi o kadar kontrol ederim ki insanlar beni duygusuz veya hissiz bulurlar. 67. _____ BaĢarmak ve bir Ģeyler yapmak için sürekli bir baskı altındayım. 68. _____ Diğer insanların uyduğu kurallara ve geleneklere uymak zorunda olmadığımı hissediyorum. 69. _____ Benim yararıma olduğunu bilsem bile hoĢuma gitmeyen Ģeyleri yapmaya kendimi zorlayamam. 70. _____ Bir toplantıda fikrimi söylediğimde veya bir topluluğa tanıtıldığımda onaylanılmayı ve takdir görmeyi isterim. 71. _____ Ne kadar çok çalıĢırsam çalıĢayım, maddi olarak iflas edeceğimden ve neredeyse her Ģeyimi kaybedeceğimden endiĢe ederim. 72. _____ Neden yanlıĢ yaptığımın önemi yoktur; eğer hata yaptıysam sonucuna da katlanmam gerekir. 73. _____ Hayatımda ne yapacağımı bilmediğim zamanlarda uygun bir öneride bulunacak veya beni yönlendirecek kimsem olmadı. 74. _____ Ġnsanların beni terk edeceği endiĢesiyle bazen onları kendimden uzaklaĢtırırım. 75. _____ Genellikle insanların asıl veya art niyetlerini araĢtırırım. 76. _____ Kendimi hep grupların dıĢında hissederim. 77. _____ Kabul edilemeyecek pek çok özelliğim yüzünden insanlara kendimi açamıyorum veya beni tam olarak tanımalarına izin vermiyorum. 78. _____ ĠĢ (okul) hayatımda diğer insanlar kadar zeki değilim. 79. _____ Günlük yaĢamımı tek baĢıma idare edebilme becerisine sahip olduğumu hissetmiyorum. 80. _____ Bir doktor tarafından herhangi bir ciddi hastalık bulunmamasına rağmen bende ciddi bir hastalığın geliĢmekte olduğu endiĢesine kapılıyorum. 81. _____ Sık sık annemden babamdan ya da eĢimden ayrı bir kimliğimin olmadığını hissediyorum. 82. _____ Haklarıma saygı duyulmasını ve duygularımın hesaba katılmasını istemekte çok zorlanıyorum. 83. _____ BaĢkaları beni, diğerleri için çok, kendim için az Ģey yapan biri olarak görüyorlar. 84. _____ Diğerleri beni duygusal olarak soğuk bulurlar. 85. _____ Kendimi sorumluluktan kolayca sıyıramıyorum veya hatalarım için gerekçe bulamıyorum. 86. _____ Benim yaptıklarımın, diğer insanların katkılarından daha önemli olduğunu hissediyorum. 87. _____ Kararlarıma nadiren sadık kalabilirim. 88. _____ Bir dolu övgüler ve iltifat almam kendimi değerli birisi olarak hissetmemi sağlar. 89. _____ YanlıĢ bir kararın bir felakete yol açabileceğinden endiĢe ederim. 90. _____ Ben cezalandırılmayı hakeden kötü bir insanım.
