ACİL SERVİSTE NAZOGASTRİK SONDA ve FOLEY SONDA

WORKSHOP
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
ACİL SERVİSTE NAZOGASTRİK SONDA ve FOLEY SONDA
UYGULAMA TEKNİKLERİ
Yrd. Doç. Dr. Murat PEKDEMİR
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
İlk ve Acil Yardım Anabilim Dalı
NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI
Nazogastrik
sisteme
(GIS)
en
tüp
(NG)
sık
yerleştirilen
nazorarinkste disseksiyon veya kanamaya neden
gastrointestinal
olabilir. En güvenilir olanı diğer taraftan yeniden
cihazdır.
denemektir. Tüp orofarinks içine geldiğinde durulur
Polipropilen, latex, silikon veya poliüretandan
ve hastayla koopere olunur. Hastanın bir yudum su
üretilen materyaller kullanılır. Kullanılan tüpün
içmesi tüpün özofagus içine geçişini kolaylaştırır.
büyüklüğü 6 – 18 Fr’dir (1 Fr = 0.333 mm). Büyük
Boynun fleksiyonu da özofagusa girişi kolaylaştırır.
partiküllerin aspirasyonu amaçlanıyorsa 16 Fr veya
Boğulur gibi olma, öğürme veya öksürme, ses
daha geniş lümenli tüpler tercih edilmelidir (1).
değişikliği, tüpte buğulanma görülmesi tüpün
NG endikasyonları ve kontrendikasyonları
orofarinkse
çekilmesi
konusunda
hekimi
tablo – 1’de, gerekli malzemeler tablo – 2’de
uyarmalıdır. Ağız içi kontrol edilerek tüpün yeri
gösterilmiştir.
hastalarda
gözlenebilir. Tüpün özofagusta olduğu anlaşıldıktan
irrigasyon için serum fizyolojik, anestezi altındaki
sonra hızla önceden saptanan derinliğe kadar
hastalarda magill forsepsi hazır bulundurulmalıdır
ilerletilir. Pasajın yavaş olması rahatsızlığa ve daha
(2).
fazla öğürmeye neden olabilir.
Ayrıca
gerekli
olan
Tüpün yerinin doğrulanmasında en hızlı ve
Girişim
Uyanık hastada işlem hastaya anlatılmalı,
yatağın
baş
kısmı
kaldırılmalı
veya
basit yöntem tüp içinden hava geçirilmesidir. Mide
hasta
içeriğinin aspirasyonu özellikle pH testi daha
oturtulmalıdır. Kusma olasılığına karşı hastanın
geçerlidir. PH < 4 ise tüp % 95 midededir. Daha
eline küvet verilmelidir. NG tüpün yerleştirilecek
kesin
uzunluğu hesaplanıp tüp üzerine işaretlenmelidir.
söylenebilir. Hastaların % 2’sinde mide pH’ının
En basit yöntem xiphoid çıkıntı – kulak – burun
alkali olduğu unutulmamalıdır. Uyanık ve koopere
mesafesinin ölçülüp 15 cm eklenmesidir. Burun
hasta konuşamıyorsa respiratuar yerleşim olabilir.
delikleri obstruksiyon yönünden değerlendirilir.
Küçük çaplı tüplerin respiratuar yerleşiminde
Burun deliği ve tüpün 5 cm distaline suda
hastanın konuşabileceği unutulmamalıdır.
eriyebilen bir kayganlaştırıcı, visköz lidokain veya
olarak
Tüpün
respiratuar
yerleşimli
güvenliğinin
olmadığı
sağlanmasında
lidokain jel sürülür. %10 lidokain sprey hızlı ve iyi
genellikle tüp ve buruna yapıştırıcı bant uygulanır.
bir anestezi sağlar. Tüp sağlam taraftan arkaya
Kelebek bandaj sık kullanılan yaklaşımdır. Ayrıca
doğru ilerletilir. Posterior nazofarinkste hafif bir
tüp omuz hizasında çengelli iğne ve düğüm
dirençle karşılaşılır bu kibar uygulanacak bir
yardımıyla daha güvenli hale getirilebilir. Tüp
basınçla aşılabilir. Çok güçlü uygulanacak basınç
güvenliği düzgün sağlanmazsa tüp medial veya
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
295
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
lateral burun kanadına basarak kanama ve nekroza
hasta konforu açısından beş öneride bulunmuştur
neden olabilir.
(5):
Uyanık ve koopere hastada NG tüp
1.
İşlemi gerçekleştirecek kişi uygun
körlemesine kolaylıkla uygulanabilir. Komatöz
teknik hakkında eğitilmeli ve işlem
hastalar NG tüp yerleştirilmesi sırasında veya
öncesi hasta hazırlanmalıdır.
sonrasında kusabilirler. Bu nedenle NG tüp
takılmadan
havayolu
güvenliği
2.
sağlanmalıdır.
İşlem öncesi sedasyon ve analjezi
sağlanmalıdır.
Obtunde veya aktif öğürme refleksi olmayan
3.
NG
tüpün
hastada NG uygulamasından önce endotrakeal
olmadığı
entübasyon
olmalıdır.
gerekebilir.
Endotrakeal
tüpün
balonunun solunum yolu içine pasajı önlemediği
4.
unutulmamalıdır. Bilinçsiz hastalarda entübasyonu
hastaya
yararlı
konusunda
olup
dikkatli
Küçük çaplı, daha yumuşak, daha
uzun ve fleksibl tüpler kullanılmalıdır.
takiben orofarinksteki tüp ucu laringoskop ve
5.
İstenmeyen ekstübasyon gibi yeniden
magill forsepsi yardımıyla özofagusta ilerletilir.
tüp
takılması
Yardımcı olarak bir endotrakeal tüp kullanılabilir.
kaçınılmalıdır.
gereksiniminden
Özellikle dişsiz hastalarda parmaklarla NG tübe
NG tüpün geleneksel olarak kullanıldığı
kılavuzluk başarılıdır. Elle larinksin öne doğru
hafif ve orta dereceli pankreatit olgularında rutin
çekilmesi ve tiroid kıkırdağın kaldırılması tüp
kullanıma
geçişine yardımcı olur. NG tüpün soğutulması
kanamalarında su ile aşırı irrigasyon potasyum
rijiditeyi arttırarak geçişi kolaylaştırır. Ancak doku
kaybına neden olur ve buzlu su ile irrigasyonun
disseksiyonunu arttırabilir. Tüm diğer yöntemler
etkin kanama kontrolü sağladığına dair çalışma
yetersiz olduğunda fiberoptik bronkoskop veya
yoktur. Özofagus varislerinin varlığında bile NG
özofagoskop doğrudan görülebilir hale getirerek
uygulaması genel olarak güvenlidir (2).
özofagusa geçişi sağlayabilir (2).
gerek
yoktur.
Ayrıca
üst
GIS
FOLEY SONDA TAKILMASI
NG tüp uygulaması ile ilgili major
komplikasyonlar tablo – 3’de gösterilmiştir (1).
Üretra yoluyla mesane kateterizasyonu sık
kullanılan bir girişimdir. Bu amaçla genellikle foley
Solunum yoluna NG tüp yerleştirilmesi
kateter kulanılır. 1930’larda Frederick Foley ayrı
pnömoni veya pnömotoraksa neden olur. Yanlış
bir lümen kullanılarak balonu şişirilebilen, mesane
yerleşen tüpten verilen aktif kömür fataldır (1).
içine bırakılabilen kauçuk tüp dizayn etmiştir (6).
Kafaiçine yerleşim kafa tabanı kırığı veya ciddi yüz
travmalı
hastalarda
görülebilir.
Nontravmatik
hastada da kafaiçine yerleşim bildirilmiştir (3).
Mesane
tablo
–
kateterizasyonu
4’de
gösterilmiştir.
endikasyonları
Tek
gerçek
kontrendikasyonu üretra yaralanması bulguları olan
Öğürme servikal travma hastaları veya
üretral meatusda kan; rektal muayenede yüksek
intrakranial kanama ve kafaiçi basıncı artmış
yerleşimli veya anormal hissedilen prostat; penil,
hastalarda venöz dönüşü azaltarak servikal ve
skrotal veya perineal hematom olmasıdır (7).
intrakranial venöz basıncı arttırır (1).
Foley
sonda
takılması
için
gerekli
NG tüp uygulamasından önce topikal
malzemeler tablo – 5’de, çocuklarda kullanılan
anestetik ve vazokonstriktör kombinasyonunun ağrı
foley sonda boyutları tablo – 6’da gösterilmiştir.
ve rahatsızlığı belirgin olarak azalttığı bildirilmiştir
Erişkinde genellikle 14 Fr kateter kullanılır.
(4). Maglinte NG tüp takılmasında güvenlik ve
Yenidoğan veya infantlarda 2 veya 5 Fr feeding tüp
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
296
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
en az üretral travmaya neden olur. Daha büyük
kontrolü şarttır. Sünnetsiz erkeklerde penil cilt
çocuklarda 5 – 12 Fr kateter kullanılır (7).
koronal sulkus düzeyine retrakte edilir ve steril örtü
Foley sonda takılmasında cinsiyete göre
ile örtülerek işlem süresince alanın steril kalması
anatomik farklılıklar işlemi zorlaştırabilir. Cinsiyete
sağlanır. Koronal sulkus nondominant elin uzun ve
göre dikkat edilmesi gereken anatomik farklılıklar:
yüzük parmakları arasına alınır ve işlem süresince
Kadın kateterizasyonu
serbestleştirilmez. Bu durumda aynı elin işaret ve
Kadın üretrası yaklaşık 4 cm uzunluğunda,
baş parmakları kateter manüplasyonuna yardımcı
düz, genellikle geniş çaplı ve vaginanın üst
olur. İşlem bitince cilt geriye alınarak iatrojenik
kısmında iki labia arasında gizlidir. Bacaklar
parafimozis engellenir. Kadın hastada kateterist
abduksiyona getirilmezse kateterizasyon mümkün
nondominant baş ve işaret parmaklarıyla labiaları
değildir. Üretral meatus ön – arka hatta, vaginanın
uzaklaştırarak üretral meatusu görülür hale getirir.
üzerinde ve klitorisin yaklaşık olarak 2.5 cm
El ayrılmadan hazırlık tamamlanır (antiseptik
aşağısındadır. Çok genç ve yaşlı postmenapozal
solüsyon, kayganlaştırma) ve işlem steril diğer elle
kadınlarda zor bulunabilir. Bu gibi durumda işaret
gerçekleştirilir.
parmağı vagina içinde orta hatta üste doğru yavaşça
Antisepsi işlemi povidoniodinli pamuk
ilerletilir ve meatus palpe edilerek yeri saptanır.
veya gaz ile meatus ve etrafındaki dokuların
Daha sonra kateterizasyon gerçekleştirilir. Nadiren
silinmesi yoluyla sağlanır. Merkezden perifere
görülemez, bu durumda palpasyonla kateterizasyon
doğru silme işlemi gerçekleştirilir. El veya forseps
gerçekleştirilir.
Üretrosel
veya
sistoüretroselli
ile işlem yapılır.
kadınlarda üretra veya mesane vagina içinde,
normalden
durumda
belirgin olarak
işaret
posteriordadır. Bu
parmağıyla
normal
anatomik
pozisyon sağlanır ve kateterizasyon gerçekleştirilir.
üretranın
10 Fr, erişkinlerde 14 – 16 Fr) kayganlaştırılır.
Erkek üretrası 5 ml %2 viskoz lidokain veya
benzeri anestetik uygulanarak topikal anestezi
sağlanır. Daha sonra anotomik yapı dikkate alınarak
Erkek kateterizasyonu
Erkeklerde
Uygun büyüklükteki kateter (Çocuklarda
görülme
sorunu
kateter
üretrada
kibarca
ilerletilir.
Kateter
yoktur ancak kateterizasyon güçtür. Erkek üretrası
mesaneye ulaşınca balon 10 ml hava veya sıvı ile
yaklaşık 20 cm uzunluğundadır. Kateter sonuna
şişirilir. Steril su ve salin gerekli değildir. Balon
kadar
şişirilirken hasta rahatsızlık duyarsa veya dirençle
yerleştirilmeden
balon
şişirilmemelidir.
Üretra ürogenital diafram ve simfizis pubis
karşılaşılırsa
düzeyinde rölatif olarak sabittir. Penis kıvrımı
gelmeli ve balon söndürülmeli, hafif geriye çekip
üzerinda aşağı doğru traksiyon ve penil süspansör
yeniden
ligament düzeyinde üretral kıvrım ilerler. Bu
şişirildiğinde aynı durum olursa kateter çıkartılmalı
düzeyde yalancı obstruksiyon oluşur. Bu durumda
ve üretra obstruksiyon ve yalancı lümen yönünden
penis gergin olarak kaldırılmalı ve kateterizasyon
değerlendirilmelidir.
boyunca dik tutulmalıdır.
üretra
içinde
ilerletilmelidir.
Kateter
başarıyla
olunabileceği
Balon
akla
yeniden
yerleştirilip
balon
Genel prosedür
şişirildikten sonra kateter hafif geriye çekilerek
Üretral katerizasyon steril tekniğe uygun
mesane boynuna oturtulmalıdır. Katetere steril
yapılmalıdır.
toplayıcı
Kadın ve erkekte özel üretral meatal
kap
takılmalı,
kateter
güvenliği
sağlanmalıdır.
yaklaşım gerekir. Erkekte penis cildinin tam
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
297
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
Basit kateterizasyondan önce antibiyotik
Bakteriüri sıklığı sağlıklı kişilerde %1’dir.
kulanımı önerilmemektedir. Ancak bilinen kalp
Hastanede yatan, debil ve postpartum hastalarda
kapak hastalığı, üriner sistem bakteriemisi kuşkusu,
risk artar. Nozokomial üriner enfeksiyonların
kronik üriner sistem enfeksiyonu, üretral darlık
mortalitesi kazanılmış enfeksiyonlardan 3 kat
hastalığı veya enfeksiyonun eşlik ettiği çıkış
fazladır. 2 – 7 gün kateterize hastalarda kateter
obstruksiyonunun işleme bağlı bakteriemi riski
alındığında %8 – 10 bakteriüri vardır. 10 günün
oluşturduğu kabul edilmektedir. Bu hastalarda
üzerinde daima enfeksiyon görülür. Povion iodin
üriner girişim özellikle dilatasyon işlem öncesi
kayganlaştırıcı jel kullanımı kateterizasyon anında
erken parenteral gram (-) antibiyotik koruması
mesaneye
gerektirir. Bu hastalar uygun antibiyotik tedavisi ile
bildirilmiştir
1 – 2 gün takibe alınır (7). Örnek olarak infektif
kateterizasyonunda
antiseptik
endokardit riski olan hastalarda ampisilin 2 g iv/im
kullanımının
yolu
+ gentamisin 1.5 mg/kg iv/im işlemden 30 dk önce
azaltmadığı
uygulanır. Alternatif olarak vankomisin 1 g iv 1saat
kataterlerinin gümüş protein (proAg), teflon veya
içinde + gentamisin 1.5 mg/kg infüzyondan sonra
hydrogel ile kaplanması sonucu enfeksiyon riskinin
uygulanır ve 30 dk içinde işlem başlatılır. Orta
düştüğü bildirilmiştir (11, 12). Uzun süreli mesane
riskli hastalarda amoksisilin 2 g po işlemden 1 saat
kateterizasyonu enfeksiyon dışında mesane taşı,
önce verilir (8).
tekrarlayan
Erkek kateterizasyonunda güçlük çıkaran
durumlar
bakteri
(9).
inokülasyonunu
Ancak
idrar
da
kısa
süreli
mesane
anestetik
enfeksiyonu
bildirilmiştir
mesane
azaltığı
spazmı,
(10).
jel
riskini
Mesane
periüretral
abse,
mesane perforasyonu ve üretral erozyona neden
olur (7).
Bazen kateter balonu söndürülemez ve
Fimozis
Penil ciltte ödem: travma, parafimozis,
anazarka, radyasyon veya kansere bağlı belirgin
kateter
mesanede
kalır.
Bu
durumda
kullanılabilecek yöntemler:
Balona 200 ml sıvı enjekte edilerek
lenfatik obstruksiyon
balonun patlatılması
Meatal stenoz
Üretral striktür
Balon içine eroziv madde (eter, aseton
Eksternal üretral sfinkter spazmı
gibi) enjeksiyonu
Yüksek mesane boynu
İğne ile balonun patlatılması
Üretral kateterizasyonun komplikasyonları
Rijit guidewire ile balonun söndürülmesi
tablo – 7’de gösterilmiştir (7).
(7).
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
298
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
Tablo – 1: Nazogastrik sonda endikasyon ve kontrendikasyonları
Endikasyonlar
Kontrendikasyonlar
Mide içeriğinin aspirasyonu
Cribriform plate’i içine alan yüz travması
Kusmanın tekrarladığı veya tehlikeli olduğu durumlar
Bilinen
- paralitik ileus
zamanda alkali alan hastalarda perforasyona neden
- intestinal obstruksiyon
olabilir)
özofagus striktürü
olan
hastalar
(yakın
- akut mide dilatasyonu
Travma hastalarında gastrointestinal yaralanmanın
değerlendirilmesi
Peritoneal lavaj veya cerrahi öncesi mide
dekompresyonu sağlama
Radyoopak NG tüp travma sonrası diafragma
yaralanmalarının tanınmasında
Tablo – 2: Nazogastrik sonda takılmasında gerekli malzemeler
Eldiven
Uygun boyutta NG tüp
Işık kaynağı
Dil basacağı
Küvet (kusmaya karşı)
Bir bardak su (hasta koopere olmuyorsa extra bir enjektör)
Suda çözünebilir kayganlaştırıcı
Steteskop
Çengelli iğne
Yapıştırıcı bant
Topikal anestetik jel, sprey veya merhem
Vazokonstriktör nazal sprey veya sıvı
Enjektör
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
299
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
Tablo – 3: NG tüp uygulaması ile ilgili major komplikasyonlar
Epistaksis
İntrakranial yerleşim
Bronşial yerleşim
Faringeal perforasyon
Özofagial rüptür veya perforasyon
Pnömotoraks
Akciğerler veya plevral boşluk içine madde verilmesi
Bronşial veya alveoler perforasyon
Gastrik veya duodenal rüptür
Tablo – 4: Foley sonda takılma endikasyonları
Akut üriner retansiyon
Üretral veya prostatik obstruksiyona eşlik eden böbrek fonksiyon bozukluğu
Kritik yaralı veya hastalıklı hastalarda idrar çıkışının monitörizayonu
Tanı amaçlı steril idrar örneği toplanması
Nörojenik mesane disfonksiyonlu hastalarda aralıklı mesane kateterizasyonu
Alt üriner yola yönelik ürolojik çalışma
Tablo – 5: Foley sonda takılması için gerekli malzemeler
Uygun büyüklükte foley kateter
Kateter için suda eriyebilir kayganlaştırıcı
Foley balonu için 10 ml steril sulu enjektör
Tüplü steril drenaj kabı
Steril örtü
Steril eldiven
Povidon iodine
Steril gaz pet
Steril örnek kabı
Tesbit materyali
Forceps
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
300
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
Tablo – 6: Çocuklarda yaşa göre foley sonda büyüklüğü
İnfant
5 – 8 Fr feeding tüp
1 – 3 yaş
8 Fr feeding tüp
4 – 6 yaş
10 Fr feeding tüp
7 – 12 yaş
10 – 12 Fr foley
> 12 yaş
14 Fr foley
Tablo – 7: Foley sonda komplikasyonları
Bakteriüri
Yalancı pasaj gelişimi
Hematüri
Kateterin mesanede kalması
Discomfort of Nasogastric Intubation.
Acad Emerg Med, 6:166-169,1999.
KAYNAKLAR
1.
Hooker
EA.
Complications
JE,
Manage, 44,(12):26-8, 1998.
Kelen
GD,
Stapczynski
JS.
Medicine:
A
Schneider RE: Urologic Procedures.
Robert JR, Hedges JR (eds): Clinical
York, McGraw Hill, 599:2000.
Procedures in Emergency Medicine.
Samuels LE: Nasogastric and feeding
3th
tube placement. Robert JR, Hedges JR
Saunders, 1998, S: 957 – 71
Clinical
Procedures
in
8.
edition
Philadelphia;
W.B.
Cline DM: Valvular emergencies and
Emergency Medicine. 3th edition
endocarditis. In: Tintinalli JE, Kelen
Philadelphia; W.B. Saunders, 693 –
GD,
98:1998.
Medicine: A Comprehensive Study
Freij RM, Mullett ST: Inadvertent
Guide. New York,
intracranial insertion of a nasogastric
+381:2000.
Emerg Med 14:45, 1997.
Nott
MR,
anaesthesia
Hughes
JH:
for
insertion
the
Topical
of
12:287-90, 1995.
Maglinte
DDT,
9.
Cohen
Stapczynski
A:
comparison
nasogastric tubes. Eur J Anaesthesiol.
5.
7.
Comprehensive Study Guide. New
tube in a nontrauma patient. J Accid
4.
Newman DK: Managing indwelling
urethral catheters. Ostomy Wound
(eds):
3.
6.
gastrointestinal devices. In: Tintinalli
Emergency
2.
of
JS.
A
of
Emergency
McGraw Hill,
microbiological
a
povidon-iodine
lubricating gel and a control as
catheter lubricants. J Hosp Infect
6(suppl):155, 1985.
10. Schiotz HA: Antiseptic catheter gel
Cordell
WH:
and urinary tract infection after short-
Strategies for Reducing the Pain and
term postoperative catheterization in
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
301
Acil Serviste Nazogastrik Sonda ve Foley Sonda Uygulama Teknikleri
women.
Arch
Gynecol
Obstet,
258(2):97-100, 1996.
12. Takeuchi H, Hida S, Yoshida O, Ueda
T: Clinical study on efficacy of a
11. Liedberg H, Lundeberg T, Ekman P:
Foley catheter coated with silver-
Refinements in the coating of urethral
protein in prevention of urinary tract
catheters reduces the incidence of
infections.
catheter-associated
39(3):293-8,
bacteriuria.
Eur
Hinyokika
Kiyo.
1993.
Urol, 17(3):236-40,1990.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
302