glokom hastalarında lamina kribrozanın optik kohorens tomografi ile
advertisement
T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GLOKOM HASTALARINDA LAMİNA KRİBROZANIN OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Yasemin DÖNDER KAYSERİ – 2015 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GLOKOM HASTALARINDA LAMİNA KRİBROZANIN OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Yasemin DÖNDER Danışman Prof. Dr. Kuddusi ERKILIÇ KAYSERİ – 2015 2 TEŞEKKÜR Tez çalışmamın planlanmasında, yürütülmesinde, ihtiyaç duyduğum anlarda yol gösteren, bilimsel ve cerrahi deneyimlerini paylaşan, tez hocam Prof. Dr. Kuddusi Erkılıç’a Uzmanlık eğitimim süresince tecrübe ve desteklerini esirgemeyen başta bölüm başkanımız Prof. Dr. Ertuğrul Mirza olmak üzere Prof. Dr. Sarper Karaküçük, Prof. Dr. Cem Evereklioğlu, Prof. Dr. Ayşe Öztürk Öner, Doç. Dr. Koray Gümüş, Yrd. Doç. Dr. Hatice Arda, Yrd. Doç. Dr. Çağatay Karaca' ya Uzmanlık eğitimim süresince beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum ve çok değer verdiğim asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede beraber çalıştığım hemşire, teknisyen, sekreter ve diğer personel arkadaşlara, ayrıca tezim için sabırla OKT çeken teknisyenimiz Öznur Hanım’a Hayatım boyunca bana karşı gösterdikleri koşulsuz sevgi ve sonsuz fedakarlıklar için annem İlmiye ve babam Nihat Özezmeci’ye , bu yıl ellerimden ansızın kayıp giden sevgi, emek ve sabrı sınırsız, canım anneannem Huriye Yalçıntaş’a Sevgisini hep hissettiğim ve iyi ki var dediğim eşim Yunus Dönder’e , yaşama sevincim biricik kızım Ela’ya sonsuz teşekkür ederim. Dr.Yasemin DÖNDER Kayseri – 2015 i İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ............................................................................................................ i İÇİNDEKİLER ...................................................................................................... ii KISALTMALAR .................................................................................................. iii TABLO, ŞEKİL ve RESİM LİSTESİ ................................................................... v ÖZET..................................................................................................................... vi ABSTRACT ......................................................................................................... vii 1.GİRİŞ ve AMAÇ ................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ........................................................................................... 3 2.1. OPTİK SİNİR BAŞI (OSB) ANATOMİSİ ................................................... 3 2.2. OSB TABAKALARI ................................................................................... 4 2.3. OPTİK SİNİR BAŞI KANLANMASI .......................................................... 5 2.4. GLOKOM .................................................................................................... 6 2.4.1. Tanım ................................................................................................... 6 2.4.2. Epidemiyoloji ....................................................................................... 6 2.4.3. Glokom Sınıflaması .............................................................................. 7 2.4.4. PAAG..................................................................................................10 2.4.4.1. PAAG Risk Faktörleri ..................................................................10 2.4.4.2. PAAG Patofizyolojisi ..................................................................11 2.5. OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ ...........................................................14 2.5.1. OKT’de Temel Fiziki Prensipler ..........................................................14 2.6. GLOKOM TANI VE TAKİBİNDE OKT ....................................................17 2.7. EDI MOD OKT ..........................................................................................19 3. GEREÇ ve YÖNTEM .......................................................................................20 3.1. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME ...........................................................22 4. BULGULAR......................................................................................................23 5. TARTIŞMA.......................................................................................................26 6. SONUÇLAR ......................................................................................................31 7. KAYNAKLAR ..................................................................................................32 ii KISALTMALAR ALKD : Anterior Lamina Kribroza Derinliği CA : Çukurluk Alanı CV : Çukurluk Hacmi C/D : Cup/Disk oranı EDI : Enhanced Deep İmaging (Arttırılmış Derinlik Görüntüleme) EDI MOD OKT : Enhanced Depth Imaging MOD Optic Kohorens Tomografi GA : Görme alanı GİB : Göz içi Basıncı HRT : Heidelberg Retinal Tomografi İKB : İntrakranial Basınç LC : Lamina cribrosa LK : Lamina kribroza LKK : Lamina kribroza kalınlığı mmHg : Milimetre civa MSS : Merkezi Sinir Sistemi MYOC : Miyosilin NRR : Nöroretinal rim NTG : Normotansif Glokom OCT : Optic cohorens tomography OD : Optik disk OHT : Okuler Hipertansiyon OKT : Optik Kohorens Tomografi OPTN : Optineuorin OSB : Optik sinir başı PAAG : Primer Açık Açılı Glokom PAKG : Primer Açı Kapanması Glokomu PLK : Prelaminer kalınlık RA : Rim Alanı RGH : Retina Gangliyon Hücresi RNFL : Retinal Nerve Fiber Layer RPE : Retina Pigment Epiteli iii RSLT : Retina sinir lif tabakası RV : Rim Hacmi SAKG : Sekonder Açı Kapanması Glokomu SD – OCT : Spectral domain optic cohorens tomography SD – OKT : Spektral Domain Optik Kohorens Tomografi SLD : Superluminesent Diod Laser SSI : Signal strength indicator UHR – OCT : Ultrahigh resolution optic cohorens tomography WDR36 : (WD repeat domain 36) iv TABLO, ŞEKİL ve RESİM LİSTESİ Tablo 1. Vakaların cinsiyete göre dağılımı. ........................................................... 24 Tablo 2. Vaka ve kontrol grubundaki lamina kribroza parametreleri ve göz içi basıncının değerlendirilmesi. ................................................................... 24 Tablo 3. Lamina kribroza parametreleri ve göz içi basıncının değerlendirilmesi. ... 25 Tablo 4. Yaş ile lamina kribroza parametleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. 25 Şekil 1. Aköz hümor direnci oluşturan muhtemel bölgeler .................................... 12 Şekil 2. OKT’nin çalışma prensibi ........................................................................ 17 Resim 1. Kadavradan alınan normal bir göze ait LK ................................................. 6 Resim 2. Glokomatöz optik disk ............................................................................. 13 Resim 3. Kliniğimize ait bir glokom hastasının EDI modunda OD OKT görüntüsü 21 v GLOKOM HASTALARINDA LAMİNA KRİBROZANIN OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZET Amaç: Optik kohorens tomografi (OKT) cihazının teknolojik açıdan gelişmesi ile optik sinir ve derin yapılarının ayrıntılı değerlendirilmesi, in vivo ölçümler yapılması mümkün hale gelmiştir. Çalışmamızda glokomu olan hastalar ile normal kişilerde, optik sinirde yer alan lamina kribroza dokusu in vivo ölçümler alınarak karşılaştırılmıştır. Materyal ve Metod: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğine başvurup takibe alınan 40 glokom hastasının 80 gözü ve 40 normal katılımcının 80 gözü tam oftalmolojik muayenesi tamamlandıktan sonra optik sinir ve lamina kribroza ölçümlerinin alınabilmesi için Spektral Domain Optik Kohorens Tomografi (SD-OKT) değerlendirilmesine alındı. Bu prospektif çalışmada 3 parametre değerlendirildi : Lamina kribroza kalınlığı, prelaminer doku kalınlığı, anterior lamina kribroza derinliği. Bulgular: Ortalama göz içi basıncı glokom grubunda 16,9±3,9 mmHg iken kontrol grubunda 13,5±2,3mmHg idi (p<0,05). Glokom yaş grubunun ortalaması 57,9±9,6 , kontrol grubu yaş ortalaması 57,7 ±9,1(p>0.05))idi. Glokom grubunda ortalama laminer kalınlık 311,6±60.6 μm, ortalama prelaminer kalınlık 60,2±9.6 μm, ortalama anterior lamina kribroza derinliği 596,9±125,2 μm iken, kontrol grubunda bu değerler sırası ile 387,7±63,8 μm, 80,9±13.6 μm, 573,9±91,5 μm bulundu. Prelaminer kalınlık ve yaş arasında negatif korelasyon (p<0,05) mevcutken, laminer kalınlık, anterior lamina kribrosa derinliği ve yaş arasında korelasyon yoktu(p>0,05). Sonuç: Enhanced Depth Imaging MOD Optic Kohorens Tomografi (EDI MOD OKT) ile ölçülen prelaminer ve laminer kalınlık glokom hastalarında, kontrol grubuna göre anlamlı oranda ince bulunmuştur. Glokom hastalığında lamina kribroza özelliklerinin bilinmesi tanı, tedavi, takibi ve prognoz açısından önemli olabilir. Anahtar Kelimeler: Glokom, Lamina kribroza kalınlığı, Prelaminer kalınlık , SD-OKT EDI vi EVALUATION OF LAMINA CRIBROSA IN PATIENTS WITH GLAUCOMA BY OPTIC COHERENCE TOMOGRAPHY ABSTRACT Purpose :The evaluation of lamina cribrosa and in vivo measurements become possible after the developments in the technology of optic cohorence tomography (OCT). In this study we aimed to evaluate lamina cribrosa features in glaucoma and normal subjects with EDI mode spectral domain optical cohorence tomography Material and Method : Eighty eyes of 40 glaucoma subjects and eighty eyes of 40 normal subjects underwent scanning with SD-OCT for the measurements of three parameters after complete ophthalmological examination in Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology . In this prospective study these three parameters are evaluated : Lamina cribrosa thickness, prelaminer thickness, anterior lamina cribrosa depht. Results : The mean intraocular pressure was in glaucoma patients 16,9±3,9 mmHg and it was 13,5±2,3mmHg in control group (p<0,05). The mean age was 57,9±9,6 in glaucoma patients , and it was 57,7 ±9,1 years in the control group (p>0,05). The mean lamina cribrosa thickness of glaucoma patients was 311,6±60.6 μm,the mean prelaminar thickness was 60,2±9.6 μm, and the mean anterior lamina cribrosa depht was 596,9±125,2 μm , in the glaucoma group and the members of control group were 387,7±63,8 μm , 80,9±13.6 μm, 573,9±91,5 μm respectively.There was a negative correlation between prelaminar thickness and age (p<0,05), but no correllation between laminar thickness , anterior lamina cribrosa depht and the sex (p>0,05). Conclusion : The prelaminar thickness and laminar thickness as measured by SD-OCT EDI, are significantly reduced in patients with glaucoma. Knowledge of lamina cribrosa features are important for the diagnosis, treatment pursuit and prognosis in glaucoma. Key Words: Glaucoma, Lamina Cribrosa Thickness, Prelaminer Thickness, SD-OCT EDI vii 1.GİRİŞ ve AMAÇ Glokom terimi, retinal ganglion hücrelerinin ilerleyici dejenerasyonu ile karakterize bir grup optik nöropatiyi içerir. Merkezi sinir sistemine (MSS) ait retinal gangliyon hücresinin (RGH ) gövdesi iç retinada, aksonları ise optik sinirdedir. Bu sinirlerin dejenerasyonu, optik diskte çukurlaşma ile birlikte karakteristik görünüm ve görme kaybı ile sonuçlanır [1]. Glokom dünyada yaklaşık 70 milyon kişiyi etkilemekte ve bunların yaklaşık % 10 u her iki gözde de geri dönüşü olmayan körlükle sonuçlanmaktadır [2]. Glokomun biyolojik temeli ve ilerleyişini hızlandıran etkenler henüz tam olarak aydınlatılamasa da lamina kribroza olarak adlandırılan elek benzeri bağ doku yapısının RGH’ nin savunmasız kaldığı ve aksonal hasara uğradığı esas bölge olduğu düşünülmektedir [3]. Anatomik olarak arka sklerada lokalize olan lamina kribroza (LK), göziçi ve göz dışı boşluklardaki basınç farkını korumaya yardımcı olur [4]. Primatlarda yapılan deneysel çalışmalarda LK daki morfolojik değişikliklerin hastalığın erken evrelerinde oluştuğu öne sürülmektedir. Bu nedenle LK yapısındaki değişikliklerin erken fark edilebilmesi, bunların faydalı birer tanısal ve prognostik işaret olmasını sağlayabilir [5]. Ancak rutin klinik muayenede LK, nöroretinal ve skleral çerçeve, koroid ve retina pigment epiteli (RPE) tarafından maskelenir. Glokomu olan postmortem gözlerde ve deneysel glokomlu primatlarda yapılan histolojik çalışmalarda, LK nın arkaya doğru yer değiştirdiği gözlenmiş ancak daha güvenilir sonuçlar için in vivo ortama ihtiyaç duyulmuştur. 1 Klinik olarak görülemeyen LK değişiklerinin yeni bir OKT metodu olan EDI MOD OKT ile in vivo olarak görünürlüğü artmıştır [6]. Bu çalışmanın asıl amacı glokomlu hasta grubu ile gönüllü grubu arasında OKT EDI tekniği ile LK kalınlığının değerlendirilmesidir. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. OPTİK SİNİR BAŞI (OSB) ANATOMİSİ RGH ait 1.2 milyon akson bir araya gelerek optik siniri oluşturur. Optik sinir anatomik olarak optik kiazmaya kadar olan kısmın ismidir. Daha sonraki kısım talamustaki lateral genikulat cisme kadar uzanır. Buradan devam eden postsinaptik aksonlar ise oksipital kortekse gider. Optik sinir 4 anatomik kısımda incelenir. 1- İntraoküler kısım: 1 mm 2- İntraorbital kısım: 25 mm 3- İntrakanaliküler kısım: 9 mm 4- İntrakranyal kısım: 16 mm OSB, optik sinirin intraoküler kısmına verilen isimdir. OSB’nin ön yüzeyi ise optik disk olarak adlandırılır. Yaklaşık 1.200.000 RGH aksonu, 1000 demete ayrılırlar ve 200-300 adet skleral delikten geçerek göz küresini terk ederler. Optik disk makulanın 3 mm nazalinde ve 1 mm üstünde yer alır. OSB’nin vertikal çapı 1.85-1.95 mm, horizontal çapı ise 1.70-1.80 mm’dir. OSB boyutları kişisel varyasyonlar gösterir [7, 8]. Normal bir gözde optik disk alanı 2.1-2.7 mm2 iken, bu varyasyonlardan dolayı genel popülasyonda optik disk alanı 0.80-6.00 mm2 arasında değişebilir. Aynı kişide dahi iki göz arasında optik disk alanı farklı olabilir [9, 10]. OSB’den retinal damarlarda giriş çıkış yaparlar. 3 OSB’nin ortasında sinir liflerinden yoksun çukurluğa ‘cup’ (çukurluk) denir. Çukurluk dışındaki bölge ‘nöroretinal rim’ (NRR) olarak adlandırılır. Nöroretinal rimin en dar yeri temporalde, en geniş yeri ise altta ve üsttedir. 2.2. OSB TABAKALARI OSB önden arkaya doğru 4 tabaka halinde incelenir: a. Yüzeyel Sinir Lifleri Tabakası (Lamina Retinalis): En içteki tabakadır. Bu tabakayı vitreustan internal limitan membran ayırır. Burada sinir lifleri miyelinsizdir. Retina ganglion hücrelerinin aksonları ve onların destek hücreleri olan astrositler tarafından oluşturulur. Sinir lifi tabakasının ikinci hücre topluluğu olan astrositler aksonlarla kan damarları arasında bulunurlar ve içerdikleri glikojen depoları sayesinde kısa süreli kan akımı azalmalarında aksonların beslenmesini sağlarlar. Ayrıca nöronal iletim sırasında açığa çıkan kalsiyumu absorbe ederek nöronal iletiye katkıda bulunurlar [11]. b. Prelaminer Tabaka (Lamina Choroidalis): OSB’nin derin retina ve koroid tabakasına paralel seyreden bölgesini tanımlar. Bu tabaka miyelinsiz sinir lifleri, astrositler ve glial dokudan oluşur. Astrosit sayısı ilk tabakaya göre daha fazladır [12]. c. Lamina Cribrosa Tabakası (Lamina Skleralis): Bu tabaka delikli, sert bir bağ dokusu ve elastik liflerden meydana gelmektedir. Aksonları destekleyen glial doku burada en fazladır. Optik sinir skleradan uzantılar almaya başlar. Lamina cribrosanın delikleri üst ve alt kutupta daha geniştir. Aksonlar bu deliklerden geçerler. Bu laminer delikler normalde 500-600 kadar olup çapları 500-22.500 µm arasında değişir. Bu tabaka ekstraselüler bir matrikse sahip olup, tip 1, 2, 3 4, 5, 6 kollajen, laminin, elastin ve fibronektin içerir. Bu matrikste oluşan anormallikler artmı göz içi basıncına (GİB) bağlı olarak gelişen glokomatöz hasarın oluşumunda yardımcı rol oynar. Özellikle büyük deliklerin etrafındaki bu destek doku daha az olduğundan ve bu büyük deliklerde lamina kribrozanın daha çok alt ve üst kısımlarında bulunduğundan hasar bu bölgelerde daha fazladır [7, 12, 13]. d. Retrolaminer Tabaka: Optik siniri saran miyelin kılıfı bu bölgede başlar. Dolayısıyla miyelin kılıfı üreten oligodendrisitler bu bölgede astrositlerden daha fazladır [12]. 4 2.3. OPTİK SİNİR BAŞI KANLANMASI Optik sinir, internal karotis arterinin kafa içinde ilk dalı olan oftalmik arterin dalları ile beslenir. Oftalmik arterin orbitada verdiği ilk dal sentral retinal arterdir. Sentral retinal arter, globun 8-15 mm gerisinden optik sinire girerek retina iç tabakalarının ve optik sinirin beslenmesini sağlar. Oftalmik arterin diğer bir dalı olan kısa posterior silyer arterde oftalmik arterden ayrılır ve göz küresine yakın 10-20 kadar dal verir. Oftalmik arterin dalı olan kısa posterior silyer arterler ve oftalmik arter, internal karotis arterinin diğer dallarından oluşan pial pleksus ile lamina cribrosa seviyesinde anastomoz yaparak ‘Zinn Haller arter halkasını’ oluturur [14]. Optik sinir başına ait 4 anatomik bölge şu şekilde kanlanır [15]: 1. Yüzeyel sinir lifi tabakası ve peripapiller bölge: Sentral retinal arterin dallarından beslenir. 2. Prelaminer bölge: Kısa posterior siliyer arterin koroidal dallarından ve Zinn-Haller halkasının dallarından beslenir. 3. Lamina Kribroza: Kısa posterior siliyer arter dalları, Zinn-Haller halkası ve pial arterden beslenir. 4. Retrolaminer bölge: Kısa posterior siliyer arter ve santral retina arterin dalları ile pial arterlerden beslenir. Optik sinir başının venöz drenajı sentral retinal ven yoluyla olur. Optik diskin 10 mm arkasında optik sinirden ayrılan sentral retinal ven oftalmik vene drene olur. Yine prelaminer bölgenin bir kısmı da koroidal vene ve onlar da vena vorticosalar yoluyla oftalmik vene drene olur. Oftalmik ven ise esas olarak kavernöz sinüs olmak üzere diğer sinüslere drene olur. 5 Resim 1. Kadavradan alınan normal bir göze ait LK [16]. 2.4. GLOKOM 2.4.1. Tanım Glokom terimi, RGH nin ilerleyici hasarı ve bunun sonucunda optik sinir başında karakteristik görünüm , retina sinir lifi tabakasında incelme ve görme fonksiyonun kaybı ile karakterize bir grup optik nöropatiyi içerir. Glokom ileri evrelere kadar semptom vermediğinden, etkilenen kişilerin , hastalığını bilen kişilerden çok daha fazla olduğu düşünülmektedir. Yapılan araştırmalar glokomu olan kişilerin sadece %10 ila %50 sinin hastalığının farkında olduğunu göstermiştir [17]. Glokom özellikle göz içi basıncı (GİB) yüksekliği ile ilişkilendirilse de; bazen GİB’in normal olduğu olgularda da ilerleyici optik sinir hasarı gelişebilirken (Normotansif Glokom (NTG)), GİB yüksek olmasına rağmen hiçbir hasar belirtisinin gözlenmediği olgular da (Okuler Hipertansiyon (OHT)) mevcuttur. Bu yönüyle GİB yüksekliği glokom tanı ve takibinde önemli bir risk faktörü olmasına karşın tek başına yeterli değildir [18]. 2.4.2. Epidemiyoloji Glokom, katarakttan sonra dünya genelinde körlüğe sebep olan ikinci en sık hastalıktır. 2010 yılında dünya çapında 4.5 milyon kişinin açık açılı glokoma ve 3.9 milyon kişinin 6 de kapalı açılı glokoma bağlı olarak kör olduğu tahmin edilmektedir. Bu rakamların 2020 yılı itibariyle sırasıyla 5.9 ve 5.3 milyona çıkması beklenmektedir. Çalışmalar, 40 yaş ve üzeri nüfusta primer açık açılı glokomun (PAAG) prevalansının beyaz ırkta %0.4 ile %3.3, siyah ırkta ise %4.7 ile %8.8 arasında değiştiğini göstermektedir [19-22]. Altmış yaş üzerinde PAAG riski 7 kat daha fazladır. Ülkemizde PAAG prevelansı Avrupa ile benzerlik göstermektedir [23]. İnsidans çalışmaları prevalans çalışmalarından daha az olmakla birlikte, Barbados çalışmasında 4 yıllık PAAG insidansı 40’ lı yaşlarda %1.2, 70 yaş üzerinde %4.2, Melbourne çalışmasında 5 yılda kesin PAAG insidansı 40-49 yaş arası %0.5, 80 yaş ve üzerinde ise %11 olarak bulunmuştur [24]. Hastaların dörtte üçü açık açılı glokom olmasına rağmen, kapalı açılı glokom körlüğe daha yüksek oranda sebep olmaktadır[25]. Moleküler ve genetik temeli tam olarak bilinmeyen glokomun, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıktığı düşünülmektedir ve glokom genetik heterojenite göstermektedir [26]. 2.4.3. Glokom Sınıflaması Çeşitli glokom türleri için farklı sınıflamalar önerilmiştir. İridokorneal açının durumuna göre açık açılı ya da kapalı açılı; göz içi basıncının yükselmesine neden olabilecek başka faktörlerin varlığına göre primer ya da sekonder; glokomun başlangıç yaşına göre konjenital, çocukluk çağı ve erişkin glokomu; GİB’in yüksekliğine göre yüksek basınçlı ya da normal basınçlı glokom olarak sınıflandırılabilir. Avrupa Glokom Cemiyetinin 2003 yılında yayınladığı rehberde glokom sınıflaması şu şekilde yapılmıştır [27]. A. Primer Konjenital Glokomlar 1. Primer Konjenital Glokom 2. Primer İnfantil Glokom 3. Konjenital Anomaliler İle İlişkili Glokom a. Aniridi b. Sturge-Weber sendromu 7 c. Nörofibromatozis d. Marfan sendromu e. Pierre Robin sendromu f. Homosistinüri g. Goniodisgenezi (Axenfeld-Rieger sendromu, Peter’s anomalisi) h. Lowe Sendromu i. Mikrosferofaki j. Mikrokornea k. Rubella l. Kromozomal Anomaliler B. Primer Açık Açılı Glokomlar 1. Primer Jüvenil Glokom 2. Primer Jüvenil Glokom Şüphesi 3. Primer Açık Açılı Glokom/Yüksek Basınçlı Glokom 4. Primer Açık Açılı Glokom Şüphesi 5. Primer Açık Açılı Glokom/Normal Basınçlı Glokom 6. Normal Basınçlı Glokom Şüphesi 7. Oküler Hipertansiyon C. Sekonder Açık Açılı Glokomlar 1. Oftalmolojik Sebeplere Bağlı Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Psödoeksfoliasyon Glokomu 8 b. Pigmenter Glokom c. Lense bağlı sekonder açık açılı glokom i. Fakolitik glokom ii. Lens partiküllerine bağlı glokom iii. Fakoanaflaktik glokom d. Göz içi kanama ile ilişkili glokom e. Üveitik glokom f. Göz içi tümörlere bağlı glokom g. Retina dekolmanı ile ilişkili glokom h. Oküler travmadan kaynaklanan açık açılı glokom 2. İatrojenik Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Kortikosteroid kullanımına bağlı glokom b. Oküler cerrahi ve laserden kaynaklanan glokom 3. Göz Dışı Sebeplerin Neden Olduğu Sekonder Açık Açılı Glokomlar a. Artmış episkleral venöz basınca bağlı glokom D. Primer Açı Kapanması 1. Primer Açı Kapanması a. Akut Açı Kapanması Glokomu b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu c. Kronik Açı Kapanması Glokomu 2. Akut Açı Kapanması Atağından Sonraki Dönem 9 3. Kapanabilir Açı (Açı Kapanması Riski) E. Sekonder Açı Kapanması Glokomları (Sakg) 1. Pupil Bloğu İle Birlikte SAKG 2. Pupil Bloğu Olmaksızın Öne “Çekme” Mekanizması İle Oluşan SAKG a. Neovasküler Glokom b. İridokorneal Endotelial Sendrom 3. Pupil Bloğu Olmaksızın Arkadan “itme” Mekanizması İle Oluşan SAKG a. Aköz yanlış yönlenme (Silier blok glokomu, malign glokom) b. İris ve silier cisim kistleri, göz içi tümörleri c. Vitre boşluğuna silikon yağı veya gaz verilmesi d. Üveal effüzyon e. Prematüre Retinopatisi (Evre V) 2.4.4. PAAG Primer açık açılı glokom, en sık görülen glokom tipi olup açık ön kamara açısı ve 21 mmHg’nın üzerinde göz içi basıncı ile birlikte, optik sinir liflerinde edinsel kayıp ve görme alanında anormalliklerle karakterize, erişkinlerde görülen kronik, bilateral, sıklıkla asimetrik bir optik nöropatidir [28]. 2.4.4.1. PAAG Risk Faktörleri Yüksek GiB: Tedavi edilebilen tek risk faktörüdür. Kırk yaş üstü normal toplumda göz içi basıncının % 5-10 oranında 22 mmHg‟nin üstünde seyretmesine karşın göz içi basıncı yükseldikçe optik sinir hasarının artması, bunun hastalığa neden olabilecek en etkin faktör olduğunu düşündürmektedir [29-31]. 10 Cinsiyet: Primer açık açılı glokom oranının cinsiyetler arasında farklılık yönünden değişik değerlendirmeler yapılmıştır. Bazı çalışmalarda kadınlarda, bazılarında ise erkeklerde daha yüksek olduğu, bazı çalışmalarda ise her iki cinste eşit olduğu savunulmaktadır [29, 32, 33]. Yaş: Genel PAAG sıklığı 52-64 yaş arası % 0.7, 65-74 yaş arası % 1-6, 75-85 yaş arası % 4.2 olarak bildirilmektedir [29, 32-34]. Irk: PAAG siyah ırkta beyazlara oranla 4 kat daha fazla görülmektedir [35]. Genetik: MYOC (miyosilin), OPTN(optineurin) ,WDR36 (WD repeat domain 36) , PAAG ile ilgili tanımlanmış monogenik, otozomal dominant özellikte genlerdir. Fakat bu genler sadece %10 glokom olgusunda mevcuttur. Myosilin proteinini kodlayan MYOC geni, özellikle yüksek GİB seviyeleri ile seyreden juvenil ve erişkin form PAAG da görülmektedir. Yanlış kodlama nedeniyle hatalı katlanan myosilin proteini, hücre içinde birikerek bir şekilde GİB regülasyonunu bozmaktadır [36, 37]. MYOC mutasyonunun tersine OPTN geni mutasyonlarında GİB seviyeleri normaldir. OPTN tarafından kodlanan optineurinin, RGH den gelen apopitotik uyarıya duyarlılığı azaltarak nöroprotektif etki gösterdiğine dair kanıtlar vardır [38]. Son dönemde yapılan geniş genetik çalışmalarda PAAG , PAKG ve konjenital glokomlara ait yeni gen lokusları bulunmaya devam etmektedir .(37-JAMa) 2.4.4.2. PAAG Patofizyolojisi Glokom patogenezi henüz tam olarak anlaşılamamasına rağmen, yüksek GİB seviyesinin RGH nin ölümü ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Aköz hümor üreten siliyer cisim ile karşısında drenajı sağlayan trabeküler ağ ve üveaskleral yol GİB nı belirler. Açık açılı glokomu olan hastalarda trabeküler ağ boyunca aköz dışa atımına direnç vardır. Drenaj yollarının tipik olarak irisle tıkalı olduğu durumda ise kapalı açılı glokom oluşur. Çeşitli teorilerle glokom patogenezi açıklanmaya çalışılmıştır. 11 1 Siliyer cisim ( Ödem, kan, fibrin tıkaçları, konjesyon) 2: Lens ( Şişmesi ya da öne gelmesi ile pupiller blok) 3: Pretrabeküler ( Hücre ya da neovasküler membran tıkacı ) 4: Trabeküler ( Anormal ekstrasellüller matriks birikimi ) 5: Post-trabeküler (Artmış episkleral basınç ile) Kaynak: Yanoff M, Duker JS: Ophthalmology,ed2, StLouis, 2004, Mosby.) Şekil 1. Aköz hümor direnci oluşturan muhtemel bölgeler Yüksek GİB, özellikle LK ve komşu dokular gibi gözün arka yapılarında mekanik zorlama ve gerilmeye neden olur. Sklera optik sinir liflerinin (RGH aksonları) çıktığı nokta olan LC da delinir. Bu bölge basıncı artan bir gözün duvarındaki en zayıf noktadır. Artan basınç ile buradaki aksonlarda mekanik hasar oluşmakta ve aksonal transport mekanizmaları bozulmaktadır. Bozulan aksonal transport ile beyin sapındaki merkezden (lateral genikülat nükleus nöron uzantıları) gelen nörotrofik faktörler retrograd olarak kesintiye uğrar ve apoptotik hücre ölümü tetiklenir [39, 40]. Deneysel sistemlerde bozulan aksonal transport, prelaminer ve postlaminer bölgede veziküllerin birleşmesine, mikrotübül ve nörofilamanların düzensiz organizasyonuna neden olarak glokomun erken patogenezinde rol oynar. Glokomu olan postmortem insan gözlerinde de optik sinir liflerinde aynı yapısal değişiklikler görülmektedir. RGH ve astrositlerdeki bu değişikliklerin, yüksek GİB’na bağlı gelişen metabolik stres sonucu artan enerji ihtiyacını karşılayamayan mitokondri disfonksiyonu ile olduğu düşünülmektedir. Glokamatöz optik nöropati GİB’ı normal olan bireylerde de görülmektedir. Bu hastalarda optik sinirin subaraknoid bölgesindeki düşük basınçlı serebrospinal sıvı nedeniye lamina boyunca büyük bir basınç gradienti oluşuyor olabilir [41, 42]. Bir başka teori de kan akımı yetersizliğine bağlı gelişen iskeminin glokomatöz hasara neden olmasıdır. Esas olarak bu mekanizmanın normotansif glokomlarda meydana geldiği 12 düşünülmektedir. Glokom patogenezinde, perfüzyon basıncı (oftalmik arterin ortalama basıncı ile göz içi basıncı arasındaki fark) göz içi basıncından daha önemli olabilir [43]. Özellikle geceleri (sabaha kadar) hastanın diastolik kan basıncı 50 mmHg altına düşerse perfüzyon basıncı yeterli olmaz ve optik sinir/retina beslenmesi bozurlur (noktürnal hipotansiyon). Hastalarda görme alanı kayıpları hızla ilerler. Bu nedenle hastalar hipertansiyon nedeniyle antihipertansif ilaçları gece yatarken kullanmamalıdırlar [44]. Azalmış mikrosirkülasyon, değişen immünite, ekzitotoksisite, primer nöral patolojiler ve oksidatif stresin de glokoma yol açabileceği ileri sürülmektedir [45]. Tüm glokom mekanizmalarında gangliyon hücrelerinde meydana gelen hasar, genetik olarak kodlanmış olan programlı hücre ölümünün (apoptozisin) hızlanmasına yol açar [46]. Glokom tedavisinde etkinliği kanıtlanmış tek yöntem ise GİB nı düşürmektir [47]. Glokomatöz optik nöropatide görülen bazı erken değişiklikler şöyledir ; -Yüzeysel kıymık tarzı hemorajiler -Çanaklaşmanın jeneralize genişlemesi -Çanaklaşmanın fokal genişlemesi -Damar değişiklikleri -Peripapiller atrofi -Asimetrik çukurlaşma -Sinir lifi tabakası kaybı -Nöroretinal rimin incelmesi [48]. Resim 2. Glokomatöz optik disk [49]. 13 2.5. OPTİK KOHORENS TOMOGRAFİ Optik Koherens Tomografi biyolojik doku katmanlarını mikron düzeyinde yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen yeni bir tıbbi görüntüleme tanı yöntemidir. Dokulara gönderilen ve farklı doku katmanlarından geri yansıyan ~800 nm dalga boyundaki infrared ışığın yansıma gecikme zamanını ve şiddetini ölçerek dokuların ve patolojilerinin B-scan ultasonografiye benzer bir şekilde ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (μm)) kesit görüntülerinin alınmasına olanak tanır [50]. OKT retinada optik disk ve maküla gibi anatomik yerlerin görüntülenmesinin yanında; retina sinir lifi, fotoreseptörler ve retina pigment epiteli gibi intraretinal yapıların incelenmesini de sağlar. Ayrıca OKT görüntülemesi ile retinanın morfometrik veya kantitatif ölçümleri elde edildiğinden, hastalıkların tanı ve takibinde önemli bir yöntemdir. OKT ilk olarak Huang ve arkadaşları tarafından Massachusetts Teknoloji enstitüsünde geliştirilmiş ve 1991 yılında yayınlanmıştır. Oftalmolojide ilk kullanımı ise Boston Tufts Üniversitesi New England Göz Merkezinde cihazın bir biomikroskop üzerine monte edilmesi ile yapılan prototip OKT’nin Dr. Puliafito ve Dr. Schuman tarafından ön segment, retina hastalıkları ve glokomda uygulanmasıyla gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalarda kullanılan teknik ilk olarak Carl Zeiss firmasının Humphrey bölümü tarafından (artık Zeiss Humphrey Systems, Inc olarak biliniyor) ticari OKT olarak üretilmiştir. Bu cihazlar maküla hastalıkları ve glokom tanı ve takibinde, stratus OKT cihazları ile birlikte yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır [51, 52]. 2.5.1. OKT’de Temel Fiziki Prensipler Optik koherens tomografi teknolojik olarak bir parsiyel koherens interferometredir (low coherence interferometry). Koherent ışık terimi lazer ışığı gibi tek dalga boyundakiışığı tanımlamaktadır. Parsiyel koherent ışık ise kısa bir aralıkta farklı dalga boyundaki ışın demetini içermektedir. OKT’de kullanılan parsiyel koherent ışık, superluminesent diod laser (SLD) cihazından sağlanan ~800 nm dalga boyundaki kızılötesi lazer ışığıdır (çeşitli firmalar tarafından üretilen OKT cihazlarında kullanılan kızılötesi ışığın dalga boyu 800 ile 840 nm arasında değişmektedir). SLD cihazından gönderilen ~800 nm 14 dalga boyundaki ışık göze yönlendirilmekte, bu sırada ışık, ışın ayırıcı (beamsplitter) olarak adlandırılan yarısaydam bir aynadan geçmektedir. Bu aynada ışın demeti ikiye ayrılarak yarısı dedektöre mesafesi bilinen ve bu mesafe değiştirilebilen bir referans aynasına, diğer yarısı ise göze gönderilmektedir. Göze giden ölçüm ışığı, gözde ilerlerken geçtiği doku katmanlarının yapısına bağlı olarak farklı şiddette ve gecikme zamanıyla dalgalara ayrılarak geriye döner. Referans aynasına giden ışık ise bilinen bir mesafeden bilinen bir gecikme zamanıyla tek bir dalga olarak dedektöre ulaşır. Dokulardan gelen ve doku katmanlarının sayısı kadar yansıma içeren ışık sinyali; referans aynasından gelen, yansıma mesafesi ve gecikme zamanı bilinen tek referans ışık sinyali ile interferometrede birleştirilir. Referans aynasının mesafesi değiştirilerek dokudan yansıyan ışığın yapısı değerlendirilir. Bir yazılım programı aracılığıyla yansıma gecikmeleri mesafe birimlerine dönüştürülür. Dokuların reflektivitesi ise yansıyan ışığın şiddetini belirler. Böylece ultrasonun A dalgasına benzeyen bir görüntü elde edilir. Dairesel veya düz çizgi seklinde dokuya gönderilen 128-512 arasında değişen sayıda ölçüm ışığı ile elde edilen A scan çizgiler yan yana getirilerek B scan ultrason görüntüsüne benzer bir kesit görüntüsü elde edilir. OKT’de göz dokularında aksiyel çözünürlük ilk ticari formlar olan OKT-1 ve 2’de 1215 μm iken, OKT-3 ‘te 8-10 μm olmuştur. Son dönemlerde piyasaya çıkan fourierdomain OKT cihazlarında ise (ileri derecede yüksek (ultrahigh) çözünürlüklü OKT (UHR-OCT) ise çözünürlük 5 μm düzeyine düşürülmüştür. Time-domain (zaman zeminli) OKT’ yi Fourier-domain (spektral zeminli ) OKT’ den ayıran iki parametre hız ve çözünürlüktür. Time-domain OKT sistemleri, retinanın farklı tabakalarının yansımalarını ölçmek için referans aynanın mekanik hareketine bağlı olarak çalışır. Bu nedenle saniyede sadece 400 A-tarama yapabilir. Buna karşın Forier – Domain OKT, sabit bir referans aynası ve retinanın tüm tabakalarından eş zamanlı görüntü bilgisi almak için yüksek kapasiteli bir spektrometre kullanır. Bu da saniyede 26 000 A- taramaya eşdeğer bir görüntü elde edilmesini sağlar. Forier-Domain OKT’nin Time-Domain OKT’ ye ikinci üstünlüğü oluşturduğu görüntülerin çözünürlüğüdür. İki sistemde süperluminesan diod ışık kaynağı kullanır. Ancak Forier-Domain OKT’ nin daha geniş spektral bandı, Time-Domain OKT cihazları ile elde edilenden iki kat daha detaylı kesitsel görüntü sağlar. Ultra yüksek çözünürlü OKT, her bir retinal tabakanın, 15 fotoreseptörlerin detayına kadar görüntülenmesine olanak sağlar. Forier-Domain OKT’nin yüksek tarama hızı, Time-Domain OKT sistemlerinde görüntü bozulmalarına neden olan hareket artefaktların çoğunu ortadan kaldırır. Zira göz hareketlerinden daha hızlı bir tarama hızı, bu kalitenin ortaya çıkmasında önemlidir. Tarama hızının artması görüntünün, göz hareketlerinden en az etkilenmesi yani artefaktların oluşmaması açısından en önemli avantajlarından biridir. Yüksek hızlı çekim yapabilmek 3D görüntülemenin de önünü açmıştır. Hastaların gözlerinin büyütülmeden çekim yapılması da avantaj sağlamaktadır. Bu sistem ile çalışan cihazlarda bir ilk olarak ırksal normal hasta veritabanı da bulunmaktadır. Bu sayede farklı ırksal değişimlerdeki hata payı azaltılmıştır. Ultrasonografide görüntünün ekosundan bahsedilirken, OKT’de reflektivite söz konusudur. Işığı geriye güçlü bir biçimde yansıtan dokular OKT’de güçlü ışık sinyali verirler ve hiperreflektif olarak değerlendirilirler (retina pigment epiteli gibi). Işığı geriye yansıtma özelliği düşük olan vitreus gibi dokular ise hiporeflektif olarak değerlendirilirler. Retina sinir lif tabakası da hiperreflektiviteye sahip olduğu için OKT’de sınırları ve kalınlığı güvenilir bir şekilde saptanabilmektedir. OKT’de görüntüler B mod ultrasonda olduğu gibi gri tonlarında elde edilebildiği gibi, maviden kırmızıya gökkuşağı tonlarında yalancı bir renklendirme yapılarak da verilebilir. Yalancı renklendirme ile doku katmanları birbirinden daha iyi ayırt edilebilmektedir. Burada hiperreflektif dokular (Retinal Nerve Fiber Layer (RNFL), retina pigment epiteli, fotoreseptör tabakası gibi) kırmızı ile hiporeflektif (vitreus, retina dış nükleer tabakası gibi) veya ışığı absorbe eden dokular (kan damarlari, hemoraji gibi) ise mavisiyah renk tonları ile yansıtılmakta, reflektivitesi bu iki uç nokta arasında yer alan doku katmanları ise kırmızı ile mavi arasındaki diğer gökkuşağı renkleriyle ifade edilmektedirler. OKT’de görüntü kalitesini ifade etmede ilk çıkan cihazlarda sinyal/ gürültü (signal to noise), fourier domain sistemlerde ise sinyal gücü göstergesi (signal strength indicator (SSI)) terimiyle gösterilmektedir. OKT ile elde edilen görüntülerin ve ölçümlerin güvenilir olduğunu kabul edebilmek için bu oranın 30 veya üzerinde olması gerekmektedir (Maksimum 100 üzerinden değerlendirilmektedir [53-55]. 16 Şekil 2. OKT’nin çalışma prensibi 2.6. GLOKOM TANI VE TAKİBİNDE OKT a. Peripapiller retina sinir lif tabakası kalınlık ölçümü. b. Optik sinir başı analizi. c. Maküla analizi. a. Peripapiller retina sinir lif tabakası kalınlık ölçümü: OKT ile optik sinir çevresinde silindirik bir tarama yapılmakta, bu kesit iki boyutlu düzlemde yansıtılmaktadır. Yapılan tekrar edilebilirlik çalışmalarında, en güvenilir sonuç 3.4 mm çaplı dairesel kesitle elde edildiği için, ayrıca böylece büyük ve peripapiller atrofisi olan disklerde daha iyi değerlendirildiğinden, standart olarak 3.4 mm çaplı dairesel kesit kullanılmaktadır [56, 57]. Retinal sinir lifi tabası (RSLT) kalınlığı, kullanıcı ya da referans düzlemi ihtiyacı olmaksızın otomatik bilgisayar algoritması ile belirlenmektedir. Taramanın yapılması OKT 1-2’ de bir saniye, OKT 3’ de ise 0.5 saniye sürmektedir. Ölçümler RNF L‘nın optik disk (OD) çevresindeki konumuna göre bir kalınlık haritası olarak; 12 saat kadranı, dört kadran ve ortalama RNFL kalınlığını verecek şekilde bir grafik halinde gösterilmektedir. Bu ölçümlerin güvenilir olması için 3.4mm çaplı dairenin, kullanıcı tarafından eş zamanlı video görüntülerinde papilla etrafına tüm kadranlarda eşit mesafede olacak şekilde oturtulması önemlidir. 17 b. OSB analizi: Optik sinir merkezinden geçen 30 derece aralıklı altı radyal OCT kesiti kullanılarak OSB ve optik sinir çukurunun topografik haritası çıkarılabilmektedir. Program yazılımı sayesinde retina pigment epiteli, koryokapillaris ve fotoreseptörlerin bittiği yer optik sinir başının başlangıcı olarak kabul edilmekte ve buna göre disk sınırları otomatik olarak belirlenmektedir. Bu durum, özellikle tilted disk gibi kenarın saptanmasında güçlük oluşturan disk anomalilerinde OKT’ ye avantaj sağlamaktadır. Pigment epitelinin bulunduğu düzlemin 150 μm üzerinden geçen transvers hattın altında kalan bölge disk çukurluğu olarak kabul edilmekte ve bu şekilde Cup/Disk (C/D) oranı, Rim Alanı (RA), Rim Hacmi (RV), Çukurluk Alanı (CA), Çukurluk Hacmi (CV) hesaplanabilmektedir. Glokom tanı ve takibinde çok önemli olan bu parametreler böylece objektif bir şekilde elde edilebilmektedir. OKT ile elde edilen OSB görüntü ve parametreleri ile diğer bir görüntüleme yöntemi olan Heidelberg Retinal Tomografi (HRT) ile elde edilen değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir [58, 59]. Bu iki yöntem karşılaştırıldığında; OD kenarının kullanıcıdan bağımsız belirlenebilmesi, referans düzlemine ihtiyaç duyulmaması OKT’ nin avantajları olarak göze çarparken, tekrarlanabilirliğinin HRT’ ye göre düşük olması halen onaylanmış bir normatif veri tabanının olmaması OD parametrelerinin değerlendirilmesi açısından OKT’ nin dezavantajları olarak kabul edilebilir. c. Maküla analizi: Foveadan geçen 30 derece aralıklı 6 radyal OKT kesiti kullanılarak santral ve parasantral makülada alt, üst, temporal ve nazalde olmak üzere 8 maküla kadranının retina kalınlıklarını gösteren topografik bir harita çıkarılabilmektedir. Glokomda, santral foveal bölgede ve maküla kadranlarında retina kalınlığında azalma olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur [60]. Görme alanı (GA) defektleri ve peripapiller RNFL incelmeleriyle uyumlu olarak maküla kadranlarında da retinal incelme olduğu gösterilmiştir. 18 2.7. EDI MOD OKT Enhaced Depth Imaging Optik Koherens Tomografi (EDI-OKT) girişimsel olmadan retina ve optik disk yapılarını görüntüleyebilen bir tekniktir. EDI-OKT tekniği, Spaide ve ark. tarafından ilk kez 2008 yılında tanımlanmıştır. Bu teknikte cihaz göze ekranın üst tarafına yakın ters bir görüntü elde edilene kadar yaklaştırılır. Oluşan görüntüde ekranın üst tarafında sklera–koroid yer almakta, yukarıdan aşağıya doğru retina tabakaları dıştan içe doğru görülebilmektedir. Bu sayede OKT ile daha derindeki yapıların daha net görüntülenebilmiştir. Spaide ve ark. bu görüntüleme için Spectralis® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) OKT cihazını kullanmıştır. [61, 62]. 19 3. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamız Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim dalı polikliniğinde yürütüldü. Çalışma için Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulundan onay alındı. Kliniğimizde glokom biriminde primer açık açılı glokom nedeniyle takip edilen 40 hastanın 80 gözü ,ve göz polikliniğine gelen 40 gönüllünün 80 gözü olmak üzere toplam 160 göz çalışmaya dahil edildi. Glokom hasta grubunda 21 kadın ve 19 erkek , kontrol grubunda ise 23 kadın ve 17 erkek vardı. Hasta ve kontrol grubu için çalışmamıza dahil edilme kriterleri: Glokom hastaları için: 1. 30-80 yaş aralığında olmak 2. Primer açık açılı glokom tanısı almış olmak 3. OKT çekimine engel nistagmusun olmaması 4. Katarakt, vitreus opasitleri, korneal kesafet gibi görüntü kalitesini azaltacak ortam kesifliklerinin olmaması 5. 6 dioptri üstü myopi olmaması , +4 dioptri üstü hipermetropisi olmaması 6. Göz travması veya cerrahisi geçirme hikayesi olmaması 7. Gebe olmamak 8. Kırma kusuru dışında ölçümleri etkileyecek herhangi bir göz rahatsızlığı (keratokonus, diabetik retinopati, hipertansif retinopati, korioretinit, santral seröz korioretinopati vs) olmaması Kontrol grubu için ; 20 1. 30-80 yaş aralığında olmak 2. Normal oftalmolojik muayeneye sahip olmak 3. Geçirilmiş oküler cerrahi öyküsü olmaması 4. 6 dioptri üstü myopi ve +4 dioptri üstü hipermetropisi olmaması Olguların hepsinde Snellen eşeli ile düzeltilmemiş ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, ayrıntılı biomikroskopi Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü ve pupil dilatasyonu sonrasında fundus muayenesi rutin olarak yapılmıştır. Santral makula ve lamina kribroza parametrelerini değerlendirmek için SD-OKT ile arttırılmış derinlik görüntüleme EDI modunda çekimler yapıldı. Kalınlık ölçümleri iki farklı değerlendirici tarafından gerçekleştirildi. Prelaminer kalınlık ölçümünde optik sinir başı yüzeyinden LK’ya denk gelen yüksek refle başlangıcına kadar olan bölge esas alındı. LKK ölçümünde yüksek reflenin başladığı ve bittiği yer dikkate alındı. ALKD ölçümünde Bruch Membranı seviyesinden geçen hayali çizgiden LK’nın ön sınırına kadar olan bölge ölçüldü. Beyaz ince ok:Bruch membranı seviyesi Beyaz kalın ok: Anterior lamina kribroza derinliği (ALKD) Siyah kalın Çizgi:Lamina Kribroza kalınlığı (LKK) Beyaz kısa ok:Prelaminer Doku kalınlığı (PLK) Resim 3. Kliniğimize ait bir glokom hastasının EDI modunda OD OKT görüntüsü 21 3.1. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov testi ile ölçüldü. Bağımsız verilerin analizinde Mann-Whitney U test ve bağımsız örneklem t test kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Science 22.0) (SPSS Inc. Chicago IL,USA) programı kullanılmıştır. 22 4. BULGULAR Kliniğimizde glokom biriminde primer açık açılı glokom nedeniyle takip edilen 40 hastanın 80 gözü ve rutin muayene için göz polikliniğine başvuran 40 gönüllünün 80 gözü kontrol olmak üzere toplam 160 göz çalışmaya alındı. Glokom hasta grubunda 19 erkek ve 21 kadın, kontrol grubunda 17 erkek ve 23 kadın vardı. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından ki kare değerlendirilmesi ile istatistiksel fark bulunmadı. (p =0,653) Hasta ve kontrol grubunda cinsiyet dağılımı arasında ki kare testi ile anlamlı fark bulunmadı. (p=0.653) Glokom hastalığı olan grubun yaş ortalaması 57,9 ± 9.6 , kontrol grubunun ise 57.7 ± 9.1 olarak bulundu. Yaş açısından iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu (p>0.05). Göz içi basıncı glokom grubunda 16,9 ± 3,9, kontrol grubunda 13,5 ± 2,3 ölçüldü. Göz içi basıncı glokom grubunda anlamlı oranda daha yüksekti. 23 Tablo 1. Vakaların cinsiyete göre dağılımı. Ortalama prelaminer kalınlık glokom grubunda 60,2 ± 9,6, kontrol grubunda 80.9± 13.6 bulundu. Prelaminer kalınlık glokom grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha ince bulundu. Ortalama laminer kalınlık glokom grubunda 311,6 ± 60,6, kontrol grubunda 387,7 ± 63,8 bulundu. Laminer kalınlık glokom grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha ince bulundu. Ortalama anterior lamina kribroza derinliği glokom grubunda 596,9 ± 125,2, kontrol grubunda 573,9± 91,5 bulundu. Ortalama anterior lamina kribroza derinliği glokom grubunda ve kontrol grubunda anlamlı fark göstermemiştir. Tablo 2.Vaka ve kontrol grubundaki lamina kribroza parametreleri ve göz içi basıncının değerlendirilmesi. 24 Tablo 3. Lamina kribroza parametreleri ve göz içi basıncının değerlendirilmesi. Yaş ile PLK arasında anlamlı (p ˂ 0,05) negatif korelasyon mevcuttu. Yaş ile LKK, ALKD arasında anlamlı (p ˃ 0,05) negatif korelasyon yoktu. Tablo 4.Yaş ile lamina kribroza parametleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. 25 5. TARTIŞMA Glokom hastalığı retina gangliyon hücre kaybı ve optik sinir başı değişiklikleri ile karakterize bir grup ilerleyici optik nöropatiyi kapsar. En sık görülen glokom tipi olan PAAG’de aköz dışa akımına trabeküler ağ boyunca direnç vardır [17]. Erken döndemde tanı ve tedavi glokom ilerlerleyişini durdurmada ve mümkün olan en iyi görme düzeyini sağlamada elzemdir. Bugüne kadar en çok retina tabakaları kalınlıklarını belirlemede kulanılan OKT, son dönemde diğer bir potansiyel glokomatöz hasar bölgesi olan LK yı değerlendirmek için de kullanılmaya başlanmıştır [63]. LK optik sinir başının derin bilgelerinde yerleşik temel olarak kollajen liflerinden oluşan ağ benzeri bir yapıdır. Bu yapı retinal sinir liflerini gözden çıktıkları bölgede destekler ve korur. Bu bölgenin glokomatöz hasara esas duyarlı olan bölge olduğu düşünülmektedir [63]. Artan GİB özellikle Lamina kribroza ve komşu dokular gibi gözün arka yapısal elemanlarında mekanik stres ve gerilmeye neden olur. Optik sinir lifleri lamina kribroza düzeyinde sklerayı delerek gözün dışına çıkar. Bu bölge artan basınca oldukça duyarlıdır. Artan GİB nedeni ile meydana gelen stres ve gerilme , aksonal hasar yaparak ve aksonal transportu bozarak lamina kribrozada kompresyon, deformasyon ve remodellinge neden olur [39, 40, 64]. Bu nedenle son dönemde LK görüntülemesi önem kazanmıştır. Ne var ki SD-OKT kullanımı LK nın arka kısmını görüntülemede yetersiz kalmıştır. Çalışmamızda LK’yı da içeren derin optik sinir yapıları EDI MOD OKT tekniği ile görüntülenmiştir [65, 66]. 26 EDI tekniği ile glokom ve glokom ilerleyişini değerlendirmek için gerekli önemli yapıların görüntüleri açık bir şekilde elde edilebilmiştir. Bunlardan Anterior laminar yüzey OHT da ve ve glokomda optik sinir hasarını belirlemede anahtar niteliğindedir [67]. İnsan primatlarında yapılan deneysel glokom çalışmaları LK’daki morfolojik değişikliklerin hastalığın erken dönemlerinde ortaya çıktığını göstermiştir.Ayrıca LK’daki yapısal farklılılıkların, artan GİB’in neden her kişide aynı hasarı yapmadığını da açıklayarak glokom patogenezinde önemli rol oynayabilir . Bu değişikliklerin altta yatan birçok farklı mekanizması olduğu varsayılmaktadır. LK yapısındaki incelme, arkaya yer değiştirme gibi genel değişikliklerin GİB’deki artışın teorik olarak LK’a genel bir kuvvet uygulayarak oluştuğu düşünülmektedir. Ne var ki LK mimarisindeki laminer yoğunluk gibi lokal farklılıklardan dolayı bu mekanik stres homojen dağılmaz. Bu nedenle artmış GİB’e kronik maruziyet, yaygın değişikliklerin yanında özellikle LK nın alt ve üst periferinde yer alan geniş porlar ve zayıf bağ dokusu alanlarında da lokalize değişiklere neden olur. Ayrıca glokomun başlangıç yaşı, akut ya da kronik gidişatı, süresi, kişinin LK yapısı, lokal kan akımı farklılıkları gibi faktörler LK nın lokal ya da yaygın değişikliklerinin bazı glokomlu hastalarda daha ağır olmasına sebep olmaktadır [68]. Son dönemde glokomdaki optik nöropati patogenezinde intrakaranial basıncın da önemli olduğu ileri sürülmüştür. Yapılan klinik çalışmalarda glokomlu hastaların İKB normal kişilere göre daha düşük bulunmuş, normotansif glokomu olan hastaların İKB ise diğer glokom hastalarına göre daha düşük bulunmuştur. Bu bulgular intraokuler basıncın intrakranial ve translaminar basınç farkından etkilendiğini göstermektedir. Çünkü LK intraokuler ve intrakranial boşlukları ayırmaktadır. Daha kalın bir lamina aksonları yüksek translaminar basınç farkından koruyabilir. Glokomlu gözlerde LK incelerek aksonlar için daha az koruma sağlamaktadır [69]. You ve ark. EDI tekniği ile yaptığı çalışmada LK defektleri nöroretinal rim kaybı ve optik sinir başının edinilmiş pitleri ile ilişkili bulunmuştur [70]. 27 Tatham ve ark. EDI tekniği ile yaptığı çalışmada lokalize RSLT defektleri olan glokomatöz gözlerde EDI-OKT ile fokal LK defektlerinin de görülebileceğini söylemiştir [71]. Lee ve ark. fokal LK defektlerinin uzaysal olarak disk hemorajisi olan bölgeler ile uyumlu olduğunu söylemiştir [72]. Wang ve ark. yaptığı çalışmada LK’nın 3 boyutlu mikromimarisi SD-OKT ile incelenmiş ve LK porları etrafındaki doku yoğunlunun por genişliğine oranını glokomlu hastalarda daha fazla bulmuştur.Yine aynı çalışmada glokomlu hastalarda LK por çaplarının daha geniş olduğu da gösterilmiştir [73]. Bütün bunlar göstermektedir ki Lamina kribroza glokom hastalığında hasara birçok yönden açıktır. Quigley ve ark. elektron mikroskopu kullanarak yaptığı çalışmada hafif orta ve ciddi düzeydeki glokom hastalarında (görme keskinliği, görme alanı kaybı, C/D alanına göre) yaptığı çalışmada ileri düzeyde glokom hastalarında yine ileri düzeyde LK incelmesi saptamışlardır [74]. Bruch membranı referans plan alınarak yapılan LK kalınlığı ölçümlerinde, LK nın sağlıklı kişilere göre glokomlu hastalarda daha derinde olduğu, yani posteriora doğru kaydığı görülmüştür [68]. Yang ve ark. deneysel maymun glokom modellerinde göz içi basınıcını artırarak öncesinde ve sonrasında LK başlangıcının arkaya yer değişimini ölçmüş ve ve bunun optik sinir başı çanaklaşmasının erken bir parçası olduğunu ortaya koymuşlardır [75]. LK kalınlık ölçümlerinin sağlıklı kişilere göre glokomlu hastalarda,normal tansiyonlu glokom hastalarında ise yüksek tansiyonlu glokom hastalarına göre daha ince olduğu görülmüştür. Bu çalışma aynı zamada glokom ilerledikçe incelmenin de artarak devam ettiğini ve platoya ulaştığını göstermiştir [76]. Yan ve ark. insan kadavra gözlerinde akut GİB artışı sonrası LC nın arkaya doğru yer değiştirdiğini tanımlamıştır [77]. Park ve ark. glokomatöz ve normal gözlerde, LC morfoloji ve pozisyonunu EDI MOD OKT kullanarak karşılaştırmış ve glokomatöz gözlerde laminer başlangıcın posteriora 28 kavislenmesi ve kayması ile birlikte lokalize deformasyon da olduğu gösterilmiştir. Laminar hasar bölgeleri RNFL ve görme alanı dekfektleri ile iyi korelasyon göstermiştir [68]. Lee ve ark. glokom cerrahisi yaptıkları hastalarda hipotansif etkiye prelaminer ve laminar dokuların yanıtını inceleyerek LK’nın posteriora kaymasında önemli derecede azalma, prelaminer doku kalınlığı (PLK) ve LK kalınlığında önemli derecede artış olduğunu göstermişlerdir.(66) Bizim çalışmamızda da PLK, optik çanak yüzeyi ve lamina kribroza ön yüzeyini temsil eden yüksek refle veren bandın başlangıcı arasındaki bölge olarak tanımlandı. Lamina kribroza kalınlığı (LKK) ölçülürken, OKT’de yüksek refle veren kısmın ön yüzeyi lamina kribrosa (LK) başlangıcı, arka yüzeyi ise bitişi kabul edildi.Buna göre glokomlu hasta grubunda LK kalınlığı (311.6±60.6 μm), normal kişilere göre (387.7±63.8 μm) anlamlı oranda ince bulundu (p<0.05). PLK ,glokomlu hasta grubunda (60.2±9.6 μm), kontrol grubuna göre (80.9±13.6 μm) anlamlı oranda ince bulundu (p<0.05). Bu değerler ince LKK nın glokom için risk faktörü olduğunu desteklemektedir ve önceki çalışmalar ile benzer niteliktedir. LKK nın incelmesi glokomatöz hasarın bir sonucu da olabilir [78]. Daha önceki histopatolojik çalışmalar ve güncel in vivo görüntüleme çalışmaları LKK nın hastalığın ciddiyeti ile korele olduğunu göstermiştir [65, 74]. Bu bulgular göstermektedir ki glokomatöz optik disk hasarı sadece nöroretinal rim kaybını değil aynı zamanda alttaki bağ doku incelmesini de kapsar. Kısa ve ince LK nın artmış glokom riski ile ilişkili bulunmasıyla yüksek miyopi, peripapiller atrofi, NTG gibi durumlarda RNFL ölçümü yerine LKK ölçmek daha yararlı olabilir. LK hasarını göstermek için kullanılan bir başka parametre olan ALKD, dolaylı olarak LK nın posteriora kaymasını gösterdiği varsayılarak bizim çalışmamızda ve diğer çalışmalarda kullanılmıştır. 29 Soa ve ark’nın yaptığı çalışmada psödoeksfoliasyon sendromu olan glokomlu gözlerde LKK’yı PAAG’u olan kontrol grubuna göre daha ince bulmuş fakat ALKD arasında anlamlı fark bulamamıştır (p>0.05) (84). Furnaletto ve ark. santral ve mid-periferal LK nın glokomatöz gözlerde normal gruba göre daha derin yerleşimli olduğunu söylemişlerdir [79]. Ren ve ark. aynı görme alanı kaybı düzeyinde olan yaşlı glokomlu hastalarda,genç hastalara göre daha sığ LK olduğunu göstermişlerdir [80]. Seo ve ark LK derinliğinin cinsiyet ve aksiyal uzunluk ile ilişkili olduğunu bulmuş, aynı kişilerin sağ ve sol gözleri arasında ise fark bulunmamıştır (p>0.05) [81]. Bizim çalışmamızda anterior lamina kribroza derinliği (ALKD), Bruch membranı bitiş kısımlarını birleştiren hayali çizgiden LK’nın ön sınırına kadar olan kısım olarak tanımlandı. ALKD glokomu olan grupta (596.9±125.2 μm ) kontrol grubuna göre ( 573.9±91.5 μm ) daha derin bulunmasına rağmen bu sonuç istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Çalışmalar kollajenin LK da doğumdan itibaren birikmeye başladığını ve laminer kalınlığın artan yaşla birlikte arttığını göstermektedir [23, 35-37]. Bizim çalışmamızda yaş ile prelaminer kalınlık ( PLK) arasında negatif korelasyon mevcuttu. LKK, ALKD de ise yaşla birlikte anlamlı bir değişiklik izlenmedi. PLK, LKK, ALKD değerleri her iki cinsiyet arasında anlamlı farklılık göstermedi. Gelecekte EDI MOD OCT ile yapılan LK parametreleri, glokom erken tanı,takip ve prognozunda belirleyici olabilir. 30 6. SONUÇLAR 1- Glokomlu hasta grubunda GİB değeri ,kontrol grubuna göre anlamlı oranda daha yüksek bulundu (p<0.05). 2- Glokomlu hasta grubunda lamina kribroza kalınlığı, normal kişilere göre anlamlı oranda ince bulundu (p<0.05). 3- Glokomlu hasta grubunda , prelaminer kalınlık glokomlu hasta grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı oranda ince bulundu (p<0.05). 4- Anterior lamina kribroza derinliği, glokomu olan grupta kontrol grubuna göre daha derin bulunmasına rağmen bu sonuç istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı (p>0.05). 5-Prelaminer kalınlık, Lamina kribroza kalınlığı, Anterior lamina kribroza derinliği her iki cinsiyet arasında anlamlı farklılık göstermedi (p>0.05). 6-Yaş ile prelaminer kalınlık arasında negatif korelasyon mevcuttu. Lamina kribroza kalınlığı ve anterior lamina kribroza derinliğinde ise yaşla birlikte anlamlı bir değişiklik izlenmedi (p>0.05). 31 7. KAYNAKLAR 1. Weinreb, R.N. and P.T. Khaw, Primary open-angle glaucoma. Lancet, 2004. 363(9422): p. 1711-20. 2. Quigley, H.A. and A.T. Broman, The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol, 2006. 90(3): p. 262-7. 3. Nickells, R.W., et al., Under pressure: cellular and molecular responses during glaucoma, a common neurodegeneration with axonopathy. Annu Rev Neurosci. 35: p. 153-79. 4. Burgoyne, C.F., et al., Three-dimensional reconstruction of normal and early glaucoma monkey optic nerve head connective tissues. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004. 45(12): p. 4388-99. 5. Park, S.C., In vivo evaluation of lamina cribrosa deformation in glaucoma. J Glaucoma. 22 Suppl 5: p. S29-31. 6. Jonas, J.B., E. Berenshtein, and L. Holbach, Lamina cribrosa thickness and spatial relationships between intraocular space and cerebrospinal fluid space in highly myopic eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2004. 45(8): p. 2660-5. 7. E, Y., Glokom. Optik Sinir Başı Muayene Yöntemleri. Vol. 1. 2003. 19-24. 8. Yannoff M, D.J., Ophthalmology. Second ed. Clinical examination of gloucoma, ed. D.J. Smith MF. 2004, Mosby. 9. Jonas, J.B., G.C. Gusek, and G.O. Naumann, Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1988. 29(7): p. 1151-8. 10. Quigley, H.A., et al., The size and shape of the optic disc in normal human eyes. Arch Ophthalmol, 1990. 108(1): p. 51-7. 11. Cibis G, A.R., Ferris FL., American Academy of Ophthalmology. Anatomy of orbit and adnexia. 1990, San Francisco. 32 12. Yannoff M, D.J., Ophthalmology. Epidemiology of glaucoma. Vol. 2. 2004. 1314-1417. 13. society., E.g., Optic nerve head and retinal nerve fiber layer. . Vol. 2nd edition. 2003. 1-16. 14. Yanoff M, D.J., Ophthalmology. Optic nerve blood flow measurement. Vol. second edition. 2004. 1470-1475. 15. Onda, E., et al., Microvasculature of the human optic nerve. Am J Ophthalmol, 1995. 120(1): p. 92-102. 16. www.e-igr.com. [cited. 17. Weinreb, R.N., T. Aung, and F.A. Medeiros, The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 311(18): p. 1901-11. 18. Kerrigan-Baumrind, L.A., et al., Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000. 41(3): p. 741-8. 19. Bourne, R.R., et al., Prevalence of glaucoma in Thailand: a population based survey in Rom Klao District, Bangkok. Br J Ophthalmol, 2003. 87(9): p. 106974. 20. Racette, L., et al., Primary open-angle glaucoma in blacks: a review. Surv Ophthalmol, 2003. 48(3): p. 295-313. 21. Quigley, H.A. and S. Vitale, Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997. 38(1): p. 83-91. 22. Yoshida, M., et al., Age-specific prevalence of open-angle glaucoma and its relationship to refraction among more than 60,000 asymptomatic Japanese subjects. J Clin Epidemiol, 2001. 54(11): p. 1151-8. 23. Podos SM, Y.M.e., Textbook of Ophthalmology. Epidemiology of open-angle glaucoma, ed. W. ST. 1994, Mosby, London. 829-833. 33 24. Mukesh, B.N., et al., Five-year incidence of open-angle glaucoma: the visual impairment project. Ophthalmology, 2002. 109(6): p. 1047-51. 25. BCColin Cook, P.F., Original articleEpidemiology of glaucoma: what's new? Presented at the annual meeting of the Canadian Ophthalmology Society. 2011. 26. Stone, E.M., et al., Identification of a gene that causes primary open angle glaucoma. Science, 1997. 275(5300): p. 668-70. 27. Society, E.G., Terminology and Guidelines for Glaucoma. . Vol. 2nd Edition. 2003. 28. Yanoff M, D.J., Primary open-angle glaucoma. Ophthalmology, ed. S.D. Zimmerman R, Krupin T. Vol. Second Edition. 2004, Mosby. St Louis. 14821487. 29. Yanoff M, D.J., Ophtalmology. Vol. 2nd edition. 2004, Mosby, London. 30. Becker B, S.R., Hoskins HD, Kass MA. Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas. Vol. 6th Ed. 1989, Mosby, St. Louis 31. Podos SM, Y.M.e., Epidemiology of open-angle glaucoma. Textbook of Ophthalmology. , ed. W. ST. 1994, Mosby, London. 32. Kanski JJ, B.B., Nischal KK, Pearson A., Clinical Ophthalmology. A systematic approach Vol. 7th ed. 2011, Edinburgh. 33. Bengisu, Ü., Göz Hastalıkları. 9. Bölüm: Glokom. Vol. 4. Basım 1998., İstanbul: Palme Yayıncılık. 34. Podos SM, Y.M., Textbook of Ophthalmology. Epidemiology of open-angle glaucoma, ed. W. ST. 1994, Mosby, London. 35. Yanoff M, D.J., Ophthalmology. Epidemiology of glaucoma, ed. W.R. Frase S. 2007, Mosby, St. Louis. 34 36. Monemi, S., et al., Identification of a novel adult-onset primary open-angle glaucoma (POAG) gene on 5q22.1. Hum Mol Genet, 2005. 14(6): p. 725-33. 37. Kwon, Y.H., et al., Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med, 2009. 360(11): p. 1113-24. 38. Rezaie, T., et al., Adult-onset primary open-angle glaucoma caused by mutations in optineurin. Science, 2002. 295(5557): p. 1077-9. 39. Fechtner, R.D. and R.N. Weinreb, Mechanisms of optic nerve damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol, 1994. 39(1): p. 23-42. 40. Burgoyne, C.F., et al., The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin Eye Res, 2005. 24(1): p. 39-73. 41. Wang, N., et al., Orbital cerebrospinal fluid space in glaucoma: the Beijing intracranial and intraocular pressure (iCOP) study. Ophthalmology. 119(10): p. 2065-2073 e1. 42. Ren, R., et al., Cerebrospinal fluid pressure in glaucoma: a prospective study. Ophthalmology. 117(2): p. 259-66. 43. Flammer, J., The vascular concept of glaucoma. Surv Ophthalmol, 1994. 38 Suppl: p. S3-6. 44. Haefliger, I.O., et al., Potential role of nitric oxide and endothelin in the pathogenesis of glaucoma. Surv Ophthalmol, 1999. 43 Suppl 1: p. S51-8. 45. Almasieh, M., et al., The molecular basis of retinal ganglion cell death in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 31(2): p. 152-81. 46. Nickells, R.W., Apoptosis of retinal ganglion cells in glaucoma: an update of the molecular pathways involved in cell death. Surv Ophthalmol, 1999. 43 Suppl 1: p. S151-61. 35 47. Boland, M.V., et al., Comparative effectiveness of treatments for open-angle glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 158(4): p. 271-9. 48. Ong, L.S., et al., Asymmetry in optic disc parameters: the Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999. 40(5): p. 849-57. 49. J, K., Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. Vol. 5th ed. 2003, Oxford: Butterworth Heinemann. 50. Fujimoto, J.G., et al., Optical coherence tomography: an emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia, 2000. 2(1-2): p. 9-25. 51. Huang, D., et al., Optical coherence tomography. Science, 1991. 254(5035): p. 1178-81. 52. Izatt, J.A., et al., Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol, 1994. 112(12): p. 15849. 53. Sahni, J., et al., Optical coherence tomography in photodynamic therapy for subfoveal choroidal neovascularisation secondary to age related macular degeneration: a cross sectional study. Br J Ophthalmol, 2005. 89(3): p. 316-20. 54. Moutray, T., et al., Relationships between clinical measures of visual function, fluorescein angiographic and optical coherence tomography features in patients with subfoveal choroidal neovascularisation. Br J Ophthalmol, 2008. 92(3): p. 361-4. 55. Huang, D., Y. Li, and S. Radhakrishnan, Optical coherence tomography of the anterior segment of the eye. Ophthalmol Clin North Am, 2004. 17(1): p. 1-6. 56. Schuman, J.S., et al., Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology, 1996. 103(11): p. 1889-98. 57. Bayraktar Ş, T.G., Erken glokom ve glokom şüphesi olgularında optik koherens 36 tomografi ile elde edilen retina sinir lifi kalınlığı ölçümlerinin tekrarlanabilirliği. T Oft, 2000. 30: p. 404- 408. 58. Schuman, J.S., et al., Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol, 2003. 135(4): p. 504-12. 59. Zangwill, L.M., et al., Discriminating between normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph. Arch Ophthalmol, 2001. 119(7): p. 985-93. 60. Wollstein, G., et al., Optical coherence tomography (OCT) macular and peripapillary retinal nerve fiber layer measurements and automated visual fields. Am J Ophthalmol, 2004. 138(2): p. 218-25. 61. Spaide, R.F., H. Koizumi, and M.C. Pozzoni, Enhanced depth imaging spectraldomain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 2008. 146(4): p. 496500. 62. Wong, I.Y., H. Koizumi, and W.W. Lai, Enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 42 Suppl: p. S75-84. 63. Nadler, Z., et al., Automated lamina cribrosa microstructural segmentation in optical coherence tomography scans of healthy and glaucomatous eyes. Biomed Opt Express. 4(11): p. 2596-608. 64. Quigley, H.A., et al., Optic nerve damage in human glaucoma. II. The site of injury and susceptibility to damage. Arch Ophthalmol, 1981. 99(4): p. 635-49. 65. Inoue, R., et al., Three-dimensional high-speed optical coherence tomography imaging of lamina cribrosa in glaucoma. Ophthalmology, 2009. 116(2): p. 21422. 66. Strouthidis, N.G., et al., A comparison of optic nerve head morphology viewed by spectral domain optical coherence tomography and by serial histology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 51(3): p. 1464-74. 37 67. Tezel, G., K. Trinkaus, and M.B. Wax, Alterations in the morphology of lamina cribrosa pores in glaucomatous eyes. Br J Ophthalmol, 2004. 88(2): p. 251-6. 68. Park, S.C., In Vivo Evaluation of Lamina Cribrosa Deformation in Glaucoma. Journal of Glaucoma, 2013. 22: p. 29-31. 69. Dexter Leung, M. Dünya Glokom Kongresi Hong Kong 2015. Hong Kong. 70. You, J.Y., et al., Focal lamina cribrosa defects associated with glaucomatous rim thinning and acquired pits. JAMA Ophthalmol. 131(3): p. 314-20. 71. Tatham, A.J., et al., Defects of the lamina cribrosa in eyes with localized retinal nerve fiber layer loss. Ophthalmology. 121(1): p. 110-8. 72. Lee, E.J., et al., Recent structural alteration of the peripheral lamina cribrosa near the location of disc hemorrhage in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55(4): p. 2805-15. 73. Wang, B., et al., In vivo lamina cribrosa micro-architecture in healthy and glaucomatous eyes as assessed by optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 54(13): p. 8270-4. 74. Quigley, H.A., et al., Morphologic changes in the lamina cribrosa correlated with neural loss in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol, 1983. 95(5): p. 673-91. 75. Yang, H., et al., Posterior (outward) migration of the lamina cribrosa and early cupping in monkey experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 52(10): p. 7109-21. 76. Park, H.Y., S.H. Jeon, and C.K. Park, Enhanced depth imaging detects lamina cribrosa thickness differences in normal tension glaucoma and primary openangle glaucoma. Ophthalmology. 119(1): p. 10-20. 77. Yan, D.B., et al., Deformation of the lamina cribrosa by elevated intraocular pressure. Br J Ophthalmol, 1994. 78(8): p. 643-8. 38 78. Jonas, J.B., E. Berenshtein, and L. Holbach, Anatomic relationship between lamina cribrosa, intraocular space, and cerebrospinal fluid space. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003. 44(12): p. 5189-95. 79. Furlanetto, R.L., et al., Posterior displacement of the lamina cribrosa in glaucoma: in vivo interindividual and intereye comparisons. Invest Ophthalmol Vis Sci. 54(7): p. 4836-42. 80. Ren, R., et al., Anterior lamina cribrosa surface depth, age, and visual field sensitivity in the Portland Progression Project. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55(3): p. 1531-9. 81. Seo, J.H., T.W. Kim, and R.N. Weinreb, Lamina cribrosa depth in healthy eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 55(3): p. 1241-51. 39
