...................................... Hastanesi YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI BİLGİ FORMU Adı Soyadı : Test Tarihi : Dosya Numarası : Anne Adı : Baba Adı : TC Kimlik No : Doğumun Olduğu Yer : Doğum Tarihi : Hastane : Cinsiyeti : Doğum Saati : Doğum kilosu : Doğum şekli : NSD Servis : Kadın Doğum Test uygulayan : Tel : Adres : : : Ev C/S : Planlanmış Acil Y.Y.B.Ü. Pediatri RİSK FAKTÖRLERİ : 1) Ailede herediter sensori-neural işitme kaybı hikayesi Varsa kimde? 2) Akrabalık VAR YOK VAR YOK Açıklama : 3) Kraniofasiyal anomaliler (Pinna ve kulak kanalı morfolojik anomaliler dahil) Varsa neler? (örn. skin tag, pit) 4) Düşük doğum kilosu (1500 gramdan az) 5) Hiperbilirübinemi VAR YOK Fototx: Kaç saat? Exchange: VAR Kaç defa? YOK 6) Kürler halinde ya da loop diüretikler ile kombine kullanılan gentamisin, Tobramisin, streptomicin gibi aminoglycosidleri içeren fakat bunlarla limitli Olmayan ototoksik medikasyon 7) Sensori-neural işitme kaybı ile ilişkili, bilinen ya da şüpheli konjenital enfeksiyon VAR YOK Toxoplasmozis Syphilis Rubella Ctomegalovirus Herpes 8) Apgar skorları 9) Bakteriyel menenjit 10) Uzamış mekanik ventilasyon (5 gün ya da daha uzun süreli) : 11) Nörofibromatozis tip II ve nörodejeneratif bozukluklar VAR YOK TEOAE: ABR: SAĞ KULAK GEÇTİ TAKİP GEÇTİ SOL KULAK GEÇTİ TAKİP GEÇTİ TAKİP TAKİP