PET/CT

PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK
ONKOLOJİDE KULLANIMI
Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
PET/CT:
PET ve CT’nin kombine edilmiş hali
Hibrid görüntüleme sistemi
 PET  Metabolik anormallik
 Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’
 Anatomik detaylar?
 CT  Morfolojik değişiklikler
 Anatomik lokalizasyon
 Yapısal-morfolojik değişiklikler
 Benign-malign ayırımı?
Riegger C, Acta Radiol 2012
Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011
PET/CT:
 Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu
 Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme
 Benign-malign ayırımı
 2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım:
 Staging ve re-staging
 Tedaviye cevabın değerlendirilmesi
 Metabolik cevap




Adjuvan tedavinin planlanması
Rekürrensin belirlenmesi
Prognozu belirleme
En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca, kolon Ca
Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011
Patel CN, Clin Radiol 2010
PET/CT’deki teknik detaylar:
Pozitron yayan radyonüklidler
Positron emission tomography (PET)
En sık FDG (18-floro-2-deoksiglukoz)
FDG-PET/CT
 FDG-PET/CT:





Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır  FDG oluşur
İ.v. uygulama
FDG hücre içine alınır
Heksokinaz’la fosforilasyon  FDG-6-fosfat oluşur
FDG-6-fosfat hücrede geçici olarak kalır
 Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz
 Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar
 Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki detektörlerle
belirlenir
 FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür
 En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır
 Entegre PET/CT tekniği:
 En az 24 saat ağır efordan kaçınma
 4-6 saatlik açlık
 Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması
 Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i
 CT çekimi
 Kan glukoz tayini
 <150 mg/dL olmalı
 İ.v. FDG enjeksiyonu
 60 dak. yatar pozisyonda istirahat
 PET çekimi (20-35 dak.)
 FDG dağılımının değerlendirilmesi
 Radyonüklid atılımı 4-6 saatte tamamlanır
FDG dağılımının değerlendirilmesi:
Kalitatif
 Artmış  malign hastalık olasılığı
Semi-kantitatif:
 SUV (standardized uptake value)
 Radyoaktivitenin miktarı
 O bölgedeki kons./dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons.
 SUV > 2.5-4.0  malign hastalık olasılığı
 Dokuda SUV değeri heterojen olabilir  En yüksek SUV
değerini kullanmak daha doğru (SUVmax)
O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011
PET/CT’nin genel onkolojik
performansı
 Kanserli hastada anormal PET/CT =
sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE)
 Kansersiz hastada normal PET/CT =
spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE)
 Yalancı (+) (1-spes.) > yalancı (-) (1-sens.)
Asad S, AM J Roentgenol 2004
Gould MK, JAMA 2001
Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000
 Yalancı (+)’lik nedenleri:
 Enfeksiyon ve inflamasyon
 İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite
 Yalancı (-)’lik nedenleri:
 Yavaş büyüyen tümörler
 Düşük metabolizma hızı
 Küçük tümörler (<5-7 mm)
 FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında
 Hiperglisemi
 FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon yapar
 Serumda yüksek glukoz  FGD uptake düşük
Asad S, AM J Roentgenol 2004
Gould MK, JAMA 2001
Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000
Torizuka T, J Nucl Med 1997
Jinekolojik
kanserlerde kullanım
ABD’de 2008 rakamları:
82.000 PET-PET/CT
8.400’ü jinekolojik kanserlerde (%10.2)
%54 over Ca
%34 endometrium Ca
%12 serviks Ca
%38 hastadaki bulgular  tedavi
stratejisinde değişiklik
Hilner BE, J Nucl Med 2008
Over kanserinde
kullanım
 Over Ca;
 Etkin tarama yok
 Erken evrede asemptomatik
 %70-75 ileri evrede tanı
 En ölümcül jinekolojik kanser
 5YY evre 3’te %20-40, evre 4’te %10
 Adneksiyal kitlelere yaklaşımda;
 Malign-benign ayırımı
 Gereksiz cerrahilerden kaçınma
 Malign tümörün yayılım derecesi
 Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon
 %30 under-staging veya suboptimal cerrahi
 Genellikle yetersiz-eksik cerrahi
 Ulaşılamayan bölgeler
 Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım
 Cerrahi öncesi görüntüleme
 Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı
Jemal A, CA Cancer J Clin 2006
Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006
Forstner R, Eur Radiol 2007
1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısı
 PET/CT;
 Malign ile benign tümör ayırımında etkin
 Sensitivite %100
 Doğruluk %92
 USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin
Adneksial kitleler sık
 Prevalans %1-2
 Yaşam boyu cerrahi riski %5-10
Maliyet
Ulaşılabilirlik
Ayırıcı tanıda
PET/CT kullanımı
uygun değil
Nam EJ, Gynecol Oncol 2010
Risum S, Gynecol Oncol 2007
Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006
2. Hastalığın evresinin belirlenmesi
Cerrahi evreleme ile %70-80 uyum
 CT’de uyum %50
Beklenmeyen bulguların ortaya konması:
 %15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN met.
 Primer tedavi yaklaşımı değişebilir
 %4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca
Nam EJ, Gynecol Oncol 2010
Castellucci P, Nucl Med Commun 2007
Over Ca’da;
 FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerli
 En iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda
Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde
medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı
verilmesi hakim uygulama
Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlı
Musto A, Eur J Radiol 2011
3. Peritoneal karsinomatozis tanısı
 Peritoneal karsinomatozis;
 Optimal cerrahiyi engelleyebilir
 Konvansiyonel görüntüleme atlayabilir
 Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir
 PET/CT ile;
 Karsinomatozis tanısı
 CT’den daha üstün
 Sensitivite %96
 Spesifite %90
 Nodüler-diffüz tutulum ayrımı
 Optimal sitoredüksiyon şansı
 Cerrahi-NACT kararı
Kim HW, Clin Nucl Med 2013
Funicelli L, Abdom Imaging 2010
De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009
4. Tedavi cevabının değerlendirilmesi
 Cerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı?
 PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptama
 CT’den üstün
 SLL mantığı
 Onkolojik sonuçlar iyileşmez
 Platin-taksan direnci saptaması
 Prognoz tayini
 İkinci kuşak KT’ye başlama
Picchio M, Q J Nucl Med 2003
5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesi
NACT sırasında PET kullanımı
 Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma
 İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve
uzun sağkalımla ilişkili
 NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri;
 Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var
 Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla
CT, klinik değerlendirme ve CA125’den üstün
PET;
 Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı
 Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif yaklaşım
Avril N, J Clin Oncol 2005
Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
KT öncesi
KT sonrası
6. Rekürrens tanısı
 Rekürrensin erken saptanmasında etkin
 %90-95 sensitivite
 En etkin non-invazif yöntem
 Öneri: Rekürrens şüphesinde kullanım
 Özellikle sadece semptom (+)
 CA 125 (+), görüntüleme (-)
 Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararı
 Optimal cerrahi şansı vs. kemoterapi
 Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok
Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005
Thral MM, Gynecol Oncol 2007
İzole PA rekürrens
Yaygın rekürrens
(periton, LN, KC, mediasten)
Endometrium
kanserinde kullanım
1. Primer tümörün tanısı
PET/CT’nin rolü sınırlı
Pre-menopozal hastada fizyolojik tutulum
Küçük lezyonları atlama
Doku tanısı şart
Çoğu hasta erken dönemde semptomatik
%70 erken evrede tanı
Taramada ve erken tanıda yeri yok
Kitajima K, Am J Roentgenol 2010
Lerman H, J Nucl Med 2004
2. LN metastazlarının belirlenmesi
LN metastazı  Evre 3c (FIGO 1988)
 2009’daki revizyon  3c1-3c2
 LN metastazının varlığı ve yeri önemli
 Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama;
 LND’na bağlı morbidite
 Erken evrede LND’nun sağkalıma etkisi?
 LN metastazı <%20
 Klinik erken evrede LN metastazı %10
 Kimlere LND yapılmalı?
 Preop. grade ve histolojik tip
 İntraop. frozen inceleme
 Non-invazif metodlar
FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009
Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012
Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011
Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009
Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008
PET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü:
 Sensitivite düşük (P+PA: %53.3)
 Spesifite yüksek (P+PA: %99.6)
 NPV yüksek (P: %99; PA: %88)
 PET/CT (-)  Gereksiz LND’den kaçınma
 Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün
 Metastazı saptamada LN boyutu önemli
 ≤5 mm ise atlama riski fazla
 4 mm LN  sensitivite %17
 10 mm LN  sensitivite %93
 Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde
 Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama
rutinde lenfadenektominin yerini almamalı
Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010
Kitajima K, Am J Roentgenol 2008
Park JY, Gynecol Oncol 2008
Sironi S, Radiology 2006
4. Rekürren hastalık tanısı
Rekürrensin tanısı:
 Semptomlar
 CT-MRI
 Tümör marker’ları
PET/CT’nin rolü:
 Asemptomatik rekürrenslerin saptanması
 CT-MRI ve marker’lardan daha etkin
 Sensitivite %96-100
 Spesifite %80-90
 Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu
 Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik
Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012
Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010
Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
Saga T, Ann Nucl Med 2003
İzole pelvik rekürrens
Önerilen:
Rekürrens şüphesi olduğunda;
Rekürrensin konfirmasyonu
Başka lezyonların ekartasyonu
Önerilmeyen:
Asemptomatik hastada rekürrens aramak
Tedavi sonrası rutin izlem
Çünkü;
Maliyet
Erken tanının prognoza olumlu etkisi?
5. Prognoz tahmini
 SUV prognozla ilişkili
 Tedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters
orantılı
 4.25 cut-off
 SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilir
 Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir
SUVmax<4.25
SUVmax≥4.25
Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011
Serviks kanserinde
kullanım
1. Primer tümörün tanısı
PET/CT’nin rolü sınırlı
 Amaç in-situ aşamada tanı
 Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli
 Sitoloji  ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma
 PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir
PET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar:
 Evre ≥1b (%85-92 sensitivite)
 Tümör çapı ≥2 cm (çoğunu saptar)
 AdenoCa’ların tanısı
Nogami Y, Anticancer Res 2014
Kitajima K, Am J Roentgenol 2010
Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008
2. LN metastazlarının belirlenmesi
LN metastazının tanısı önemli
 FIGO evresini değiştirmez
 Prognozda ve tedavi planlamasında önemli
En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND
 Komplikasyon riski
 Non-invazif tanı yöntemleri gerekli
 CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72)
PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz):




PLN met. sens. %79, spes. %99
PALN met. sens. %84, spes. %95
CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük
Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu
 Lenf nodu evrelemesinde değerli
 Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı
 RT alanının belirlenmesi
Nogami Y, Anticancer Res 2014
Kidd EA, J Clin Onol 2010
Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005
Scheidler J, JAMA 1997
 PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası
 İleri evre-bulky (1b2) hastalık
 Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları
 Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir
 PET/CT LND’nun yerini alamaz
 Sistematik LND en doğru tanısal yöntem
Boughanim M, J Clin Oncol 2008
Chao A, Gynecol Oncol 2008
3. Rekürren hastalık tanısı
Rekürrensin CT-MRI ile saptanması zor
 Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı
sorunlar
 RT etkisine bağlı tanı sorunları
 Fibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar
PET/CT’nin rolü:
 Lokal rekürrensi belirlemede etkin
 Uzak metastazı belirlemede etkin
 Tedavi yaklaşımına etki
Lokal rekürrens
Uzak metastaz
Sensitivite
Spesifite
PPV
NPV
Doğruluk
%93
%96
%93
%95
%86
%96
%96
%95
%93
%95
Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009
4. Prognoz tahmini
 Prognostik faktörler:
 FIGO evresi
 Tümör boyutu
 LVSI
 LN metastazı
Histopatolojik inceleme,
radikal cerrahi
 PET/CT’nin rolü:
 Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki FDG
tutulumu prognostik açıdan önemli
 Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV
 SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer
Lee YY, Gynecol Oncol 2009
Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008
Kidd EA, Cancer 2007
Xue F, Gynecol Oncol 2006
Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003
SONUÇLAR
PET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta
Faydasız olduğu alanlar:
 Primer tanı
 Evreleme
 Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz
 Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz
Faydalı olduğu alanlar:
 Prognoz tahmini
 Tedavi sonrası izlemde (selektif)
 Rekürren hastalık tanısı
 Rekürrens yeri ve paternini belirleme
 Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme
Dezavantajlar:
 Yalancı pozitiflikler
 Yüksek maliyet
Teşekkürler…