Periton Diyalizi mi?
advertisement
Hemodiyaliz mi? Periton Diyalizi mi? Transplantasyon mu? Nasıl Karar verelim? Dr: İ.Çetin Özener Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Son Dönem Böbrek Yetmezliği İnsidans ve Prevalans (ABD) Hasta sayısı (bin) Yansıması Hasta sayısı Dünyada RRT • • • • • HD 1,222,000 PD 149,000 Tx 412,000 Toplam 1,784,000 Dünya popülasyonu 6,4 milyar Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı Projeksiyonu 120000 ~ 102000 80000 60000 ~ 36000 40000 2015 2010 0 2005 20000 2000 Hasta sayısı 100000 Yıllar TND 2009 Renal Kayıt Sistemi Verileri SDBY Tedavisi • Ana tedavi seçenekleri: – Diyaliz – Böbrek nakli Renal Replasman Tedavisi Transplantasyon Hemodiyaliz Canlı Klasik HD Ev HD Günlük HD Gündüz HD Kadaverik Preemptif Periton Diyalizi Gece HD SAPD APD Diyaliz mi Transplantasyon mu? • Etkin diyaliz uygulamaları bile ancak normal böbreklerin sağladığı küçük solüt klirensinin %15 kadarını sağlamakta • Daha büyük solütler içinse bu çok daha azdır Diyaliz mi Transplantasyon mu? • Günümüzde herkes tarafından kabul edilen temel prensip bu hastalar için en iyi tedavi yöntemi böbrek naklidir. Transplantasyonun avantaj ve dezavantajları • Avantajları • Dezavantajları • Yaşam kalitesinde artma • Sürvinin artması • Maliyette azalma • İş gücü kaybında azalma • Ömür boyu immunsupresyon • Malignitede artış • İnfeksiyon riskinde artış SDBY VE YAŞAM • USR Data Sistemi raporları: - 40-44 yaş grubu diyaliz hastalarında ortalama yaşam süresini 8 yıl - 60-64 yaş grubu için ise 4,5 yıl olarak bildirmekte • Bu durum yaşlı hastalarda akciğer kanserinden biraz daha iyi bir yaşam süresi sayılmakta, buna karşın genel popülasyona oranla çok kısıtlı bir yaşam süresine işaret etmekte . • 40 – 44 yaş gurubunda yaşam beklentisi 30- 40 yıl 60 – 64 yaş gurubunda ise 17 - 22 yıl . Am J Kidney Dis 2010; 55(Suppl 1):S1 Transplantasyon ve yaşam • Transplantasyonda yaşam süresi ve kalitesi diyaliz tedavilerine oranla çok daha iyidir. • HD hastalarında ortalama yaşam beklentisi 5,8 yıl olmasına karşılık Transplantasyon hastalarında ise bu ortalama 17 yıla uzamaktadır Transplantasyon ve HD’de sürvi Transplantasyon ve yaşam • Donör tipi: Canlı donör transplantında sürvi kadaverike göre daha iyi. 2008 SRTR raporu 5 yıllık allograft sürvisi canlıda %81, kadavrada %71 extended DCD de %55 olarak bildirmekte. • İkinci graftlarda da canlı donörlerde bu yarar devam etmekte. Kadavra böbreğinin kalitesi ne kadar iyi ise sürvisi de o boyutta iyi olmakta • Son yıllarda kardiyak ölümlü donörlerle beyin ölümlü donör böbreklerinin sürvileri arasındaki farkın da giderek azaldığı görülmekte. Transplantasyon ve yaşam • Ne kadar erken transplantasyon yapılırsa sonuçları o kadar iyi, buna karşılık hastanın diyalizde geçen yaşam süresi ne kadar uzunsa transplantasyonun sonuçları olumsuz etkilenmekte Diyaliz süresi ve graft yaşamı Impact of duration of time undergoing dialys is on allograft s urvival at 10 yr after trans plantation for re cipients of k idne ys from living (LD) and de ceased (DD) donors (7). Abecassis M et al. CJASN 2008;3:471-480 ©2008 by American Society of Nephrology Preemptif Transplantasyon • ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde) – Canlı donörlü transplantasyonların %25’i – Kadaverik transplantasyonların %7-8’i • Weng ve ark. Am J Kidney Dis. 2003, 42:1050-1057 • İsveçte çocuklarda %70 • Norveç %66 (canlı tranplantasyonların %25’i) • Jacobsen ve ark. Nephrol Dial Trans. 1997, 12:1828-29 Preemptif Transplantasyon • Ek Avantajları – Diyalizsiz yaşam – Vasküler giriş yolu yok – SDBY ve diyaliz ile ilgili komplikasyonlarda azalma – Graft ve hasta sürvisinde artış – Post transplant akut rejeksiyonda azalma • Dezavantajları – İmmunsupressif tedaviye uyumsuzluk • Graft ve Sağkalıma Etkisi – Belirgin (Mange ve ark. NEJM 2001:344, 726-731) – Az (Katz ve ark. Transplant 1991 51:351-355) – Yok (Bertoux ve ark. NDT 1996) Transplantasyonun kontrendikasyonları • Mutlak – – – – – – – – – – – – Yüksek preoperatif risk Aktif enfeksiyon Aktif maligniteler Terminal KC hastalığı Psikoz Madde bağımlılığı Yaşam beklentisinin <2 yıl olması Tedaviye dirençli ilerlemiş kalp yetersizliği Ciddi solunum yetersizliği Yaygın vasküler hastalık Düzeltilemeyen koagülasyon bozukluğu Düzeltilemeyen alt üriner sistem anomalileri • Relatif – – – – – Kronik aktif hepatit Koroner arter hastalığı Aktif peptik ülser Serebrovasküler hastalık HIV pozitifliği? Donör kontrendikasyonları • Düşük grade primer beyin tümörleri ve bazal hücreli cild kanseri dışında malignite • Yaygın organ komplikasyonlu diyabetes mellitus • Ciddi ve yaygın ateroskleroz • Ciddi hipertansiyon öyküsü ve hedef organ değişikliği • Kontrolü güç akut ve kronik infeksiyon ( HIV,tbc,..), sepsis • Böbreğe özgü patolojiler (parankimal hastalık, travma....) Yaşlılarda transplant NDT;2010;25:292-300 DİYALİZ TEDAVİLERİ Tedavi Yöntemi Seçimi • Çoğu hasta (> % 80) genellikle her iki tedavi seçeneği için de uygun olduğundan, tedavi seçimi çoğunlukla tıbbi gerekçelere dayanmaz. • Ancak bazen bazı faktörler bir seçeneği bir dereceye kadar daha uygun yapabilir. Diyaliz yöntemlerinin avantajları • Hemodiyaliz • Hastanın tedavisi ile haftada 3 kez 4-5 saat ilgilenmesi • Şişmanlığın daha az sorun olması • Malnütrisyonun daha az olması • Hastaneye yatma gereksiniminin daha az olması • Periton diyalizi • Av fistül gereksiniminin olmaması • Kardiovasküler ve biyokimyasal parametrelerin daha stabil olması • Epo gereksiniminin azalması • Çocuk ve yaşlı hastalarda uygulama kolaylığı • Daha aktif ve özgür yaşam olanağı,çalışma ve okula devam etme olanaklarının artması • Diyet kısıtlamalarının daha az oluşu • Makine, elektrik su ve teknik ekip gereksinimin minimum olması Heparin gereksiniminin olmaması • • Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunması • Viral hepatit riskinin azalması Diyaliz Yöntemlerinin dezavantajları • Hemodiyaliz – Özgürlüğün kısıtlanması – Merkeze transport sorunu – Diyaliz sırasında gelişen komplikasyonlar – AV fistüle ait problemler – Hepatit riski – Malnütrisyon • Periton diyalizi – Enfeksiyon (peritonit, çıkış yeri, tünel enfeksiyonu) – Obezite – Hiperlipemi – Periton permeabilitesinde azalma – Ultrafiltrasyon yetersizliği – Malnütrisyon Diyaliz yöntemini seçimini etkileyenler • Hasta ile ilişkili faktörler – Hasta seçimi – Medikal problemler – Sosyal faktörler • Sağlık sistemi ile ilişkili problemler – Geri ödeme – Geç teşhis ve yetersiz prediyaliz bilgilendirme – Nefrologların yaklaşımı PD’ni destekleyen faktörler • • • • • Tam gün çalışma hayatı Küçük çocuğu olan anneler İyi aile desteği İyi motivasyon Erken transplantasyon olasılığı yüksek olan hastalar HD destekleyen faktörler • • • • • • Kötü aile desteği Kötü motivasyon Ciddi komorbidite Vücut kilosu >110 kg Sorumsuz, kötü hijyeni olan hastalar Kötü el-göz koordinasyonu HD • HD böbrek yetmezliği hastalarında tedavide en sık kullanılan yöntem. Günümüzde merkez HD nin yanı sıra ev HD uygulamalarında artış eğilimi dikkati çekmekte. • Ev imkanları uygun olan ,yardımcısı bulunan ve bu konuda istekli olan hastalarda uygulanmakta. HD • HD genelde ultrafiltrasyona bağlı hipotansiyon,bulantı kusmalar dışında iyi tolere edilen bir işlemdir. • Yaşlılar ve KV sorunları olanlarda daha güç tolere edilmektedir. Vasküler akses yetmezikleri, heparinizasyon gerekliliği özellikle diyabetiklerde ek sorunlar yaratmakta. • HD in aralıklı yapısı ECF volümünde,kan solüt konsantrasyonunda ve plazma ozmolaritesinde ani değişikliklere yol açarak tedavi sonrası halsizlik bitkinlik şikayetlerine neden olmakta. HD • Bunlar dolayısıyla HD in sıklığının ve süresinin artırılarak solüt ve sıvı uzaklaştırılmasını arttırmak girişimleri başlamıştır. • Bunlar haftalık tedavi seansını 3-5 keze çıkarmak , tedavi süresini uzatmak veya günlük gece uzun diyaliz yapmak gibi uygulamaları kapsamaktadır. EV HEMODİYALİZİ-GÜNLÜK DİYALİZLER • Sürvi genellikle ev hemodiyalizi hastalarında oldukça iyi.Diyabeti olmayanlarda 5 yıllık sürvi %89 15 yıllık ise %74 tüm hasta gurubu için ise 15 yıllık sürvi %50 olarak bildirilmekte. • Bu hastalarda hem metabolik parametreler hemde hayat kalitesi daha iyi , KB kontrolü,sol ventrikül hipertrofinin gerilemesi uykularının düzene girmesi genel olarak kendilerini daha iyi hissetikleri biliniyor • Bunların sonucunda bu hastaların kadavradan transplantasyon kadar iyi sürvi sağladığı saptanmıştır. Periton diyalizinin özellikle tercih edildiği hastalar • • • • Yeni doğan ve küçük çocuklar Çok genç veya yaşlı hastalar Fistül problemi olan hastalar Ciddi kardiovasküler problemi olan hastalar • Üniteden uzak yaşayan hastalar • Çok seyahat eden hastalar • Otonomi bağımsızlık isteği fazla olan hastalar The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. Van Biesen W; Vanholder R; Lameire N Perit Dial Int 2000 Jul-Aug;20(4):375-83. • İlk uygulamasından 20 yıl sonra, günümüzde periton diyalizi hemodiyalize alternatif olarak kullanılan ve iyi bilinen bir renal replasman tedavi seçeneğidir. • Günümüzde literatürde halen süregelen tartışmalar ve araştırmalar ile birbirine “zıt” bu iki tedavi seçeneğinden hangisinin daha ideal olduğu belirlenmeye çalışılmaktadır. • Bize göre PD ve HD iki ayrı tedavi seçeneği olup, her birinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Ayrıca her iki yöntemle de teknik yetersizlik oranları yüksek olup, çoğunlukla iki tedavi yöntemi arasında geçiş yapmak gerekmektedir. The role of peritoneal dialysis as the first-line renal replacement modality. Van Biesen W; Vanholder R; Lameire N Perit Dial Int 2000 Jul-Aug;20(4):375-83. • • • • Bu nedenle de soru hangi tedavi seçeneğinin daha iyi olduğu olmamalıdır. Asıl soru hasta açısından her iki tedavi seçeneğinin dezavantajlarından kaçınırken, avantajlarından olabildiğince faydalanıldığı bir tedavi şeması oluşturmaktır. İşte bu nedenle de HD ve PD birbirlerini tamamlayıcı tedavi seçenekleridir. PD ile ilişkili problemler ortaya çıktığında (yeterlilik, ultrafiltrasyon, peritonit, hasta bıkkınlığı) uygun bir zaman aralığında HD tedavisine geçilmesi planlanmalıdır. Bu editoryal makalede her iki tedavi modalitesinin birbirini tamamlayıcı yönleri ve özellikle renal replasman tedavisinde ilk tedavi seçeneği olarak PD rolü tartışılmıştır. İntegre Tedavi İntegre tedavi kavramı • Nefroloğa erken yönlendirme GFR <60 ml/dk (en iyisi) GFR <30 ml/dk (mutlaka) • Preemptif transplantasyonun zorlanması • Preempif transplantasyon şansı olmayan hastada ilk tercih PD veya ev HD • Hastanın zamanında hazırlanması • Ev tedavisinde sorun çıkarsa diğer tedavi modalitelerine değiştirilmesi İntegre Diyaliz Tedavisi • HD ve PD tedavilerinin rekabet halinde olan değil, birbirlerini tamamlayan iki tedavi yöntemi olduğu fikrine dayanmaktadır. • Pek çok hasta diyaliz tedavilerinin belli bir döneminde her iki tedavi seçeneğine de ihtiyaç duyacaklardır. • Diyaliz modaliteleri arasında geçiş yapmak başarısızlık olarak görülmemelidir. HD veya PD seçimini etkileyen çeşitli faktörler vardır • Uygulanabirliği, komorbiditeler, sosyoekonomik durum, hastanın ev olanakları veya hemodinamik stabilitesi gibi koşullar seçimi etkilemektedir. • HD ve SAPD yi karşılaştıran pek çok çalışma vardır. Ancak bu çalışmalarda komorbidite, yaş, DM varlığı genellikle incident değil prevalant hasta populasyonunda yapılması gibi kısıtlayıcı faktörler nedeni ile sonuçları çoğu zaman sınırlı bir güvenirliktedir Hasta sağkalımı ile ilgili çalışmalar • Amerika Renal Veri Sistemi (USRDS) • Kanada Organ Replasman Rehberi (CORR) • Danimarka Nefroloji ve Üremi Rehberi (TUR) • Hollanda Diyaliz Yeterliliği Çalışması (NECOSAD) Sağ kalım çalışmalarının özeti • Çok sayıda hasta içeren merkez HD ile SAPD yi karşılaştıran çalışmaların hemen hepsi retrospektif ve gözlemsel olup mortaliteyi ele almıştır. • Sonuçları ise çelişkilidir. Aralarında bir fark olmadığını birinin diğerine göre bir miktar avantajlı olduğunu bildiren sonuçlar vardır. • Bu çelişkili sonuçların nedeni hasta seçimindeki önyargı, çalışma planlanmasında hatalar, diyaliz başlangıcından itibaren hesaplanan ölüm oranlarında zaman bağlı değişkenlikler, komorbid hastalıklardaki farklılıklar ve diğer nedenler olabilir. CHOICE Çalışması • Ölüm riski 1. yılda PD=HD, • Ölüm riski 1. yıldan sonra PD’de artıyor • (ABD, 81 merkez, 1041 hasta, 8 yıl takip Ann int med 2005 143:374-383 Sağ kalım çalışmalarının özeti • Ortak sonuçlar – İlk 2 yıl HD ve PD eşit (bazı çalışmalarda PD daha iyi) – Yaşlı, diyabetik ve kadın cinsiyet riski artırıyor. – RRF’nin korunması sağ kalıma olumlu katkıda bulunuyor. – UF >750 ml sağ kalıma olumlu katkıda bulunuyor. – KT/V’nin artırılması (>1.7) sağ kalımı etkilemiyor. Sağ kalım çalışmalarının özeti • Ortak olmayan sonuçlar – 2 yıldan sonra sonuçlar karışıktır – PD’de sürvi HD’ye eşdeğerdir. • Amerika (Non-diyabetik ve genç diyabetikler) • Danimarka • Kanada – PD’de mortalite daha yüksektir. • Amerika – Yaşlı Diyabetikler • NECOSAD – Yaşlı hastalar • CHOICE Çalışması – Tüm Hasta grupları Diyaliz Modalitesi ve Sağkalım 120 100 90,5 89,6 79 78 80 % Ki-kare:65.73, p:0,000 97 HD PD 70,2 68,1 54 60 40 20 0 1. Yıl 3. Yıl 5. Yıl 10. Yıl Hangi Hastaya Hangi Tedavi • RRT tipi her hastaya özel seçilmeli • Medikal ve sosyal endikasyonlar gözden geçirilmeli • Hasta ve yakınları RRT konusunda mutlaka önceden bilgilendirilmeli • Hekimin önerisi (önemli !) • Hastanın kararı (son karar !!) Sabrınız İçin Teşekkürler
