Slayt 1 - TJOD
advertisement
Anormal Servikal Sitolojide Yönetim Dr. M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı 2001 Bethesda Terminolojisi Skuamoz hücre Glandüler hücre • Atipik skuamoz hücreler • Atipik glandüler hücreler – Nedeni belli olmayan – Yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı • Düşük dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon • Yüksek dereceli skuamoz intraepitelyal lezyon • Skuamoz hücreli karsinom – Neoplazi lehine atipik glandüler hücreler – Başka şekilde belirtilmemiş • Endoservikal karsinoma in situ • Adenokarsinom Atipik Skuamoz Hücreler • Atipik skuamoz hücreler – Önemi belli olmayan (ASC-US) – HSIL dışlanamayan (ASC-H) • CIN 2,3 riskine bağlı yönetimleri farklı ASC-US • En sık sitolojik anormallik • Tüm servikal sitolojik sonuçların %4.4’ü • Kanser riski düşük (%0.1-%0.2) • CIN 2,3 riski düşük (%6.4-%11.9) ASC-US • Sık görülen sitolojik tanı • CIN 2,3+ olgularda %50 ilk başvuru nedeni 25 yaşında ASCUS sitoloji ASC-US • 1970-1996 arası metaanaliz: – 6 ay içinde invasiv hastalığa ilerleme %0.06 – 24 ay içinde HSIL ilerleme %0.25 • Norveç çalışması: – ASC-US sonrası 2 yıl içinde CIN2+ relatif riski 15-30 • ALTS çalışmasında kümülatif CIN3+ riski %8-9 Melnikow Obstet Gynecol 1998 Nygard J Med Screen 2002 ALTS AM J Obstet Gynecol 2003 ASCUS sitoloji Sitoloji tekrarı 6 ve 12. ayda Her ikl test negatif ≥ ASC sonuçlardan biri Rutin tarama HPV DNA testi Kolposkopi Lezyonu olmayan kadınlarda ve yetersiz kolposkopide endoservikal küretaj CIN yok HPV bilinmiyor 12 ay sonra sitoloji tekrarı CIN HPV pozitif (LSIL gibi yönetim) HPV negatif 12 ay sonra sitoloji tekrarı ASCCP yönergesine uygun yönetim HPV pozitif 6 ve 12. ayda sitoloji ≥ ASC ya da HPV(+) ise kolposkopi tekrarı 12. ayda HPV DNA testi Negatif ise rutin tarama ASC-US Yönetim • 21 yaş üstü premenopozal kadınlar – Hemen kolposkopi – Triyaj testi • Onkojenik HPV tiplemesi • 6 ve 12. aylarda sitoloji tekrarı 3 aydan daha az sürede sitoloji tekrarı yapılmamalıdır ASC-US Yönetim CIN 2,3+ saptama Kolposkopiye yönlendirme Sitoloji tekrarı (6 ve 12. ay) %88 %63 HPV testi %92 %55 ALTS AM J Obstet Gynecol 2003 21 yaş altı ASC-US • İnvasiv kanser riski düşük • 15-19 yaş arası HPV enfeksiyonuna bağlı minör sitolojik anomaliler daha sık ancak uzun dönem klinik önemi daha az • 18-22 yaş HPV pozitifliği yüksek – HPV ile ASCUS triyajı serviks kanseri düşük birçok hastanın kolposkopiye yönlendirilmesine neden olur. 21 yaş altı ASC-US • Tekrar eden pozitif HPV testi sık – HPV testi yapılmamalıdır. – HPV testi yapılması yönetimi değiştirmez. • Ardışık HPV enfeksiyonları sık görülür. – Sebat eden HPV enfeksiyonunu göstermez. • Kolposkopik bakı – 12. ay izlemde HSIL+ – 24. ay izlemde ASCUS+ ASC-US ya da LSIL 20 yaş altı 12. ay sitoloji tekrarı <HSIL 12 ay sonra sitoloji tekrarı negatif Rutin tarama ≥ ASC ≥ HSIL Kolposkopi ASC-H Yönetim • CIN 2,3 riski %20-%50 • HPV DNA pozitifliği %67-%84 – HPV testi triyaj için önerilmez. • Kolposkopik bakı yapılmalıdır. ASC-H Kolposkopik Bakı CIN 2,3 yok 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi ≥ ASC or HPV (+) Kolposkopi Negatif Rutin izlem CIN 2,3 var ASCCP yönergesine uygun yönetim 36 yaşında ASC-US sitoloji Biopsi sonucu CIN-3 LSIL, HPV pozitif ASC-US • LSIL sonucu genelde HPV enfeksiyonun sitopatik etkilerini göstermesine karşın orta derecede CIN 2+ riski taşır. • ALTS çalışmasında CIN2+ – LSIL %28 – HPV (+) ASC-US %26 2/3 ilk kolposkopik bakıda 1/3 iki yıl içinde • Kolposkopik bakı: – LSIL – HPV (+) ASCUS – Ardışk ASCUS ALTS Am J Obstet Gynecol 2003 • 1970-1996 arası metaanaliz HSIL ilerleme: – 6 ay içinde %6.6 – 24 ay içinde %20.8 • Toronto sitolojik kayıt çalışması – 24 ay içinde • % 44 gerileme • % 0.6 CIN3 • % 0.1 kanser – 10 yıl içinde • %87 normal • %2.8 CIN3 • %0.4 kanser • LSIL sitoloji tekrarı duyarlılığı %92, özgüllüğü %42 LSIL çalışmaları Melnikow Obstet Gynecol 1998 Holowaty J Natl Cancer Inst 1999 Arbyn Gynecol Oncol 2005 LSIL Kolposkopik Bakı Gebe değil ve lezyon izlenmedi Endoservikal örnekleme ‘tercih edilir’ Yetersiz kolposkopik bakı Endoservikal örnekleme ‘tercih edilir’ Kolposkopik bakı yeterli ve lezyon izlendi Endoservikal örnekleme ‘kabul edilebilir’ CIN 2,3 yok CIN 2,3 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi ≥ ASC ya da HPV (+) Kolposkopi Negatif Rutin izlem ASCCP yönergesine uygun yönetim 18 yaşında 30 haftalık gebe LSIL sitoloji Biopsi sonucu CIN-1 ASC-US, ASC-H ve LSIL sitoloji sonucu ile yapılan kolposkopik bakı ve biopside CIN 2,3 saptanmazsa ne yapılmalıdır? Biopside CIN 2,3 negatif • Tek bir kolposkopik bakıda lezyon atlanabileceği için bu hastalara izlem gereklidir. • ALTS CIN2+ lezyonların %58 ilk bakıda saptanmıştır. • İlk bakıda : – Biopsi gerektirmeyen bulgular – Negatif biopsi – CIN 1 biopsi İzlemde %10-13 CIN 2+ ALTS Am J Obstet Gynecol 2003 Biopside CIN 2,3 negatif • İzlem testleri benzer etkinliktedir – 12. ayda HPV testi – 6 ve 12. ayda sitoloji tekrarı • LSIL sitoloji sonucu ile CIN saptanmadan ablasyon ya da tanısal eksizyon yapılmamalıdır. CIN 2,3 yok 6 ve 12. ay sitoloji ya da 12. ay HPV DNA testi ≥ ASC or HPV (+) Kolposkopi Negatif Rutin izlem P16/Ki-67 ikili boyama sitolojisi • 776 ASCUS/LSIL sıvı-bazlı sitoloji • 1+ ikili immünreaktif hücre • Biopside CIN2+ – Duyarlılık – Özgüllük ASC-US Duyarlılık %92 Özgüllük %80 LSIL %94 %62 P16/Ki-67 ‘dual-stain’ sitoloji • Duyarlılık HPV testi ile benzer • 30 yaş altı ve üstü için sonuçlar benzer • Özgüllük HPV testinden yüksek HGSIL • HSIL bildirme oranı %0.7 • Tek bir kolposkopik bakı ile %53-66 CIN2+ saptanır. • Fertilite sorunu yoksa ‘gör ve tedavi et’ yaklaşımı uygulanabilir. HSIL Kolposkopik bakı Servikal biopsi Endoservikal küretaj Gör ve tedavi et’ Tanısal Eksizyonel İşlem -Çocuk isteği -Lezyon büyüklüğü -Transformasyon bölgesi sınırları HSIL 20 yaş altı Kolposkopik bakı CIN 2,3 yok 6 ay ara ile kolposkopi ve sitoloji ile izlem (24 ay) HSIL 24 ay sebat ederse tanısal eksizyonel işlem CIN 2,3 var CIN 2’de izlem CIN3’de cerrahi sınır pozitifliğinde ikinci işlem önerilmez. ACOG Practice bulletin 66 2008 HGSIL CIN-3 biopsi Kanal tutulumu HSIL sitoloji sonucu ile yapılan kolposkopik bakı ve biopside CIN 2,3 saptanmazsa ne yapılmalıdır? Biopside CIN2,3 Negatif • Vajen %5 asetik asid ve Lugol ile değerlendirilir. • Serviks Lugol solüsyonu ile tekrar değerlendirilir. • Kolposkopi ve biopsi duyarlılığı sınırlıdır – İzlemde %22-44 HSIL saptanabilir. • Diğer olasılıklar: – HPV enfeksiyonu, CIN 1 – Sitoloji yorumu Milne BJOG 1999, Hellberg Gynecol Oncol 1999 Biopside CIN2,3 Negatif • Sitoloji, histoloji ve kolposkopi bulguları tekrar değerlendirilir. • Kolposkopi ve sitoloji ile 6 ve 12. ay izlem – Kanal negatif – Kolposkopi yeterli – Çocuk isteği var • Tanısal eksizyonel işlem – Yetersiz kolposkopi – İzlemde HSIL tekrar etmesi ( 6 ve 12. ay) Milne BJOG 1999, Hellberg Gynecol Oncol 1999 AGC • Atpitik glandüler hücreler – Başka şekilde belirtilmemiş (AGC-NOS) – Neoplazi lehine (ASC favor neoplasia) • CIN riskine bağlı yönetimleri farklı AGC • Nadir görülen sitolojik anormallik • Tüm servikal sitolojik sonuçların %0.4’ü • Sıklıkla reaktif değişiklikler ve polipler ile ilişkili • Altta yatan serviks, endometrium, over ve tuba adenokarsinomu olabilir. AGC • Glandüler anormallik riski ASC’den fazladır. • Risk artışı fazla olan sitolojik sonuçlar: – AGC favor neoplasia – AIS AGC Adenokarsinoma İn situ AGC • %9-38 CIN2-3, AIS ya da kanser • %3-17 invasiv kanser • Altta yatan lezyonun ciddi olma olasılığı yaşla birlikte artar. Sharpless Obstet Gynecol 2005 DeSimone Obstet Gynecol 2006 AGC • 35 yaş altı CIN riski yüksek • 35 yaş üstü glandüler lezyon ve malignite riski artar. AGUS larda histolojik takip sonuçları % 20-78 % 0-36 % 8-80 Scheiden BMC Cancer 2004 Sitoloji HPV Glandüler anormalliği saptamada yetersiz Kolposkopi AGC Kolposkopik bakı ve biopsi Endoservikal küretaj HPV DNA testi Endometrial örnekleme: -35 yaş üstü -Açıklanamayan vajinal kanama -Kronik anovulasyon -Atipik endometrial hücreler AGC • Endometrial hastalık ön planda ise kolposkopi endometrial küretaj sonucundan sonra yapılabilir. • HPV DNA testi atipik endoservikal, endometrial ya da glandüler hücrelerde önerilmektedir. AGC Histolojik tanıda CIN 2,3 ve glandüler neoplazi yok HPV testi bilinmiyor ise 6 ay ara ile 4 kez sitoloji tekrarı yapılmalıdır. HPV testi + 6 ay sonra HPV ve sitoloji tekrarı 12 ay sonra sitoloji tekrarı HPV ya da sitoloji pozitif ise kolposkopi yapılır. ACOG 2008 • AGC neoplazi lehine • Tekrar eden AGC • AIS Tanısal eksizyon AGC • Tanısal eksiyonel parça cerrahi sınırları hakkında yorum yapılabilecek uygun büyüklükte olmalıdır. • Gebelere endoservikal ve endometrial küretaj yapılmaması dışında benzer yönetim uygulanır. Sonuç • ASC-US ve LSIL sitolojide kolposkopik bakı ve biopsi duyarlılığı düşüktür. • Kolposkopi ile lezyon saptanmayan olguların yakın izlemi gereklidir. • HSIL sitolojide servikal biopsi, sitoloji ve kolposkopi bulguları uyum içinde olmalıdır. • HSIL sitolojide lezyon saptanamazsa fertilite durumuna göre karar verilir. Sonuç • AGC sitolojide HPV testi, kolposkopi ve sitoloji tanı için yeterli olmayabilir. • AGC olgularında endoservikal kanal ve endometrium değerlendirilmelidir. • AGC olgularında sitolojik anormalliğin tekrar etmesi ve kanser şüphesi varsa eksizyon yapılmalıdır. Yönergeler • Jordan J. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, Part 2 Cytopathology 2009;20:5-16 • ACOG Practice Bulletin No:99 Management of abnormal cervical cytology and histology 2008;112:1419-1444