öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
GİRİŞ
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve istekleri
erteleyememe(dürtüsellik) belirtileriyle ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluktur.
Bu belirtilerin 7 yaşından önceden beri bulunması, normal bir kişide görülenden çok daha
şiddetli düzeyde görülmesi gerekir. Yani aşırı hareketlilik, dikkat dağınıklığı ve isteklerini
erteleyememe belirtileri kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta olmamalıdır.
Öğretmenler ve aileler genellikle şu şekilde tarif ederler.
‘’ Sanki aklı hep başka yerde. Aşırı dalgın. Derste sanki başka yerde. Hayal dünyasına
dalıp gidiyor. Kendisine bir şey söylendiğinde sanki dinlemiyormuş gibi görünüyor. Çok
sakar. Çok unutkan. Beş dakikalık bir işi 3 saatte yapıyor.’’
Aşırı hareketlilik: Çocuklar yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında belirgin düzeyde onlardan daha
hareketlidir.
Dürtüsellik: Acelecilik, istekleri erteleyememe, sorulan sorulara çok çabuk yanıt verme,
başkalarının sözlerini kesme ve sırasını beklemekte güçlük çekme gibi özellikler dürtüsellik
sorunlarının olduğunu düşündürür.
Dikkat Sorunları: Dikkatin bir noktaya toplanmasında güçlük, dikkatin çok kolay
dağılabilmesi, unutkanlık, eşyaları ve oyuncakları sık sık kaybetme ve düzensizlik gibi
sorunlar dikkat sorunları olduğunu gösterir.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Nedir?
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun (DEHB) temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan
dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya
da bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur.
Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır:
 Kısa dikkat süresi
 Yetersiz dürtü kontrolü
 Aşırı hareketlilik
DEHB Olan Çocuğun Tıbbi Değerlendirilmesi
DEHB olan çocuk öncelikle ayrıntılı tıbbi değerlendirme yapılmalı ve taklit edebilecek
durumlar gözden geçirilmelidir. Değerlendirme tipik olarak; ayrıntılı öykü alma, ayrıntılı fizik
muayene, işlevsel nörogelişimin değerlendirilmesi ve çeşitli biyomedikal prosedürün
değerlendirilmesidir. Aileler gerçektende, herhangi bir tıbbi tanıyı destekleyecek serolojik,
elektrofizyolojik veya radyolojik test yapılmasının beklentisi içindedirler. Ancak DEHB tanısı
koyduracak spesifik bir laboratuar testi yoktur. Tedavide ana ilke hekim aile işbirliğidir.
Öykü ve Fiziksel Muayene
Bu 1-2 saati alır. Öykü alırken gelişimsel basamakların ayrıntılı yoklanması gerekmektedir.
DEHB’ nu taklit eden birçok tıbbi, nörolojik, gelişimsel ve davranışsal durum vardır. Öykü ve
fizik muayene ile bunların saptanması veya tanımlanması gereklidir.
Tıbbi Öykü
Herhangi prenatal, perinatal ve postnatal problem beyin injürisi ile ilişkili olabilir ve DEHB
için risk teşkil edebilir. Neonatal takip çalışmaları göstermiştir ki 1500 gramdan düşük
doğumlu bebekler veya intraventriküler hemorajisi olanlarda önemli gelişimsel engeller gibi
DEHB’ nun insidansında da artış gözlenir. Ciddi kafa travması (basit bebek düşmeleri
hariç), menejit, hidrosefali, beyin cerrahisi ve diğer beyin cerrahi işlemleri olan çocuklarda
DEHB için artmış risk söz konusudur.
Dikkat ve Öğrenme Güçlüğü Olan Çocukların Tıbbi Değerlendirilmesi
ÖYKÜ
Aile Öyküsü
Genetik Bozukluklar
Nörolojik bozukluklar (Tik bozukluğu dahil)
Psikiyatrik bozukluklar
Eğitim başarısı ve güçlükler (anne-baba, kardeşler)
Anne-baba iş öyküsü
Gebelik ve Doğum
Fötal aktivite düzeyi
Fetüsun toksinlere maruz kalması
Prematurite
Bebeklikte Nörodavranışsal Profil
Kolik veya irritabilite
Beslenme bozuklukları
Gelişimin Temel Taşları
Yürür yürümez koşma
Kaba ve ince motor koordinasyon
Konuşma ve dil gelişimi
Enürezis
Regresyon
Nörodavranışsal Profil
Dikkat süresi
İmpulsivite
Hiperaktivite
Emosyonel durum: üzüntü, anksiyete, hayal kırıklığı
Davranış: karşı olma ve davranım bozukluğu semptomları
Okul
El yazısı (yavaş yazdığında düzeliyor mu?)
Karneleri
Ev ödevi ve sınav başarısı
Sınıf atlamalarında güçlükler (1. ve 4. sınıfa geçiş)
Bireye yönelik psiko eğitimsel değerlendirme
Sosyalizasyon
Arkadaş grup etkinlikleri
Arkadaşlık kurma ve sürdürme becerileri
Hobiler, spor ve diğer etkinlikler
FİZİK MUAYENE
Genel fizik muayene
Nörolojik muayene
Dismorfoloji muayenesi
Gelişimsel tarama
Konuşulan dil (çocuğun ilgi alanları üzerine konuşarak konuşmasını değerlendirin)
Bellek
Grafomotor beceriler (örneğin bir adam çiz testi)
Projektif çizimler (örneğin kinetik aile çizimi)
Konjenital kalp hastalıkları, astım, orak hücreli anemi, böbrek yetmezliği, musküler distrofi
veya konvulzif bozukluklara sıklıkla davranış problemleri eşlik eder. Davranışsal
deteriasyon veya regresyon altta yatan hastalığın şiddeti arttıkça oluşabilir. Bilinmeyen
işitme kayıpları DEHB’ nu taklit eden davranış sorunları ile kendini gösterebilir.
Dekonjestanlar, antihistaminikler, fenobarbital ve diğer antikonvulzanlar sedasyon veya
eksitasyon oluşturarak davranışı etkileyebilir.
DEHB veya dil ve öğrenme bozuklukları nedeniyle, okulda güçlükler yaşayan bir çocuk ya
öğrenme güçlükleri ya da arkadaş ilişkilerindeki problemler nedeniyle, kronik ve tekrarlayıcı
baş ağrıları, karın ağrısı veya bacak ağrısı gibi somatizasyon yakınmaları gösterebilir.
Dikkati çeken bu yakınmaların okuldayken olması fakat evde ve hafta sonu tatillerinde
olmamasıdır. Daha ciddi altta yatan psikopatoloji ile eşlik eden psikosomatik yakınmalar
sıklıkla benzer bozukluğu olan uzun aile öyküsü gösterirler.
DEHB’NU TAKLİT EDEN DURUMLAR
Tıbbi hastalıklar
Kronik hastalıklar
İşitme bozuklukları
Uyku bozuklukları
Nörolojik bozukluklar
Beyin injürisi
Tik bozukluğu
Konvulzif sendromlar
Genetik/Endokrin/Metabolizma
bozuklukları
Fragil-X
Fötal Alkol Sendromu
Troid hastalıkarı
Gelişimsel bozukluklar
İletişim bozukluğu
Öğrenme bozukluğu
Mental retardasyon
Psikiyatrik bozukluklar
Duygudurum bozuklukları
Obsesif kompulsif bozukluk
Davranım bozukluğu
Aile işlev bozukluğu
Anne babalar ve öğretmenler uzamış ve tekrarlayan dalgınlık davranışlarını sıklıkla petit
mal nöbet olarak yanlış yorumlarlar.
Aile Öyküsü
Ailede dikkat eksiklikleri veya öğrenme bozuklukları öyküsü çocukta benzer bozukluklar için
bir risk faktörü olarak düşünülmelidir. Öykü alırken anne babanın eğitim durumu ve geçmiş
okuldaki durumları, iş durumları ve anne-babanın işbirliği sorgulanmalıdır.
Boşanma, üvey anne baba veya değişik aile türleri gittikçe yaygınlaşmaktadır. Bu tür aile
yapıları bazı çocuklar için aşırı rahatsız edici olabilmektedir. Ancak DEHB’ nun nedeni
değildir. Emosyonel stres; DEHB ile birlikte olan depresif semptomları, davranım bozukluğu,
karşı gelme ve anksiyete semptomlarını presipite edebilmektedir, fakat tek başına dikkat
eksikliklerinin nedeni değildir. Gelişimsel risk faktörleri olmayan okul çağı çocuklarında ani
başlangıçlı hiperaktivite, dikkat eksiklikleri, öğrenme ve diğer bozukluklarında çocuk kötüye
kullanımı veya çocuk cinsel tacizi olasılığı araştırılmalıdır.
Gelişimsel Öykü
DEHB olan çoğu çocuk normal gelişim basamaklarını gösterirler. Seçilmiş gelişimsel
markerlerin niteliği veya yoğunluğundaki belirli farklılıklar DEHB şüphesini uyandırabilir.
DEHB olan çocukların çoğunun annesi birinci trimesterde anne karnında bebeklerinin
belirgin aşırı hareketli olduklarının belirtiler. Daha sonraları klasik DEHB belirtileri gösteren
çoğu bebek oldukça irritabldır. Normalde genellikle 3. aydan sonra geçen infantil kolik
bunlarda uzar. Çoğu çocukta yürüdükten sonra koşmaya geçiş birkaç ay alır fakat birçok
hiperaktif çocukta yürümeden koşmaya başladıkları bildirilmektedir.
Dil gelişim öyküsü dikkatli sorgulanmalıdır. İşitme kaybı varlığı veya yokluğunda önemli dil
gecikmeleri DEHB gibi kendini gösterebilir fakat genellikle babaların tutması gibi ciddi
davranış bozuklukları eşlik eder. Burada ailenin çocuğun işitmesi ile çocuğun dinlemesi
arasındaki ayırımı bilmesi önemli bir noktadır.
Okul yaşı çocuklarında matematik ve grafik becerileri gibi sağ beyin işlevlerinde zayıflık
DEHB’ unda sıktır. El yazı problemleri sıklıkla değişkenlik gösterir; çünkü bu çocuklar
acelecilikleri nedeniyle el yazıları bozuktur. Yavaş yazmaları istendiğinde yazıları
düzgünleşir. Ancak hiç düzgün yazamayan çocuklarda ince motor hareketlerinde (veya
disgrafi) sorun olabilir. Eğer dönem dönem düzgün yazıyorsa disgrafi yoktur, daha çok
dikkat ve odaklaşma ile ilgili sorunlar akla gelmelidir. Eğer çocuğun gün içinde akademik
başarısında değişiklikler gözleniyorsa; öğrenme bozukluğundan ziyade DEHB
düşünülmelidir.
Klasik okul fobisi DEHB olan çocuklarda gözlenmez. Okula gitmekte korkmaktan daha çok
okula gitmeye isteksizlik söz konusudur.
Uyku Öyküsü
DEHB olan çoğu çocuk uyku paternlerinde farklılıklar gösterirler. Çoğu çocukta yaşıtlarıyla
karşılaştırıldıklarında bebeklikten beri daha az uyku gereksinimi duyduklarıdır. Küçük
yaşlarda gündüz kısa şekerlemeleri yoktur, geç uyumaya giderler ve yaşıtlarına göre daha
erken uyanırlar. Buna ilaveten, çoğu hiperaktif çocuk uykuda da büyük oranda hareketlilik
gösterirler, hatta yataktan bile düşebilirler. Uyku sorunları olan çocukların gün içinde dikkati
odaklama güçlükleri yaşayacağı ve DEHB dikkat eksikliği baskın tipi taklit edeceği
unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda üst solunum yolu obstruksiyonlarına bağlı uyku
sorunların sorgulanması önemlidir.
Fiziksel Muayene
Büyüme parametreleri DEHB ile ilişkili durumlarda sensitif markerlerdir. Düşük doğum
ağırlıklı çocuklarda intrauterin bir stresin söz konusu olduğu ve bunun sonucu fetus beyin
gelişiminde sorunlarda olabileceği varsayılır. Mikrosefali gibi makrosefali beyin gelişimle
ilgili sorunları düşündürür. Kısa boyda yine intrauterin etki veya kronik hastalık sürecini
yansıtabilir.
Eğer DEHB belirtileri akut başlamışsa diğer organ patolojilerini dışlamak için dikkatli fizik
muayene şarttır.
Dismorfik özelliklerin varlığı gelişen fetusu etkileyen genetik veya diğer perinatal etkileri
düşündürmelidir.
Dismorfolojik Muayene
Mental retardasyon veya otizmin eşlik ettiği herhangi bir genetik ve metabolik sendrom
DEHB klinik tablosunu gösterebilir. DEHB’ nun davranışsal bulguları çok küçük çocuklar için
normal bulgularadır, bu çocuklarda yaşa özgü davranışlar olabilir. Fakat bu durum mental
retardasyonlu ve otizmli çocuklarda daha belirgindir. Burada anahtar olan aynı mental yaşa
sahip olan bir çocukla MR ve otizmli çocuğun dikkat, hareketlilik ve dürtüselliğinin
karşılaştırılmasıdır. Örneğin Down sendromu olan 10 yaşındaki çocuğun mental yaşı 6 ise 6
yaşındaki bir çocuğun dikkat süresi ile karşılaştırmak daha doğru olur.
Mental retardasyon ve diğer gelişimsel bozukluklara neden olan genetik sendromlara büyük
olasılıkla DEHB iştirak eder. Beyin gelişimini etkileyen genetik bozukluğun varlığı; SSS işlev
bozukluğu ile ilişkili yaygın son yol olarak DEHB içinde hekimin uyanık olması gerekir.
DEHB olan çoğu çocuk mental retarde değildir ve spesifik bir genetik bozukluğa sahip
değildir. Buna karşın DEHB olan çoğu çocuk fizik muayenede çok sayıda minör dismorfik
özellikler gösterirler. Yüksek dismorfoloji skoru 2 şeye işaret eder: 1) şimdiki nöro
davranışsal belirtilerin bir prenatal başlangıç gösterdiğini (birinci trimester veya genetik,
çevresel nedenlerden çok organik nedenli, 2) DEHB birlikte artmış Öğrenme Bozuklukları
riski olduğudur. Eğer büyük dismorfoloji skoru varsa, birlikte öğrenme bozukluğu olasılığı
fazladır.
DEHB’ nun eşlik ettiği en yaygın sendromlardan ikisi; frajil-X ve fötal alkol sendromudur.
Orijinalinde mental retardasyon sendromları olarak düşünülürler.
Nörogelişimsel Değerlendirme
DEHB için en çok zaman alan gelişimsel tarama değerlendirilmesidir. İletişim becerilerden
dil gelişim öyküsünün öğrenilmesi gerekir. Dil bozuklukları, dikkat sorunlarının bulunduğu
durumlarda ayırıcı tanı için önemlidir. Aşırı dil bozukluğu gösteren çocuklar DEHB’ nun
bütün bulgularını gösterirler.
Spesifik Testler ve Prosedürler
DEHB tanısında rutin bir biyomedikal değerlendirme yoktur. Ancak nörolojik bozukluğu
düşündüren ilave markerler araştırılabilir.
Elektroansefalografi: EEG DEHB çocuklar için rutin tıbbi değerlendirmenin bir parçası
değildir. Beyin elektrik aktivitelerinin haritalanması DEHB olanlar ile olmayanlar arasında
fizyolojik farklılıklar göstermektedir, fakat rutin tıbbi değerlendirmede yeri yoktur. Kantitatif
elektroansefalografi DEHB’ nu diğer gelişimsel bozukluklardan ayırma olasılığı
sağlayacaktır, ancak deneysel aşamadadır. Nöbet öyküsü yoksa EEG istemi şart değildir.
Radyoloji: rutin kafa grafi ve BBT’ nin DEHB değerlendirmesinde yeri olmamasına karşın,
kafatası kırığı olsun olmasın öncesinde önemli kafa travma öyküsü DEHB için ciddi risk
faktörüdür.
MRI görüntülemesinde DEHB’ nda beyin asimetrisi gösterilmiştir (daha küçük sağ frontal
loblar ve daha küçük sağ kaudat nukleuslar). Aynı bölgelerdeki hipoperfüzyon PET’ de de
kanıtlanabilir. Ama tanı için kullanılmaz.
Genetik ve Metabolik Değerlendirme: DEHB için rutin bir klinik genetik tarama yoktur.
Semptomların varlığında tiroid hormonları taranabilir.
Tanı Koyma
Tanı stratejinin çerçevesini belirlemeden, görüşmeci şu varsayımları kabul ediyor olması
gerekir:
1.
DEHB biyolojik ve nörolojik temele dayalı bir durumdur.
2.
Bu durum davranışla ilgili izole davranışlardan ziyade yaygın varyasyonlar veya SSS
ile ilgili işlemlerdeki bozukluklarla ilgilidir.
3.
SSS’ deki spesifik bir bozulmadan ziyade jeneralize bir durumu yansıtması nedeniyle,
davranış yanında dil, bilişsel, öğrenme ve motor koordinasyon gibi gelişimin birçok alanı
etkilenmiştir.
4.
Nörolojik temelli DEHB ile ilişkili davranış sorunları davranım bozukluğundan daha
çok dikkatsizlik ve impulsivite ile birlikte olmaya eğilimlidir.
5.
Nörolojik temelli DEHB sıklıkla genetiktir veya beyin injurisi diye bilinen olaylarla
ilişkilidir.
DEHB tanı koyarken yukarıdaki varsayımları 4 alanı içerecek tarzda görüşme ve inceleme
yapılır:
1.
AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ
2.
DAVRANIŞ
3.
BİLİŞ
4.
KOORDİNASYON
AİLE VE TIBBİ ÖYKÜ
Tanı sürecinde ilk basamak aile ve tıbbi öykünün değerlendirilmesidir. Önceden bir sağlık
kuruluşu tarafından rutin sağlık takipleri yapılmışsa bilgiye ulaşmak daha kolaydır. Genel
olarak, DEHB için risk olan beyin injürisi ile ilişkili olabilecek nedenler sorgulanır. DEHB ile
ilişkili olabildiği bilinen: prematurite, intraventriküler hemoraji, hipoksik iskemik injüri,
hidrosefali ve travmatik beyin injurisi bunlardandır. Çoğu genetik sendrom da DEHB ile
ilişkilidir, örneğin, Down, Frajil X, Williams ve fötal alkol sendromu. Diğer gelişimsel
bozukluklu çocuklar; serebral palsi, mental retardasyon ve otistik spektrum bozuklukları
sıklıkla primer tanıya ilaveten DEHB tanısı da alırlar.
Anne babada da geçmişte DEHB ve öğrenme bozuklukları tanısı alıp almadıkları
sorgulanmalıdır. Anne babanın geçmiş okul başarıları yoklanmalıdır.
DAVRANIŞ
DEHB için değerlendirilme gereksinimi duyulan çoğu çocuk ana semptom olarak davranış
sorunları gösterirler. Tanı sürecindeki bir sonraki aşama öykü, gözlem ve davranış
puanlama ölçekleri ile davranışın niteliğini ve niceliğini belirlemektir. DSM-IV kriterleri
DEHB’ nda problem davranışta 3 özelliğin olmasını şart koşmaktadır: (1) problem davranış
uyum sorunu ve davranım bozukluğundan daha çok dikkatsizlik ve zayıf dürtü kontrolü ile
ilişkilidir (2) çoklu ortamlarda gözlenmelidir (3) zamanla devam etmelidir. Burada uyum
bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ile ilgili yıkıcı davranışların ayırıcı
tanısının veya birlikteliğinin incelenmesi gerekir. Ayrıca depresyon ve anksiyete
bozuklukları için ayrıntılı tarama yapılmalıdır.
Davranışın Nitelendirmek ve Nicelemek
- Uyum sorunundan daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile ilişkili davranış
- Dürtüsel nitelikte davranışlar
- Zamanla ısrarcı olan davranışlar
—Çoklu ortamlarda gözlenen davranışlar
BİLİŞ
Üçüncü basmak sıklıkla zaman alıcıdır ki bilişsel becerileri değerlendirilir. En sık gözlenen
bilişsel işlev bozukluğu öğrenme bozuklukları olarak belirlenmesine karşın, bilişsel işlev
bozukluklarının diğer bulguları da olabilir.
Dil becerilerinin ortaya çıkmasında izole bir gecikme bilişsel işlev sorununun birinci kanıtı
olabilir. Bu nedenle temel gelişim basmaklarının öğrenilmesi gerekir. Bu dil sorunları
zamanla çözülmüş olabilir veya artikülasyon, fonolojik veya işitme işlemlerinde sorunlar
şeklinde devam ediyor olabilir. Aşırı konuşma gecikmesi olanlar önemli derecede iletişim
bozukluklarına sahip olabilirler, bu nedenle tipik DEHB davranışları gösterirler.
Bilişsel Becerileri Değerlendir
—Dil gecikme öyküsü
—Belgelenmiş öğrenme bozukluğu
—Notlarını (her sınıf için) ve akademik başarıyı
değerlendir
—Psikolojik testlerle durumu tanımla
—Okuma ve fonetik analizi değerlendir
Sıklıkla birlikte öğrenme bozukluğu bulunabilir. Okul katıları ve öğretmen kanaatleri bunu
direkt kanıtı olabilmektedir. Okuma durumunu değerlendirmeye yönelik testler uygulayarak
okuması ve fonetik durumu değerlendirilebilir.
Okul çağı çocuklarında WISC-R popüler bir testtir. Burada 3 farklı puan elde edilir: sözel IQ
performans IQ ve toplam puan. Bu testlerde kendi altında alt gruplar içerir. Rutin yapılan bir
test değildir.
Sözel ve performans puanları arsındaki 15 puan üzerindeki farklılık; algısal bilginin dil
bilgisinden anlamlı derecede kötü olduğunu gösterir. Yine WISC-R alt ölçeklerinin ayrıntılı
değerlendirilmesi öğrenme bozuklukları hakkında bilgi verir.
KOORDİNASYON
En son basamak motor becerilerin değerlendirilmesidir. Bebeklikteki hipotoni bozuk motor
sürecin ilk işaretçisi olabilir. Kas tonusu; çeşitli kaynaklardan gelen motor bilginin
modulasyonudur (motor korteks, premotor korteks, serebellum, bazal ganglionlar, spinal
kortdaki duyusal ve motor yollar). 12 aylıktan önce hipotoni klinik belirtileri gösteren
çocukalrın 5-7 yaşında %29’u DEHB tanısı alırlar. Temel motor becerileri kazanma yaşları
sorgulanmalıdır. Kötü el yazısı da zayıf bir ince motor organizasyonun sonucu olabilir.
BASAMAK 4. Motor Becerileri Değerlendir
—Bebeklikte hipotoni öyküsü
—Genel motor koordinasyonu değerlendir
—Atletik beceriyi değerlendir
—El yazısını değerlendir
DSM – IV TR TANI ÖLÇÜTLERİ
Aşağıdakilerden (1) yada (2) vardır.
Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı yada daha fazlası en az 6 ay süreyle,
uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür.
Dikkatsizlik:
1) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez yada okul ödevlerinde, işlerinde yada
diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.
2) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde yada oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır.
3) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görülür.
4) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini ufak tefek işleri yada işyerindeki
görevlerini tamamlayamaz.
5) Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker.
6) Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez
yada bunlarda yer almaya karşı isteksizdir.
7) Çoğu zaman üzerine aldığı görev yada etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder.
(örn: oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler)
8) Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
9) Günlük etkinliklerde çoğu zaman unutkandır.
Aşağıdaki hiperaktivite – impulsive semptomlarından altısı en az 6 ay süreyle uyumsuzluk
doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür.
Hiperaktivite
1) Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır yada oturduğu yerde kıpırdanıp durur.
2) Sınıfta ve oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.
3) Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşturup durur yada tırmanır
4) Sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma yada oyun oynama
zorluğu vardır.
5) Çoğu zaman hareket halindedir yada bir motor tarafından sürülüyormuş gibidir.
6) Çoğu zaman çok konuşur.
İmpulsive ( Dürtüsellik)
1) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır.
2) Çoğu zaman sırasını beklemekte güçlük çeker.
3) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser yada yaptıklarının arasına girer.
4) İşlevsel bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif – impulsif semptomlar yada
dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır.
5) İki yada daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir işlevsel bozulma vardır.
(örn: okul –iş- ev)
6) Toplumsal, okuldaki yada mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma
olduğunun açık kanıtları olmalıdır.
7) Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni yada diğer bir
psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental
bozuklukla açılanamaz.
TİPİNE GÖRE
Bileşik Tip: son 6 ay boyunca hem A1, hem de A2 tanı ölçütü karşılanmışsa.
Dikkatsizliğin önde geldiği tip: Son 6 ay boyunca a1tanı ölçütü karşılanmış, fakat A2 tanı
ölçütü karşılanmamışsa.
Hiperaktivite/ İmpulsivenin Önde Geldiği Tip: Son 6 ay boyunca A2 tanı ölçütü karşılanmış,
ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamışsa .
Tanı için gözlenen belirtilerin EV ve OKUL gibi en az iki ortamda gözlenmesi gereklidir.
AYIRICI TANI
DEHB’ nun diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırıcı tanısı ve komorbid durumu belirlemeye
yönelik dizayn edilmiş davranış değerlendirme ölçekleri ve psikolojik testler uygulanır. Tıbbi
öykü ve fizik muayene, tıbbi hastalıklardan ayırt edici tanı için önemlidir. DEHB belirtilerinin
önemli bir kafa travması veya MSS injurisi, MSS enfeksiyonu, serebral vasküler hastalık,
uyku bozukluğu, endokrin bozukluk, kurşun ve diğer metal zehirlenmeleri veya çevresel
toksinler gibi ikincil faktörlerle ilişkili olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir. İlave bir
tıbbi rahatsızlığın olması (epilepsi, astım, tiroid hastalığı, alerjiler vb) tıbbi tedaviyi
etkileyebilir, yüksek kan basıncı ve kardiak sorunlar stimulan kullanımı için kontrendike
olabilir.
DEHB olan ergeni tedavide ergenin gelişimini de göz önünde tutmalıdır. Ergenin ana
gelişimsel görevleri:
(1) anne babadan bağımsız davranışlar geliştirmesi,
(2) kimlik gelişimi,
(3) bilişsel olarak olgunlaşma,
(4) daha yoğun arkadaş ilişkileri geliştirme,
(5) cinselliği araştırma ve
(6) mesleki seçim ve geleceğe ait planların yapılmasıdır.
Bu amaçları başarmak için ergenler sıklıkla anne-babalarına veya dışarıdan otoritelerce
zorla müdahalelere (hekimin ilaçla tedavi girişimi dahil) isyan edecek, arkadaşlık değerleri
uğruna geçici olarak anne babanın değerlerini reddedecek, sıra dışı davranışları yoğun
olarak deneyecektir. Burada zoraki girişimlerden çok ailenin gelişim dönemine uygun
girişimlerde bulunulmalıdır. Tedavi kararları ergenle birlikte alınmalı, daha bilgilendirici ve
akla yatırıcı olmalı ve daha az otoriter tavırlar gösterilmelidir.
Ayırıcı tanıda nelere dikkat etmeliyiz?
3 yaşından küçük çocuklarda, aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik gibi temel belirtilerin DEHB’
nda sıklıkla gözlenen görsel-motor ve algı ile ilgili yetersizliğe mi, yoksa normalde tam
olarak gelişmemiş sinir sisteminin klinik görünümüne mi bağlı olduğunun ayırımını yapmak
oldukça güçtür.
DİKKAT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ
Dikkat bozukluğu özellikle okul hayatının başlamasıyla belirginleşir. Okul öncesi dönemde
de her şeyden çabuk sıkılıp, bıkar, oyuncakları ile kısa bir süre oynadıktan sonra, sıkılıp
onları parçalamaya başlayabilirler. Kendilerine verilen, yaşlarına uygun yap-boz
oyuncakları, aslına uygun olarak düzenleyemezler. Uzun süre bir TV. Filmi ya da çizgi filmi
izleyemezler. Okulun başlamasıyla birlikte öğrenmeye yönelik ilginin azlığı da dikkati çeker.
Ödev yapmayı sevmez, ebeveynleri ve öğretmenin zoruyla ödev yaparlar. Ödevleri yapmak
çok zor gelir. Masanın başına oturamaz, otursalar dahi çeşitli bahaneler uydurarak (tuvalete
gitme, su içme gibi) sık sık masa başından kalkarlar. Büyüklerini ders çalışırken yanlarında
isterler. Başladıkları bir işi bitirmekte zorlanır, bir işi sonuçlandırmadan hemen diğerine
geçerler. Kendileriyle konuştuğunuzda sanki sizi dinlemiyormuş izlenimi verirler.
Kendilerinden istenen bir şeyi, kendilerine birkaç defa söylenildikten sonra yapabilirler.
Sınıfta dersi takip etmedikleri gözlenir. Çevresel uyarılarla hemen dikkatleri dağılır. Ders
dışı işlerle fazlaca ilgilenir, elinde kalem çevirir, deftere, sıraya bir şeyler yazıp, çizmeye
kalkar ve başka bir gereçle uğraşıp, dersi takip edemezler. Derste sıkılmaları nedeniyle
sınıfın dikkatini ve huzurunu bozacak davranışlar sergileyebilirler. (derste konuşma, sırayı
sallama, arkadaşlarına laf atma, sınıfta ayağa kalkıp su, yiyecek dağıtma ve garip sesler
çıkarma gibi).
Okuma ve yazma becerileri arkadaşlarından kötü, defter düzeni ve yazıları bozuk olabilir.
Okurken sıkça hatalar yapabilir ve cümlenin sonunda başka sözcükler uydurabilirler.
Sınıfta, sokakta sık eşya kaybederler. Öğrenilenleri de çabuk unutabilirler. Kendilerine
uygun bir çalışma düzeni ve sistemi geliştiremezler. Okuma ve yazmayı pek sevmezler. Bu
sadece ders kitapları için değil diğer hikaye kitapları içinde geçerlidir.
Sınavlarda dikkatsizce hatalar yaparlar. Sabırsızlıkları sebebiyle soruları çabuk okuma,
yarım yanlış okumalarına yol açar. Böylece iyi bildikleri soruları bile yanlış yanıtlayabilirler.
Test sınavlarında aklı karıştıran, çeldirici şıklara kolaylıkla yönelirler. Özellikle ilkokul
yıllarında sınav kağıdını herkesten önce vermeye çalışırlar. Sonunda bildiklerinden daha
düşük notlar alırlar.
Dikkat eksikliği okul öncesi dönemde pek fark edilmeyebilir. Ancak bu çocukların bir kısmı
ders dışı işlerde de çabuk sıkılma belirtileri gösterirler. Zeka düzeyi iyi olan ve özel öğrenme
güçlüğü olmayan çocuklar ilkokulun 3.ve 4.sınıflarına kadar derslerde sorun
yaşamayabilirler. Çalışmadıkları ve dersi iyi izlemedikleri halde notları kötü olmayabilir.
Konuların ağırlaşmasıyla birlikte ders başarısızlıkları yaşanmaya başlanır.
Ev içinde günlük yapmaları gereken işler konusunda sorumluluk almak istemezler.
Genellikle dağınıktırlar ve kurallardan hoşlanmazlar.
DEBH için ispatlanmış kesin bir sebep gösterilemiyor. Bazı olası sebepler şunlardır:
Genetik nedenler
Beyin hasarı
Nörotransmitterler
Gıda ve katkı maddeleri
Psikososyal etkenler
Genetik etiyoloji Şu anda en fazla kabul gören iddiadır. Frajil-X, fötal alkol sendromu, çok
düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak ta genetik kökenli tiroid bozuklukları
gibi durumla DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların
çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.
Genetik çalışmalarda, özellikle birinci ve ikinci dereceden akrabalarla yapılan aile
çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde anti sosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve
madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Genetik geçişin monozigot
ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 olduğu bildirilmektedir. Bu noktada bulunmuş belirli bir
gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir. Genetik geçiş şeklinin önceden ileri sürüldüğü
gibi çok genli değil tek genli olduğu düşünülmektedir. DEHB ve Tourette Bozukluğu olan
çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizması ile ilgili
gen ile yarı resesif yarı dominant olarak geçebileceğini ileri sürülmüştür.
Beyin Hasarı Perinatal dönemde gizli ya ada açık minimal derecede MSS hasarı olduğu
belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler
olabileceği gibi MSS’ yi etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir. Silik nörolojik
belirtiler ve daha az olmakla birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması ve özgün olmayan
EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden daha yüksek olması bu hasarı
kanıtlar niteliktedir.
Davranım bozukluğu, DEHB ya da iki tanının birlikte bulunduğu ve davranış sorunları
nedeniyle hastanede yatan çocukların rutin EEG’lerinin tarandığı bir araştırmada, olguların
%9’unda yavaşlama ya da paroksismal deşarjların olduğu EEG sonucu elde edilmiştir. Bu
konuda yapılan diğer araştırmalarda da DEHB çocuklarda, yaygın özgül olmayan EEG
değişiklikleri ve yavaş dalga etkinliğinde artma bildirilmiştir. Ancak hiperaktif çocuklarla
normal kontrollerin karşılaştırıldığı bir araştırma da ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık
görülmemiştir. Klinik olarak nörolojik bozukluk kanıtının olmadığı davranış sorunlarında rutin
EEG taramasının sınırlı bir değeri olmaktadır. Çeşitli araştırmalar da bildirilen EEG
sonuçlarının DEHB’ na özgül olmadığı, bu çocuklarda MSS’ nin olgunlaşmasındaki
gecikmeyi gösterebileceği kabul edilmektedir.
DEHB’ lu çocuklarda silik nörolojik bulgular sık görülmektedir. Çocukların önemli bir
bölümünde MSS’ de yapısal hasara ilişkin bir belirti yoktur. BBT sonuçları tutarsızdır.
Korpus kallosumun iki ön bölgesi olan rostrum ve rostral cismi DEHB olan çocuklarda
kontrollerden belirgin derecede küçük bulunmuştur. Bu bulgular DEHB’ nda frontal lob
gelişimi ve işlevinde bozukluk olduğu kuramını desteklemiştir. Korpus kallosumun splenial
bölgesinin normal gelişim gösteren kontrollerden daha küçük olması dikkatsizliği
açıklayabileceği ileri sürülmektedir. DEHB’de temel eksikliğin tepkilerin engellenmesindeki
zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsolateral kısmının dışı ile ilişkili olabileceği
bildirilmektedir. SPECT çalışmalarında sitriatumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve
motor bölgelerde ise artma olduğu gözlenmiştir. PET çalışmalarında DEHB olan çocukların
frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir.
Nörofizyolojik çalışmalarda frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu
ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin dikkat merkezi üzerindeki etkisinin
azalmasından söz edilmektedir.
Nörobiyolojik beyin farklılıkları: Zametkin’sin 1990 çalışmaları ve çoğu çalışmalarda frontal
lobda deprese aktivite ileri sürülmektedir. Şimdiki teorilerden biride “alınan mesajları
durdurmada ve sıraya koymada” problem yaşamayla ilgili görülmektedir.
Nörotransmitterler ile ilgili varsayımlar Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola
çıkarak nörotransmitterlerde irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler
hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu
olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak genelde süreçten sorumlu tek bir nörotransmitter
belirlenememiştir.
DEHB’ unu etkileyen Psikososyal etkenler
Bozukluğun gelişmesinde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı
etkilerden söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği,
anne babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada sürekli bozukluk ile tek ya da ilk çocuk
olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurdundaki
çocukların dikkat sürelerinin kısa ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiş, bunun uzun süre
duygusal yoksunlukla ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.
DEHB’ nda Saptanan Zor Fark Edilen Beyin Yolak Anomalileri
DEHB’ nda zor fark edilen yapısal anomalilerini görüntüleme çalışmaları ile araştırılması
Castellanos ve arkadaşları tarafından (1996) yılında DEHB olan 5-18 yaşları arasındaki 57
erkek çocuğunda, yaşları eşleştirilmiş 55 kontrol gruba ile beyin MRI görüntüleri
karşılaştırılarak yapılmıştır. Bu çalışmada DEHB olan çocukların beyinlerinin kontrol
grubuna göre daha simetrik olduğu bulunmuştur.
Beyinin sağ tarafındaki etkilen yolaklardaki 3 yapı: prefrontal korteks, kaudat nukleus ve
globus pallidus; DEHB olan erkek çocuklarda normalden daha küçük bulunmuştur.
Prefrontal korteks beynin emredici merkezi olarak görev yaptığına inanılmaktadır. Kaudat
nukleus ve globus pallidus orta beyinde yerleşmiş olup; emirleri eyleme çevirmekle
görevlidir. Castellanus “eğer prefrontal korteks bir direksiyon ise, caudat nukleus ve globus
pallidus; gaz pedalı ve frendir” ifadesini kullanmaktadır. Ve DEHB’nda bu inhibitör veya fren
mekanizması büyük olasılıkla bozulmuştur. Beynin daha küçük sağ hemisfer bulgusu
“yürütücü işlevlerdeki” sorunlar hipotezini desteklemektedir.
MRI görüntülemesi bu çocuklarda kesin tanı için kullanılamaz.
PROGNOZ
Geçmişte DEHB’ nun zaman içinde azalarak ergenlik döneminde geçtiğine inanılırdı. İzlem
çalışmalarında bunun doğru olmadığı görülmüştür. Bozuklukta 3 gidişten söz edilmektedir:
Developmental delay (%30). Genç erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu
gruptur.
Contiunal display (%40): Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde
de sürer.
Developmental decay (%30): DEHB bulguları yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve
antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerinin oluştuğu gruptur. Bu kötü gidişin en
güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’ ya komorbid olarak DB’ nun olması ve aile içi
güçlüklerin olmasıdır.
Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı
olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat
eksikliğidir. Remüsyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar
arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi
remisyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik
bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.
UZUN-SÜRELİ GİDİŞİN BELİRLEYİCİLERİ
Zihnimizdeki çeşitli olasılıklarla, pozitif veya negatif gidişi belirleyen etmenlerin
tanımlanması önemlidir. Bu etmenler üç farklı kategoride sınıflandırıla bilinir: (1) Çocuğun
bireysel karakteristikleri (örn. Zeka bölümü, semptomların şiddeti ve komorbidite), (2)
sosyoekonomik düzey, anne-baba patolojisi ve çocuk yetiştirme tarzları gibi ailesel
parametreler, (3) Tedavi (tipi, süresi) .
Çalışmalar gidişin belirleyicileri üzerine tek tek odaklaşmış, fakat bu etmenlerin birbirleriyle
etkileşimi veya birlikte kümülatif etkileri akıldan çıkarılmamalıdır.
DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar
Davranım bozukluğu %30-50
Karşı gelme bozukluğu %50
Mental retardasyon; MPH’dan zeka düzeyi düştükçe faydalanma azalır. Sebebi bilinmiyor.
Otizm: MPH steorotipik hareketlerde artış yapabilir.
Tourette sendromu (DEHB’luların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı
DEHB’una sahiptir).
Fragil-X (%73 DEHB)
Öğrenme bozuklukları (LDs)
Komorbidite
Son yıllarda; DEHB olan çocukların gidişinde çeşitli komorbid durumların varlığının önemi
tanımlanmıştır. DEHB olan çocuklar normal kontrollere oranla daha yüksek oranda
komorbidite gösterirler. Bir çok çalışmada komorbid duruma sahip olanların, tek başına
DEHB olan çocuklara oranla daha negatif gidiş gösterdikleri bulunmuştur. Bundan dolayı
gidiş üzerine komorbiditenin araştırılması önemlidir.
Özgül Öğrenme Bozukluğu
Yapılan bir ilk çalışmada, Akerman ve arkadaşları (1977) ; normal kontrol grup (n=31), bir
öğrenme bozukluğu olan grup (n=39) ve öğrenme bozukluğu+hiperaktif grubu (n=23) 14
yaşında gidiş yönünden karşılaştırmış. Gruplarda IQ en az 80 idi. Öğrenme
bozukluğu+hiperaktif grubu önemli derecede daha sık karşı gelme veya suç davranışı,
daha düşük benlik saygısı, daha çok impulsivite, immaturite ve dikkatsizlik gösteriyorlardı.
Akademik başarıları diğer gruplara göre daha kötüydü.
Agresyon
DEHB olan çocuklarda agresyon negatif uzun-dönem gidişle ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Weiss ve ark. (1971) ve Loney ve ark. (1981, 1983) DEHB olan çocuklardaki agresyonun,
ergenlikte antisosyal davranış (kişiye ve mülkiyete saldırı ve illegal ilaç kullanımı) ve
yetişkin suç davranışı için yüksek derecede yordayıcı olduğunu bulmuşlardır. Loeber ve
arkadaşları (1995) davranım bozukluğunun başlamasını yordamada fiziksel kavganın
önemini vurgulamıştır. Sonuçta agresyonun gidiş için olumsuz bir belirleyici olduğunu, DB
(davranım bozukluğu) ve daha sonraki antisosyal davranışlar için öncü olduğunu
söyleyebiliriz.
Karşı Gelme Bozukluğu
DEHB olan çocukların %40-60’ı komorbid olarak karşı gelme bozukluğu (KGB) gösterirler.
Barkley ve arkadaşları (1990, 1991) komorbid KGB gösteren DEHB olgularının daha negatif
anne-çocuk ilişkisine sahip olduğu, daha sık aile çatışmaları olduğu ve daha fazla anneye
ait psikolojik stres olduğunu belirtmektedirler. DEHB olanların %60’ı, oysa kontrollerin
yalnızca %11’i ergenlikte komorbid KGB tanısını karşılamaktadır. Bazı çalışmalarda yüksek
karşı gelme puanı olan DEHB olgularının, düşük karşı gelme puanları olanlarına oranla
daha sık tutuklanma ve ağır suçlar işlediği gösterilmiştir. KGB’ nun önemli belirleyici
yönlerinden biri sıklıkla DB için prekürsördür .
Davranım Bozukluğu
İlk çalışmaların birinde, August ve arkadaşları (1983) DB olan ve olmayan hiperaktif çocuk
grubunu 14 yaşına kadar takip etmişler. DEHB+DB grubunda DEHB semptomları devam
etmiş, saldırganlık, uyumsuzluk, antisosyal davranış ve alkol kötüye kullanımı takiplerde
gözlenmiş. Sadece DEHB olan grubu çok az kısmında bu belirtiler gözlenmiş. Komorbid DB
olması gidişi kötüleştirmektedir.
Barkley ve arkadaşları (1990) komorbid DB gösterenlerin daha çok sigara, esrar kullanımı
ve okulu asmaları olduğunu belirtmektedir. Satherfield ve Schell (1997) 89 DEHB ve 87
kontrolle yaptıkları prospektif çalışmada, yetişkinlikteki suç davranışlarını çocukluk ve
ergenlikteki DB komorbiditesi ile ilişkili bulmuştur. Yazar DEHB ile birlikte DB yoksa daha
sonraları için suç riskinin artmayacağı sonucuna varmıştır. Benzer sonuçlara Lie (1992) de
ulaşmıştır.
Uzun süreli gidişte DEHB ve suç davranışı kombinasyonun önemi Moffitt (1990) tarafından
da vurgulanmaktadır. Yazarı geniş olgu grubunu (n=435) doğum–15 yaş arası antisosyal
davranış, sözel zeka, okuma güçlüğü ve aile olumsuzlukları yönünden düzenli bir şekilde
takip etmiş. Takiplerde, örneklemi 4 gruba ayırmış: bozukluk olmayan grup, yalnız DEHB,
yalnız suç işleyen grup ve DEHB+suç işleyen grup. DEHB+suç işleyen grupta; aile
olumsuzlukları, sözel zeka ve okuma puanları daha kötü bulundu. Antisosyal davranış
genellikle okul yaşından önce başlamış, okula girmeyle artmış ve ergenlik döneminde
devam etmişti.
Farrington (1990) önceki çalışmaların tersine, DB komorbiditesi olmaksızın, tek başına
DEHB olanların da suç için risk taşıdığını bulmuştur.
Duygudurum Bozuklukları (Anksiyete, Depresyon)
DEHB ile birlikte depresyon ve anksiyete oranı %20–40 oranında bildirilmiştir. Duygudurum
bozukluklarının uzun süreli gidişi etkilemesine ait çok az veri vardır. DEHB+DB
kombinasyonuna oranla, DEHB+duygudurum bozukluklarının gidiş üzerine etkileri daha
azdır.
Madde Kötüye Kullanımının Belirleyicileri
Çocukluk DEHB ile ardı sıra madde kötüye kullanımı arasındaki ilişki oldukça çelişkilidir.
Genellikle madde kötüye kullanımı komorbid DB ile ilişkilidir. Normal kontrollerle
karşılaştırmada Gittelman ve arkadaşları (1985) genç yetişkin DEHB olanlarda %12 artmış
madde kötüye kullanımı yaygınlığı bildirdiler. Madde kötüye kullanımı daha çok DB,
antisosyal yaşam stili ve devam eden DEHB semptomatoloji ile ilişkiliydi.
Daha çok çalışmalarda alkol ve psikoaktif madde kullanım bozukluğu olanlarda geriye
dönük olarak çocukluk DEHB’ nu yoklamaya yöneliktir. DEHB olan yetişkinlerde yapılan
çalışmada psikoaktif madde kullanım bozukluğu riski (%52), diğer durumlara (%27) oranla
daha yüksek bulunmuştur.
DEHB olgularının ergenlik ve çocuklukta takiplerinde kafa karıştırıcı tablolar oluşmaktadır.
Biederman ve arkadaşları (1997) 4 yıllık prospektif çalışmada, 140 DEHB, 120 eşleştirmiş
olguyu karşılaştırmış. Her iki grupta da psikoaktif madde kullanım bozukluğu %15 oranın da
gösterildi. Henker ve arkadaşları da (1981) DEHB olan ergenlerde ilaç ve alkol kullanımını
daha yüksek bulmadılar. DEHB olguların stimulan kullanımı bu sonucu etkilemedi. Bunun
gibi, Hechtman ve arkadaşları (1984, 1988) DEHB çocukları yetişkinliğe kadar takiplerinde,
eşleştirilmiş kontrol grup ile karşılaştırdıklarında önemli derecede artmış ilaç ve alkol kötüye
kullanımı gösteremediler. Daha sonraları, bunların tersine, Barkley ve arkadaşları (1998)
yaptıkları prospektif çalışmada artmış madde kötüye kullanımı olduğunu gösterdiler.
Bazı çalışmalar DEHB ile sonrasında madde kullanım riskinin arttığını savunurken, diğerleri
olamadığını belirtmektedir. Burada belirleyici önemli durum komorbid davranım
bozukluğunun olup olmamasıdır. Diğer olumsuz etmenler olarak; sosyoekonomik durum,
anne-baba patolojisi ve diğer komorbid durumlar araştırılmıştır.
EŞLİK EDEN DİĞER SORUNLAR
Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu Ve Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu
Akademik yetersizlikler, dikkat işlev bozukluğu ve zayıf motor koordinasyondan dolayı
birçok çocuk okulda sorunlar yaşamaktadır. Bu durum davranış ve gelişim pediatrisi
açısından en sık durumlardan biridir. Nöro gelişimsel bozukluklar birbirleri ile belirgin
komorbidite gösterirler. Gelişimsel bozuklukların birkaçının birlikte bulunduğu durumlarda
tanı karmaşası yaşanabilir. Bu durum özellikle motor gecikme olduğunda gerçekleşir, çünkü
çoğu uzman ve eğitmen böyle bir gecikmenin çocuk üzerine olan etkilerini önemsemezler.
Klinik araştırmalar göstermiştir ki; beceriksizlik, sakarlık, hantallık çocuğu birçok alanda
önemli derecede etkilemektedir. Koordinasyon ve motor hızı sorunu olan çocuklar,
akranlarıyla aynı düzeyde gitmekte okulda güçlük yaşarlar. Bazı beceriksiz çocuklar sıklıkla
arkadaşları tarafından “retarde” olarak düşünülür, fakat çoğu günlük görev ve etkinlikleri
yerine getirmezseler bile zihinsel sorunları olmayan çocuklardır.
Okul Sorunları ve Öğrenme Bozuklukları:
Normalin üstünde zekaya sahip olsalar bile bu çocukların kendi kapasitelerinin altında
başarı gösterdikleri bilinmektedir.
Ayrıca okul kurallarına uyma güçlüğü yaşarlar. Okul kurallarına ve öğretmenin
söyleyemediklerine uymayan, yapılan uyarıları dinlemeyen ve karşılık veren çocukla
öğretmen arasındaki ilişki giderek bozulur. Bazen sınıfın yaraması olarak adı çıkan çocuk
işlemediği suçlardan dolayı da ceza alabilir ve giderek daha fazla sorun yaşayabilir.
Evde okulda ve arkadaş gruplarında çok sık olarak eleştirilen, cezalandırılan ve hatta
dışlanan çocukta kendi saygısında azalma başlar, ancak görünürde bir aldırmazlık
görülebilir.
Bazen arkadaşları tarafından dışlanan bu çocuklar okulda veya mahallede kendileri gibi
olan çocuklarla birlikte gruplar oluşturmaktadırlar. Bu gruplaşma olayının ileriki yıllarda suça
yönelik çetelere katılma rolü olabileceği de düşünülmesi gereken önemli bir konudur.
Bu çocuklar genellikle dalgın, sakar, dikkatsiz veya tembel öğrenciler olarak düşünülür.
Yıllar ilerledikçe dikkat ve konsantrasyon gerektiren konu ve derslerin ağırlığının artış
nedeni ile bu çocuklarda aşır çalışarak derslerde geri kalmama çabaları veya bunu tam tersi
olarak tamamen okuldan kaçınma davranışları meydana gelebilir.
Karşıt Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu:
Karşıt olma, karşıt gelme bozukluğu olan çocuklarda inatçılık, öfke patlamaları, söz
dinlememe, kurallara uymama ve karşı gelme belirtileri görülür. Bu çocuklar sık sık
büyüklerle tartışmaya girerler, kolayca kızıp küserler ve kendi hataları için başkalarını
suçlarlar. Akranları tarafından kolayca kızdırılırlar. Alıngan yapıdadırlar.
Bu çocuklar saldırgan ve düşmanca hareketlerde bulunabilir ve başkalarını haklarını hiçe
sayabilirler.
Burada göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta çevresel etkenlerin ‘’davranım
bozukluğu ‘’ oluşumunda çok önemli bir rol oynadığıdır. Yani aile işleyişinde ve yapısındaki
bozukluklar ve çevrede çocuk için kötü model olabilecek kişiler davranım bozukluğu için risk
etkenleridir.
OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARDA DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
DEHB’ nun temel özellikleri dikkatsizlik, impulsivite ve aşırı hareketlilik olup, çoğu okul
öncesi çocuklar bu davranışlar zaman zaman bu davranışları göstermeye eğilimlidir.
Aktivite ve dikkat yaş ve gelişim düzeyi ile farklılık gösterir. DSM-IV DEHB olan todler ve
okul öncesi çocukları normal aktif küçük çocuklardan ayırımda gidişin sürekli oluşu ve her
alanda olmasını belirtir. Bu çocuklar yaydan fırlamış gibi ani hareketleri olur, kıyafetlerini
giymeden dışarı çıkarlar, mobilyalara tırmanır ve üzerinde zıplarlar, evin içinde koşuşup
dururlar, okul öncesi sedanter grup etkinliklerine katılmada güçlük yaşarlar (örneğin öykü
dinleme). DEHB olan çocuk kısa süreden daha fazla yalnız başına oynamakta güçlük
çeker, oyuncakla oynamadan daha çok yıkıcı oyunları tercih eder, saldırgan ve oyunda
işbirliği yapamaması nedeniyle çok az arkadaşı vardır.
Okul öncesi yaştaki çocuklar en fark edilen semptomu dikkatsizlikten daha çok aşırı
hareketliliktir. Bununla birlikte, dikkatsizlik ve impulsivite çocuğun dikkatsizliğinin, görevleri
tamamlamada başarısızlığının ve yönergeleri takip etmelerinde güçlüğün kanıtıdır.
Todlerlerin dikkati bile çeşitli durumlarda sağlanabilmektedir (örneğin 2-3 yaşındaki birçok
çocuk yetişkinlikle birlikte oturup resimli kitaplara bakabilir). Buna karşın DEHB olan küçük
çocuklar aşırı hareket ederler ve onları bir yerde belirli süre tutmak zordur.
Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısında kesinlik zordur, çünkü bu yaş çocukların gün be
gün davranışları değişiklik gösterir, çevreye durumsal tepkiler olabilir ve davranışlara
yetişkinlerin müdahalesi söz konusudur. Çocuklar bir gün coşkulu ve hareketli olurken,
başka bir gün durgun, sakin olabilirler. İsteklerine boyun eğen büyükanne veya uyarı aşırı
yükünün olduğu süpermarkette kontrol edilemiyor olabilirken, programlı yapılandırılmış bir
bakım ortamında uyumludurlar. Oğlu Charlie’ inin doymak bilmeyen isteklerinden tükenen
anne, onu “hiperaktif” olarak görür, babanın Charlie’nin davranışları hakkında yorumu,
bende küçükken böyleydim, bütün erkek çocukları böyledir tarzında olabilir.
DEHB’ nun ilave belirtileri; saldırganlık, uyumsuzluk ve sosyal etkinsizliktir ki bu durumu
karşı gelme bozukluğu veya zor mizaçtan ayırmak güç olabilir. Reeves ve arkadaşları yıkıcı
davranış bozukluğu olan 105 çocuk ile yaptıkları çalışmada yarısından azının yalnızca bir
tanı aldıklarını buldu. Davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu birbirine benzer ve
nadiren DEHB yokluğunda oluşur. Todlerde bu yaş için DEHB ve disiplin problemlerini ayırt
etmek güçtür. Ancak bazı çocuklar asla sınırlarını, davranış kurallarını veya empati
yapmayı öğrenmezler.
Eğer DEHB gerçekten biyolojik temelli ise, belirtilerin doğumdan beri olması gerekir. Çoğu
küçük çocuk için, buna karşın, 2-3 yaş oluncaya kadar DEHB hakkında şüphe oluşmaz.
Palfrey ve arkadaşlarının ileriye yönelik longutidinal çalışmasında, 14 aydan daha küçük
bebeklerde davranışsal yönden dikkatsizlik veya hiperaktivite ile ilişkili kesin kaygılar
bulunmamıştır, %3’ünde anne babaların belirttiği olası kaygılar vardı. 14–29 ay arasında,
çalışma grubunun %13’ü kesin veya olası kaygılar için kriterleri karşılamıştır.
Bunun nedenin bebekler için bu semptomların görüleceği görevler olmadığını
düşünmektedirler. Küçük çocuklar yapılandırılmış okul öncesi yaşantıya girdiklerinde, dışsal
olarak yapılandırılmış zorlu ortama uyum sağlamaları, sosyal olarak kabul edilebilir tarzda
davranmaları, arkadaşları ile sosyal ilişki kurmaları ve anne babadan başka, diğer
yetişkinlerin otoritesine girmeleri yaşamlarında ilk defa oluyor olabilir.
Okul yaşından önce DEHB tanısı koymak niçin sorundur? Belki de erken tanı koymaya
yönelik ana baskının nedeni destekleyici hizmetleri sağlamaya yöneliktir. Çoğu anne-baba;
“olabilir, emin değiliz, söylemek için çok erken veya muhtemelen değil” gibi ifadelerden çok
tanının konulması yönünde ısrarları olabilir. Ancak bu durumda çocuğun etiketlenmesi söz
konusudur.
DEHB tanısının kesinleşmesi uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde gerekli olabilir.
Çoğu okul öncesi öğretmenleri davranış tedavi stratejilerine aşinadır veya ödül sistemleri,
sınıf modifikasyonları ve mola metotlarına yardımcı olacak niteliktedir. Tanı koymada
gecikme, girişimleri belirlemede gecikmeye yol açabilir ki; bu durumda benlik saygısı,
sosyalizasyon ve öğrenme ile ilgili sekonder sorunlara veya davranışların daha da
kötüleşmesine yol açabilir.
Diğer yandan, erken etiketlenmesinin, en önemlisi uygunsuz etiketlemenin belirgin
tehlikeleri vardır. Uzunlamasına takip çalışmaları göstermiştir ki, erken yaşlarda kesin tanı
koymak güçtür. Tıbbi dosyasında bu tanı konulduğunda daha sonraki yaşlarda bu çocuklar
yeniden değerlendirmeye alınmamakta ve aynı tanı ile işlemler yapılmakta veya yanlış
yorumlara yol açmaktadır.
Herhangi bir tanı özellikle DEHB, bir kere konulmuşsa silmek güç olmaktadır. Tanısını
sonradan değiştirseniz bile silmek güç olur.
DEHB erken tanısının en çok tartışmalı yönü ilaç tedavisi meselesidir. Stimulanların ve
diğer medikasyonların etkili olduğu ve davranışçı tedavi ile birlikte tedavinin bütünleyici bir
parçası olduğu kabul edilmektedir. Anne babaların ve öğretmenlerin ilaç tedavisi beklentisi
olabilmektedir. Hekimin çocuklarda stimulanların güvenirliğinin belirsizliği nedeniyle reçete
etmekte direnç göstermesi aile tarafından; duyarsızlık veya engelleyici olarak algılana
bilmektedir. Çoğuna göre DEHB tanısı koyup da ilaçla tedaviyi reddetme mantıksız
görülmektedir.
Okulöncesi çocuklarda DEHB benzeri belirtilerin ayırıcı tanısı
ERGENLERDE DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
TANI VE DOĞAL SONUÇLARI
İleriye dönük izlem çalışmaları DEHB olan çocukların yaklaşık %78’inde, ergenlikte çoğu
klinik belirtilerin gözlenmeye devam ettiğini göstermektedir. Dikkatsizlik ve impulsivite,
fiziksel hiperaktiviteye oranla daha çok ısrarcı kalır ve mental huzursuzluk haline dönüşür.
Çocukluk DEHB’ nun ergenlikte ısrarcı olacağını 3 faktör yordar: (1) DEHB aile öyküsü, (2)
aile içi olumsuzluklar, (3) psikiyatrik komorbiditenin varlığı. Ailelerinde DEHB olan (örneğin
anne-baba, kardeşler), sık anne-baba ruhsal bozukluğuna ve aile çatışmalarına sahip
olanlar ve kendilerinde komorbid olarak davranım bozukluğu, duygudurum ve anksiyete
bozuklukları olan çocukların, bu sorunları olmayanlara oranla DEHB’ nun ergenliğe taşınma
olasılığı daha fazladır.
Bu izlem çalışmaları ergenlikte bu çocukların; psikiyatrik durum, akademik, duygusal, aile
işlevleri, sürücülük (taşıt) konusunda sorunlara ve yüksek risk davranışlara eğilimli
olduğuna işaret etmektedir. Psikiyatrik durum yönünden değerlendirildiğinde; DEHB olan
ergenlerin %59-65’i karşıt olma bozukluğu, %22-%43 davranım bozukluğu, %29 major
depresif bozukluk, %11 bipolar bozukluk, %27 birçok anksiyete bozukluğu ve 20 yaşına
kadar çoğu kişilik bozuklukları ilaveten gösterirler. DEHB ve davranım bozukluğunun olduğu
alt grup madde kullanımı için özellikle risk altındadır. Bunun yanında DEHB olan ergenlerin
olmayanlara oranla iki yıl daha önce sigara kullanmaya başlama riski vardır. Ergenlikte
devam eden çocuklar daha sık okul başarısızlığı söz konusudur. Bu ergenlerde daha düşük
not alması, okuldan uzaklaştırma veya okuldan atılma daha yüksek olasıdır. Benlik
saygısında düşüklük ve duygusal sıkıntılar artar.
DEHB olan ailelerde anne-baba ile ergen ilişkilerinde; artmış çatışma, olumsuz iletişim ve
uyuşmazlıklar DEHB olmayan ailelere oranla daha sıktır, özellikle karşıt olma bozukluğu
komorbid durumlarda sıklık daha da artar. DEHB olan ergenler daha kuralsız araba
kullanma, daha sık trafik cezası ve trafik kazası yaparlar. DEHB olmayan ergenlerle
karşılaştırıldıklarında; yüksek riskli cinsel davranışları fazladır, ilk cinsel deneyimleri daha
erken yaşta olur, daha sık cinsel partner değiştirirler, daha az doğum kontrolü uygularlar,
cinsel yolla bulaşan hastalıklar daha sıktır ve daha sık ergenlik gebelikleri görülür.
ERGENLERDE DEHB’ NUN GÖRÜNÜMLERİ
Ortaokul veya lise gibi yaşamın ana geçiş dönemlerinde ergenlerin olası DEHB yönünden
değerlendirmeleri yaygındır. Pediatrist 10 yaş öncesinde pozitif tanı koyduracak
semptomları belirlemelidir (bu semptomlar çocuklukta bozukluk yapmamışsa bile). DEHB’ n
bir parçası olarak aşırı hareketlilik veya davranım bozuklukları gösteren bu bireyler
ergenlikten önce genellikle tanımlanırlar, çünkü bu sorunlar evde ve okulda çok göz ardı
edilecek davranışlar değildir. Ergenlikte bu bireyler değerlendirmeye alındıklarında daha
büyük olasılıkla (1) birincil olarak dikkatsizlik ön planda olabilir, (2) fiziksel huzursuzluktan
çok mental sorunlar ön plana çıkabilir, (3) aileler çocukken tolare ettikleri davranışları
ergenlikte tolare edemiyor olabilirler. Daha sık olmamakla birlikte, kızlar daha sonraki
yaşlarda müracaat edebilir.
DEHB Hakkında Ergenlerin Eğitimi
Hekim ergeni bu bozukluk hakkında bilgilendirirken akılcı ve akla yatırıcı olmalıdır.
Aşağıdaki noktalar hekim tarafından vurgulanmalıdır:
1.
Sen DEHB’ na sahipsin; “deli” veya “hasta” değilsin. Bu mizaç özelliklerini bütün
insanlar az veya çok gösterirler.
2.
DEHB genellikle yaşam boyu sürer, fakat olgunlaşmanla değişir. Fiziksel aceleciliğin,
mental (zihinsel) aceleciliğe sıklıkla dönüşür. Fakat konsantrasyon sorunları ve impulsivite
devam eder.
3.
DEHB sadece okulu değil, yaşamın bütün alanlarını etkiler. Anne babana ve
arkadaşlarına nasıl davranacağını, kendi hakkında ne hissettiğini, duygularını ve hatta
sağlığını bile etkiler.
4.
DEHB olmak senin veya başka birinin hatası değildir. Beyin kimyasına dayalı ve
sıklıkla kalıtımsal olan fiziksel bir bozukluktur.
5.
DEHB çevreni ve sağlığını da etkiler. İyi aile, iyi okul, iyi arkadaşlar ve iyi sağlık DEHB
ile başa çıkmanı kolaylaştırır.
6.
DEHB güç bir durumdur, fakat özür değildir.
Hekim ergenin yanlış inançları yanıtlayıcı olmalı ve bunların yanlış olduğunu kanıtlamalıdır.
Sık yanlış inançlar ve kanıtları:
·
Yanlış inanç: DEHB yaşamın sonudur, yaşamım bitti. Doğrusu: DEHB yaşamın
sonu değildir, yaşam tarzıdır. DEHB ile başa çıkmak için yapmak zorunda olduğunuz şeyler
vardır, o kadar kötü değildir. DEHB olan kişiler yüksek enerjiye, yaratıcılığa sahiptir.
·
Yanlış inanç: DEHB aptallık veya kötü kişi anlamına gelir. Doğrusu: DEHB IQ (zeka)
ile ilgili bir şey değildir. Diğer arkadaşlarına oranla daha zeki veya daha az zeki değildir.
·
Yanlış inanç: ilaç kullanmak kişiliği değiştirir. Doğrusu: hiç biri kişiliğinizi
değiştiremez. İlaç kullanma odaklanmanızı artırır ve kendilik-kontrolünü artırır.
·
Yanlış inanç: Anne babanın sürekli kontrolü gerekir. Doğrusu: bu mesele annebabanın kontrol etmesi değildir. Sizin kendinizi kontrol etme meselesidir.
Rehberlik ve Danışmanlık
Aile ergenlik ve DEHB konusunda bilgilendirilmelidir. Uygun aralıklarla aile toplantılarının
düzenlenmesi sorunları çözmede ve aile bireylerinin kaynaşmasında önemlidir. Aile
toplantılarında sorunları çözümlerken aşağıdaki basmakları izlemelidir:
Sorunu tanımlayın: Suçlama olmaksızın her bir kişinin görüşleri alınarak problemi
tanımlayın.
Beyin fırtınası çözümler: Değerlendirme yapılamaksızın her bir bireyin çeşitli çözüm
üretmelerini sağlayın.
Çözümleri değerlendirin: Her bir çözümü değerlendirin ve oylayın. En çok oy olan çözümü
belirleyin.
Uygulamaya konacak çözümün ayrıntılarını planlayın
Okul Problemleri
DEHB olan ergenler aşağıdaki okul güçlüklerinin bir veya birkaçını gösterirler:
(1) ev ödevlerini tamamlamama,
(2) testlere kötü hazırlanma,
(3) zayıf organizasyon becerisi,
(4) materyali zayıf anlama,
(5) sınıfta derslere katılmama veya yardım için öğretmene soru sormama,
(6) Sınıfta yıkıcı davranışlar,
(7) okuldan kaçma.
DEHB olan çoğu ergende okuma, yazılı ifade veya matematikte öğrenme bozukluğu eşlik
eder. Bu sorunların sonucu olarak, sınavlarda düşük not alır ve genç ailesi ile sürekli ders
başarısızlığı nedeniyle çatışmaya girer. Ev ödevi en sık güçlük yaşanan alandır. Ev ödevi
ve çalışma ergenle birlikte programlanması önemlidir.
DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM
 Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar yapıları gereği ilgi ve sevgiyi
diğer çocuklardan daha fazla ve çabuk biçimde beklerler. ‘’Olumlu İlgi’’ çocuğa hoş
sözler söyleme, sevme, okşama, kucaklama ve ödüllendirme; ‘’Olumsuz İlgi’’ ise,
kızma, bağırma, cezalandırma, döveme biçiminde görülür. Bu çocuklar için ilgi
görmek o kadar önemlidir ki; olumlu ilgiyi elde edemediklerinde olumsuz da olsa ilgi
görmek için çaba gösterebilirler.
 Amirlerinizin, anne babanızın, arkadaşlarınızın davranışlarından hangileri size
rahatsızlık veriyor, size nasıl davranmalarını isterdiniz? Çocuğunuza aynı şekilde
davranın.
 Günün kısa da olsa belli bir zamanını çocuğun ilgi gösterdiği bir konuda onunla
beraber meşgul olarak geçirebilirsiniz.
 Çocuğun yaptığı olumlu hareketleri ve başarıları ertelenmeden ödüllendirilmeli, takdir
edilmeli, ancak bu övgü abartılmadan yapılmalı, konuya özgü olmalıdır.
 Çocuk olumsuz davranışlar yapmaya başlayınca onunla ilgilenilmemeli, olumlu
davranmaya başlayınca ilgilenilmeli.
 Ana-baba ile çocuk arasındaki ilişki düzeltilmeli ve işbirliği kurulmaya çalışılmalıdır.
 Çocuğun tüm günlük yaşantısı süresince onun olumlu davranışlarını fark etmeye
çalışmak, onu bu davranışlarından dolayı takdir etmek, övmek ve bazı zamanlar
küçük şeylerle ödüllendirmek önerilmektedir.
 Çocuğunuzdan kolayca yerine getirebileceği bir şeyi yapmasını isteyin. Özellikle ilk
zamanlarda tek ve anlaşılır şey istediğinizden emin olun. Çocuk istediğiniz yapmaya
başlayınca bunun çok iyi bir davranış olduğunu belirterek onu övün. Övgünüz genel
değil, olaya özdü olmalıdır. Çocuk istediğinizi yapmaya devam ediyorsa kısa bir süre
sonra tekrar yanına dönüp onu övüp bu durumdan hoşnut olduğunuzu belirtin.
Çocuğun bir şeyler yapmasını isteme işlemi gün içersinde birkaç kez devam etsin.
Çocuk bir şeyler yapıp bunun karşılığında övgü aldıkça olumlu davranışları
pekişmeye başlayacaktır. Övgülerinizde abartıdan kaçının. Arada olumsuz
davranışları olursa mümkün olduğunca göz ardı edin, yerine kolay anlaşılır ve
yapılabilir isteklerde bulunun.
 Çevresinde çoğu zaman olumsuz eleştiriler aldığı için kendisine yakıştırılan
‘’yaramaz, haylaz veya kötü çocuk’’ damgasına inanmaya başlayan çocuk, anne
babasından olumlu sözler duymaya başlayınca kendisine güvenini yeniden
kazanmaya başlayacaktır.
 Çocuktan bir şey isterken onun yüzüne bakarak göz teması kurarak istenmelidir.
Çocuktan bir şey isterken gerçekten yapmasını istediğinizi şeyi söyleyin. Ben
söyleyim de belki yapar gibi bir yaklaşım sergilemeyin. Çocuk gerçekten
istemediğiniz bir işi fark eder ve yapmaz. Çocuktan bütün gün pek çok şeyi
yapmasını istemek yerine sadece gerçekten yapmasını beklediğiniz şeyleri tek tek
ve etkili bir biçimde söyleyin. Söyleyiş tonunuz ne çok sert ne de yalvarır gibi
olmamalıdır. İstekleriniz tehditvari söylemeyin. İsteklerinizi söylerken çocuk sevdiği
bir işi yaparken söylerseniz çocuk büyük ihtimalle sizi dinlemeyecektir. Bundan
dolayı çocuğun severek yaptığı diğer işi bitirmesini beklemelisiniz.
 Bu çocuklar unutkan oldukları için ara sıra söylediklerinizi ve isteklerinizi
hatırlatmanızda yarar vardır. Hatta bazı durumlar için hatırlatıcı nitelikte ‘’Görev
Kartı’’ hazırlanabilir.
 Önemli olan bir nokta çocuktan yapması istenen davranış onun yapmak istemediği
bir davranış olmamalıdır. Çünkü bu durumda çocuk istemediği bir işi yapmayacak ve
anne babanın söyledikleri yerine getirilmemiş olacaktır.
 Ceza uygulamaları çocuğun tüm olumsuz davranışlar için olmamalıdır. Sadece belli
1-2 davranış için ceza uygulanmalı ve çocuk hangi davranışlarından sonra ceza
alacağını ve cezasının ne olacağını önceden bilmelidir. Aksi halde ceza uygulaması
daha da yıkıcı olacaktır.
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE ÖĞRENME BOZUKLUĞUNDA
ÖZGÜN DAVRANIŞLAR İÇİN ÖNERİLEN SINIF İÇİ YÖNLENDİRMELER
Bir yönergeyi takip etmekte güçlük
(büyük istekle başlayıp devam
ettirememe)




Özgün görevleri tamamlamada,
sıralama ve basamakları
tamamlamada güçlük (örneğin bir
kitabın özetini çıkarma, paragraf
düzenleme v.s)
Bir aktivite veya ödevi
tamamlamadan diğerine geçme


Verilen yönergeleri izlemede
güçlük



Önem sırasına koymada güçlük
(çok önemliden az önemliye)

Geniş kapsamlı görevleri anlaşılabilir küçük parçalara
ayırınız.
Öğrenci ile birlikte bir sorgulama yöntemi kullanın; bunu
yapabilmesi için neye gereksinimi olduğunu sorun.
Elde edilebilir amaca ulaşıncaya dek bu soruyu sormaya
devam edin.
Her bir basamağı başarıp geçmesi için gerekli zaman
sınırını açıkça belirleyin (öğrencinin gidişini sıklıkla
izleyin).
Görevi uygun ve çalışabilir parçalara ayırınız.
Görevleri nasıl tamamlayacağına ve basamaklara
ayrılmasına ilişkin örnek verin.
Tamamlanmış bir işin ne demek olduğunu açıklayın
(matematik çalışman altı problemi eksiksiz ve doğru
yaptığında bitecek, bunu bitirmeden diğerine başlama)
Yönergeleri vermeden önce öğrencilerin dikkatini çekin,
uyarıcı ipuçları verin, sözel yönergeleri yazılı olarak yazın.
Bir defada tek yönerge verin, yönergeyi söyledikten sonra
anlayıp anlamadıklarını kontrol için öğrenciye söylediğinizi
tekrarlatın.
Ödev ve görevleri öncelik sırasına koyun.

Zaman içinde dikkatini
vermesinde ve sürdürmesinde
azalma

Ödevleri tamamlamada güçlük





Bellek gerektiren görevlerde
güçlük


Test almada güçlük


Sözel olmayan uyaranları
anlayamama (vücut dilini yanlış
yorumlama v.s.)
Yazılmış metinlerde kafasının
karışması (paragrafın ana fikrini
çıkarmada güçlük, küçük
ayrıntılara daha fazla dikkat
harcama)
Yazılmış metinlerde kafasının
karışması (paragrafın ana fikrini
çıkarmada güçlük, küçük
ayrıntılara daha fazla dikkat
harcama)
Görev veya etkinliklerde dikkati
sürdürmede güçlük (dış
uyaranlarla dikkatin kolayca
dağılması)
Dağınıklık, dikkatsizlik












Öğrenciye yardımcı olacak bir model veya örnek gösterin,
örneğin pano yapın ve sık sık ona bakmasını hatırlatın
Ödevin büyüklüğünü azaltın, miktardan çok kalitesine
dikkat edin
Pozitif pekiştirenlerin sıklığını artırın, doğru yaptığında
övücü sözlerle ona belirtin.
Her bir ödevi tamamlamak için gerekli bütün basamakları
tanımlayın ve/veya listeleyin.
Ödevleri yeterli zamansal bölümlere ayırınız.
Ödevin tamamlanıp tamamlanmadığını sık kontrol ediniz.
Her bir konuda ona yardımcı olacak çalışma arkadaşı
belirleyiniz.
Yönergelerin söylenerek, yazılarak, gösterilerek ve
yaptırılarak verilmesi. Konuyu hatırlaması için alçak sesle
ipucu verin.
Çalışma yönergesi olarak hatırlatma yöntemleri kullanın
(hatırlatıcı ipuçları, görselleştirme,
okuduğunu kendi
kendine anlatması)
Test için ek zaman verin. Test teknikleri öğretin ve test
yerine sözlü sınavları tercih edin.
Açık, okunabilir ve karışık olmayan test formları kullanın.
Cevap formunda sorular arasında uygun boşluk bırakın.
Mümkünse her sorunun karşısına gelen şıkları koyu veya
açık boyalı cevap formu kullanın.
Sözel olmayan ipuçlarının ne anlama geldiğini öğretin
(susma işaretinin ne anlama geldiğini açıklayın)
Okunan metnin ana fikrin altını çizmesi veya asetatla
boyayıp, sonra çizili yerlerin deftere yazılmasını sağlayın.
Okunan metnin önemli noktalarının taslağını çıkarın
(öğretmen yapacak).
Ana hat, ana fikir, detay kavramlarını öğretin.
Metni veya bölümü kasete almasını sağlayın.
Öğrencilere sunulan dersin yazılı metnini verin.
Öğrenciler dersin kopyalarını arkadaşlarına dağıtması ve
kendi
notlarıyla
arkadaşlarının
tuttuğu
notları
karşılaştırmasını sağlayın.
Önemli bilgileri gösteren görsel ve işitsel çatısını çıkarın.
Teyp kaydı kullanımını yüreklendirin.
Anahtar kelimeleri öğretin ve vurgulayın (sonraki. , en
önemli noktası. v.s)
Dikkatini verdiğinde ödüllendirin. Görevleri küçük
parçalara bölün, zamanında bitirdiğinde ödüllendirin.
Mümkünse kulaklık, kabin, sessiz ortam sağlayın.


Düzenleme becerilerini öğretin. Öğrencinin gerekli
malzemelerini ve ödevlerinin gösteren günlük, haftalık ve
aylık tablolar hazırlayın. Dağınıklığı azaltmada ödevleri
verme ve geri almada her bir öğrenci için uygun yöntemler
belirleyin.
Defter kontrolü ve uygun sayfa düzeni varsa ödüllendirin.
Anlaşılır çalışma tabloları ve yazılı bilgilendirme sağlayın.

Günlük rutinleri belirleyin, öğrencinin yapmasını istediğiniz



Kötü el yazısı




Elle yazarken zorluk çekme
(örneğin elle yazarken yorulma
v.s)
Çalışma alışkanlığının yetersiz
olması
Yetersiz kendini değerlendirme







Yazı yazmada yavaşlık veya
üretken olmama (10 dakikalık
yazının saatlerce sürmesi)


Belirgin dikkatsizlik (başarısızlık,
hayalci, orada yokmuş gibi
davranma)


Sessiz çalışmada güçlük, dersi
bölmeden sürdürmede güçlük
Uygunsuz
dikkat
çekici
davranışlarda
bulunma
(sesli
konuşma, abartılı davranışlar,
çocuklara sürekli “ama” söyleme,
dürtükleme, diğer çocuklarla alay
etme)
Sıklıkla aşırı konuşma
Geçiş yapmada güçlük (etkinlikten
etkinliğe, sınıftan sınıfa); kalemini
bulmada aşırı zaman harcar,
vazgeçer, bir önceki işi bırakmayı
reddeder, değişiklik sırasında ajite
gözükür.










şeyler için model oluşturun (örnek gösterin.).
Düzenlemede yardım edecek bir arkadaş ile eşleştirin.
Öğrencinin malzemelerinin belirli yerlere koymasını
sağlayın (örneğin kalemlerini kalem kutusuna koymasını
sağlayın).
İstediğiniz davranışları sık sık hatırlatın.
Mümkünse bilgisayar ve daktilo kullanmasına müsaade
edin.
Yazısı okunaksızsa, ödevleri kasete okusun veya sözlü
bildirsin.
El yazısı için cezalandırmayın, kullandığı herhangi
yöntemi kabul edin.
Kalemin tutulacak kısmının plastik olmasına izin verin.
Kısa ödevler verin.
Ödevlerini yapmada alternatif modeller oluşturun (teybe
kaydetme, sözlü anlatma, daktilo ile yazma vs.)
Kalemin tutulacak kısmının plastik olmasına izin verin.
Çalışma alanlarına özgün okuma, not alma, ana fikirlerini,
çerçevesini çıkarmak için çalışma yöntemleri gösterin.
Ağzından çıkanın kulağının duyması için yöntemler
kullanın (dur-bak-dinle).
İşini bitirip dinlendikten sonra, yazdığını tekrar kontrol
etmesini sağlayın.
Görevi tamamlamada alternatif yöntemler kullanmasına
izin verin (daha az yazı yazmasını gerektiren sözlü
sunum, bant kaydı, görsel sunu, grafikler, harita ve
resimler v.s)
Yazmak için alternatif metotlar kullanmasına izin verin
(daktilo, bilgisayar, yazıcı v.s)
Yönergeleri vermeden önce dikkatini çekin (nasıl dikkat
edeceğini anlatın. Ben konuşurken bana bak, konuşurken
gözlerime bak). Yönergeleri tekrarlamasını isteyin.
Öğrencinin derse aktif katılımını sağlayın (etkileşimli
katılım vs).
Çocuğu öğretmene yakın oturtun.
Uygun davranışları ödüllendirin (başarılarını kaçırmayın)
Uygunsa çalışma kabinleri kullanın.
Birinin dikkatinin nasıl çekilebileceğini öğretin.
Uygun davranışlarını yakalayın ve pekiştirin.
El işaretlerini öğretin ve konuşup konuşmayacağını el
işaretlerle ifade edin.
Duyduğunda emin olun ve dinlemesini pekiştirin.
Çocuğu geçişlere hazırlayın, geçişin ne zaman olacağı
konusunda (şimdi bu işi tamamlıyoruz, bundan sonra .)
ve geçiş için gerekli olanlar hakkında detaylı bilgi verin.
Rutin bir iş için gerekli malzemeyi belirleyip söyleyip,
gösterin. Her görevi tamamlaması için gerekli basamakları
listeleyin.
Bütün malzemeleri için özgün yerler belirleyin (kalemi
Gerekli yerlerde sabit kalamama
Elleri ayakları kıpır kıpır olma,
kıvranma veya oturduğu yerde
nesnelerle oynama
Soru
tamamlamadan
cevap
yapıştırma,
diğerlerinin
cevaplarına müdahale etme veya
araya girme.
Zor
durumlarda
ve
yarış
durumlarda huzursuzluk, hırçınlık,
sıkıntı (atletizm veya akademik)
Takım
veya
büyük
grup
çalışmalarında
uygunsuz
davranışlar
(sırasını
bekleyememe)
Olası sonuçlarını dikkate almadan
fiziksel tehlikesi olan eylemlere
sıklıkla girme.
Erişkinler ile kötü
Otoriteyi reddetme,
yapmada inatlaşma.













etkileşim.
bir şeyi


Kendini sık eleştirme, yetersiz
kişisel bakım ve duruş, kendisi ve
başkaları
hakkında
olumsuz
yorumlar, düşük kendilik algısı


Yapılandırılmamış
zamanları
kullanmada
güçlük
(teneffüs,
koridor, kütüphane, yemek odası
yerlerde
nasıl
davranması
gerektiği)
Evdeki veya okul etkinlikleri için
gerekli eşyaları kaybetme (örneğin
kalem, kitap, önceki ödevler)
Zamanı kötü kullanma










kalem kutusuna, defterler sıraya)
Düzenli bir arkadaşından yardım almasını sağlayın.
Kalkıp dolaşması için fırsatlar verin (tahtayı sildirme)
Görevleri küçük küçük bölümlere ayırınız, başarıları için
olumlu pekiştireçler kullanın.(Bu davranışlar sıklıkla
engellenme ve hayal kırıklığı sonucu olur)
Alternatif hareketlere izin verin.
Öğrencinin davranışları yakından takip ve kontrolü için
öğretmene yakın oturtun.
İstediğiniz davranışları belirleyin (ona beklediğiniz
davranışlarını anlatın)
Olayı birey için yarışmadan ziyade eğlenceli hale getirme
Zamana karşı yarışmalardan çok, takım ve sınıf
çalışmalarına ve birlikte çalışmaya yöneltme.
Sorumluluk gerektirin işler (takım kaptanlığı, topların
dağıtımı ve bakımı, puan yazma gibi) ve lider rolü verin.
Öğrencinin öğretmene yakın olmasını sağlayın.
Tehlikeli durumları sezip ilerisi için plan kurun.
Dur-bak-dinle uygulayın.
Sorumluluk sahibi arkadaşıyla eşleştirin (bıkkınlık
gelmesin diye arkadaşlarını değiştirin)
Olumlu dikkati sağlayın.
Uygunsuz davranışları konusunda bireysel olarak görüşün
(yapıyor olduğun şey budur, bunu elde etmek tarzın
şöyledir.)
Başarı için yapılandırın.
Kişinin kendini izlemesini öğretin, düzelmeleri pekiştirin,
kendini sorgulayıcı yöntemler öğretin (Ben ne yapıyorum,
yaptığım şey başkalarını nasıl etkileyecek?)
Güçlü olduğu yönleri göstermesi için fırsat tanıyın.
Olumlu tanınmasını sağlayın.
Planlanmış etkinliklerde belirli amaçlar belirleyin
(kütüphaneye gitmenin amacı) .
Grup oyunlarına katılımını yüreklendirin.
Düzenli olmasına yardım edin. Sıklıkla defterlerini kontrol
edin, her nesnenin olması gereken yerde olmasını
sağlayın.
Düzenliliğini pekiştirin.
Hatırlatıcı ipuçlarını öğretin (omzuna nazikçe dokunun, el
işaretleri vs.)
Dikkat eden kişinin nasıl göründüğünü anlatın (sen dikkat
ettiğinde şöyle. Gözüküyorsun)
Küçük bir iş için yeterli zaman verin, kesin tamamladıktan
sonra olumlu tarzda pekiştirin.
Kendini gözlemesi için anlaşın, zamanlayıcı kullanın.
TEDAVİ
Basit bir tedavisi yoktur. Multi-modal yaklaşımlar içerir:





Tıbbi tedavi
Anne-baba eğitimi
Danışma ve eğitimler
Özel eğitim ortamı
Diyet araştırmaları
Diyet davranışlar üzerinde etkilimidir?
Bazı çocuklarda faydalı olmaktadır. Bazı son çalışmalarda Feingold diyetinin etkinliği
gösterilmiştir (suni boyasız, belli koruyucuları olmayan). Bazı kişilerde salisilatların
alınmamasını önermektedir.
RİTALİN ÇAĞI
Ciddi olgularda, bu çocukların işlevselliğinde, öğrenme ve başa çıkma yetenekleri üzerinde
Ritalin’ in (ve benzeri diğer ilaçların ) direkt etkisi vardır ve yararlarını savunanlar, bu ilacın
saklanmasını olayı savsaklamak olarak tanımlamaktadır.
Ritalin kullanımındaki artış bir süredir bazı tehlike işaretleri vermeye başladı. Bazı doktorlar
kendilerini çocukları hakkında endişeleri olan ailelerle kavga ederken bulacak, bazı aileler
acayip ve hırçın olsa da kabullendiği çocuklarının davranışları bir parça akranlarına
benzesin diye kendi çocuğuna ilaç verme zorunluluğu altında ezilecektir.
Birçok doktor henüz bu kadar sıcakken bu sorunu alenen tartışmayacaktır. Son 8 yılda
Ritalin üretimi 7 kattan fazla arttı ve bunun %90’ı ABD’de tüketilmektedir. Bunun anlamı da
okulların, sigorta şirketlerinin ve aşırı baskı altındaki ailelerin daha küçük sınıflarla,
psikoterapi veya aile danışmanlığı ile ya da birçok Amerikan çocuğunun her an karşılaştığı
telaşlı ortamları bir parça değiştirerek daha iyi tedavi edilebilecek karmaşık sorunların
çabuk çözümü için ilaç kullanmaya yönelmeleri olarak kabul edilmektedir. İlacın elde
edilebilirliğinin artması kötüye kullanımı korkusunu da arttırmaktadır.
Aileler için soyut sosyal sorunlardan daha zoru çocuklarının çabaladığı sorunu
gördüklerinde veya duyduklarında ortaya çıkmaktadır. Ritalin yardımcı olacak mı? Onun
kişiliğini değiştirecek mi? Onun için bu tercihi yapıyor olmak beni korkutur mu? Ona,
davranışından sorumlu olmadığı mesajını verir mi? Öğretmen bu ilacı önerirken sadece
kendi gününü kolaylaştırmaya mı çalışıyor? Bu ilacı sonsuza dek kullanmak zorunda
kalacak mı? İlaçlarını her sabah vitamin gibi alırlarsa tüm çocuklar biraz daha mutlu veya
biraz daha iyi olabilirler mi? Bununla ilgili bir sorunumuz olabilir mi?
DEHB’ nun tanısı ve tedavisi ile ilgili tüm tartışmaların sonucunda bu alandaki uzmanlar tüm
iddia ve kanıtların sınıflandırılacağı bir tür bilimsel mahkeme toplanmasını savunmaktaydı
ve Bethesda’ da birkaç yüz doktor, uzmanlar ve eğitimciler Ulusal Sağlık Enstitüsünün
Ritalin’ in daha iyi nasıl kullanılabileceği konusunda uzun süredir beklenen uzlaşma
konferansını topladılar. Sonuç araştırmacıların tahmininden çok daha iyi oldu ama hala net
olmayan nedenler vardı ve hali hazırdaki gerçek görüş birliği olarak çok daha fazla bilgiye
gereksinimimiz olduğu ortaya çıktı. Doktorlar, öğretmenler ve aileler arasında çok az bilgi
alışverişi olduğundan ve tek başına bir hapın sihirli mermi olmaması nedeniyle uzun süreli
Ritalin kullanımının fayda ve zararları konusunda yeterli bilgimizin olmadığı yönünde uyarı
yapıldı. Davranış tedavisi ve ilaç tedavisinin bir tür kombinasyonunun en ciddi rahatsızlığı
olan çocuklarda en faydalı tedavi seçeneği olacağı söylense de hangi kombinasyonun daha
iyi olacağına dair hiç bir bilgi yoktur.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda Davranış Terapisi
Davranışsal terapinin bazı DEHB olan çocuklarda ilerlemeler yapabileceği düşünülmektedir.
Bunu destekleyici bazı araştırma bulguları olmasına karşın, kuvvetle yararsız olduğunu
iddia eden araştırma bulguları da mevcuttur.
Davranışsal terapi, bireyin düşünce ve davranışlarının olaylarla nasıl bağlantılı olduğunu
anlamayı hedeflemektedir. Danışman bunu yapmak için çocuğun yaşamından gerçek
örnekler kullanır ve bunları uygulamanın gerçek yaşamda meydana gelen zorlukları
anlamaya olanak sağlamasını amaçlar.
Davranışçı terapistler bütün davranışların öğrenildiğini varsayar. Davranışçı yaklaşım
gereği, eğer bir davranış öğrenilmişse sönme ihtimali de vardır. Yani, tepkilere yol açan
uyarıcıların denetlenmesiyle istenmeyen davranış ortadan kaldırılabilir.
DEHB olan çocuklarda istenmeyen davranışları azaltmada kullanılabilecek ABC analizi ve
Davranışsal Sonuçlar.
Davranışın ABC’si
Burada yer alan sembollerin anlamı şöyledir:
A: Öncül (davranıştan önceki olaylar)
B: Davranış (burada istenmeyen davranış)
C: Sonuç (davranıştan sonra ortaya çıkan)
Bu tekniğe göre, davranışı anlayabilmek için öncülünü, davranışın kendisini ve sonucunu
incelemek gerekir. Buna göre, herhangi bir istenmeyen davranışın (B) önceki olaylarının ve
sonuçlarının değiştirilmesiyle davranışın ortaya çıkma sıklığı değiştirilebilir.
Davranışın ABC analizinde danışman anne-babadan çocuğun istenmeyen bir davranışının
ortaya çıkmasından önce neler olduğunu kaydetmesini ister. Anne-baba, evde ya da
dışarıda belirli durumları örnekler. Bu örnek olayda istenmeyen davranışın öncesinde
çocuğun yaptığı ve söylediği şeyleri açıkça tanımlar. Bu tanımlamalardan hareketle
danışman yaşanılan olayların örgüsünü daha iyi kavrama fırsatı bulur.
Anne-babadan, çocuğun davranışının sonucunda ortaya çıkan olayları da kaydetmesi
istenir. Burada amaç, davranış öncesi ve sonrasında ortaya çıkan davranışlarla,
istenmeyen davranışın ortaya çıkması arasındaki ilişkiyi bulmaktır. Bazen anne-babalar,
istenmeyen davranışı engellemeye çalışırken farkında olmadan, o davranışı pekiştirebilirler.
Sonuç olarak, istenmeyen davranışın ortaya çıkma sıklığını artırabilirler.
Örneğin, baba masasında çalışırken çocuğun dersini yapmasını beklemektedir. Çocuk
babasının kendisini dışarı göndermesini sağlayacak şekilde gürültü çıkarmaya başlar. Baba
“çık dışarı!” der. Böylece çocuk amacına ulaşmış olur. Çocuğun istenmeyen davranışına
karşılık olarak onu dışarı gönderen babanın bu şekilde göstereceği tepki, çocuğun aynı
şekilde sürdürmesine neden olabilir. Bu örnekte baba, istenmeyen davranışı yanlışlıkla
pekiştirmiştir. Çocuk gelecek sefer dışarı çıkmak istediğinde, yine gürültü yapmaya devam
edecektir. Bu tür durumlarda yapılması gereken şeylerden biri, uygun olmayan davranışı,
uygun davranışı ödüllendirmenin işareti olarak kullanılabilir.
ABC Analizi
Önceki Olaylar
1.İstenmeyen davranıştan önce ne oluyordu?
2.İstenmeyen davranış olduğunda kim/kimler vardı?
3. Davranış nerede oldu?
4.Davranış günün hangi saatinde oldu?
Davranışın Tanımlanması
1.Davranışın ilk başlangıcı nasıldı?
2.Çocuk ne yaptı ya da ne söyledi?
3.Bu davranış hangi sıklıkta oluyor?
4.Davranışın şiddeti nedir?
5.İstenmeyen davranış ne kadar sürüyor?
Sonuçlar
1.İstenmeyen davranış sonrasında diğerleri tarafından çocuktan umulan
istek ve beklentilerde değişiklikler.
2.İstenmeyen davranışın sonunda çocuğun aldığı dikkatin miktarında
değişiklikler.
3.Acil istek ve hedeflere çocuğun erişmesi.
Davranışsal Sonuçlar
Bilindiği gibi, davranışsal sonuçlar pekiştirme ve ceza olarak ikiye ayrılmaktadır. Bunlardan
pekiştirme, olumlu ve olumsuz olmak üzere ikiye, ceza ise, 1. tür ceza ve 2. tür ceza olmak
üzere yine ikiye ayrılmaktadır. Herhangi bir davranışın yapılma sıklığını artıran her türlü
uyaran pekiştireç olabilir. Yapılma sıklığını azaltan uyaranlar ise cezadır.
Olumlu Pekiştirme
Bir davranışın sonucunda, ortamda bulunmayan bir uyarıcının ortama katılması ve bu
uyarıcının o davranışın tekrarlanma olasılığını artırması durumuna olumlu pekiştirme
denmektedir. DEHB olan çocuk için, neye olumlu pekiştireç verildiğini bilmek önem taşır.
Örneğin, “silgini kardeşinle paylaşman hoşuma gidiyor” ya da “yolda yürürken bağırman ve
çığlık atman hoşuma gitmiyor” denilebilir. Aile istenilen davranışların sonuçlarını çocuğa
açıklamalıdır. Çocuk istenilen davranış yapmanın sonucunu bilmek ister.
İstenmeyen davranışlar dikkat çekmek amacıyla yapılıyorsa görmezlikten gelinmelidir.
Çocuk kendi hakkında duyduğu olumsuz ifadeler nedeniyle iyi olmaya çalışmaktan
vazgeçmiş olabilir. Çocuğun kendi hakkında duyduklarını “kötü”den “iyi”ye doğru
değiştirmek gerekir. Böylece çocuk, daha fazla cesaret kazanabilir.
Dikkat edilmesi gereken başka bir nokta, çocuğa nasıl bir ödül verileceğidir. Bunun için
pekiştireç mönüsü hazırlamakta yarar vardır. Ödüllerin çok büyük tutulması doyma
noktasına ulaşmayı hızlandırır. Zamanla, ödül için bir şey yapmak sorunu ortaya çıkar.
Ödülleri çocuğun yaşına, cinsiyetine ve kültürel özelliklerine göre ayarlamak gerekir. Eğer
anne-baba ödülü, çocuğun sessiz kalmasını sağlamak için rüşvet gibi verirse ödül
çekiciliğini yitirir. Ödül için davranış yapılır hale gelir. Zamanla ödüller de değerini yitirir ve
daha büyük ödüller beklenmeye başlar. Ödülleri zaman zaman değiştirmekte yarar vardır.
DEHB olan çocuklar sabırsız ve dürtüsel oldukları için ödüllerin mümkün olduğu kadar
davranış ortaya çıktıktan hemen sonra verilmesi gerekir. Bu çocuğa, ödülünü almak için iki
gün beklemesini söylemek hiç uygun değildir. Bu tür çocuklarda ödülün yanı sıra
cesaretlendirmenin kullanılması da yararlı olacaktır.
Ceza
Ceza iki türlü uygulanabilir; 1. tür ceza çocuğa olumsuz bir uyaran vermektir. 2. tür ceza ise,
çocuğu istediği bir şeyden mahrum etmektir. Elbette davranış değiştirmede esas olan,
olumlu pekiştirmedir. Pekiştirmenin etkilerinin neler olabileceği kestirilebilir. Ancak, cezanın
etkilerini kestirmek güçtür. Ceza, yeni ve istenilen davranışların öğrenilmesini sağlamaz;
sadece eskilerin bastırılmasını sağlar. Ceza DEHB olan bir çocuğa sürekli olarak
kullanıldığında çocuk inatlaşabilir, duyarsızlaşabilir, saldırganlaşabilir, cezanın oluşturduğu
olumsuz etkileri tüm davranışlarına genelleyebilir. Bir çocuk cezalandırıldığında “bir daha
yapma!” mesajı alır, ancak kendisine ne yapacağı konusunda bir alternatif sunulmaz.
Cezanın hiç kullanılmaması biraz ütopik olabilir. Herhangi bir şekilde cezanın kullanıldığına
şahit olabiliriz. Önemli olan, cezanın zararsız ve etkili olabileceği durumları belirlemektir.
İstenmeyen davranışın sonradan tekrar ortaya çıkmasına ve tamamıyla yok edilememiş
olmasına rağmen, anne-babalar geçici olarak istenmeyen davranışı azaltabileceği için
sıklıkla fiziksel cezaya başvururlar. Fiziksel ceza tüm çocuklara olduğu gibi, DEHB olan
çocuklara da kesinlikle uygulanmamalıdır.
Sonuç olarak, tek başına davranışsal terapiler etkili olmasa bile medikal tedaviyle birlikte
olumlu gelişmeler sağlanmaktadır.
Simgesel Ödül Sistemi
Simgesel ödül, okuldaki öğretim programının veya evde beklenen davranış içeriğinin
çocuğun yapacağı biçimde düzenlenmesi ve çocuğun göstereceği ilerlemelere göre güçlü
pekiştireçlerin anında verilmesini sağlayan bir pekiştirme sistemidir. Amaç, davranışla
pekiştireç arasına başka bir şey girmeden davranışları güçlü pekiştireçlerin izlemesini
sağlamaktır. Böyle bir sistem, eğer evde ve sınıftaki pekiştireç sistemi, davranışları
denetlemede öğretimsel amaçları gerçekleştirmekte yetersiz uygulanabilir. simgesel ödül
sistemi yapaydır. Güdülenmenin doğal bir uygulaması değildir. Diğer doğal pekiştirme
sistemlerinin işe yaramadığı durumlarda simgesel ödül sistemi devreye sokulabilir. Ancak,
unutulmamalıdır ki, gerektiğinden daha güçlü pekiştireçler kullanmak yanlış sonuçlara yol
açabilir. Bu nedenle gerçekten gereksinim varsa simgesel ödül sistemi kullanmalı ve
gereksinim bittiği anda doğal pekiştireçlere geri dönülmelidir.
Bu sistemde, istenilen tepkileri gösteren çocuklara, aferin demek, şeker vermek ve oyun
oynamasına izin vermek yerine, pekiştirici olarak puan veya fiş, marka gibi nesneler verilir.
4-7 yaş için marka ve fişler, 8-11 yaş için puan sistemi daha uygundur. Çocuk bu simgesel
ödülleri toplayarak daha sonra gerçek ödüle dönüştürür. Gündelik hayatta paranın kullanımı
simgesel ödül sistemine benzetilebilir. Para temel ihtiyaçları doyurmamakta, ancak,
istenilen nesnelerle değiş tokuş yapılmaktadır. Simgesel ödüller de istenilen nesne ya da
davranışlarla değiştirilebilir. Örneğin, öğretmen bir öğrenciye istenilen her davranışı
gösterdiğinde bir marka vermekte ve on marka biriktiren öğrenci markaların karşılığında
istediği bir ödülü elde etmektedir.
Simgesel ödül sisteminin uygulamasının aşamaları şöyle sıralanabilir:
1. Simge kazandıracak davranışları belirleme: Hangi davranışların simge kazandıracağı
önceden saptanmalıdır. Bu davranışların akademik, sosyal, kişisel özelliklerle ilgili
davranışlar vb. olarak sınıflandırılmasında yarar vardır. Örneğin, okula yeni başlayan bir
öğrenci fiş cümlelerini yazmıyor ve arkadaşlarını konuşturuyor ise, bu öğrenci için aşağıdaki
davranışları ödüllendirmek üzere seçilebilir.
☻ Bir fiş cümlesini beş kere yazma
☻ Sıradan kalkmadan sürekli olarak en az 10 dakika oturma
☻ Arkadaşlarıyla konuşmadan 5 dakika durma
☻ Ev ödevlerini eksiksiz olarak tamamlama.
Ayrıca kaç doğru davranışa bir simge verileceğinin de belirli olması gerekir. İstenilen
davranışların gerçekleşmesi halinde simgelerde değişiklik yapılabilir. Elde edilecek simge
sayıları çocuğun göstereceği performansa göre değişir. Başlangıçta çocuğun göstereceği
ilerlemeler için hemen ve sıkça simge verilmesi gerekir. Sonra pekiştireç kazanma ölçütü
değiştirilir. Sonra pekiştireç sayısı ve verilme süresi uzatılır.
2. Destek pekiştireç listesini geliştirme: Bu listenin içinde etkinlik, yiyecek ve oyun
materyalleri yer alabilir. Bunların neler olabileceği çocuğun gereksinimlerine göre
farklılaşacaktır. Ayrıca zaman zaman bu listelerin değiştirilmesi güdülenmenin sürmesi için
şarttır.
3. Değer ve ücretleri belirleme: Bu aşamada istenilen davranışları gerçekleştirmenin bir
bedeli olarak verilecek olan destek pekiştireçlerin değerleri simge cinsinden saptanır.
4. Simgeleri seçme: Kolaylıkla verilebilecek ve öğretim sürecini kesintiye uğratmayacak
simgeler verilmelidir. Örneğin, yıldız verme, eline işaret koyma, kavanoza bilye koyma gibi
5. Simgeleri kullanma: Başlangıçta çocuğun simgelerle nesne almaları sağlanmalıdır.
Böylece simgeler değer kazanacaktır. Bir simge çocuğa verilirken, hangi davranıştan dolayı
verildiği ilk zamanlar söylenmelidir. Simge sayısı ve simge konusunda fazla konuşulmamalı,
davranış üzerinde odaklanılmalıdır. Böylece neleri yapmanın kendisine ödül kazandırdığı
çocuğa gösterilmiş olur. Çocuk hiç sembol kazanmıyorsa amaçlar çocuğun giriş
davranışlarına uygun olmayabilir; çocuğu cezbeden pekiştireçler bulunmayabilir ya da
simgeler anında verilmiyor olabilir.
6. Kayıt tutma: Sistemi düzenlemek ve değerlendirmek için kazanılan puanlar, simge
sayıları, harcamalar kaydedilmelidir.
Simgesel ödül sistemi terk edileceği zaman, destek pekiştireçler yavaş yavaş azaltılmalı,
aralıklı tarifeye göre sosyal pekiştireçler verilmelidir. Bu sırada çocuk cesaretlendirilmeli ve
simgelere gerek duymadan istenilen davranışı yapabildiği için kutlanmalıdır.
Bir Örnek:
Puan kazandıran davranışlar Puan
Ödül
Puan
olarak
değeri
Her 15 dakika için olmak üzere 3
Yarım
saat
televizyon 4
ev ödevini yapmak
izleme
Oyuncakları toplamak
4
Yarım saat geç yatma
8
Dişlerini fırçalamak
3
Cips almak
6
Yatağını düzeltmek
4
Sinemaya gitme
5
Sofraya yardım etmek
5
Oyun CD’si almak
6
Arkadaşlarıyla kavga etmeden 6
Bilgisayarla oynamak
10
oynama (20 dak)
Görgü
kurallarına
uygun Her tepki Arabayla gezme
20
davranma
için 3
Tepki Bedeli
Verilmiş olan pekiştireçlerin 2. tür ceza uygulanarak geri alınması, tepkinin bedelidir. Sınıfa
geç gelen öğrencinin teneffüse çıkarılmaması, yanlış yere park eden araç sürücüsüne ceza
yazılması tepki bedeline örnek verilebilir. Bu teknikte istenmeyen davranışı kazanılmış olan
pekiştireçlerin geri alınması izler. Simgesel ödül sistemi ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir.
Uygun davranışı gösterdiği için simge kazanır, yanlış davranışı gösterince pekiştireçlerin bir
kısmı geri alınır. Tepki bedeli aşağıdaki durumlarda kullanılır.
1.
istenilmeyen davranışı devam ettiren pekiştiriciyi saptamak olanaksız ise,
2.
davranışın sıklığı ve şiddeti derhal değiştirmeyi geciktirecek kadar büyük ise,
3.
olumlu pekiştirme işlem süreçleri tekrar tekrar kullanıldığı halde başarısız olunmuş
ise,
4.
tepki uzun süre için bastırılmamı ise.
Bu tekniğin kullanılmasında, öncelikle istenmeyen davranışı pekiştiren doğal pekiştireçlerin
saptanması gerekir, daha sonra pekiştireç kazandıran ve kaybettiren davranışlar çocuğa
açıkça tanımlanır. Puanlar geri alınırken çocukla tartışmamalı, vermek istemiyorsa zorla
alınmamalıdır. Sadece yeni simgeler kazanma yolları engellenmelidir. Ayrıca, kazanılan ve
kaybedilen pekiştireçler arasında bir denge kurulmalıdır. Eğer çocuğun kazandıklarına
oranla kaybettiği pekiştireçler çok az ise tepkinin bedeli çok etkili olmaz. Bazı çocuklar
pekiştireç kaybetmeyi hiç önemsemez. Bu çocuklar için tepki bedeli uygun değildir. Geri
alınan pekiştireçler kazanılan pekiştireçlerden daha fazla ise, bu teknik yine etkili
olmayacaktır.
Anne-baba ya da öğretmenler, DEHB olan çocuğun istenmeyen davranışları çok olduğunda
tepki bedelini aşırı kullanırlar. Olumlu pekiştirme yeterli değilse, çocuğun stres düzeyi ve
kızgınlığı artabilir. Öğrenciler başarı deneyimi geçirmelidirler. Diğer bir deyişle, öğrencileri
sadece yapmalarını istemediğimiz şey için cezalandırmak yerine, yapmalarını istediğimiz
şey için sürekli pekiştirmek çok önemlidir. Tepki bedeli tekniğinin dürtü kontrolünü
sağlayamama gibi DEHB belirtilerini azalttığına yönelik kanıtlar vardır. DEHB olan
öğrencilerde etkili olduğu bulunmuş spesifik bir tepki bedeli programında her günün başında
belirli bir dizi puan verilir. Bir kural ihlal edildiğinde puanlar geri alınır. Böylece çocuklar,
puanlarını devam ettirmek için kuralları ihlal etmekten kaçınmak zorunda kalırlar. Belirli bir
süre ya da günün sonunda, öğrencilere kazandıkları somut bir ödüle veya bir imtiyaza
dönüştürmek için fırsat verilir.
Çocuklarda Dikkat Eksikliği Tedavisi
Tedavide aile, okul ve hekim arasında sıkı işbirliği temel öğedir. Öğrenme sorunları,
arkadaş ilişkilerindeki sorunlar ve kurallara uyma güçlüğü aile ve okulun birlikte, etkin
yaklaşımlarıyla aşılabilir.
Öncelikle aile DEHB hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Çocuğun davranışlarını ya da derslerle
ilgili zorluğunu yaramazlık ya da tembellik olarak yorumlayan anne-babalar çocukla
ilişkilerini bozacak derecede ceza verebilirler. Oysa bu çocukların cezalardan pek
anlamadıkları kısa süre içinde görülecektir. Tedavide çocukla yeniden sağlıklı ilişki
kurabilmenin yolları aranır. Ailenin çocuğa yönelik tutumları araştırılarak yanlışlar
giderilmeye çalışılır.
DEHB’ nun tedavisinde ilaçlar önemli yer tutarlar. Medikal tedaviden elde edilen sonuçlar
çocuğun yaşı, zeka düzeyi, ailenin tedaviye uyumu ve sebatı gibi faktörlerden
etkilenmektedir. Yeni ilaç tedavileri (stimulan grubu ilaçlar) güvenilir ilaç olmaları,
çocuklarda bağımlılık yapmamaları ve yan etkilerinin az olması nedeniyle tercih
edilmektedirler.
Öğrenme güçlüğü çeken çocuklarda özel eğitim programlarının uygulanması gerekebilir.
Kalabalık sınıflarda dikkatlerinin dağılması nedeniyle öğrenemeyen çocuklara bireysel
eğitim desteği verilmelidir. Olumsuz davranışların düzeltilmesi ve yerine olumlu
davranışların konulması için çeşitli destekleyici ve davranışçı tedavi teknikleri uygulanabilir.
İyileştirici Eğitim ve Özel Eğitim
Minde ve ark (1972) ve Akerman ve ark (1977) özel eğitimin gidiş üzerine dramatik sonuçlar
oluşturmadığını saptadılar. Daha çok öğrenme bozukluğu birlikte olanlarda tercih
edilmektedir. Buna karşın son zamanlarda yapılan bir çalışmada; 8 haftalık okuma
iyileştirme programının, ilaçla kombine yürütüldüğünde iyi neticeler alındığı belirtilmektedir.
Davranış Modifikasyonu
Davranış terapilerinin kısa süreli çalışmalarda (8-20 hafta) etkili olduğu açıkça gösterilmiştir.
Ancak, tedavi sonlandırıldığında, tedavinin etkisinin azaldığı görülmektedir. Bu nedenle
uzun süreli takip çalışmalarının yapılması gereklidir.
Sıklıkla davranış terapileri ya stimulan tedavi ile karşılaştırılmakta veya kombine
kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda stimulanların davranış terapilerinden daha etkili olduğu
kanıtlanmıştır ve ilave davranış terapisi almanın az bir aditif etki sağladığı belirtilmiştir.
Ancak, kombine terapinin ihtiyaç duyulan stimulan dozunun azaltabileceği belirtilmektedir.
Kombine tedavi için de uzun süreli takip çalışması yoktur.