Servikal Sitolojide Püf Noktaları Bethesda 2014 ve Yeterlilik Prof. Dr. Banu Bilezikçi Ankara Güven Hastanesi 26. Ulusal Patoloji ve 7. Ulusal Sitopatoloji Kongresi 2-6 Kasım 2016, Antalya Raporu kimler için yazıyoruz? Hastayı takip eden doktor Açık arayan hekim kardeş Biyopsi yapan doktor Tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu Çok okuyan hasta yakını Hasta ve yakınları Komşu patolog Sigorta şirketleri Çok hesaplı onkolog Diğer patologlar sigorta şirketi Kendimiz Endokrin cerrah En güzel raporunu beğenen ben ……. Meme cerrahı Endokrinolog Bethesda Sistemi neden önemli? 1988-2001-2014 Terminolojide standardizasyon İkili raporlama sisteminin başlangıcı (LSIL/HSIL) Yeterliliğin tanımlanması ve önemi Servikal karsinogenezin anlaşılması (HPV enfeksiyonu/gerçek prekanseröz lezyon) 2012’de alt anogenital skuamöz lezyonlara adaptasyon Diğer organlar için prototip (tiroid, pankreas, idrar) HPV ilişkili anogenital lezyonların (kostefektif) yönetimi (sitolojik takip, kolposkopi, HPV testi) Neden 2014? Servikal kanser tarama, önleme ve takip programlarında değişiklik Sıvı bazlı preparatların, HPV testlerinin, koruyucu HPV aşısının kullanımının artması Servikal histopatolojik terminolojinin değişmesi, 2014 Bethesda 2014’de neler değişti? Benign görünümlü endometriyal hücreler 45 yaş ve üstü rapor edilmeli Hastanın menstruel öyküsü, diğer hastalıkları (kby, immünsüpresse…) ve endometriyal karsinom riski dikkate alınmalı Öneri Bethesda 2014 45 yaş ve üzeri kadınlarda endometriyal hücreler, benign endometriyum, hormonal değişiklik ve daha az sıklıkla endometriyal ve uterin anormallik ile birlikte olabilir. Postmenopozal kadınlarda endometriyal inceleme yapılmalıdır ASCCP ile uyumlu Bethesda 2014’de neler değişti? LSIL ancak HSIL’ı düşündüren özellikler LSIL/HSIL arası bulgular 28 y kadın, konvansiyonel, takipte HSIL/CIN2 Bethesda 2014’de neler değişti? Bethesda 2001 sonrasında ara morfolojik patern için LSIL-H önerildi Ancak tekrarlanabilirlik az, aşırı kullanım, klinikte ve hasta yönetiminde karışıklık Bethesda 2014’de önerilmiyor Yorum/LSIL+ASC-H kullanılabilir Takipler çok farklı Ara kategoriler bir bölümün vakalarının küçük bir kısmını oluşturmalı Bethesda 2014’de neler değişti? Az sayıda ancak tanısal HSIL, zeminde baskın LSIL Tanı: HSIL Bethesda 2014’de neler değişti? Yeterlilik-1 Yeterliliğin değerlendirilmesi, Bethesda sisteminin en önemli kalite değerlendirme komponentidir Konvansiyonel preparatlarda kişisel deneyim ve referans resimler ile Sıvı bazlı preparatlar için daha objektif kriter gerekliliği doğmuştur Herhangi bir atipi var ise hücreselliğe bakmaksızın yeterli Ancak daha yüksek bir anormallik/malignite olabilir ASC-US’da olduğu gibi ‘Yeterli ancak sınırlı’ tercih edilmiyor Yeterlilik-2 Skuamöz hücre anormalliği için hücre az *45 yaş ve üstü endometriyal hücre, *glandüler hc anormalliği, *enfeksiyon ajanı… bilgisi verilebilir Herhangi bir yaşta benign endometriyal hücre görülmesi bir spesmeni yeterli kılmaz Yeterlilik-3 Neler ile ilişkili? Örnekleme yöntemi Preparasyon tekniği Yorumlama Hasta populasyonu geri bildirim Yeterlilik-4 Yetersiz spesmende HPV testi Yanlış negatiflik olabilir hrHPV pozitif ise ve yüksek riskli hasta ise prekanseröz lezyon riski yüksek Yeterlilik-5 Endoservikal hücre/transformasyon zon komponenti yeterlilik kriteri değil Raporda belirtiyoruz Tek hücre veya grup halinde en az 10 iyi korunmuş endoservikal veya metaplastik skuamöz hücre Örneğin alınma tekniği ile ilgili geri bildirim Yeterlilik-6 Konvansiyonel 8.000-12.000 Sıvı bazlı 5.000 (5.000-20.000) Özel durumlarda (RT, KT, histerektomi, trakelektomi sonrası) 2.000 RT, ThinPrep RT, SurePath Histerektomi, ThinPrep Konvansiyonel x4 75 hücre, tüm alanlar aynı ise yetersiz 150 hücre, tüm alanlar aynı ise yetersiz Konvansiyonel x4 500 hücre en az 16 alan 1000 hücre en az 8 alan 1400 hücre en az 6 alan Bethesda protokolüne göre hücre sayımı Uzun aks boyunca en az 10 alan, x40 Hiposellüler alan var ise dahil SurePath’de çap küçük, hücre yoğunluğu daha fazla b, Siebers’in ThinPrep için sayım protokolü Sıvı bazlı preparatlarda en az 5000 hücreye ulaşabilmek için bir alanda sayılması gereken hücre sayısı Kullandığınız prep çapı (SurePath 13 mm ThinPrep 20 mm) ve mikroskobunuzun okülerinin FN (20/22) ile ilgili Gerekli hücre=5000/(prep area/field area) Field area= (field number/objective)²x π 3.8 hücre=5000 hücre, x40 ThinPrep 9.0 hücre=5000 hücre, x40 SurePath 10 hücre=13000 hücre, x40 ThinPrep http://www.microscopyu.com/articles/formulas/formulasfieldofview.html Yetersiz Sıvı bazlı preparat Endoservikal hücreler (10x ThinPrep) Her alanda 8’den az hücre içeriyor (40x SurePath) Yeterli Sıvı bazlı preparat Her alanda yaklaşık 11 hücre (40x SurePath) Her alanda yaklaşık 11 hücre (10x ThinPrep) Yetersiz sıvı bazlı preparat tekrar edilmeli mi? Preparasyon ile ilgili teknik problem ThinPrep için dilue glasiyal asetik asit HPV testini etkileyebilir Her bir preparat ayrı değerlendirilmelidir ThinPrep, yetersiz Engelleyici (obscuring) faktörler Dikkat! Skuamöz hücrelerin %75’den fazlası yüksek dereceli bir değerlendirilemiyorsa yetersiz lezyonu, Preparatın değil hücrelerin %75’i maligniteyi Nükleusun korunması önemli atlıyor olabiliriz Kısmi sitoliz ve sitoplazma kaybı değil Yoğun inflamasyon, KP Havada kuruma, KP Lubrikan, ThinPrep Örnekleme yöntemi, preparasyon tekniği, hasta populasyonu ve mikroskopik yorum yeterliliği etkiliyor Bir örneğe vereceğimiz dikkat ve emek hem yeterliliği, hem de kanser taramasında başarıyı arttıracaktır