Viral Enfeksiyonlar

25.01.2017
Ciddi Viral
Enfeksiyonlar
Dr. Ogün Küpçük
K.T.Ü. Acil Tıp A.B.D.
1
Kaynaklar
2
Sunu Planı
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV-AIDS
Influenza
Herpesvirüsler
Varisella ve Herpes Zoster
Epstein-Barr Virüs
Sitomegalovirüs
Arbovirüsler
Ebola ve Diğer Viral Hemorajik Ateş Durumları
3
HIV-AIDS
• HIV hemen her türlü organ ve sistemi
etkilemektedir.
• Dünyada prevalansı giderek artmakta.
• Risk faktörleri
•
•
•
•
Riskli cinsel eğilim
IV ilaç-madde kullanımı
Kan transfüzyonu öyküsü
Maternal geçiş
4
• Türkiye’de HIV-AIDS yıllık
dağılım
5
Patofizyoloji
• HIV sitopatik etkili bir retrovirüstür.(RNA)
• Dezenfeksiyon ajanları ile kolayca nötralize olur.
• HIV-1 ve HIV-2 olmak üzere iki alt tipi mevcut
• HIV-1 dünya çapında hakim olan tip
• HIV-2 Batı Afrika’da sınırlı, benzer immünyetmezlik tablosu
oluşturur.
• Primer olarak CD4+ T hücrelerini hedef alır.
6
Akut Enfeksiyon
• Akut HIV enfeksiyonu genellikle nonspesifik şikayetlerle
olduğu için tanı atlanmaktadır.
• Genellikle temastan 2-4 hafta sonra görülür.
•
•
•
•
•
•
Ateş
Halsizlik
Farenjit
Döküntü
Baş ağrısı
LAP
7
Akut Enfeksiyon
• Serokonversiyon genellikle 3-8 hafta sonra
oluşur. (11 aya kadar uzadığı görülmüş)
• Bu evre genellikle asemptomatik olarak geçer.
• Vücutta inatçı LAP saptanabilir.
• CD4+ T hücre sayısı 500’ün altına düştüğünde;
•
•
•
•
•
•
Pamukçuk
İnatçı vulvovajinal kandidiazis
Periferal nöropati
Servikal displazi
Rekürren herpes zoster
İdiyopatik trombositopenik purpura
8
AIDS
•
•
•
•
CD4+ T sayısı <200 → AIDS
Veya ‘AIDS tanımlayıcı komplikasyonlar’ oluştuğunda → AIDS
CD4+ T <200 → ortalama yaşam süresi 3,7 yıl
Komplikasyonlar → 1,3 yıl
9
10
Tanı
• Standart ve en sık kullanılan yöntem virüs antikorlarının
saptanmasıdır. (ELISA-WB) (serokonversiyon)
• Akut Enfeksiyon;
•
•
•
•
PCR
HIV-RNA ölçümü
Viral yük ölçümü
P24 antijen ölçümü
11
Klinik Özellikler
• Ateş, kilo kaybı ve halsizlik gibi sistemik semptomlar HlVenfekte hastalarda sıktır.
• Ateş odağı-CD4+ T sayısı;
• >500 → sağlıklı bireyler gibi
• 200-500 → bakteriyel solunum yolu enfeksiyonu
• <200 → PCP, SSS enf., MAK-Tbc veya CMV…
• IV ilaç → enfektif endokardit?
• Nörolojik semptom → SSS enf?
• Nonenfeksiyöz sebepler → ilaç ateşi ve neoplazmlardır.(En sık
NHL)
12
Nörolojik Komplikasyonlar
• AIDS evresine gelen hastaların %90ında SSS hastalığı oluşur.
• Fırsatçı enfeksiyonlar ve neoplazm nedenlidir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AIDS demansı (BOS’da protein ↑)
Toksoplazma gondii (bazal ganglion tutulumu)
C. Neoformans (görüntüleme normal)
Bakteriyel menenjit
Histoplazmozis
CMV
Nörosifiliz
Tbc
SSS lenfoması (BT’de tek lezyon)
SVO
Metabolik ensefalopati
HIV nöropatisi (ayak ağrısı)
13
14
Toxoplazma
SSS lenfoması
Nörolojik Komplikasyonlar
• Baş ağrısı beraberinde,
• Nöbet
• Bilinç değişikliği
• Fokal nörolojik defisit varsa görüntüleme gerekir.
• Görüntülemede patoloji yoksa LP yapılmalıdır.
• Nörolojik bulgusu olan hastalar yatarak takip edilmelidir.
15
Oftalmolojik Komplikasyonlar
• En sık retinal mikrovaskülopatiler görülür
• CMV Retiniti,
• En sık ve ciddi oküler fırsatçı enfeksiyon olup körlüğe neden olur.
• Tedavide Gansiklovir (Cymevene®) kullanılır.
• Herpes Zoster Oftalmikus
• V1 kranial sinir dalında (oftalmik) parestezi ve rahatsızlık
• Tipik zoster deri döküntüsü
• Konjonktivit, episklerit, keratit, sekonder glokom
16
• Herpes Zoster Oftalmikus
CMV Retiniti
17
Pulmoner Komplikasyonlar
• HIV+ hastada pnömoni en sık sebebi Streptecoccus pnömonia
• Hipoksi→ YATIŞ
• PCP en yaygın fırsatçı enfeksiyon ve en yaygın ölüm nedeni.
•
•
•
•
•
•
Ateş
Öksürük (non-produktif)
Nefes darlığı
X-Ray’de diffüz infiltrasyon
LDH ↑, hipoksi, p(A-a)O2 ↑
Tedavi TMP/SMX (Bactrim®)
18
Diğer Pulmoner
Komplikasyonlar
• Tbc insidansı normal populasyonun 200-500 katıdır.
• Klasik pulmoner Tbc semptomları
• İmmünsüpresyon arttıkça ürogenital, Kİ ve LN yayılımları artar.
•
•
•
•
C. Neoformans ve Aspergillus fumifatus
Neoplazm (Pulmoner Kaposi sarkomu)
Lenfositik interstisiyal pnömoni
CD4+ <50 → CMV ve MAK
19
GİS Komplikasyonları
• En sık başvuru sebebi odinofaji, karın ağrısı, kanama ve
diyaredir.
• Oral kandida-aft genelde ayaktan tedavi
• Klotrimazol(İmazol®) veya Nistatin (Mikostatin® süsp)
• Odinofaji-disfaji → Özofajit
• Kandida → Flukonazol (Flucan®)
• CMV → Gansiklovir (Cymevene ®)
• HSV → Asiklovir (Zovirax®)
20
Diyare
• En sık GİS şikayetidir.
• Bakteriyel, paraziter, viral veya fungal kaynaklı olabilir
• Bakteriyel olanlar daha akut ve şiddetli olma
eğilimindedir.
• Ampirik Siprofloksasin (Cipro®) başlanabilir
• Paraziter olanlar aşırı sulu olmakla beraber, kriptospor
enfeksiyonu düşünülüyorsa konsültasyon gerekir.
• AS tedavisi sıvı ve elektrolit replasmanından oluşur.
21
Renal Komplikasyonlar
• Renal yetmezlik;
•
•
•
•
Prerenal azotemi
İlaç nefrotoksisitesi
HIV-ilişkili nefropati
RTA sıktır
22
Kutanöz komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Kserozis (kuru deri), seboreik ekzema ve kaşıntı
S. aureus (bullöz impetigo, ektima veya follikülit)
P. aeruginosa (kronik ülserasyonlar ve maserasyonlar)
HSV (kronik ülseratif mukokutanöz lezyonlar)
VZV (Klinik seyir uzundur ve komplikasyonlar sıktır)
Uyuz
HPV
Ektima
Büllöz impetigo
23
Kaposi Sarkomu (Cilt)
• Ağrısız, kalkmış, kahverengi-siyah veya mor renkli
beyazlamayan papül-nodül
• Yüz, göğüs, genital bölge ve oral kavitede sık
• İç organları da tutabilir
• Lokalize ise kriyoterapi-RT,
yaygın ise KT
• Morbidite ve mortalite ile
ilişkili değildir.
24
İmmünizasyon
• AIDS hastalarına canlı virüs veya canlı bakteri
aşıları yapılmamalıdır
• Ölü aşılar uygulanabilir.
• Pnömokok ve Hep B aşısı önerilmektedir.
• Td 10 yılda bir rapel önerilir.
25
26
Önlemler ve Taburculuk
• Parenteral maruziyet %0,32
• Mukokutanöz maruziyet %0,09
• Mesleki temas sonrası profilaksi 1-2 saat içinde başlanmalıdır.
(konsültasyon)
• Temel rejim azidotimidin (Retrovir®) ve lamivudin (Epivir®)
kombine tedavi
• Ayaktan taburculuk için gerekenler;
• Ateş odağı yatış gerektirmiyorsa
• Uygun laboratuar çalışmaları başlatılmışsa (rutin kültür, fırsatçı
enf. vb)
• Hasta evde yeterli fonksiyon sağlayabilecekse (oral alım vb)
• Zamanında tıbbi takipleri ayarlanabilecekse
27
Influenza
• Tek sarmal RNA virüsü
• İnsanda enfeksiyon
• Influenza A ve B
• Influenza A daha mortal
• Solunum yolu enfeksiyonu yapar, hava yolu ve damlacık ve
temas ile bulaşır
• Kış aylarında pik yapar
• Yeni suşlar pandemiye yol açabilir (1918’de 50-100 milyon kişi
ölmüş)
• En son 1997’de H5N1 ve 2009’da H1N1 pandemisi
28
Klinik Özellikler
• Ateş ve respiratuar semptomlar
• Genellikle hafif geçse de riskli popülasyonda mortal
seyredebilir
• Pnömoniye yol açabilir
• Hızlı ilerler.
• Sıklıkla 24 saat içinde ARDS’na yol açar.
• Sekonder Staf. Aureus pnömonisi (MRSA)
29
Risk Faktörleri
30
Tanı ve Tedavi
• Genellikle klinik tanı yeterli
• PCR
• Spesifik antijen testleri yatan hastalarda
• Komplike olmayan hastalarda semptomatik tedavi, gerekirse
• IV hidrasyon
• O2
• Vazopressör
• Ciddi pnömonilerde MRSA etkili antibiyotik (glikopeptidler vb)
• Riskli gruplarda Oseltamivir (Tamiflu®)
31
Herpesvirüsler
• Cilt-müköz membran sınırlı  mortal
• Zarflı DNA virüsü
• İmmunsuprese hastalarda risk yüksek
•
•
•
•
•
•
HSV-1
HSV-2
VZV
CMV
EBV
Arbovirüs
32
HSV-Epidemiyoloji
• Tüm Dünya’da görülür
• HSV-1 genellikle çocukluk döneminde, cinsel olmayan
temas ile
• HSV-2 genellikle cinsel temas ile bulaşır.
• Ensefalitin en sık viral nedenlerinden biridir. (HSV-1)
• Yenidoğanda en sık ensefalit etkeni HSV-2’dir (anneden
bulaş)
33
Patofizyoloji
• Virüs çoğalabileceği mukozal yüzey veya
bütünlüğü bozulmuş deri ile temas etmek
zorundadır
• HSV-1 trigeminal gangliona, HSV-2 sakral
gangliona yerleşir.
• Reaktive olan virüs deri yüzeyine ilerler ve
veziküler döküntüye neden olur.
• İmmünsüprese hastada yaygın tutulum olabilir.
34
35
Klinik Özellikler
• HSV-1 enfeksiyon genellikle tekrarlayan orolabial lezyonlarla
• HSV-2 ise genital herpesle sonuçlanır.
• Birincil enfeksiyon genellikle sistematik bulgulara neden olur
• HSV-1 tipik olarak farenjit ve gingivostomatit oluşturur
• Bell’s paralizi oluşturabilir
36
Yaygın HSV
37
Tanı
•
•
•
•
•
Vezikül sıvısından viral kültür
Serum-BOS PCR
BT-MR’da temporal lob lezyonu HSV ensefaliti düşündürebilir.
EEG
BOS’ta lenfositik pleositoz görülür, eritrositoz nadir.
38
Tedavi
• Ensefalit veya immünsüprese ve yaygın enfeksiyonu olanlarda
IV Asiklovir (Zovirax®) tercih edilir.
• HSV ensefalitinin tedavisiz mortalitesi %70 üzerindedir.
• Sağ kalanlarda uzun vadeli nörolojik sekel kalır.
•
•
•
•
GKS ≤6
CT’de fokal lezyon
İleri yaş
Antiviral tedaviye semptomlardan 4 gün ve sonrasında başlamak
kötü prognoz göstergeleridir.
39
Varisella ve Herpes Zoster
• VZV hem varisella (su çiçeği) hem de herpes zoster (zona)’ya
sebep olur
• Varisella kış ve bahar aylarında daha sık görülür.
• Hava ve damlacık yolu ile bulaş
• Lezyonlar kabuklanana kadar bulaşıcı
• Herpes zoster ilerleyen yaşla birlikte veya virüse bağışıklığın
azaldığı durumlarda ortaya çıkar. (immünsüpresyon)
40
Klinik Özellikler-Varisella
• Varisella veziküler döküntü ve ateş ile karakterize
• Genellikle papüler, veziküler ve kabuklu lezyonlar aynı
anda görülür.
• Lezyonlar gövde ve yüzde daha yoğundur.
• Aşılanmış hastalarda da gelişebilir.
• İmmünsüprese hastalarda karaciğer, akciğer ve beyin
yayılımı olabilir
41
Klinik Özellikler-Herpes
• Dermatomal alanda ağrı, kaşıntı ve parestezi sonrasında
veziküler lezyonlar.
• Döküntüler orta çizgiyi geçmez, en sık göğüs ve yüzde
• Herpes zoster oftalmicus körlük yapabilir.
• >3 dermatomda yayılma  immünsüpresyon?
42
Tanı
• Klinik tanı genelde yeterli
• Atipik veya yaygın olanlarda
• Viral kültür
• Antijen testi
• PCR
• Çiçek (smallpox) hastalığı eradike olmasına rağmen biyolojik
silah açısından dikkatli olmak gerekir.
• VZV’ye göre daha büyük lezyonlar
• Hepsi aynı safhada görülür.
• Extremite yayılımı daha fazladır.
43
VZV-Tedavi
• Varisella için genellikle destek tedavisi yeterli
• Asiklovir <24h içinde başlanırsa lezyon sayısı ve
süresi azalabilir.
• Etkinliği az olduğu için rutin kullanımı önerilmez.
(komplikasyon riski yüksekse verilir)
• GABHS neden olduğu sekonder enfeksiyonlar için
tedavi başlanabilir.
44
VZV-Yüksek Risk
•
•
•
•
•
Yetişkinler
12 yaşından büyük çocuklar
Kronik deri veya solunum rahatsızlıkları olanlar
Uzun süreli salisilat tedavisi alanlar
Bağışıklık sistemi zayıf olanlardır.
45
Herpes-Tedavi
• Amaç postherpetik nevralji şiddetini azaltmak.
• Gerekirse narkotik analjezik verilmeli
• 72 saat içerisinde antiviral başlanmalı.
• Asiklovir (Zovirax®)
• Valasiklovir (Valtrex®)
• İmmünsüprese ise zamandan bağımsız mutlaka başlanmalı.
• Yaşlı bireylerde ilave kortikosteroid başlanabilir.
• Korunma
• Aşı
• Varisella Ig (bağışık olmayan gebe ve immünsüprese hasta)
46
Epstein-Barr Virüs
•
•
•
•
•
Enfeksiyon Mononükleoz (EMN) sebebidir
B-hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
Hodgkin lenfoma
Nazofarenks ca
47
Patofizyoloji
•
•
•
•
Erken çocukluk ve genç yetişkinde sıklık ↑
Yetişkinlerde morbidite yükselir
Yakın temasla, tükürük salgısı ile bulaşır. (öpüşme hastalığı)
B lenfositleri enfekte eder
48
Klinik Özellikler
• Küçük çocuk ve infantlarda genellikle asemptomatik → hafif
farenjit
• Genç yetişkinlerde ateş, LAP, farenjit (EMN), şiddetli yorgunluk
(aylarca devam edebilir)
• Tonsillerde eksuda yaygın ve sık, bazen nekrotik, splenomegali
• Eğer ampisilin/amoksasilin verilirse → morbiliform döküntü
49
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Ensefalit
Menenjit
Guillain-Barre Sendromu
Hepatit
Miyokardit
Hematolojik bozukluklar
Dalak rüptürü
Teratojen etki
50
Tanı-Tedavi
• Tanı;
• Fizik muayene
• CBC,Monospot testi
• Smear → lenfositoz ve atipik lenfositler
• Tedavi
• İstirahat ve analjezi
• Genellikle kendini sınırlar
• Hava yolu tıkanıklığı, SSS enf, hemolitik anemi → Steroid
düşünülebilir
• Spor yasaklanmalı (dalak rüptürü)
51
CMV
• Asemptomatik → ölümcül pnömoni (transplant hastaları)
• Primer enfeksiyon sonrası ömür boyu latent kalır
• Bulaş;
•
•
•
•
•
Etkenle tekrarlayan ve uzun süreli temas gerekir
Cinsel temas
Vücut salgıları
Emzirme ve transplasental geçiş
Organ tx ve kan nakli
52
Klinik Özellikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebelerde teratojen etki (özellikle ilk trimester)
Genellikle asemptomatik → EMN
Bağışıklık zayıflamadıkça gizli olarak kalır
Uzun süreli ateş, kas ağrısı ve lenfositoz
Ancak eksudatif farenjit yoktur
Hepatit
Kolit
Guillain-Barré sendromu
Ensefalit
Hemolitik anemi
53
Klinik Özellikler
• Konjenital ve neonatal enfeksiyon yapar
•
•
•
•
•
Hepatosplenomegali
Sarılık
Mikrosefali
Peteşi
Gelişme geriliği
• İmmünsüpresif hastada retinit
54
Tanı ve Tedavi
• Vücut sıvılarından;
•
•
•
•
Antijen-antikor testi
PCR
Histolojik inceleme
Kültür
• Sağlıklı bireylerde genellikle semptomatik tedavi yeterlidir
• Transplante hastada Gansiklovir (Cymevene®), Valgansiklovir
(Valcyte®) ve CMV hiperimmünglobulini kullanılır
• CMV retiniti için Gansiklovir implant mevcut
55
Arbovirüs Enfeksiyonları
•
•
•
•
Sivrisinekler, keneler ve sinekler tarafından yayılır
Tüm Dünya’da görülebilir. (Asya, Amerika, Afrika)
Sıcak mevsimlerde artar (vektör ilişkili)
Japon ensefaliti yaygın bir durumdur.
56
Klinik Özellikler
• Çoğu asemptomatik veya hafif geçer
• Nadir de olsa hemorajik ateş ve ensefalit tablosu
• Ciddi enfeksiyonlar 4 farklı sendrom şeklinde karşımıza çıkar;
•
•
•
•
Ateş ve kas ağrısı
Artrit ve döküntü
Hemorajik ateş
Ensefalit
57
Tanı ve Tedavi
• Öyküde seyahat ve maruziyet sorgulanmalı
• Ensefalit vakalarında nörogörüntüleme ve BOS inceleme
• Serolojik testler ve viral kültür
• Semptomatik ve destek tedavisi
• Antiviral ilaçlar, steroid ve interferonlar yararsız
58
Ebola ve Diğer Viral Hemorajik
Ateş Durumları
• Çeşitli RNA virüsleri ile oluşurlar
• Hantavirüs, Lassa ateşi ve Ebola virüsü
• Klinik semptomlar etkene göre değişkendir
• Ateş
• Miyalji ve kırgınlık
• Artmış vasküler permeabilite → hipotansiyon, pulmoner
ödem ve renal yetmezlik
• Koagülasyon defekti → hemoraji
59
Viral Hemorajik Ateşler
• Enfekte vücut sıvıları ile bulaş
• Tanı
• Öykü ve fizik muayene
• Seroloji ve PCR
• Destek ve semptomatik tedavi
• Deneysel serolojik ve aşılama çalışmaları mevcut
60