Türkiye` de Maliğn Mezotelyoma Trajedisi

TÜRKİYE’DE MALİĞN MEZOTELYOMA TRAJEDİSİ
Prof. Dr. Y. İzzettin Barış
Plevra ve peritonun maliğn hastalığı olan Mezotelyoma (M), batıdaki gelişmiş
ülkelerin asbest’e bağlı maliğn hastalığı olmasına karşın, ülkemizde çoğunlukla asbeste
bağlı çevresel bir hastalıktır. Bu hastalığın görülme sıklığı akciğer kanserinden daha az
olmasına karşın toplumlarda yarattığı tepki çok fazladır. Bunun nedeni, asbest işçilerinin ö
hastaları intihara kadar götürebilen göğüs ağrısı ve nefes darlığı belirtileri, erken tanı ve
tedavisinin mümkün olmaması yüzünden yazılı ve sözlü medyada daima ön sırayı almıştır.
Google motoruna girildiğinde M. İle ilgili üç milyonun üstünde Web sayfası ile karşılaşılır.
Hastalık bu haliyle meme kanserinden sonra ikinci sırayı almış ve akciğer kanseri, lösemi ve
kolon kanserini geride bırakmıştır.
Yıllık M sayısı ABD. 2,500, İngiltere’de 700 olmasına karşın, kanser kayıt sisteminin
henüz oturmamış olan ülkemizde bildirilen olgu sayısı 600’un altındadır. Hastalık bu haliyle,
meme kanserinden sonra ikinci sırayı almış ve akciğer kanseri, lösemi, lenfoma ve kolon
kanserini geride bırakmıştır.
Türkiye, maliğn Mezotelyoma (MM) bakımından çok talihsiz bir ülkedir. Jeolojik
yapısı itibariyle asbestin yoğun olduğu bir ülke olması, hastalığın ileri ülkelerde iki bin
yılının ilk yarısından sonra MM.nin tanınması karşın, bizler 30-40 sene sonra bu hastalığı
tanıma fırsatını bulduk. Üstelik, ileri ülkelerde meslek hastalığı, bizde hem meslek ve hem
de kırsal bölgelerde endemik hastalık, bunlar yetmemiş gibi, asbestten çok daha karsinojenik
olan fibröz zeolit ( Erionite) de Göreme bölgesindeki köylerde MM salgınları yapıyor. İçinde
asbest bulunan toprağın evlerin oda duvarlarının kireç yerine kullanılmalı veya izolasyon
amacıyla çatılara serilmesi yüzünden solunması, okul bahçelerine veya yollara serilmesi ; bu
alışkanlıkların yazılı ve görsel medyada gündeme alınmasına rağmen halkın bu alışkanlıktan
bir türlü uzak durmaması, tıp fakültelerinde koruyucu hekimliğe önem verilmemesi en
önemli nedenlerdir. MM.nin endemik olduğu yörelere ait haritamız incelendiğinde,
Denizli’nin Tavas, Afyonun Elmadağ, Kütahyanın Gediz, Aslanapa, Eskişehirin Mihalliççik,
Kaymaz, Mahmudile ve Çifteler, Çankırının Şabanözü Gümerdiğin, Gürpınar, Kayı ve
Çaparkayı, Hacıhasan, Konyanın, Ereğli, Ayrancı, Halkapınar, İvriz,Eskihisar, Yassıkaya,
Hatayın Reyhanlı, Kırıkhan, Yozgatın Sorgun, Çekerek, Urfa Siverek, Adıyaman Besni,
Kahta, Diyarbakır Ergani, Çüngüş, Çernik, Malatya Yeşilyort, Doğanhisar, Tokat
Almus,Turhal Yeşilyurt, Erzincan İliç, Ankara, Edige (Elmadağ), Gölbaşı köyleri asbestle
ilgili hastalıklar için endemik yörelerdir ( Resim Renkli harita).
Göreme’nin üç köyü, yani Karain, Sarıhıdır ve Tuzköy.’de ölenlerin % 60-80’i
MM.dir. Bu yazının hazarlandığı anda, Karain’de 8, Sarıhıdır’da 4, Tuzköy’de 8 sonunu
bekleyen MM:li hasta vardır. Sarıhıdır’ın yakınındaki Çökek ve Ulaşlı, Karainin komşu
köyü Karacaören ve Boyalı, Tuzköye yakın olan Emmiler, Kızılköy ve Gümüşkent isimli
köylerde ve Aksaray’ın Güzelyurt ilçesinin Selime köyünde de de sporadik MM olguları
çıkmaktadır. Göremede’ki MM.nin sebebi, yüzlerce yıl önce Erciyes,Hasandağ ve Melendiz
dağlarının lavlarının göre bölgesine yayılışı sırasında o zamanki dönemde bulunan tuz
gölgelerine akmasıyla kristalleşme ile oluşan lifsel papıdaki Erionite liflerinin solunmasına
bağlıdır. Bu köylerin yapı taşlarının içinde bulunan erionite odaklarından iç ve dış ortama
yayılan liflerin solunması ile hastalık oluşmaktadır. Her ne kadar MM.li hastaların aile
ağaçlarından hastalığın genetik kaynaklı olduğu düşünülmüşse de aynı ortamda bulunmanın
etkili olduğu ancak gene de genetik yatkınlığın ( susceptibility) da söz konusu olduğu akıldan
çıkarılmamalıdır.
Bize her zaman sorulan bir soru vardır. Fibröz zeolit, yani Erionite, dünyanın bir çok
ülkesinde, örneğin Yeni Zelanda’da, Japonya’da ve ABD.nin Arizona ve Nebraska eyaletinde
bulunduğu halde, neden bu bölgelerde mezotelyoma görülmemiş. Buna kısa cevabımız, çünki
oralarda erionitli kayaçlardan yapılmış evler yok, ya da yerleşim yeri yok. Yakın bir tarihte,
Kliment ve arkadaşları,Amerikalı olmasına rağmen uzun yıllar meksikada yaşamış olan orta
yaşlı bir erkek hastada, erionite bağlı akciğer fibrozisi ve plevral plakla beraber maliğn plevra
olgusu yayınladılar ( ). Yakında başka yerlerden de böyle vakaların çıkacağını tahmin
ediyoruz.
Maliğn Mezotelyomanın Kliniği
Hastalar genellikle kadın ve erkek olabilir ve ortalama yaşları 50-55.tir. Nadiren
çocuklarda ve gençlerde de görülmektedir. Hastanın nerede doğduğu, yaşadı ve çalıştığı yerler
öğrenilmeli.
En önemli yakınmaları, plöretik veya nonplöretik göğüs ağrısı ile birlikte nefes darlığı
en önemli belirtilerdir. Ayrıca, iştahsızlık, kilo verme ve ateş yükselmesi de olabilir. Fizik
muayenede, plevral mezotelyomada, hasta hemitoraksta küçülme, ve omuz düşüklüğü, vokal
fremitusta azalma, matite solunum seslerinde azalma dikkati çeker. Akciğer filminde ağrı
herhangibir anormallik olabilir. Hastanın ağrısı devam ediyorsa, 15 veya 30 gün sonra tekrar
film çekilmeli. Standart akciğer filminde plevral kalınlaşma ve plevral effüzyon vardır.
Ayrıca asbest veya eriyonit inhalasyonunun simgesi olan kalsifiye plevral plaklar da
bulunabilir. Mediasten aynı tarafa çekilebilidiği gibi karşı tarafa da itilebilir. Torakal CT.de
plevral effüzyon bulunabilir veya bulunmayabilir. O taraf plevrada nodüler kalınlaşma, testere
dişi görünümü, diafrağmanın yukarı çekilmesi dikkati çekebilir. Genel olarak interlober
fissürde kalınlaşma bulunur ve bu hastalığını visseral plevrayı da tuttuğunu gösterir. Eğer
fluorodeoxyglucose positron imaging tomografisi (PDG-PET) taraması yapılırsa , maliğnite
indikatörü (SUV=Standart uptake value) yani tümöral tutulum indikatörü yükselmesi görülür.
Sonuç olarak FDG-PET, MM tanısında ve evrelendirilmesinde kullanılabilen non-invazif bir
görüntüleme yöntemi olarak kabul edilebilir
MM. şüphesi varsa yapılacak en iyi iş, torakoskopi ile plevra boşluğunun
incelenmesi, varsa sıvı boşaltıltulduktan sonra onlarca MM odağının bazılarından biyopsi
alınmalı. Alınan biyopsiden frozen istenmeli ve eğer netice pozitif ise, sıvı tamamen
boşaltıldıktan sonra talk ile plöredezis yapılmalıdır. MM:de perkütan iğne veya punch
biyopsi alınması veya torokoskopi yapılması durumunda, 3 hafta sonra müdahale edilen
yerine , göğüs duvarına implatasyon olmasın diye radyoterepi yapılmalıdır. Bu nedenle
aspirasyon veya tanı amacıyla sık sık torasentez yapılmamalıdır.
Histopatolojik incelemede, H-E.den ayrı olarak imüno-histo-kimyasal tetkikler de
yapılmalıdır. MM. histolojik tipleri, epitelyal, sarkomatoz ve miks olarak üçe ayrılırsa da, bazı
durumlarda başka histolojik görünümde olabiliyor. Bu durumda eksper patologların bir araya
gelerek değerlendirme yapmaları gerekiyor.
Maliğn plevral mezotelyomada, dekortikasyon veya plörektomi , plöropnomonektomi
yapılmasından beklenen fayda sağlanamamiştir. Zira MM, zamanla, mediastinal plevra
oradan da perikarda atlayabiliyor. Bazen de boyuna geçerek, Horner sendromu, diafrağmayı
delerek peritona, perikarda ve karın organlarına yayılabiliyor. Plevra mezotelyomalarda
uzak metastaslara pek rastlanmadığı halde, göğüs duvarına ve vertebralara metastas
olabiliyor.
Son senelerde MM.nin erken tanısına yönelik markerler üzerinde çalışmalar
yapılmıştır Hücrelerin adhezyonunda, yani ve haberleşmesinde etkili olan 40 kDa
glycoprotein olan Mesothelin bunlardan birisidir. Bu markerin hücre duvarına bağlanan veya
serbest formları vardır. Bir monoklonal antikor olan OV569 mesotheline mezotelyoma,over
kanseri ve diğer bazı tümörlerdin hücrelerine bağlıyor. Mesothelin veya osteopontin gibi
solubl proteinler (SMR) maliğn mezotelyomada marker olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Robinson ve arkadaşları, eliza yöntemiyle 44 MM.lı hastada SMR ölçmüşler ve bunların
37,inde SMR 1/80 gibi yüksek değerler bulmuşlardır. Bu marker, diğer kanserler, ve
,inflamatuvar akciğer ve plevra hastalığı olan l60 hastanın sadece üçünde ‘ %2) SMR yüksek
bulunmuştur. Asbest teması olmayan 28 kontrolda düşük değerler bulunmuştur. Öte yandan
asbeste maruz kalan 40 kişinin 7.inde SMR yüksek bulunmuştur. Beş yıl takip edilen bu
kişilerin üçünde MM gelişmiş. Buna karşın SMR.si normal olan asbestle temaslı 33 kişinin
hiçbirisinde MM görülmemiştir. ( , )
Mezotelyomada kemoterapiden fazla yarar sağlanamamıştır. İlaç olarak Pemetrexed
(Alimta) + Cisplatin kombinasyonu kullanılmaktadır. Bu tedavi bazı hastalarda ömrü
uzatmaktaysa da, MM.de ortalama yaşam 12 ayı geçmemektedir.
Mezotelyomalı hastaların en önemli yakınmaları, hastalığın göğüs duvarına,
mediastene, vertebralara ve karına yayılması ile ortaya çıkan çok şiddetli ağrıdır. Bu yüzden
bağırıp çağırarak, hane halkını ve komşuları rahatsız eden hastalarımız olmuştur. Hekimin en
önemli görevi hastanın ızdırabını durdurmak olduğu halde ülkemizde ağrı uzmanı sayısı çok
azdır ve böyle bir merkez de yoktur. Dayanılmaz somatik ve nöropatik ağrı yüzünden, çatal
kullanarak dişini çıkarmak isteyen, yakınlarını kıran hastalarımız oldu.Üstelik narkotik
analjejikler için gerekli olan kırmızı reçete hekimlerimizin çoğunda yoktur. İsveç’te yaşayan
200’ün üstünde Karainli vardır. Bunlar da da MM olmaktadır. İsveçteki doktorların verdiği
narkotil ağrı dindiricilerden geriye kalanları, köylüler çay paketine koyarak köye izinli
döndüklerinde, mezotelyomalı hastayı her zaman bulacakları ve onları ziyaret etmek zorunda
olduklarını bildiği için, içinde narkotik hap bulunan çay paketini ev sakinlerinden birisine
verirken, “ Ağrısı çok olursa bundan sabah ve akşam birer tane içsin.”.Bunu sakın kimseye
söyleme !” derler. Bazı hasta yakınları da, doktorda kırmızı reçete yoksa, “Sen onu beyaz
reçeteye yaz.Ben hallederim” der. Bu içinde narkotik analjejik yazılı reçetenin renkli
fotokopisini çekerek, işi halletmek isterler. Denize düşen yılana sarılır misali Aslında, bu tür
ilaçların sıkı kontrolu, uyuşturucu alışkanlığı olanların eczanelere saldırısı gibi nedenler,
eczane sahipleri de zor duruma sokmaktadır. bulundurmak istemezler.
Bu tür hastalar, devamlı olarak yattıkları yerden kendilerini bir sağa, bir sola atmak
isterler. Öyle dünya sağlık teşkilatının önerdiği sırasıyla, normal ağrı dindiriciler,
antienflamatuvarlar, steroitler,
Türkiye’de MM. gelişmesini önlemek için öneriler.
1.- MM.nin endemik olduğu bölgelerde çalışan doktorlar mutlaka kurstan
geçerilmelidir.
2.- İçinde tremolit asbest bulunan ak toprağın sıva, badana amacıyla üretilmesi,
kullanılması kesin bir şekilde yasaklanmalıdır. Bunun için bölge valiler, belediye başkanları,
kaymakamlar ve muhtarlar bilgilendirilmeli.
3.- Daha önceden ak toprakla sıvanmış duvarlar, sentetik boya ile örtülmelidir.
4.- Ak toprakla sıvanmış evler yıkılırken, insanların havaya yayılan asbest lifleri
solumaması için, maske kullanmalı, çalışırken sulu kullanmalı, koruyucu giysiler ile
donatılmalıdır.
5.- MM: tedavisini, bu konuda deneyimli, onkolog ve göğüs hastalıkları umanları
yapmalıdır. Olabilirse; bu konuda bir sağlık kuruluşu görevlendirilmeli..
6.- MM.li hastaların en önemli ve dayanılmaz yakınmaları, göğüs ağrısı ve nefes
darlığıdır. Bu nedenle, endemik yörelerde veya yakın sağlık merkezlerinde bir ağrı tedavi
merkezi veya ünitesi kurulmalı.
7.- MM.nin insülin ve parathormon’a benzeyen hormon salgalanmasına bağlı,
hipoglisemi vehiperkalsemi’ye bağlı acil durumlara sebep olabiliyor.
Maliğn plevral mezotelyomanın en önemli belirtileri göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır.
Bunlardaki dayanılmaz göğüs ağrısının sebepleri : tümörün faysa, paryektal plevra ve periost
gibi duyarlı dokulara envazyonu; interkostal sinirlerin, bunların köklerinin ve paravertebral
ganglionların, plevküs brakialisin tutması, kostalara metastas, mediastendeki damarları
tutması ve bunları tıkamasıyla ortaya çıkan iskemik değişiklikler, diafrağmanın ve peritonun
tutulması, batın içindeki nörol pleksuslara atlamasına bağlı olabilir. Dünya Sağlık teşkilatı,
ağrı tedavisinde önce basit ilaçların kullanılması ile başlayan bir algoritme önermektedir.
Buna göre, birinci basamakta aspirin, parasetamol ve metamizol gibi basit ağrı dindiriciler
öneriliyor. Eğer bunlardan yarar sağlanamazsa, COX2 enzim inhibitörleri örneğin Celebrex
eklenebilir. Nöpopatik ağrılarda bunlara adjuvan ilaçlar, örneğin trisiklik antidepresan lar
(aminotrniptilin) veya gabapentin gibi, karbamazopin gibi antiepileptikler denenebilir. İkinci
basamak ağrı tedavisinde codein gibi zayıf opioid analjejiklerden Tradamol hydrochloride (
contromar), NSAI xilaçlar yer alır. Opioid ilaçlar,oral, parenteral, rektal veya cilt yoluyla
emilim yöntemleriyle bedene verilebilir. Opioidlerin içinde morphin, meperidin, fentaniller (
alfentalin gibi), sufantalin,remfentanil (ultraviva) hidromorfin girer.. Kulanım
kolaylığıbakmından transdermal fentanil duragegic adıyla yaygın olarak kullanılmaktadır.
Ağrı kontrolu için uygulanacak üçüncü basamakta, morfin, oxymorfin ve fentanyl gibi güçlü
opiodlar ve NSAI ilaçlar ve adjuvanlar yer alır.
Yatırılarak tedave idilen ağrısı MM.li hastalarda kontrollu analjeji anlamındaki
(Patient controlled analgesia = PCA) sistemler infizyon pompaları kullanılarak ağrı tedavi
yöntemleri de vardır. Bu sistemde, sürekli analjejik infüzyonlarırından başka, bolus şeklinde
de ilaç verilebilmektedir.
Ağrı kontrolü icin deriye elektrot yapıştırılarak elektriksel uyarılarıyla ağrı algılama
modülasyonu sağlayan TENS sistemi uygulanmaktadır. Aynı şekilde spinal kord
elmektrostimülatörleri de yerleştirilebilmektedir.
Ağrı yollarındaki sinir lifleri ve ganglionlarda hasar oluturan radyofrekans veya alkolfenol karışımı gibi nörolijitik ajanlar da kullanılıyor.
Bu yollarla başarılı olunamadığında, cilt altınarezorvuarlı port konduktan sonra
bunlara bağlı kataterlerle epidural mesafelere opioid veya lokal anestetikler verilebiliyor.
(Salih)
Yukarıdaki ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlardan yararlanılamadığı durumlarda C1-C2
seviyesinde spino-talamik yola yapılacak müdahale ile ağrı kontrol altına alabilirse de bu
yöntem çok riskli olduğundan yaşam süresi kısa olan hastalara uygulanmaktadır.(Metintaş)
Mezotelyomalı hastalardaki başka bir yakınma, nefes darlığıdır. Plevra boşluğunda
aşırı su birikimi ve bununla birlikte mediastenin karşı tarafa itilmesiyle, kalbden çıkan büyük
damarlara baskı, perikard boşluğunda sıvı birimine bağlı olabilir. Tüp drenaji ile sıvının
boşaltılması ve plörodezis , hastalarda geçici rahatlanma yapar. Eğer ekokardiografide
perikartta sıvı varsa ve bu kalbe kan gelmesini önlüyor veya tamponant yapıyorsa, perikardio
sentez yapılmalıdır.
Maliğn mezotelyomalı hastalarda göğüs kafesi kemiklerine metastas olması halinde,
kanda parathormon’a benzeyen bir hormon yükselmesi oluşan hiperkalsemi dumunda
hastalarda dispne ile birlikte konvüzyon gibi nörolojik yakınmalar olabileceği
unutulmamalıdır. Bu durumda, kan kalsiyumunu düşüren ilaçlar kullanılmalıdır.
Kaynaklar
1.- Robinson BW,Musk AW,Lake Ra et al. Malignant mesothelioma. Lancet 2005 ;
366 :397-408.
2.- Barış YI. Asbestos and Erionite Related Disease. Semih Offset. Matbaası, 1987
Ankara.
3.- Barış YI,Akay H, Emri S. Türkiye’de Asbest ve Erionite İle İlgili Hastalıklar.
Toraks Dergisi, 2007;8,Ek 1 – 114.
4.- Şenyiğit A,Asan E, Büyükbayram H. Et al.Dilce Üniversitesi Hastanesin’e
müracaat eden Maliğn Plevral Mezotelyomalı olgularımızın bölgesel dağılımı.
Solunum Hastalıkları 1999; 10: 115-120.
5.- Metintaş M. Mezotelyoma İn Akciğer ve Plevra Maligniteleri Tedavisi. Edts
Göksel T, Kaya A, Başer S, Şenuzun F. Türk Toraks Derneği Okulu Kitabı. Sentez
Matbaacılık,Ankara 2008, pp 78-111.
6.- Kliment CR, Clemens,K, Oury TO. North-America Associated mesothelioma with
pleural plaques and pulmonary fibrosis. Int J Clin Pathol 2009; 2 (4) : 407-416.
7.- Robinson BW,Creancy J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of
mesothelioma. Lancet 2003; 365 : 1612-1616.
8.- Pas HI, Latt D, Lonardo F et al. Asbestos exposure,pleural mesothelioma and
serum osteopontin. N Eng J Med 2005 ;353:1564- 73.
9.- Emri S. Maliğn plevral mezotelyomada güncel tedavi ve sorunlar. İn Edts. Barış
YI, Akay H ve Emri S. Türkiye’de asbestos ve erionitle ilgili hastalıklar. Toraks
Dergisi. 2007;8 Ek : 105-114.
Resim Altlıkları
Resim 1.- Anadolu’da Malign Mezotelyomaların endemik olduğu yöreler. (Koyu
kırmızı renkte).
Resim 2.- Çok şiddetli göğüs ağrısı nedeniyle,bir hastaneye mükerrer baş vuruda
bulunmuş fakat hastalığı anlaşılmamış bir hastanın, kendisini bıcakladıktan
sonra ölmüş hali.Adli Tıpta Otopsisinde, yaygın kalsifiye plaklar ve yaygın
plevral mezotelyoma odakları.
Resim 3.- Yoğun asbestle ilgili hastalıklar (MM, CPP,CFP, Asbestosis) bulunan
Siverek ilçesinde ak toprak örneğinde optimal ölcekteki Tremolite asbest
lifleri. (Ian Steele)
Resim 3.- Bir erionit lifinin ultrastriktürel yapısı. (Ian Steele)