FARMAKOLOJİ
advertisement
T.C. ANADOLU ÜNİ VERSİ TESİ YAYINLARI NO: 494 Açıköğ retim Fakültesi Yayı nları No: 223 FARMAKOLOJİ Yazarlar Prof.Dr. M. İ pek Cİ NGİ Prof.Dr. Kevser EROL Editör Prof.Dr. Melih ERDOĞ AN www.hedefaof.com A N A D O L U Ü N İV E R S İT E S İ Açı köğretim Fakültesi D e r s K i t a p l a r ı Y a y ın N o : 1 0 8 / F B u k i t a b ın b a s ım , y a y ım v e s a t ış h a k l a r ı Anadolu Üniversitesi'ne aittir. " U z a k t a n Ö ğ r e t i m " t e k n i ğ i n e u y g u n o l a r a k h a z ır l a n a n b u k i t a b ın b ü t ü n h a k l a r ı s a k l ıd ır . İ l g i l i k u r u l u ş t a n i z i n a l m a d a n k i t a b ın t ü m ü y a d a b ö l ü m l e r i m e k a n i k , e l e k t r o n i k , f o t o k o p i , m a n y e t i k k a y ıt v e y a b a ş k a ş e k i l l e r d e ç o ğ a l t ıl a m a z , b a s ıl a m a z v e d a ğ ıt ıl a m a z . Copyright 1996 by Anadolu University All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic, tape or otherwise, without permission in writing from the University. Kapak Düzeni: Y.Doç. Atilla ÖZER ISBN 975 - 492 - 231 - 4 www.hedefaof.com İÇİNDEKİLER Sayfa No. SUNUŞ .................................................................................................................. VI ÜNİTE 1 : FARMAKOLOJİNİN TEMEL KAVRAMLARI 1. GİRİŞ ...................................................................................................... 2 2. FARMAKOLOJİ NEDİR? ......................................................................... 2 3. İLAÇ NEDİR? ........................................................................................... 2 4. TEDAVİ ŞEKİLLERİ ................................................................................. 2 5. İLAÇLARIN ELDE EDİLDİĞİ KAYNAKLAR .............................................. 3 6. FARMAKOLOJİNİN DALLARI VE DİĞER BİLİM DALLARI İLE İLGİSİ...... 5 7. İLAÇLARIN ADLARI .................................................................................. 6 8. İLAÇLARIN UYGULAMA ŞEKİLLERİ........................................................ 6 9. FARMASÖTİK ŞEKİLLER ......................................................................... 7 10. İLAÇLARIN UYGULAMA YERLERİ .......................................................... 10 ÖZET........................................................................................................... 14 DEĞERLENDİRME SORULARI.................................................................. 14 ÜNİTE 2 : İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ YAZGISI 1. GİRİŞ ......................................................................................................... 17 2. İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ YAZGISI ............................................................ 17 3. İLAÇLARIN ETKİSİNİ DEĞİŞTİREN FAKTÖRLER ................................... 24 4. İLAÇ ETKİLEŞMELERİ .............................................................................. 26 5. İLAÇLARIN LABORATUVAR TEST SONUÇLARINA ETKİLERİ............... 27 ÖZET........................................................................................................... 29 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................. 29 ÜNİTE 3 : İLAÇLARIN ZARARLI ETKİLERİ, ÖNLEM VE TEDAVİLERİ 1. GİRİŞ .......................................................................................................... 32 2. İLAÇLARIN TOKSİK ETKİLERİ .................................................................. 32 3. İLAÇ BAĞIMLILIĞI ..................................................................................... 36 4. AKUT ZEHİRLENME TEDAVİSİ ................................................................. 37 ÖZET .......................................................................................................... 41 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................. 42 - I - www.hedefaof.com ÜNİTE 4 : OTONOM SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI 1. GİRİŞ ......................................................................................................... 45 2. SEMPATOMİMETİK (ADRENERJİK) İLAÇLAR ......................................... 46 3. SEMPATOLİTİK (ANTİADRENERJİK) İLAÇLAR ....................................... 50 4. PARASEMPATOMİMETİK (KOLİNERJİK) ETKİLİ İLAÇLAR...................... 52 5. PARASEMPATOLİTİK (ANTİKOLİNERJİK) İLAÇLAR................................ 54 6. OTONOM GANGLİYONLARI ETKİLEYEN İLAÇLAR ................................ 56 ÖZET............................................................................................................ 57 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................. 57 ÜNİTE 5 : KARDİYOVASKÜLER SİSTEM İLAÇLARI 1. GİRİŞ .......................................................................................................... 59 2. KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR. 59 3. ARİTMİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ....................................... 63 4. ANGİNA PEKTORİS TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR................... 67 5. PERİFERİK VAZODİLATÖRLER ............................................................... 69 6. ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR .................................................................... 70 7. HİPOLİPİDEMİK İLAÇLAR ......................................................................... 74 8. ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR ....................................................................... 75 9. ANTİTROMBOTİK VE TROMBOLİTİK İLAÇLAR ....................................... 77 10. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR........................ 78 11. MEGALOBLASTİK ANEMİLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR .............................................................................. 78 ÖZET .......................................................................................................... 79 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................ 80 ÜNİTE 6 : SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI 1. GİRİŞ .......................................................................................................... 83 2. SEDATİF-HİPNOTİK İLAÇLAR .................................................................. 83 3. ANTİKONVÜLSAN İLAÇLAR ..................................................................... 87 4. PARKİNSON TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR .............................. 90 5. ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR .......................................................................... 92 6. ANTİANKSİYETE İLAÇLAR ....................................................................... 95 7. ANTİDEPRESAN VE ANTİMANİK İLAÇLAR ............................................. 97 8. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ STİMULANLARI (UYARICILARI) ................... 101 9. NARKOTİK ANALJEZİKLER ......................................................................102 - II - www.hedefaof.com 10. GENEL ANESTEZİKLER ........................................................................... 105 11. LOKAL ANESTEZİKLER ........................................................................... 108 12. NÖROMUSKÜLER BLOKE EDİCİ İLAÇLAR ............................................ 111 13. NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLER .................................................. 112 14. GUT TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR .......................................... 117 ÖZET ......................................................................................................... 118 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................ 118 ÜNİTE 7 : KEMOTERAPÖTİKLER 1. GİRİŞ ...................................................................................................... 121 2. KEMOTERAPÖTİKLER ........................................................................... 121 3. PENİSİLİNLER ........................................................................................ 126 4. SEFALOSPORİNLER .............................................................................. 130 5. İMİPENEM ................................................................................................ 132 6. AZTREONAM (AZACTAM) .........................................................................132 7. AMİNOGLİKOZİDLER .............................................................................. 132 8. FLUOROKİNOLONLAR ......................................................................... 134 9. VANKOMİSİN (VANCOCİN) ..................................................................... 134 10. RİFAMPİN (RİFADİN) ............................................................................... 135 11. NİTROİMİDAZOLLER ............................................................................... 135 12. TETRASİKLİNLER .................................................................................... 136 13. SULFONAMİDLER .................................................................................... 137 14. KLORAMFENİKOL .................................................................................... 139 15. MAKROLİDLER ......................................................................................... 140 16. LİNKOZAMİDLER ...................................................................................... 141 17. ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR .................................................................. 142 18. ANTİFUNGAL İLAÇLAR ............................................................................ 144 19. ANTİAMİBİK İLAÇLAR .............................................................................. 145 20. ANTİMALARYAL İLAÇLAR ....................................................................... 146 21. ANTİHELMİNTİK İLAÇLAR ....................................................................... 146 22. EKTOPARAZİTLERE KARŞI KULLANILAN İLAÇLAR ............................. 147 23. ANTİVİRAL İLAÇLAR ................................................................................ 149 24. ANTİSEPTİK VE DEZENFEKTANLAR ..................................................... 151 25. ANTİNEOPLASTİK (ANTİKANSER) İLAÇLAR ......................................... 156 ÖZET ........................................................................................................ 162 DEĞERLENDİRME SORULARI ..................................................................162 - III - www.hedefaof.com ÜNİTE 8 : SOLUNUM SİSTEMİ İLAÇLARI 1. GİRİŞ ..........................................................................................................165 2. ANTİTUSİF İLAÇLAR ................................................................................ 165 3. EKSPEKTORAN İLAÇLAR ........................................................................ 166 4. BRONKODİLATÖR İLAÇLAR .................................................................... 168 5. MAST HÜCRESİ STABİLİZATÖRLERİ ..................................................... 172 ÖZET ......................................................................................................... 173 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................ 173 ÜNİTE 9 : BÖBREK FONKSİYONLARINI VE ELEKTROLİT METABOLİZMASINI ETKİLEYEN İLAÇLAR 1. GİRİŞ ..........................................................................................................175 2. DİÜRETİKLER ........................................................................................... 175 3. SU VE ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR ............................................................................. 178 4. ASİT-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR....... 171 5. PLAZMA YERİNİ TUTAN SOLÜSYONLAR .............................................. 182 ÖZET ......................................................................................................... 184 DEĞERLENDİRME SORULARI ............................................................... 185 ÜNİTE 10 : SİNDİRİM SİSTEMİ İLAÇLARI 1. GİRİŞ ....................................................................................................... 187 2. PEPTİK ÜLSERE ETKİLİ İLAÇLAR .......................................................... 188 3. LAKSATİF VE PÜRGATİFLER ................................................................. 188 4. ANTİDİYAREİK İLAÇLAR ......................................................................... 189 5. EMETİK İLAÇLAR ..................................................................................... 190 6. ANTİEMETİK İLAÇLAR ............................................................................. 191 ÖZET ......................................................................................................... 192 DEĞERLENDİRME SORULARI ................................................................ 192 ÜNİTE 11 : ENDOKRİN FONKSİYONLARI ETKİLEYEN İLAÇLAR VE OTAKOİDLER 1. GİRİŞ ......................................................................................................... 194 2. ADRENAL KORTİKOSTEROİDLER .......................................................... 194 3. ORAL KONTRASEPTİVLER ..................................................................... 196 4. İNSÜLİN VE ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR ......................................... 198 5. TİROİD BEZİNİ ETKİLEYEN İLAÇLAR .................................................... 199 - IV - www.hedefaof.com 6. OTAKOİDLER ........................................................................................... 200 ÖZET ........................................................................................................ 203 DEĞERLENDİRME SORULARI ............................................................... 203 SÖZLÜK ................................................................................................................. 205 KAYNAKLAR .......................................................................................................... 209 EKLER .................................................................................................................... 210 ÜNİTELERDEKİ DEĞERLENDİRME SORULARININ DOĞRU YANITLARI ............................................................................................... 213 - V - www.hedefaof.com SUNUŞ Bu kitabın amacı, hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar hakkında genel bilgiler vermek, ilaçların kullanım alanlarını ve tedavi şekillerini tanıtmaktır. İnsan sağlığı sözkonusu olduğu zaman ilaçlar hakkında genel bilgiye sahip olmanın ötesinde, ilaçların kullanılma dozlarını ve ortaya çıkabilecek önemli yan etkilerini de dikkate almak gerekir. Aksi takdirde ölümcül sonuçlarla karşılaşmak kaçınılmazdır. Mesleki yaşamımız boyunca başarılı olabilmeniz için, bu kitapta sunulan bilgileri, uygulamayla birleştirmeniz büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle de üniteleri çok iyi özümsemeniz ve klinikte yapılacak pratik uygulamaya da gereken önemi vermeniz şarttır. Başarı dileklerimle... Prof.Dr.Melih ERDOĞAN Editör - VI - www.hedefaof.com ÇALIŞMA YÖNTEMİ Hemşirelik Farmakoloji Dersinden başarılı olabilmeniz için aşağıdaki çalışma tekniklerine uymanız yararlı olacaktır. ■ Her üniteyi dikkatle okuyunuz ve önerilenler üzerinde durunuz. ■ Televizyon programlarını izleyerek bu bilgilerinizi pekiştirmeye çalışınız. ■ Her ünite sonundaki değerlendirme sorularını yanıtlayınız. Doğru yanıtlayıp yanıtlamadığınızı değerlendirme anahtarından kontrol ediniz. ■ İlaçların gerekli ve uygun koşullarda uygulandığı zaman hayat kurtardığını, ilaç uygulamalarında yapılan hataların ise önemli zararlar verebileceğini düşünerek yeterli bilgiyi öğrenmeye çalışınız. ■ İlaçlar anlatılırken her grupta önemli olan bazı ilaçların (prototip) özellikleri üzerinde fazla durulmuş, diğerlerinin bundan farklılıkları anlatılmaya çalışılmıştır. ■ Kitapta ilaçların yanında parantez içinde piyasadaki preparatlarından bir veya birkaç örnek de verilmiştir. Bunlardan sınavda sorumlu olmayacaksınız. (Parantez içinde yazılı olan piyasadaki müstahzar örnekleridir). ■ İlaçlar anlatılırken tedavide kullanıldığı dozları da verilmiştir. Ancak bunlar da klinikte pratik olarak uygulama ile daha kalıcı olarak öğrenebileceğinden, sınavda ilaç dozları sorulmayacaktır. ■ Hepinize sağlıklı, başarılı çalışmalar dileriz. Prof.Dr.M.İpek CİNGİ Prof.Dr.Kevser EROL - VII - www.hedefaof.com www.hedefaof.com 1 ÜNİTE Farmakolojinin Temel Kavramları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra; ■ Farmakolojinin tanımını ve amacını, ■ ilaçlar hakkında genel bilgileri, ■ İlaçların ne şekillerde, nasıl uygulandığını öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ Giriş ■ Farmakolojinin Tanımı ■ İlaç Nedir? ■ Tedavi Şekilleri ■ İlaçların Elde Edildiği Kaynaklar ■ Farmakolojinin Dalları ve Diğer Bilim Dalları İle İlgisi ■ İlaçların Adları ■ İlaçların Uygulama Şekilleri ■ Farmasötik Şekiller ■ İlaçların Uygulama Yerleri ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Bu konu farmakolojinin diğer konularına temel teşkil edeceğinden, iyice öğrenilmesi gerekir. Lütfen konunun sonundaki değerlendirme sorularını yanıtlayarak bilginizi ölçünüz. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Farmakolojinin tarihi insanlık tarihi kadar eskidir diyebiliriz. Koka yapraklarını çiğneyerek çalışma gücünü artıran Güney Amerikalılar, ağrısını hafifletmek için afyon kullanan insanlar, bilinçsiz olarak farmakolojinin temelini atmışlardır. Farmakoloji son yıllarda büyük gelişmeler göstermiş ve birçok kimseyi ilgilendiren bir bilim dalı durumuna gelmiştir. 2. FARMAKOLOJİ NEDİR? Genel anlamda farmakoloji, ilaç bilimi demektir ve ilaçlara ait her çeşit bilgiyi kapsar. İlaçların biyolojik sistemlerle etkileşmesini inceler. Böylece hastalıkların teşhisi, tedavisi ve profilaksisi (önlenmesi) için gereken en uygun ilacı saptar. İlaçların kökenleri, elde edilişleri, vücutta yaptıkları etkiler, yan etkileri, zehirlenme durumları ve bunların tedavileri ile ilgilenir. 3. İLAÇ NEDİR? DSÖ (WHO:Dünya Sağlık Örgütü) ilacı şu şekilde tanımlar; "Fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları alanın yararı için değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılabilen bir maddedir." Farmakolojinin konusu içinde geçen "drog" tedavi amacıyla kullanılan her türlü maddeyi ifade eder. İlaç ise bir veya birkaç drogu içeren ve hastaya uygulanabilecek şekle konmuş tedavi edici maddedir. 4. TEDAVİ ŞEKİLLERİ İlaç, hastalıkların tedavisi, profilaksisi (önlenmesi), teşhisi ve diğer tıbbi amaçlar için kullanılır. Hastalıkların tedavisi, ilaçların kullanılma amaçlarının en önemlisini oluşturur. Eğer tedavi hastalığın nedenini tamamen ortadan kaldıracak şekilde yapılabilirse buna radi- kal tedavi denir. Hastalığın nedenini ortadan kaldırmayıp, patolojik olayı veya nedeni kısmen engelleyerek hastalığın gelişmesini yavaşlatarak tedavi yapılabilir veya hastalığın semptom ve işaretlerini düzeltmek mümkün olabilir. Bu tedavi şekilleri de palyatif tedavi veya semptomatik tedavi adını alır. - 2 - www.hedefaof.com Hastalıkların sebebini ve ne olduğunu, ilaçların hastalıktaki rolünü ve etki şeklini bilmeden yalnız gözlem ve denemelere dayanılarak yapılan tedavi şekli ampirik tedavi adını alır. Bugün için önemini yitirmiştir. Diğer tedavi şekilleri ampirik tedavinin yerini almıştır. İlaç kullanılırken organizmanın fizyolojisinin ve ilacın etki mekanizmasının çok iyi bilinmesi gerekir. En iyi tedavi için; ilaç hastada Uygun dozda zamanda aralıklarla yol ile hastalık için kullanılmalıdır. Saf biyoaktif maddeler ve droglar oldukları gibi kullanılabilirler mi?: Biyoaktif maddeler ve droglar genellikle olduğu gibi kullanılamazlar. Çünkü hem hasta tarafından alınmaları zordur, hem de etkileri az, ya da yan etkileri fazla olduğu için bunları başka ilaçlarla birlikte kullanmak gerekir. Aktif maddeler, eksipiyanlarla (etkin olmayan yardımcı madde) karıştırılarak insana kolayca uygulanabilen özel şekillere sokulur. Bunlara farmasötik flekil- ler veya dozlam flekilleri adları verilir. 5. İLAÇLARIN ELDE EDİLDİĞİ KAYNAKLAR İlaçlar ya sentez suretiyle veya doğal kaynaklardan elde edilirler. İlaçların kaynakları Sentez Bitkiler Doğal Kaynaklar Hayvanlar Mikroorganizmalar Madenler DNA Rekombinasyonu Şekil 1.1: İlaçların Kaynakları 5.1. Sentez Suretiyle Elde Edilen İlaçlar Tıpta kullanılan ilk sentetik ilaçlar, genel anesteziklerden eter ve azot protoksid olmuştur. Kimya bilimindeki ilerlemeler sayesinde doğal kaynaklardan elde edilen ilaçların pek çoğunu da sentez suretiyle elde etmek mümkün olmuştur. - 3 - www.hedefaof.com 5.2. Doğal Kaynaklardan Elde Edilen İlaçlar Bitkisel kaynaklı ilaçlar bitkilerin özsuyu, yaprak, rizom, kök, tohum veya kabuk gibi belirli bir kısmından elde edilir. Bitkisel kaynaklardan elde edilen en önemli etkin maddeler alkaloidler ve glikozidlerdir. Örneğin belladon ve afyon alkoloidleri, dijital glikozidi gibi... Hayvansal kaynaklı ilaçlar, hormonlar, serumlar, enzimler gibi preparatlardır. Mikroorganizmalardan antibiyotiklerin elde edilmesinde yararlanılır. Örneğin Penisilin, Penicillium notatum adlı küf mantarından elde edilir. Madensel (mineral) kaynaklı ilaçlar daha az sayıdadır. Kükürt, iyot, demir, alüminyum, magnezyum, amonyum bileşiklerinden tedavide yararlanılır. DNA Rekombinasyonu tekniği ile de ilaç eldesi mümkündür. Bu tekniğin esası, insan veya deney hayvanlarında belirli bir etkin maddeyi sentez eden hücrelerden alınan DNA molekülünü çeşitli işlemlerden geçirerek kolay üretilen bir mikroorganizmanın sitoplazması içine sokmaktır. Bu teknik ile insan interferonları, insülin, büyüme hormonu ve bazı aşılar hazırlanmıştır. İlaçlar vücutta ne gibi değişiklikler yaparlar? ■ İlaçlar vücut fonksiyonları veya zihinsel fonksiyonlar üzerinde etki oluştururlar. ■ İnsan vücudunda üretilen veya dışardan alınması gereken ve eksikliği sonucu hastalık oluşturan aktif maddeleri yerine koyarlar. ■ Vücuda girerek hastalık yapan patojen mikrop, parazit veya bazı zararlı maddeleri dışarıya atar veya yok edilmelerini sağlarlar. İlaçlar hangi özelliklere sahip olmalıdır? ■ İlaç kullanılış amacı ile ilgili hücre ve yapılara ve buradaki biyolojik olaylara etki yapmalı, diğer yapı ve olayları etkilememelidir. Buna, ilacın seçicilik (selektivite) özelliği denir. Bu özellik ilaçlarda tam olarak değil, göreceli olarak bulunur. Örneğin digital glikozidleri kalp kasına en fazla etki gösterir. ■ İlaç etkisinin geçici olması gerekir. Yani ilaç kesilince etkisi kısa bir süre sonra ortadan kalkmalıdır. Vücutta kalıcı etki genellikle zehirlerin bir özelliğidir. ■ İlacın etkisi doza bağımlı olmalıdır. (Doz: bir defada verilen ilaç miktarıdır, bir gün boyunca verilmesi önerilen miktar günlük doz diye adlandırılır.) - 4 - www.hedefaof.com 6. FARMAKOLOJİNİN DALLARI VE DİĞER BİLİM DALLARI İLE İLGİSİ Farmakodinami Farmakokinetik Farmakoloji Kemoterapi Toksikoloji Biyofarmasötik Uygulamalı Farmakoloji Şekil 1.2: Farmakolojinin Dalları Yeterli ve rasyonel bir farmakoloji bilgisi için farmakolojinin dalları ve özellikleri çok iyi bilinmelidir. Farmakodinami: İlaçların insan vücudundaki fizyolojik olaylar üzerindeki temel etkileri ve bunların mekanizmalarını inceler. Yani ilacın vücuda ne yaptığını inceler. Farmakokinetik: İlaçların absorbsiyon, dağılım, biyotransformasyon ve itrahlarını (vücuttan atılması) ve ilaçların ölçümlerini inceler. Diğer bir deyişle bu dal, vücudun ilaca ne yaptığını inceler. Kemoterapi: İnsan vücudunu istila eden bakteri ve diğer mikroorganizmalarla çeşitli parazitlerin yaptığı hastalıkların tedavisini inceler. Yani, ilacın vücuda yerleşen konuğa ne yaptığını inceler. Toksikoloji: Zehir bilimi demektir. İlaçlardan başka ziraatte, endüstride kullanılan kimyasal maddelerin toksik etkilerini de inceler. Bütün ilaçların mutad (alışılmış) olarak kullanılan dozlardan daha fazla miktarlarda kullanılmaları zehirlenmeye neden olabilir. Hatta, ilaçlar mutad dozlarında bile istenmeyen tesirlere yol açabilirler. Bunlara yan tesirler denir. Bütün bu durumlar toksikolojinin konusu içindedir. Biyofarmasötik: Farmasötik şekillerin hazırlanması ve ilacın fizikokimyasal özellikleri ile vücuttaki farmakokinetiği ve etkisi arasında bir ilişki bulunmaktadır. Bu konuyu inceleyen bilim dalına biyofarmasötik adı verilmiştir. Uygulamalı Farmakoloji (Terapötik, Farmakoterapi): Farmakolojinin amacını oluşturan - 5 - www.hedefaof.com bir bilim dalıdır. İlaçların kullanıldığı klinik durumlar (endikasyonları), dozlamları, kullanılmayacağı durumlar (kontrendikasyon) ve ilaç etkileşmeleri ile uğraşan bir bilim dalıdır.Farmakoloji ayrıca kimya, fizyoloji, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji, moleküler biyoloji ve genetik gibi temel bilim dallarıyla da yakın ilişkidedir. 7. İLAÇLARIN ADLARI Bir ilacın üç türlü adı vardır. 7.1. Genel Ad (Jenerik Ad) İlaçlarla ilgili öğretimde ve bilimsel yayınlarda ülke düzeyinde ve uluslararası düzeyde iletişimin kolaylaştırılması ve standartlaştırılması amacıyla kullanılır. Bu standardizasyon DSÖ'nün çabasıyla sağlanmaktadır. Örneğin, Aspirin. 7.2. Ticari Ad (Müstahzar Ad) İlacı yapan firmaların kendi ürünlerine verdikleri özel addır. Bir ilacın çok sayıda ticari adı olabilir. Örneğin, Algo-tablet, Asabrin, Asporan. Bunlar, kitabımızda genel adın yanında parantez içinde belirtilmiştir. 7.3. Kimyasal Ad Uluslararası kimya birliğinin saptadığı addır. Genellikle uzun ve kompleks olduğundan kullanılması pratik değildir. Örneğin, Acetylsalicylic acid. 8. İLAÇLARIN UYGULAMA ŞEKİLLERİ Aktif maddelerin hasta tarafından kolaylıkla alınabilmesi için eksipiyanlarla (taşıyıcı) karıştırılarak belirli farmasötik şekiller haline sokulacağından daha önce söz etmiştik. Bu ilaç şekilleri 3 gruba ayrılabilir: ■ Majistral ilaçlar - 6 - www.hedefaof.com ■ Ofisinal İlaçlar ■ Spesiyaliteler Majistral ilaçların bileşimi ve farmosötik şekli hekim tarafından ve her hasta için ayrı olarak tayin edilir ve eczanelerde hazırlanır. Ofisinal ilaçlar farmakopedeki formüllere göre, hekimin belirttiği miktarda yapılırlar. Spesiyaliteler (Tıbbi müstahzarlar) ise teknik kurallara uygun olarak sabit şekilde yapılarak özel bir ad altında ticarete çıkarılan farmasötik şekillerdir. Spesiyaliteler ülkemizde Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı'nın vereceği ruhsat ile piyasaya çıkarılır. 9. FARMASÖTİK ŞEKİLLER Farmasötik şekillerin diğer bir sınıflandırılması fiziksel özelliklerine ve uygulama şekline göre yapılır. Tablet (Komprime) Ağızdan Kullanılanlar Draje Pilül Katı Farmasötik Şekiller Kapsül Kaşe Farmasötik Şekiller Toz Paket Supozituvar Sıvı Farmasötik Şekiller Solüsyon Enjeksiyonluk Süspansiyon Solüsyon ve Emülsiyon Diğer yollardan kullanılanlar Ovül Transdermal terapötik sistem Şurup Posyon Damla Lavman Şekil 1.3: Farmasötik Şekiller - 7 - www.hedefaof.com Merhem Aerosol 9.1. Katı Farmasötik Şekiller 9.1.1. Ağ ızdan Kullanılanlar Tablet (Komprime): Toz halindeki ilaçların çeşitli bağlayıcı maddeler karıştırılarak özel makinalarda sıkıştırılması ile elde edilir. Silindir, disk veya mercimek şeklinde olabilir. Mide-barsak kanalında su alıp şişerler ve dağılırlar (disintegrasyona uğrarlar). Köpüren (efervesan) tablet ve çiğneme tableti gibi şekilleri de vardır. Draje: Tabletlerin şeker, çikolata gibi maddelerle kaplanması sonucu elde edilirler. Böylece alınmaları daha kolaylaştırılmış olur. Pilül: Toz halindeki etkin maddelerin bal, koyu şurup gibi inert yapıştırıcı maddeler ile yoğurulduktan sonra küçük küreler haline getirilmeleri ile elde edilen preparasyonlardır. Kapsül: Lezzet ve kokuları hoşa gitmeyen katı ve sıvı ilaçların kolay alınmasını sağlayan zeytin veya silindir şeklinde jelatin muhafazalardır. Mide asidinden veya enzimlerinden bozulan ilaçlar keratin veya mide sindirimine dayanıklı başka maddelerle kaplanmış kapsüller halinde hazırlanırlar, bunlar barsakta açılır ve barsak kaplamalı (enteric coated) kapsüller adını alırlar. Kaşe: Lezzet ve kokuları hoşa gitmeyen ilaçları koymak için hazırlanmış, nişastadan yapılan yassı silindirik şekilli muhafazalardır.Örn.: Gripin Toz (Poudre): Sentetik veya doğal kaynaklı çeşitli ilaçlar toz haline getirilerek kaşık veya diğer ölçeklerle ağızdan alınırlar. Paket: Toz halindeki ilaçların bir kezlik dozlarının kağıttan yapılmış ufak muhafazalara konulması suretiyle hazırlanır. 9.1.2. Diğ er Yollardan Kullanılanlar Supozituvar: Rektuma uygulanmaya özgü, kakao yağı, hidrojenlenmiş bitkisel yağ veya gliserin-jelatin-su karışımı gibi oda sıcaklığında katı, vücut sıcaklığında eriyen sıvı yağlar ile hazırlanan koni şeklindeki farmasötik şekillerdir. Ovül: Kadınlarda vajinaya uygulamak üzere hazırlanmış supozituvarlara benzeyen farmasötik şekillerdir. Transdermal terapötik sistem (TTS): Etkili maddenin bir flaster içine yerleştirilmesiyle hazırlanan farmasötik şekillerdir. Göğüs ya da kulak arkasına yapıştırılarak ilacın ciltten absorbsiyonu sağlanır. - 8 - www.hedefaof.com 9.2. Sıvı Farmasötik Şekiller Solüsyon: Etkin maddelerin su veya başka bir çözücüde çözülmesi suretiyle elde edilir. Enjeksiyonluk Solüsyon: Vücuda enjekte edilmeye özgü steril ve izotonik veya hipertonik solüsyonlardır. Yağlı solüsyonlar intravenöz olarak veya cilt altına enjekte edilmezler. Çözelti halinde çabuk bozulan ilaçlar steril ampul veya viyal (küçük şişe) içinde kuru toz halinde hazırlanırlar. Kullanılacakları zaman steril çözücü ilave edilerek uygulanırlar. Süspansiyon ve Emülsiyon: Birbiri içinde çözünmeyen iki fazlı sistemlerdir. Emülsiyonlarda her iki faz da sıvı, süspansiyonlarda ise bir faz sıvı, diğer faz katıdır. Süspansiyon, katı ilaçların bir sıvı içinde ufak partiküller halinde dağılması suretiyle elde edilir, bekleyince katı madde dipte çökebilir.Kullanılmadan önce çalkalanmalıdırlar.Bir sıvı diğer bir sıvı içinde ufak damlacıklar halinde dağılıp kolloidal bir karışım oluşturursa buna emülsiyon adı verilir. Şurup: %60 dan fazla şeker içeren sıvı preparasyonlardır. Şeker miktarları yüksek olduğundan içlerinde bakteri veya mantarlar üreyemez. Yalnız diabetli hastalarda bu konu dikkate alınarak diyet ayarlanmalıdır. % 64 şeker içeren şuruba basit şurup (sirop simple) adı verilir. Posyon: Az miktarda şeker içeren, etkili maddenin çözünmüş olarak bulunduğu sıvı farmasötik şekillerdir.Şeker oranı düşük olduğundan içerisinde bakteri ve mantar üreyebilir. Majistral olarak 4-5 günlük hazırlanır. Eliksir: Alkol ve su içeren, şeker ile tadlandırılmış, kokusu düzeltilmiş bir çözeltidir. Damla: Ufak hacimde verilen ve damla saymak suretiyle kullanılan solüsyonlardır. Ağızdan kullanılabilir, ayrıca göz damlası (Kolir) burun ve kulak damlası gibi dıştan kullanılan şekilleri de vardır. Lavman: Rektal yolla kullanılan solüsyon veya süspansiyonlardır. Küçük hacimde olanlara enema adı verilir. Merhem (Pomad): Etkin maddelerin vazelin, lanolin gibi sıvağlar ile karıştırılması suretiyle hazırlanan, dışardan sürülmek suretiyle kullanılan preparasyonlardır. Kıvamı daha katı olanlara pat adı verilir. Aerosol: İnhalasyonla uygulamaya özgü preparatlardır. Özel solventler içinde hazırlanırlar. - 9 - www.hedefaof.com ? Ağızdan kullanılan katı farmasötik şekilleri sayıp, tanımlayabilir misiniz? 10. İLAÇLARIN UYGULAMA YERLERİ İlaçların belirli bir yerde etki gösterebilmesi için orada belirli bir konsantrasyonda bulunması gerekir. Bu konsantrasyona Minumum Etkin Konsantrasyon (MEK) denir. İlaç verilirken miktarları ve uygulama yerleri o şekilde saptanmalıdır ki, aktif madde etki yerine MEK de ulaşabilsin. İlaçların uygulama yerleri, ilaç vermekle elde edilecek amaca göre iki grupta toplanırlar. ■ Lokal uygulama yerleri ■ Sistemik uygulama yerleri Cilt üzerine Cilt içine Lokal Uygulama İntratekal Yerleri İntraplevral İntraperitoneal İntrakardiyak İntraartiküler İlaçların Uygulama Yerleri İntrauterin İntravajinal Rektum veya kolon içine Konjonktiva üzerine Sistemik Uygulama İntranazal Yerleri Ağız içi (bukal) Enteral Oral Sublingual Parenteral Rektal Transdermal İntravenöz İnhalasyon suretiyle İntraarteriyel Cilt İntramüsküler Kemik altına iliği içine Şekil 1.4: İlaçların Uygulama Yerleri 10.1. Lokal Uygulama Yerler i Cilt üzerine (Epidermal, perkütan) Uygulama: Akut veya kronik dermatid tedavisi, cildi - 10 - www.hedefaof.com yumuşatmak, ışık veya diğer irritan etkenler nedeniyle oluşan hastalıkların tedavisi, kaşıntı gibi cilt hastalıklarında kullanılırlar. Bu amaçla ilaçlar merhem, pat, losyon, pudra veya krem şeklinde uygulanır. Cilt içine (intrakütan) Uygulama: Test serumları bu şekilde verilerek alerji ve bakteriyoloji testleri yapılabilir. Lokal anestezikler de bu yolla uygulanabilir. Bu şekilde uygulanan solüsyonların hacmi 0.1 ml'den fazla olmamalıdır. İntratekal Uygulama: Bu uygulama subaraknoid aralığa 3.-4. lomber vertebralar arasındaki aralıktan kalın ve uzun bir iğne ile girilerek yapılır. Enjekte edilecek ilaç solüsyonu kadar serebrospinal sıvı dışarı alınır sonra enjeksiyon yapılır. Bu şekildeki uygulama menenjler ve spinal sinir kökleri ile ilgili hastalıklarda veya lokal anestezi amacıyla uygulanır. İntraplevral Uygulama (torasentez) : Plevranın iltihaplı hallerinde antibakteriyel ilaçlar veya lokal anestezikler plevra içine uygulanabilir. İntraperitoneal Uygulama (abdominal parasentez): Peritonun bazı iltihaplı hallerinde periton içine enjeksiyon yapılabilir. İntrakardiyak Uygulama: Kalp cerrahisinde ve acil durumlarda adrenalin gibi bazı stimülan ilaçlar myokard içine veya kalp boşluklarından birisi içine enjekte edilebilir. İntraartiküler Enjeksiyon: Bazı eklem hastalıklarında kortikosteroid veya antibakteriyel ilaçlar eklem içine enjekte edilebilir. İntrauterin Uygulama: Sezaryen ameliyatlarından sonra oksitosik hormon myometrium içine enjekte edilebilir. Böylece uterus daha çabuk büzüleceği için kanama azalır. İntravajinal Uygulama: Vajina içine ilaçlar genellikle vajinal supozituvar (ovül) veya sıvı preparatları halinde uygulanır. Ayrıca gebe kalmayı önlemek amacıyla köpük ve jel şeklindeki spermisid ilaçlar da bu yolla kullanılır. Rektum ve kolon içine Uygulama: Supozituvar, enema, lavman veya merhem şeklindeki preparatlar rektumun yüzeysel lezyonları, hemoroid ve kolonun bazı hastalıklarında kullanılır. Bazen bu yolla uygulanan ilaçlar sistemik dolaşıma geçebilir. Konjonktiva üzerine Uygulama: Solüsyon, süspansiyon veya pomad şeklindeki steril preparatlar göz ve göz kapaklarının iltihaplı durumlarında veya miyozis ya da midriyazis oluşturmak amacıyla kullanılır. Göze uygulamaya özgü preparatlara kolir adı verilir. Göze uygulanan preparatlar nazolakrimal kanaldan geçerek burun mukozasından absorbe olabilir. Sistemik zararlı etkiler görülebilir. Bu nedenle gözün iç köşelerine parmakla basmak - 11 - www.hedefaof.com suretiyle nazolakrimal kanal ağızları kapanmalıdır. İntranazal Uygulama: Bazı paranazal sinüs veya burun mukozası hastalıklarında ilaçlar burun mukozasına uygulanır. Antibakteriyel, lokal anestezik veya vazokonstiktör ilaçlar kullanılabilir. Ayrıca sistemik tesir elde etmek amacıyla bazı hormonlar da burun mukozasına uygulanarak absorbsiyonları sağlanır. Ağız içi (bukal) Uygulama: Ağız ve boğaz mukozasının yüzeysel iltihaplarında pastil, gargara ve atuşman şeklinde uygulama yapılır. 10.2. Sistemik Uygulama Yerleri 10.2.1. Enteral Uygulama İlacın sindirim kanalına verilerek burada absorbsiyona (emilmeye) bırakılmasıdır. Bu yolla uygulama şu şekillerde yapılır. ■ Oral ■ Sublingual ■ Rektal Oral (per os, ağızdan) uygulama: Tıpta en fazla kullanılan yöntemdir. İlacın ağıza konulup yutulması demektir. Özel durumlarda ağızdan veya burundan mideye özel bir kateter yardımıyla ilaç veya besleyici madde solüsyonu uygulanır. Buna gavaj adı verilir. Sublingual (dil altı) uygulama: Ağız boşluğu mukozası kan kapillerinden ve lenf damarlarından zengin bir yapıdır. İlaçlar buradan süratli bir şekilde absorbe edilir. 0,5-1 dakika içinde etki başlar. Nitrogliserin gibi antianjinal ilaçlar, steroid yapılı hormonlar bu yolla uygulanabilir. Rektal uygulama: İlaçların rektuma uygulanması suretiyle ya lokal etki elde edilir ya da rektum mukozasından absorbe edilmek suretiyle sistemik etki elde edilir. İlaçlar supozituvar, lavman veya enema şeklinde uygulanabilir. Bu yol ağızdan ilaç alamayan hastalarda ve bebeklerde daha çok uygulanır. 10.2.2. Parenteral Uygulama Mide-barsak kanalından absorbe olmayan veya orada parçalanan ilaçların damar ya da doku içine steril enjektör ve iğne ile verilmesidir. Çabuk etki oluşması istenen durumlarda da - 12 - www.hedefaof.com bu yola başvurulur. İntravenöz enjeksiyon (i.v.) : Bu yolla yalnız suda eriyen veya su ile karışabilen ilaçlar verilebilir. Bu uygulama çabuk etki istenen durumlarda ve hasta şuursuzsa, ilaç yutamazsa yapılır. Doku içine verildiğinde ağrı ve nekroz oluşturan maddeler de i.v. uygulanır. 10 ml.'ye kadar ilaç solüsyonları 1-2 dakika içinde enjekte edilir. Eğer büyük hacimde isoosmotik (izotonik) ilaç solüsyonları yavaş olarak (1-2 saat içinde) damar içine verilirse buna intravenöz infüzyon (venokliz) adı verilir. İntraarteriyel enjeksiyon: İlacın belirli bir organı etkilemesi istenilen durumlarda kullanılır. Örneğin radyolojik tetkikler için radyoopak maddeler bu yolla verilir. Cilt altına enjeksiyon (S.C. Subkütan): Genellikle humerus veya femur bölgesinin dış yüzüne uygulanır. Uygulanan solüsyonlar bu bölgelerde gevşek yağ dokusu içine yayılıp absorbe edilir. Bazı ilaçlar sıkıştırılmış tablet (pelet) şeklinde cilde ufak bir insizyon yapmak suretiyle cilt altına yerleştirilir, buna pelet implantasyonu denir. İntramusküler enjeksiyon (i.m.): Genellikle gluteal veya deltoit kaslar içine uygulanır. Şişman kimselerde gluteal bölgede cilt altı yağ dokusu çok kalın olduğundan uzun bir iğne kullanılmalıdır. Etki 10-30 dakika içinde başlar. Kemik iliği içine enjeksiyon: Bebeklerde venlerin küçük olması nedeniyle, yetişkinlerde venlerin büzülmesi veya kalın bir yağ dokusu içinde gömülmüş olması hallerinde uygulanır. 10.2.3. Transdermal Uygulama İlacın özel bir farmasötik şekil içinde ciltten absorbe edilerek dolaşıma girmesini sağlamak amacıyla cilt üzerine uygulanmasıdır. Nitrogliserin gibi bazı ilaçlar transdermal terapötik sistem (TTS) şeklinde göğüs cildine uygulanır. Skopolamin gibi bazı ilaçlar da kulak arkasına uygulanabilir. 10.2.4. İ nhalasyon Suretiyle Uygulama Gaz veya buhar halindeki lipofilik (yağda çözünen) ilaçlar soluma suretiyle alveol membranını aşıp genel kan dolaşımına geçerler. Bu şekildeki uygulama en fazla genel anestezide yapılır. Molekülleri ufak olan ilaçlar alveollerden süratle absorbe edilirler. Bazı ilaçlar da solunum yolları, mukoza veya düz kas tabakası üzerinde lokal etki elde etmek amacıyla kullanılır. - 13 - www.hedefaof.com ? ‹laçlar›n lokal uygulama yerleri nelerdir? Özet Farmakoloji ilaç bilimi anlamına gelir ve ilaçlarla ilgili her türlü bilgiyi kapsar. İlaç: Fizyolojik sistemleri veya patolojik durumları alanın yararı için değiştirmek veya incelemek amacıyla kullanılan maddedir. Sentez suretiyle veya doğal kaynaklardan elde edilirler. Farmakoloji bazı bilim dalları ile yakından ilgilidir. Bunlar; Farmakodinami, Farmakokinetik, Kemoterapi, Toksikoloji, Biyofarmasötik, Uygulamalı Farmakoloji. İlaçlar, katı ya da sıvı çeşitli farmasötik şekillerde bulunurlar. İlaçlar kullanma amaçlarına göre lokal veya sistemik olarak uygulanırlar. Değerlendirme Soruları 1. İlaçların vücuttaki fizyolojik olaylar üzerindeki temel etkileri ve bunların mekanizmalarını inceleyen bilim dalı hangisidir? A) Kemoterapi B) Farmakodinami D) Biyofarmasötik E) Farmakokinetik C) Toksikoloji 2. Aşağıdakilerden hangisi ağızdan kullanılan katı farmasötik şekil değildir? A) Posyon B) Kapsül D) Paket E) Kaşe C) Pilül 3. Rektuma uygulamaya özgü, kakao yağı veya hidrojenlenmiş bitkisel yağ veya gliserin-su karışımı ile hazırlanan konik biçimdeki farmasötik şekle ne ad verilir? A) Ovül B) Pilül D) Eliksir E) Emülsiyon C) Supozituvar 4. Hangisi ilaçların lokal uygulama yeri değildir? A) Cilt içine B) Kemik iliği içine D) İntraartiküler E) Konjonktiva üzerine - 14 - www.hedefaof.com C) İntraplevral 5. İlaçların ağız boşluğu mukozası tarafından absorbe edilerek kısa sürede kan dolaşımına geçmesi için yapılan uygulamaya ne ad verilir? A) Sublingual uygulama B) Bukal uygulama C) Cilt üzerine uygulama D) Transdermal uygulama E) İntraartiküler uygulama 6. Hangisi sistemik etki için kullanılan uygulama yeri değildir? A) Transdermal B) İnhalasyon suretiyle D) İntramüsküler E) İntratekal C) Oral 7. Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) İlaçlar vücut veya zihinsel fonksiyonlar üzerinde kalıcı etki oluştururlar. B) İlaçlar hastalık yapan patojen mikrop ve parazitin yok edilmesini veya dışarı atılmasını sağlayabilirler. C) İlacın kullanılış amacı dışında başka hücre ve dokuları etkilemesi istenmez. D) İlacın etkisi doza bağımlı olmalıdır. E) İlaç kesilince etkisi kısa bir süre sonra geçmelidir. - 15 - www.hedefaof.com 2 ÜNİTE İlaçların Vücuttaki Yazgısı Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra; ■ İlaçların vücuda girdikten sonra ne gibi değişikliklere uğradığı, bunları ne gibi faktörlerin etkilediğini öğreneceksiniz. İçindekiler ■ Giriş ■ İlaçların vücuttaki yazgısı ■ Absorbsiyon - Dağılım - Metabolizma - İtrah (Atılma) ■ İlaçların etkisini değiştiren faktörler ■ İlaç etkileşmeleri ■ İlaçların laboratuvar test sonuçlarına etkileri ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Bu konudaki kavramların iyice öğrenilmesi gerekir. Çünkü ilerdeki konularda bunlar sık sık kullanılacaktır. Konunun sonundaki değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışın. Eksiğiniz varsa lütfen konuyu tekrarlayın. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ İlaçlar vücuda uygulandıkları yerden emilir, dolaşıma katılır, etki yerine ulaşır, etkisini gösterir, vücutta bazı kimyasal değişikliklere uğrar ve en sonunda vücuttan uzaklaştırılır. Ancak bütün bu olaylar değişik faktörlerden etkilenir ve ilacın etki şiddeti de değişebilir. Bunun yanında ilaçlar da vücuttaki normal bazı biyokimyasal olayları değiştirebilir. 2. İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ YAZGISI İlaçlar vücuda girdikten sonra absorbe olurlar, dağılırlar, metabolize olurlar (biyotransformasyona uğrar) ve itrah edilirler. 2.1. Absorbsiyon İlaçların absorbsiyonu (emilmesi) uygulandıkları yerden kan veya lenf dolaşımına geçmeleri demektir. Lokal etki beklenen durumlarda ilacın absorbsiyonu istenmez. Sistemik etki yönünden, ilaç ne kadar çabuk absorbe edilirse etkisi o kadar çabuk başlar.İlacın uygulama yerinden absorbe olma oranına biyoyararlanım denmektedir. ? ‹laçlar›n absorbsiyon h›zlar›n› etkileyen faktörler nelerdir? 2.1.1. İ laçları n Absorbsiyon Hızları nı Etkileyen Faktörler Veriliş yolu: Ağız yoluyla verilen ilaçların ince barsaklara geçerek emilmenin başlaması için bir süre gerekir. Midenin dolu olması da etki süresini geciktirir. Enjeksiyon suretiyle ilacın verilişi absorbsiyonunu hızlandırır. Damar içine verildiğinde, ilaç enjektör iğnesinin ucundan çıktığı anda absorbe edilmiş olur. İlacın özellikleri: Molekül büyüklüğü ne kadar küçük ise ve yağda çözünürlüğü (lipofilikliği) ne kadar fazla ise absorbsiyon o kadar hızlı olur.Bu olay lipid/su partisyon katsayısı ile ifade edilir. İki fazlı bir sistemde ilacın yağ fazında çözünen miktarının su fazında çözünen miktarına oranıdır. İlacın farmasötik şekli de absorbsiyonu etkiler. Tablet, draje gibi katı farmasötik şekillerde verilen ilacın absorbsiyonundan önce, bu şeklin dağılması ve ilacın çözünmesi gerekir. Bu olayın hızı, absorbsiyon hızını etkiler. Süspansiyon ve emülsiyonların absorbsiyonu da ilacın tek başına çözünmüş olarak bulunduğu solüsyonlardan daha yavaş olur. Ayrıca ilacın konsantrasyonu da absorbsiyon hızını etkiler. İlacın uygulandığı yerdeki konsantrasyonu yüksek olursa absorbsiyon daha hızlı olur. - 17 www.hedefaof.com İlacın farmakolojik özelliği de absorbsiyonu etkiler. Örn.Vazokonstriktör (damar daraltıcı) ilaçlar uygulandıkları yerde kan akımını azaltarak absorbsiyonu yavaşlatırlar. Oysa vazodilatasyon yapan ilaçlar absorbsiyonu kolaylaştırır. Absorbsiyon yüzeyinin genişliği ve vaskülarizasyonu (damarlanması): İnhalasyon suretiyle verilen ilaç akciğer alveollerinde çok geniş bir yüzeyden absorbe olur. Bu nedenle genel anestezik madde inhale ettirilen şahıs çok kısa zamanda anesteziye girer. İlacın uygulandığı yerdeki vaskülarizasyonu da absorbsiyon hızını etkiler. İlacın absorbe edildiği bölgede damarlanma şebekesi az ise veya kan akımının hızını azaltan şok, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği gibi durumlar oluşmuşsa absorbsiyon gecikir. ? ‹laçlar vücutta membranlardan nas›l geçerler? İlaçların uygulandıkları yerden, etki gösterecekleri yere ulaşabilmeleri için bazı biyolojik membranları aşmaları gerekir. İlaçların absorbsiyonu ve diğer farmakokinetik olaylar sırasında membranları aşmaları beş şekilde olur. Bu olaylar ilaçların vücuttan atılmasında da rol oynamaktadırlar. Pasif (basit) difüzyon Aktif transport İlaçların Membranlardan Geçişi Kolaylaştırılmış difüzyon Pinositoz (endositoz) Reseptör aracılı endositoz Şekil 2.1: ‹laçların Membranlardan Geçişi Pasif (basit) difüzyon: İlacın hücre membranından geçişi yüksek konsantrasyonda bulunduğu taraftan düşük konsantrasyona doğru olur. İlaç molekülü, hücrenin sitoplazma membranında bulunan lipid tabakasında çözünerek membranın içinden geçer ve diğer taraftaki sulu faza difüze olur. Suda fazla çözünen (hidrofilik) ilaçlar lipid tabakasından geçemezler. Membrandaki mikro-kanallar veya membran içi poruslar (delikler) hidrofilik iyonların pasif difüzyonla geçişini sağlar. İlaçların membranlardan geçişinde en etkin olay pasif difüzyondur. Aktif transport: İlaç molekülü membranın bir yüzünde "taşıyıcı" adı verilen doğal bir moleküle bağlanır ve böylece membranı aşar. Taşıyıcı membranın öbür yüzünde ilaç mo- 18 - www.hedefaof.com lekülünü bırakır ve kendisi de serbest kalıp, geldiği yüze gider. Bu olay enerji gerektirir. İlaçlar düşük konsantrasyonda oldukları taraftan, yüksek konsantrasyonda oldukları tarafa bu yolla geçerler. Kolaylaştırılmış difüzyon: İlaç molekülleri yüksek konsantrasyonda oldukları taraftan düşük konsantrasyonda oldukları tarafa bir taşıyıcı aracılığı ile geçerler. Enerjiye gereksinim göstermez. Pinositoz (endositoz): Büyük moleküllü bileşikler elektrik yükünün sağladığı kolaylıkla hücreye yaklaşınca, hücre membranının dış yüzünde bir çukurlaşma olur, membran molekülü sarar, membrandan kopan molekül hücre içine girer. Bu olayın tersi, yani bir molekülün hücre içinden çıkması da "ekzositoz" adını alır. Her iki olay da enerjiye gereksinim gösterir. Reseptör aracılı endositoz: İnsülin gibi peptid yapılı bazı hormonlar hücre yüzeyinde kendilerine özgü reseptörlerle kombine olarak hücre membranını aşarlar. ? Reseptör nedir? Reseptör; hücrelerde belirli bir makromolekülün özel bir kısmını oluşturan, ilaç veya endojen madde moleküllerini seçici olarak bağlayan noktalardır. İlaçların etkisinin başlamasında aracılık eder. İlacın reseptöre bağlanmasında molekül yapılarının önemi vardır ve tıpkı bir anahtarın kilide uyması gibi bir uyum sözkonusudur. 2.2. Dağılım İlaçlar absorbe olduktan sonra kapillerlerden damar dışına geçerek interstisyel sıvıya (hücrelerarası boşlukları dolduran sıvı) dağılırlar. Bazı ilaçlar hücrelerin içine de geçerler. İlaçların vücutta dağıldıkları fizyolojik sıvı kompartmanları üç tanedir. 2.2.1. Plazma Yaklaşık olarak kan hacminin yarısını oluşturur. 2.2.2. İ nterstisyel Sıvı Kompartmanı Hücreler arası boşluğu dolduran sıvı ile BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) ve vücut boşluklarındaki diğer sıvıları içerir. - 19 - www.hedefaof.com 2.2.3. İ ntraselüler Sıvı Kompartmanı Hücre içinde bulunan sıvıları içerir. Plazmadaki ilaç molekülleri her ilaç için değişen bir oranda plazma proteinlerine bağlanırlar. Proteine bağlı ilaç farmakolojik etki göstermez, ilaç deposu (rezervuarı) görevi yapar. Serbest ilaç molekülleri kandan uzaklaştıkça bağlı ilaç, plazma suyuna salıverilir ve ilacın etki süresini uzatır (Şekil 2.2). Absorbsiyon Plazma Bağlı ilaç Metabolizma Serbest ilaç İtrah Dokular İtrah Serbest ilaç Bağlı ilaç Şekil 2.2: İlaçların Dağılımı İlaçların dokulara sıkı bir şekilde bağlanıp depolanmasına "sekestrasyon" adı verilir. İlaçların dokudaki depolanması terapötik etkisinin ve yan etkilerinin uzamasına neden olur. Örneğin barbitüratlar yağda fazla çözünen maddelerdir, vücutta SSS (Santral Sinir Sistemi) ve adipoz doku gibi yağdan zengin yapılarda toplanırlar. İlaçların dağılımı konusunda önemli bir durum da redistribüsyon (yeniden dağılım) olayıdır. Fazla liposolübl ilaçlar intravenöz veya inhalasyon suretiyle hızlı bir şekilde verildiklerinde başlangıçta beyin, kalp ve böbrek gibi fazla kanlanan organlarda yüksek konsantrasyonda toplanırlar. Bir süre sonra ilaç, yağ dokularına gitme olanağı bulur. Böylece ilaç için yeni bir dağılım kalıbı ortaya çıkar. Buna yeniden dağılım (redistribüsyon) adı verilir. Örneğin genel anestezik gazlar ve tiopental ilk dakikalarda büyük oranda beyinde toplanır. 3 saat sonra ise vücuttaki ilacın %70'i adipoz dokuya (yağ dokusu) geçmiştir. Böylece ilaç etki yerinden uzaklaştırılarak etki sona erer. - 20 - www.hedefaof.com Gebe kadının ilaç kullanımı sırasında bilinmesi gereken önemli bir nokta, ilaçların pek çoğunun plasentadan fötusa geçebileceğidir. Özellikle, liposolübl, iyonize olmamış ilaçlar kolayca fötal dolaşıma geçebilirler ve fötus üzerinde önemli toksik tesirler oluşturabilirler. 2.3. Metabolizma (Biyotransformasyon) İlaçların vücutta enzimlerin etkisiyle kimyasal değişikliğe uğramasına metabolizma (biyotransformasyon) adı verilir. Bu olay sonucu ilaçlar genellikle daha az etkili veya etkisiz bileşikler haline gelirler. Bazen etkisiz bir bileşik vücutta etkili hale getirilir. Böyle bir maddeye pro-drog (ön ilaç) veya inaktif prekürsör denir. Örneğin alfa ve beta karotenler A vitamininin prekürsörleridir, vücutta A vitamini haline dönüşürler. Bazı ilaçların metabolizma sonucunda etkilerinde değişiklik olmaz. Metabolizma sonucu ilaçların dönüştükleri bileşiklere o ilacın "metabolitleri" adı verilir. İlaçları metabolize eden enzimler vücutta bazı organlarda daha fazla bulunurlar. Karaciğer enzimlerin miktar ve çeşitliliği bakımından en zengin organdır. Mide-barsak kanalı mukozası, akciğerler ve böbreklerde de ilaçlar metabolize olur. İlaçların metabolizmasında rol oynayan diğer organlar cilt, SSS, plazma, eritrositlerdir. İlaçların metabolizması genellikle iki fazda olur. I. fazda oksidasyon, redüksiyon, kopma gibi kimyasal reaksiyonlar oluşur. II. fazda ilaç veya metabolitleri bazı maddelerle bağlanır. Bu reaksiyonlara konjugasyon reaksiyonları denir. Bazı ilaçlar sadece I. faz reaksiyonlarına maruz kaldıktan sonra itrah edilirler. I. Faz İlaç II. Faz Metabolitler Konjuge metabolitler Itrah Şekil 2.3: İlaçların metabolizması Örneğin etil alkolün metabolizması karaciğerde dehidrojenaz enzimleri vasıtasıyla yapılır. Etil alkol çeşitli basamaklardan geçip oksitlenerek en son CO2 ve H2 O şeklinde itrah edilir. Alkol dehidrojenaz CH3 – CH2 – OH Etil alkol Aldehid dehidrojenaz CH3 – CHO Asetaldehid - 21 - www.hedefaof.com CH3 – COOH Asetik asid CO2 + H2O Eğer bu basamaklardan 2. si durdurulursa, yani aldehid dehidrojenaz enzimi disulfiram tarafından inhibe edilirse vücutta asetaldehid birikir. Asetaldehid toksik bir maddedir. Asetaldehid sendromu adı verilen, kişiye rahatsızlık veren belirtiler oluşturur. Bu nedenle disulfiram alkolizmin tedavisinde, kişiyi alkolden vazgeçirmek için kullanılır. 2.4. İtrah (Eliminasyon, Atılma) İlaçların vücuttan atılmalarında en büyük payı olan organlar böbreklerdir. Bir kısım ilaçlar karaciğer hücreleri tarafından safra yollarına salgılanır. Gaz ve uçucu sıvılar akciğerlerden itrah edilir. Daha az önemli olan itrah yolları tükrük, ter ve sütle atılmadır. Çeşitli yollar sonucu bir ilacın plazmadaki konsantrasyonunun yarıya inmesi için geçen süreye o ilacın yarılanma ömrü (t1/2) denmektedir. 2.4.1. Böbreklerden İ trah (Renal İ trah) İ ki Ş ekilde Olur Glomerüler Filtrasyon: Glomerül endotelinin bol miktarlarda hücreler arası porus içermesi, böbrek korteksinde yaklaşık 1.000.000 glomerüler filtrasyon bulunması ve glomerüllerden geçen kan akım hızının yüksek olması nedeniyle glomezüler filtrasyon çok hızlı meydana gelen bir pasif difüzyon olayıdır. Plazmadaki serbest ilaç fraksiyonu glomerüler filtrasyona uğrar, proteine bağlı ilaç glomerüler filtrasyona uğramaz. Dakikada filtrasyona uğrayan sıvı hacmi 130 ml kadardır. Buna göre 24 saatteki filtrasyon hacmi 190 litredir. Süzülen sıvının %99'u tubuluslardan ve toplayıcı kanallardan geri emilir. Bu süre içinde idrarın dışarı atılan miktarı 1,5 l dir. Tübüler salgılama: Bu bir aktif transport olayıdır. En fazla proksimal tübülüslerde olur. Tübülüs hücrelerinde anyonik (asidik) ve katyonik (bazik) ilaçlara özgü iki ayrı taşıyıcı türü vardır. Katyonik bir ilaç diğer bir katyonik ilacın ve bir anyonik ilaç diğer bir anyonik ilacın tübülüslerden salgılanmasını inhibe edebilir. Salgılama suretiyle itrah glomerüler filtrasyona oranla çok daha hızlı olur. İtrahı azaltmaya çalışan bir olay tübüler reabsorbsiyondur. Genellikle pasif difüzyon suretiyle olur. Vücudun ilaçtan temizlenmesini ifade eden bir kavram "renal klerenstir". Metabolize edilmemiş ilacın böbreklerden itrahı suretiyle, bir dakikada o ilaçtan temizlenen plazma hacmine renal klerens denir. - 22 - www.hedefaof.com 2.4.2. Karaciğ erden Safra İ çine İ trah İlaçlar ve metabolitleri karaciğer hücreleri tarafından safra kanalları içine salgılanırlar ve ince barsaklar içine atılırlar. Safraya atılım esas olarak pasif difüzyon ve aktif transportla olur. Bazen ilaç molekülleri burada tekrar absorbe olabilir. Buna "enterohepatik siklus" veya enterokepatik dolanım adı verilir. İlaçların etki süresinin uzamasına neden olan bir olaydır. 2.4.3. Akciğ erlerden İ trah Ufak moleküllü, lipid/su partisyon katsayıları yüksek olan gazlar ve uçucu maddeler alveol membranını aşarak alveol boşluğuna geçebilirler. Örneğin genel anestezi amacı ile kullanılan azot protoksid hava içinde ekspirasyon suretiyle dışarı atılır. Bu geçiş pasif difüzyonla olur. 2.4.4. Diğ er İ trah Yolları Tükrük bezleri ile iyodür, bromür, Lityum, eroin, amfetamin; barsak mukozasındaki bezler ile çeşitli lipofilik ilaçlar, iyodür ve bromürler atılır. Süt içinde itrah da emziren kadınların aldık-ları ilaçların bebeğine geçmesi açısından önemli bir konudur. Alkol de büyük oranda süt ile atılır. Gözyaşı ve ter bezleri ile iyodür ve bromürler itrah edilirler. ? ‹laçlar hangi yollardan itrah edilirler? 3. İLAÇLARIN ETKİSİNİ DEĞİŞTİREN FAKTÖRLER Vücuda giren ilaçların oluşturacağı etkinin çabukluğu, süresi, şiddeti çeşitli faktörler tarafından etkilenir. 3.1. İlacın Veriliş Yolu İlaçların uygulama yerlerinden absorbsiyonlarının hız ve derecesi farklı olduğundan dozun buna göre ayarlanması gerekir. Örneğin oral verilen bir ilaç parenteral verilene oranla daha az ve geç absorbe edilebilir. - 23 - www.hedefaof.com 3.2. İlacın Veriliş Zamanı Bir ilacın veriliş zamanı etki şiddetini ve süresini değiştirebilir. Çünkü vücuttaki bir çok biyolojik olayda olduğu gibi, ilaçları inaktive eden enzim sistemlerinin de gün-içi ritmi vardır. Bu enzimlerle inaktive olan ilaçların etkilerinde de değişiklik meydana gelebilir. 3.3. Vücut Ağırlığı İlaçların erişkin dozu, 70 kg. ağırlığındaki bir kişiye verilmesi öngörülen dozdur. Bu doz kişinin ağırlığına göre değiştirilmelidir. Hiç bir zaman 100 kg ağırlığındaki bir şahıs ile 50 kg ağırlığındaki birisine aynı miktarda ilaç verilmemelidir. Fazla şişman kimselerde yağ dokusu vücut ağırlığının büyük bir kısmını oluşturur. Yağ dokusu fazla kanlanmadığından ilacın dağılımı homojen olmaz. Bu nedenle ilaç dozunu hesaplamadan önce yağsız vücut ağırlığı hesaplanmalıdır. Yağsız vücut ağırlığı = (1-Yağ fraksiyonu) x Vücut ağırlığı 90-0.8 [boy (cm) - bel çevresi (cm)] Yağ fraksiyonu = 100 Çocuklarda vücut ağırlığına göre doz hesaplanmasında en fazla kullanılan formül Clark formülüdür. Çocuğun ağırlığı (kg) Çocuk dozu = x Erişkin dozu 72 3.4. Yaş Yenidoğan ve bebeklerde eliminasyon ile ilgili mekanizmalar gelişmemiştir, yaşlılarda ise etkinlikleri azalmıştır. Çocuklarda yaşa göre dozun ayarlanması için en fazla kullanılan formül Augsberger formülüdür. (4 x yaş) + 20 Çocuk dozu = x Erişkin dozu 100 - 24 - www.hedefaof.com 3.5. Eliminasyon Organlarının Hastalıkları Karaciğer ve böbrek fonksiyonu bozulan kişilerde ilaçların metabolizması itrah hız ve derecesi azalır. İlaçların plazmadaki düzeyleri yükselir ve zehirlenme hali ortaya çıkabilir. Bu nedenlerle eliminasyon organları hasta olan kişilerde yeni bir doz ayarlaması yapılmalıdır. 3.6. Cinsiyet Birçok ilacın etkisi hastanın cinsiyetine bağlı olarak değişmez.Ancak bazı ilaçların etkileri erkek ve kadında farklı bulunmuştur. Örneğin kadınlar trisiklik antidepresanlara erkeklerden daha duyarlıdır. 3.7. Genetik Faktörler Bazı kimselerde genetik yapıdaki değişiklikler nedeni ile ilaca alınan cevap değişir. İlaçları metabolize eden bazı enzimlerin kalıtımsal eksikliği ve fazlalığı sözkonusu olabilir. 3.8. Tolerans Bazı ilaçlar devamlı kullanıldıklarında normalde alınan cevabın gittikçe azaldığı görülür. İlacın eski etkisini devam ettirebilmek için dozunu gittikçe artırmak gerekir. Bu duruma tole- rans denir. Örneğin narkotik analjezikler. 3.9. Diğer İlaçların Vücutta Bulunması Başka ilaçların vücutta bulunması ilaç etkisinde önemli değişiklikler yapabilir. Bu durum ilaç etkileşmeleri konusunda daha detaylı işlenecektir. 4. İLAÇ ETKİLEŞMELERİ İlaçlar aynı anda vücutta bulundukları zaman, birbirlerinin etkilerini kalitatif ve/veya kantitatif olarak değiştirebilirler. Hastada belirli bir ilaçla tedaviye başlarken onun almakta olduğu ilaçların soruşturulması gerekir. Bilinçsizce bir arada kullanılan ilaçlar birbirleri ile etkileşerek zararlı sonuçlara neden olabilirler veya etkisiz hale gelirler, böylece tedavi amacına ulaşmayabilir. - 25 - www.hedefaof.com 4.1. Farmakodinamik Etkileşmeler Bir ilaç diğer ilacın etkisini etki yerinde değiştirerek azaltabilir veya arttırabilir. Buna göre antagonizma ve sinerjizma diye iki durum ayırt edilir. 4.1.1. Antagonizma Bir ilaç (antagonist), diğer bir ilacın (agonist) etkisini önler veya ortadan kaldırırsa bu duruma "antagonizma" adı verilir. Agonist, antagonist ilaçla kimyasal olarak birleşme sonucu etkisiz hale geliyorsa kimyasal antagonizmadan söz edilir. Çeşitli ilaç ve zehirlerle meydana gelen zehirlenme olaylarında bu reaksiyondan yararlanılır. Zehirin antagonisti verilerek zararlı etkilerin ortadan kaldırılması veya önlenmesi sağlanır. Bu çeşit antagonist madde için antidot veya panzehir deyimi kullanılır. Örneğin Dimerkaprol, arsenik, civa, bizmut zehirlenmelerinde bu zehirli maddelerle kimyasal reaksiyona girerek suda çözünen bir kompleks oluşturur ve böbreklerden kolayca itrahını sağlar. Bir ilacın etkisinin, ayrı bir reseptör veya mekanizma aracılığı ile aksi yönde etki yapan diğer bir ilaç ile azaltılması veya ortadan kaldırılması fizyolojik antagonizma adını alır. Örneğin narkotik analjeziklerin solunum merkezi üzerine yaptığı depresyon doksapram ve kafein gibi analeptik ilaçlar tarafından antagonize edilir. Aynı reseptörü etkileyen iki ilaç arasındaki antagonizma şekli ise farmakolojik antagonizma adını alır. Örnek: Asetil kolin ile atropin arasındaki antagonizma. 4.1.2. Sinerjizma Bir ilacın etkisinin diğer ilaç tarafından arttırılmasıdır. İki türü vardır: Sumasyon (aditif etki- leflme): Aynı türde etki gösteren iki ilaç bir arada verildikleri zaman her birinin ayrı ayrı gösterdikleri etkinin cebirsel toplamı kadar etki oluşmasıdır. Örneğin 0.5 g aspirin ile 0.5 g parasetamol eşit derecede ağrı kesici etki gösterir. 0.25 g aspirin + 0.25 g parasetamol kombinasyonu (birlikte verilmesi) ile aynı şiddette etki elde edilir. Tedavi açısından yararlı olan bu etkileşme şekli ile yan tesirler de azalır. Potansiyalizasyon: Birlikte kullanılan iki ilacın oluşturdukları etkinin miktarı, onların bireysel etkilerinin toplamından daha fazladır. Örnek: Antikolinesterazların asetilkolinin etkisini potansiyalize etmesi. 4.2. Farmakokinetik Etkileşmeler Bir ilacın diğer ilacın absorbsiyon, dağılım, metabolizma ve itrahını değiştirmesi durumudur. Sonuçta klinik önemi olan etki değişiklikleri ortaya çıkar. Antikolinerjikler barsak motili- 26 - www.hedefaof.com tesini azalttıkları için diğer ilaçların daha uzun süre barsakta kalmalarına neden olurlar. Böylece absorbsiyonları artar. Tetrasiklin ve ampisilin tedavisi sırasında oral kontraseptif (gebelik önleyici) ilaçların etkileri azalır ve istenmeyen gebelik oluşabilir. Aspirin ile oral antikoagülanlar arasında dağılım düzeyinde oluşan etkileşme sonucunda antikoagülan etkideki artma nedeniyle kanamalar meydana gelebilir. Simetidin, karaciğerde mikrozomal enzimleri inhibe ederek birçok ilacın metabolizmasını inhibe eder ve etkinliğini arttırır. Örneğin benzodiazepinler, oral antikoagülanlar, teofilin. 4.3. Farmasötik Etkileşmeler İlaçlar daha vücuda girmeden önce yani vücut dışında iken etkileşebilirler. Buna geçimsizlik de denir. Örn.sıvı halde bulunan iki ilacın karıştırıldığında çökelti olması veya renk değişikliği olması gibi. Bu tip ilaçlar birlikte aynı anda uygulanmamalı ve aynı enjektörde iki ilacın karıştırılarak uygulanmasından kaçınılmalıdır. Çünkü paranteral sıvı tedavisi sırasında bir başka ilacın aynı yerden uygulanmasına veya rezervuara ilave edilmesine sıklıkla başvurulmaktadır. İlaç etkileşmeleri, birlikte ilaç kullanılması sırasında önemli toksik tesirlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Ya da bir ilaç diğerinin etkisini azaltarak tedaviyi başarısız kılabilir. Bu nedenle fazla ilaçla tedavi sırasında etkileşmeler dikkate alınmalıdır. Kitabımızın sonunda ilaç etkileşmelerine daha fazla yer veren bir tablo bulunmaktadır. ? Farmakokinetik ilaç etkileflmesi ne demektir? 5. İLAÇLARIN LABORATUVAR TEST SONUÇLARINA ETKİLERİ İlaçlar, klinikte rutin olarak ölçülen biyokimyasal değerlerde değişiklikler yapabilirler. Bu da test sonuçlarının yanlış yorumlanmasına neden olabilir. İlaçların test sonuçlarını değiştirmeleri şu nedenlerle olabilir; - 27 - www.hedefaof.com ■ İlaç, kimyasal reaksiyonda bir madde gibi davranarak ölçüme girebilir. ■ Kimyasal reaksiyonu değiştirebilir. ■ Ölçülen renk şiddetini değiştirebilir. İlaçlar genellikle karaciğer, böbrek, hematopoietik sisteme toksik tesir yaparlar. Bu tesirleri ile metabolik değişikliklere neden olurlar. Karaciğer fonksiyon testlerini bozarlar. Örneğin fenotiyazinler ve MAO inhibitörleri; alkalen fosfataz, kolesterol değerlerini değiştirirler. Askorbik asid, nalidiksik asid, streptomisin, penilisin metabolitleri Fehling ve Benedict ayıraçları ile reaksiyon verirler. Yalancı pozitif sonuç çıkabilir. (+) : Artma (farmakolojik veya toksik tesirler) (-) : Azalma (farmakolojik veya toksik tesirler) (x) : Yanıltıcı pozitif reaksiyon - 28 - www.hedefaof.com Laboratuvar test sonuçları bir hastalığın teşhisi ve tedavisini yönlendirmede önemli rol oynar. Bu nedenle bir ilaç kullanan hastanın test sonucu olduğu gibi kabul edilmeden ilacın bu değerlerde bir değişiklik yapıp yapmadığı dikkate alınmalıdır. Laboratuvar test sonuçlarını etkileyen en fazla kullanılan ilaçları gösteren bilgiler Tablo I'de görülmektedir. Özet İlaçlar uygulandıkları yerden vücuda girdikleri zaman çeşitli olaylarla karşılaşırlar. Biyolojik membranlardan geçerek sistemik kan dolaşımına ulaşırlar. Buna ilaçların absorbsiyonu denir. Kapillerlerden damar dışına geçen ilaç vücutta fizyolojik sıvı kompartmanlarına ve dokulara dağılır. Enzimlerin etkisi ile de çeşitli kimyasal reaksiyonlara uğrar. Yani metabolize olur. Sonuçta çeşitli yollarla vücudu terk eder, itrah olur. Bütün bunlar ilaçların vücuttaki yazgısı adını alır. İlacın vücutta oluşturacağı etki, çeşitli faktörlerin etkisi ile değişebilir. İlacın veriliş yolu, veriliş zamanı, vücut ağırlığı, yaş, eliminasyon organlarının hastalığı, cinsiyet, genetik faktöler, tolerans, diğer ilaçların vücutta bulunuşu, ilaçların etkisini değiştirirler. İlaçlar bir arada verildikleri zaman biribirlerinin etkilerini azaltıp, çoğaltabilirler. İlaçlar arasında etkileşme şekilleri farmakodinamik, farmakokinetik veya farmasötik özellikte olabilir. İlaçlar klinikte rutin olarak ölçülen biyokimyasal test sonuçlarını da etkileyebilirler. İlaç almakta olan bir kişide yapılacak testlerde bu konunun dikkate alınması gerekir. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdaki cümlelerden yanlış olanı işaretleyin. A) Damar içine verildiğinde ilaç, enjektör iğnesinin ucundan çıktığı anda absorbe olur. B) İlacın molekül büyüklüğü ne kadar fazla ve lipofilikliği ne kadar az ise absorbsiyonu o kadar hızlı olur. C) Vazokonstriktör ilaçlar uygulandıkları yerde kan akımını azaltarak absorbsiyonu yavaşlatırlar. D) İnhalasyon suretiyle verilen ilaç çok çabuk etki eder. E) Hipotansiyon durumunda absorbsiyon gecikir. - 29 - www.hedefaof.com 2. 3. 4. Hangisi ilaçların membranlardan geçişinde geçerli değildir? A) Pasif difüzyon B) Aktif transport C) Pinositoz D) Tolerans E) Reseptör aracılı endositoz İlaçların dokulara sıkı bir şekilde bağlanıp depolanmasına ne ad verilir? A) Potansiyalizasyon B) Sekestrasyon D) Dağılım E) Metabolizma C) Redistribüsyon Fazla liposolübl ilaçlar hızlı bir şekilde absorbe olduklarında başlangıçta beyin, kalp ve böbrek gibi fazla kanlanan organlarda yüksek konsantrasyonda toplanırlar. Bir süre sonra ilaç yağ dokularına gider. İlaç için yeni bir dağılım kalıbı ortaya çıkar. Buna ne ad verilir? 5. 6. A) Absorbsiyon B) Pinositoz D) Pasif difüzyon E) Redistribüsyon C) Aktif transport Hangisi ilaçların metabolizmasında en fazla oluşan reaksiyon değildir? A) Oksidasyon B) Redüksiyon D) Esterleşme E) Konjugasyon C) Kopma Etil alkolün metabolizmasında aset aldehid birikimine neden olarak alkolizmin tedavisinde kullanılan ilaç hangisidir? 7. A) Disulfiram B) A-Vitamini D) Simetidin E) Teofilin C) Amfetamin Eritromisinin erişkindeki günlük dozu 2000 mg. dır. 18 kg. ağırlığındaki bir çocukta günlük doz ne kadar olmalıdır? A) 50 mg. B) 500 mg. D) 200 mg. E) 850 mg. - 30 - www.hedefaof.com C) 350 mg. 3 ÜNİTE İlaçların Zararlı Etkileri, Önlem ve Tedavileri Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra; ■ İlaçların tedavi amacı ile kullanılırken istenmeyen yan tesirlere ve toksisiteye de neden olmaları, akut zehirlenmeleri ve akut zehirlenmelerde uygulanacak tedavileri öğreneceksiniz. İçindekiler ■ Giriş ■ İlaçların Toksik Etkileri ■ İlaç Bağımlılığı ■ Akut Zehirlenme Tedavisi ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ İlaç kullanımı çok bilinçli ve dikkatli olarak yapılırsa fayda sağlar. Her ilacın zararlı ve toksik tesirlerinin olacağı ve ne gibi zararlar yapabileceği çok iyi bilinmelidir. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ İlaçlar, istenilen yararlı etkileri yanında birçok zararlı etkilere de neden olurlar. Hiçbir ilacın tek bir etkisi yoktur. İlacın kullanım amacı dışındaki etkileri yan etkiler diye adlandırılır. Yan etkisi olmayan ilaç yoktur. 2. İLAÇLARIN TOKSİK ETKİLERİ İlaçların toksik etkileri 5 grupta incelenebilir (Şekil 3.1). Fonksiyonel Yalın toksik etkiler Biyokimyasal Yapısal Mutajenik Özel toksik etkiler Kanserojenik Teratojenik İlaçların Toksik Etkileri Dayanıksızlık reaksiyonları Alerji İdiyosenkrazi Şekil 3.1. İlaçların toksik etkileri 2.1. Yalın Toksik Etkiler Doza bağımlı olarak gelişen öngörülebilir özellikte zararlı etkilerdir. 2.1.1. Fonksiyonel (Farmakodinamik) Toksik Etkileri Yalın toksik etkilerin en sık görülen şeklidir. Hastanın yararı için değişen fizyolojik etkilerin yanında, istenmeyen bazı fizyolojik değişikliklerin oluşması durumudur. Örneğin atropin mide-barsak kaslarını gevşetici olarak kullanıldığı zaman oluşturduğu ağız kuruluğu, midriyazis, miksiyon güçlüğü ve taşikardi fonksiyonel toksik etkileridir. - 32 - www.hedefaof.com 2.1.2. Biyokimyasal Toksik Etkiler İlaçların klinikte ölçülen biyokimyasal değerlerde yaptığı değişikliklerdir. Hafif bir yapısal toksik etkinin belirtisi olabilirler. Örneğin SGPT (Serum glutamik piruvik transaminaz) düzeyindeki değişme, karaciğer hücrelerindeki zedelenmeyi gösterir. 2.1.3. Yapısal Toksik Etkiler İlaçlar ve metabolitlerinin doku ve hücre düzeyinde yaptığı morfolojik bozukluklardır. En fazla karaciğer ve böbreklerde oluşurlar. Örneğin tetrasiklinler ve eritromisin karaciğer hücrelerine zararlı etki oluşturarak akut hepatit tablosunun ortaya çıkmasına neden olabilirler. Sülfonamidler de böbreklere etki ile akut glomerülonefrit oluşturabilirler. 2.2. Özel Toksik Etkiler İlaç veya metabolitlerinin hücre çekirdeğini bozmalarına bağlı olarak gelişen, genellikle kalıcı nitelikte olan toksik etkilerdir. 2.2.1. Mutajenik (genotoksik) Etki İlaçların veya radyasyonun hücre çekirdeğinde DNA moleküllerinde oluşturduğu kalıcı yapı değişikliklerine mutasyon adı verilir. Mutasyon yapan etkenlere mutajen, mutasyon sonucu oluşan yapıya mutant denir. Mutasyon genellikle hücre için zararlı olur. Mutajenik ilaçların çoğu karsinojenik ve teratojenik etkilere de sahiptir, üremeyi de bozarlar. Bu nedenle yeni ilaçların ve diğer kimyasal maddelerin mutajenik etki bakımından araştırılması gerekir. Örneğin alkilleyici kanser ilaçları, kömürün yanma ürünleri, yağın oksidlenme ürünleri mutajenik etki göstermektedir. 2.2.2. Kanserojenik (Karsinojenik) Etki Vücuttaki hücrelerin yeterli derecede farklılaşmaya uğramadan, kontrolsüz ve hızlı bir şekilde bölünmeleri ile kendini gösteren patolojik duruma kanser (karsinoma) adı verilir. Kanser oluşturan maddelere karsinojen (kanserojen) denir.Kanserojenik etken kimyasal bir madde olabildiği gibi ultraviole ışınları, X ışınları ve bazı virüsler de olabilir. Kanser oluşmasında çeşitli mekanizmalar olduğu bilinmektedir. Doku ve vücut sıvılarından malign - 33 - www.hedefaof.com hücreleri yok etmek için devamlı etkinlik gösteren immün mekanizmanın ilaçlar tarafından yıkılması da bu malign hücrelerin gelişmesine yol açabilir. Kanserojenik etkide, kanserojenik maddenin özellikleri rol oynadığı gibi konakçıya ait faktörler de önemli rol oynar. Başlıca kanserojenik maddeler tablo II de gösterilmiştir. TABLO II : Başlıca Kanserojenik Maddeler Antineoplastik ilaçlar Tütün dumanı Alkil nitrozaminler Halojenli hidrokarbonlar Azo boyaları Formaldehid Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Besinsel pirolizis (yanma) ürünleri Nitro aromatik bileşikler Aflatoksin 1,3 - Butadien Aromatik amin ve amidler Metoksalen Kanserojenik metaller Ultraviole ışınları Be, Cd, Co, Ni, Pb, Cr, Al Asbest Bazı maddelerin ise antikanserojenik etkileri olduğu deney hayvanlarında kanıtlanmıştır. Bu maddeler; A vitamini, C vitamini, Selenyum ve E vitaminidir. 2.2.3. Teratojenik Etki Bazı maddeler gebe kadınlar tarafından alındıklarında plasentadan fötal dolaşıma geçerek fötusta kalıcı bozukluklara neden olurlar. Bu duruma teratojenezis ya da fötotoksik etki denir. Teratojenezis oluşturan etkene teratojen adı verilir. İlaçlardan ve kimyasal maddelerden başka X ışınları, travma gibi fiziksel etkenler ve kızamıkçık virüsü gibi bazı infeksiyon etkenlerinin de teratojenik etkisi vardır.Bazen teratojenik etken embriyonun ölümüne, bebeğin zamanından önce doğmasına veya ölü doğmasına neden olabilir. Ya da bebek, bazı organları deformasyonlu olarak doğar. Örneğin yarık dudak, yarık damak, spina bifida (omurga kanalının bir kısmının açık kalması), iç kulakta yeterli gelişme olmaması gibi durumlar görülebilir. Yeni çıkan her ilaç teratojenlik açısından değerlendirilmiş olmalıdır. Hayvan deneylerinde teratojenik etkisi saptanmamış bile olsa yine de yeni çıkan ilaçlar gebelere verilmemelidir. Teratojenik etkili maddelere örnekler Tablo III de gösterilmiştir. Genellikle mutojen etksi olan bir ilacın karsinojen ve teratojen etkisinin de olabileceği gözönünde bulundurulmalıdır. - 34 www.hedefaof.com TABLO III : Teratojenik Etkili Maddeler Talidomid Alkol Antineoplastik ilaçlar Sigara Fenitoin Mebendazol Karbamazepin Kinin Projestinler Streptomisin Dietilstilbestrol Varfarin Tiyoüre bileşikleri Penisilamin İnsektisidler 2.3. Dayanıksızlık Reaksiyonları Kişide bir hastalık hali varsa, ilaca normal kişilerden daha duyarlı olur ve istenmeyen reaksiyonlar oluşur. Bunlara dayanıksızlık (aşırı-duyarlık) reaksiyonları denir. Örneğin bronşiyal astımlılar β- adrenerjik blokörlere daha duyarlıdırlar, bronkokonstriksiyon oluşur. 2.4. Alerji İlaca karşı reaksiyonun antijen-antikor birleşmesi ve antijen-T lenfositi etkileşmesi gibi immünolojik (bağışıklıklarla ilgili) mekanizmalara dayanması durumudur. Antijenler genellikle makromoleküllü bileşiklerdir. Ufak moleküllü bir ilacın antijen özelliği kazanabilmesi için proteinle kovalent bağla bağlanıp büyük moleküllü bir kompleks olması gerekir. Bu özelliği gösteren maddelere hapten (yarım-antijen) adı verilir. Antijen oluşumu, lenfositlerin duyarlı kılınması, antikor oluşumu ve onu izleyen antijen-antikor birleşmesi sonucu ilaca karşı alerjik reaksiyonlar ortaya çıkar. Alerjik reaksiyon kişinin ilaçla ilk temasında ortaya çıkmaz. Antikor yapılması veya dokuda duyarlı kılınmış lenfositlerin oluşması için 10-12 günlük bir sürenin geçmesi gerekir. Ayrıca alerjik reaksiyonun şiddeti ilacın dozuna da bağlı değildir. İlaç alerjisinde çeşitli tipte klinik belirtiler görülür. Bu tipler şekil 3.2 de şematik olarak gösterilmiştir. İlaç alerjisinde en ciddi durum anaflaktik şoktur. Hafif bir fenalık duyumsamadan ölüme kadar giden, değişen şiddette reaksiyonlardır. Kan basıncında düşme, hipovolemi, bronkospazm, asfiksi, aritmiler, ürtiker, anjiyoödem, kaşıntı olabilir. Tedavisi için adrenalin, antihistaminikler ve glukokortikoid ilaçlar verilir. - 35 - www.hedefaof.com Anaflaktik şok (sistemik anaflaksi) Lokal anaflaksi Temas dermatiti Serum hastalığı Lökositlerin immün bozukluğu Aplastik anemi Alyuvarların immün bozukluğu İlaç Alerjisinin Trombositlerin immün bozukluğu Klinik Tipleri Ateş Fotoalerji Nefropati İnterstisyel pnömoni Bronkospazm Anjiyoödem Ürtiker Şekil 3.2: İlaç Alerjisinin Klinik Tipleri. 2.5. İdiyosenkrazi İlacın yan tesiri daha önce bildirilen gruplardan hiçbirine sokulamıyorsa idiyosenkrazi kabul edilir. Bu reaksiyonların nedeni ve yapısı bilinmemektedir. ? Anaflaktik flok ne demektir? Tedavisi için hangi ilaçlar kullan›l›r? 3. İLAÇ BAĞIMLILIĞI Bağımlılık yapan ilaçlar santral sinir sisteminde (SSS) önemli psişik stimülasyon veya depresyon oluştururlar. Sonuçta algılama, mizaç, mental parametreler, davranış ve motor fonksiyonlarda bozukluk yaparlar. Bağımlılık yapan kimyasal etkenlerin hepsi ilaç değildir. İlaç olarak kullanılmayan esrar, eroin gibi bazı maddeler de bağımlılık oluştururlar. Bağımlılık neye karşı olursa olsun kişiyi tutsak durumuna getirir. Bağımlılığı sürdürmek, yaşamın tek amacı olur. İlaca bağımlılık iki türlü oluşur. Psişik bağımlılık, fiziksel bağımlılık. Fiziksel bağımlılık ge- - 36 - www.hedefaof.com lişmişse beraberinde psişik bağımlılık da gelişmiştir. Ancak bazı maddelere karşı sadece psişik bağımlılık gelişir, fiziksel bağımlılık gelişmez. Psişik bağımlılık gelişen kişide ilaç alınamadığı zaman ruhi huzursuzluk, keyifsizlik ve sinirlilik gibi belirtiler ortaya çıkar. Fiziksel bağımlılıkta ilacın etkilediği nöron sisteminde ilaca karşı adaptasyon (uyum) gelişmiştir. İlacın kesilmesi abstinens (yoksunluk) sendromu diye adlandırılan bir hastalık halinin ortaya çıkmasına neden olur. Bağımlılık yapan ilaçların önemli ortak özelliği pekiştirici olmalarıdır. İlacın oluşturduğu etki ilaç kullanmayı teşvik ediyorsa böyle bir madde pekiştiricidir. Bağımlılık yapan ilaçlardan bazılarına karşı tolerans gelişir. Yani o maddeyi gittikçe daha yüksek dozda almak gereği ortaya çıkar. Örneğin morfin bağımlısında önceleri 100-200 mg morfin ile keyif verici, sedatif etki oluştuğu halde, giderek aynı etkinin oluşması için bağımlı dozu 3-4 g a kadar çıkarabilir. Bir ilaç ya da maddeye bağımlı olan kişide kişisel ve sosyal zararlar gelişir. Kişi ruhsal, bedensel ve ekonomik yönden zarara uğrar. Çevre ile ilişkileri bozulur. Bağımlılık oluşturan maddelerden bir kısmı santral sinir sisteminde depresyon, bazıları stimülasyon bazıları da halüsinasyonlar oluşturur. Halüsinojen maddeler alındığı zaman kişide zaman ve mekan algısı bozulur, düşünme güçlüğü, duysal ve görsel halüsinasyonlar gelişir. Bağımlılık tipleri şekil 3.3 de görülmektedir. Morfin tipi Santral Sinir Sisteminde Alkol tipi Depresyon Barbitürat tipi Bağımlılık Uçucu solvent tipi Tipleri Tütün tipi Santral Sinir Sisteminde Amfetamin tipi Stimülasyon Kokain tipi Khat tipi Halusinojen (LSD) tipi Halüsinasyon Esrar (Marihuana) tipi Şekil 3.3: Bağımlılık tipleri 4. AKUT ZEHİRLENME TEDAVİSİ Günlük hayatımızda kullandığımız çeşitli kimyasal maddeler ve ilaçlar akut zehirlenmelere - 37 - www.hedefaof.com neden olabilirler. Bu durumda zaman kaybetmeden etkin bir tedavi uygulanmalıdır. Genel tedavi ilkeleri sekiz aşamada yapılmaktadır. Solunumun sürdürülmesi Absorbsiyonun engellenmesi Dolaşımın sürdürülmesi Akut zehirlenme Antidotla tedavi tedavisi Nörolojik belirtilerin kontrol altına alınması Eliminasyonun hızlandırılması Ağrının kontrolü Diğer semptomatik ve destekleyici tedaviler. Şekil 3.4: Akut zehirlenmede tedavi ilkeleri 4.1. Solunumun Sürdürülmesi Zehirlenmelerin çoğunda solunum bozulmuştur. El ile ve endotrakeal entübasyon yapılarak en önemli hayati fonksiyon olan solunum sürdürülür. Respiratör takılarak mekanik ventilasyon uygulanır. Oksijen verilir. Solunum yollarındaki salgılar aspire edilir. Bazen trakeotomi gerekebilir. Bilinç kaybolmamışsa solunumu uyarmak için doksapram, niketamid, etamivan gibi ilaçlar kullanılır. Morfin ve benzeri ilaçlarla zehirlenmelerde nalokson injeksiyonu solunumu düzeltir. 4.2. Absorbsiyonun Engellenmesi Ağızdan alınan zehirler gastrik lavaj (mide yıkanması) veya kusturma ile vücuttan uzaklaştırılabilirler. Bu işlem zehir alındıktan sonra 1-2 saat içinde yapılırsa absorbsiyon azaltılmış olur. Kusturma için 15-30 ml dozunda ipeka şurubu verilir. 15-20 dakika içinde hasta kusar. Kusma olmazsa 0.1 mg/kg dozunda apomorfin s.c. (cilt altına) enjekte edilir. 5 dakika içinde kusma oluşur. Ancak şu durumlarda kusturma önerilmez: Hasta bilinçsizse, konvülsiyonlar varsa, zehirlenme korozif (yakıcı) zehirlerle veya gazyağı, benzin gibi solunum yollarına kolaylıkla kaçabilen maddelerle olmuşsa ve hastada öğürme refleksi kaybolmuşsa. Hasta kusturulduktan sonra kalan zehiri adsorbe ettirmek amacıyla bitkisel aktif kömür (charbon végétale) (20-50 g) bir bardak suda bulamaç haline getirilerek hastaya verilir. Eğer kusturma yapılamazsa gastrik lavaj (mide yıkama) yapılır. Cilt altına enjekte edilen ilaçların toksik etkisi ortaya çıktığı zaman veya zehirli hayvan sok- - 38 - www.hedefaof.com malarında absorbsiyonu yavaşlatmak amacıyla etkenin girdiği yerde turnike uygulanmalıdır. ? A¤›z yolu ile olan zehirlenmelerde hangi durumlarda kusturma önerilmez? 4.3. Dolaşımın Sürdürülmesi Hastada hipotansiyon varsa i.v. infüzyon ile fizyolojik sıvılar verilir. Ayrıca noradrenalin, metaraminol, metoksamin, fenilefrin gibi vazokonstriktör ilaçlardan birisi verilebilir. Dopamin (i.v.) enjeksiyonu, bir taraftan kan basıncını artırırken diğer yandan böbrek kan akımında artma yapar. Bu nedenle önceki ilaçlardan daha yararlı olur. Eğer hastada aritmi varsa EKG ile izlenmeli ve antiaritmik ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır. ? Akut zehirlenmelerde hipotansiyon oluflmuflsa hangi tedaviler uygulan›r? 4.4. Antidotla Tedavi Zehirli maddenin teşhisi yapılabilmişse ve spesifik antidotu varsa en uygun tedavi, antidot ile yapılır. Örneğin ağır metal zehirlenmelerinde dimerkaprol (BAL) kullanılır. Fakat her maddenin antidotu yoktur. Bazı maddelerin antidotları Tablo IV'de gösterilmiştir. 4.5. Nörolojik Belirtilerin Kontrol Altına Alınması Hastada konvülsiyonlar görülüyorsa diazepam veya kısa etki süreli barbitüratlar i.v.yolla enjekte edilir. Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi veya hipotansiyon nedeniyle serebral ödem (beyin ödemi) ve intrakranyal basınçta artma gelişebilir. Bunun tedavisi için mannitol veya dekstrozun hipertonik solüsyonları i.v. infüzyon suretiyle verilir. Daha sonra deksametazon gibi kortikosteroidler i.v. enjekte edilir. - 39 - www.hedefaof.com TABLO IV : Zehirlenme Etkenleri ve Antidotları Zehirlenme Etkeni: Antidotu : Narkotik analjezikler Nalokson Atropin Fizostigmin Histamin Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Fizostigmin Konvülsiyon yapıcı maddeler Diazepam, barbitüratlar Vazokonstriktör ilaçlar Nitritler ve diğer vazodilatörler İzoniazid (INH) Piridoksin Fenotiazinler Santral etkili antikolinerjikler Hg, As, Dimerkaprol, yumurta akı, süt. Bi, Cd, Cr, Au, Sb Dimerkaprol (BAL) Kurşun Kalsiyum disodyum EDTA, penisilamin, dimerkaprol Demir bileşikleri Desferrioksamin, NaHCO3 Bakır Penisilamin, trientin dihidroklorür Heparin Protamin sülfat Siyanürler ve Na-nitroprusiyat Nitritler, hidroksikobalamin Asetaminofen N-asetilsistein Nitritler Metilen mavisi Katyonik deterjan Sabunlu su Fenol Zeytinyağı BaCl2 Mg SO4 (% 5) AgNO3 Yemek tuzu İyot, tentürdiyot Nişasta Formaldehid Amonyaklı su 4.6. Eliminasyonun Hızlandırılması İlaçların eliminasyonu metabolizma ve itrah ile olur. Zehirlenmelerde zehirin atılımını beş şekilde hızlandırmak olanaklıdır. Böbreklerden itrahını artırmak: Zorlu diürez yapılarak idrar akımının artması sağlanabilir. Zorlu diürez için fizyolojik sıvılar i.v. infüzyonla verilir Aynı zamanda furosemid (Lasix) gibi güçlü bir diüretik uygulanır. Ayrıca idrar pH sı değiştirilerek ilacın böbrek tübülleri içinden geçerken iyonizasyonları artırılarak reabsorbsiyonları azaltılabilir. - 40 - www.hedefaof.com Hemodiyaliz (suni böbrek) : Bir artere yerleştirilen kateterle vücut dışına çıkarılan kanın, suni böbrek cihazından geçirilip, bir venadan tekrar vücuda döndürülmesi şeklinde uygulanır. Periton diyalizi: Diyaliz kateteri aracılığı ile periton boşluğuna fizyolojik bir sıvı verilerek periton boşluğunun yıkanması sağlanır. Periton boşluğunun çeperini oluşturan serozal yüzeylerin kapilleri içinden geçen kandaki ilaçlar, fizyolojik sıvıya pasif difüzyonla geçerek vücuttan uzaklaştırılmış olurlar. Bu uygulamada infeksiyon riski olduğundan diyaliz sıvısına uygun antibiyotikler katılır. Hemoperfüzyon: Hasta heparinlendikten sonra arterden bir boru sistemi içine sevkedilen kan, reçine veya aktif kömür tozu ile dolu bir kartuşdan geçirilerek bir venadan tekrar dolaşıma döndürülür. Kan Değiştirme: Genellikle yeni doğandaki zehirlenmelerde uygulanan bir yöntemdir. Kan değiştirme yerine plazmaferezis (plazma değiştirme) yöntemi de uygulanabilir. 4.7. Ağrının Kontrolü Korozif maddeler sindirim kanalında şiddetli ağrıya neden olur. Analjezik ilaçlarla ağrı kontrol altına alınmalıdır. 4.8. Diğer Semptomatik ve Destekleyici Tedaviler Asid-baz dengesinin düzeltilmesi için i.v.yolla uygun sıvılar verilir. Hipoglisemi durumunda %50' lik dekstroz solüsyonu i.v. uygulanır. Çocuklara %25'lik dekstroz i.v. enjekte edilir.Beyin ödeminin önlenmesi için mannitol veya dekstrozun hipertonik solüsyonları i.v. infüzyonla uygulanır. Ayrıca deksametazon gibi bir kortikosteroid i.v. enjekte edilir. ? Dimerkaprol hangi zehirlenmelerde antidot olarak kullan›l›r? - 41 - www.hedefaof.com Özet İlaçların toksik etkileri beş grupta incelenebilir. 1. Yalın toksik etkiler 2. Özel toksik etkiler 3. Dayanıksızlık reaksiyonları 4. Alerji 5. İdiyosenkrazi. Bu toksik tesirlerin özellikleri bilinmeli ve ilaçlar kullanılırken önlem alınmalı, hasta uyarılmalı ve gerekirse tedavileri yapılmalıdır. Bazı ilaçlar ve ilaç olmayan bazı kimyasal maddeler santral sinir sisteminde psişik stimülasyon veya depresyon oluştururlar ve bağımlılığa neden olurlar. Bu maddeleri, kullananlarda kişisel ve sosyal zararlar gelişir. Günlük yaşantımızda kullandığımız kimyasal maddeler ve ilaçlar, yüksek dozda alındıklarında akut zehirlenmelere neden olabilirler. Bu durumlarda en kısa zamanda tedaviye başlanmalıdır. Akut zehirlenmelerde şu ilkeler uygulanmalıdır; Solunumun sürdürülmesi, absorbsiyonun engellenmesi, dolaşımın sürdürülmesi, antidotla tedavi, nörolojik belirtilerin kontrol altına alınması, eliminasyonun hızlandırılması, ağrının kontrolü, diğer semptomatik ve destekleyici tedaviler. Değerlendirme Soruları 1. İlaçların veya radyasyonun hücre çekirdeğinde DNA moleküllerinde oluşturduğu kalıcı yapı değişikliklerine ne ad verilir? A) Mutasyon B) Bağımlılık D) İdiyosenkrazi E) Alerji C) Teratojen 2. Aşağıdakilerden hangisi kanserojenik değildir? A) Aflatoksin B) Alkil nitrozaminler D) Metoksalen E) Tütün dumanı C) A-vitamini 3. Hangisi teratojenik etkili değildir? A) Antineoplastik ilaçlar B) Dietilstilbestrol D) Streptomisin E) Asetaminofen - 42 - www.hedefaof.com C) Alkol 4. İlaç alerjisinde en tehlikeli klinik durum hangisidir? A) Temas dermatiti B) Anaflaktik şok D) Lokal anaflaksi E) Ürtiker C) Fotoalerji 5. Hangisi santral sinir sisteminde depresyon oluşturan bir bağımlılık tipidir? A) Esrar tipi B) Kokain tipi D) Morfin tipi E) Tütün tipi C) Amfetamin tipi 6. Dimerkaprol hangi madde ile zehirlenme tedavisinde kullanılmaz? A) Bizmut B) Civa C) Arsenik D) Heparin E) Kadmiyum 7. Akut zehirlenmelerde solunumun sürdürülmesi için hangisi yapılmaz? A) Respiratör takılabilir B) Oksijen verilebilir D) Morfin verilebilir E) Nalokson verilebilir. - 43 - www.hedefaof.com C) Niketamid verilebilir 4 ÜNİTE Otonom Sinir Sistemi İlaçları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra; ■ Otonom sinir sisteminin fonksiyonlarını, ■ Bu fonksiyonları taklid eden ilaçların etkilerini, ■ Bu fonksiyonları önleyen ilaçların etkilerini, ■ Bu ilaçların tedavide kullanımlarını ve yan tesirlerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş ■ ■ Sempatomimetik (Adrenerjik) ilaçlar ■ Sempatolitik ilaçlar ■ Parasempatomimetik (Kolinerjik) İlaçlar ■ Parasempatolitik (Antikolinerjik) İlaçlar ■ Otonom Gangliyonları Etkileyen İlaçlar ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Otonom sinir sistemi ilaçlarının iyi öğrenilmesi, kardiyovasküler sistem ilaçları ve solunum sistemi ilaçları gibi konuların iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır. ■ Lise yıllarındaki Biyoloji, Fizyoloji ve Farmakoloji bilgilerinizi anımsayınız. ■ Değerlendirme sorularını kendi başınıza yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Vücut fonksiyonlarını düzenleyen ve kontrol eden temel sistemler, sinir sistemi ve endokrin sistemdir. Bu iki sistemin temel farkı, bilginin iletilmesi şeklindedir. Endokrin sistemde iletim, esas olarak kanda oluşan kimyasal maddelerle olur. Oysa sinir sisteminde sinir lifleri boyunca bir elektriksel iletim söz konusudur. Ancak sinir hücreleri arasında da iletim bazı kimyasal aracılarla sağlanır. Bu kimyasal iletimi, sinir uçlarından çok küçük miktarlarda salıverilen transmiter veya "nöromediyatör" denen maddeler yapar. Salıverilen kimyasal aracı sinaps aralığını geçer ve özel reseptörler üzerine bağlanarak postsinaptik (sinaps sonrası) hücreyi etkiler. Sinir sistemi iki büyük fonksiyonel alt gruba ayrılabilir. Otonom sistem: Aktivitesi bilinç kontrolü altında değildir. Örneğin iç organların fonksiyonları (Kalp atışı, sindirim, dolaşım, boşaltım gibi). Somatik Sistem: Fonksiyonları bilinç kontrolü altındadır. Örneğin çizgili kasların hareketleri. Otonom sinir sistemi ilaçları ya otonom sinir sisteminin kendisini veya otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilen hücreler üzerindeki reseptörleri etkiler. Otonom sinir sistemi de iki alt gruba ayrılabilir. ■ Sempatik Sistem ■ Parasempatik Sistem Her iki sistem de kalp, solunum yolu düz kasları, gözbebeği ve mesane gibi yapıları kontrol eder. Sempatik sistem, ayrıca birçok damar düz kası, dalak ve tükrük bezlerini de yönetir. Normal şartlar altında kalp, göz, sindirim kanalı, mesane, bronşlar ve tükrük bezleri parasempatik sistemin kontrolü altındadır. Oysa, kan damarları daha çok sempatik sistemin yönetimindedir. Sinir ucu ile kontrol edilen organ hücresi arasında (nöroefektör kavşak) iletimi sağlayan kimyasal aracı, sempatik sistemde noradrenalin; parasempatik sistemde ise asetilkolin (ACh) dir. O nedenle sempatik sisteme adrenerjik sistem, parasempatik sisteme de kolinerjik sistem denir. Bu kimyasal aracılar, kendilerine özgü reseptörleri aktive ederek etkilerini gösterirler. Bu reseptörler de adrenerjik veya kolinerjik reseptörler adını alır. Adrenerjik reseptörler fonksiyonları bakımından alfa ve beta olarak ikiye ayrılabilir. Kolinerjik reseptörler de nikotinik ve muskarinik reseptörler olarak gruplandırılabilir. Ancak kolinerjik sistemde sinir ucunun etkilediği efektör hücredeki reseptörler, genellikle muskarinik tiptedir. Sempatik ve parasempatik sistemin ortak bir özellikleri de santral sinir sistemi dışında - 45 - www.hedefaof.com gangliyonlarının bulunmasıdır. Buna otonom gangliyon denir. ? Otonom sinir sisteminde bildi¤iniz reseptör tipleri nelerdir? Otonom uyarıların değişik organlardaki etkileri: Kalp: Sempatik uyarım (stimülasyon) kalbin atış sayısını ve kasılma gücünü artırır. Parasempatik stimülasyon kalbin atış sayısını azaltır, ancak kasılma gücü üzerine pek fazla etki göstermez. Damarlar: Sempatik alfa reseptörlerin aktivasyonu arterler, arteriyoller ve venleri kasar; beta reseptörlerin aktivasyonu ise iskelet kası arterlerini genişletir. Parasempatik stimülasyon kan damarları üzerine pek etkili değildir, çünkü kan damarlarında pek kolinerjik etkinlik kontrol söz konusu değildir. Sindirim Kanalı: Sempatik stimülasyon sindirim kanalı aktivitesini azaltır, parasempatik stimülasyon ise artırır. Göz: Sempatik stimülasyon gözbebeğini genişletir (midriyazis), parasempatik stimülasyon ise daraltır (miyozis). Solunum Sistemi: Solunum yolu düz kaslarını sempatik stimülasyon gevşetir, parasempatik stimülasyon ise kasar. Otonom sinir sistemi ilaçları sempatik ve parasempatik sistemi direkt veya indirekt yolla etkiler. ? Sempatik sistemin kardiyovasküler sistem üzerine etkileri nas›ld›r? 2. SEMPATOMİMETİK (ADRENERJİK) İLAÇLAR Bu ilaçlar sempatik sinir sisteminin etkilerini taklid ederler ve başlıca 2 grup altında toplanabilirler: - Katekolaminler: Adrenalin, noradrenalin, izoprenalin (izoproterenol) ve dopamin bu gruptadır. İzoprenalin dışındakiler vücutta sentez edilebilir. - Katekolamin olmayan sempatomimetik ilaçlar - 46 - www.hedefaof.com 2.1. Katekolaminler Adrenalin : Bu grup, ilaçların prototipidir. Hem alfa, hem de beta reseptörleri etkiler.Ancak bu etkiler konsantrasyona da bağımlıdır. Düşük konsantrasyonlarda beta, yüksek konsantrasyonlarda alfa etki üstündür. Düşük dozlarda damar düz kaslarındaki beta reseptörleri etkileyerek damarları genişletir (vazodilatasyon) ve kan basıncını düşürür. Yüksek dozlarda alfa reseptörleri etkileyerek damarları daraltır (vazokonstriksiyon). Kalbin kasılma gücünü ve atış hızını artırır. Dolayısıyla kan basıncı yükselir. Kan basıncı yükselmesine bağlı olarak gelişen refleks cevap sonucu kalbin atış sayısı azalır. Sindirim sistemindeki ve mesanedeki cidar kasları gevşetir, sfinkterleri kasar, uterustaki kasılmaları azaltır ve solunum yolu düz kaslarını gevşetir. Vücudun oksijen harcamasını artırır. Karaciğer ve çizgili kaslarda glukoz ve laktat üretimini hızlandırır. Endikasyonları: ? ■ Bronkospazm tedavisi ■ Hipersensitivite reaksiyonları, özellikle anaflaktik şok, ■ Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmak ■ Kronik açık açılı glokom tedavisi ■ Kalp durması durumlarında kalbin aktivitesini düzeltmek. Adrenalinin çeflitli düz kaslar üzerine etkilerini ve bunun sonucunda ne gibi kullan›m alanlar› oldu¤unu düflünün. Noradrenalin (Levophed) : Sadece alfa adrenerjik reseptörler üzerine etkilidir. Damar düz kaslarını kasar, kan basıncını yükseltir, bunun sonucunda refleks cevaba bağlı olarak kalbin atış sayısı azalır. Noradrenalin anestezi sırasında gelişen hipotansiyon durumlarında kullanılır. Adrenalin ve noradrenalin ağız yolundan kullanılmaz. Genellikle parenteral yolla uygulanır. Cilt altından emilimi yavaştır, Adrenalin genellikle s.c., noradrenalin ise i.v. yolla uygulanır. İ.v. uygulama çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü kalpte fibrilasyon gelişebilir. Karaciğerde parçalanır ve parçalanma ürünleri idrarla atılırlar. - 47 - www.hedefaof.com Adrenalin ve noradrenalinin istenmeyen etkileri: ■ Huzursuzluk, ■ Başağrısı, ■ Beyin kanaması, ■ Kalpte ritm bozuklukları (özellikle digital ve bazı anestezik ilaçlarla birlikte kullanıldığında), ■ Dolaşan plazma hacmi ve doku perfüzyonunda azalma. İzoprenalin: Sadece beta reseptörleri etkiler. Vazodilatasyon yapar, kan basıncını düşürür. Kalbin kasılma gücünü, atış hızını ve kalp debisini artırır. Solunum yolları ve sindirim kanalı düz kaslarını gevşetir. Oral yolla kullanılmaz. Parenteral veya inhalasyon yoluyla kalbi uyarıcı ve bronş genişletici olarak kullanılır. Bronş genişletici etkisine zamanla tolerans gelişir.İstenmeyen etkileri adrenalininkilere benzer. Dopamin (Giludop): Vücutta adrenalin ve noradrenalin biyosentezi sırasında ara ürün olarak oluşur. Kalbin kasılma gücünü artırır. Düşük dozlarda böbrek ve iç organların damarlarını genişletir, yüksek dozlarda daraltır. İ.v. infüzyon şeklinde uygulanır. Kardiyojenik şok, septik şok ve bazı kalp yetmezliklerinin tedavisinde kullanılır. Aşırı dozlarda sempatomimetik etkiler, anginal ağrı, aritmi, bulantı ve hipertansiyon yapabilir. Dobutamin (Dobutrex): Daha çok kalbin kasılma gücünü ve atış hızını artırır. Oral yolla emilmez. i.v. verildiğinde etkisi kısa sürer. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilir. Ancak atriyal fibrilasyon yapabileceği unutulmamalıdır. Dopamin gibi kullanılır. 2.2. Katekolamin Olmayan Sempatomimetik İlaçlar 2.2.1. Alfa Reseptörleri Etkileyenler Efedrin: Etkileri ve yan tesirleri adrenalininkilere benzer. Bronş genişletici, nazal dekonjestan olarak, gece işemelerine karşı ve kişide uyanıklık hali oluşturmak için kullanılır. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda ve hipertiroidililerde dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü kalbi uyarıcı etkisi vardır. Bu gruptaki diğer ilaçlar şunlardır: Fenilefrin (Fenilefrin) Metaraminol (Araminum) - 48 - www.hedefaof.com Metoksamin (Vasoxyl) Etilefrin (Effortil) Norfenefrin (Novadral) Heptaminol (Cotesor) Hepsi antihipotansif olarak kullanılır. Bu grup ilaçlardan bazıları nazal dekonjestan olarak kullanılır. Bunlar burun mukozasındaki arteriyolleri daraltır ve burundaki şişkinliği gidererek, burun tıkanıklığını geçirir. Genelde burun damlası veya aerosol şeklinde kullanılır. Ancak mukozalardan emilerek sistemik sempatomimetik yan tesirler oluştururlar. Diğer bir sakıncası da ilaçların etkisi geçtikten sonra tekrar konjestiyon oluşmasıdır. En çok kullanılanlar şunlardır: Nafazolin (Pervil) Tetrahidrazolin (Tyzine) Ksilometazolin (Otrivin) Oksimetazolin (Afrin) 2.2.2. Beta Reseptörleri Etkileyenler Bazılarının bronkodilatör etkileri belirgindir. Bunlar daha çok bronşiyal astma ve bronkospazm tedavisinde kullanılır. Ancak kardiyovasküler hastalığı olanlarda ve hipertiroidililerde çok dikkatli olmak gerekir. En çok kullanılanlar: Orsiprenalin (Alupent) Salbutamol (Ventolin) Terbutalin (Bricanyl) Bazılarının uterus gevşetici etkileri daha belirgindir. Örneğin Ritodrin (Pre-par) erkendoğumu durdurmak için parenteral veya oral yolla kullanılmaktadır. Bazıları da vazodilatör olarak kullanılır. Örneğin Nilidrin (Dilatol). - 49 - www.hedefaof.com 3. SEMPATOLİTİK İLAÇLAR Sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluşan etkileri ortadan kaldırır veya engellerler. Bunlar da etkiledikleri reseptör tipine ve etki gösterdikleri yere göre 3 grup altında toplanabilirler. 3.1. Alfa Adrenerjik Reseptör Blokörleri En önemli etkileri damar düz kaslarını gevşetmeleri ve buna bağlı olarak kan basıncını düşürmeleridir. Yan tesir olarak ortostatik (postüral) hipotansiyon (yatar veya oturur durumda iken birdenbire ayağa kalkınca kan basıncının birden düşmesi) oluştururlar. Refleks yolla taşikardi yaparlar. Zamanla vücutta su ve tuz tutulmasına yol açarak dolaşan kan hacmini artırırlar. Böylece hipotansif etkilerine karşı tolerans gelişebilir.En çok kullanılanlar, Fenoksibenzamin (Dibenzyline) Fentolamin (Regitin) Prazosin (Minipress): Bugün antihipertansif amaçla kullanılmaktadır. Ergot (Çavdar Mahmuzu) Alkaloidleri: Alfa reseptörler üzerine parsiyel agonist tipte etki gösterirler (Ortamda agonist yokken agonist gibi, agonist varken antagonist gibi davranırlar). Bu etki yanında direkt etkileriyle de damarları büzebilirler. Bunlardan en çok kullanılanlar aşağıdakilerdir. Ergotamin Tartrat (Cafergot): Migren tedavisinde kullanılır. Metizerjid (Deseril): Migrende profilaktik olarak kullanılır. Ergonovin Maleat (Methergin): Adrenerjik bloke edici etki çok azdır ve kuvvetli oksitosik etki yapar (uterus düz kasını kasar). Doğum sonu kanamaları azaltmak için kullanılır. Yan Tesirleri: Bulantı, kusma ve damarlarda kuvvetli vazokonstriksiyon yaptıklarından ekstremite uçlarında gangrene yol açabilirler. - 50 - www.hedefaof.com 3.2. Beta Adrenerjik reseptörleri Bloke Edenler 3.2.1. Farmakolojik Etkileri ■ Kalbin atış hızını ve kasılma gücünü azaltırlar. Koroner kan akımını ve kalbin oksijen tüketimini azaltırlar. Kan basıncını düşürürler. ■ Solunum yolu düz kaslarını kasarlar. ■ Karbonhidrat ve yağ metabolizmasını etkilerler. 3.2.2. Tedavide kullanı lış ları ■ Hipertansiyon tedavisi, ■ Angina pektoris nöbetlerini önleme ■ Bazı aritmilerin tedavisi ■ Myokard infarktüsü tedavisi ■ Hipertiroidi ve anksiyete (endişe, korku, kuruntu durumu) durumlarında kalp atım hızını azaltır. ■ Migren profilaksisi 3.2.3. Yan Etkileri ■ Kalp yetmezliğine eğilimi artırırlar. ■ İlaç birdenbire kesilmemelidir. Angina, aritmi ve myokard infarktüsü riski artar. ■ Astmalılarda ve akciğer hastalığı olanlarda bronkospazma yol açabilirler. ■ İnsülinin hipoglisemik etkisini güçlendirir ve tedavi gören diyabetlilerde hipoglisemi gelişebilir. ■ Alerjik cilt döküntüsü ve ilaç ateşi yapabilirler. ■ Uzun süreli kullanımları, yorgunluk, depresyon, psikolojik ve seksüel bozukluklara yol açabilirler. - 51 - www.hedefaof.com En çok kullanılan beta blokörler: ■ Propranolol (Dideral) ■ Oksprenolol (Trasicor) ■ Pindolol (Visken) ■ Nadolol (Betadol) ■ Atenolol (Tensinor) ■ Metoprolol (Beloc, Lopresor) ■ Asebutolol (Prent) ■ Labetolol (Trandate): Bu ilaç beta reseptörler yanında alfa reseptörleri de bloke eder. 3.3. Adrenerjik Nöron Blokörleri Adrenerjik sinir uçlarındaki aktiviteyi inhibe ederler ve daha çok hipertansiyon tedavisinde kullanılırlar. Bu yüzden antihipertansif ilaçlar arasında incelenecektir. 4. PARASEMPATOMİMETİK (KOLİNERJİK) ETKİLİ İLAÇLAR 4.1. Parasempatomimetikler 4.1.1. Farmakolojik Etkileri ■ Kalbin kasılma gücünü azaltırlar ■ Kalbin atış hızını azaltırlar Vazodilatasyon yaparlar ■ Kan basıncını düşürürler. ■ Sindirim kanalı salgılarını ve hareketlerini artırırlar. ■ Uterus, üreter, mesane ve solunum yolu düz kaslarını kasarlar. ■ Ter, tükrük ve gözyaşı salgılarını artırırlar. ■ Gözbebeğinin büzülmesine (myozis) neden olurlar. - 52 - www.hedefaof.com 4.1.2. Bu Etkileriyle İ lgili Olarak En Çok Kullanı ldığ ı Yerler ■ Gastrointestinal kanal ve mesane tonusunu (gücünü) artırmak için, ■ Glokom tedavisi, ■ Bazı kas gevşetici ilaçların etkisini sona erdirmek, ■ Atropin, trisiklik antidepresanlar ve antikolinerjik ilaç zehirlenmeleri ■ Myastenia gravis tedavisi. 4.1.3. Yan Etkileri ■ Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare (ishal), aşırı terleme, burun akması, görme bozukluğu, solunum güçlüğü. 4.1.4. Kontrendikasyonları (Kullanılmamas ı Gereken Durumlar) ■ Gastrointestinal kanal ve üriner sistemdeki mekanik tıkanıklıklar. ■ Hipertiroidizm ■ Bronşiyal astma ■ Peptik ülser ■ Koroner kalp hastalıkları. 4.1.5. Bu Gruptaki Önemli İ laç Örnekleri ■ Asetil Kolin: Etkisi çok kısa sürdüğünden ilaç olarak pek kullanılmaz. ■ Karbakol (Doryl) ■ Betanekol (Urecholine) ■ Pilokarpin (Pilocarsol) ■ Aseklidin (Glaucostat) - 53 - www.hedefaof.com 4.2. Antikolinesteraz İlaçlar Vücutta kolinerjik sinir ucundan salıverilen asetilkolinin metabolize olmasını önleyen ve böylece asetilkolinin etkisini artıran ilaçlardır. Onlar da parasempatomimetik etki gösterirler ve aynı amaçlarla kullanılırlar. En çok kullanılanlar şunlardır: ■ Fizostigmin ■ Neostigmin (Prostigmine) ■ Piridostigmin (Mestinon) ■ Edrofonyum (Tensilon) Bu grup ilaçlardan bazıları (Organofosfatlı insektisidler) böcek öldürücü (insektisid) olarak tarım zararlılarına karşı kullanılır. (Bazı durumlarda da kimyasal savaş aracı olarak kullanılmaktadır). Sıklıkla zehirlenmelere yol açabilirler. Zehirlenme belirtileri az önce sözü edilen parasempatomimetik etkilerin artması şeklinde görülebilir. Örneğin; tükrük, bronş ve burun salgılarında artma, myozis, bulantı, kusma, diyare, idrar tutamama, bronkospazm, nefes darlığı, bradikardi (kalp atış sayısında azalma), hipotansiyon, çizgili kaslarda seyirmeler ve istem dışı hareketler, güçsüzlük, bilinç bulanıklığı, konuşma güçlüğü ve konvülsiyonlar gelişebilir. Tedavisi için önce 2-4 mg i.v. veya i.m. atropin verilir. 3-10 dakikada bir 2 mg atropin dozu tekrarlanır ve tedaviye atropin zehirlenme belirtileri ortaya çıkıncaya kadar devam edilir. Bu tedaviye ilaveten Obidoksim ve Pralidoksim (PAM) gibi kolinesteraz enzimini reaktive eden ilaçlar da verilir. Ancak bu son söylenen ilaçlar Türkiye'de henüz pazarlanmamıştır. 5. PARASEMPATOLİTİK (ANTİKOLİNERJİK) İLAÇLAR 5.1. Farmakolojik Etkileri ■ Kalbin atış hızını artırırlar (taşikardi) ■ Kan basıncını pek fazla etkilemezler ■ Sindirim kanalı, mesane ve üreter düz kaslarını gevşetirler. Eğer bu yapılarda spazm varsa etkileri daha belirgin olur (spazmolitik veya antispazmodik etki). ■ Gözbebeğini genişletirler (midriyazis) - 54 - www.hedefaof.com ■ Tükrük, gözyaşı, ter, solunum yolları ve sindirim salgılarını azaltırlar. ■ Bronş genişletici etki gösterirler (bronkodilatör) 5.2. Tedavide Kullanıldığı Yerler ■ Göz muayenelerinde midriyazis oluşturmak için, ■ Solunum yolu salgılarını azaltmak için (anesteziden önce), ■ Myokard infarktüsünden sonra gelişen bazı aritmilerin tedavisi, ■ Taşıt tutmasına (hareket hastalığı) karşı, ■ Peptik ülserde, ■ Diyare ve karın krampları, ■ Gece işemelerine (enürezis nokturna) karşı, ■ Mantar ve kolinerjik ilaçlarla olan zehirlenmelerin tedavisi. 5.3. Yan Etkileri ve Uyarılar ■ Taşikardi ■ Midriyazis ve ışıktan rahatsız olma ■ Ağız, boğaz kuruluğu ■ Ciltte kızarıklık, vücut sıcaklığında artma ■ Glokomlu ve prostat hipertrofisi olanlarda kullanılmamalıdır. 5.4. En Çok Kullanılan İlaçlar Atropin (Neospasm, Atropin): Az önce sayılan bütün etkileri gösterir ve en çok kullanılan ilaçlardan biridir. Zehirlenmelerinde spesifik antidot olarak Fizostigmin kullanılır. Skopolamin (Antinozan) : Taşıt tutmalarında tercih edilir. Oksifensiklimin (Daricon) Adifenin (Spasmo-panalgine) - 55 - www.hedefaof.com Hyosin-N-Butil Bromür (Buscopan) Fenpiverinyum Bromür (Baralgin) Propantelin (Bantinova) Pipenzolat (Piptal) Tropenzilin (Palerol) Klinidinyum Bromür (Librax) Pirenzepin (Gastrozepin) Spazmolitik olarak kullanılırlar. 6. OTONOM GANGLİYONLARI ETKİLEYEN İLAÇLAR 6.1. Nikotin Santral sinir sistemini uyarır. Düşük dozlarda tremorlar (titreme), yüksek dozlarda konvülsiyonlar görülür. Solunumu uyarır, yüksek dozlarda deprese eder. Taşikardi, kan basıncında yükselme, bazı damar yataklarında daralma, barsak hareketlerinde artma yapar. Tükrük ve solunum salgılarını önce artırır, sonra azaltır. Nikotin cilt, solunum yolu ve ağız mukozasından kolayca emilerek kana geçer. Karaciğer, böbrek ve akciğerlerde parçalanır. Parçalanma ürünleri böbrekler aracılığıyla atılır. Plasentadan fötal dolaşıma ve emzikli kadınlarda süt içine önemli miktarlarda geçer. Nikotin; terapötik amaçla kullanılmaz. Tütün içinde önemli miktarda bulunması nedeniyle etkileri halk sağlığı açısından önemli olmaktadır. Kronik toksik etkileri arasında kalp-damar sistemi hastalıkları, solunum yolları hastalıkları ve kanser bulunmaktadır. Nikotinin insektisid (böcek öldürücü) etkisi bulunmaktadır. 6.2. Heksametonyum ve Trimetafan Kamsilat (Arfonad) Otonom gangliyonları bloke ederler. Hipertansif kriz tedavisinde ve kontrollü hipotansiyon oluşturmak, ayrıca cerrahide kanamaları azaltmak için kullanılır. Konjestif kalp yetmezliği sırasında gelişen akciğer ödemini de azaltabilir. - 56 - www.hedefaof.com Özet Otonom sinir sistemi ilaçları sempatik ve parasempatik sistemin fonksiyonlarını etkilerler. Sempatomimetikler, sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluşan etkileri gösterir, sempatolitikler ise bu fonksiyonları inhibe eder. Parasempatomimetikler, parasempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla oluşan etkiler gösterir, parasempatolitikler ise bu etkileri ortadan kaldırır. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi adrenalin'in etkisi değildir? A) Taşikardi B) Hipertansiyon C) Bronkokonstriksiyon D) Sfinkterlerin kasılması E) Mesane düz kasında gevşeme 2. Septik şok tedavisinde aşağıdakilerden hangisi kullanılmalıdır? A) Adrenalin B) Noradrenalin D) Dopamin E) Asetilkolin C) İzoprenalin 3. Aşağıdakilerden hangisi migren tedavisinde kullanılır? A) Fenoksibenzamin B) Prazosin D) Dobutamin E) Ergotamin tartrat C) Ergonovin maleat 4. Aşağıdakilerden hangisi beta blokörlerin kullanım alanı değildir? A) Bronşiyal astma B)Hipertansiyon tedavisi D) Aritmi tedavisi E) Migren profilaksisi C) Angina pektoris 5. Aşağıdakilerden hangisi karbakol'un yan etkisi değildir? A) Aşırı terleme B) Kabızlık D) Görme bozukluğu E) Karın ağrısı C) Solunum güçlüğü 6. Fizostigmin zehirlenmesinde aşağıdakilerden hangisi kullanılır? A) Pilokarpin B) Atropin D) Edrofonyum E) Betanekol C) Piridostigmin 7. Aşağıdakilerden hangisi atropinin kullanım alanı değildir? A) Mantar zehirlenmeleri B) Hareket hastalığı D) Diyare E) Enürezis nokturna tedavisi - 57 - www.hedefaof.com C) Glokom 5 ÜNİTE Kardiyovasküler Sistem ilaçları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Kalp-damar sistemi bozukluklarından kaynaklanan hastalıkları, ■ Bu hastalıkların tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar, ■ Bu ilaçların etki mekanizmaları ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Giriş Konjestif Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Aritmi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Angina Pektoris Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Periferik Vazodilatörler Antihipertansif İlaçlar Hipolipidemik İlaçlar Antikoagülan İlaçlar Antitrombotik ve Trombolitik İlaçlar Demir Eksikliği Anemisinde Kullanılan İlaçlar Megaloblastik Anemilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Özet Değerlendirme Soruları Öneriler ■ ■ Lise yıllarındaki Biyoloji, Fizyoloji ve Farmakoloji bilgilerinizi anımsayınız. Değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Bu bölümdeki ilaçlar kalp ve damar sisteminin fonksiyonlarını etkilediğinden genelde otonom sinir sistemi üzerine de etki gösterebilen ilaçlardır. O nedenle otonom sinir sistemi ve kardiyovasküler sistemin fizyolojisi ve farmakolojisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Pıhtılaşma bozuklukları ve anemiler de kardiyovasküler sistemi ilgilendirdiğinden bu ünite içine alınmıştır. 2. KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 2.1. Kalp Glikozidleri Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bitkisel kaynaklı ilaçlardır.Bazı kara kurbağalarının derisinde de kardiyoaktif maddeler bulunur. Bu grup ilaçlara kardiyotonik glikozid, kardiyoaktif heterozid, veya digitalis (dijital) adı da verilmektedir.Başlıca kalp glikozidleri Digitoksin, Digoksin, Lanatosid C ve Uvabaindir. 2.1.1. Farmakolojik Etkileri En önemli farmakolojik etkileri kalp kasının kasılma gücünü artırmalarıdır. Kalbin diğer elektrofizyolojik özelliklerini de (otomatisite, iletim, refrakter periyod gibi) etkilemektedirler. Ayrıca damar yatakları, sinir dokusu ve diğer dokularda da etkileri vardır. Kalpte vagal etki ile sinüs düğümünü deprese eder ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kalbin atış hızını azaltırlar. Oysa yüksek dozları taşikardi yapar. Kalp debisini ve atış hacmini artırırlar. Kalp yetmezliği sırasında büyümüş olan kalbi küçültürler. Böbrek kan akımını artırır ve diüretik (idrar söktürücü) etki gösterirler. Yetmezlik sırasında vücutta oluşan ödem zamanla çözülür. Sinüs düğümü dışında kalbin her yerinde (özellikle ventriküllerde) impuls (uyarı) çıkarabilen noktaları uyarırlar. EKG de P-R aralığını uzatır, Q-T aralığını kısaltır, ST segmentini çöktürür ve T dalgasını deprese ederler. Damar düz kaslarını kasar ve kan basıncını (i.v. verilişleri sırasında) yükseltirler. Bu ilaçların en önemli sakıncaları güvenlik aralıklarının dar olmasıdır. Yani tedavi edici dozları ve toksik dozları arasındaki aralık çok dardır. Minimal etkin dozun 5-10 katı letal (öldürücü) doz olabilir. Tedavi sırasında bile zaman zaman zehirlenme belirtileri ortaya çıkabilir. Zehirlenme belirtileri zaman zaman konjestif kalp yetmezliği belirtileriyle - 59 - www.hedefaof.com karıştırılabilir. EKG hastanın dijital aldığını gösterir. Ancak toksisitenin (zehirlenmenin) saptanmasında kullanılamaz. Şüpheli durumlarda, plazmada digital gilikozidlerinin düzeyi ölçülmelidir. Vücutta K+ kaybına yol açan durumlar toksisiteyi kolaylaştırır: ■ Vücutta K+ kaybı yapan diüretiklerin (tiazidler, furosemid v.b. gibi) kullanılması ■ Uzun süreli kortikosteroid uygulanması ■ Şiddetli kusma ve diyare Ayrıca böbrek fonksiyonlarının azalması ve hipotiroidizm gibi durumlarda ilacın vücuttan atılması gecikir. Bu durum da zehirlenme belirtilerine neden olabilir. Digoksin'in plazma konsantrasyonu 2 ng/ml, digitoksininki ise 35 ng/ml in üstüne çıktığında toksisite belirtileri ortaya çıkar ve ilacı hemen kesmek gerekir. 2.1.2. Zehirlenme Belirtileri ■ İştahsızlık, bulantı, kusma (bu belirtiler ilaç parenteral yolla verildiğinde de ortaya çıkabilir) ■ Başağrısı, yorgunluk, keyifsizlik, psikolojik belirtiler, ağrılar ve deliryum (çılgınlık) ■ Görme bozuklukları ve cisimlerin etrafında sarı, yeşil hareler görme. ■ Nadiren jinekomasti (memelerde büyüme). Çünkü bu ilaçların kimyasal yapıları steroid yapılı seks hormonlarının kimyasal yapılarına benzemektedir. ■ Kalple ilgili belirtiler (Belirgin bradikardi, atriyoventriküler blok, aritmiler, atriyal ve ventriküler taşikardi). 2.1.3. Zehirlenmelerin Tedavisi ■ İlaç kesilir, diüretik kullanılıyorsa o da kesilir. ■ Eğer hipokalemi (Kan K+ düzeyinde azalma) varsa yavaş i.v. infüzyonla veya oral yolla potasyum verilir. A.V. (atriyoventriküler) blok varsa veya plazma K+ düzeyi yüksekse potasyum verilmez. ■ Hipokalemi ile birlikte hipomagnezemi de olabilir. Böyle durumda gerekirse - 60 - www.hedefaof.com Mg++'da verilebilir. ■ Aritmiler için fenitoin, lidokain, prokain veya propranolol verilebilir. ■ Bradikardi ve A-V blok varsa atropin verilebilir. ■ İlaç ağızdan alınmışsa emilimi engellemek için ağızdan aktif kömür veya ko- lestiramin verilebilir. Digitoksin zehirlenmesinde ilacın enterohepatik dolanıma (sirkülasyon) girmesi nedeniyle bu yöntem etkili olabilir. ■ Zehirlenme hayatı tehdit edecek kadar şiddetli ise saflaştırılmış özgül-dijital an- tikorları (Digibind, Digitalis-Antidot) verilebilir. ■ İ.v. yolla disodyum EDTA verilebilir (Na2EDTA) 2.1.4. Farmakokinetik Özellikleri Digoksinin barsaklardan absorbsiyonu, kişiler arasında önemli farklılıklar gösterir ve bazı kişilerde %40'a kadar inebilir. Digoksin, vücutta pek metabolize edilmez ve değişmeden böbrekler aracılığıyla atılır. Digitoksin sindirim kanalından iyi emilir ve karaciğerde metabolize edilir. Ayrıca enterohepatik sirkülasyona girdiğinden etki süresi oldukça uzundur. Karaciğer bozukluğu olanlarda digoksin, böbrek bozukluğu olanlarda ise digitoksin tercih edilir. TABLO V: Digoksin ve Digitoksinin Farmakokinetik Özellikleri İlaç Oral abs. Proteine t1/2 bağlanma Digoksin %70 %30 Serum konsantrasyonu (ng/ml) 36 saat Terapötik: 0.5 - 2.0 Toksik : 2.0 Digitoksin %90-100 %97 5-7 gün Terapötik : 10-25 Toksik : 35 Kalp glikozidleri ağızdan küçük dozlar halinde verilirse terapötik konsantrasyona uzun bir sürede ulaşırlar. O nedenle tedavinin başlangıcında yükleme dozunda verilirler. Buna digitalizasyon dozu denir.Günlük yükleme dozu 4 veya 5 defaya bölünerek uygulanır. Etkin plazma konsantrasyonu bu şekilde elde edildikten sonra günlük küçük dozlarla bu düzey sürdürülmeye çalışılır. Buna da idame doz denir. Digitalizasyon, hastanın durumuna göre yavaş veya hızlı yapılabilir. Eğer hastanın durumu acil değilse 5-7 gün kadar sürebilir. - 61 - www.hedefaof.com TABLO VI : Digoksin ve Digitoksinin Dozları İlaç Digitalizasyon dozu İdame dozu Digoksin 1-1,5 mg 0.25-0,7 mg Digitoksin 1.2-1.5 mg 0.1-0.2 mg. Lanatosid C: Mide barsak kanalından çok az (%10) absorbe edilir. Etkisinin başlama ve devam süresi digoksininki kadardır. Uvabain : En çabuk etki yapan kalp glikozididir. Etkisi çok kısa sürer. Acil dijitalleme için kullanılır. Sadece i.v.uygulanır. İdame ağız yolundan alınan diğer bir glikozid ile yapılır. 2.2. Konjestif Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan Diğer İlaçlar 2.2.1. Amrinon Kalbin kasılma gücünü artırır. Vazodilatör etkisi vardır. Kan basıncını düşürebilir. İ.v. yolla kullanılır. Yan etki olarak aritmi, trombositopeni, sindirim sistemi ve karaciğer bozuklukları yapar. 2.2.2. Diüretik İ laçlar Vücuttan su ve tuz kaybına yol açarak ödemin çözülmesini sağlarlar. Böylece kalbin yükü azalmış olur. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde, başlangıçta etkinlikleri orta derecede olan tiazid veya tiazid-benzeri diüretikler tercih edilir. Spironolakton veya triamteren ile kombine olarak kullanılabilirler. Bunlar tiazidlerin etkilerini potansiyalize eder ve onların hipokalemi yapmasını engelleyebilirler. 2.2.3. Alfa Adrenerjik Reseptör Blokörleri Vazodilatasyon yaparak kalp fonksiyonunun düzelmesine yardımcı olurlar. 2.2.4. Vazodilatörler Kalp yetmezliği sırasında sempatik sistem aktive olmakta ve damarlar daralmaktadır. - 62 - www.hedefaof.com Böylece kalbin yaptığı iş daha da artmaktadır. Bu yüzden vazodilatör ilaçlar kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilmektedir. Örneğin; Dopamin, Dobutamin, Kaptopril, Hidralazin, Prazosin, Nitratlar ve Nifedipin. ? Digital grubu ilaçlar›n hangi mekanizmalarla kalp yetmezli¤ini düzeltti¤ini düflününüz. 3. ARİTMİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Kalp kendi kendine impuls (uyarı) çıkarabilme ve bu uyarıyı iletebilme özelliğine sahip bir organdır. Kalbin impuls çıkarabilme özelliğine "Otomatisite" denir. Uyarı atriyumda sinüs düğümünden kaynaklanır, atriyum kasında yayılır, A-V düğümden geçer. His hüzmesi ve Purkinje lifleri aracılığıyla ventrikül kasına doğru bir yol izler. Kardiyak aritmiler, impulsun kaynaklandığı yer, impuls iletim hızı ve düzenindeki anormallikler veya uyarının normal iletilme yolundaki bozukluklara bağlı olabilir. Buna göre aritmiler; ■ Ya uyarının üretilmesindeki bir bozukluktan, ■ Ya uyarının iletilmesindeki bir bozukluktan, ■ Ya da bu ikisinin bir arada olmasından kaynaklanabilir. Şekil 5.1: Kalpde normal uyarı sinüs düğümünden kaynaklanır. - 63 - www.hedefaof.com İnsanda Sino-atriyal düğüm (sinüs düğümü) öncü odaktır. Dakikada 70-80 kadar uyarı çıkarabilir. Atriyoventriküler düğüm 40-50, His hüzmesi ve Purkinje lifleri de 30 kadar uyarı çıkarabilir. Bunlardan sinüs düğümü diğer kısımlara fırsat vermeden kalp ritmini sağlar. Diğerleri latent (sessiz, gizli) odaklardır.Sino-atriyal düğüm yavaşladığında veya oradan çıkan uyarıların kalpte yayılması bozulduğunda latent odakları ateşlemeye başlar. Birçok ilaç sinüs düğümünden ziyade bu latent odakların otamatisitesini deprese eder. İletim bozuklukları ventriküllerde veya ventrikül dışında olabilir. Bazan kalp kasının bazı bölgeleri hasar görebilir. Böyle durumlarda uyarı normal yolunu izleyemez. Farklı bir yol izleyerek gideceği yere gecikmiş olarak ulaşır. Bu şekilde de aritmiler oluşabilir. 3.1. Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar 3.1.1. Kinidin (Kardiokin, Taşikardin) Kınakına bitkisinin kabuklarından elde edilen bir ilaçtır. Yüksek konsantrasyonlarda kinidin kalp hücrelerine direkt etki gösterir. Oysa düşük konsantrasyonlarda indirekt (antikolinerjik etki) etkilidir. Bu iki etki, bazı durumlarda birbiriyle çelişir. Farmakolojik etkileri şunlardır; ■ Otomatisiteyi deprese eder. Yani kalbin atış hızını direkt etkisiyle azaltır, ■ İmpuls iletim hızını azaltır, ■ Kalbin kasılma gücünü azaltır, ■ Damar düz kaslarını gevşetir, ■ Zayıf alfa reseptör bloke edici etkisi vardır. EKG de P-R aralığı, QRS kompleksi, ve Q-T aralığı kinidinin etkisiyle uzar. Ağız yoluyla verildiğinde çabuk ve tam absorbe edilir. Plazma proteinlerine bağlanır. Kalp glikozidlerini bağlanma yerinden koparır ve plazma düzeylerinin yükselmesine, dolayısıyla digital toksisitesine neden olur. O nedenle bu ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Günde 3-4 defa 0.2-0.3 g dozunda oral yolla kullanılır. Ventriküler ve ventrikül dışından kaynaklanan aritmilerin tedavisinde kullanılan geniş spektrumlu bir antiaritmiktir. İ.v. kullanılması gerektiğinde glukoz çözeltisi içinde seyreltilerek yavaş bir şekilde verilmelidir. Bu sırada hastanın EKG si de izlenmelidir. Yan etkileri ise şunlardır; - 64 - www.hedefaof.com ■ A-V blok, ventriküler taşiaritmiler ve myokardın kasılma gücünün depresyonuna bağlı olarak kardiyotoksik etkiler, ■ Kinidin senkopu (bayılma) olabilir. Bu ileri derecede kan basıncı düşmesine bağlı olarak gelişir. Ventriküler taşikardi ve ventrikül fibrilasyonu da olabilir ve EKG de Q-T aralığının aşırı uzaması söz konusudur, ■ İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, ■ Çinkonizm: Kulak çınlaması, işitme kaybı, kusma, diyare, başağırısı ışıktan rahatsız olma (fotofobi), çift görme, bilinç bozukluğu ve psişik bozukluklarla karakterize bir durumdur, ■ Alerjik trombositopeni yapabilir. 3.1.2. Prokainamid (Pronestyl) Kalp üzerine etkileri kinidine benzer. Oral, i.v. veya i.m. yolla kullanılabilir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Böbrek yetmezliğinde toksisitesi artar. Kinidin gibi kullanılır. Yan etkileri de kinidine benzer. İlaca-bağlı lupus eritematozus olgularının en başta gelen nedenlerinden biri prokainamid kullanılmasıdır. Alerjik reaksiyonlar kinidinden daha çok görülür. Ateş, eklem ve kas ağrıları, cilt döküntüsü ve fatal (öldürücü) agranülositoz yapabilir. İdrar retansiyonu ve akut glokom yapabilir. 3.1.3. Dizopiramid (Norpace) Kinidin gibi kalp üzerine direkt ve indirekt etki gösterir. EKG değişiklikleri de kinidin gibidir. Atropin-benzeri etkisi vardır. Oral yolla kullanılır. Yan etkileri kinidinden daha azdır. Kalp üzerine gösterdiği yan etkiler, iletim bozukluğu, konjestif kalp yetmezliği ve hipotansiyondur. Bunun yanında antikolinerjik yan etkileri (ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, idrar retansiyonu gibi) de vardır. 3.1.4. Lidokain (Aritmal) Lokal anestezik etkili bir ilaçtır. Sinüs düğümünü pek fazla etkilemez. Purkinje lifleri ve atriyum kasındaki otomatisiteyi deprese eder. Karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu nedenle oral yolla kullanılmaz. Dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Açık kalp ameliyatlarında, digital zehirlenmelerinde ve myokard infarktüsünde i.v. veya i.m. yolla - 65 - www.hedefaof.com kullanılır. Etki süresi kısa olduğundan i.v. infüzyon şeklinde verilebilir. Tedavi dozlarında yan etkileri daha azdır. Etkin plazma konsantrasyonu 2-6 µg/ml dir. Bu sınır aşılırsa önce santral sinir sistemi ile ilgili yan tesirleri ve sonra da kalp ile ilgili yan tesirleri ortaya çıkar. Yüksek dozlarda uyuşukluk, işitme kaybı, konvülsiyonlar, solunum durması ve koma gelişebilir. ! okal anestezik olarak kullan›lmas› gereken ve adrenalin veya Lo di¤er bir vazokonstriktör ilaç içeren Lidokain müstahzarlar› antiaritmik olarak kullan›lmamal›d›r. 3.1.5. Tokainid (Xylotocan) Kimyasal yapısı ve etkileri lidokaine benzer. Sadece oral yoldan kullanılır. Ancak bazı durumlarda ventriküler aritmileri daha da kötüleştirebilir. Yan etki olarak sindirim sistemi ve santral sinir sistemi bozuklukları ve alerjik reaksiyonlar yapabilir. 3.1.6. Meksiletin (Mexitil) Yapıca Lidokaine benzer. Ondan farklı olarak ağız yolundan da etkilidir. Özellikle akut mykard infarktusu sırasında oluşabilen ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılır. Ciddi durumlarda önce i.v. lidokain ile tedavi yapılır, sonra meksiletine geçilebilir. Yan tesirleri lidokaininkilere benzer. Konjenstif kalp yetmezliği, kardiyoljenik şok ve ağır bradiaritmilerde kontrindikedir. 3.1.7. Fenitoin (Epdantoin) Epilepsi tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ancak kalp üzerine de lidokain gibi etki gösterir. Önce dikkatli bir şekilde i.v. veya oral yoldan yükleme dozu (total 500 mg kadar) verilir. Daha sonra idame doza geçilir ve oral yolla uygulanır. 3.1.8. Propranolol (Dideral) Beta adrenerjik reseptör blokörüdür. Sinüs düğümündeki beta reseptörleri bloke ederek bradikardi yapar. Purkinje liflerindeki otomatisiteyi de deprese eder. Bazı atriyal ve ventriküler aritmilerin tedavisinde oral veya i.v. yolla kullanılabilir. Yan etki olarak hipotansiyon, kalp yetmezliğine eğilim yapabilir ve astmalılarda bronkospazm gelişebilir. İlaç birden kesilmemelidir. - 66 - www.hedefaof.com 3.1.9. Bretilyum (Bretylol) Diğer ilaçlara cevap vermeyen ventrikül fibrilasyonu tedavisinde kullanılır. İ.m. veya i.v. yolla uygulanabilir. Yan etki olarak bulantı, kusma ve ortostatik hipotansiyon görülebilir. 3.1.10. Amiodaron (Cordarex) Sinüs düğümünde otomatisiteyi azaltır.Koroner damarları genişletir. Vücuttaki biyolojik yarılanma ömrü 20-100 gün kadardır. Ventrikül kaynaklı aritmilerin tedavisinde kullanılır. Ciddi yan etkiler oluşturur. Hipotansiyon, bradikardi, sinoatriyal (SA) veya A-V blok, ışığa duyarlılık, hipertiroidi veya hipotiroidi, bulantı kusma, iştahsızlık yapar. Serum digital, kinidin, prokainamid ve diltiazem düzeylerini yükseltir. 3.1.11. Verapamil (Isoptin) Özellikle A-V iletimi deprese eder. Daha çok akut supraventriküler taşikardi tedavisinde kullanılır. Ventriküler taşikardi tedavisinde diğer ilaçlardan daha az etkilidir. Bir kalsiyum kanal blokörüdür. 3.2. Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Atropin: Parasempatolitik bir ilaçtır.SA ve A-V düğüm üzerindeki vagal tonusu ortadan kaldırır ve kalbi hızlandırır. İ.v. veya s.c. 0.6 mg dozda kullanılır. Oral yolla da verilebilir. 4. ANGİNA PEKTORİS TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Angina pektoris kalbi besleyen koroner arterlerin zamanla daralması veya tıkanması sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Bunun sonucunda kalp dokusuna ihtiyacı olan oksijenlenmiş kan sağlanamaz. Hastalığın belirtileri, özellikle ekzersiz sırasında gelen şiddetli göğüs ağrılarıdır (retrosternal ağrı). Bu sırada geçici myokard iskemisi gelişir. Hastalık nöbetler şeklinde seyreder. Tedavide kullanılan ilaçlar semptomatik tedavi sağlar. 4.1. Nitritler Düz kasları özellikle damar düz kaslarını gevşetirler. Venlerin düz kasları bu ilaçlara daha duyarlıdır. Kalbe venöz dönüşü ve kalbin oksijen ihtiyacını azaltırlar. Koroner arterleri ve beyin damarlarını da gevşetir ve başağrısına neden olurlar. Başağrısına karşı zamanla tolerans gelişir. Solunum yollarını ve safra kanallarını da gevşetirler. Angina pektorisin akut - 67 - www.hedefaof.com nöbetlerinin önlenmesi ve kronik profilaksisinde kullanılır. Cilt, mukoza, sindirim kanalı ve akciğerlerden kolayca absorbe olabilir.Sublingual (dilaltı) uygulamayla etki çabuk (2-5') başlamakta ve kısa sürmektedir. (30' dan az). Akut nöbetlerin en iyi tedavisini sağlamaktadırlar. Oral preparatları sürekli salıverilen tabletler şeklindedir ve daha uzun süreli etki göstermektedir.Bu şekilde profilaksi sağlanabilmektedir. Ayrıca nitrgliserinin cilt üzerine uygulamaya özgü farmasötik şekilleri de proflaksi için kullanılır. Bunlardan birisi TTS, diğeri de merhem şeklindedir. Yan Etkileri: Başağrısı, uyuşukluk, keyifsizlik, ortostatik (postüral) hipotansiyon ve beyin iskemisi yapabilirler Methemoglobinemi görülebilir. Akut zehirlenmelerinde dolaşım kollapsı (durması) ve solunum yetmezliğine bağlı olarak ölümler görülebilir. Methemoglobinemi tedavisinde hastaya; ■ Oksijen koklatılır, ■ Metilen mavisi verilir (%1 lik çözeltisinden 10-15 ml kadar yavaş i.v. infüzyon şeklinde), ■ Askorbik asidin (C vit.) 1 g.lık ampulü yavaş i.v. infüzyon şeklinde verilebilir, ■ Solunum depresyonu varsa, yapay solunum uygulanır. Nitritler kullanılma amaçlarına göre ikiye ayrılabilir: ■ Angina nöbeti sırasında veya nöbetten hemen önce kullanılanlar (kısa etkililer): Nitrogliserin (Tirinitrine), İzosorbid Dinitrat (Isordil) ve Amilnitrit (Vaporale). ■ Nöbeti önlemek için devamlı kullanılanlar (uzun etkililer): Pentaeritrol Tetranitrat (Eritrat), Eritritil Tetranitrat (Cardilate). 4.2. Beta Blokörler Propranolol (Dideral, İnderal): Kalpteki beta reseptörleri bloke ederek kalbin sempatik yolla uyarılmasını azaltır. Kalbin kasılma gücünü azaltır. Özellikle ekzersiz sırasında kalbin atış hızını azaltır. Sonuç olarak hem ekzersiz hem de istirahat sırasında kalbin oksijen ihtiyacı azalır. ■ Angina nöbetlerinin şiddetini ve sıklığını azaltır. ■ Nitritlerle kombine edilirse, nitrit dozu ve dolayısıyla yan etkileri azalır. - 68 - www.hedefaof.com Profilaktik amaçla oral yolla kullanılır. İlaç birdenbire kesilmemelidir. Nöbetlerin sıklaşmasına, ventriküler aritmilere ve myokard infarktüsüne yol açabilir. 4.3. Kalsiyum Kanal Blokörleri Verapamil (Isoptin), Nifedipin (Adalat, Nidilat) ve Nitrendipin (Baypres) güçlü terapötik etkinliği olan antianginal ilaçlardır. Bu ilaçlar kalp kası ve damar düz kaslarında Ca++ un hücre içine girişine engel olurlar. Serum kalsiyum konsantrasyonunu değiştirmezler. Koroner damarları genişletirler. Koronerlerde spazmı azaltırlar. Periferik damarları da genişletir ve kan basıncını düşürürler.Böylece myokardın O2 ihtiyacını azaltırlar. SA düğüm ve A-V düğümde iletimi yavaşlatırlar. Her üç ilaç da oral yolla çabuk ve tam absorbe olur, serum proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. Verapamil karaciğerden ilk geçiş sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Diğerleri de karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Bu ilaçlar hipertansiyon ve migren tedavisinde de kullanılır. Ayrıca verapamil aritmi tedavisinde kullanılır. Genellikle oral yolla uygulanır. Verapamil acil durumlarda i.v. yolla da verilebilir. Yan Etkileri: Uyuşukluk, periferik ödemler yapabilirler. Beta blokörlerle kombinasyonları hipotansiyon, A-V blok yapabilir ve konjestif kalp yetmezliğini şiddetlendirebilir. Verapamil digitallerin serum düzeyini yükseltir ve zehirlenmelere yol açabilir. 4.4. Dipiridamol (Drisentin) Güçlü vazodilatör etki gösterir, kan basıncını düşürür ve trombosit agregasyonunu da inhibe eder. Nadiren angina nöbetlerini artırabilir. 5. PERİFERİK VAZODİLATÖRLER Pefiferik vazodilatörler, perierik arter ve arteriyollerinin daralma ve tıkanmasına bağlı olan lokal dolaşım yetmezliklerinin tedavisinde kullanılırlar. Bu dolaşım yetmezlikleri şunlardır; ■ Vazospastik hastalıklar; lokal sempatik tonus artmasına bağlı olarak damarlarda oluşan spazm sonucu lokal iskemi gelişir. Örneğin Raynaud sendromu, akrosyanoz. - 69 - www.hedefaof.com ■ Arter çeperinde gelişen organik lezyonlar sonucu olan tıkanmalar; Arter çeperinde lipid toplanması, intima kalınlaşması, aterom plağı oluşması ve zedelenmiş endotelde trombus gelişmesi damarın lumenini daraltır ve tıkar. 5.1. Nilidrin (Dilatol) İskelet kaslarının damarlarındaki beta adrenerjik reseptörleri aktive eder. Kalbi de uyardığından ilerleyen angina pektoris akut myokard infarktüsü ve paroksismal taşikardide kullanılmamalıdır. 5.2. Papaverin (Paver) Haşhaşta bulunan bir alkaloiddir. Büyük damarları gevşetir, bağımlılık yapmaz. Total periferik damar direncini düşürür. İ.v. kullanıldığında kinidin-benzeri etkisiyle ölümlere yol açabilir. 5.3. Dipiridamol (Drisentin, Persantin) Vazodilatör ve düz kas gevşetici etkileri vardır. 6. ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR Sistemik arteriyel kan basıncının devamlı yükselmesi ile kendini gösteren kalp-damar hastalığına hipertansiyon denir. Kontrol altına alınmazsa zamanla ciddi kardiyovasküler komplikasyonlara yol açar. Olguların %95'inde temel neden belli değildir, buna esansiyel (primer) hipertansiyon adı verilir. Hipertansiyon olgularının az bir kısmında, bilinen bazı nedenler sonucu kan basıncı yükselmiştir. Örneğin, böbrek parenkiması hastalıkları, endokrin hastalıklar. Bu tip hipertansiyon sekonder hipertansiyon diye adlandırılır. Tedavisi nedene yönelik yapılmalıdır. Esansiyel hipertansiyonun tedavisi genellikle semptomatiktir. Hafif hipertansiyonda tedaviye ya bir diüretikle veya bir beta blokörle başlanır. Bu yetmezse, diüretik beta blokörle, kalsiyum kanal blokörleriyle metil dopa, veya rezerpinle kombine edilir. Orta ve şiddetli hipertansiyonda nadiren tek ilaç uygulanır. Genellikle kombinasyon tedavisi yapılır. Acil durumlarda - 70 - www.hedefaof.com nitroprussid, diazoksid veya labetolol parenteral uygulanır. Kan basıncı kontrol altına alındıktan sonra oral tedaviye geçirilir. 6.1. Diüretikler Tek başına veya diğer ilaçlarla kombine kullanılabilir. Vücuttan su ve tuz atılımını artırır, ayrıca tiazidler arteriolleri gevşetir ve kan basıncını düşürürler. Furosemid, etakrinik asid ve bumetanidin diüretik etkileri daha güçlüdür, ancak antihipertansif etkileri düşüktür. 6.2. Beta Blokörler En çok kullanılan antihipertansiflerdir. Kalp debisini ve renin salgılanmasını azaltırlar. Böylece kan basıncını düşürürler. Daha çok 60 yaşın altındaki hafif ve orta şiddetteki hipertansiyonluların tedavisinde kullanılırlar. Beta blokörlerle hipertansiyon tedavisine başlandığında kan basındaki düşme 1-2 haftada maksimuma erişir. Doz ayarlaması yapılırken bu özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. İlaç kesilmesi gerektiğinde birden kesilmemelidir. Anginalı hastalarda nöbetlere neden olabilir. 6.3. Kalsiyum Kanal Blokörleri Vazodilatör etkilerine bağlı olarak hipertansiyon tedavisinde kullanılırlar. Kalbi deprese etmesi nedeniyle verapamil pek tercih edilmez. Nifedipin (Adalat), Nikardipin (Loxen), Nitrendipin (Baypres) ve Diltiazem (Diltizem) daha çok kullanılır. Uzun süre kalsiyum kanal blokörleri ile tedavi edilen hastalarda ilacı kesmek gerektiği zaman, dozu giderek azaltılarak kesilmelidir. Anginalı hastalarda ilacın birden kesilmesi ağır iskemik nöbete neden olmaktadır. 6.4. Hidralazin (Adelphan) Vazodilatör etkili bir maddedir. Diyastolik kan basıncını sistolik basınçtan daha çok düşürür. Genellikle bir diüretik veya beta blokörle birlikte kombine edilerek kullanılır. Oral veya i.m. yolla uygulanabilir. Sıklıkla başağrısı, iştahsızlık, yorgunluk ve terleme yapabilir. Koroner arter hastalıklarını daha da kötüleştirebilir. - 71 - www.hedefaof.com 6.5. Minoksidil Damar düz kaslarını hidralazinden daha çok gevşetir.Diğer tedavilere cevap vermeyen şiddetli hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Solüsyon şeklinde erkeklerin saç dökülmesine karşı kullanılabilir. 6.6. Prazosin (Minipress) Alfa adrenerjik reseptör blokörüdür. Damarları genişletir. Refleks yolla taşikardi yapmaz. Uzun süre kullanılması vücutta su ve tuz tutulmasına neden olabilir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde metabolize edilir. 6.7. Metildopa (Aldomet) Periferik damarları genişletir.Oral yolla emilimi düşüktür. Karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Hafif ve orta şiddetteki hipertansiyon tedavisinde bir diüretikle kombine edilerek kullanılır. Oral veya yavaş i.v. infüzyon şeklinde uygulanır. 6.8. Adrenerjik Nöron Blokörleri Bu grup ilaçlar sempatik sinir sisteminin fonksiyonunu seçici olarak azaltır. 6.8.1. Rezerpin (Serpasil, Regreton, Hiperal, Terbolan) Sempatik sinir uçlarında narodrenalin depolarını boşaltır ve noradrenalin sentezini de bloke eder. Kan basıncını, kalp atış hızını ve kalp debisini azaltır. Periferik damarları gevşetir. Santral sinir sistemini de etkileyerek sedasyon (sakinleşme) yapar. Oral veya parenteral yolla kullanılabilir. Tedaviye başladıktan birkaç gün sonra etki görülmeye başlar ve ilaç kesildikten birkaç gün sonra etki devam eder. Genellikle orta şiddetteki hipertansiyonda diüretikler veya vazodilatörlerle kombine edilerek kullanılır. Vücutta zamanla su ve tuz tutulmasına neden olduğundan diüretiklerle birlikte kullanılmalıdır. P.o.0.25 mg dozda verilir. Yan etki olarak, psişik bozukluklar, bradikardi, peptik ülsere eğilim ve kilo artması yapar. Göğüs kanseri sıklığını artırdığı da öne sürülmektedir. - 72 - www.hedefaof.com 6.8.2. Guanetidin (Ismelin) Etki mekanizması rezerpine benzer. Onun gibi kombinasyonlar yapılır. P.o.10 mg dozda kullanılır. Yan etkileri de benzer. 6.9. Renin-Angiotensin Sistemini Etkileyen İlaçlar Renin, böbreklerde sentez edilen bir enzimdir. Plazmada bulunan bir substrat üzerine etki ederek onu angiotensin I'e dönüştürür. Bu da angiotensin dönüştürücü enzim (ADE) aracılığıyla angiotensin II ye dönüştürülür. Bu son madde vücuttaki en güçlü vazokonstriktör maddelerden biridir. Ayrıca aldosteron salgılanmasını da artırır ve bu madde de böbreklerden su ve tuz atılmasını azaltır. Bunun sonucunda hem vücuttaki sıvı hacmi artar, hem damarlar daralır ve kan basıncı yükselir. Bu grup ilaçlar angiotensin dönüştürücü enzim sentezini ve kullanılmasını azaltarak angitensin II oluşmasını engeller ve kan basıncını düşürürler. 6.9.1. Kaptopril (Kapril) ve Enalapril (Enapril) Hafif ve orta şiddetteki hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Tek başına veya diüretik veya bir beta blokörle kombine olarak kullanılabilir. Konjestif kalp yetmezliğinde de etkilidir. En sık görülen yan tesiri öksürüktür. 6.10. Acil Hipertansif Kriz Tedavisinde Kullanılan İlaçlar 6.10.1. Diazoksid (Hyperstat) Kimyasal yapısı tiyazid türevi diüretiklere benzer. Ancak diüretik etki göstermez. Direkt etkisiyle damarları gevşetir. Malign (kötü huylu) hipertansiyon ve hipertansif kriz tedavisinde kullanılır. Aşırı hipotansiyon yapar ve refleks sempatik aktivite artışı nedeniyle angina ve myokard iskemisini daha kötüleştirebilir. İdrarla sodyum ve su atılmasını engelleyerek ödem yapabilir. 6.10.2. Sodyum Nitroprusiat (Nipruss) Arter ve venleri diğer düz kaslardan daha çok etkiler. Acil durumlarda kullanılır. Ayrıca ameliyatlarda kanamayı azaltmak amacıyla kontrollü hipotansiyon oluşturmak için de kullanılır. - 73 - www.hedefaof.com Sadece i.v. infüzyon şeklinde %5 dekstroz içinde uygulanır. Çözeltisi taze hazırlanmalıdır, ışıktan korunmalı ve 4 saat içinde kullanılmalıdır. İlaç verilirken kan basıncı sürekli izlenmelidir. Aşırı hipotansiyon, başağrısı, bulantı, kusma gibi yan etkiler yapar. 6.10.3. Trimetafan Kamsilat (Arfonad) Otonom gangliyonları bloke eder. Etkisi kısa sürdüğünden i.v. infüzyon şeklinde kullanılır. İnfüzyon kesilince 5-10' içinde kan basıncı normale döner. Hipertansif krizlerde ve ameliyatlarda kontrollü hipotansiyon oluşturmak için kullanılır. Yan Etkileri: Ağız kuruluğu, bradikardi, psişik bozukluklar, yorgunluk. Hastaların %10-20 kadarında ilaç kesilmesi gerekebilir. Sarılık geçirenlerde, psişik tedavi görenlerde ve rezerpinle birlikte kullanılmamalıdır. Genellikle beta blokör-diüretik kombinasyonuna tahammülsüzlük varsa, metildopa-diüretik kombinasyonu yapılabilir. 6.11. Hipertansiyon Tedavisinde Önemli Noktalar ■ Hastanın tuz ve tuzlu besinlerden kaçınması önerilir. Bu diyet sistemiyle bazan ilaca gerek kalmayabilir. ■ Kullanılan ilaçlardan birçoğu ortostatik (postüral) hipotansiyon yaptığından hastaların yatar veya oturur durumdan birdenbire ayağa kalkmamaları ve uzun süre ayakta kalmamaları önerilir. ■ İlaçlar birdenbire kesilmemeli, doz giderek azaltılmalı ve daha sonra bırakılmalıdır. ■ Kullanılan ilaçların birçoğu impotense (cinsel iktidarsızlık) yol açabileceğinden, böyle durumlarda hekime danışılarak yeniden doz ayarlanması gerekir. ■ Antihipertansif kullanan hastaların sıcak ortamda uzun süre kalmamaları ve dikkat gerektiren işleri (taşıt veya makine kullanma gibi) yapmamaları gerekir. 7. HİPOLİPİDEMİK İLAÇLAR Hiperlipidemi, bir metabolizma hastalığıdır ve kanda çeşitli lipoproteinlerin düzeyi yükselmiştir. Lipoproteinler yağ ve protein bileşimleridir ve karaciğerde yapılırlar. Hipolipidemik ilaçlar arterlerde ateroskleroz (damar sertliği) gelişmesini yavaşlatmak ve özellikle koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için kullanılır. - 74 - www.hedefaof.com Hiperlipidemi tedavisi için öncelikle hastanın diyeti düzenlenir. Hayvansal besinlerin azaltılması ve bitkisel yağların kullanılması, ekzersizle kilo kaybı, sigara ve alkolü bırakması önerilir. Bütün bunlar hiperlipemiyi düzeltmezse ilaca başlanabilir. 7.1. Kolestiramin (Colestran) Barsakta safra asitlerini bağlayan bir reçinedir. Böylece onların tekrar absorbe olmasını engeller. Kolesterolün safra asitlerine dönüşümü de artar. Kabızlık, bulantı ve vitamin eksikliği yapabilir. P.o.2-3 defa 5-10 g dozda kullanılır. 7.2. Niasin (Nikotinik Asid) (Niconacid, Ronicol) Lipoprotein sentezini azaltarak etki gösterir. P.o. 3-6 g dozunda kullanılır. 7.3. Klofibrat (Atrofort) Vücutta lipoprotein metabolizmasını artırarak etkinlik gösterir. Safra taşı oluşma riskini de artırır. Bulantı, kusma, diyare, karaciğer fonksiyon bozukluğu yapabilir. Kanın pıhtılaşmasını geciktirir. P.o.2-4x 0.5 g dozda kullanılır. 7.4. Gemfibrozil (Lopid) Etkileri ve yan etkileri klofibrata benzer. P.o.2x600 mg dozda kullanılır. 7.5. Lovastatin (Mevacor) Kolesterol sentezini azaltır.Sindirim sistemi bozuklukları, ve karaciğer fonksiyon bozukluğu yapabilir. Gebelere verilmemelidir. P.o.20-80 mg dozda kullanılır. 7.6. Neomisin (Bycomycin) Bir antibiyotiktir. Kendisi barsaktan emilmez ve kolesterolün de emilmesini engeller. P.o.0.5-2 g dozunda kullanılır. - 75 - www.hedefaof.com 7.7. Dekstrotiroksin (Dynathel) Karaciğerde kolesterol yıkımını hızlandırır. P.o.1-2 mg dozda kullanılır. 8. ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlardır. Oral veya parenteral yolla kullanılabilirler. 8.1. Heparin (Liquemine, Panheprin) Sığır akciğeri veya domuz barsağından elde edilir.İn vivo ve in vitro olarak pıhtılaşma zamanını uzatır. Fibrin oluşmasını engeller ve yara iyileşmesini geciktirir. Trombin sentezini azaltarak etkinliğini gösterir. Sadece parenteral yolla kullanılır. Venöz trombus profilaksisinde, açık kalp ameliyatlarında ve hemodiyaliz sırasında kullanılır. İ.v. infüzyon şeklinde (40 000 ünite heparin %5 lik 500 ml glukoz çözeltisi içinde), i.v. enjeksiyon şeklinde (6 saatte bir 10 000 ünite) veya s.c. (2x500 ünite) yolla uygulanabilir.Profilaktik amaçla sürekli i.v. infüzyon, i.v. enjeksiyon şeklinde uygulanır. Ameliyatlardan önce ise s.c. yolla düşük dozda verilir. İ.m. yolla kullanılmaz. Yan etki olarak aşırı kanamalar, osteoporoz (kemik dokusundan Ca++ kaybı) geçici saç dökülmesi yapabilir. Alerjik kişilerde, aktif tüberkülozda kafa travması ve yeni ameliyat geçirenlerde kullanılmaz. Kanamalar görüldüğünde, ilaç kesilir ve 100 ünite heparin için 1-1.5 mg protamin sülfat (Protamin) yavaş i.v. enjeksiyon şeklinde uygulanır. 8.2. Oral Antikoagülanlar Sadece ağız yolundan kullanılırlar. Etkileri ilaç verilmeye başladıktan 2-3 gün sonra başlar; ilaç kesildikten birkaç gün sonraya kadar devam eder. Vücutta K vitamini aracılığıyla oluşan bazı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini engellerler. Sadece in vivo olarak etki gösterir. İn vitro etkinliği yoktur. Şu durumlarda bu ilaçlara karşı duyarlılık artar: ■ K vitamini eksikliği, ■ Hipertiroidi, ■ Konjestif Kalp yetmezliği, ■ Yaşlı hastalar, ■ Alkolikler ve karaciğer hastalığı olanlar. - 76 - www.hedefaof.com Gebelik sırasında K vitaminine bağlı olarak yapılan faktörler arttığından, oral antikoagulanlara duyarlılık azalır. Ancak heparin plasentayı geçemediğinden gebelerde daha güvenlidir. Plazma proteinlerine yüksek oranda (%99) bağlanırlar ve aynı şekilde bağlanan diğer ilaçlarla etkileşirler. Enterohepatik sirkülasyona girerler. Venöz trombus profilaksisi ve akciğer embolisinde kullanılır. Tedavi dozu protrombin zamanını normal değerin 1.5-2 katına çıkaracak şekilde ayarlanır. Tedavi sırasında sık sık protrombin zamanı ölçülmelidir. Eğer buna olanak yoksa oral antikoagülanlar kesinlikle kullanılmamalıdırlar. Salisilatlar, fenilbutazon, sülfonamidler ve klofibrat bu ilaçlara duyarlılığı artırır. Barbitüratlar ve rifampin ise azaltır. Yan etki olarak, kanamalar, iştahsızlık, kaşıntı, saç dökülmesi yapabilir. Plasentayı aşabilir ve bebekte zararlı etkiler yapabilir o nedenle gebelerde, peptik ülserlilerde, karaciğer ve böbrek yetmezliği durumlarında kullanılmamalıdır. Oral antikoagulanlarla oluşan kanamalarda ilaç kesilir. Oral veya parenteral yolla K vitamini preparatları verilir. Ayrıca taze tam kan veya dondurulmuş plazma infüzyonu yapılır. Oral antikoagülan ilaçlara örnek olarak şu ilaçlar gösterilebilir; Varfarin (Coumadin) Dikumarol (Etilbiskum Asetat) (Tromexan) 9. ANTİTROMBOTİK VE TROMBOLİTİK İLAÇLAR Antitrombotik terimi arter sistemi içinde pıhtı oluşmasını önleyen veya azaltan ilaçları kapsamaktadır. Bunlardan Aspirin ve Sülfinpirazon analjezik ve antiinflamatuvar ilaçlar arasında incelenecektir. Dipiridamol ise antianginal ilaçlar arasında incelenmiştir. Trombolitik ilaçlar akut tromboembolik hastalıklarda kullanılır ve oluşmuş pıhtıyı eritir. Bu ilaçlar vücutta plazminojenin plazmine dönüşümünü hızlandırır ve oluşan plazmin de pıhtı oluşması sırasında şekillenen fibrini parçalar. 9.1. Streptokinaz (Streptase, Karbikinase) Trombolitik olarak, akut myokard infarktusunda kullanımı önemlidir. Myokard infarktusunda ilk 4 saat içinde uygulanmaya başlaması önerilir. 6 saatten fazla zaman geçmişse tedavi şansı çok azdır. Ayrıca karaciğer embolisi ve derin ven trombozunda i.v. infüzyon şeklinde kullanılır. Tedavi sırasında trombin zamanı normal değerin 2-5 katına kadar çıkar. Strepto- - 77 - www.hedefaof.com kinaz tedavisi kesildikten sonra heparin veya oral antikoagulanlarla tedaviye geçilebilir. Yan etki olarak ateş, alerjik reaksiyonlar ve kanamalar yapabilir. 9.2. Ürokinaz (Rhotromb) Streptokinaz gibi etki eder.Ancak daha pahalı olduğundan streptokinaza alerjik hastalarda kullanılması tercih edilir. 9.3. Trombolitik İlaçların Antagonistleri Trombolitik ilaçlarla olan kanamalarda ve cerrahi yaralara bağlı kanamalarda kullanılırlar. Bunlar; Aminokaproik Asid (Epsamin), Traneksamik Asid (Transamine), Aprotinin (Trasylol) dir. 10. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Vücuttaki demirin önemli bir kısmı hemoglobinin yapısında bulunur. Oksijen de hemoglobindeki demire (Fe) bağlanarak taşınır. İnorganik demir Fe+2 şeklinde sindirim kanalından emilir. Erkekte günlük demir ihtiyacı 0.5-1 mg, menstrüasyon sonrasındaki kadında ise 2 mg den fazladır.Normalde feçes (dışkı), ter ve cilt döküntüsü ile günde 1 mg demir vücuttan atılır. Menstrüasyon sırasında 30 mg, doğum sırasında 500 mg kadar demir kaybı olur. Kemik iliği, karaciğer ve dalakta yaklaşık 1 g kadar demir depo edilir. Hemoglobin sentezi sırasında buradan kullanılabilir. Demir eksikliği yorgunluk, iştahsızlık, başağrısı yapar. En önemli belirtisi anemi (kansızlık)dır. Demir eksikliği durumlarında oral veya parenteral yolla demir preparatları verilebilir. Oral yolla kullanılan demir preparatları aşağıdaki gibi sıralanabilir; Demir Sülfat (FeSO4) (Ferro-Sanol): Demir eksikliği anemisinde ilk tercih edilecek ilaçtır. Demir Fumarat (Fersamal): Vitamin-mineral preparatı olarak kullanılır. Demir Sodyum Edetat (Sytron) - 78 - www.hedefaof.com Amonyaklı Demir sitrat (Di-ferron, Tonoferrin). Bu ilaçlar bulantı, ishal veya kabızlık gibi yan etkiler yapabilirler. Parenteral yolla verilen demir preparatları ise şunlardır; Demir Dekstran (Liferon, İmferon): İ.v. yolla kullanılır. Yan etki olarak anaflaktik reaksiyonlar, başağrısı, ateş ve eklem ağrıları yapabilir. Demir Sorbitol (Jectofer) İ.m. kullanılır. 11. MEGALOBLASTİK ANEMİLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Megaloblastik anemiler B12 vitamini veya folik asit eksikliğine bağlı olarak gelişir. 11.1. Folik Asid (Folibol) Besinler içinde özellikle yeşil sebzeler ve karaciğerde bulunur. Eksikliği; ■ Besinler içinde yeterli alınamaması, ■ İnce barsak hastalıkları, ■ Karaciğer bozukluğu, ■ Plazma proteinlerinin eksikliğine bağlı olabilir. Gebelikte de folik asid ihtiyacı artmaktadır. Folik asid oral yolla veya sodyum tuzu şeklinde i.m. veya derin s.c. enjeksiyon şeklinde verilebilir. Oral şekli tedavi dozlarında zararsızdır. Fenitoin, fenobarbital ve primidon gibi epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar folik asidin barsaklardan emilimini azaltır ve eksikliğine yol açarlar. 11.2. B 1 2 Vitamini : Siyanokobalamin (Cytamen) Hayvansal besinler içinde barsaktan intrinsik faktör aracılığıyla emilir ve dolaşıma geçer. Hücre büyümesi, sinir sisteminin normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi ve folik asidin kullanılabilmesi için gereklidir. Eksikliği; - 79 - www.hedefaof.com ■ İntrinsik faktörün eksik olmasına, ■ İnce barsak hastalıklarına ■ Besinler içinde eksik alınmasına, v.b. nedenlere bağlı olabilir. Pernisiyöz anemi tedavisinde kullanılır. Genellikle oral yolla uygulanır. Eğer hastada intrinsik faktör eksikse veya ince barsak hastalıkları varsa, parenteral yolla kullanılır. Parlak kırmızı renkli enjeksiyonluk çözeltisi i.m. veya derin s.c. enjeksiyonla verilebilir. İ.v. uygulanmaz. Özet Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kalbin kasılma gücünü artıran ve vazodilatör etkiyle kalbin yükünü azaltan ilaçlar kullanılmaktadır. Aritmi tedavisinde kalbi deprese eden ilaçlar, angina pektoris tedavisinde vazadilatörler (özellikle koronerleri genişleten ilaçlar) kullanılmaktadır. Hipertansiyon tedavisinde vazodilatör ve kalbi deprese eden ilaçlar; hiperlipemi tedavisinde lipid sentezini azaltan veya yıkımını artıran ilaçların değeri olmaktadır. Pıhtılaşma bozukluklarında duruma göre antikoagulan ve koagulan ilaçlar, Anemilerde ise eksik olan faktörlerin giderilmesi amaçlanarak tedavi yapılabilmektedir. Değerlendirme Soruları 1. Kalp glikozidleriyle ilgili olarak yazılanlardan yanlış olanı işaretleyiniz. A) Tedavi dozlarında kalbin atış hızını azaltırlar B) Güvenlik aralıkları dardır C) Zehirlenmeleri EKG aracılığıyla saptanabilir D) Diürez yaparlar E) Ventriküllerde impuls çıkarabilen noktaları uyarırlar. - 80 - www.hedefaof.com 2. Aşağıdakilerden hangisi taşiaritmi tedavisinde tercih edilmez? A) Lidokain B) Atropin D) Dizopiramid E) Fenitoin C) Prokainamid 3. Aşağıdakilerden hangisi Verapamil'in endikasyonu değildir? A) Aritmi tedavisi B) Angina pektoris tedavisi C) Supraventriküler taşikardi tedavisi D) Hipotansiyon tedavisi E) Migren tedavisi 4. Aşağıdakilerden hangisi hipertansif kriz tedavisinde kullanılır? A) Rezerpin B) Klorotiyazid D) Diazoksid E) Metildopa C) Propranolol 5. Hangisi hipolipidemik olarak kullanılmaz? A) Gemfibrozil B) Klofibrat D) Kolestiramin E) Lovastatin C) Hidroklorotiyazid 6. Hangisi streptokinaz antagonisti olarak kullanılır? A) Heparin B) Varfarin D) Aminokaproik asid E) Dipiridamol C) Ürokinaz 7. Heparin'le oluşan kanamalarda aşağıdakilerden hangisi verilir? A) Protamin sülfat B) Dikumarol D) Sülfinpirazon E) Aspirin - 81 - www.hedefaof.com C) K vitamini 6 ÜNİTE Santral Sinir Sistemi İlaçları Bu üniteyi çalıştıktan sonra, Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Santral sinir sistemini deprese eden ilaçların etkilerini, ■ Santral sinir sistemini uyaran ilaçların etkilerini, ■ Bu ilaçların bağımlılık yapma eğilimlerini, ■ Santral sinir sistemi üzerine selektif etki gösteren ilaçların etkilerini, ■ Bu ilaçların tedavide kullanılışları ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Giriş Sedatif-Hipnotik İlaçlar Antikonvülsan (antiepileptik) İlaçlar Parkinson Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlar Antianksiyete (Trankilizan) İlaçlar Antidepresan ve Antimanik İlaçlar Santral Sinir Sistemi Stimulanları (Uyarıcılar) Narkotik Analjezikler Genel Anestezikler Lokal Anestezikler Nöromusküler Bloke Edici İlaçlar Narkotik Olmayan Analjezikler Gut Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Özet Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Değerlendirme Sorularını yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Sinir sisteminde elektriksel sinyaller aracılığıyla iletim sağlanır. Nöronlar (sinir hücresi) arasında ilişkiyi sinaps adı verilen kavşaklar sağlar. Genelde presinaptik (sinaps öncesi) nörondan bir kimyasal aracı (nörotransmiter) salgılanır, bu madde postsinaptik (sinaps sonrası) nöronun yüzeyindeki özel reseptörleri etkiler. Nörotransmiter-reseptör kompleksi birtakım olayları başlatır (özel iyon kanallarının açılması gibi). Bunun sonucunda postsinaptik nöronun elektriksel aktivitesi stimüle edilir (uyarılır) veya inhibe edilir (baskılanır) veya düzenlenir. Santral sinir sistemini etkileyen birçok ilacın temel etki mekanizması kısmen aydınlatılabilmiştir. Birçoğunun nöronlar arasındaki iletişimi ve/veya nöronların temel hücresel fonksiyonunu değiştirdiğine inanılmaktadır. Sinir hücresindeki elektriksel iletimi yavaşlatan her ajanın davranışı da etkilemesi beklenir. İlaçlar şu şekillerde etki gösterebilir: ■ Nörotransmiterin biyosentezini azaltır ve artırırlar. ■ Nörotransmiterin metabolik parçalanmasını azaltır veya artırırlar. ■ Presinaptik uçlarda nörotransmiterin geri alınmasını ve tekrar kullanılmasını değiştirirler. Kan-beyin engeli: Santral sinir sistemini etkileyen ilacın gücü kan-beyin engeli olarak adlandırılan engeli geçebilme yeteneğine bağlıdır. İlaçlar; ■ Yağda iyi çözünür, ■ Fizyolojik pH larda non-iyonize şekilde bulunur, ■ Plazma proteinlerine zayıf bağlanırlarsa kan-beyin engelini kolayca aşabilirler. Morfolojik olarak kan-beyin engeli, beyin kapilerleri etrafında endotel hücre tabakası olarak belirlenir. Bu kapilerler diğer dokulardakinden biraz farklıdır. 2. SEDATİF-HİPNOTİK İLAÇLAR Bu ilaçlar düşük dozlarda, kişide bulunan huzursuzluk, korku, endişe, heyecan, psişik gerginlik gibi durumları giderir ve sakinleşme yaparlar (sedasyon). Yüksek dozlarda ise uyku verirler (hipnotik etki). Bu yüzden bu grup ilaçlar sedatif-hipnotik ilaçlar olarak adlandırılır. Bağımlılık yapan ilaçlar grubundandır. Yeşil reçete ile eczanelerden alınabilirler. (Uyuşturucu ilaçlar kırmızı reçete ile, bağımlılık yapan bu tip ilaçlar da yeşil reçeteye tabi ilaçlardır). Ağrı kesici (analjezik) etkileri yoktur. - 83 - www.hedefaof.com 2.1. Barbitüratlar Etki sürelerine göre 4 grupta toplanabilirler: ■ Çok kısa etkililer: İ.v. uygulandığında birkaç saniye içinde etkileri başlar. Etki süreleri 30' kadardır. Genel anestezi oluşturmak için kullanılırlar. Örneğin Tiyopental (Pentothal). ■ Kısa Etkililer: Etki süreleri 2 saat kadardır. Uykuyu başlatma amacıyla kullanılırlar. Örneğin Sekobarbital (Seconal) ■ Orta Etkililer: Etkileri 3-5 saat kadar sürer. Hipnotik olarak kullanılırlar.Ancak uykudan kalkınca sedasyon devam eder. Buna art›k etki denir. Örneğin; Pentobarbital (Nembutal), Amobarbital (Amytal), Butalbital (Sandoptal), Siklobarbital (Phanadorm), Butabarbital (Butisol). ■ Uzun Etkililer: Etki süreleri 6 saatten daha uzundur. Sedatif, hipnotik ve düşük dozlarda antiepileptik olarak kullanılırlar. Örneğin; Fenobarbital (Luminal), Barbital (Veronal). Bunların da artık etkileri olabilir. Barbitüratlar, santral sinir sistemini doz-bağımlı olarak deprese ederler. Uykunun REM dönemini kısaltırlar. (Normal fizyolojik uyku sırasında hızlı göz hareketlerinin olduğu REM dönemi ve bu dönemin olmadığı NREM dönemi birbirini periyodik olarak izler. Rüyalar en çok REM dönemi sırasında görülür). Eğer yeterli dozlarda verilirse, antikonvülsan etkilidir. Analjezik etkileri yoktur. Aksine ağrılı etkenlere duyarlılığı artırırlar. Solunumu deprese ederler. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri azdır. Doz arttıkça, kan basıncı ve kalp atış hızını azaltırlar. Toksik dozlarda dolaşım yetmezliği yapabilir. Birçok barbitürat, karaciğer mikrozomal enzimlerini indükler. Bunun sonucunda barbitüratların yıkımı artar ve etkilerine tolerans gelişir. Ayrıca bu enzimlerle yıkılan birçok ilacın etkinliği azalır. (Örneğin; antikoagulanlar, fenitoin, digitoksin, teofilin ve glukokortikoidler gibi.) Böylece önemli bir ilaç etkileşmesi problemi ortaya çıkar. Anestezik dozlarda böbrek fonksiyonlarını azaltabilirler. Barbitüratların etki süreleri; ■ Karaciğerde parçalanma hızına, ■ Lipidlerde çözünme derecelerine, ■ Serum proteinlerine bağlanmalarına bağlıdır. Uzun etkili barbitüratlar karaciğerde metabolize edilir ve lipidde çözünürlüğü düşük olan - 84 - www.hedefaof.com maddelere dönüşür. Çok kısa etkililer lipidlerde çok çözünür. Bu yüzden; ■ Kan-beyin engelini geçer, ■ Etkilerinin ortadan kalkması redistribüsyon olayıyla diğer dokulara geçmesine bağlıdır, ■ Mide, ince barsaklar, rektum ve i.m. enjeksiyon yerinden absorbe olurlar, ■ Plasentayı kolayca geçer ve bebek kanındaki miktar anne kanındakine yaklaşık olarak eşittir. Barbitüratlar ve metabolitleri böbreklerle atılır. Eğer böbrek fonksiyonu bozuksa şiddetli kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi depresyonuna yol açar. İdrarın alkalileştirilmesi fenobarbital gibi lipidde çözünen barbitüratların atılımını çabuklaştırır. Barbitüratlar plazma proteinlerine kısmen bağlanan zayıf organik asitlerdir. Güvenlik indeksleri dardır. Tedavide kullanılışları: ■ Sedatif ve hipnotik olarak kullanılmalarına rağmen benzodiazepinler bunların yerini almaktadır. ■ Etkilerinin çabuk başlaması nedeniyle epilepsi krizinde, konvülsiyonların acil tedavisinde kullanılabilir. Ancak bu durumda da benzodiazepinler tercih edilmektedir. ■ Çok kısa etkililer, anestezik olarak i.v. yolla kullanılır. ■ Barbitüratlar özellikle anestezik dozlarda beynin O2 kullanımını önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu nedenle ameliyatlar veya travmanın neden olduğu beyin ödemini azaltmada önemleri vardır. Beyin iskemisi sırasında serebral infarktüse karşı da koruyucu değerleri vardır. ■ Yeni doğanda kernikterus ve hiperbilüribinemi tedavisinde kullanılırlar. (Özellikle fenobarbital). Yan etkileri; ■ Aşırı sedasyon, artık etki, REM uykusunda azalma ve uykunun dinlendirici olmaması, ■ Cilt döküntüleri, - 85 - www.hedefaof.com ■ Fizik ve psişik bağımlılık, ■ İlaç kesildiğinde epilepsi nöbetleri, şiddetli titreme, halüsinasyonlar ve psikoz. Çok yüksek dozlarda; ■ Reflekslerde azalma, şiddetli solunum ve dolaşım depresyonu, böbrek yetmezliği ve koma gelişebilir. Bu durumda tedavi için; ■ Solunum ve dolaşım desteklenir, ■ İdrar alkalileştirilir ve diürez yapılarak ilacın atılımı hızlandırılır. 2.2. Paraldehid (Paraldehyd) 15 dakika içinde uyku oluşturur ve bu 4-8 saat kadar sürer. Etkisi barbitüratlara benzer. Oral, parenteral veya rektal yolla uygulanabilir. Akciğerlerle atılır. Bu yüzden karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir. Yan etkileri ve bağımlılık yapma potansiyeli azdır. Tadı ve kokusu kötüdür. Akciğer hastaları, peptik ülserlilerde ve disülfiramla birlikte kullanılmamalıdır. 2.3. Glutetimid (Doridene) Bağımlılık yapması, ilaç kesilmesi belirtilerinin şiddetli olması ve akut zehirlenme problemleri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. Sindirim kanalından emilimi düzensizdir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Kronik bağımlılığı toksik psikozlara, konvülsiyonlara ve hiperpireksi (ateş yükselmesi) ye neden olur. 2.4. Metiprilon (Noludar) Sindirim kanalından absorbe olur ve p.o. kullanılabilen bir hipnotiktir. REM süresini kısaltır. Artık etki, cilt döküntüsü ve bağımlılık yapar. Akut zehirlenmeleri barbitüratlara benzer ve destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır. - 86 - www.hedefaof.com 2.5. Benzodiazepin Türevleri Barbitüratlar gibi yeşil reçete ile verilir. Sedatif-hipnotik olarak çok tercih edilen ilaçlardır. Bunun nedenleri; ■ Güvenlik indeksleri geniştir, ■ Karaciğer enzimlerini barbitüratlar kadar indüklemezler, ■ REM süresini fazla kısaltmazlar, ■ Tolerans ve bağımlılık gelişmesi daha geç olur. Triazolam (Halcion): Uykusuzluğun kısa süreli tedavisi için kullanılır. Kişi kısa sürede uykuya dalar. Artık etki daha az oluşur. İlaç kesilince belirgin uykusuzluk oluşabilir. Temazepam (Remestan): Uyanıklık süresini kısaltır, uyku süresini uzatır. Böbreklerle atıldığından karaciğer bozukluğu olan hastalarda tercih edilir. Flurazepam (Dalmadorm): Oral kullanıldıktan sonra etkisi 20-40 dakikada başlar ve 6-8 saat kadar sürer. REM süresini daha az kısaltır. Tedavi dozlarında bağımlılık yapma eğilimi düşüktür. İlaç kesildiğinde görülen uykusuzluk diğer hipnotiklerdekinden daha sık olur. Flunitrazepam (Rohypnol): Kitlesine göre güçlü etkinlik gösterir. Suistimal edilme potansiyeli nedeniyle yeşil reçete ile değil, kırmızı reçete ile verilmektedir. ? Benzodiazepinlerin barbitüratlara göre daha fazla tercih edilmelerinin nedenlerini düflününüz. 3. ANTİKONVÜLSAN İLAÇLAR Antikonvülsan ilaçlar daha çok epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Epilepsi beyinde anormal ve yüksek frekanslı uyarıların yayılmasına bağlı olarak gelişir. İlaçla tedavi, nöbetlerin ortaya çıkmasını önlemektedir. En çok görülen epilepsi türleri şunlardır: Grand mal epilepsi: Bilinç kaybı ile birlikte olur. Yaygın tonik ve klonik konvülsiyonlar vardır. Bir süre sonra bilinç yerine gelir. Petit mal epilepsi: Daha ziyade çocukluk çağında görülür. Çok kısa süreli bilinç kaybı olur, konvülsiyonlar pek belirgin değildir. - 87 - www.hedefaof.com Psikomotor epilepsi: Yetişkinlerde görülür. Psikolojik bozukluklar sözkonusudur. Status epileptikus: Birbirini kısa aralıklarla izleyen epilepsi nöbetleridir. Tedavisinde genellikle diazepam (10 mg) veya klonazepam (1 mg) i.v. yolla yavaş olarak verilir. Bu yapılamıyorsa rektal yolla diazepam verilir.Bütün bunlar etkisiz kalırsa i.v. tiyopental verilebilir. 3.1. Barbitüratlar Çocuklarda status epileptikusta ilk seçilecek ilaçlardır. Antikonvülsan etkisi sedatif etkisinden bağımsızdır ve bu etkisine tolerans gelişmez. Ancak güvenlik aralığı dar olan ilaçlardır. Gebelik sırasında kullanılırsa yeni doğanda ilaç kesilmesi belirtileri ortaya çıkabilir. Uzun etkili barbitüratlar bu amaçla kullanılır. Örneğin; Fenobarbital. 3.2. Primidon (Granmid) Kimyasal yapısı barbitüratlara benzer. Sindirim kanalından iyi emilir. Metabolizma ürünlerinden biri fenobarbitaldir. Tedavinin başlangıcında sedasyon yapar, ancak kullanıldıkça bu durum azalır. Cilt döküntüsü, kan tablosunda bozukluklar ve akut psişik reaksiyonlara da neden olabilir. Barbitüratlar ve primidon genellikle grand mal tipi konvülsiyonlarda kullanılır. Petit mal tipi konvülsiyonlarda kullanılmaz. 3.3. Fenitoin (Epdantoin) Grand mal tipi konvülsiyonların tedavisinde kullanılır. Zayıf asid yapısındadır. Barsaktan emilimi değişken ve yavaştır. Yaklaşık %90 plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde metabolize edilir. Safra içinde ve idrarla atılır. P.o. 300-600 mg dozda kullanılır. Karaciğer hastalarında kullanılmamalıdır. Ayrıca petit mal tipi, ateş ve barbitürat kesilmesine bağlı olarak gelişen konvülsiyonlarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir; ■ Sindirim sistemi bozuklukları (yemeklerle birlikte alınması önerilir), ■ Hematolojik bozukluklar, ■ Alerjik reaksiyonlar, ■ Diş etlerinde büyüme (gingival hiperplazi) ■ Hirsutizm (kıllanma) ■ Karaciğer bozuklukları, - 88 - www.hedefaof.com ■ Kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi depresyonu (özellikle i.v. kullanımı sırasında ortaya çıkabilir), ■ İlaç etkileşmeleri: Kloramfenikol, INH, dikumarol, disülfiram, ve bazı sülfonamidler fenitoin metabolizmasını yavaşlatır ve plazma düzeyini yükseltebilir, ■ Teratojen etkili olduğundan gebelerde kullanılmamalıdır. 3.4. Etosüksimid (Petimid) Petit mal epilepside ilk seçilecek ilaçtır. Oral yoldan iyi emilir. Karaciğerde metabolize olur ve böbreklerle atılır. Yan etkileri; ■ İştahsızlık, bulantı gibi sindirim bozuklukları, ■ Uyuklama, başağrısı ve göz kamaşması, ■ Alerjik belirtiler. Günde 750-2000 mg dozunda p.o. kullanılır. 3.5. Trimetadion (Tridone) Petit mal tipi epilepside kullanılır. P.o. çabuk ve tam absorbe olur. Grand mal nöbetlerini sıklaştırır. Sedasyon, uyuşukluk, göz kamaşması, kemik iliği depresyonu gibi yan etkiler yapabilir. Teratojen etkilidir. P.o.900-1800 mg dozda kullanılır. 3.6. Karbamazepin (Tegretol) Grand mal epilepsi ve trigeminus nevraljisinde kullanılır. Günlük dozu 600-1200 mg dır. Uyuşukluk, başdönmesi, alerjik cilt döküntüsü, kemik iliği depresyonu, ağız kuruluğu ve kardiyovasküler bozukluklar yapabilir. Teratojen etkilidir. 3.7. Klonazepam (Rivotril) Benzodiazepin türevidir. Bütün epilepsi türlerinde ve ayrıca status epileptikusta da etkindir. - 89 - www.hedefaof.com Günlük dozu p.o.1.5 mg dır.Bu doz artırılabilir. Uyuşukluk, huzursuzluk, bazan solunum depresyonu yapabilir. İlaç birden kesilmemeli, doz giderek azaltılıp, sonra kesilmelidir. 3.8. Diazepam (Diazem) Kısıtlı sayıda epilepsi türüne etkilidir ve etkisine karşı tolerans gelişir. Bu nedenle daha çok status epileptikusta tercih edilir. Epilepsi dışında kalan konvülsiyonlu durumların tedavisinde de kullanılır. İ.v. infüzyon şeklinde kullanılması tercih edilir. 3.9. Sodyum Valproat (Depakin) Beyinde inhibitör etkili endojen bir madde olan GABA (gamaamino butirik asid) düzeyini yükseltir. Petit mal ve grand mal epilepsi tedavisinde kullanılır. Günlük dozu 10-15 mg/kg dır. Bu doz artırılabilir. Sindirim sistemi bozuklukları, sedasyon, geçici saç dökülmesi ve hepatotoksik etki yapabilir. Teratojen etkilidir. Epilepsi tedavisinde dikkat edilecek bir nokta da ilaçların birden bire değil dozlarının giderek azaltılarak kesilmesidir. İlacın birdenbire kesilmesi nöbetleri sıklaştırabilir. 4. PARKİNSON TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Parkinson hastalığı santral sinir sisteminde dopaminerjik etkinliğin azalmasına bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Belli başlı belirtileri; ■ İsteğe göre hareket etme güçleşir, hareketler yavaşlar ve maske gibi bir yüz gelişir, ■ Çizgili kaslarda rijidite (sertleşme), ■ İstirahat halinde (özellikle el ve dilde) tremorlar (titremeler), ■ Postür (duruş) bozukluğu. Çizgili kasların normal fonksiyonu santral sinir sisteminde asetilkolin ve dopamin arasındaki dengeye bağlıdır. Bu iki endojen maddenin birbirine zıt etkileri vardır. Parkinsonda dopaminerjik etkinlik azaldığından kolinerjik etkinliğin artışı sözkonusudur.Tedavisinde de; ■ Ya dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar, - 90 - www.hedefaof.com ■ Ya kolinerjik etkinliği azaltan ilaçlar, ■ Ya da bunların kombinasyonu kullanılır. Kullanılan ilaçların kan-beyin engelini aşarak santral sinir sistemine girebilmeleri gerekir. Ancak ilaçlarla radikal tedavi sağlanamaz. 4.1. Dopaminerjik Etkinliği Artıran İlaçlar Levodopa (Larodopa) : Hem santral sinir sisteminde hem de periferde dopa dekarboksilaz enzimiyle dopamine dönüşür. Dopamin dolaşımdan beyine geçemediği halde Levodopa kan-beyin engelini aşar. Oral yoldan iyi absorbe olur. Besinler absorbsiyonunu azaltır. Önemli bir kısmı barsak çeperi ve karaciğerde dopamine dönüşür. Uygulanan dozun çok az bir kısmı (%1-3) beyine geçerek etkinlik gösterebilir. Parkinson belirtilerini önemli ölçüde düzeltir. Ancak tremorlar geç ve güç düzelir. İlacın dozu kişilere göre ayarlanır. Levodopanın santral sinir sistemine geçen miktarını artırabilmek için periferdeki metabolizmasını azaltmak gerekir. Bunun için genellikle Karbidopa (Sinemet) ve Benserazid (Madopar) ile kombine edilerek kullanılır. Yan etkileri ise şunlardır: ■ Sindirim sistemi bozuklukları, ■ Ortostatik hipotansiyon, aritmi, ■ İstek dışı hareketler, ■ Psişik bozukluklar: Halusinasyonlar, huzursuzluk, paranoid reaksiyonlar, ■ On-off sendromu : Tedavinin sürmesine rağmen hergün birkaç kez ilaç etkinliğinin kısa bir süre için kaybolması. Psikozlu, glokomlu ve peptik ülserlilerde kullanılmamalıdır. Piridoksin, piridoksin içeren vitamin preparatları, MAO inhibitörleri, metildopa, rezerpin ve nöroleptik ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Bromokriptin (Parlodel): Levodopanın etkisiz olduğu veya kullanılamadığı durumlarda alternatif ilaç olarak kullanılır. Güçlü dopaminerjik aktivite gösterir. Bir ergot alkaloidi türevidir. Bazan levodopa ile birlikte kullanılır. Pahalı bir ilaçtır. P.o.2x1.25 mg dozla tedaviye başlanır. Bazen günlük doz 30-40 mg a kadar çıkarılabilir. Halüsinasyon, hipotansiyon ve - 91 - www.hedefaof.com sindirim sistemi bozuklukları yapabilir. Karaciğere toksiktir. Angina pektoris, myokard infarktüsü ve psikozu olanlarda kullanılmamalıdır. Amantadin (Amantadin): Viral enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Dopamin salıverilmesini artırarak etkinlik gösterir. Po.2x100 mg dozda kullanılır. Etkisine karşı zamanla tolerans gelişir. Yan etkileri daha azdır. Piribedil (Trivastal): Santral sinir sisteminde dopamin gibi etki gösterir. Selejilin (Deprenil): Vücutta dopamini yıkan MAOB enzimini inhibe eder ve beyindeki dopamin düzeyini yükseltir. Levodopa tedavisi sırasında yardımcı ilaç olarak veya tek başına kullanılabilir. Bulantı, hipotansiyon ve ağız kuruluğu gibi yan etkiler yapabilir. Selejilin ile birlikte tiraminden zengin besinler (bazı peynir çeşitleri, konserve et ve alkollü içkiler) yenilmemelidir. Hipertansif krize yol açabilir. 4.2. Antikolinerjik İlaçlar Santral sinir sistemine girebilen antikolinerjikler tercih edilir. Triheksifenidil (Artane), Biperiden (Akineton) : Ençok kullanılır. Parkinsonda tremorları etkin bir şekilde azaltır. Yan Etkileri: Bilinç bulanıklığı, halüsinasyonlar, idrar retansiyonu, kabızlık, ağız kuruluğu ve diğer atropin-benzeri etkiler yaparlar. 4.3. Antihistaminikler Difenhidramin (Benadryl): Diğer ilaçlardan daha az etkindir, ancak antikolinerjiklerden daha iyi tolere edilir. ? Parkinson tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n genel etki mekanizmalar›n› de¤erlendiriniz. 5. ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR Bu ilaçlar, psikotik semptomların (özellikle şizofreni) tedavisinde kullanılır. Nöroleptik ilaçlar veya major trankilizanlar olarak da adlandırılır. Hem akut hem de kronik psikozların tedavi- 92 - www.hedefaof.com sinde kullanılır. Aşırı bir sedasyon yapmadan, hareketlerde yavaşlama, çevreye ilgisizlik ve heyecansızlık oluştururlar. Bu duruma nöroleptik sendrom denir. Diğer önemli özellikleri dopaminerjik etkinliği bloke etmeleridir. Buna bağlı olarak zamanla Parkinson belirtileri yapabilirler. 5.1. Fenotiyazinler Psikotik hastada halüsinasyon ve delüzyonlar (hayal, vehim, kuruntu) vardır. Bu davranışların düzelmesi için uzun süreli tedavi gerekir. Bu grup ilaçların genel özellikleri şunlardır: ■ Etkilerine tolerans gelişmesi pek enderdir. ■ Santral sinir sistemindeki dopaminerjik etkinliği azaltırlar. ■ Güçlü antihistaminik ve antikolinerjik etkileri olduğundan Parkinson belirtilerinden pek azı ortaya çıkar. ■ Fiziksel hareketleri yavaşlatır ve psişik durumu düzeltirler. Hastanın entellektüel yeteneklerinde pek azalma yapmazlar. ■ Antiemetik etkileri vardır. Apomorfin gibi kusmaya yol açan ilaçların etkilerini antagonize ederler. Vücut sıcaklığını düşürürler. Hipotermi yaparlar. Ancak sıcak iklimlerde vücuttan ısı kaybı azaldığı için hipertermi yapabilirler. ■ Antikonvülsan etkileri yoktur. Aksine konvülsiyon oluşturabilir. ■ Prolaktin salgılanmasını artırır, laktasyona (süt salgılanması) ve jinekomastiye yol açarlar. İştahı ve vücut ağırlığını artırırlar. Ciltte anormal pigmentasyon yaparlar. Antikolinerjik etkileri nedeniyle ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık ve terlemede azalma yaparlar. Seksüel fonksiyonları bozarlar. Klorpromazinin lokal anestezik ve antiaritmik etkisi de vardır. Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Fenotiyazinler barbitüratların, narkotiklerin ve alkolün etkilerini artırırlar. Sindirim kanalından emilimi düzensizdir. Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır ve fötal dolaşıma da geçerler. Etkileri 24 saat kadar sürer. Karaciğerde metabolize edilirler. Genel olarak psikotik bozuklukların (mani, paranoid durumlar, şizofreni ve kronik alkolizmle gelişen psikozlar) tedavisinde kullanılırlar. Ayrıca bazı fenotiyazinler bulantı ve kusma te- - 93 - www.hedefaof.com davisinde kullanılır. Bazıları antihistaminik olarak kaşıntıların tedavisinde, klorpromazin inatçı hıçkırıkların tedavisinde kullanılır. Yan Etkileri: Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir. Uyuşukluk, uyuklama, ortostatik hipotansiyon, refleks yolla taşikardi, alerjik reaksiyonlar, kolestatik sarılık (ilaç kesilince geçer), kan tablosunda bozukluklar, çeşitli dermatitler, güneş yanığına benzeyen ışığa duyarlılık reaksiyonları görülebilir. Çocuklarda Parkinson belirtileri görülebilir, ancak sarılık, kan bozuklukları veya ateş yükselmesi daha az ortaya çıkar. Uyuklama ve hipotansiyon akut zehirlenmenin en önemli belirtisidir. Klorpromazin (Largactyl): P.o. 50-800 mg dozda kullanılır. Parenteral yolla da uygulanabilir. Promazin (Sparine): P.o.50-150 mg. Tiyoridazin (Melleril): P.o.50-600 mg dozda. Özellikle yaşlı hastalarda tercih edilir. Trifluperazin (Telazin): P.o.4-30 mg. Flufenazin (Prolixin): 20 günde bir 12.5-25 mg s.c. veya i.m. yolla uygulanır. Tioproperazin (Majeptil): P.o. 10 mg dozda kullanılır. 5.2.Tiyoksanten Türevleri Kimyasal yapıları ve farmakolojik özellikleri fenotiyazinlere benzer. Klorprotiksen (Taractan): Antipsikotik ve antiemetik olarak p.o.75-200 mg dozda kullanılır. 5.3. Butirofenonlar Farmakolojik özellikleri fenotiyazinlere benzer. Fenotiyazinlere cevap vermeyen olgularda kullanılır. Kullanımı sırasında Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir. Haloperidol (Haldol): P.o. 2-8 mg dozda kullanılır. Droperidol (Innovar): Bu ilaç güçlü narkotik analjezik olan fentanil ile kombine edilmiş hal- - 94 - www.hedefaof.com de bulunur ve nöroleptik analjezi oluşturmak için kullanılır. (Bkz. Genel anestezikler). 5.4. Pimozid (Orap) Beyindeki dopaminerjik reseptörleri bloke eder. Sedatif ve Parkinson-benzeri yan etkileri daha azdır. Günde 4-8 mg p.o. yolla kullanılır. Günlük dozu 32 mg a kadar çıkarılabilir. Hepatit yapabilir. Psikoz tedavisi sırasında ortaya çıkan Parkinson-benzeri yan etkileri önlemek için Biperiden, Triheksifenidil ve Difenhidramin gibi antikolinerjik etkili antiparkinson ilaçlar kullanılabilir. ? Santral sinir sistemindeki dopaminerjik/kolinerjik dengenin kas koordinasyonu ve psiflik durum üzerine etkilerini düflününüz. 6. ANTİANKSİYETE İLAÇLAR Bu grup ilaçlar anksiyete (korku, endişe, kuruntu, telaş) tedavisinde kullanılırlar. Bunlara anksiyolitik, trankilizan veya minör trankilizanlar da denir. Bunların sedatif, hipnotik ve kas gevşetici etkileri ve bağımlılık yapma eğilimleri vardır. Yan etkileri antipsikotiklere göre daha azdır. Yeşil reçete ile verilirler. 6.1. Meprobamat (Equanil, Meprol) Barbitüratlar gibi santral sinir sistemini deprese eder. Ancak etki süresi daha kısadır. Fenobarbital gibi uyku getirir ve uykunun REM süresini kısaltır. İskelet kaslarını gevşetir. Eskiden anksiyolitik olarak çok kullanılırdı. Ancak günümüzde yerini benzodiazepin grubu ilaçlara bırakmıştır. Yan etki olarak uyuklama, kan tablosunda bozukluklar, psişik ve fiziksel bağımlılık gelişebilir. - 95 - www.hedefaof.com 6.2. Benzodiazepinler Etki sürelerine göre 3 grup altında toplanabilir: Uzun etkililer: Dizapam, klordiazepoksid, medazepam, klorazepat. Orta etki süreliler: Oksazepam, alprazolam. Kısa etkililer: Midazolam, triazolam. Tedavide kullanıldığı yerler; ■ Anksiyolitik olarak, ■ Anestezide premedikasyon amacıyla, ■ Sedatif, hipnotik olarak, ■ Antikonvülsan olarak, ■ Santral etkili kas gevşetici olarak. Benzodiazepinler alkolü bırakanların tedavisinde de kullanılır. Güvenlik indeksleri oldukça geniştir. Ancak alkol ve benzeri santral sinir sistemi depresanlarıyla birlikte alınırsa, kolayca zehirlenme yapabilirler. Bağımlılık yapan ilaçlardır ve yeşil reçete ile alınabilirler. Suistimal edilebilirler. Tedavi amacıyla kullanılmaları sırasında psişik bağımlılık oluşturmadan fiziksel bağımlılık yapabilirler. Yan Etkileri: Uyuklama, sedasyon, menstrüasyon düzensizlikleri, anovülasyon (ovülasyonun olmaması), geçici bilinç bulanıklığı yapabilirler. Psikozlu hastalarda özellikle yüksek dozlarda anksiyeteyi artırırlar. Aşırı dozlarıyla ölüm ender görülür. Bunun tedavisi için destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır. Plazma proteinlerine bağlandıkları için hemodiyalizin yararı sınırlıdır. Bağımlılık oluşanlarda ilaç kesildiğinde grip-benzeri kas ağrıları ve bulantı görülür. Diazepam (Diazem, Nervium): Oral yoldan verildiğinde iyi absorbe olur ve 1 saatte maksimum kan konsantrasyonuna erişir. Enterohepatik dolanıma girer. Anksiyolitik olarak günde 2x2-10 mg dozda p.o. kullanılır. Parenteral kullanmak gerektiğinde i.v. yol tercih edilir. Ancak enjeksiyon yavaş yapılmalıdır. İ.m. yoldan absorbsiyonu değişkendir. Klordiazepoksid (Librium): Antikonvülsan etkisi zayıftır. Anksiyolitik ve kas gevşetici olarak p.o. günde 10-100 mg dozda kullanılır. - 96 - www.hedefaof.com Oksazepam (Serepax): Etki süresi daha kısadır. Anksiyolitik olarak 30-120 mg dozda kullanılır. Medazepam (Nobrium): P.o.3-4x5-10 mg. Klorazepat (Tranxilene): P.o.15-30 mg. Alprazolam (Xanax): P.o.3x0.25-0.5 mg dozda verilir. Anksiyolitik olarak kullanılır. Ayrıca antidepresan etkinlik de gösterir. 6.3. Hidroksizin (Vistaril) Anksiyolitik etkinliği benzodiazepinlerden daha düşüktür. Antiemetik, antihistaminik ve antikolinerjik etkisi de vardır. Atropin-benzeri yan etkiler oluşturur. P.o.75-400 mg dozda verilir. 6.4. Buspiron (Buspon) Beyindeki serotonin reseptörlerini selektif olarak etkileyerek anksiyolitik etki oluşturur. Anksiyetede benzodiazepinler kadar etkilidir ve selektif etkili olduğundan yan etkileri de daha azdır. Sedasyon ve bilinç bulanıklığı yapmaz. Tolerans ve bağımlılık gelişmez. Antikonvülsan ve çizgili kas gevşetici etkisi yoktur. P.o.3x5 mg dozda kullanılır. Bulantı, başdönmesi ve uyuşukluk yapabilir. ? Anksiyolitik ilaçlar›n genel yan etkilerini de¤erlendiriniz. 7. ANTİDEPRESAN VE ANTİMANİK İLAÇLAR Bunlar duygulanım hastalıklarının tedavisinde kullanılırlar. Bu tip hastalıklar da değişik gruplar altında toplanabilir. Reaktif Depresyon: Çevresindeki olaylara aşırı üzülme, hayal kırıklıkları, psişik gerginlikler ve bazı sosyal olaylara bağlı olarak gelişir. Bu faktörler ortadan kalkınca hastalık kendiliğinden geçer. İlaçla tedaviden ziyade psikoterapi tercih edilir. Endojen Depresyon: Çevresindeki olaylardan bağımsız olarak yaşamdan zevk almama, - 97 - www.hedefaof.com kendini suçlama, uykusuzluk, iştahsızlık, yorgunluk, ümitsizlik ve intihara eğilim gibi belirtiler gösterir. Santral sinir sisteminde serotonin ve/veya noradrenalin düzeyi azalmıştır. Tedavisinde bu iki endojen maddenin düzeyini artıran ilaçlar kullanılmaktadır. Bipolar Hastalık: Daha ender görülür. Depresyon ve mani nöbetleri birbirini izler. Mani; aşırı etkinlik, kendine fazla güvenme, çok konuşma, uykusuzluk gibi belirtilerle ortaya çıkar. Bu tip hastalar sıklıkla intihara başvurabileceklerinden bu grup ilaçların akut toksisiteleri önemli bir problem olmaktadır. 7.1. Lityum Karbonat (Litinat, Lithuril, Demalit) Bipolar bozuklukların tedavisinde kullanılır. Sindirim kanalından iyi absorbe olur. Plazma ve dokulara dengeli dağılır. Böbreklerle atılır. Süt içine de atılabilir. Güvenlik aralığı oldukça dardır. Serum konsantrasyonu 0.8-1.5 mEq/l olacak şekilde dikkatle izlenmelidir. Bipolar bozukluk ve akut mani tedavisinde p.o. kullanılır. Şizofrenide etkili değildir. Normal kişilerde psikoaktif etki göstermez. Yan Etkileri: ■ Kan düzeyi yükseldiğinde iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, aşırı susama ve poliüri (sık işeme) görülür. ■ Epileptik tutarıklar, uyuklama, bilinç bulanıklığı olabilir. ■ Gebelikte kullanılırsa bebekte kardiyovasküler anormallikler gelişebilir. ■ Hipotansiyon, aritmi ■ Kronik kullanımı tiroid büyümesine yol açabilir. Zehirlenme tedavisi için osmotik diürez veya hemodiyaliz uygulanır. 7.2. MAO İnhibitörleri (MAOİ) Bu ilaçlar adrenalin, noradrenalin, serotonin, dopamin ve tiramin gibi aminleri metabolize eden MAO (monoamin oksidaz) enzimini inhibe ederek bu maddelerin yıkımını azaltır. Dolayısıyla bu aminlerin vücuttaki miktarını artırır. Bunlar özellikle beyin, barsaklar, kalp ve kanda bulunur. Beyinde bu aminlerin düzeyinin artması antidepresan etkinin temelini - 98 - www.hedefaof.com oluşturur. Bazıları santral sinir sisteminde noradrenalin salıverilmesine neden olur (Örneğin tranilsipromin) ve bunların etkileri diğerlerinden daha çabuk başlar. MAOİ depresyondan başka, uyku bozukluklarında örneğin; narkolepsi (otomobil kullanma veya kitap okuma gibi tekdüze işleri yaparken aşırı derecede uyku oluşması) tedavisinde de kullanılırlar. Hipotansiyon, (özellikle postüral hipotansiyon) yaparlar. MAOİ yüksek tiramin içeren besinlerle (peynir v.b) etkileşir. Bu yiyeceklerdeki tiramin parçalanamaz, ayrıca tiramin sinir uçlarından katekolamin salıverilmesine yol açar. Sonuçta hipertansif kriz gelişir. Bu MAOİ nin en ciddi yan etkisidir. Ayrıca MAOİ birçok ilacın metabolizmasını etkiler. Genel anestezikler, sedatifler, atropin-benzeri ilaçlar, narkotikler ve trisiklik antidepresanların etkilerini artırır. Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. Ancak terapötik etki 2-3 hafta sonra başlar. İnhibe olan MAO enziminin rejenerasyonu da ilacın kesilmesinden birkaç hafta sonra olabilir. Dolayısıyla ilaç kesildikten sonra da birkaç hafta etkileri sürer. Bu ilaçlar aşırı uyuklama, aşırı yeme ve aşırı anksiyete ile karakterize depresyon tedavisinde kullanılır. Yan etkileri: Bazıları karaciğer hasarı yapar. Uykusuzluk, konvülsiyonlar, huzursuzluk, başağrısı, hipotansiyon veya hipertansiyon yapabilirler. Bu durumlarda destekleyici tedavi yöntemleri uygulanır. İlaçların etkileri uzun sürdüğünden hasta birkaç hafta gözetim altında tutulmalıdır. Nialamid (Niamid): P.o. 25-200 mg dozda kullanılır. İzokarboksazid (Marplan): P.o.10-30 mg kullanılır. 7.3. Trisiklik Antidepresanlar Kimyasal yapıları fenotiyazinlere benzer. Hem antihistaminik hem de alfa adrenerjik etkileri vardır. Adrenalin ve noradrenalinin sinir ucundan salıverildikten sonra geri alınmasını engelleyerek onların etkilerini güçlendirir. Antikolinerjik etkileri vardır ve serotoninin etkilerini de güçlendirir. Normal insanlarda uyku oluşturur. Tedaviye başladıktan 2-3 hafta sonra iyileşme başlar. Parkinson belirtileri yapabilir. Yüksek dozları tutarıklara ve komaya neden olabilir. Ortostatik hipotansiyon, aritmi, hipotansiyona refleks cevap olarak taşikardi yaparlar. Lipidlerde iyi çözündüğünden sindirim kanalından iyi absorbe olur. Biyolojik yarılanma ömürleri uzundur. Karaciğerde metabolize olur ve bazılarının parçalanma ürünleri de etkindir. Son parçalanma ürünleri idrarla atılır. - 99 - www.hedefaof.com ■ Şiddetli endojen depresyon tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır. Birçoğunun etkinlikleri ve dozları birbirine yakındır. ■ İmipramin enürezis nokturna tedavisinde de başarılı olarak kullanılmaktadır. ■ Depresyonla birlikte görülen kronik ağrı, fobik-anksiyete de trisiklik antidepresanlara iyi cevap verir. Antikolinerjik yan etkileri nedeniyle glokom ve prostat hipertrofisi olanlarda kullanılmamalıdır. Başdönmesi, hipotansiyon, aritmiler, ender olarak cilt döküntüsü ve tıkanma sarılığı yapabilirler. Bipolar bozukluğu olanlarda manik faz şiddetlenir. Akut zehirlenmelerinde aktif kömür, mide yıkanması yöntemleri ve Fizostigmin uygulanır. Vital fonksiyonlar desteklenir, tutarıklar ve aritmiler geçinceye kadar hasta gözetim altında tutulur. Aşırı dozları ölüme yol açabilir. MAOI ile kombinasyonlarından kaçınılmalıdır. İmipramin (Tofranil): P.o.3x25 mg dozda antidepresan olarak; çocuklarda enürezis nokturna tedavisinde 1.0-2.5 mg/kg dozda verilebilir. Amitriptilin (Laroxyl): P.o.3x25-50 mg dozda verilir. Desipramin (Norpramin) : P.o. 3x25-50 mg dozda verilir. Nortriptilin (Aventyl): P.o.2x25-50 mg dozda verilir. Opipramol (İnsidon): Amitriptilin gibi kullanılır. Klomipramin (Anafranil): P.o. 2x25-50 mg dozda verilir. 7.4. Trisiklik Olmayan Antidepresanlar Trisiklik antidepresanların konvülsiyon oluşturabilme, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerini çok az veya hiç göstermeyen ilaçlardır. Maprotilin (Ludiomil): Antikolinerjik ve antihistaminik etkileri vardır. 0.75-150 mg dozda kullanılır. Trazodon (Desyrel): P.o. 150-250 mg dozda verilir. Viloksazin (Viloksan): P.o. 150-300 mg dozda verilir. Karbamazepin (Tegretol): Lityuma cevap vermeyen bipolar bozuklukta kullanılır. Anti- - 100 - www.hedefaof.com konvülsan etkisi de vardır. ? Trisiklik antidepresanlar›n yan etkilerini düflününüz. 8. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ STİMULANLARI (UYARICILAR) Amfetaminler: Sempatomimetik etkilerine ilaveten güçlü santral sinir sistemi stimulanı etkileri vardır. Santral sinir sistemindeki sinir uçlarından dopamin ve noradrenalin salıverilmesine neden olurlar. Solunum merkezini de uyarır ve analeptik (kalbi uyarıcı) etki gösterirler. Santral sinir sistemini deprese eden ilaçlarla (örneğin, Barbitüratlar) ters yönde etkileşirler. Bağımlılık yapan ilaçlar grubundandır ve Türkiye'de satışları yasaklanmıştır. Obes kişilerde zayıflama amacıyla iştah kesici olarak kullanılır. Etkilerine tolerans gelişir. Bu amaçla kullanımı pek geçerli olmamaktadır. Narkolepsi tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak uyku gereksinimini sadece ertelerler telafi etmezler ve kişi hiç beklemediği bir sırada uykuya dalar. Anormal hiperaktif (hiperkinetik, aşırı hareketli) çocukların tedavisinde kullanılırlar. Yan Etkileri: Bazı kişilerde huzursuzluk, başağrısı, bilinç bulanıklığı, uyuklama, yorgunluk, aritmiler, aşırı dozları psikotik reaksiyonlar, hipertansiyon veya hipotansiyon, konvülsiyonlar, dolaşım felci ve komaya yol açabilir. Akut zehirlenmelerinde ilacın idrarla atılımı hızlandırılır. Kafein (Caffeine): Kahve, çay ve kolalı içecekler içinde bulunan aktif maddedir. Solunum merkezini güçlü bir şekilde uyarır. Ayrıca psikostimulan etkinlik gösterir. Yüksek dozlarda anksiyete oluşturur. İ.m. veya s.c. yolla 250-500 mg dozda solunum uyarıcısı olarak kullanılır. Doksapram (Dopram): Analeptik olarak kullanılır. Pentilentetrazol (Cardiazol): Analeptik olarak kullanılır, ancak güvenlik indeksi dardır. Niketamid (Coramine): Analeptik olarak kullanılır. Güvenlik aralığı pentilen tetrazolden daha yüksektir. Fenfluramin (Obetrol): Hipotalamustaki doyma merkezini uyarır. İştah kesici olarak kul- - 101 - www.hedefaof.com lanılır. Bağımlılık yapma potansiyeli yoktur. Deksfenfluramin (Isomeride): Fenfluramin gibi etki gösterir. ? Bu ilaçlar›n kullan›m alanlar›n› gözönüne alarak tedavideki de¤erlerinin ne olabilece¤ini düflününüz. 9. NARKOTİK ANALJEZİKLER Analjezi bilinç kaybı olmadan ağrının giderilmesidir. Bu grup ilaçlar haşhaş bitkisinden elde edilen bazı maddeler ve bunların sentetik, yarı-sentetik türevleridir. Bu ilaçlara Opi- yatlar veya Opioidler de denmektedir. Haşhaş kapsülünün sütünde morfin, kodein, tebain ve papaverin bulunmaktadır. Kapsülden akan sıvının kurutulmasıyla Opium (afyon) elde edilir. Opiyatlar ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı reaksiyonu azaltırlar. Etkilerini kendilerine özgü reseptörleri (opioid reseptörler) etkileyerek oluştururlar. Santral sinir sisteminde birkaç tip opioid reseptör saptanmıştır. Ayrıca santral sinir sisteminde, bu reseptörleri etkileyen bazı endojen maddeler de bulunmaktadır. Örneğin, enkefalinler ağrının algılanmasında rol oynarlar. Endorfinlerin ise güçlü analjezik etkileri vardır. Bu ilaçlar santral sinir sisteminde depresyon, fiziksel ve psişik bağımlılık yaparlar. Ulusal ve uluslararası kontrole tabi ilaçlardır. Özel kırmızı reçete ile alınabilirler. Antipiretik (ateş düşürücü) ve antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri yoktur. Bu ilaçlar künt ve şiddetli ağrılarda (kemik kırılması, postoperatif ağrılar ve kanser ağrıları gibi) kullanılır. 9.1. Morfin ve Benzerleri Analjezi ve ağrıya direci artırmaları en belirgin özellikleridir.Bilinç kaybı olmaz ve hasta ağrının yerini hisseder, ancak bundan rahatsızlık duymaz. Eğer ağrısız bir kişiye verilirse, huzursuzluk ve anksiyete yapar. Santral sinir sistemindeki kusma merkezini uyarır. Bulantı ve kusma yapar. Myozis yapar ve bu etki atropinle önlenebilir. Solunum merkezini deprese eder. Bu durumda solunum merkezi kandaki CO2 düzeyi sayesinde sürdürülebilmektedir. Bu nedenle morfin zehirlenmesinde hastaya doğrudan doğruya O2 koklatılması bu faktörü ortadan kaldırır ve solunum durmasına yol açabilir. Dolayısıyla oksijen tedavisi mutlaka yapay solunum olanaklarıyla birlikte uygulanmalıdır. ADH (antidiüretik hormon) salgılanmasını uyarır ve oligüriye (az işeme) neden olur. Güçlü öksürük kesici etki gösterir. Ancak bağımlılık yapmaları ve yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle öksürük kesici olarak kullanıl- 102 - www.hedefaof.com mazlar. Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Barsaklardaki itici peristaltik hareketleri ve mide motilitesini (hareketlilik) inhibe eder ve kabızlık yapar. Ayrıca barsaklarda itici olmayan (spazmodik) hareketleri artırır ve spazm yapar. Safra ve pankreas salgılarını azaltır. Safra kanalının kasılmasına yol açar. Mesane düz kas ve sfinkter tonusunu artırır. İşeme güçlüğü yapar. Doğum süresini uzatır. Bronkokonstriksiyon yapar (Histamin salgılanması ve vagal stimülasyon yapması nedeniyle). Histamin salgılanmasına bağlı olarak ciltte vazodilatasyon, kaşıntı ve terlemeye neden olur. Morfin sindirim kanalından absorbe olur, ancak karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu yüzden i.m. veya i.v. yolla kullanılır. Morfin karaciğerde metabolize edilir. Verilen dozun %90'ı idrarla geri kalanı feçesle atılır. Tedavide kullanıldığı yerler: ■ Myokard infarktüsü, terminal kanser ağrıları ve obstetrikte (kadın-doğum) kullanılır. ■ Akciğer ödeminden ileri gelen solunum güçlüğü tedavisinde ■ Kabızlık yapıcı etkisi nedeniyle diyare tedavisinde. Yan Etkileri; ■ Solunum depresyonu ■ Huzursuzluk, bulantı, safra kanalı basıncında artma (Safra kesesi hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır). ■ Psişik ve fiziksel bağımlılık. En önemli belirtisi myozistir. ■ Alerjik reaksiyonlar. ■ Bronkospazm. (Astımlılarda kullanılmamalıdır.) Analjezik ve solunum depresanı etkilerine tolerans gelişir. Oysa myozis ve konstipasyon (kabızlık) yapıcı etkisine tolerans gelişmez. Bağımlılarda ilaç kesilmesinden sonra gelişen yoksunluk sendromu barbitüratlardaki kadar şiddetli olmaz. Kodein (Kodibeksin): Afyondan elde edilir veya morfinden sentez edilebilir. Farmakolojik etkileri morfine benzer. Analjezik etkisi morfinin yarısı kadardır. Oral yolla verilen 30 mg kodein 600 mg aspirin kadar analjezik etkinlik gösterir. Güçlü öksürük kesici etkisi vardır. Morfinden daha az sedasyon ve solunum depresyonu ve gastro intestinal yan etkiler yapar. Bağımlılık yapma eğilimi ve ilaç kesilmesi belirtileri de daha düşüktür. - 103 - www.hedefaof.com Heroin: Morfinden daha güçlü analjezik etki gösterdiği halde, bağımlılık yapma eğilimi çok yüksek olduğundan tedavide kullanılmaz. 9.2. Meperidin ve Benzerleri Meperidin (Pethidine, Dolantin): Analjezik etkisi morfinden daha düşüktür. Solunum depresyonu ve bağımlılık yapma eğilimi vardır. Ancak ilaç kesilmesi belirtileri daha azdır. Bronkospazm (histamin salıverilmesine yol açarak) ve midriyazis yapabilir. Antitusif ve gastrointestinal etkileri yoktur. Doğum ağrılarını, doğum süresini uzatmadan, uterus kasılmalarını azaltmadan geçirir. Bu nedenle obstetrikte tercih edilir. 50-100 mg dozda oral, i.m. veya i.v. verilebilir. Difenoksilat (Lomotil) : Atropinle kombine edilmiş preparatı olarak diyare tedavisinde kullanılır. Bu dozlarda morfin-benzeri etkileri ve bağımlılık yapma eğilimi düşüktür. Ağız kuruluğu ve bulanık görme gibi atropine bağlı yan etkileri aşırı dozda alınmasını engeller. Fentanil (Fentanyl): Analjezik ve solunum depresanı etkisi morfinden çok yüksektir. Droperidolle birlikte nörolept anestezi veya nörolept analjezi oluşturmak için kullanılır (Bkz. Genel anestezikler). Parenteral verildiğinde etkisi çabuk başlar ve kısa sürer. 9.3. Metadon ve Benzerleri Metadon (Dolophine) : Bu sentetik ilacın etkileri morfine benzer. Oral yolla verilebilir. Analjezik etki süresi morfin kadardır. Ancak biyolojik yarılanma ömrü daha uzundur. Analjezik olarak ve opiat bağımlılarında, ilaç kesilmesi belirtilerine karşı tedavi amacıyla kullanılır. Bağımlılar tedavi için oral yolla metadon kullanırlar. Uygun dozlarda metadon öfori veya uyuklama yapmadan diğer opiatların yerini tutar. Çapraz tolerans nedeniyle diğer opiatların kullanımını engeller. İstenmeyen etkileri morfine benzer.Tolerans ve fiziksel bağımlılık oluşabilir.Ancak ilaç kesilme belirtileri diğer opiatlar kadar şiddetli değildir. Dekstropropoksifen (Doloksen, Paljin): Analjezik etki gücü kodeininkinin yarısı kadardır. Solunumu daha az deprese eder. Kronik olarak yüksek dozlarda kullanıldığında tolerans ve bağımlılık gelişebilir. Aspirin, asetaminofen vb. bir analjezikle kombine edilirse yeterli analjezi oluşabilir. Dekstromoramid (Jetrium) : Oral, parenteral veya rektal yoldan 5-10 mg dozda analjezik olarak kullanılır. Etki süresi metadonunkinden kısadır. - 104 - www.hedefaof.com 9.4. Opioid Agonist-Antagonistler Opioid reseptörlere karşı parsiyel agonist etkilidirler. Pentazosin (Sosegon): Orta derecede agonist ve zayıf antagonist etkisi vardır. Antagonist etkisi nedeniyle bağımlılarda ilaç kesilmesi belirtilerini ortaya çıkarır. Farmakolojik özellikleri morfine benzer, ancak analjezik etki gücü daha azdır. P.o., s.c., veya i.m. yoldan verilebilir. Huzursuzluk, halüsinasyonlar, yüksek dozlarda solunum depresyonu gibi yan etkiler yapabilir. Analjezik etkisine tolerans gelişebilir. Fiziksel ve psişik bağımlılık yapar. Nalbufin : Yapısı naloksona benzer. Analjezik etki gücü morfininki kadardır. Bu durum antagonist etkisinin daha zayıf olduğunu düşündürür. Opioid bağımlılarında yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarabilir. Solunum depresyonu yapar. Ancak doz arttıkça bu etki artmaz. Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma eğilimi vardır. Meptazinol (Meptid): Solunum merkezini en az deprese ederek analjezik etki gösterir. Sindirim kanalından iyi emilir. Ancak karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde inaktive olur. 75100 mg dozda i.m. veya yavaş i.v. yolla analjezik olarak kullanılır. Bağımlılık yapmaz ve kontrole tabi bir ilaç değildir. Nalorfin: Etkileri morfine benzer, ancak morfinin solunum üzerinde yaptığı depresan etki doz bağımlı arttığı halde, nalorfinle artma olmaz. Morfin vb. bir ilaçla zehirlenmiş hastalarda solunum depresyonu ve diğer etkileri antagonize eder. 9.5. Saf opioid Antagonistler Nalokson (Narcanti): Saf bir opioid antagonisttir. Hiç agonist etkisi yoktur. Opioidlerin sedatif, solunum depresanı ve istenmeyen kardiyovasküler etkilerini ortadan kaldırır. Antagonist etkisinin süresi doza bağımlıdır ve 1-4 saat kadar sürer. Morfin-benzeri ilaç bağımlılarına nalokson verilmesinden sonra kolayca yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Antagonist etkisine tolerans gelişmez. Genellikle parenteral yolla kullanılır. Doğum sırasında anneye narkotik analjezik verilmişse bebek solunum depresyonuyla doğar. Bu durumda göbek kordonundan yeni doğana nalokson verilebilir veya doğum sırasında anneye uygulanabilir. Naltrekson: Opioid bağımlılarının tedavisinde kullanılır. Oral yolla verilebilir. Etki süresi naloksondan 3 kat, etki gücü ise 2 kat daha fazladır. Naltrekson verildikten sonra bağımlılarda şiddetli yoksunluk belirtileri başlar. Uykusuzluk, huzursuzluk, karın krampı bulantı, kusma ve eklem ağrıları yapabilir. Akut hepatitlilerde ve karaciğer yetmezliği olan- - 105 - www.hedefaof.com larda kullanlmamalıdır. 10. GENEL ANESTEZİKLER Bu ilaçlar analjezi, bilinç kaybı veya hipnoz oluştururlar ve cerrahi girişim sırasında ağrı duyusunun ortadan kalkmasını sağlarlar. Genel anestezinin dönemleri: 1. Dönem (Analjezi Dönemi): Bilinç ve refleks kaybı olmaz, görme ve işitme fonksiyonları bozulmaz. 2. Dönem (Eksitasyon Dönemi): Bilinç kaybı ile başlar, göz kapağı refleksi kaybolana kadar sürer. Bu dönemde solunum düzensizdir. Kusma olabilir. Bu iki döneme anestezinin indüksiyon dönemi denir. 3. Dönem (Cerrahi anestezi dönemi): Göz kapağı refleksinin kaybı ile başlar diyafragma felcine kadar sürer. Kendi içinde 4 basamağa ayrılabilir. Ancak bunun 4. basamağına girilmesi istenmez. 4. Dönem (Bulber paralizi dönemi): Solunum ve dolaşım felci olur. Anesteziden geri dönüşte de bu sıranın tersi izlenir. 10.1. İnhalasyon Anestezikleri Solunum yoluyla uygulanırlar. İlacın verilen dozu ile oluşan etkinin şiddeti arasındaki ilişki ilacın alveoldeki konsantrasyonu ile belirlenir. İlaçların kan ve dokudaki konsantrasyonu, çözünürlükleri ve parsiyel (kısmi) basınçlarına bağlıdır. İnhalasyon anesteziklerinin vücutta oluşan metabolitleri hücre çekirdeğinde DNA yı etkiler ve alerjik reaksiyonlar yapabilir. Bu maddelerin (metabolitlerin) mutajen, teratojen ve karsinojen etkileri vardır. Metoksiflu- ran en çok metabolize edilir ve bu tür toksisiteler açısından en güçlü ilaçtır. İzofluran ise en az metabolize edilir ve toksisitesi düşüktür. Bu toksik etkiler anestezide çalışan personel açısından da dikkatle değerlendirilmelidir. Halotan (Halothane): Güçlü anestezik bir ajandır. Analjezik etki gücü de yüksektir ve en sık kullanılan anesteziktir. Halotan anestezisi sırasında solunum çabuk ve yüzeyeldir. Halotan solunum dakika hacmini azaltır. Bronkodilatasyon yapar. Kan basıncını doz-bağımlı olarak azaltır. Kan damarları genişledikçe, cilt kan akımı artabilir. Kalbin kasılma gücünü azaltır. (Noradrenalinle etkileşir ve hipotansiyona karşı gösterilen sempatik cevabı antagonize eder). Kalp atım hızını azaltır. Kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkisine duyarlılaştırır. Beyin damarlarını genişletir serebrospinal sıvı basıncını artırır. Böbrek kan - 106 - www.hedefaof.com akımını azaltır.Karaciğer fonksiyonunu deprese eder. İlaç kesilince bu etki geçer. Karaciğer nekrozu yapabildiği bildirilmektedir. Ancak diğer genel anesteziklerden daha fazla hepatotoksik değildir. İskelet kaslarını ve uterus düz kaslarını gevşetir. Diğer güçlü anestezikler gibi malign (kötü huylu) hipertermi yapabilir. Bu genetik bozukluğa bağlı olabilir. Patlayıcı ve yanıcı özelliği yoktur. Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürebilir. Larinksi tahriş etmez. Bronkospazm yapmaz. Anestezinin indüksiyonu tiyopentalle desteklenir. Azot protoksid (N2O), oksijen ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. Çocuklar için güvenli bir anesteziktir. . Enfluran (Ethrane): Tükrük ve solunum salgılarını artırır. Larinks reflekslerini baskılar. Diğer etkileri halotana benzer. Daha iyi kas gevşemesi ve daha az aritmi yapar. İzofluran (Forene): Özellikleri enflurana benzer. Solunum depresyonu yapabilir. Solunum depresyonuna bağlı olarak hiperkapni (Kanda CO2 düzeyinin artması) gelişir ve bu kalbin atış hacmini artırır. Periferik damarları gevşetir ve arteriyel kan basıncını düşürür. Daha iyi kas gevşemesi yapar. Azot protoksid (Nitrozoksid) (Azot Protoksid): İnert inorganik bir gazdır.Anesteziyi sürdürmek için %75-80 konsantrasyonda uygulanır. Tek başına kullanılmaz. Hipoksiye neden olur. Opioidler, tiyopental ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. Güçlü bir inhalasyon anesteziği ile birlikte kullanılırsa yeterli analjezi sağlar. Solunumu ve kardiyovasküler sistemi deprese etmez. Analjezik etkisi de vardır. İndüksiyon ve ayılma çabuk olur.Kemik iliği depresyonu yapar. Gebelerde, immün sistem depresyonu olanlarda ve pernisiyöz anemisi olanlarda kullanılmamalıdır. Eter (Aether pro Narcosi): Yanıcı, patlayıcı bir sıvıdır. Sempatik aktiviteyi artırır. Bronkodilatasyon yapar, kalbi deprese etmesine rağmen sempatik aktivasyonla kalp debisi ve arteriyel kan basıncı pek etkilenmez. Vagal blokaj sonucu taşikardi gelişebilir.İskelet kaslarını iyi gevşetir. Kas gevşeticiler ve aminoglikozidler bu etkisini artırır. Tek başına kullanıldığında bulantı, kusma, laringospazm ve salya salgılanmasını artırır. Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürer ve olaylı geçer. Güvenlik indeksi geniştir. 10.2. Parenteral Genel Anestezikler Ketamin (Ketalar): Analjezi ve hafıza kaybı yapar. Larinks reflekslerini etkilemez. İskelet kası tonusu (gerginlik), kalbin atış hızı, arteriyel kan basıncı ve serebrospinal sıvı basıncı - 107 - www.hedefaof.com artabilir. Atropinle premedikasyon salya salgılanmasını azaltır. Narkotik analjeziklerle premedikasyon anestezi için gerekli ketamin dozunu azaltır. Çocuk ve genç erişkinlerde kısa süreli girişimler için i.m. yolla kullanılır. Solunum enfeksiyonu olanlarda, psikiyatrik bozukluğu olanlarda, serebrovasküler hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Tiyopental (Pentothal): Genel anestezi için en sık kullanılan barbitürattır. i.v. kullanılır. Çabuk ve hoş bir indüksiyon sağlar. Sonra daha güçlü bir ilaç verilmelidir. Kısa süreli girişimler için tek başına kullanılabilir. Analjezik etkisi yoktur. Etkisinin sona ermesi, ilacın beyinden diğer dokulara redistribüsyonuna, daha az oranda da biyotransformasyonuna bağlıdır. 10.3. Bazı Özel Anestezi Şekilleri Nörolept Anestezi: Bir nöroleptik ilaç, güçlü bir narkotik analjezik ilaçla kombine edildiği zaman , nörolept analjezi oluşturulur. Ufak cerrahi girişimler ve kalp kateterizasyonu gibi girişimler böylece yapılabilir. Bu kombinasyona azot protoksid ve oksijen ilavesiyle Nöro- lept anestezi oluşur. Nöroleptik ilaç olarak droperidol, narkotik analjezik olarak fentanil tercih edilmektedir. Disosyatif Anestezi: Nöroleptik analjeziye benzer. Bu amaçla ketamin ve fensiklidin gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Bugün daha çok ketamin tercih edilir. Ketamin i.v. veya i.m. uygulandığında hasta uyanık gibi görünür, fakat bilinç kaybolmuştur. Analjezi nedeniyle ağrılı uyaranlara cevap vermez. Çevreden kopma durumu oluşturur (disosiyatif durum). Özellikle çocuklarda tercih edilir. En önemli sakıncası ayılmanın olaylı olmasıdır. 10.4. Preanestezik Medikasyon Anestezinin indüksiyonunu kolaylaştırmak ve çabuklaştırmak için yapılır. Anksiyeteyi azaltır. Analjezi ve amnezi (hafıza kaybı) sağlar. Şu ilaçlar kullanılabilir: ■ Barbitüratlar: Özellikle pentobarbital ve sekobarbital çok kullanılır. Sedasyon sağlar. ■ Opioidler: Morfin ve fentanil kullanılır. Analjezi sağlar. ■ Fenotiyazinlerden Prometazin ve antihistaminiklerden hidroksizin kullanılır. Bunlar opioidlerle birlikte verildiğinde yan etkileri artırmadan, analjezik etkiyi güçlendirir. - 108 - www.hedefaof.com ■ Trankilizanlardan diazepam çok kullanılır. Sedasyon ve amnezi sağlar. ■ Antikolinerjiklerden atropin ve skopolamin salgıları azaltmak için kullanılır. ■ Nöromüsküler bloke ediciler çizgili kaslarda gevşeme yaparak, operatörün rahat çalışmasını sağlar. 11. LOKAL ANESTEZİKLER Bu ilaçlar, sinir iletimini bloke ederek bilinci bozmadan, vücudun belirli bir bölgesinde geçici (reversibl) duyu kaybı oluştururlar. Genel anesteziklerden farklı olarak santral sinir sistemi depresyonu yapmazlar. Lokal anestezikler zayıf baz yapısında ve suda çözünmeyen bileşiklerdir. Asidik tuzları suda çözünür. Sinir hücre membranı düzeyinde iyonize şekilleri etkindir. Ancak non-iyonize şekli liposolübilitesi nedeniyle (lipidlerde çözünürlüğü) çevreden sinir dokusuna diffüze olabilir. Lokal anestezi şekilleri: Yüzeyel anestezi: Lokal anestezik çözeltisi konjonktiva, burun, boğaz, trakeobronşiyal kanal, üretra, mesane v.b. mukoza yüzeylerine uygulanır. Lidokain bu amaçla en çok tercih edilir. İnfiltrasyon anestezisi: Ağrı duyusu kaldırılmak istenen bölgeye veya çevresine lokal anestezik çözeltisi cilt altı enjeksiyonla uygulanır. Prokain, lidokain v.b. tercih edilir. Sinir bloku: Bölgeyi kontrol eden sinirin gövdesi yanına düşük hacim ve yüksek konsantrasyonda lokal anestezik enjekte edilir. Enjeksiyon yeri ağrı, duyusu kaldırılmak istenen bölgeden az veya çok uzaktadır. Spinal anestezi: Lokal anestezik çözeltisi lomber bölgeden (bel bölgesi) serebrospinal sıvı içine enjekte edilir. Alt ekstremite ve pelvisteki girişimlerde tercih edilir. Kokain: Bitkisel kaynaklı ve ilk kullanılan lokal anesteziktir. Önce santral sinir sistemini uyarır. Daha sonra depresyon gelişir. Adrenerjik sinir uçlarında katekolaminlerin geri alınmasını inhibe eder. Bu da taşikardi, vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gibi sempatomimetik etkilere neden olur. Ateş yükselmesi yapabilir. Plazmadaki esteraz enzimleriyle parçalanır. Aşırı kullanımında tolerans, bağımlılık ve zehirlenmeler olabilir. %4-10 Konsantrasyonlarda burun, farenks ve trakeobronşiyal kanalın lokal anestezisinde kullanılır. Prokain (Novocain): PABA (paraaminobenzoik asid) türevidir. Bu nedenle sülfonamidlerle antagonist olarak etkileşir. Parenteral yolla iyi absorbe olur ve çabuk metabolize edilir. Sistemik toksisitesi çok azdır. Lokal irritasyon (tahriş) yapmaz. Prokain hidroklorür şeklin- 109 - www.hedefaof.com de adrenalinli ve adrenalinsiz preparatları şeklinde kullanılır. Adrenalin anestezik ilacın absorbsiyon hızını azaltır (vazokonstriksiyon yapması nedeniyle). Sistemik dolaşıma geçmesini engelleyerek uygulanan yerde yüksek konsantrasyonda uzun süre kalmasını sağlar. Böylece hem sistemik toksisitesi azalır, hem de etki süresi daha uzar. %1-2 lik çözeltisi infiltrasyon anestezisinde, %5-20 lik çözeltisi ise spinal anestezi için kullanılır. Klorprokain (Nescaine): Prokainden daha güçlü lokal anesteziktir. Toksisitesi de daha düşüktür. Prokain gibi kullanılır. Tetrakain (Pantocain) : Prokainden daha güçlü ve daha toksiktir. Etkisi 5 dakikada başlar ve 2-3 saat kadar sürer. Spinal anestezi için %10 luk, yüzeyel anestezi için %2 lik çözeltisi kullanılır. Lidokain (Xylocaine): Çabuk anestezi ve en az lokal irritasyon yapar. Prokainden daha güçlü ve etki süresi de daha uzundur. Karaciğerde metabolize edilir. İ.v. yoldan antiaritmik olarak kullanılır. Bu amaçla uygulanacak olan solüsyonun adrenalinsiz olması gerekir. Lokal anestezik olarak adrenalinli veya adrenalinsiz kullanılabilir. %0.5 lik çözeltisi infiltrasyon anestezisi için; %1-5 lik çözeltisi sinir bloku ve yüzeyel anestezi için, %5 veya daha düşük konsantrasyonda spinal anestezi için uygulanır. Yüzeyel anestezi için pomat, solüsyon veya jel şeklinde preparatları vardır. Dibukain (Nupercaine): Etki süresi uzun ve güçlü bir anesteziktir. Sistemik toksisitesi de yüksektir. Sadece yüzeyel anestezide %0.2 konsantrasyonda uygulanabilir. Prilokain (Citanest): Lidokainden daha uzun süreli etki gösterir. Methemoglobinemi yapabilir. %1-3 konsantrasyonda infiltrasyon, sinir bloku ve spinal anestezi için kullanılabilir.Methemoglobinemi oluşursa 1-2 mg/kg dozunda %1'lik metilen mavisi i.v.olarak en az 5 dakika içinde uygulanır. Etidokain (Duranest): Adrenalinli veya adrenalinsiz olarak %0.5-1.5 konsantrasyonda sinir bloku ve infiltrasyon anestezisi için kullanılmaktadır. Mepivakain (Carbocaine): %1-4 konsantrasyon aralığında infiltrasyon, sinir bloğu ve spinal anestezi için kullanılır. Bupivakain (Marcaine): %0.25-0.75 konsantrasyonda sinir bloğu için kullanılır. Obstetrikte %0.75 konsantrasyonda kullanıldığında kalp durmasına yol açtığı bildirilmiştir. - 110 - www.hedefaof.com 11.1. Yan Etkileri Bu ilaçların sistemik dolaşıma toksik miktarlarda girmeleri nedeniyle istenmeyen etkileri olabilmektedir. Vazokonstriktör (adrenalin) ilave edilmesiyle absorbsiyon yavaşlatılıp, sistemik toksisite azaltılabilmektedir. Sistemik absorbsiyondan dolayı santral sinir sistemi stimülasyonu ve tutarıklar en ciddi yan etkileridir. Konvülsiyonlar temel destekleyici yöntemlerle (solunuma yardım etme, oksijen verme, i.v. diazepam verme gibi) tedavi edilebilir. Santral sinir sistemi depresyonu ve solunum yetmezliği zehirlenmenin en son basamağıdır. Kalp üzerine kinidin-benzeri etki yapabilirler. Kalbi deprese etmeleri ve periferik vazodilatasyon sonucu hipotansiyon gelişebilir. Ender de olsa alerjik reaksiyonlar görülebilir. ? Lokal anestezikler ve genel anesteziklerin etkilerini karfl›laflt›r›n›z. 12. NÖROMUSKÜLER BLOKE EDİCİ İLAÇLAR Bu ilaçlar nöromusküler kavşakta (sinir-kas kavşağı) iletimi bloke ederek, çizgili kasları gevşetirler. Etki mekanizmalarına göre ikiye ayrılabilirler. Depolarizasyonla blok yapanlar: (Süksinil kolin,dekametonyum) Tıpkı asetilkolin gibi reseptörle etkileşir ve uyarılabilen membranlarda depolarizasyon yaparlar. Bu durum fazI blok olarak adlandırılır ve klinik olarak fasikülasyonlar (kas seğirmesi) şeklinde görülür. Uzun süre maruz kalındığında reseptörlerin duyarlılığı azalır ve faz II blo¤u veya de- sensitizasyon ortaya çıkar. Böylece kaslarda felç gelişir. Kompetitif (yarışmalı) blok yapanlar: (tübokürarin, galamin, panküronyum, atraküryum, veküronyum) Nöromusküler kavşakta asetil kolin reseptörlerine bağlanır. Ancak onları aktive etmez. Böylece asetilkolinin bağlanacağı reseptör sayısı azalır ve eksitasyon (uyarılma) olmaz. Tedavide kullanılışları: ■ Anestezide yardımcı ilaç olarak kullanılır. ■ İskelet kaslarını gevşetir, cerrahın rahat çalışmasını sağlar. ■ Endotrakeal entübasyonu kolaylaştırır. - 111 - www.hedefaof.com ■ Elektrokonvülsan şok tedavisinde travmayı engellemek için kullanılır. ■ Myastenia gravis hastalığının tanısında kullanılır. Bütün nöromusküler bloke ediciler duyuları etkilemez. Felç oluşmasına rağmen bilinç açıktır ve ağrı algılanabilir. Uzun süre uygulanması solunum durmasına yol açabilir. Tübokürarin (Curarin-Asta): En önemli yan etkisi kan basıncını doz-bağımlı olarak düşürmesidir. Bunun nedeni gangliyonları bloke etmesi ve histamin salıverilmesine neden olmasıdır. Galamin trietiliyodür (Flaxedil): Vagolitik ve tiramin-benzeri etkileri nedeniyle taşikardi ve hipertansiyon yapabilir. Panküronyum bromür (Pavulon): Galaminden daha az taşikardi ve hipertansiyon yapar. Veküronyum bromür (Norcuron): Histamin salıverilmesine yol açmaz ve buna bağlı hipotansiyon ve bronkokonstriksiyon riski azdır. Alküronyum klorür (Alloferin): Tübokürarin gibi etki gösterir. Histamin açığa çıkarıcı etkisi vardır. Süksinilkolin klorür (Lystenon): Önce faz I blok, daha sonra faz II blok oluşturur. Vücutta çabuk metabolize edildiğinden etkisi kısa sürer. Genetik bozukluğu olan bazı hastalarda uzun süren apne (solunum durması) ve bazen de malign hipertermi yapabilir. Malign hipertermide antidot dantrolendir. Ayrıca destekleyici tedavi yöntemleri de uygulanabilir. Kompetitif nöromusküler bloke edici ilaçların etkileri neostigmin, piridostigmin ve edrofonyum gibi kolinesteraz inhibitörleriyle antagonize edilebilir. Depolarizasyonlu blok yapanların antagonistleri yoktur.Spontan (kendiliğinden) iyileşme oluncaya kadar kontrollü solunum yaptırılır. 13. NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLER Birçoğunun antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri de vardır. En belirgin özellikleri prostaglandin biyosentezini inhibe etmeleridir (örneğin; Salisilatlar). Ayrıca aspirin, düşük dozlarda trombositlerde tromboksan A2 sentezini de inhibe eder. Böylece kanın pıhtılaşmasını geciktirir ve kanama zamanını uzatır. ■ Analjezik etki güçleri narkotik analjeziklerden daha düşüktür. ■ Yüzeyel, künt ve orta şiddetteki ağrılarda (baş, diş, kas ve eklem ağrıları gibi) - 112 - www.hedefaof.com kullanılır. ■ Antipiretik (ateş düşürücü) etkileri de vardır. ■ Uzun süreli analjezik kullanılması gereken durumlarda kullanılabilir (Örneğin; Romatizmal hastalıklar gibi). ■ Bağımlılık yapmazlar. ■ Kolik şeklideki ağrılarda, myokard infarktüsü, kemik kırılması, yanık gibi şiddetli ağrılarda kullanılmaz. O zaman narkotik analjezikler tercih edilir. 13.1. Salisilatlar Salisilatlar içinde en fazla kullanılan aspirin (asetil salisilik asid)dir. Sodyum salisilat, metil salisilat ve fenil salisilat daha az kullanılır. Ateşli hastalarda çabuk etki gösterirler. Ancak normal vücut sıcaklığını düşürmezler. Toksik dozlarda aspirin ve diğer salisilatlar hiperpireksi (ateş yükselmesi) yaparlar. Analjezik etkileri hem santral hem de periferik yolla olur. Periferde inflamasyonu (iltihap) azaltmalarına bağlı olarak ağrıyı azaltabildikleri gibi santral sinir sistemini etkileyerek de ağrıyı azaltabilirler. Ancak bu sırada ağrıdan başka duyuları etkilemez, uyku oluşturmaz ve zihinsel fonksiyonları bozmazlar. Doz arttıkça analjezik etki artmaz. Yan etkiler artar. Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri: Düşük dozlarda pek etkilemezler. Yüksek dozlarda periferik damarları genişletirler ve dolaşım depresyonu yaparlar. Gastrointestinal sistem üzerine etkileri: Bulantı, kusma ve mide irritasyonu (tahriş) yaparlar. Doz-bağımlı olarak mide ülseri ve kanaması yapabilirler. Midede koruyucu mukus salgılanmasını inhibe edebilirler. Kan üzerine etkileri: 300 mg gibi düşük dozlarda aspirin kanama zamanını uzatır. Yüksek dozlarda bu etki ortadan kalkar. Kan üzerine etkileri nedeniyle aspirin karaciğer hastalığı olanlarda K vitamini eksikliği veya hemofilisi olanlarda veya hipoprotrombinemililerde kullanılmamalıdır. Böbrek üzerine etkileri: Yüksek dozlarda salisilatlar (5 g 'ın üzerinde) sodyum üratın böbreklerden atılımını artırırlar. Düşük dozlarda ise azaltırlar. Metabolik ve endokrin etkileri: Yüksek dozlarda hiperglisemi ve glikozüri yapabilirler. Vücutta su ve tuz tutulmasına neden olabilir ve gebelik süresini uzatırlar. Erkek fertilitesini de (döllenme yeteneği) istenmeyen yönde etkilerler. - 113 - www.hedefaof.com Mide ve ince barsakların üst kısmından çabuk absorbe olurlar. Karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılırlar. İdrarın alkalileştirilmesi salisilatların atılımını hızlandırır. Rektal yolla absorbsiyonları yavaştır. Tedavide kullanılışları: ■ Antipiretik olarak kullanılırlar: Çocukların viral enfeksiyonlarına bağlı ateşte kullanıldığında Reye sendromu yapabilirler. O yüzden böyle durumlarda asetaminofen tercih edilmelidir. ■ Çeşitli ağrılarda (baş, diş, eklem ağrıları, menstrüasyon ağrısı) analjezik olarak kullanılır. ■ Akut romatik ateşte antiinflamatuvar olarak kullanılır. ■ Romatoid artrit tedavisinde kullanılır. ■ Tromboembolizm veya myokard infarktüsü profilaksisi için düşük doz aspirin tedavisi uygulanabilir. En önemli yan etkileri mide irritasyonuna bağlı yan etkilerdir. Böyle durumlarda tamponlanmış aspirin tabletleri hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir. Salisilat Zehirlenmesi: Orta şiddette zehirlenme: Buna salisilizm de denir. Başağrısı, bilinç bulanıklığı, uyuklama, kulak çınlaması, işitme güçlüğü, hipertermi, terleme, susama, kusma, diyare gibi belirtiler gösterir. Şiddetli zehirlenme: Santral sinir sistemi bozuklukları, halüsinasyonlar, cilt döküntüleri ve asid-baz dengesinde ciddi bozukluklar görülebilir. Fatal (öldürücü) zehirlenme: Çocuklarda 10 g kadar aspirin yutulmuş veya 5 g kadar metil salisilat pomadı cilde uygulanmışsa (metil salisilat güneş yanığı için uygulanabilir ve buradan önemli ölçüde absorbe olabilir) zehirlenme fatal olabilir. Tedavisi: ■ Kusturma ve mide yıkama ■ Dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği düzeltilir. ■ İdrar alkalileştirilir (oral veya parenteral sodyum bikarbonat verilir). - 114 - www.hedefaof.com ■ ? Gerekirse diyaliz uygulanabilir. Salisilatlar›n ciltten absorbe olufllar› ile ilgili olarak ne tip maddeler olabileceklerini düflününüz. Preparatları: Aspirin (Aspirin). Sodyum Salisilat (Enter-sal) Metilsalisilat (Ben-gay, Algesal) 13.2. Diğerleri Asetaminofen: Parasetamol (Parol, Termalgine): Analjezik ve antipiretiktir. Atiinflamatuvar etkisi düşüktür. Beyinde prostaglandin sentezini inhibe ederek etkilerini gösterir. Kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, sindirim sistemi, asid-baz dengesi ve trombosit fonksiyonlarına etkisi pek yoktur. Sindirim kanalından çabuk ve tam absorbe edilir. Karaciğerde metabolize edilir ve idrarla atılır. Yüksek dozlarda bu metabolitler karaciğere zararlı olabilir. Aspirinin kullanılamadığı durumlarda, (antiinflamatuvar etki gerekmiyorsa) ona alternatif bir ilaçtır. Yapısı parasetamole benzeyen fenasetin börekler üzerine toksik etkisi nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Parasetamol tablet veya şurup şeklinde oral yolla uygulanır. Terapötik dozlarda hastalar bu ilaca daha iyi dayanabilmektedir. Cilt döküntüsü ve ilaç ateşi gibi alerjik reaksiyonlar yapabilir. Nadiren kan tablosunda bozukluklar, böbrek hasarı ve hipoglisemik koma olabilir. Yüksek dozlarda hepatotoksisite (karaciğere zararlı etki) yapabilir. Aşırı dozlarının tedavisi için; ■ Mide boşaltılır ve aktif kömür verilir. ■ Hemodiyaliz (12 saat içinde uygulanmalıdır) ■ Asetilsistein verilebilir. Fenilbutazon (Butazolidin): Güçlü bir antiinflamatuvardır. Ancak toksisitesi uzun süreli kullanımını engeller. Analjezik ve antiinflamatuvar etkileri aspirine benzer. Birçok hasta tarafından iyi tolere edilemez (dayanılmaz). O yüzden analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Akut gutta (damla hastalığı) kısa süreli tedavi için kullanılır. Diğer ilaçların etkisiz olduğu romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Oral yolla ve tercihen yemeklerden sonra verilir. - 115 - www.hedefaof.com En önemli yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir; ■ Su ve tuz tutulması ve buna bağlı olarak kalp yetmezliği ve akciğer ödemi gelişebilir, ■ Hastaların %20-50 kadarında bulantı, kusma, cilt döküntüsü, ■ Agranülositoz ve aplastik anemi, ■ Peptik ülser, ■ Kumarin grubu ilaçlar gibi plazma proteinlerine bağlanan ilaçların etkinliğini artırır, (Çünkü kendi de yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır). ■ Trombosit fonksiyonlarını azaltır. Oksifenbutazon (Tanderil): Etki ve yan etkileri fenilbutazon gibidir. Dipiron (Novalgine): Etki ve yan etkileri fenilbutazona benzer. Antilnflamatuvar etkisi daha düşüktür. Metabolitleri idrarı kırmızıya boyayabilir. Uzun süre kullanılacaksa sık sık kan sayımı yapılmalıdır. Fatal agranülositoza yol açabilir. P.o.0.5-1 g dozda verilir. 5 g a kadar çıkılabilir. Propifenazon (Optalidon): Analjezik ve antipiretik etkisi yüksek, antiinflamatuvar etkisi daha düşüktür. Yan etkileri fenilbutazona benzer. Bir defalık dozu 0.15 g dır. İndometasin (Endol): Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkisi vardır. Kanama zamanını aspirin kadar etkilemez. Aspirinden daha güçlü antiinflamatuvar etkisi olmasına rağmen, romatoid artritte aspirinden daha iyi sonuç vermez. Toksisitesi ve yan etkileri nedeniyle analjezik ve antipiretik olarak kullanılmaz. Romatizmal hastalıklar ve akut gut tedavisinde kullanılır. Günde 2-3x25 mg dozda oral yolla kullanılır. Hastaların %30 'unda şu yan etkileri yapar; ■ Sindirim sistemi bozuklukları, peptik ülser, ■ Şiddetli başağrısı, denge bozukluğu ve bilinç bulanıklığı, ■ Trombositopeni ve nötropeni gibi kan tablosu bozuklukları, Yemeklerle birlikte alındığında daha az mide irritasyonu yapar. Tolmetin (Tolectin): Etki ve yan etkileri indometasine benzer. İbuprofen (Brufen), Ketoprofen (Keto) ve Naproksen (Apranax): Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar etkileri vardır. Kanama zamanını uzatırlar. Aspirin ve parasetamolden daha güçlü analjezik etkileri vardır. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. P.o. kullanılırlar. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler yaparlar. Furosemidin diüretik ve natriü- 116 - www.hedefaof.com retik etkisini, beta blokörlerin, tiyazidlerin ve kaptoprilin antihipertansif etkilerini azaltabilirler. Piroksikam (Piroksan, Feldoks): Etkileri aspirin, indometasin ve naproksene benzer. Günde tek doz verilebilir. Yan etki olarak sindirim sistemi bozuklukları yapar. Organik Altın Bileşikleri (Aureotan): Romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Diğer tedavilere cevap vermeyen durumlarda tercih edilebilir. Antiinflamatuvar etki gösterir. Cilt döküntüsü, anaflaktoid reaksiyonlar, nefrotoksik (böbrek üzerine zararlı etki), hepatotoksik etki yapabilir ve kemik iliği depresyonuna yol açabilirler. 14. GUT TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Gut, kanda ürik asid düzeyinin yüksekliğine bağlı olarak gelişen bir hastalıktır. Ürik asid ürat kristalleri şeklinde eklemlerde ve böbreklerde çökebilir. Daha sonra lökositlerin bu kristalleri fagosite etmeleriyle bir inflamatuvar reaksiyon oluşur. Eklem dokusunda bazı litik enzimler salgılanır. Bu sırada pH düştükçe eklemlerde daha çok ürat kristali çöker. Probenesid (Benemid): Tedavi dozlarında ürik asidin böbrek proksimal tübüllerinden reabsorbsiyonunu inhibe ederek idrarla ürik asid atılımını artırır ve serum ürik asid düzeyini düşürür. Günde 1 g kadar probenesid verildiğinde ürik asidin idrarla atılımı %50 kadar artmaktadır. Vücutta oluşan metabolitleri de benzer etkiler göstermektedir. Probenesid aslında penisilin ve sefalosporinler gibi ilaçların da tübüler salgılanmasını inhibe eder ve bunların serum düzeylerini yükseltir. Analjezik etkisi yoktur. Sindirim sisteminden çabuk absorbe olur. Kronik gut tedavisinde kullanılır. Aspirin probenesidin etkisini önler. Akut gut nöbetlerinde kullanılmaz. P.o. 1.5-2 g dozla tedaviye başlanır, daha sonra bu doz azaltılır. En önemli yan etkileri sindirim sistemi ile ilgili bozukluklar, cilt döküntüsü ve ilaç ateşi gibi alerjik belirtilerdir. Sülfinpirazon (Anturan): Yapısı fenilbutazona benzer. O da ürik asidin proksimal tübüllerden reabsorbsiyonunu inhibe eder. Metaboliti de aynı etkiyi gösterir. Oral yoldan iyi absorbe olur. Akut nöbetlerde kullanılmaz. Kronik gut tedavisinde günde 100-400 mg dozda verilir. Antitrombotik etkisi de vardır. Yan etkileri probeneside benzer. Allopurinol (Alloprin): Vücutta ürik asid sentezini inhibe ederek etki gösterir. Metaboliti de aynı tür etki gösterir. Ürik asid sentezinin son basamağında görev alan ksantin oksidaz - 117 - www.hedefaof.com enzimini inhibe ederek etki gösterir. Oral yolla 3x100 mg dozda kullanılır. Tedavinin başlangıcında nöbetler sıklaşabilir. O nedenle başlangıçta kolşisinle birlikte kullanılması tercih edilir. Alerjik reaksiyonlar yapabilir. Kolşisin (Colchicum Dispert): Akut gut nöbetlerinin tedavisinde kullanılır. Lökositlerin inflamasyon bölgesine gelmesini önler. Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. Enterohepatik sirkülasyona girer. Kolşisin aynı zamanda mitozu (hücre bölünmesini) önler. Barsak epitel hücreleri de hızlı bölünen hücreler olduğundan, kolşisinin en önemli yan etkisi diyare olmaktadır. Akut gut nöbetlerinde ağrı veya gastrointestinal belirtiler ortaya çıkıncaya kadar yüksek dozda kolşisin, oral yolla verilir. Total doz 10 mg ı aşmamalıdır. Kolşisin, FMF hastalığı (Ailevi Akdeniz ateşi)nda da kullanılmaktadır. Bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı ciddi toksisite belirtileridir ve ilacın kesilmesini gerektirir. Ayrıca agranülositoz, aplastik anemi ve alopesi (saç dökülmesi) gibi daha ciddi belirtiler de gösterebilir. 24 saatte 8 mg kadar küçük bir doz fatal olabilir. Diğer İlaçlar: İndometasin, akut nöbetlerde kullanılabilir. Probenesid kullananlarda indometasin dozu azaltılmalıdır. Fenilbutazon, akut nöbetlerde indometasinin alternatifidir. Aspirin ve diğer salisilatlar da semptomatik tedavi için kullanılabilir. Ancak probenesid ve sülfinpirazonun etkilerini antagonize edebileceğinden birlikte kullanılmamalıdır. ? Fenilbutazon gibi plazma proteinlerine yüksek oranda ba¤lanan ilaçlar›n di¤er baz› ilaçlarla (proteine ba¤lananlar) nas›l etkileflebilece¤ine dikkat ediniz. Özet Santral sinir sistemini etkileyen ilaçların çoğu ruhsal fonksiyonları da etkilemektedirler. Bunlardan bazıları santral sinir sistemini deprese etmektedirler. Örneğin genel anestezikler, hipnotik ilaçlar gibi. Bu tip ilaçlar, uyarılabilir (eksitabl) hücrelerin membranlarındaki sodyum ve kalsiyum kanallarını bloke ederek veya klorür ve potasyum kanallarından iyon geçişini kolaylaştırarak etkilerini gösterirler. Bazıları santral sinir sistemini uyarır ve analeptik etki gösterirler. Bazıları ise selektif (seçici) etki gösterirler. Örneğin antiepileptik, antiparkinson, antidepresan, antipsikotik, trankilizan ve analjezik ilaçlar gibi. - 118 - www.hedefaof.com Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdaki barbitüratlardan hangisi genel anestezik olarak kullanılır? A) Fenobarbital B) Barbital D) Amobarbital E) Allobarbital C) Tiyopental 2. Aşağıdakilerden hangisi status epilepticus tedavisinde kullanılabilir? A) Fenobarbital B) Fenitoin D) Trimetadion E) Diazepam C) Etosüksimid 3. Hangisi levodopanın periferde yıkılmasını engellemek için kullanılır? A) Karbidopa B) Bromokriptin D) Piribedil E) Biperiden C) Amantadin 4. Hangisi benzodiazepinlerin kullanım amacı değildir? A) Anksiyolitik B) Antikonvülsan D) Analjezik E) Kas gevşetici C) Sedatif 5. İmipraminle olan zehirlenmede hangisi verilir? A) Atropin B) Fizostigmin D) Nialamid E) Lityum C) Opipramol 6. Aşağıdakilerden hangisi doğum ağrılarını azaltmada tercih edilir? A) Morfin B) Kodein D) Fentanil E) Difenoksilat C) Meperidin 7. Hangisinin antiinflamatuvar etkisi en azdır? A) İndometasin B) Aspirin C) Parasetamol D) Fenilbutazon E) Tolmetin - 119 - www.hedefaof.com 7 ÜNİTE Kemoterapötikler Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Kemoterapinin anlamı, kemoterapötik ilaçların sınıflandırılması, kullanılması ve bu ilaçların kullanımı sırasında oluşan zararlı etkileri öğreneceksiniz. İçindekiler ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Giriş Kemoterapötikler Penisilinler Sefalosporinler İmipenem Aztreonam (Azactam) Aminoglikozidler Fluorokinolonlar Vankomisin (Vancocin) Rifampin (Rifadin) Nitroimidazoller Tetrasiklinler Sulfonamidler Kloramferikol (Devamycetin, Kemicetine) Makrolidler Linkozamidler Antitüberküloz İlaçlar Antifungal İlaçlar Antiamibik İlaçlar Antimalaryal İlaçlar Antihelmintik İlaçlar Ektoparazitlere Karşı Kullanılan İlaçlar Antiviral İlaçlar Artiseptik ve Dezenfektanlar Antineoplastik (Antikanser) İlaçlar Özet Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Kemoterapötiklere çalışırken etki mekanizmalarını dikkate alın. Yan etkileri açısından kıyaslayın. Ayrıca kitabın sonundaki ilaç etkileşmelerine de bakın. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Kemoterapi vücudu saran mikroorganizmaları veya parazitleri konakçıya zarar vermeden yok edebilen veya gelişmelerini durdurabilen ilaçlarla yapılan tedavi şeklidir. Modern kemoterapi 1932'de Domagk tarafından bir azo boyası olan Prontosil'in Streptokok enfeksiyonlarına karşı etkinliğinin gösterilmesiyle başlamıştır. Daha sonra ise güçlü sülfonamidlerin klinik kullanımı başlamıştır. Sonraları penisilinlerin kullanımı ile kemoterapide önemli gelişmeler olmuştur. Bugün bu amaçla pekçok yeni ilaç geliştirilmektedir. Bu ünitede, mikroorganizmalara karşı etkinlik gösterebilen ilaçların etkilerinin temel prensipleri, rezistans gelişme mekanizmaları, ilaçların kullanımı ve yan etkileri üzerinde durulacaktır. 2. KEMOTERAPÖTİKLER Kemoterapide kullanılan ilaçlar, genellikle kullanıldığı patojen etkenin cinsine göre sınıflara ayrılır (Şekil 7.1). Antibakteriyel ilaçlar Antihelmintik İlaçlar Kemoterapötik Antimalaryal İlaçlar İlaçlar Antiamibik İlaçlar Antiriketziyal İlaçlar Antiviral İlaçlar Antineoplastik İlaçlar Şekil 7.1: Kemoterapötik İlaçların Sınıflandırılması Antibakteriyel ilaçlar içinde önemli bir grup "Antibiyotikler" dir. Antibiyotikler; bakteriler, funguslar ve aktinomisetler gibi çeşitli mikroorganizma türleri tarafından sentez edilen ve diğer mikroorganizmaların gelişmesini önleyen ya da onları öldüren kimyasal maddelerdir. - 121 - www.hedefaof.com Antibakteriyel İlaçlar ayrıca kimyasal yapılarına ve mikroorganizmalar üzerindeki etkilerine göre ikiye ayrılırlar (Şekil 7.2.). Penisilinler Sefalosporinler İmipenem Bakterisid İlaçlar Aztreonam Aminoglikozidler Fluorokinolonlar Vankomisin Rifampin Antibakteriyel Nitroimidazoller İlaçlar Tetrasiklinler Bakteriyostatik İlaçlar Sülfonamidler Kloramfenikol Makrolidler Linkozamidler Şekil 7.2: Antibakteriyel İlaçların Sınıflandırılması Bakteriyostatik etki yapanlar: Bunlar bakteri hücresinin gelişmesini ve üremesini önlerler. Örneğin; Sülfonamidler. Bakterisid olanlar: Bakteri hücresini yok ederler. Örneğin; Penisilinler. Kemoterapinin Ana İlkesi ; Konakçıda çok az, hastalık etkeni organizma üzerinde en fazla toksik etki oluşturmaktır. Bu selektif etki, mikroorganizma hücresi ile insan hücresi arasında yapı ve biyokimyasal mekanizmalar bakımından farklar nedeni ile ortaya çıkmaktadır. En çok selektiflik gösteren ilaçlar Penisilinlerdir. ? Rezistans nedir? Bazı bakteri türleri, belirli bir kemoterapötik ilaca doğal olarak dirençlidirler, o ilaç tarafından etkilenmezler. Bazen ilaç, bakteri üzerine ilk temasında etkili olduğu halde, bir süre sonra etki göstermez. Bakteride ilaca karşı rezistans gelişmiştir. Bu duruma kazanılmış rezistans denir. - 122 - www.hedefaof.com Bir kemoterapötik ilaca karşı duyarlılığını kaybeden bakteri türü, buna yakın kimyasal yapıdaki diğer bir kemoterapötiğe de rezistans kazanabilir. Bu olaya çapraz rezistans denir. Örneğin; Oksitetrasikline rezistans kazanan bir bakteri, tetrasiklin, klortetrasiklin ve demetilklortetrasiklin'e karşı da rezistans kazanmış olur. ? Antimikrobik spektrum nedir? Belirli bir kemoterapötiğe duyarlı olan mikroorganizma türlerinin tümüne o ilacın antimikrobik spektrumu adı verilir. Bazı kemoterapötik ilaçlar yanlız bir veya birkaç bakteri türüne etkilidir. Bunlara dar spektrumlu kemoterapötikler denir. Örneğin; Sadece maya mantarlarına etkili olan nistatin. Bazı kemoterapötikler ise fazla sayıda bakteri ve diğer mikroorganizma türlerine etkilidir. Bunlara geniş spektrumlu kemoterapötikler adı verilir. Örneğin; Tetrasiklinler, ampisilin gibi. Antibiyogramın saptanması; infeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılan kemoterapötikleri kullanmadan önce infeksiyon etkeni bakterinin hangi kemoterapötiklere hangi konsantrasyonlarda etkili olduğunun saptanması demektir. Laboratuvar olanaklarının kısıtlı olduğu yerlerde bu işlem yapılamadığından geniş spektrumlu antibiyotikler veya uygun kombinasyonlar verilir. 2.1. Antibakteriyel İlaçların Etki Mekanizmaları Bakteri hücre duvarının sentezini inhibe edenler: Bu tip ilaçlar gelişmekte ve üremekte olan bakteriler üzerine bakterisid etki gösterirler. Gelişmesini tamamlamış bakteriler üzerine etkisizdirler. Bu gruptaki kemoterapötikler; ■ Penisilinler ■ Sefalosporinler ■ Basitrasin ■ Novobiosin ■ Vankomisin ■ Aztreonam ■ İmipenem Sitoplazma membranının permeabilitesini artıranlar : Deterjan etki ile yüzeyde aktif antibiyotikler sitoplazma membranının permeabilitesini artırıp, hücre içinde bulunan ve yaşamsal önemi olan bazı maddelerin hücre dışına sızmasına yol açarak bakterisid etki - 123 - www.hedefaof.com oluştururlar. Gelişmesini tamamlamış bakterileri de öldürürler. Bu gruptaki kemoterapötikler; ■ Polimiksinler ■ Gramisidin ■ Nistatin ■ Amfoterisin B Hücre içinde protein sentezini inhibe edenler: Spektrumları genellikle geniştir. Çoğu bakteriyostatiktir. Bazıları bakterisid etki yapabilir. Bu gruptaki kemoterapötikler: ■ Tetrasiklinler ■ Kloramfenikol ■ Aminoglikozidler ■ Eritromisin ■ Oleandomisin ■ Linkomisin Genetik materyel içinde DNA sentezinin veya DNA kontrolü altında yapılan mRNA sentezinin bozulmasına neden olanlar: Bu gruptakilerin büyük bir kısmı memeli hücresinin çekirdeğini de etkilediklerinden sitotoksik ilaçlardır. Memeli hücresi üzerinde fazla toksik olmayan fluorokinolonlar, metronidazol, rifamisinler ve nalidiksik asid antibakteriyel ilaç olarak kullanılırlar. Diğerleri ise antineoplastik ilaç olarak malign tümörlerin tedavisinde kullanılırlar. Bu gruptaki kemoterapötikler: ■ Mitomisinler ■ Aktinomisinler ■ Daunorubisin ■ Doksorubisin ■ Rifamisinler ■ Nalidiksik asid ■ Fluorokinolonlar ■ Nitroimidazoller İntermediyer metabolizmayı bozanlar: Bunlar bakterinin metabolizması için gerekli olan bir maddenin sentezini önlerler. - 124 - www.hedefaof.com Bu gruptaki kemoterapötikler: ? ■ Sulfonamidler ■ Sulfonlar ■ Trimetoprim ■ PAS (Paraaminosalisilik asid) ■ İzoniazid (INH) ■ Etambutol Antibakteriyel ilaçlar›n etki mekanizmalar›n› aç›klayabilir misiniz? 2.2. Kemoterapötiklerin Önemli Yan Etkileri İlaç Alerjisi: Penisilinler ve sülfonamidler en sık allerjik reaksiyona neden olan kemoterapötiklerdir. Ciltte basit bir döküntüden öldürücü anafilaktik şoka kadar, değişen şiddette reaksiyon oluşabilir. Nörolojik belirtiler: Streptomisin v.b. aminoglikozid türevi ilaçlar 8. kafa sinirleri ile ilgili olan denge ve işitme fonksiyonlarını bozarlar. Psişik bozukluklar: Sikloserin ve izoniazid gibi ilaçlar, psikotik reaksiyonlara neden olabilirler. Gastro-intestinal sistemde bozukluk: Tetrasiklinler, sülfonamidler, selfolosporinler, ampisilin, izoniazid, kloramfenikol, PAS gibi ilaçlar sindirim kanalı mukozasını tahriş ederek bulantı, kusma ve diyareye sebep olabilirler. Barsak florasının bozulması ve süperinfeksiyon (Suprainfeksiyon): Tetrasiklin ve ampisilin gibi geniş spektrumlu antibiyotikler, barsak florasında bulunan bazı patojen olmayan mikroorganizmaları yok ederek, çeşitli patojen bakterilerin çoğalması sonucu barsak infeksiyonlarına ve başka infeksiyonlara neden olabilirler. Süperinfeksiyon stomatit, glossit (dil iltihabı), anal pruritis veya B-avitaminozu belirtileri oluşturabilir. Böbrek zedelenmesi: Bazı aminoglikozidler, polipeptidler, sulfonamidler önemli derecede böbreklerden itrah edilirler. Böbrek fonksiyonu bozuk olan hastalarda bu tip ilaçlar kullanılmamalıdır. - 125 - www.hedefaof.com Karaciğer zedelenmesi: Eritromisin türevleri ve izoniazid gibi ilaçlar hepatotoksik etki yapabilirler. Kemik iliği depresyonu: En fazla kloramfenikol alanlarda görülür. Teratojenik etki potansiyeli: Tetrasiklinler, kloramfenikol, aminoglikozidler, eritromisin estolat, fluorokinolonlar gebeler tarafından kullanılmamalıdır. Teratojenik etki oluşturabilirler. Ancak penisilinler, sefalosporinler, makrolidler (eritromisin estolat hariç), aztreonam gebeler açısından pek fazla sakıncalı değildir. 3. PENİSİLİNLER Penisilinin antibakteriyel etkinliği ilk defa 1929 da A. Fleming tarafından Penicillium notatum adlı bir mantarda bulunmuştur. Çeşitli penisilin türleri içinde Penisilin G (benzilpenisilin) ve penisilin V (fenoksimetilpenisilin) klinikte en fazla kullanılan doğal penisilinlerdir. Bunlardan daha üstün özellikte olan penisilinlerin sentezi de yapılmıştır. Bütün penisilinlerde temel yapı 6-APA (6-Aminopenisilanik asiddir). 6-APA bir tiazolidin halkası ve buna bağlı dörtlü bir beta-laktam halkasından oluşur. Penisilinler kuru toz halinde bozulmadan uzun süre kalabilirler. Sudaki solüsyonları da oda sıcaklığında 24 saat içinde etkinliğini yitirir. Bu nedenle enjeksiyonluk penisilin müstahzarları viyal içinde kuru toz halinde bulunur. Penisilinler bakteri hücre duvarının sentezini inhibe etmek suretiyle antibakteriyel etki yaparlar. Büyüme ve üremesi hızlı olan bakteri popülasyonu üzerinde daha kuvvetli bir bak- terisid etki gösterirler. Penisilin preparasyonlarının etkinliği, ünite ile ifade edilir. Ancak, bazı yarı sentetik preparasyonların dozu mg olarak ifade edilmektedir. Yaklaşık 0,6 µg=1 Ü dir. Penisilinlerin enjeksiyonluk şekilleri genellikle kas içine enjekte edilir. Ağır enfeksiyonlarda i.v. infüzyon şeklinde verilir. Absorbsiyondan sonra vücut sıvıları ve dokuları içine serbestçe dağılırlar. Yanlız serebrospinal sıvıya geçemezler. Ancak menenjit durumunda geçirgenlik artacağından, BOS'a yüksek konsantrasyonda geçerler. - 126 - www.hedefaof.com 3.1. Penisilin Türleri 3.1.1. Penisilinaza ve Aside Duyarlı, Kı sa Etki Süreli Penisilinler Penisilin G (Benzyl penicilline) bu gruptadır. Genellikle İ.M. olarak 600.000-1.000.000 İ.Ü. yapılır. İ.v. infüzyon şeklinde de verilir. Oral yolla kullanılmazlar. Müstahzar örnekleri: ■ Antipen ■ Kristalize penicillin G ■ Kristalize Potassium Penicillin G ■ Kristapen 3.1.2. Aside Dayanıklı Penisilinler Aside dayanıklı oldukları için ağız yolundan alındıklarında mide asidinden fazla etkilenmezler. ■ Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) (Cliacil, Baycilin). ■ Fenetisilin (Darcil) ve propisilin (Propisil) de oral yoldan kullanılan penisilinlerdir. Oral verilen penisilinlerin allerjik yan etki yapma durumları paranteral verilmeye oranla daha düşüktür. Bununla beraber ciddi ve hatta fatal alerjik reaksiyon yapabildikleri bildirilmiştir. 3.1.3. Penisilinaza Dayanıklı Penisilinler Bazı stafilokok suşları β-laktamazlar veya penisilinazlar denilen enzimleri salgılayarak penisilin çekirdeğini yıkarlar. Bunun sonucunda etkinlikleri azalır ve alerjik reaksiyon yapma riskleri artar. Yarı sentetik olarak hazırlanan bu gruptaki penisilinler penisilinaza dayanıklıdırlar. ■ Metisilin (Celpillina) ■ Nafsilin ■ İzoksazolil Penisilinler İzoksazolil Penisilinler Oksasilin Kloksasilin Dikloksasilin Flukloksasilin (Diclocil) (Selfloxin) (Prostaphlin) - 127 - www.hedefaof.com 3.1.4. Depo Penisilinler Bunlar suda süspansiyon halinde kaldıkları için i.v yolla kullanılmaz.İ.m. enjeksiyon yerinden yavaş absorbe edilirler. Prokain-penisilin G (Abbocilline) : Penisilin G nin prokain ile ester şeklinde bağlanması sonucu oluşur. Takviyeli prokain-penisilin G (Iecilline), (Pronapen): İçerisinde 1/4-1/5 oranında serbest penisilin G içeren prokain-penisilin karışımıdır. Benzatin-penisilin G (Penadur): İki molekül penisilin G bir molekül benzatin ile amid şeklinde bağlanmıştır. 3.1.5. Genişce Spektrumlu Penisilinler Ampisilin (Alfasilin), (Pentrexyl), (Binotal), (Principen), (Ampisina), (Negopen): Kronik bronşit, E.coli'ye bağlı idrar yolları enfeksiyonu, Shigella ve Salmonella enfeksiyonları ve otitis media tedavisinde çok kullanılan bir ilaçtır. Genellikle ağızdan 6 saat ara ile 250-500 mg verilir.i.m. veya i.v. olarak günde 150-200 mg/ kg dozunda yapılır. Amoksisilin: (Amoxicil), (Largopen), (Primasin), (Megasilin). Hetasilin Pivampisilin Bakampisilin (Penbak) 3.1.6. Geniş Spektrumlu Penisilinler (Antipsödomonal Penisilinler) Bu gruptaki penisilinlerin de spektrumları geniş olmakla beraber, bazı idrar yolları enfeksiyonlarında daha etkili bulunmuştur. Karbenisilin (Geopen): Penisilinlerin ortak yan etkilerinden başka, yüksek dozda verildiğinde trombositlerin etkinliğini azaltarak kanamaya neden olabilir. Aminoglikozid (streptomisin gibi) antibiyotikler ile i.v. infüzyon sırasında aynı şişe içinde karıştırılmamalıdır. Kimyasal kompleks sonucu birbirlerini inaktive ederler. Tikarsilin (Carcillin) : Teratojenik olduğu saptandığından gebelerde kullanılmamalıdır. - 128 - www.hedefaof.com Mezlosilin (Baypen), Azlosilin (Securopen), Piperasilin (Pipril). 3.1.7. Beta-laktamaz İ nhibitörleri ile Kombine Penisilinler Bakterilerde beta-laktamaz enzimlerinin üretimi, penisilinlere rezistans oluşmasına neden olur. Beta-laktamaz enzimlerini irreversibl olarak inhibe eden klavulanik asid ve sulbaktam bazı penisilinlerle kombine edilirler. Böylece penisilinlerin etki güçleri artırılmış ve rezinstans gelişimi önlenmiş olur. Klavulanik asid + amoksisilin (Augmentin) Sulbaktam + ampisilin (Alfasid, Duocid) Klavulanik asid + Tikarsilin 3.2. Penisilinlerin Yan Etkileri Alerjik reaksiyonlar dışında penisilinler, antibiyotikler içinde en az toksik olan ilaçlardır. Alerjik Etkileri: Alerji yapma özelliği bütün penisilin türlerinde vardır. Bir penisilin türüne karşı duyarlı olan bir hasta, diğer penisilin türlerine de duyarlıdır. Antijen rolü oynayan faktör, penisilin'in metabolizma ürünü olan penisiloik asid veya 6-aminopenisilanik asidin proteinlerle yaptığı komplekstir. Penisilinlere bağlı alerjik reaksiyon, ürtiker, diğer cilt döküntüleri ve anjiyonörotik ödem şeklindedir. Akut sistemik anaflaksi (anaflaktik şok), penisilinlerin en ciddi yan etkisidir. Hatta bazan ölümle sonuçlanabilir. Penisilin alerjisi olan kişilerin bazılarının sefalosporinlere de alerjisi olduğu saptanmıştır. Penisilin tedavisinde başlamadan önce hastaya daha önce penisilin verilip verilmediği, reaksiyon yapıp yapmadığı mutlaka sorulmalıdır. Penisilin alerjisi şüphe edilen bir kimseye ilaç verilmeden önce şu önlemler alınmalıdır. ■ Adrenalin, hidrokortizon ve antihistaminik ampulleri enjektöre çekilmiş olarak hazır bulundurulmadır. ■ Penisilin enjeksiyonu kolun aşağı kısmına , gerektiğinde turnike uygulanabilecek şekilde yapılmalıdır. ■ Önce intradermal olarak 10 Ü dozunda yapılır. Reaksiyon olmazsa yarım saatlik aralarla doz artırılarak verilir. Reaksiyon olmazsa istenilen şekilde ve dozda paranteral penisilin verilir. ■ Alerjik reaksiyon görüldüğü taktirde 0.5-1 mg adrenalin s.k. veya i.v. (çok yavaş) ve i.v. glukokortikoid verilir. İ.v. infüzyon suretiyle fizyolojik sıvılar takılır. Asidozu - 129 - www.hedefaof.com önlemek için sodyum bikarbonat, kan basıncını yükseltmek için de noradrenalin veya dopamin fizyolojik sıvılara eklenebilir. Yalın Toksik Etki: Penisilinlerin yalın toksik etkileri çok zayıftır. Yüksek dozda verildiklerinde penisilinin yanındaki katyonlara (Na+ , K+ ) bağlı toksik etkiler oluşabilir. Hipertansif hastalarda, böbrek yetersizliği olanlarda, konjestif kalp yetmezliği ve diğer ödemli durumlarda zararlı etki oluşturabilirler. Oral yoldan yüksek dozda kullanıldıklarında bulantı, kusma ve diyare yapabilirler. Geniş spektrumlu penisilinler uzun süreli tedavilerde barsakta flora bozulmasına bağlı süperenfeksiyon oluşturabilirler. 4. SEFALOSPORİNLER Sefalotin Sefapirin Birinci kuşak Sefalosporinler Sefazolin Sefaleksin Sefradin Sefadroksil Sefaloridin Sefamandol Sefoksitin Sefalosporinler İkinci kuşak Sefaklor Sefalosporinler Sefonisid Sefuroksim Seforamid Sefoperazon Sefotaksim Üçüncü kuşak Seftizoksim Sefalosporinler Seftriakson Moksalaktam Seftazidim Şekil 7.3: Sefalosporinlerin Sınıflandırılması Sefalosporinler ilk kez Cephalosporium türü mantar kültürlerinden elde edilmiştir. Penisilinler gibi bakteri hücre duvarının sentezini bozarak bakterisid etki yaparlar. Penisilinler gibi beta-laktam halkası taşırlar, 7-aminosefalosporanik asid türevidirler. - 130 - www.hedefaof.com Zayıf aside ve beta-laktamazlara oldukça dayanıklıdırlar. Sefalosporin türleri etki spektrumlarının genişliğine göre sınıflandırılırlar. Birinci kuşaktaki sefalosporinler esas olarak gram (+) kokuslara (Str. faecalis hariç), Neisseria türlerine, E.coli, Klebsiella ve Proteus mirabilis gibi gram (-) aeroblara etkilidir. İkinci kuşak sefalosporinlerin spektrumları biraz daha geniştir. Üçüncü kuşak sefalosporinler ise Pseudomonas aeruginosa suşlarına da etkilidirler. Sefalosporinler, Parenteral kullanılanlar ve oral kullanılanlar olmak üzere de ikiye ayrılırlar. Parenteral Kullanılanlar Sefalotin (Keflin) Sefazolin (Sefazol, Kefzol) Sefaloridin Sefamandol Seftriakson (Rocephin) Seftizoksim (Cefizox) Sefoksitin Sefapirin Sefonisid Oral Kullanılanlar Sefaleksin (Devaleksin, Maksipor) Sefaklor (Ceclor) Sefaloglisin Sefadroksil Sefradin (Sefril) ve Sefuroksim(Zinacef)hem parenteral hem de oral yoldan kullanılabilirler. Plazma proteinlerine en fazla bağlanan sefazolin ve en az bağlanan sefaloridin ve sefaleksindir. Vücut sıvılarında serbestçe dağılırlar, ancak BOS ve eklem sıvısı içine çok az geçerler. Karaciğerde ve böbreklerde kısmen metabolize edilirler. Sefalosporin solüsyonları penisilinlerin aksine sıcaklığa ve pH değişikliğine oldukça dayanıklıdırlar. 4.1. Sefalosporinlerin Yan Etkileri Alerjik belirtiler: Sıklıkla cilt döküntüleri görülür. Anaflaksi reaksiyonu nadirdir. Lokal tahriş: Ağız yolundan alınan sefalosporinler mide tahrişine bağlı olarak bulantı ve kusma yapabilirler. Kas içine enjekte edilenler ağrıya neden olurlar; i.v. enjeksiyon - 131 - www.hedefaof.com sırasında ven endotelinin tahrişine bağlı olarak flebit ve tromboflebit yapabilirler. Bunun için ilaç solüsyonuna az miktarda kortikosteroid katılması ve solüsyonun nötralize edildikten sonra enjeksiyonu önerilir. (Sefaloridin hariç, diğerleri Na tuzu olduğundan kalevidir). Hematolojik bozukluklar: Nadir olarak granülositopeni, trombositopeni ve anemi bildirilmiştir. Süperinfeksiyon: Diğer geniş spektrumlu antibiyotiklerde olduğu gibi süperinfeksiyona neden olabilirler. Nefrotoksik etki: Sefaloridinin nefrotoksik etkisinin olduğu bildirilmiştir. 5. İMİPENEM (Tienam) Penisilin ve sefalosporinler gibi beta-laktam türevi bir antibiyotiktir. Antibakteriyel spektrumu onlarınkinden daha geniştir. Mide-barsak kanalından absorbe edilmez. Böbrekte proksimal tubulus hücrelerinde bulunan dehidropeptidaz enzimi tarafından inaktive edildiği için, bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanılır. 6. AZTREONAM (AZACTAM) Nisbeten dar spektrumlu sentetik bir kemoterapötiktir. Gram (-) bakterilerin salgıladığı beta-laktamazların çoğuna karşı dayanıklıdır. Parenteral yolla kullanılır. 7. AMİNOGLİKOZİDLER Bu gruptaki antibiyotikler Şekil 7.4'de görülmektedir. Streptomisin Dihidrostreptomisin Gentamisin Kanamisin Neomisin Aminoglikozidler Paromomisin Viyomisin Tobramisin Spektinomisin Amikasin Netilmisin Şekil 7.4: Aminoglikozidler Genel özellikleri biribirine benzer. Bakteri ribozomlarında protein sentezini bozmak suretiy- - 132 - www.hedefaof.com le etki yaparlar. Terapötik indeksleri küçüktür. Mide barsak kanalından çok az absorbe edildiklerinden parenteral veya lokal kullanılırlar. En az lipofilik antibiyotiklerdir. Alkali ortamda daha fazla etkindirler. Dar spektrumludurlar. Gram-pozitif kokuslara, aerobik gram (-) basillere etki ederler. Önemli toksik etkileri ise aşağıdaki gibi sıralanabilir; ■ Nefrotoksik etki: Böbrek yetmezliği olanlarda belirgindir. ■ Ototoksik Etki: İç kulaktaki denge ve işitme organları üzerine irreversibl (kalıcı) toksik etki gösterebilirler. ■ Nöromüsküler bloke edici etki. Streptomisin (Streptomycine): Aminoglikozid antibiyotiklerin ortak özelliklerini gösterir. Ayrıca yan etki olarak başağrısı, bulantı, kusma, karaciğer bozukluğu yapabilir. Plasentadan fötusa geçerek iskelet anomalisi yapabilir. Çabuk rezistans gelişir. Ototoksik etkisi denge üzerinde belirgindir. Tbc. tedavisinde etkin bir antibiyotiktir. Bruselloz, veba ve tularemi gibi infeksiyonlarda tetrasiklinlerle kombine kullanılır. Gentamisin (Genta, Garamycine): Bu grup ilaçlar içinde antibakteriyel gücü en yüksek olanıdır. Aerobik gram (-) basillerle ilgili enfeksiyonlarda endikedir. İdrar yolu enfeksiyonları ve yanıklı hastalarda bakteremi oluştuğunda çok kullanılır. İ.v. enjeksiyonu çok yavaş yapmalıdır. Hızlı verildiği zaman geçici nöromüsküler blok oluşabilir. Nöromüsküler bloku ortadan kaldırmak için neostigmin kullanılır. Denge organı üzerine toksisitesi fazladır. Nefrotoksik etkisi de önemlidir. Reversibl akut renal yetmezlik ve tübüler nekroz oluşturabilir. Kanamisin (Kantrex, Kano) : Denge organından çok işitme organı üzerine toksik etkilidir. Sağırlık yapabilir. Neomisin (Neolet, Kao-Pektin): Ototoksik ve nefrotoksik etkileri en fazla olan aminoglikozid türevidir. Bu nedenle çoğunlukla lokal kullanılır. Neomisin merhemleri cilt göz veya buruna uygulanabilir. Barsak antiseptiği olarak oral yoldan kullanılır. Birçok diyare ilacının bileşimine girmiştir. Kolon ameliyatlarına hastayı hazırlamak için kullanılabilir. - 133 - www.hedefaof.com Tobramisin, Amikasin ve Netilmisin ise grubun genel özelliklerine benzer etkiler gösterirler. 8. FLUOROKİNOLONLAR Nalidiksik aside benzer yapıda, geniş spektrumlu, hızlı etkili, bakterisid ilaçlardır. Bakteri sitoplazması içine girerler ve DNA jiraz enzimini inhibe ederek etki gösterirler. DNA'nın sentez ve replikasyonunu bozarlar. Lipofilik bileşiklerdir, mide-barsak kanalından iyi absorbe edilirler. Vücuttaki dağılımları iyidir. Büyük kısmı karaciğerde metabolize edilir. Fluorokinolonlara duyarlı bakterilerin yaptığı idrar yolu, gastro intestinal sistem infeksiyonları, solunum yolları, intraabdominal, safra yolu, cilt, göz, kulak, burun, boğaz infeksiyonları ve bakteremilerin tedavisinde kullanılırlar. En sık görülen yan tesirleri; gastrointestinal tahrişe bağlı, bulantı, kusma, iştahsızlık, diyare ve karın ağrısıdır. Ayrıca huzursuzluk, uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, cilt döküntüleri oluşturabilir. Yüksek dozda konvülsiyonlara neden olabilirler. Epileptik hastalarda, gebeler, bebekler ve çocuklarda kullanılmamalıdır. En fazla kullanılan fluorokinolonlar: ■ Siprofloksasin (Ciproxin, Cipro, Sifloks, Ciflosin) ■ Ofloksasin (Tarivid, Girasid, Oflocide) ■ Enoksasin (Comprecin) ■ Norfloksasin ■ Pefloksasin (Peflacine) 9. VANKOMİSİN (VANCOCİN) Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak etki gösterir. Kompleks bir glikopeptiddir. Midebarsak kanalından absorbe edilmez, sadece parenteral olarak kullanılır. Seröz boşluklara ve menenjit durumunda BOS içine iyi nüfuz eder. Böbreklerden ıtrah suretiyle elimine edilir. Dar spektrumludur. Başlıca gram (+) kokusları ve Clostridium'ları etkiler. Ototoksik etkisi önemlidir. Yüksek dozda ve uzun süreli tedavide irreversibl işitme kaybı oluşturabilir. Nefrotoksisite ve hipersensitivite reaksiyonları yapabilir. Enjeksiyon yapılan vende tromboflebit oluşturabilir. - 134 - www.hedefaof.com 10. RİFAMPİN (RİFADİN) Bakteri hücresinde DNA kontrolu altında yapılan RNA sentezini inhibe ederek etki gösterir. Mide-barsak kanalından absorbsiyonu iyidir. Dokulara iyi dağılır, başlıca karaciğerden safraya itrah edilir. Tüberküloz tedavisinde ikinci derecede önemli ilaçtır (Birinci ilaç izoniaziddir). Lepra tedavisinde, antistafilokokal ve antimenengokokal olarak da kullanılır. Rezistans gelişmesi hızlı olduğundan minör infeksiyonlarda kullanılmamalıdır. İmmünosüpresif etki gösterir. Önemli yan tesiri hepatotoksisitesidir. Bu nedenle kullanımı sırasında karaciğer fonksiyon testleri izlenmelidir. Mide-barsak kanalını tahriş nedeniyle bulantı, kusma, iştahsızlık, diyare oluşturabilir.Kırmızı rengi nedeniyle vücut sıvılarını (örn.:idrar, feçes, salya, ter, gözyaşı) turuncu-pembe renge boyar. ? Bakterisid etkili ilaçlar hangileridir? 11. NİTROİMİDAZOLLER Bu grupta bulunan metronidazol (Metrajil), ornidazol (Biteral) ve tinidazol (Fasigyn) anaerobik bakterilere etkilidirler. Fazla lipofilik özelliktedirler. Duyarlı bakteri ve protozoon hücresinin DNA'sına bağlanıp DNA sentezini inhibe ederek çabuk başlayan güçlü bir bakterisid etki yaparlar. Önemli kullanım yerleri: ■ Anaerobik bakterilerin neden oludğu osteomyelit, septik artrit ve endokardit. ■ Beyin abseleri ve B. fragilis menenjiti. ■ Karın-içi ve pelvis-içi infeksiyonların tedavisi ve profilaksisi. ■ Dental ve oral infeksiyonların tedavisi. ■ Non-spesifik vajinit. ■ Meme, koltukaltı ve diğer cilt altı abseleri. ■ Trikomoniyazis, amibiyazis ve jiardiyazis gibi protozoon infeksiyonları. ■ Psödomembranöz kolit tedavisi. En sık görülen yan tesirleri, gastro-intestinal kanal tahrişine bağlı olanlardır. Uzun süre yüksek dozda kullanıldıklarında periferik nöropati ve ensefalopati, kemik iliği depresyonu oluşturabilirler. İntravenöz infüzyon yerinde flebit yapabilirler.Gebelerde kullanılmamalıdır. - 135 - www.hedefaof.com Metronidazol alan hastaların bazılarında alkol aldıklarında disulfiram-benzeri reaksiyon oluşabilir. 12. TETRASİKLİNLER Kimyasal yapılarında dört halka bulunan, en geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Bakteri ribozomlarında 50 S alt birimine bağlanarak protein sentezini inhibe ederler, bakteriyostatik ilaçlardır. Selektiviteleri en az olan antibiyotiklerdir. Memeli hücresindeki ribozomlarda da protein sentezini inhibe ederler. Mide-barsak kanalından absorbsiyonları iyidir fakat absorbsiyonları besinlerle azalır. Özellikle kalsiyumdan zengin sütlü yiyecekler, iki ve üç değerli metal bileşikleri (Ca, Fe, Zn, Al, Mg) tetrasiklinlerle şelat yapar ve onları çöktürerek inaktive ederler. Minosiklin ve doksisiklinin bu metallerle şelat yapma yeteneği zayıftır. Tetrasiklin Doğal tetrasiklinler Oksitetrasiklin Klortetrasiklin Demetilklortetrasiklin Tetrasiklinler Metasiklin Sentetik Tetrasiklinler Minoksiklin Doksisiklin Şekil 7.5: Kaynaklarına göre tetrasiklinler. Minosiklin ve doksisiklin gibi fazla lipofilik olanlar, dokulara ve dış salgılara önemli oranda nüfuz ederler. Bütün tetrasiklinler kemik dokusuna ve malign tümör dokusuna geçer. Karaciğerden safra yoluna ıtrah edilirler, barsaklara geçerler. Enterohepatik siklusa girerler. Oksitetrasiklin ve tetrasiklin gibi fazla lipofilik olmayanlar, esas olarak böbreklerden glomerüler filtrasyonla ıtrah edilirler. Tetrasiklinler birçok gram (+) ve gram (-) bakterilere, riketsiya'lara, klamidya'lara, spiroket'lere, Mycoplasma'lara, Leptospira'lara ve Legionella'lara karşı etkili olan en geniş spektumlu antibiyotiklerdir. Aşağıdaki endikasyonlarda 1. derecede tercih edilirler. ■ Kolera, Renfo granuloma inguinale, boreliozis. ■ Rifetsiya infeksiyonları. - 136 - www.hedefaof.com ■ Trahom, konjonktivit, pelvis içi organlarının iltihapları. ■ Veba, brusella. Bazı infeksiyonlarda da 2. derecede tercih edilen antibiyotiklerdir. Sifilis tedavisinde hasta penisilin G ye alerji gösteriyorsa alternatif ilaçlar tetrasiklinler ve eritromisindir. Mycoplasma pneumoniae'ye bağlı atipik pnömoni, gonore, aktinomikoz, antraks, tetanus, vincent anjini, tularemi ve yaygın akne vulgaris olgularında 2. derecede tercih edilen ilaçlarıdır. 12.1. Önemli Yan Etkileri ■ Dişlerde ve kemiklerde renk bozukluğu oluştururlar. Gebelik sırasında kullanıldıkları zaman fötusun kemiklerinde ve süt dişlerinde bozukluklara yol açarlar. ■ Hepatotoksik etki ■ Gastro-intestinal kanalın tahrişine bağlı reaksionlar, süperinfeksiyon. ■ Böbrek zedelenmesi oluşturabilirler. Ayrıca süresi dolmuş tetrasiklinler içinde böbreklere toksik etki yapan parçalanma ürünleri oluşur. ■ Alerjik belirtiler ■ Fotosansibilizasyon: Özellikle demetilklortetrasiklin alanlarda, güneş ışığında cilt reaksiyonları görülür. ■ Beyin psödotümörü: Yeni doğanda ve bebeklerde kafa içi basıncının artmasına bağlı olarak beyin tümörünü taklit eden reversibl bir sendrom gelişebilir. ■ Minosiklin tedavisi sırasında vestibüler bozukluk ortaya çıkabilir. Bu önemli yan etkileri nedeniyle 8 yaşından küçük çocuklarda ve gebelerde kontrendikedirler. ? Tetrasiklinlerin önemli yan etkileri nelerdir? 13. SULFONAMİDLER Sülfonamidler, sülfanilamid türevi, bakteriostatik kemoterapötiklerdir. Kimyasal yapıları PABA'ya benzer. Duyarlı bakterilerde folik asid sentezi için p-aminobenzoik asidin (PABA'nın) pteridin ile dihidropteroat sentetaz enzimi eşliğinde birleşmesi gerekir. Sülfonamidler bu enzimi inhibe ederler. Sonuçta "purin bazlarının sentezi yapılamaz ve bakterilerde DNA ve RNA sentezleri bozulur. İnsan hücreleri folik aside permeabldır, besinler içinde - 137 - www.hedefaof.com alırlar. Oysa bakteriler kendileri sentez eder. Bu nedenle sülfonamidler insan hücresinde etkili olmazlar. Sülfonamidler mide-barsak kanalından absorbe edilirler ve vücut sıvılarına ve dokulara iyi nüfuz ederler. Karaciğerde p-amino gruplarının asetillenmesi suretiyle inaktive edilirler. Itrahları esas olarak böbreklerde glomerüllerden filtrasyon suretiyle olur. Antimikrobik spektrumları genişçedir. Gram (+) bakterilerden grup A beta-hemolitik streptokoklar ve Strep. pneumonide ve Basillus antracis'in bazı suşlarına etkilidirler. Hemophilus influenzae, E.coli, Proteus mirabilis, Bacillus anthracis, Nocardia, Actinomyces, Chlamydia trachomatis, Plasmodium'lar ve Toxoplasma'lar da sülfonamidlere duyarlıdır. Sülfonamidlerin en fazla kullanıldıkları infeksiyonlar şunlardır: ■ İdrar yolu infeksiyonları. ■ Solunum yolu infeksiyonları. ■ Nokardiazis tedavisi. ■ Toksoplazmozis, klorokine-rezistan Plasmodium falciparum sıtması. ■ Ülseratif kolit tedavi ve profilaksisi. ■ Trahom ve konjonktivit tedavisinde kullanılırlar. Sulfadiazin (Ultradiazin) Sulfamerazin Kısa ve orta etki Sulfametazin süreli olanlar Sulfizoksazol (Gantrisin) Sulfametoksazol (Gantanol) Sülfonamidler Depo Sülfonamidler Sulfadoksin (Fanasil) Lokal Sulfasetamid Özel Kullanım Yanık Gümüş-sulfadiazin yeri olanlar tedavisi Marfanil Ülseratif kolit Sulfasalazin tedavisi Absorbe olmayan Ftalilsulfatiazol(Sulfakolit) Sülfonamidler Süksinilsülfatiazol Şekil 7.6: Sülfonamidlerin sınıflandırılması. - 138 - www.hedefaof.com Sülfonamidler içinde en fazla kullanılan sulfametoksazol'un trimetoprim ile oluşturduğu kombinasyondur. Bu kombinasyon "ko-trimoksazol" (Bactrim, Septrim) adını alır. İki antibakteriyel ilacın sinerjistik etkinliği ve rezistans gelişmesinin daha seyrek görülmesi, kombinasyonun üstünlüğünü sağlar. 13.1. Sülfonamidlerin Yan Etkileri ■ Alerjik reaksiyonlar, ■ İdrar yollarında çökmeye bağlı etkiler (Bu etkiyi önlemek için sülfonamidlerin bol su ile alınması önerilir), ■ Hematolojik bozukluklar , ■ Hepatit, ■ Yeni doğanda kernikterus oluşturabilirler. Bunun nedeni, sülfonamidlerin plazma proteinlerine bağlı bilüribini kompetisyonla (yarışmayla) yerlerinden uzaklaştırıp onların yerini almalarıdır. 14. KLORAMFENİKOL (Devamycetin, Kemicetine) Kloramfenikol nitrobenzen türevi bir antibiyotiktir. Bakteri ribozomlarının 50 S alt-birimine bağlanarak protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. 4 önemli üstün özelliği nedeniyle birçok antibiyotiğe tercih edilir. ■ Geniş spektrumludur, ■ İstenmeyen etki insidensi düşüktür, ■ Vücutta dağılımı iyidir, ■ Fiyatı düşüktür. Ancak, ölümle sonuçlanabilen irreversibl aplastik anemi yapma olasılığı nedeniyle kullanılması kısıtlanmıştır. Gastro-intestinal kanaldan iyi absorbe edilir. Karaciğerde glukuronil transferaz enzimi ile metabolize olur. Metabolitleri idrarla atılır. Birçok gram (-) mikroorganizmaya, anaerobik mikroorganizmalara, Streptokok ve Stafilokok, Clostridium, Mycoplasma türleri ve Riketsiyalara etkilidir. En önemli kullanım yeri Sal- - 139 - www.hedefaof.com monella typhi infeksiyonu (tifo)dur. H. ınfluenzae menenjitinin tedavisinde, epiglotit, selülit, intraabdominal veya pelvis-içi infeksiyonlarında, Tifus, Q ateşi ve göz infeksiyonlarında da kullanılan bir antibiyotiktir. 14.1. Önemli Yan Etkileri ■ Gastrointestinal kanal tahrişine bağlı reaksiyonlar ■ Kemik iliği depresyonu: a) Reversibl olarak doza bağımlı olarak gelişen anemi, retikülosit sayısında azalma, lökopeni, trombositopeni oluşturabilir. b) İrreversibl gelişen aplastik anemi ölümle sonuçlanabilir. ■ Alerjik reaksiyonlar ■ Gri sendrom: Prematüre ve yeni doğanlarda, biyotransformasyon ve ıtrah mekanizmaları yeteri derecede gelişmediği için kloramfenikolün yüksek kan konsantrasyonu oluşturması bu sendroma neden olur. Akut dolaşım ve solunum depresyonu, hipotermi, kaslarda gevşeme, ciltte gri renk oluşur. ■ Başağrısı, ruhsal depresyon oluşturabilir. 15. MAKROLİDLER 15.1. Eritromisin Makrolid grubu antibiyotiklerdendir. Bakteri ribozomlarında 50 S alt birimlerine bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Oral uygulandığı zaman mide-barsak kanalından iyi absorbe edilir. Serebrospinal sıvı hariç vücut dokularına dağılımı iyidir. Karaciğerde konsantre olur, başlıca safra ve feçesle ıtrah edilir. Penisilin G ye rezistan olan S.aureus dahil, gram (+) organizmalara etkilidir. Neisseria türleri, H.influenzae, Bordetella, Lejyonella, Treponema ve Mycoplasma türleri de eritromisine duyarlıdır. Penisilin alerjisi olan şahıslarda penisilinin alternatifi olarak, özellikle grup A.Strep. pyogenes ve S. pneumoniae infeksiyonlarında kullanılır. Mycoplasma'lara bağlı pnömonide ter- - 140 - www.hedefaof.com cih edilen bir antibiyotiktir. Lejyoner hastalığında, difteri, şarbon, gazlı gangren ve tetanusda da etkilidirler. Oral kullanılan eritromisin, aside dayanıksız olduğundan film kaplı veya barsak kaplamalı tabletler halinde hazırlanmıştır. Stearat (Erythrocin, Emisin), estolat (Eritronal, Laurilin), etilsüksinat (Erythrocin Granüle) tuzları baz haldeki eritromisinden daha dayanıklıdır. Ayrıca parenteral kullanım için müstahzarları, supozituvar ve merhem şekli de bulunmaktadır. Ciddi yan tesir insidensi düşük ilaçlardır. Toksik doz/terapötik doz oranları yüksektir. En önemli yan tesiri kolestatik hepatit'tir. Gastrointestinal dayanıksızlık reaksiyonları gösterebilir. İ.v. uygulandığı zaman tromboflebit oluşturabilir. Süperinfeksiyona bağlı enterokolit yapabilir. Yüksek dozda kullanıldığı zaman geçici sağırlık olabilir. 15.2. Roksitromisin (Rulid) Roksitromisin (Rulid) antibakteriyel spektrumu ve etki gücü eritromisine benzer.Eritromisinden daha lipofilik yapıdadır, mide asidine daha dayanıklıdır. Konakçının hücreleri içine daha fazla sokulur. Gastrointestinal ve hepatik yan tesir daha seyrek olarak görülür. 15.3. Spiramisin (Rovamycin) Eritromisine göre antibakteriyel etkinliği daha azdır. Gram(+) kokuslar üzerine etkilidir. Eritromisin gibi kullanılır. Tükrük ile ıtrahı önemli düzeydedir. 15.4. Klaritromisin (Klacid) 15.5. Azitromisin (Zitromax) 15.6. Troleandomisin (TAO) 16. LİNKOZAMİDLER Bu grupta önemli 2 ilaç bulunur. Linkomisin (Lincocin) ve Klindamisin (Cleocin). Bakterilerin 50 S ribozomal alt-birimlerine bağlanarak protein sentezini inhibe ederler. Dar spekt- 141 - www.hedefaof.com rumludurlar. Gram (+) bakteri türlerinin çoğuna ve gram (-) anaerob türlerinin bazılarına etkilidirler. Klindamisin barsaktan daha kolay absorbe edilir. Dokulara ve vücut sıvılarına iyi nüfuz ederler. Kemik dokusuna da iyi nüfuz ettiklerinden septik artrit, osteomyelit, sinüzit ve mastoiditte yararlı olurlar. En ciddi yan tesirleri antibiyotiğe bağlı psödomembranöz kolit (ABPK) dir. Başlıca belirtileri mukuslu ve kanlı diyare, kolik biçiminde karın ağrısı, ateş ve lökositozdur. Bu durumda ilaç kesilir, vankomisin veya basitrasin ya da metronidazol, ornidazol gibi bir ilaç verilir. Ayrıca toksini bağlayıp nötralize eden kolestiramin veya aktif kömür kullanılır. Linkozamidler hafif alerjik reaksiyonlar yapabilirler, karaciğer fonksiyonunu bozabilirler. Makrolidler, Linkozamidler ve/veya Kloramfenikol kombine olarak kullanılmamalıdır. Etki yerlerini binişik olduğundan Antagonistik etkileşirler. 17. ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR Tüberküloz (tbc) etkeni olan Mycobacterium tuberculosis yavaş büyüyen, çoğalmaksızın uzun süre canlı kalabilen, hücre içinde yerleşme eğilimi gösteren bir bakteridir. Bu nedenle tüberküloz infeksiyonlarının tedavisi sorun oluşturur ve uzun sürer. Rezistans gelişmesi de kolay olduğundan genellikle kombine şekilde 2 veya daha fazla ilaç birlikte kullanılır. İzoniazid (INH] Rifampin Antitüberküloz Streptomisin İlaçlar Pirazinamid Para-aminosalisilik asid (PAS) Etambutol Etionamid Sikloserin Ş e k i l 7 . 7 : A n t i t ü b e r k ü l o z İlaçlar İzoniazid (INH, İsovit): Çok dar spektrumlu bir ilaçtır. Mycobacterium tuberculosis'den başkasını etkilemez. Tüberkülostatiklerin en güçlüsüdür. Rezistans oluşumunu engellemek amacıyla genellikle PAS, streptomisin, rifampin veya etambutol ile birlikte kullanılır. Biyolojik membranları kolayca geçer. Ağız yolundan alındığı zaman mide-barsak kanalından iyi absorbe edilir ve hücrelere dağılır. - 142 - www.hedefaof.com Karaciğerde asetillenerek inaktive edilir. İtrahı süratlidir. Yan etki olarak periferik nöritler ve SSS üzerine toksik etki sonucu konvülsiyonlar ve karaciğer bozukluğu oluşturabilir. İzoniazid tedavisine başlandıktan birkaç gün sonra ateş yükselmesi, sedimentasyon hızında artma ve klinik belirtilerde şiddetlenme görülebilir. Bu durumlar; bakterilerin lizise uğramasına bağlanmaktadır.Teratojen etkisinin olmadığı kabul edilir. Rifampin, Streptomisin: Özellikleri antibakteriyel ilaçlarda anlatıldı. Pirazinamid (Farmizina): Yan etkilerinin önemli olması nedeni ile ancak diğer Tbc. ilaçlarına cevap vermeyen durumlarda kullanılır. Hepatotoksik etkilidir. Ayrıca ürik asidin böbreklerden reabsorbsiyonunu artırarak hiperürisemiye neden olabilir. Para-aminosalisilik asid (PAS) : Sadece Mycobacterium tuberculosis'e etkili çok dar spektrumlu bir kemoterapötiktir. Bakteriyostatik etkilidir. Suda az çözündüğünden tuzları kullanılır. Ağız yolundan alındığı zaman mide barsak kanalından süratle absorbe edilir. Serebrospinal sıvı hariç, bütün vücut sıvılarına dağılır. Bir kısmı karaciğerde asetillenerek inaktive edilir. Glomerüler filtrasyonla ıtrah edilir. İtrahı süratlidir. PAS tok karına alınmalıdır. Aç karına alındığı zaman sindirim sisteminin tahrişine bağlı semptomlar sıklıkla görülür. Yüksek dozda uzun süre verildiği zaman guvatr yapabilir. 2 yaşın altındaki çocuklarda kombinasyon içinde tercih edilir. Etambutol (Etambutol): Ağız yolundan verildiğinde mide-barsak kanalından süratle absorbe olur ve böbreklerden süratli bir şekilde itrah edilir. Kanda eritrositlere girerek burada toplanır ve depo görevi yapar. Böylece kan düzeyinin uzun süre sürdürülmesini sağlar. Sadece çoğalma dönemindeki mikobakterilere etkilidir. Yan etkileri azdır. Optik siniri bozmasına bağlı olarak görme keskinliğini azaltabilir. Fakat bu etkisi reversibldir. İlaç kesilince ortadan kalkar. Ayrıca nöropati ve başağrısı yapabilir. Teratojen etkisi pek yoktur. Etionamid (Etibi): Mycobacterium tuberculosis'e karşı düşük dozda bakteriyostatik yüksek dozda bakterisid etkilidir. Ağız yolundan alındığında mide-barsak kanalından çabuk ve tam olarak absorbe edilir. Vücut sıvılarına ve dokulara kolayca dağılır. - 143 - www.hedefaof.com Yan etkiler olarak; mide tahrişine bağlı iştahsızlık, bulantı, kusma, postural hipotansiyon ve hepatit, alerjik döküntüler oluşabilir. Rezistans oluşmasını geciktirmek için izoniazid, PAS ve streptomisin ile birlikte kullanılır. Sikloserin (D-Cycloserine): Geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Ağız yolundan alındığında mide-barsak kanalından iyi absorbe edilir. Bütün vücut sıvılarına ve dokulara dağılır. İlacın yarısı değişmemiş halde böbreklerden itrah edilir. Böbrek yetmezliğinde ıtrahı az olacağından vücutta birikebilir. Diğer Tbc. ilaçlarına rezistans veya allerjik reaksiyon gösteren hastalarda kullanılır. Önemli yan etkisi SSS üzerinedir. Konvülsiyonlara yol açabilir. Epileptik hastalara verilmemelidir. 18. ANTİFUNGAL İLAÇLAR Bu gruptaki ilaçlar, cilt ve mukozalardaki lokal mantar infeksiyonları ve sistemik mantar infeksiyonlarında kullanılırlar. Antibakteriyel ilaçlardan daha toksik ilaçlardır. Mantar infeksiyonlarının tedavisi genellikle haftalar, hatta aylar alır. İyileşme meydana geldikten sonra nüks olasılığı da fazladır. Amfoterisin B Griseofulvin Antilfungal Nistatin İlaçlar Pimarisin Ketokonazol Mikonazol nitrat Klotrimazol Potasyum iyodür Buklozamid Undesilanik asid Flusitozin Şekil 7.8: Antifungal İlaçlar - 144 - www.hedefaof.com 18.1. Antifungal İlaçların Önemli Toksik Etkileri ■ Nefrotoksik etki: Özellikle amfoterisin B, uzun süre kullanıldığı zaman oluşur. ■ Hepatit : Ketokonazol kullanımı sırasında ortaya çıkabilir. ■ Flebit : Amfoterisin B, mikonazol nitrat gibi ilaçların i.v. kullanımı sırasında oluşabilir. ■ Gastro-intestinal sistem tahrişine bağlı reaksiyonlar sistemik kullanılan bütün antifungal ilaçlarla görülür. ■ Hematolojik bozukluklar oluşturabilirler. 19. ANTİAMİBİK İLAÇLAR Antiamibik ilaçlar, bir protozoonun oluşturduğu, amibiyazis adı verilen kalın barsak iltihabının tedavisinde kullanılırlar. Hastaların bazılarında mukoza damarları içine giren amip, portal dolaşım içinde karaciğere taşınır ve orada önce hepatit, sonra karaciğer absesi yapar (hepatik amibiyazis). Amip kan içinde nadiren diğer organlara da taşınıp oralarda da lezyon oluşturabilir. Nitroimidazoller Emetin Antiamibik Klorokin fosfat İlaçlar Antibiyotikler Diloksanid furoat Organik arsenik bileşikleri Şekil 7.9: Antiamibik ilaçlar Nitroimidazollerden bakterisid ilaçlar konusunda söz edilmişti. Emetin (Emetin hidroklorür) amibin hareketli şekline etkili olduğundan amibik hepatit, karaciğer abseleri ve amibik kolitin akut devresinde kullanılır. Toksisitesi fazla olan bir ilaçtır. Önemli toksik etkileri kardiyovasküler sistem, gastrointestinal kanal ve çizgili kaslar üzerinedir. Klorokin fosfat (Resochin), sıtma tedavisinde de kullanılan bir ilaçtır. Amibiyazis tedavisinde kullanılan antibiyotikler tetrasiklin, oksitetrasiklin ve paromomisin sülfattır. - 145 - www.hedefaof.com 20. ANTİMALARYAL İLAÇLAR Malarya (sıtma), Plasmodium türü protozoonlar tarafından meydana getirilen, nöbet şeklinde ateş yükselmesi ile kendini gösteren bir infeksiyon hastalığıdır. Anofel türü sivrisinekler ve kan transfüzyonları ile yayılır. İlk bulunan ilacı Kinin'dir. Malarya tedavisinde kullanılan ilaçlar Türkiye'de SSYB tarafından hazırlatılır. Bunlar Klorokin (Resochin), Primetamin (Daraprim) ve Primakin (Primaquine Phosphate) dir. Hastanın Sıtma Savaş Bölge Başkanlıklarına başvurarak orada tedavisi gerekir. 21. ANTİHELMİNTİK İLAÇLAR Helmintiyazis adı verilen hastalığa neden olan organizmalar, insan vücudunda parazit olarak gastrointestinal kanal lumeni, lenfatik sistem, kan damarları ve bazı dokulara yerleşirler. Ülkemizde sık görülür. En sık rastlanan barsak helmintiyazisi genellikle helmint yumurtaları ile bulaşmış yiyecek ve içeceklerle ağızdan alınmak suretiyle bulaşır. Antihelmintik ilaçlar, etkili oldukları helmint grubuna göre sınıflandırılırlar. Pirantel pamoat (Kontil, combantrin) Nematodlara Mebendazol (Vermox) Etkili İlaçlar Piperazin (Heksapar, Askaripar) Pirvinyum Pamoat (Pirok) Tiabendazol (Bendazol) Levamizol (Ketrax) Befenyum hidroksinaftoat (Alcopar) Niklozamid (Defaten, Tenyazilin) Antihelmintik İlaçlar Sestodlara Paromomisin (Gabromicina) Etkili İlaçlar Diklorofen (Teniasin) Parazikuantel (Biltricide) Trematodlara Metrifonat (Bilarcil) Etkili ilaçlar Niridazol (Ambilhar) Dietilkarbamazin (Hetrazan) Filaryalara İvermektin Etkili İlaçlar Metronidazol (Metrajil) Şekil 7.10: Antihelmintik İlaçların Sınıflandırılması - 146 - www.hedefaof.com Barsak helmintiyazisinde kullanılan ilaçlar ya helminti öldürerek (helmintisid) ya da onu felç edip barsak çeperinden ayrılmasını sağlayarak (helmintifüj) hastalık etkenini elimine ederler. Bazı ilaçlar iki gruptaki helmintlere de etki eder. Örneğin prazikuantel hem sestodlara hem de trematodlara karşı kullanılabilir. Antihelmintik ilaçlar genellikle gebelerde kontrindikedir. Prazikuantel, mutlaka gerekli ise gebelerde de kullanılabilir. 22. EKTOPARAZİTLERE KARŞI KULLANILAN İLAÇLAR Ektoparazitler cilt üzerine veya cildin stratum korneumu içine yerleşen böceklerdir. Bunlar ciltte yaptıkları tahriş sonucu dermatite neden olurlar. Dermatit'in önemli bir belirtisi kaşıntıdır. İnsanda hastalık yapan 2 önemli ektoparazit vardır. ■ Uyuz etkeni (Sarcoptes scabiei) ■ Bit (Pediculus) Sarkoptes skabiei veya bitleri öldürmek için dıştan uygulanan ilaçlar insektisid (böcek öldürücü) ilaçlardır. Bunlar lipofilik özellikte oldukları için parazitin kitin örtüsünü kolayca geçerler. Uyuz etkenini öldüren ilaçlara skabisid (akarisid), bitleri öldürenlere ise pedikulisid adı verilir. Sarkoptes kısmen cilt içine yerleştiği için, uyuzun ilaçla tedavisinden önce hastaya bol sabun ve kese kullanarak banyo yapması önerilir. Gerek uyuz ve gerekse bitlenmede hastanın giysileri, yatak örtüleri kaynatılıp ütülenmeli veya etüvden geçirilmelidir. Pedikulisid ilaçların (malation hariç) ovisid (yumurtaları öldürücü) etkileri yeterli değildir. Bu nedenle ilk uygulamadan 8-10 gün sonra 2. uygulama yapılmalıdır. Benzilbenzoat (Benzogale, Scabin): Renksiz, suda çözünmeyen, yağ kıvamında bir sıvıdır. Güçlü skabisid etkisi vardır. Lokal anestezik etkisi de olduğundan kaşıntıyı azaltır. %25 lik solüsyonu halinde vücuda sürülerek kullanılır. Göze temas etmemesine dikkat etmelidir. - 147 - www.hedefaof.com İlk uygulamadan 12 saat sonra bir kez daha uygulanır ve 24 saat sonra banyo yapılarak ilaç ciltten uzaklaştırılır. 10 gün sonra 2. kür uygulanır. Benzokain ve DDT ile birlikte de kullanılabilir. DSÖ tarafından önerilen formül: Benzilbenzoat % 68 Benzokain % 12 DDT %6 Polisorbat % 14 Bu karışım su ile 15 kez seyreltildikten sonra uygulanır. Benzilbenzoat alkali maddeler (örneğin; sabun) ile geçimsizlik gösterir. Hidroliz olarak etkinliğini kaybeder. DDT (Klorofenotan, Dikofan) : Suda çözünmeyen,organik çözücülerde çözünen katı bir maddedir. Pedikulisid ve skabisid etkilidir. İnsektin (böcek) vücuduna temas sonucu veya insekt tarafından yenildiğinde insektlerin sinir sistemini, sinir hücresinin membranında Na permeabilitesini artırmak suretiyle aşırı derecede stimüle eder ve sonunda felce neden olur. Yüksek dozlarda aynı etkiyi memelilerde de oluşturur. DDT ilaç olarak toz halinde cilt üzerine uygulandığı zaman oradan absorbe edilmez, fakat organik çözücülerde çözünmüş olarak uygulandığında kısmen absorbe edilir. Vücutta karaciğerde ve özellikle yağ dokusunda birikir. Meslekleri nedeniyle fazla DDT'ye maruz kalanlarda karaciğerde mikrozomal enzimleri indüklenir. Bu enzimlerle inaktive edilen ilaçların ve steroid hormonların etkinliği azalır. İnsektlerde DDT'nin öldürücü etkisine rezistans gelişebilir. Pedikulozis olgularında talk içindeki %5 veya 10 luk karışımı vücuda sürmek ve giysilere serpmek suretiyle kullanılır. Ayrıca losyon şeklinde de kullanılır. Losyon formülü: DDT 1.5 g İzopropil alkol 35.0 ml Propilen glikol 35.0 ml DDT uygulanan bölgelerin 24 saat sonra sabunla iyice yıkanması gerekir. Kazaen veya intihar amacıyla ağızyolundan 10 mg/kg veya daha fazla alındığı zaman akut zehirlenmelere neden olur. SSS stimülasyonuna bağlı tremorlar, irritabilite, yüz ve dilde paresteziler, daha sonra konvülsiyonlar görülür. - 148 - www.hedefaof.com Antidot olarak İ.V. tiopental veya diazepam uygulanır. %10 luk Ca-tiyosülfat solüsyonu İ.V. injekte edilir. DDT üretimi ile uğraşan, uzun süre yüksek miktarda DDT ye maruz kalan kişilerde kronik zehirlenme belirtileri görülür. Bunlar: östrojen benzeri etkiler (erkeklerde impotens, sterilite, oligospermi), karaciğerde dejeneratif bozukluklar ve kemik iliği depresyonudur. Farelerde hepatoma yaptığı saptanmıştır. Gama benzen heksaklorür (Kwell, Ektopar): (Gameksan, heksaklorosikloheksan Lindan) DDT gibi insektin sinir sistemini felc ederek etki gösterir. %1 lik losyonu, alkoldeki solüsyonu veya toz şeklinde talk ile karıştırılarak pedikulisid ve skabisid olarak kullanılır. Bitlenmenin tedavisinde 1 hafta sonra 2. uygulama yapılmalıdır. Uyuzluda yeterli bir tedaviden 24 saat sonra parazitler ölür ve hastalığın başkasına geçme olasılığı kalkar.Ancak cilt lezyonlarının düzelmesi 2 aya yak›n zaman alır.Hastaya bu durum açıklanmalı ve gereksiz yere ilaç kullanılmamalıdır.Memeliler için DDT kadar toksiktir. Malathion (Saç Bi-Toks) : Organik fosfatlı bir insektisiddir. İnsektlerde kolinesteraz enzimlerini irreversibl olarak inhibe eder ve nörotoksik etkisiyle onları hemen öldürür. Pedikulisid olarak kullanılır. Ovisid etkisi de vardır. Gerekirse 1 hafta sonra tekrar kullanılmalıdır. %1 lik toz veya şampuan şeklinde kullanılır. Karbaril (Sevin): Organik fosfatlı insektisiddir. Pedikulisid olarak kullanılır. Kükürtlü merhemler: Skabisid olarak presipite (çöktürülmüş) kükürtün vazelin içindeki %5-10 luk merhemleri uygulanır. Ardıç katranı (huile de cade) ve kükürt içeren Wilkinson pomadı şeklinde de kullanılır. Piretrum ekstresi: Piretrum (Pireotu) çiçeği adlı drogdan hazırlanan bir ekstredir. Pedikulisid olarak kullanılır. 23. ANTİVİRAL İLAÇLAR Antiviral kemoterapi, antibakteriyel kemoterapiye göre daha ağır gelişmiştir.Kısıtlı sayıda bazı virüs türlerine etkin ilaçlar bulunmaktadır. Bunun nedenleri: Virüsler, büyük ölçüde konakçı hücresine bağımlıdırlar. Etkili ilacın selektif etki yerine ulaşması için hücre içine gir- - 149 - www.hedefaof.com mesi gerekir. Bu nedenle selektivitesi yüksek ilaçlar geliştirmek güçtür. Yani virüsü etkileyen ilaç konakçı hücreye de zarar verir. Ayrıca virüslerle in-vitro çalışmalar yapmak zordur. Duyarlılık testleri ile in-vivo duyarlık arasında yakın bir korelasyon bulunmaz. Virüsler insanda 3 tip infeksiyon oluştururlar. Litik Tip İnfeksiyon: DNA ve RNA virüslerinin çoğu hücre içinde yeni virüs tanecikleri oluşturur ve hücreyi patlatırlar. Bu tür infeksiyonlar hızlı bir şekilde yayılır. Örneğin; polio, kızamık, nezle. Persistent (Süregelen) Tip İnfeksiyon: Virüs çoğalması yavaş olur. Yavaş çoğalan virüsler hücre dışına salıverilir. Hücre fonksiyonlarında hafif bozukluklar olur. Bazen de litik alevlenmeler olur. Örneğin; kronik hepatit B infeksiyonu ve AIDS. Latent Tip İnfeksiyon: Virüs, vücutta hücre içinde çoğalmadan kalır. Teşhisi zordur. Belli bazı koşullarda litik veya süregelen infeksiyon haline geçer. Antiviral ilaçlar latent virüslere etki edemezler. Litik tipteki infeksiyonlarda hastalık belirtileri ortaya çıkmadan önce virüsün çoğalması azami dereceye erişmiş durumdadır. Bu nedenle, teşhis erken yapılmalı ve tedaviye erkenbaşlanmalıdır. Antiviral ilaçlar etkenlerine göre sınıflandırılırlar. Influenza virüsüne Amantadin (Amantadin) Etkili İlaçlar Rimantadin Ribavirin Antiviral Herpes virüslere Asiklovir (Zovirax) İlaçlar Etkili İlaçlar Vidarabin (Vidarabin) İdoksuridin (Herpida) Trifluridin İmmün yetmezlik Virüsüne (HİV'e) Etkili İlaçlar Zidovudin =Azidotimidin (AZT) (Retrovir) İmmün faktörler İnsan interferonları (Wellferon) Şekil 7.11: Antiviral İlaçların Sınıflandırılması - 150 - www.hedefaof.com 24. ANTİSEPTİK VE DEZENFEKTANLAR Antiseptikler: Canlılar üzerine dıştan uygulanan antimikrobik ilaçlardır. Dezenfektanlar: Cerrahi malzeme, hastanın kullandığı eşyalar gibi cansız cisimler veya feçes, idrar, balgam gibi vücuttan atılan cansız maddeler üzerine uygulanan antimikrobik ilaçlardır. Bu iki ilaç türüne jermisid adı verilir. Antiseptiklerin kullanılış yerleri: ■ Cilt enfeksiyonlarının tedavisinde, ■ Yara, kesik ve sıyrıklarda enfeksiyonun önlenmesinde, ■ Cerrahi girişim yapılan alanda cildin mikroplardan temizlenmesinde, ■ Vücut yüzeyine yakın mukozalı boşluklarda gelişen infeksiyonların tedavisinde, (Örneğin; Ağız ve burun boşlukları ve vajina gibi). Ayrıca mide barsak kanalının mikrobik iltihaplı durumlarında ağızdan kullanılan kemoterapötiklere barsak antiseptiği ve idrar yolları infeksiyonlarında kullanılan antimikrobik ilaçlara idrar yolları antiseptiği adı verilir. İyi bir antiseptik ve dezenfektanın ortak özellikleri şunlardır; ■ Kuvvetli mikrop öldürücü etki göstermelidir, ■ Antimikrobik spektrumu geniş olmalıdır, ■ Jermisid etkisi çok çabuk gelişmelidir, ■ Ortamda fazla sayıda mikroorganizma bulunması etkinliği azaltmamalıdır, ■ Hoşa gitmeyen kokuda olmamalıdır, doku ve eşyaları boyamamalıdır ve ucuz olmalıdır, ■ Antimikrobik etkisi düşük temperatürde azalmamalıdır, Bu ortak özelliklere ilave olarak, antiseptikler şu özelliklere de sahip olmalıdır; ■ Doku üzerinde irritasyon ve yakıcı etki yapmamalıdır, ■ Allerjen etki göstermemelidir, - 151 - www.hedefaof.com ■ Yara iyileşmesi ve doku onarımını geciktirmemelidir, ■ Doku içine yeterince nüfuz edebilmeli, fakat sistemik toksik etki yapacak kadar absorbe edilmemelidir. Dezenfektanların ise ortak özelliklerine ilave olarak şu özellikleri de olmalıdır; ■ Eşyanın görünüş ve yapısını bozmaması, ■ Yapısının stabil (dayanıklı) olması ve böylece etkisinin uzun sürmesi ■ Uygulandığı yerde yarık ve çatlaklara iyi girebilmesi gibi özelliklere sahip olmalıdır. Jermisidler kimyasal yapılarına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılırlar; ■ Halojenler ■ Alkoller ■ Aldehidler ■ Fenolik bileşikler ■ Oksidleyici maddeler ■ Katyonik deterjanlar ■ Metal bileşikleri ■ Diğer antiseptikler 24.1. Halojenler İyod: Bu grupta en fazla kullanılan jermisid ilaçtır.Antiseptik olarak sıklıkla iyod tendürü (Tendürdiyod) şeklinde kullanılır. T.F. (Türk Farmakopesi)'deki formülü; İyod 2g Na I 2,5 g Alkol (%50) ad. 100 ml Cilt üzerine uygulandığı zaman etkisi çok çabuk gelişir. Tentürdiyot solüsyonu bir litreye 3-4 damla damlatılarak su dezenfeksiyonu için de kullanılabilir. Tertürdiyot mukozalara kostik (yakıcı) etki yapabilir. Bu nedenle mukozalara sürülmemelidir. - 152 - www.hedefaof.com Yüzeyel mantar lezyonlarında iyodun alkoldeki %1 lik solüsyonu kullanılabilir. Tentürdiyot, intihar amacıyla içildiğinde akut zehirlenmeye neden olur. Sindirim kanalına kostik etki yapar. Aspirasyon pnömonisi oluşabilir. Bulantı, kusma, diyare ve bunların sonucunda şok olabilir. Dolaşım kollapsına bağlı ölüm olabilir. 30 ml veya daha fazlası insanı öldürebilir. Akut zehirlenmelerde antidot olarak nişastanın sudaki karışımı ve 10-20 g Sodyum tiyosülfatin sudaki solüsyonu içirilir. Sodyum tiyosülfat, iyodu iyodüre indirger ve inaktive eder. Klor ve hipoklorik asid: Elementel klor ve klor bileşikleri birçok mikroorganizma üzerine öldürücü etki yapar. Klor gazı, suların dezenfeksiyonu için çok kullanılır. Klor gazı sudan geçirildiğinde su ile reaksiyona girerek hipoklorik aside dönüşür. Klorun jermisid etkisi hipoklorik aside bağlıdır. Hipoklorik asidin stabilitesi az olduğu için tıpta sodyum tuzu kullanılır. NaClO (sodyum hipoklorit) solüsyonu da taze olarak hazırlanmalıdır. Cilt üzerine irritan etkisi vardır. NaCIO solüsyonları; ■ Javel suyu (%12) ■ Labarraque solüsyonu (%2) ■ Dakin solüsyonu (%1,5) ■ Modifiye Dakin solüsyonu (%0,5) Bu solüsyonlar, binde 1,5-2 oranında Cl içerecek şekilde dilüe edilerek (seyreltilerek) yara bakımında kullanılırlar. Klorlanmış kireç, Ca(OCl)2 içerdiği için dezenfektan ve deodoran (koku giderici) olarak kullanılan ucuz bir maddedir. 24.2. Alkoller Alifatik (düz zincirli) alkoller, proteinlerin yapısını bozarak jermisid etki gösterirler. Bu amaçla en çok etilalkol ve izopropil alkol kullanılır. Etil alkolün %70 lik solüsyonu en fazla etkin olan konsantrasyondur. Eğer daha yüksek konsantrasyonda kullanılırsa, bakteri yüzeyindeki proteinleri süratli bir şekilde çöktürürler ve alkol bakterinin içine giremez. - 153 - www.hedefaof.com İzopropil alkolün etkinliği de etil alkolünküne yakındır, fakat vazodilatatör etki ile uygulandığı yerde kanamayı artırabilir. 24.3. Aldehidler Aldehidler, proteinlerin amino gruplarına bağlanarak, onların yapısını bozar ve hücre üzerinde toksik etki yaparlar. Doku üzerine de toksik etkileri olduğundan yalnız dezenfektan olarak kullanılırlar. Formaldehid: Bütün mikroorganizmalar üzerinde etki yapan güçlü bir jermisiddir. %2-8 konsantrasyondaki solüsyonu, cerrahi malzemenin sterilizasyonu için kullanılır. Piyasada formol adı altında %34-38 lik solüsyonu şeklinde bulunur. Glutaraldehid: Dezenfaktan olarak %2 lik solüsyonu kullanılır. 24.4. Fenolik Bileşikler Heksaklorofen (Solu-heks): %1'e kadar olan konsantrasyonlarda bakteriyostatik, daha yüksek konsantrasyonlarda bakterisid etkilidir. Fenolik bileşikler içinde en güçlü antimikrobik etkili ve dokuya en az toksik olanıdır. Dermatolojide ve vücut temizliğinde kullanılan çeşitli antiseptik müstahzarların bileşimine girer. Sabun, yağ ve krem deterjanlar içinde %1-3 oranında kullanılırlar. Ayrıca deodoran müstahzarlar içinde kullanılırlar. Yalnız bebeklerde kullanılmamalıdırlar. Bebeklerde ciltten absorbsiyon kolay olduğu için önemli sistemik toksik belirtiler oluşturabilirler. Ağız yolundan kaza veya intihar amacıyla alındıklarında akut zehirlenmelere neden olabilirler. Krezoller: Krezolun sabunlaştırılmış bezir yağı ve diğer bitkisel yağlar içinde %50 oranındaki karışımı lizol adını alır ve dezenfektan olarak kullanılır. 24.5. Oksidleyici Maddeler Hücre komponentlerini oksidleyerek jermisid etki oluştururlar. - 154 - www.hedefaof.com Hidrojen peroksid (H2O2 ): %3 lük solüsyonu oksijenli su adını alır. Cilt üzerindeki yaraların bakımı için kullanılır. Potasyum permanganat (KMnO4): Bakterisid ve fungisid etkilidir. 1: 10.000 lik solüsyonu akıntılı cilt lezyonlarının tedavisinde kullanılır. Venomları oksidleyerek parçalayabildiğinden yılan ve akrep sokmalarına karşı da kullanılabilir. Bunun için yara yerine insizyon (kesi) yapılarak iyice temizlenir ve üzerine KMnO4 kristalleri dökülür. Aletlerin dezenfeksiyonu ve koku giderici olarak 1:10.000 ve 1:5.000 solüsyonu halinde kullanılır. 24.6. Katyonik Deterjanlar Yüzeyde aktif maddelerdir. Kuvaterner amonyum ve piridinyum tuzları, antiseptik ve dezenfektan olarak kullanılır. Bu grupta en önemli madde olan Benzalkonyum klorür. %0.010.1 lik solüsyonu cilt ve mukoza üzerine antiseptik olarak uygulanır. Mesane, vajina ve konjonktiva için 1:40.000, 1:20.000 konsantrasyondaki solüsyonları kullanılır. Cerrahi malzemenin dezenfeksiyonu için %0.1 lik solüsyonu kullanılır ve bu solüsyona %0.5 oranında NaNO2 katılırsa aletlerin paslanması önlenir. Benzalkonyum klorür (Zefiran), terin bakteriler tarafından bozulmasını engellemek amacıyla deodoran müstahzarların bileşimine girer. 24.7. Metal Bileşikleri Hg, Ag ve Zn tuzları jermisid etkilidir. Bunların içinde en fazla kullanılan Ag bileşikleridir. Uygulandıkları yerde hücre proteinlerini çöktürürler. AgNO3 ' ın %1 lik solüsyonu, yeni doğan bebeklerin gözlerine damlatılır. Böylece doğum kanalından göze bulaşabilen bakterilerin yapacağı konjonktivit önlenmiş olur. Gümüş sülfadiazin: Yanıklarda yara sepsisini önlemek ve tedavi etmek amacıyla lokal olarak kullanılır. - 155 - www.hedefaof.com Gümüşün proteinlerle yaptığı kompleksler de antiseptik olarak kullanılır. ■ Gümüş vitellinat (Argyrol) ■ Gümüş proteinat ■ Kolloidal gümüş 24.8. Diğer Antiseptik ve Dezenfektanlar Antiseptik olarak organik asidlerden borik asid ve salisilik asid en fazla kullanılır. Bazı boya maddelerinin de jermisid etkisi vardır. Sarı renkli bir boya maddesi olan Rivanol %0.01-0.2 lik solüsyonu halinde ve merhem şeklinde cilt antiseptiği olarak kullanılır. İhtamol (Ichtyol), adlı madde, içerdiği kükürtten dolayı antiseptik etkilidir. %10 luk pomatları bazı cilt hastalıklarında antiseptik olarak kullanılır. 25. ANTİNEOPLASTİK (ANTİKANSER) İLAÇLAR Kanser, hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalması ile karakterize öldürücü bir hastalıktır. Antineoplastik ilaçlar, hücre bölünmesini ve dolayısıyla çoğalmasını inhibe ederler. Antineoplastik ilaçların kanser hücresine karşı olan selektiflikleri azdır. Çünkü malign hücre ile normal insan hücresi arasında kalitatif bakımdan fazla fark yoktur. Bu nedenle, antineoplastik ilaçlar, kanser hücrelerini yok ettikleri gibi, hızlı bir biçimde çoğalmakta olan normal hücreleri de yok edebilirler. En fazla etkilenen hücreler şunlardır; ■ Kemik iliği, ■ Gonadlar, ■ Gastro-intestinal kanal, ■ Cilt (özellikle kıl folikülü hücreleri). Ayrıca böbrek, karaciğer gibi, nispeten yavaş çoğalan hücreleri de etkilerler. Antineoplastik ilaçların terapötik indeksleri antimikrobik ilaçlara göre çok düşüktür. Yeterli bir başarı şansı öngörülmüyorsa kullanılmamalıdır. - 156 - www.hedefaof.com Alkilleyici İlaçlar Antimetabolitler Antineoplastik Bitkisel Kaynaklı ilaçlar İlaçlar Antitümör Antibiyotikler Hormonlar ve hormon antagonistleri Diğer İlaçlar Şekil 7.12: Antineoplastik İlaçların sınıflandırılması Antineoplastik ilaçlarla ilgili önemli bir özellik de bu ilaçların bazılarının döneme-özgü ilaçlar olmasıdır.Bunlar, hücre çoğalması ile ilgili dinamik olaylar üzerinde etkindirler. Diğerleri ise, malign hücre ister istirahat döneminde olsun, isterse bölünme dönemlerinden geçiyor olsun, her zaman etkilidirler. Bunlara da döneme-özgü olmayan ilaçlar denir. 25.1. Alkilleyici İlaçlar Hücrede DNA çift zincirinde birden fazla noktaya kovalent bağla bağlanarak DNA molekülünü alkillerler. Protein ve enzimleri de alkilleyerek hücrelerde solunumu ve ara metabolizmayı da bozarlar. Döneme özgü olmayan tipte ilaçlardır. 25.1.1. Azotlu Hardallar ■ Biskloretilamin ■ Siklofosfamid (Endoxan) ■ Mekloretamin (Mustargen) ■ Klorambusil (Leukeran) ■ Melfalan (Alkeran) 25.1.2. Etileniminler ■ Tiotepa (Thiotepa) ■ Trietilenmelamin - 157 - www.hedefaof.com 25.1.3. Alkilsulfonatlar ■ Busulfan (Myleran) 25.1.2. Nitrozoüreler ■ Karmustin (Bi CNU) ■ Lomustin (CiNU) ■ Semustin ■ Streptozotosin (Zanosar) 25.1.5. Triazen ve Hidrazen Türevleri ■ Dakarbazin (DTIC) ■ Prokarbazin (Natulan) 25.2. Antimetabolitler DNA, RNA, proteinler ve diğer hücre komponentlerinin sentez zincirinde rol oynayan doğal metabolitlerin analoglarıdır. Bu grup ilaçlar, metabolit senteziyle ilgili bir enzimi irreversibl olarak inhibe ederler. Döneme-özgü ilaçlardır. Çoğalma fraksiyonu yüksek tipteki tümörlere etkilidirler. 25.2.1. Folik Asid Antimetabolitleri ■ Ametopterin (Metotreksat) 25.2.2. Purin Antimetabolitleri ■ Merkaptopurin (Purinethol) ■ 6-Tiyoguanin (Thioguanine-Wellcome) 25.2.3. Pirimidin Antimetabolitleri ■ Sitarabin (Alexan) ■ 5-Fluorourasil (Fluoro - Uracil) ■ Azauridin ■ Azasitidin - 158 - www.hedefaof.com 25.3. Bitkisel Kaynaklı Antineoplastik İlaçlar Etkilerini mitozun metafaz döneminde, mikrotübüllerden ibaret olan mitoz (M) iğciklerinin oluşmasını önleyerek gösterirler. M dönemine-özgü ilaçlardır. ■ Vinblastin (Velbe) ■ Vinkristin (Oncovin) ■ Demekolsin ■ Podofilotoksin ■ Etopozid :VP-16 (Vepesid) ■ Tenipozid (VM 26-Bristol) ■ Vindesin (Eldisine) 25.4. Antibiyotikler Çeşitli mikroorganizmaların kültürlerinden elde edilirler. ■ Doksorubisin (Adriblastina) ■ Daunorubisin (Cerubidin) ■ Bleomisin (Bleocin) ■ Mitomisin ■ Mitramisin ■ Epirubisin 25.5. Hormonlar ve Hormon Antagonistleri Bazı malign tümör hücreleri, bir hormon tarafından baskı altında tutulan hücrelerden kaynaklanır. Bu durumda hormonlar kullanılabilir. Bazı tümör grupları da hormon tarafından stimüle edilen dokulardan kaynaklanır. Bu tip tümörlerde de hormon antagonistleri kullanılabilir. ■ Glukokortikoid hormonlar ■ Östrojenler ■ Projestinler ■ GnRH (Gonadotropin salıverici hormon) ■ Antiandrojenler - 159 - www.hedefaof.com 25.6. Diğer Antineoplastik İlaçlar ■ Sisplatin (Cisplatyl) ■ L-Asparaginaz (Crasnitin) ■ Hidroksiüre (Hydrea) ■ Amsakrin (Amsidyl) 25.7. Antineoplastik Kemoterapide İlaçların Etkinliğini Kısıtlayan Faktörler 25.7.1.Tümör Biyolojisi Veya Tümör İ laç Etkileşmesi İ le İ lgili Faktörler ■ İlaçlar tümör hücrelerinde belirli bir oranda azalma yaparlar, oysa tümörün eradikasyonu (ortadan kaldırılması) için tüm malign hücrelerin öldürülmesi gerekir. Çünkü tek hücre canlı kalsa, hızla çoğalarak tümörü yeniden oluşturur. ■ İlaç etkisinin hücre siklusunun dönemine özgü olup olmaması ilaçların etkinliğini kısıtlar. ■ Tümör hücrelerinin proliferasyon (çoğalma) hızı, ilaçların etkinlik derecesini değiştirir. Hızlı çoğalan tümör hücreleri, antineoplastik ilaçların çoğuna karşı, yavaş çoğalan hücrelere oranla daha duyarlıdırlar. Ayrıca, tümör büyüdükçe ilaca duyarlık azalır. 25.7.2. İ lacın Farmakokinetiğ i ve Farmakolojisi ile İ lgili Faktörler İlacın etki yerindeki konsantrasyonunun yeterli derecede olması, ilacın farmakokinetik özellikleri ve veriliş yoluna bağlıdır. Antineoplastik ilaçların çoğu SSS'ne giremez. Beyinde yerleşmiş tümör ve metastaza etkili olamazlar. Antineoplastik ilaçların çoğunun etki yeri hücre içindedir. Malign hücre membranının ilaca geçirgen olmaması ilacın etkinliğini azaltır. Örneğin osteojenik sarkom hücrelerine metotreksatın girmesi zordur, bu nedenle yüksek konsantrasyonda verilmesi gerekir. Antineoplastik ilaçların terapötik etkinliğinin artırılmasını kısıtlayan önemli bir faktör, toksisitedir. Bunlara doz kısıtlayan toksik etkiler adı verilir. Çünkü tümör hücrelerinin yapısı ve biyokimyasal özellikleri ile normal hücreler arasında pek fark yoktur ve ilaçların selektivitesi düşüktür. - 160 - www.hedefaof.com 25.7.3. İ laca Rezistans Geliş mesi Tümör hücresinin ilaca rezistan olması veya zamanla rezistans kazanması ilacın terapötik etkinliğini kısıtlar. 25.7.4. Hasta İ le İ lgili Faktörler ■ Hastanın genel aktivitesi: Günlük aktivitesini eskiden olduğu gibi sürdürebilen hastalarda kemoterapi daha etkili olur. ■ Hastanın immün (bağışıklık) durumu: Hastanın immünitesi normalse, immün yetmezliği olan hastalara göre, kemoterapiye daha iyi cevap verir. Antineoplastik ilaçlar da immün sistemde bozukluk yaparlar. Bu nedenle ilaçlar yeterli uzun aralarla uygulanır. ■ Hastaya daha önce kemoterapi ve radyoterapi yapılmış olması ilaçların etkinliğini azaltır. Çünkü hastada immün bozukluk gelişmiş olabilir. ■ Hastanın yaşı, cinsiyeti, ırkı, organlarının durumu, başka bir hastalık halinin var olması da antineoplastik ilaçların etkinliğini değiştiren faktörlerdir. ? Antineoplastik ilaçlarla tedavide baflar› flans› neden azd›r? 25.8. Antineoplastik İlaçların Yan Etkileri Kemik iliği süpresyonu: Kemik iliğinde lökosit, trombosit ve eritrosit oluşturan ana hücreler için toksiktirler. Bu nedenle, antineoplastik ilaçlarla tedavi sırasında kan hücrelerinin sayısının izlenmesi gerekir. Bazen kemik iliği supresyonu irreversibl olabilir ve hastanın ölüm nedenini teşkil eder. Hızlı çoğalan normal hücrelerin inhibisyonu: Gastrointestinal kanalın epitel hücrelerini inhibe ederek stomatit, ülser, enterite neden olurlar. Kıl foliküllerinin jerminatif hücrelerini yokettiklerinden alopesi (saç dökülmesi) yaparlar. Gonadlarda jerminal ve endokrin hücrelerin çoğalmasını bozarak, erkeklerde spermatojenezin, kadınlarda oojenezin bozulmasına ve kısırlığa neden olurlar. - 161 - www.hedefaof.com Lenfotoksik etki ve immünosüpresyon: Antineoplastik ilaçlar lenfoid dokuların hızlı çoğalan hücrelerinin çoğalmasını inhibe ederler. Kemik iliğini de deprese ettiklerinden hücresel ve hümoral immüniteyi süprese ederler. Bu durumda vücudun hem patojen mikroplara, hem de tümöre karşı savunma mekanizmaları felç olur. Teratojenik etki: Gebelerde antineoplastik ilaç uygulanması düşüğe ve deformiteli bebek doğmasına neden olabilir. Mutajenik ve karsinojenik etki: Bu grup ilaçlar, gerek kanser tedavisi, gerekse kanser dışı otoimmün hastalıklarda kullanılmaları sırasında kromozom bozuklukları ve karsinojik etki ortaya çıkar. Hemen oluşan yan etkiler: ■ Bulantı, kusma ■ Doku nekrozu: ilaçların i.v. verilişleri sırasında doku içine kaçması nekroza neden olabilir. ? Antineoplastik ilaçlar›n önemli yan etkileri nelerdir? Özet Kemoterapötik ilaçlar, vücudu saran mikroorganizmaları konakçıya zarar vermeden ortadan kaldıran ilaçlardır. Ancak bu ilaçlarla tedavi sırasında göreceli olarak memeli hücresi de etkilenir ve istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Kemoterapötik ilaçlar kullanıldıkları patojen etkenin cinsine göre sınıflandırılırlar: Antibakteriyel, antihelmintik, antimalaryal, antiamibik, antiriketsiyal, antiviral, antineoplastik ilaçlar v.b. Değerlendirme Soruları 1. Kemoterapötikler içinde en fazla selektiflik gösteren ilaçlar hangileridir? A) Penisilinler B) Kloramfenikol D) Tetrasiklinler E) Sülfonamidler - 162 - www.hedefaof.com C) Rifampin 2. Hangi ilaç hücre içinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterir? A) Sefalosporinler B) Fluorokinolonlar D) Penisilinler E) Sülfonamidler C) Aminoglikozidler 3. Anaerobik bakterilere en fazla etkili olan ilaç hangisidir? A) Fenoksimetilpenisilin B) Metronidazol D) Streptomisin E) Rifampin C) Sefaleksin 4. Vücuttaki Ca 'a bağlanarak dişlerde ve kemiklerde renk bozukluğu oluşturan antibiyotikler hangileridir? A) Aminoglikozidler B) Fluorokinolonlar D) Penisilinler E) Nitroimidazoller C) Tetrasiklinler 5. Hangisi tüberküloz tedavisinde kullanılmaz? A) İzoniazid B) Etambutol D) Streptomisin E) Griseofulvin C) Rifampin 6. Hangi ilaç herpes viruslara etkilidir? A) Asiklovir B) Benzilbenzoat D) Linkomisin E) Spiramisin C) Klorokin fosfat 7. Hangi antineoplastik ilaç alkilleyici tiptedir? A) Vinblastin B) Siklofosfamid D) Bleomisin E) Doksorubisin - 163 - www.hedefaof.com C) Merkaptopurin 8 ÜNİTE Solunum Sistemi İlaçları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Solunum fonksiyonlarının önemini, ■ Öksürük kesici ilaçların etki mekanizmalarını, ■ Solunum yollarını genişleten ilaçların etki mekanizmalarını öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ Giriş ■ Antitusif İlaçlar ■ Ekspektoran İlaçlar ■ Bronkodilatör İlaçlar ■ Mast Hücresi Stabilizatörleri ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Lise yıllarındaki Biyoloji ve Solunum Fizyolojisi bilgilerinizi anımsayınız. ■ Değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Antitusif İlaçlar, öksürük refleksini inhibe eden ilaçlardır. Öksürük, koruyucu ve fizyolojik bir reflekstir. Trakeobronşiyal içeriğin hızla dışarı atılma durumudur. Öksürük, trakea, larenks ve büyük bronşların temizlenmesini sağlayan ana mekanizmadır. Buna yardımcı mekanizma, mukosiliyer transporttur. Yani, ufak bronşların ve bronşiyollerin epitel hücrelerinin lumene bakan yüzlerindeki kirpiklerin larenks yönünde yaptığı süpürme hareketidir. Beyin sapında bir öksürük merkezinin bulunduğu genellikle kabul edilir. Bazı hastalıklarda öksürük refleksi aktive edilir. İstem dışı olarak hastayı taciz edecek şekilde öksürük oluşur. Öksürük olayına eşlik eden iki refleks olay vardır. ■ Bronkokonstrüksiyon ■ Mukus salgılanması Öksürük refleksini santral veya periferik etkileri ile kısmen inhibe eden ilaçlara antitusif ilaçlar denir. Bu ilaçlar ağız yolundan kullanılırlar. Antitusifler öksürük refleksini 3 şekilde deprese ederler; ■ Öksürük merkezinin inhibisyonu, ■ Periferik, yani akciğerler ve diğer yerlerdeki sinir uçlarının depresyonu, ■ Spazmolitik etki sonucu akciğerlerdeki öksürük reseptörlerinin duyarlılığının azaltılması. Spazmolitik etkili ilaçlar, bronkokonstrüksiyonu inhibe ederek bronkodilatasyon yaparlar ve öksürük refleksini deprese ederler. 2. ANTİTUSİF İLAÇLAR 2.1. Opioidler Opioidlerden bazıları antitusif olarak kullanılmaktadır. Santral sinir sistemindeki öksürük merkezini inhibe ederler. Kodein (Jucodine, İpekod, Corex, Kodis, Gayakodin, Ludicodine) : Metil morfindir. Antitusif etkisinden başka analjezik ve konstipan etkilidir. Aspirin ve diğer analjeziklerle kombine edilirse analjezik etkisi artar. Konstipasyon yapıcı etkisi barsakta itici peristaltik - 165 - www.hedefaof.com hareketlerin inhibe edilmesine bağlıdır. Bağımlılık yapma potansiyeli, morfine kıyasla çok düşüktür. Diğer opiyatlar gibi solunum yolları mukozasındaki bezlerin salgısını azaltır ve mukozada kuruluk yapar. Bronşiyal astma ve amfizem olgularında kullanılmamalıdır. Balgamın atılmasını zorlaştırarak onun ötesindeki kısımda infeksiyon tehlikesi oluşturabilir. Ağız yolundan 15-30 mg dozda kullanılır. Diğer opioid ilaçlar: ■ Dionin (Becodin) ■ Dekstrometorfan (Romilar) ■ Dihidrokodein bitartrat (Paracodin) ■ Hidrokodon bitartrat (Dicodid) dır. 2.2. Periferik Etkili Antitusif İlaçlar Noskapin (Arbitus): Afyon içinde bulunan bir alkaloiddir. Bağımlılık oluşturmaz. Spazmolitik etkisi vardır. Bronkodilatör etki de gösterir. Ancak yüksek dozlarda histamin salıverilmesine yol açar. Bu nedenle bronşiyal astımlılarda kullanılmamalıdır. Klobutinol (Silomat) : Spazmolitik ve lokal anestezik etkilidir. Oksolamin fosfat (Perebron): Spazmolitik ve bronkodilatör etkilidir. İzoaminil (Peracon) : Bronkodilatör etkilidir. Karbetapentansitrat (Gayaben): Spazmolitik ve lokal anestezik etkilidir. Kodein kadar güçlü antitusif etkilidir, yan etkileri de daha azdır. Demulsent maddeler: Arap zamkı şurubu, meyan balı ve gliserin gibi maddeler ağız yolundan alındığında, farenks mukozasını kaplayarak tahrişi azaltırlar ve öksürüğü hafifletirler. ? Antitusif ilaçlar›n etki mekanizmalar›n› düflününüz. 3. EKSPEKTORAN İLAÇLAR Solunum yollarında birikmiş balgamı sulandırıp yapışkanlığını azaltarak öksürükle dışarı atılmasını kolaylaştıran ilaçlardır. Ekspektoran ilaçların etkili olabilmeleri için hastanın bol - 166 - www.hedefaof.com su veya sulu içecekler alması gerekir. Su, bronş salgısını artırarak etki yapan iyi bir ekspektorandır. Ekspektoran ilaçların bir kısmı yüksek dozda alındıkları zaman emetik (kusturucu) özellik gösterir. (İpeka, terpin, NH4Cl gibi). Bu ilaçlar, mide mukozasını tahriş ederek refleks yolla akciğerlerde solunum yolları mukoza bezlerinin salgısını azaltırlar. Bunlara indirekt etkili ekspektoranlar denir. Ekspektoran ilaçların genellikle balgamlı öksürükte yararlı olduğu kabul edilir. 3.1. İpeka (İpekakuanha) İpeka, bitkisel kaynaklıdır. İçindeki aktif maddeler emetin ve sefelin alkaloidleridir. İçindeki alkaloidlerden dolayı ufak dozlarda ekspektoran, yüksek dozda kusturucu etki yaparlar. İpekanın etkisi, mide mukozasını stimüle etmesi sonucu refleks olarak bronş bezlerinin salgısını artırmasına bağlıdır. İpeka şurubu ağızdan alınan ilaçlarla olan akut zehirlenmelerde kusturucu olarak kullanılır. %10 oranında ipeka tozu, %10 oranında afyon tozu içeren bir galenik preparat, Dover tozudur. Antitusif ve ekspektoran olarak kullanılır. Gliseril gayakolat (Pertu, Eupnase): Bronş salgısını, bezler üzerine direkt etkisi ile stimüle ederek artırır. 3.2. Tuz Ekspektoranlar Mide mukozasını tahriş ederek, refleks olarak veya direkt etkileriyle bronş mukoza bezlerinin salgısını artırırlar. Bu tuzlar; Sodyum iyodür (NaI), potasyum iyodür (KI), amonyum asetat (CH3COONH4), amonyum klorür (NH4 Cl), sodyum benzoat ve sodyum sitrattır. 3.3. Bromheksin Klorür (Bromeksin) Bronş salgısını artırır, viskozitesini azaltır. Mide barsak kanalında ülser yapabilir. - 167 - www.hedefaof.com 3.4. Mukolitikler İnhalasyon suretiyle lokal uygulanan ve proteolitik etkileriyle balgamı yumuşatan ilaçlardır. Bu gruptaki ilaçlar; Asetilsistein (Fluimucil), Karbosistein (Mukotik). Asetilsistein genellikle inhalasyon suretiyle, Karbosistein oral yoldan kullanılır. 4. BRONKODİLATÖR İLAÇLAR Bronş ve bronşiyollerin düz kaslarını gevşeterek hava yollarının rezistansını düşüren ilaçlardır. Bronş ve bronşiyollerin tonusu, sempatik sinirlerin genişletici etkisi ile, parasempatik sinirlerin daraltıcı etkisi arasındaki dengeye bağlıdır. Sempatik sinir uçlarından salınan noradrenalin, bronş düz kaslarında β2 adrenejik reseptörleri uyararak bu kasları gevşetir. Patolojik durumlarda çeşitli otakoidlerin açığa çıkması, bronş ve bronşiyollerin açıklığının ayarlanmasında rol oynar. Otakoidlerden biri olan histaminin açığa çıkması bronkokonstriktör etki yapar. PGE'ler (prostaglandin E2) bronkodilatasyon, PGF2α ise bronkokonstriktör etki yapar. Antihistaminikler, dışardan verilen histaminin etkisini antagonize ederler. Fakat bronşiyal astmalı hastanın krizini önleyemezler. Bu durum, patojenezde sadece histaminin katkısının olmadığını gösterir. Bronkodilatör ilaçlar, bronş ve bronşiyollerin düz kaslarını gevşeterek hava yollarının rezistansını düşüren ilaçlardır. Bu ilaçlar, bronşiyal astma ve onun gibi bronkospazmın eşlik ettiği, diğer tür alerjik hastalıklarla kullanılırlar. Bronşiyal astma olguları ya alerjiye bağlı spazmdan ileri gelir ya da alerjik olmayan çeşitli etkenler, spazmı artırarak soluma güçlüğü yaparlar. Bu etkenler; alt solunum yolları infeksiyonu, soğuk hava, sigara dumanı, ekzersiz olabilir. Her iki durumda da bronş düz kasları hiperreaktif durumdadır. Bronkodilatör ilaçlar, genellikle inhalasyon suretiyle lokal olarak uygulanırlar. İlaç solüsyonunun aerosolü ağızdan solunum yollarına çekilir. Aerosol içindeki partiküllerin çapının 5 mikrondan ufak olması gerekir. İnhalasyon suretiyle uygulama 3 şekilde yapılır; - 168 - www.hedefaof.com ■ Basınçlı aerosol, ■ Kuru toz inhalasyonu, ■ Nebulizörle uygulama, Bu uygulamalarda püskürtülen ilacı içeri çekmenin zamanı önemlidir. İnspirasyonun sonuna doğru püskürtme ve inhalasyon yapılması önerilir. Çünkü bu sırada akciğerler genişlemiş ve bronşlar daha fazla açılmıştır. İlaç taneciklerinin hava yollarında daha derinlere gitmesi sağlanır. 4.1. Beta-Adrenerjik Reseptörleri Aktive Eden İlaçlar Bu grup ilaçlar, bronş düz kaslarının β2 reseptörlerini uyararak bronş ve bronşiyolleri genişletirler. Bazıları β1 reseptörleri de uyarırlar ve kalp ile ilgili yan etkiler yaparlar (örneğin, İzoprenalin). Bazılarının α - mimetik etkileri de vardır, kan basıncını yükseltirler (örneğin, adrenalin ve efedrin). β- mimetik ilaçların bronkodilatör etkilerine karşı tolerans gelişmesi terapötik değerlerini olumsuz yönde etkiler. 4.2. Selektif Olmayan Beta-Mimetik İlaçlar Adrenalin: Sıklıkla kullanılan sempatomimetik bir ilaçtır. β2 reseptörler yanında, β1 reseptörleri de uyaracağından kalp atış sayısını artırabilir. α reseptörleri de uyardığından kan basıncında yükselme yapabilir. Vazokonstriktör etkisiyle bronş mukozasını büzmesi ve mukoza ödemini azaltması da bronkodilatör etkisine katkıda bulunur. Anaflaktik şokta gelişen bronkospazma karşı kullanıldığı zaman, α - mimetik etkisiyle kan basıncını yükseltmesi açısından diğer β - mimetik ilaçlara tercih edilir. Adrenalin barsak çeperindeki enzimler (katekol- O -metil transferaz) tarafından inaktive edildiğinden ağız yolundan kullanılmaz. Astma krizinin tedavisi için 0,25-0,5 mg dozunda cilt altına injeksiyon suretiyle uygulanır. Çocuklarda 0,01 mg/kg verilir. Çok acil durumlarda i.v. uygulanır. i.v. uygulama için ampul - 169 - www.hedefaof.com içeriği, serum fizyolojik ile 10 kez dilüe edilmeli ve injeksiyon yavaş yapılmalıdır. Adrenalin fazla dozda verilirse taşikardi, palpitasyon, kan basıncı yükselmesi, anksiyete, başağrısı, ciltte solukluk oluşturur. Koroner yetmezliği, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık ve hipertiroidizm olgularında kontriendikedir. İzoprenalin (= İzoproterenol) (Isuprel): Adrenalin gibi kat β1 ve β2 reseptörleri etkiler fa- α- reseptörleri etkilemez. Vazokonstriktör değil, vazodilatör etkisi vardır. Mukozanın şişkinliğini azaltmaz. Adrenalin gibi barsakta inaktive edildiğinden ağız yolundan kullanılmaz. Bronşiyal astma nöbetinin önlenmesi veya tedavisi için inhalasyon suretiyle kullanılır. Kalple ilgili yan etkileri adrenalinden daha belirgindir. İskemik koroner hastalığı olanlarda kontrendikedir. Efedrin (Ephedrin) : α ve β reseptörleri uyarır. Sempatomimetik etkileri adrenalinden zayıftır. Bronkodilatör etkisinden başka vazokonstriktör etkisi vardır. SSS'ni zayıf olarak stimüle eder. Adrenaline göre üstünlüğü ağız yolundan alınabilmesidir.Hafif astmalı hastalarda nöbetleri önlemek için ve akut bronşit tedavisinde kullanılabilir. Yan etkiler olarak, SSS stimülasyonuna bağlı sinirlilik, uykusuzluk, tremor oluşabilir. Kan basıncı yükselmesi ve prostat hipertrofili hastalarda ise idrar retansiyonu oluşturabilir. Esansiyel hipertansiyon ve kronik kalp yetmezliği olanlarda kontrendikedir. 4.3. Selektif Etkili Beta-Mimetik Bronkodilatörler β2 reseptörler üzerine etkileri kalpteki β1 reseptörler üzerindekinden daha fazla olan selektif bronkodilatör ilaçlardır. İzoprenalin ve adrenalin kadar belirgin kalp stimülasyonu yapmazlar. Bu grupta; Orsiprenalin (=metaproterenol) (Alupent) Terbutalin (Bricanyl) Salbutamol (Salbutol) Etilnoradrenalin - 170 - www.hedefaof.com Bu ilaçlar uzun süre kullanıldıklarında bronkodilatör etkilerine kısmen tolerans gelişir. Genellikle ağız yolundan veya inhalasyon suretiyle kullanılırlar. Yan Etkileri; taşikardi, tremor, kas krampları, başağrısı ve miksiyon (işeme) zorluğudur. Taşiaritmisi olan hastalarda kullanılmamalıdır. ? Selektif etkili β mimetik bronkodilatör ilaçlar› say›n›z. 4.4. Fosfodiesteraz İnhibitörleri Teofilin: Ksantin türevi diüretik bir ilaç olan teofilin, aynı zamanda bronkodilatör olarak da bronşiyal astma tedavisinde kullanılmaktadır. Bronş düz kaslarında fosfodiesteraz enzimini inhibe ederek sitoplazmada siklik AMP düzeyini yükseltmek suretiyle gevşeme yapar. Uzun süre kullanıldığı zaman tolerans gelişir. Karaciğerde metabolize edilerek inaktive edilir. Metabolizma hızı bireysel değişkenlik gösterir. Bu nedenle dozunun bireyselleştirilmesi gerekir. Ayrıca sigara tiryakiliği ve fenobarbital tedavisi gibi karaciğer mikrozomal enzimlerini indükleyen faktörler, teofilin metabolizmasını hızlandırır ve etkinliğini azaltır. Karaciğer hastalıkları ve konjestif kalp yetmezliğinde eliminasyonu yavaşlar. Mide salgısını belirgin derecede artırır.Bronşiyal astma nöbetlerinin önlenmesi amacıyla kronik tedavi için kullanılır. Tuzlarının ve organik bazlarla yaptığı komplekslerin mideyi tahriş edici etkisi daha azdır. En fazla kullanılanı, etilendiamin ile yaptığı kompleks olan Aminofilindir (Aminocardol, Aminofillin). Yan etki olarak bulantı, kusma (kısmen sistemik etkiyle), başağrısı, karın ağrısı, sinirlilik, uykusuzluk yapabilir. Aşırı dozda aritmi, ajitasyon ve konvülsiyon yapar. Konvülsiyonların tedavisi için 0,1-0,3 mg/kg dozunda diazepam uygulanır. Peptik ülserli hastalarda kontrendikedir. 4.5. Glukokortikoidler Antikor oluşumunu inhibe ederek, mukozadaki ödemi azaltarak ve β adrenerjik reseptörlerin adrenerjik nörotransımiterlere duyarlığını artırarak, akut astma nöbetini önlerler. Fa- 171 - www.hedefaof.com kat glukokortikoidler yan etkilerinin önemliliği nedeniyle en son kullanılması gereken ilaçlardır. β mimetik ilaçlarla ve teofliin ile birlikte kullanılabilirler. Bu amaçla en fazla kullanılanı Beklametazon dipropiyonat'tır (Beklazon). Beklametazon inhalasyonu uygulanan hastalarda ses kısıklığı, boğaz ağrısı, ağızda kuruluk, kandidiyazis gelişir. Beklametazon inhalasyonuna cevap vermeyen olgularda, ağızdan kronik olarak prednizon kullanılır. Genellikle günde 5-15 mg prednizon yeterlidir. Oral glukokortikoid tedavisinin bırakılması düşünülürse ilaç birdenbire kesilmez. Birer haftalık aralarda doz 2,5 mg azaltılarak, ilaç yavaş yavaş kesilir. İlacın çabuk kesilmesi yüzünden ölen olgular bildirilmiştir. Bunun nedeni kronik tedavi sırasında sürrenal yetmezliği oluşmasıdır. 4.6. Antimuskarinik İlaçlar Solunum yollarının muskarinik reseptörlerini etkileyerek parasempatik büzücü tonusu ortadan kaldırırlar. İpratropium bromür (Atrovent Dosier): Ölçülü aerosol şeklinde inhalasyonla kullanılır. Etkisi 1,5-2 saat sonra belirginleşir. 5. MAST HÜCRESİ STABİLİZATÖRLERİ Solunum yollarındaki mast hücrelerinin membranlarını stabilize ederek histamin ve diğer otakoidlerin salıverilmesini inhibe ederler. Astma krizinin önlenmesi için profilaktik olarak kullanılırlar. Disodyum kromoglikat (Kromolin) : Diğer ilaçlara yardımcı olarak inhalasyonla uygulanır. Ketotifen (Zaditen): Oral yolla kullanılabilir. Profilaktik etkinliği birkaç hafta sonra ortaya çıkar. - 172 - www.hedefaof.com Özet Öksürük refleksi santral veya periferik mekanizmalarla ortadan kaldırılabilmektedir. Bronkodilatör ilaçlar ise genellikle otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlardır. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi öksürük merkezini inhibe ederek etki gösterir? A) Noskapin B) Klofedianol D) Klobutinol E) İpeka C) Dionin 2. Hangisi mast hücresi stabilizatörüdür? A) Adrenalin B) Efedrin D) Beklametazon E) Kromolin C) Teofliin 3. Hangisi opioid sınıfı antitusif ilaçtır? A) Kodein B) Klobutinol D) Karbetapentan sitrat E) Noskapin 4. Hangisi demulsent özelliktedir? B) Hidrokodonbitartrat C) İzoaminil A) Dekstrometorfan C) Meyan balı D) Oksolamin fosfat E) Karbetapentan sitrat 5. Hangisi selektif etkili β - mimetik bronkodilatör değildir? A) Adrenalin B) Orsiprenalin D) Salbutamol E) Etilnoradrenalin C) Terbutalin 6. Hangisi fosfodiesteraz inhibisyonu yaparak bronkodilatör etki gsöterir? A) Ketotifen B) Teofilin D) İpratropium bromür E) Efedrin C) Kromolin 7. Hangisi glukokortikoiddir? A) Ketotifen B) Adrenalin D) Kromolin E) Kodein - 173 - www.hedefaof.com C) Beklametazon 9 ÜNİTE Böbrek Fonksiyonlarını ve Elektrolit Metabolizmasını Etkileyen ilaçlar Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Böbrek fonksiyonlarının önemini, ■ Su ve elektrolit denge bozukluklarının tedavisini, ■ Böbrek fonksiyonlarını etkileyen ilaçların etki mekanizmalarını, kullanılışını ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ Giriş ■ Diüretikler ■ Su ve elektrolit dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar ■ Asid-baz dengesi bozukluklarında kullanılan ilaçlar ■ Plazma yerini tutan solusyonlar ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Lise yıllarındaki Biyoloji, Fizyoloji ve Biyokimya bilgilerinizi anımsayınız. ■ Değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Böbreğin, vücut sıvılarının hacmi ve bileşiminin korunmasında önemli rolü vardır. Birçok ilaç ve metaboliti de böbrekler aracılığıyla vücuttan atılmaktadır. Bu organın fonksiyonlarını etkileyen ilaçlar arasında diüretikler önemli bir yer tutar. Vücudun normal fonksiyonlarının sürdürülmesinde asid-baz ve elektrolit dengesinin korunmasında da böbreklerin önemi büyüktür. Böbrekte idrar nefronlar tarafından yapılır. Bir nefron 4 kısımdan oluşur: ■ Glomerül ■ Proksimal tübül ■ Henle kıvrımı ■ Distal tübül İdrar hacmini etkileyen 3 önemli olay vardır: ■ Glomerüler filtrasyon ■ Tübüler sekresyon (salgılanma) ■ Tübüler reabsorbsiyon Bu bölümdeki ilaçlar nefronun değişik segmentlerini, bu değişik olayları, değişik yönlerden etkileyen ilaçlardır. Ayrıca asid-baz ve elektrolit dengesizliğini giderebilecek özellikte ilaçlar da bulunmaktadır. 2. DİÜRETİKLER Diüretikler, idrar hacmini artıran ilaçlardır. Genel olarak, idrarla atılan sodyum ve klorür miktarını artırırlar. Diüretiklerin bu etkisi natriüretik veya salüretik etki olarak adlandırılır. 2.1. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri Proksimal tübülde etki gösterirler. Diüretik etkilerine kısa sürede tolerans gelişir.Sistemik asidoz yapabilirler. Bu nedenlerle az kullanılırlar. Endikasyonları şunlardır; ■ Kalevi (alkali) diürez sağlamak, ■ Glokom tedavisi, - 175 - www.hedefaof.com ■ Kronik metabolik alkaloz tedavisi, ■ Antiepileptik olarak, ■ Premenstrüel ödem tedavisi. Asetazolamid (Diamox) Oral yolla kullanılır. İştahsızlık, sindirim sistemi bozuklukları, impotens (iktidarsızlık) yapabilir. 2.2. Tiazid Grubu Diüretikler Distal tübülün Henle kıvrımına yakın olan kısmını etkilerler. Vazodilatör etkileri de vardır. Hem hipovolemi hem de vazodilatasyon yapmaları nedeniyle hipertansiyon tedavisinde de kullanılırlar. Oral yolla kullanılırlar ve toksisiteleri nispeten düşüktür. Vücuttaki sodyumun fazlasını atarlar. Aşırı sodyum kaybı yapmazlar. Endikasyonları: ■ Hipertansiyon tedavisi ■ Konjestif kalp yetmezliği ■ Karaciğer sirozu ■ Nefrotik ödem ■ Premenstrüel ödem ■ Diabetes insipitus tedavisi Yan etkileri: ■ Hipokalemi ■ Hiponatremi ■ Hiperürisemi ■ Hiperlipidemi ■ Hiperglisemi Tedavide kullanılan Tiazid türevi diüretikler: Hidroklorotiazid (Esidrex) Bendroflumetiazid (Naturetin) Klortalidon (Hygroton) Klopamid (Brinaldix) Mefrusid (Baycaron) - 176 - www.hedefaof.com 2.3. Kıvrım Diüretikleri Henle kıvrımının çıkan kısmını etkilerler. En güçlü diüretiklerdir. Furosemid (Lasix): Hem oral hem de parenteral yolla kullanılabilir. Sindirim sistemi ile ilgili yan etkileri ve alkaloz yapma eğilimi düşüktür. Antihipertansif etkisi de vardır. Kalsiyum atılımını da artırır. Endikasyonları: ■ Akut ve kronik böbrek yetmezliği ■ Akut sol kalp yetmezliği ■ Karaciğer sirozu ■ Zorlu diürez Prostat hipertrofisi, Gut ve Diabetes mellitus'lu hastalarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri: ■ Hiponatremi ■ Hipokalemi ■ Hipotansiyon ■ Hipovolemi ■ Hiperürisemi ■ Hiperglisemi ■ Reversibl sağırlık Etakrinik asid (Hydromedin) : Furosemid gibi kullanılır. Bumetanid (Salurin, Burnid) : Furosemid gibi kullanılır. 2.4. Potasyum Tutucu Diüretikler Toplayıcı kanalların başlangıç kısmını etkilerler. Diğer diüretiklerin etkilerini artırır ve hipokalemiyi etkin ve dengeli bir şekilde düzeltirler. Spironolakton (Aldactone): Aldosteron antagonistidir. Etkisi tedavi başladıktan 2-3 gün sonra belirgin olur. Oral yolla kullanılır. Natriüretik etki gücü fazla değildir. Bir süre sonra etkisine tolerans gelişir. Hiperkalemi, jinekomasti ve uzun süre kullanılınca üremi gibi yan etkiler yapabilir. - 177 - www.hedefaof.com Triamteren (Triamteril) : Sadece toplayıcı kanallara etkilidir. Tiazidler, bu ilacın etkinliğini arttırır. Triamteren de tiazidlerin yaptığı potasyum kaybını azaltır. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer sirozunda kullanılır. Hiperkalemi ve hiperürisemi yapabilir. Amilorid (Moduretic): Distal tübül ve toplayıcı kanalları etkiler. Hiperkalemi, hiperglisemi, hiperürisemi ve hiperazotemi yapabilir. 2.5. Ozmotik Diüretikler Oligüri (az idrar çıkarma)ye karşı kullanılırlar. Sodyum, potasyum ve su kaybını arttırırlar. Dokularda biriken sıvıyı dolaşıma çekerler. Böylece hipervolemi gelişir ve glomerüler filtrasyon hızı artar. İ.v. infüzyon şeklinde hipertonik solüsyonlar halinde kullanılır.Plazma proteinlerine bağlanmazlar. En çok kullanılanlar: ■ Mannitol ■ Üre ■ İzosorbid ■ Glukoz ■ Gliserin 'dir. ? 3. Diüretikleri etki yerlerine göre grupland›r›n›z. SU VE ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR Vücudun normal hidratasyonu, yiyecek ve içecekler içinde alınan su (1000-1500 ml), vücuttaki kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan su (200-300 ml) ile, idrar, feçes ve terle olan su kaybı arasındaki dengeye bağlıdır. 3.1. Na Dengesi Bozulması ve Dehidratasyon Su kaybının su alınışından daha fazla olması, dehidratasyon oluşturur. 3 tip dehidratasyon vardır. - 178 - www.hedefaof.com İzotonik Dehidratasyonlar: Su ve tuz kaybının eşdeğer oranda olma durumudur. Kusma, diyare halinde oluşabilir. Hipertonik Dehidratasyon: Elektrolit kaybı olmadan su kaybının olduğu durumlarda görülür. Su içmeyen veya fazla terleyen kimselerde görülür. Ekstraselüler sıvının osmolalitesi artar ve hücreden su çekilmesi nedeniyle intraselüler sıvı hacmi azalır. Hipotonik Dehidratasyon: Elektrolit kaybının su kaybından fazla olma durumunda oluşur. Ekstraselüler sıvının hacmi ve osmolalitesi azalır. Böbrek yetmezliği ve adrenokortikal yetmezlik hallerinde görülür. Dehidratasyon hallerinde tip saptanması yapılıp ona göre tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla serum sodyum konsantrasyonu (natremi) ölçümü yapılır. (Natreminin normal değeri:136-145 mEq/L.) 3.2. Dehidratasyon Durumunda Kullanılan Sıvılar %0.9'luk NaCl Solüsyonu: Fazla miktarda ve uzun süre kullanılırsa, hiperkloremi ve buna bağlı asidoz gelişebilir. Asidozu önlemek için laktat solüsyonu ile karıştırılması önerilir. İzotonik dehidratasyonun tedavisinde kullanılır. %5'lik Dekstroz Solüsyonu : Hipertonik dehidratasyon hallerinde kullanılır. %3 veya 5'lik NaCl Solüsyonu : Hipotonik dehidratasyon hallerinde kullanılır. Dengeli Solüsyonlar : Vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit edecek şekilde hazır-lanmış solüsyonlardır. ■ Ringer solüsyonu (Na Cl + KCI + CaCI2 ) ■ Laktatlı Ringer solüsyonu (NaCl + KCl + CaCl2 + Na-laktat) ■ Isolyte ve benzerleri (NaCl + KCl + CaCl2 + MgCl2 + Sodyum asetat + Sodyum sitrat) Dekstroz ve NaCl Solüsyonu : Dekstrozun %0.9 NaCl içindeki %5 lik solüsyonudur. İçindeki dekstrozdan dolayı besleyici değeri vardır. Oral Rehidratasyon Sıvı ları : Bebeklerde akut diyareye bağlı dehidratasyon durumlarında kullanılırlar. (NaCl + NaHCO3 + KCl + glukoz) - 179 - www.hedefaof.com 3.3. Hiperhidratasyon Durumları Dehidratasyonun tersi durumdur. Ekstraselüler sıvı hacminin artması ile karakterizedir. Primer hiperhidratasyon (su zehirlenmesi), aşırı ADH verilmesi ya da vücutta aşırı salgılanması halinde görülür. Tedavi için su alınması kısıtlanır, %5 lik NaCl solüsyonundan 50150 ml i.v. verilir. 3.4. K + (Potasyum) Eksikliği Tedavisinde Kullanılan Solüsyonlar Plazma K+ konsantrasyonunun normal sınırları 3,5-5 mEq/ l kabul edilir.Bu değerden azsa hipokalemi, çoksa hiperkalemi mevcuttur. Hipokalemi beslenme güçlüklerinde, bazı diüretiklerle veya laksatif ilaçlarla tedavi sırasında ortaya çıkabilir. K+ eksikliğinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar; ■ KCl solüsyonu, ■ K -fosfat solüsyonu, ■ K -asetat solüsyonu, ■ Darrow solüsyonu (KCl + NaCl + Na-laktat). Oral potasyum: KCl veya K glukonat ağız yolundan verilebilir. İ.v. verilen K+ solüsyonları saatte en çok 20 mEq K+ girmesini sağlayacak şekilde yavaş yapılmalıdır.Solüsyon litrede 40 mEq dan fazla K+ içermemelidir. Hastanın K+ düzeyi ve elektrokardiyografisi izlenmelidir. 3.5. Hiperkalemi Hallerinde Kullanılan İlaçlar Hiperkalemi, oligürili böbrek yetmezliklerinde olduğu gibi böbreklerden itrahın azalması hallerinde ve travma ve bazı hastalık hallerinde görülür. Tedavisi için kullanılan ilaçlar; ■ Hipertonik glikoz + insülin, ■ NaHCO3 solüsyonu, ■ Ca++ solüsyonu, ■ Na-polistiren sülfonat (Kayexalate) : Katyon değiştirici reçinedir. - 180 - www.hedefaof.com 3.6. Ca + + (Kalsiyum) Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar Normal Ca++ düzeyi 8,5-10,5 mg/100 ml arasındadır. Kanda iyonize Ca++'un düşüklüğünde tetani ortaya çıkabilir. Ca++ eksikliğinde kullanılan ilaçlar; ■ Ca-glükonat: Ağızdan, i.m. ve i.v. kullanılabilir. ■ CaCl2 : Sadece ağız yolundan kullanılır. ■ Ca-fosfat ağız yolundan kullanılır. 3.7. Mg++ (Magnezyum) İyonu Eksikliğinde Kullanılan İlaçlar Mg++ , Ca++ iyonunun antagonisti olarak hücre ve membran fonksiyonlarında önemli role sahiptir. Plazmada normalde 1,6-2,1 mEq/l bulunur. Kronik böbrek hastalıklarında ve şiddetli diürez hallerinde Mg++ eksikliği oluşabilir. Eksiklik belirtileri hiperirritabilite, bulantı, kusma ve konvülsiyondur. Böyle durumlarda MgSO4 'un %20-25 lik solüsyonundan 10 ml i.v. yoldan yavaş olarak enjekte edilir. Eklampsi, lokal beyin ödemi ve tetanusa bağlı konvülsiyonlarda da kullanılır. Hipermagnezemi, böbrek yetmezliği olan hastalarda, fazla miktarda Mg'lu ilaç verilenlerde ortaya çıkabilir. (Örneğin antasid veya laksatif olarak Mg++ tuzları kullanıldığında). Tedavisi için furosemid ile zorlu diürez yapılabilir, semptomatik tedavi yöntemleri uygulanır ve spesifik antidot olarak kalsiyum tuzları verilebilir. 4. ASİT-BAZ DENGESİ BOZUKLUKLARINDA KULLANILAN İLAÇLAR Vücutta metabolik olaylar sonucu oluşan asid maddelerden CO2 akciğerlerden, katı organik ve inorganik asidler böbrekler tarafından elimine edilir. Vücut sıvılarındaki tampon sistemler sayesinde de bu sıvıların pH'sı 7.35-7.45 arasında tutulur.Bazı durumlarda bu pH sınırının altına düşüldüğü veya üstüne çıkıldığı görülebilir. Böyle durumlarda asidoz veya alkaloz gelişmesinden söz edilir.Asidoz gelişmesine neden olan durumlar şunlardır; ■ Akciğerlerden CO2 in atılmasının azalması sonucu respiratuvar asidoz gelişir. ■ Metabolizma bozukluklarında asid metabolitlerin birikmesi sonucu metabolik asidoz olur. - 181 - www.hedefaof.com ■ Böbreklerden H+ atılmasının azaldığı durumlarda renal asidoz gelişir. Alkaloz gelişmesine neden olan durumlar; ■ Akciğerlerden aşırı miktarda CO2 atılmasına bağlı olarak respiratuvar alkaloz oluşur. ■ Gastrointestinal kanaldan H+ (asid) kaybı, böbreklerden H+ kaybı ve fazla miktarda NaHCO3 alınması sonucu metabolik alkaloz meydana gelir. Asidoz hallerinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar: ■ NaHCO3 solüsyonu: NaCl ile birlikte kombine kullanılır. ■ İzotonik Na-laktat solüsyonu ■ Hipertonik Na-Laktat solüsyonu ■ Na-sitrat ve disodyum hidrojen sitrat ■ Trometamin solüsyonu (THAM) Alkoloz hallerinin tedavisi için kullanılan solüsyonlar; ■ İzotonik NH4 Cl solüsyonu ■ Arginin hidroklorür solüsyonu ■ Lizin hidroklorür solüsyonu 5. PLAZMA YERİNİ TUTAN SOLÜSYONLAR Ağır kanama ve buna bağlı olarak şok hallerinde kan hacmini yeterli düzeye döndürmek için kan verilmesi gerekir. Fakat kan verilmesinin çeşitli sakıncaları vardır. Bulma zorluğu, uzun süre saklanamaması, tiplendirme (matching) yapılması sorunu ve hepatit yapma riskleri vardır. NaCl ve glukoz solüsyonları da dolaşımı çok kısa bir süre desteklerler. Ancak bu maddeler süratle damar dışına kaçtıklarından etkileri kısa sürer. Plazma yerine kullanılan maddeler, genellikle makromoleküllü kolloidlerdir. Bu maddelerin şu özelliklere sahip olmaları gerekir; ■ Kanda uzun süre kalmalıdır, ■ Toksik etki oluşturmamalı, yavaş olarak metabolize ve itrah edilmelidir, - 182 - www.hedefaof.com ■ Viskozitesi plazmanınkine benzemelidir, ■ Antijenik olmamalıdır, ■ Kan grubu testlerini, pıhtılaşmayı ve sedimantasyon hızını bozmamalıdır. Plazma yerini tutan solüsyonlar; kanama, cerrahi, işlemler, travma, yanık, septik ve nörojenik şok hallerinde i.v. infüzyon suretiyle kullanılırlar. 5.1. Dekstran Sakkaroz'un Leuconostoc mesenteroides adlı bakteri tarafından fermentasyonu sonucu oluşan kompleks bir polisakkariddir. Kimyasal fraksiyonlandırma ile istenilen molekül ağırlığında desktranlar elde edilir. ■ Dekstran 70 (Macrodex): Molekül ağırlığı 70.000 dir ■ Dekstran 40 (Rheomacrodex): Molekül ağırlığı 40.000 dir. Dekstranlar plazma hacmini artırdığından şok tedavisinde, kanama hallerinde kalbin dolma basıncını artırmak için kullanılırlar. Kanama hallerinde kan verilmesi gereğini ortadan kaldırmazlar, bir süre için ertelerler. i.v. yoldan 500-1000 ml kullanılırlar. 5 Günden fazla kullanılmamalıdır. Önemli yan etkileri alerji oluşturmalarıdır. Ciltte döküntü, pruritis, burun tıkanıklığı,dispne, göğüste sıkışma, hipotansiyon ve anaflaktik şok oluşturabilirler. Dekstranlar antitrombositer etkili de oldukları için pıhtılaşmayı bozarlar. Uygulamadan 6-8 saat sonra kanamaya neden olabilirler. Oligüri olan durumlarda idrarın dansitesini yükseltirler ve akut tübüler yetmezliğe yol açabilirler. Konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, hipervolemi ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda kontrendikedirler. Çözeltiler bekleme sırasında çökebilir. Yeniden çözmek için ılık suda bekletilmelidir. 5.2. Polivinilpirolidon (PVP, Periston) Asetilen, amonyak ve formaldehidin kombinasyonuyla sentez edilen vinilpirolidon'un polimerizasyonu sonucu elde edilir. Yüksek molekül ağırlıklı bir maddedir. Alerjen özelliği yoktur, fakat vücutta çeşitli dokularda depo edilir. Karaciğer ve böbrekte histolojik değişiklikler oluşturduğu bildirilmiştir. Sıçanlarda sarkom yaptığı bildirildiği için bazı ülkelerde kullanımı yasaklanmıştır. - 183 - www.hedefaof.com 5.3. Polijelin (Haemaccel) Jelatinden elde edilir. Böbreklerden yavaş atılır. İ.v. infüzyonla hipovolemi tedavisinde kullanılır. Alerjik yan etkiler yapabilir. 5.4. Hidroksietil Nişasta (Hespan) Yarı sentetik olarak elde edilir. Dekstranlar gibi kullanılır, yan etkileri de benzer. 5.5. Plazma Sitratlı tam kandan elde edilir. Hipovolemik şok ve ağır yanıklarda kullanılır. Bazı kanamaların tedavisinde de başvurulabilir. Verilirken elde edildiği kan grubu ve hastanın kan grubunun uygun olup olmadığına bakılmalıdır. 5.6. Normal İnsan Serum Albumini İnsan plazmasından fraksiyonlandırma suretiyle elde edilirler. Yanık şoku, septik şok, hipovolemi durumlarında dolaşan kan hacmini artırmak ve böylece kalbin dolma basıncını verimli bir pompalamaya elverişli duruma getirmek için kullanılırlar. Nefroz ve kronik karaciğer yetmezliğinde oluşan hipoalbüminemiyi düzeltmek için de uygulanır. Bilüribini bağlayabildiğinden hiperbilirünemili yeni doğanlarda kan değişimi yapılırken kana yardımcı olarak kullanılır. 5.7. Tam Kan Aseptik şartlarda uygun donörlerden (verici) alınan kandır. ABO ve Rh tiplendirilmesi yapılmış ve pıhtılaşmaması için, içine sitrat ilave edilmiştir. Sitrat, sitrat-fosfat-dekstroz karışımı (CPD) şeklinde katılmıştır. Sitratla hazırlanmış kan 35 gün saklanabilir. Kan transfüzyonundan önce crossmatching (çapraz uyarlık testi) yapılmalıdır. İ.v. infüzyon için filtreli özel infüzyon boruları (set) kullanılmalıdır. Total kan hacminin %20 sinden fazlasının kaybolduğu ağır kanamalarda kullanılır. - 184 - www.hedefaof.com Özet Vücudun normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için su ve elektrolit dengesinin önemi büyüktür. Vücutta çeşitli nedenlerle su ve tuz tutulması olduğunda ve bazen de zehirlenme tedavilerinde diüretiklerden yararlanılır. Elektrolit eksikliği olduğunda, eksik olan element yerine konur. Asid-baz dengesi bozukluklarında dengesizlik düzeltilmeye çalışılır. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi aldosteron antagonistidir? A) Triamteren B) Spironolakton D) Kaptopril E) Furosemid C) Amilorid 2. Hangisi en güçlü diüretiktir? A) Hidroklorotiazid B) Asetazolamid D) Mannitol E) Triamteren C) Furosemid 3. Hangisi tiazid grubu diüretiktir? A) Klopamid B) Furosemid D) Triamteren E) Mannitol C) Etakrinik asid 4. Hangisi K tutucu diüretiktir? A) Üre B) Glukoz D) Hidroklorotiazid E) Bumetanid C) Triamteren 5. Hangisi dengeli solüsyondur? A) %5'lik dekstroz B) K- asetat solüsyonu D) Darrow solüsyonu E) NaHCO3 solüsyonu 6. Hangisi asidoz hallerinin tedavisi için kullanılmaz? A) NaHCO3 B) İzotonik Na-laktat solüsyonu C) NH4Cl solüsyonu D) Na-Sitrat solüsyonu E) Trometamin solüsyonu - 185 - www.hedefaof.com C) Ringer solüsyonu 10 ÜNİTE Sindirim Sistemi İlaçları Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Sindirim sistemini etkileyen ilaçların sınıflandırılmalarını, ■ Etki yerlerini ve etki şekillerini öğreneceksiniz. İçindekiler ■ Giriş ■ Peptik Ülsere Etkili İlaçlar ■ Laksatif ve Purgatifler ■ Antidiyareik İlaçlar ■ Emetik İlaçlar ■ Antiemetik İlaçlar ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Kitabınızda parasempatolitikler konusunu tekrarladıktan sonra bu konuyu çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Gastrointestinal (mide-barsak) kanalını etkileyen ilaçlara sindirim sistemi ilaçları adı verilir. Sindirim sistemini etkileyen ilaçlar etki yerlerine ve kullanım amaçlarına göre sınıflandırılırlar. Asit salgılanmasını azaltanlar Peptik Ülsere Antasidler Etkili İlaçlar Koruyucu tabaka oluşturanlar Sitoprotektif İlaçlar Sindirim Laksatif ve Purgatifler Yumuşatıcı Laksatifler Sistemi Kitle oluşturan laksatifler İlaçları Tuz Laksatif-purgatifler Stimülan laksatif purgatifler Opioidler Antidiyareik İlaçlar Adsorbanlar Parasempatolitikler Oral rehidratasyon sıvısı Emetik Apomorfin İlaçlar İpeka Skopolamin Antiemetik Antihistaminikler Nöroleptikler İlaçlar Trimetobenzamid Metoklopramid Şekil 10.1 : Sindirim Sistemi İlaçlarının Sınıflandırılması - 187 - www.hedefaof.com 2. PEPTİK ÜLSERE ETKİLİ İLAÇLAR 2.1. Asid Salgılanmasını Azaltan İlaçlar Histamin H2 Reseptör Blokörleri : Simetidin (Tagamet) ve ranitidin (Ranitab) Parasempatolitik İlaçlar: Antikolinerjikler. Proton (H+ ) pompası inhibitörü: Omeprazol 3.2. Antasid İlaçlar Lokal etkilidirler .Mide mukozasının salgıladığı hidroklorik asidi nötralize ederek mide suyunun asidliğini azaltırlar. Amaç, mide suyunun pH 'sını 3-5 arasında olacak şekilde yükseltmektir. Antasid olarak kullanılan ilaçlar, Al bileşikleri, Mg bileşikleri, Ca bileşikleri ve NaHCO3 dır. 2.3. Koruyucu Tabaka Oluşturanlar Bunlar, ülser yüzeyinde proteinli eksüda ile birleşerek koruyucu bir tabaka oluştururlar. ■ Sukralfat (Antepsin) ■ Kolloidal bizmut bileşikleri (De-Nol) ■ Karbenoksolon Na (Biogas) 2.4. Sitoprotektif İlaçlar Ağızdan etkili olan metillenmiş PGE serisi maddeler ve dayanıklı prostaglandin analoglarıdır. Henüz ülkemizde pazarlanmamıştır. 3. LAKSATİF VE PÜRGATİFLER Feçesin yumuşamasını sağlayarak defekasyon sırasında atılmasını kolaylaştıran ilaçlara laksatif, feçesin sulu kalmasını sağlayan ve istem dışı olarak hızlı bir şekilde atılmasına neden olan ilaçlara da pürgatif (müshil, katartik) adı verilir. 3.1. Yumuş atıcı Laksatifler: ■ Sıvı vazelin, ■ Bitkisel sıvı yağlar: Zeytin yağı, pamuk yağı, ■ Dioktil sodyum sülfosüksinat. - 188 - www.hedefaof.com 3.2. Kitle Oluşturan Laksatifler: ■ Metilselüloz, ■ Agar, ■ Kepek. 3.3. Tuz Laksatif Pürgatifler: ■ Mg SO4 ■ Mg-Sitrat. ■ Na2SO4 3.4. Stimülan Laksatif Pürgatifler: ■ Bisakodil (Dulcolax). ■ Fenolftalein (Alin, Laksafenol). ■ Hint yağı (Ricinol). ■ Dantron (Normolaks). ■ Senozid A ve B (Pursenid). Bu ilaçlardan başka izotonik tuzlu su kısa sürede alınırsa pürgatif etki yapar. ? Laksatif ve pürgatif ne demektir, tuz laksatif-pürgatifleri say›n›z. Laksatiflerin uzun süre kullanılmaları, kalın barsak fonksiyonunda ve rektal reflekste devamlı depresyona neden olur. Konstipasyon (kronik kabızlık), çoğu kez hareketsiz yaşam, posası az diyetle beslenme ve yeteri kadar su içmeme gibi alışkanlıklara bağlı olduğundan, önce bunların düzeltilmesi yararlı olur. Pürgatif ilaçlar, genellikle bir kez kullanılırlar. Acil durumlar dışında gece yatarken alınmalıdırlar. Laksatif ve purgatiflerin uzun süre kullanılması devamlı ishale bağlı su kaybı nedeniyle dehidratasyon, hipokalemi, hiponatremi ve hiperaldosteronizme yol açar. Vitamin eksikliği belirtilerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır. Gebeliğin sonuna doğru pürgatif ilaçların kullanılması erken doğum veya düşüğe neden olabilir. 4. ANTİDİYAREİK İLAÇLAR Feçesin belirgin şekilde sıvılaşması ve defekasyon sıklığının artması durumuna diyare adı verilir. Diyareye yol açan etkenler; çeşitli bakteriler, besinler içinde oluşan zehirler, ilaçlar, - 189 - www.hedefaof.com barsakta sindirim enzimlerinin azalması ve safra asidlerinin çoğalması olabilir. Diyareye karşı nedene yönelik tedavi uygulanır. Bu imkan bulunmayan durumlarda ise antidiyareik ilaç kullanılır. 4.1. Opioidler ■ Opyum tentürü. ■ Kodein. ■ Difenoksilat (Lomotil). ■ Loperamid (İmodium). 4.2. Adsorbanlar ■ Kaolin. ■ Bizmut bileşikleri. 4.3. Parasempatolitik İlaçlar Atropin v.b. parasempatolitik ilaçlar zayıf antidiyareik, fakat güçlü antispazmodik etki yaparak diyareye eşlik eden spazm ve kolik hallerinin giderilmesi için kullanılırlar. 4.4. Oral Rehidratasyon Sıvısı Uzun süre devam eden diyare, vücutta elektrolit ve su kaybına neden olur ve dehidratasyon, metabolik asidoz ve K+ eksikliği gelişir. Bu bozuklukların düzeltilmesi için i.v. veya oral elektrolit solüsyonları verilerek rehidratasyon yapılmalıdır. DSÖ'nün tavsiye ettiği oral rehidratasyon sıvısı şu şekildedir: 3,5 g NaCl 2,5 g NaHCO3 1,5 g KCl 20 g glukoz 1 l su Hazırlanan oral rehidratasyon sıvısı 50 ml/kg dozunda 4 saat içinde hastaya içirilmelidir. 5. EMETİK İLAÇLAR Ağızdan alınan maddelerle oluşan akut zehirlenmelerin tedavisinde hastayı kusturmak için kullanılan ilaçlardır. - 190 - www.hedefaof.com 5.1. Apomorfin Kusma merkezini uyararak 5-10 dakika içinde kusmaya neden olur. S.K. 0,1 mg/kg dozunda kullanılır. Morfin gibi SSS'ni deprese ettiğinden alkol ve uyku ilaçları gibi SSS depresanları ile olan zehirlenmelerde kullanılmamalıdır. 5.2. İpeka Şurubu Ağızdan 20 ml dozda verilir.Bu doz 1-1,5 bardak su ile alınmalıdır. 20 dakika içinde kusma meydana gelir. 6. ANTİEMETİK İLAÇLAR Taşıt tutması, bazı hastalıklar ve gebelik sırasında oluşan devamlı emezis (kusma) hallerinin önlenmesi için kullanılırlar. 6.1. Skopolamin Vestibüler sistemin uyarılmasına bağlı olarak gelişen taşıt tutmasına karşı kullanılır. Parasempatolitik etkili bir alkaloiddir. 6.2. Antihistaminikler Taşıt tutması, gebelik kusmaları ve vestibüler kaynaklı bazı hastalıklarda oluşan kusmalarda kullanılırlar. 6.3. Nöroleptik İlaçlar Klorpromazin (Largactil), Haloperidol (Haldol), Tietilperazin (Torecan), özellikle metabolik veya ekzojen toksinlerin yaptığı emeziste, radyasyon hastalığında, antineoplastik ilaçlarla veya postoperatif dönemde ortaya çıkan bulantı ve kusmalara karşı kullanılırlar. Kusma merkezini inhibe ederek etki gösterirler. 6.4. Trimetobenzamid (Emedur) Antiemetik etkisi ve yan tesirleri nisbeten zayıftır. Gebelikte güvenilirliği kesinleşmediğinden kullanılmamalıdır. - 191 - www.hedefaof.com 6.5. Metoklopramid (Metpamid) Bir dopamin antagonistidir. Kusma merkezini inhibe ederek güçlü antiemetik etki gösterir. ? Akut zehirlenme durumunda hastay› kusturmak için hangi ilaçlar› kullanabilirsiniz? Özet Gastrointestinal kanalı etkileyen sindirim sistemi ilaçları 5 gruba ayrılabilir. Peptik ülsere etkili ilaçlar, laksatif ve purgatifler, antidiyareik ilaçlar, emetik ilaçlar ve antiemetik ilaçlar. Bu ilaçlar yeterli süre ve etkili en küçük dozda kullanılmalıdır. Gereksiz kullanım çeşitli yan etkilere yol açar. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi koruyucu tabaka oluşturarak peptik ülser tedavisinde kullanılır? A) Simetidin B) Sukralfat C) NaHCO3 D) Atropin E) Omeprazol 2. Hangisi proton pompası inhibitörü olarak etki gösteren peptik ülserde kullanılan ilaçtır? A) Karbenoksolon Na B) MgSO4 D) Ranitidin E) Al bileşikleri C) Omeprazol 3. Hangisi kitle oluşturan laksatiflerdendir? A) Metilselüloz B) Hint yağı C) Fenolftalein D) Dantron E) MgSO4 4. Hangisi parenteral kullanılan emetik ilaçtır? A) İpeka şurubu B) Apomorfin D) Difenhidramin E) Trometamin 5. Hangisi antidiyareik olarak kullanılır? B) Trimetobenzamid C) Skopolamin A) Skopolamin C) Apomorfin D) Difenoksilat A) Hint yağı B) Metilselüloz C) Bitkisel sıvı yağlar D) Sukralfat E) Simetidin E) Fenolftalein 6. Hangisi stimülan laksatif pürgetiftir? 7. Hangisi antiemetik etkili değildir? A) Skopolamin B) Klorpromazin D) Tietilperazin E) Furosemid - 192 - www.hedefaof.com C) Trimetobenzamid 11 ÜNİTE Endokrin Fonksiyonları Etkileyen İlaçlar ve Otakoidler Amaçlar Bu üniteyi çalıştıktan sonra, ■ Vücutta doğal olarak bulunan bazı endojen maddelerin fizyolojik etkilerini, ■ Bu fonkisyonları taklid eden ilaçların etkilerini, ■ Bu fonksiyonları baskılayan ilaçların etkilerini, ■ Bu gibi ilaçların tedavideki kullanılışlarını ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler ■ Giriş ■ Adrenal Kortikosteroidler ■ Oral Kontraseptiv İlaçlar ■ İnsülin ve Oral Hipoglisemik İlaçlar ■ Tiroid Bezini Etkileyen İlaçlar ■ Otakoidler ■ Özet ■ Değerlendirme Soruları Öneriler ■ Lise yıllarındaki Biyoloji ve Fizyoloji bilgilerinizi anımsayınız. ■ Değerlendirme sorularını yanıtlamaya çalışınız. www.hedefaof.com 1. GİRİŞ Endokrin bezler dolaşıma hormon adı verilen endojen maddeler salgılar ve hormonlar endokrin bezden uzaktaki belirli hücreleri etkileyerek fizyolojik ve farmakolojik etkiler oluştururlar. Hormonların büyüme, gelişme, üreme, enerji üretimi ve kullanımı ve iç ortamın dış çevreye uyumunun sağlanması gibi fonksiyonlarda rolleri vardır. Otakoidler de dolaşımda veya lokal olarak bulunan hormon-benzeri endojen maddelerdir. Salgılandıkları hücreleri veya onun yakın çevresindeki diğer hücreleri etkilerler. Lokal dolaşımın düzenlenmesi ve inflamasyon olayında rolleri vardır. Bazı otakoid antagonistlerinin de önemli terapötik değerleri vardır. 2. ADRENAL KORTİKOSTEROİDLER Bilindiği gibi psişik stres, travma ve kimyasal maddeler hipotalamustan CRF (kortikotropin salgılatıcı faktör) ın salgılanmasına yol açar, bu da hipofiz ön lobunu uyarır ve ACTH (kortikotropin) salgılanır. ACTH da böbreküstü bezinden (adrenal korteks) adrenal steroidlerin salgılanmasına neden olur. Adrenal korteksten birçok steroid salgılanır. 2.1. Glukokortikoidler Karbonhidrat ve protein metabolizmasını etkiler .İnsüline ters etki gösterir. Karaciğerde glikojen sentez ve depo edilmesini artırır. Lipidlerin (yağ) yıkımını artırır. Protein sentezini inhibe eder ve yıkımını artırır. Adrenalinin kardiyovasküler etkilerini artırır. Hemoglobin sentezini ve buna bağlı olarak eritrosit (alyuvar) sayısını artırır. Tedavi dozlarında; Hücre büyümesini ve bölünmesini engeller, Antialerjik ve antiinflamatuvar etkiler gösterir. Bunun oluşmasında şu faktörler rol oynar: ■ Lökositlerin migrasyonunu (göç) önlerler, ■ İnflamasyon bölgesinde doku onarımı için gerekli aktiviteyi azaltır, ■ Histamin salınmasıyla birlikte kapiler geçirgenliğin artışını engellerler, ■ Antikor sentezini azaltırlar, ■ Prostaglandin ve lökotrienlerin sentezini inhibe ederler, ■ Lizozomların (proteolitik enzimlerin depolandığı hücre organelleri) membranlarını stabilize ederler. En önemli doğal glukokortikoidler; Kortizol (hidrokortizon), kortizon ve kortikosterondur. - 194 - www.hedefaof.com 2.2. Mineralokortikoidler Su ve elektrolit metabolizmasını etkilerler. Vücutta sodyum, fosfat, kalsiyum ve bikarbonat birikmesine yol açar ve serum potasyum düzeyini düşürürler. Aldosteron ve dezoksikortikosteron doğal mineralokortikoidlerdir. 2.3. Adrenal Kortikosteroidlerin Farmakokinetik Özellikleri Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. %90 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. 2.4. Endikasyonları (Klinik Kullanımları) Akut adrenal yetmezlikte önce kortizol sodyum süksinat i.v. enjeksiyonla, daha sonra i.v. infüzyonla verilir. Kronik adrenal yetmezlikte kortizon asetat ve mineralokortikoid olan fludrokortizon asetat oral yolla verilir. Romatoid artrit tedavisinde steroid tedavisinden önce nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla (aspirin-benzerleri) tedavi edilir. Bu yetmezse glukokortikoid tedavisine geçilir. Ağrılı eklem içine enjeksiyon şeklinde de uygulanabilir. Ayrıca, ■ Romatoid kardit tedavisinde, ■ Bazı böbrek hastalıklarında, ■ Şiddetli alerjik reaksiyonlarda (örn. anaflaktik şok), ■ Çeşitli cilt hastalıklarında lokal olarak, ■ Beyin ödeminde, ■ Kanser tedavisinde ve organ transplantasyonlarında kullanılır. Glukokortikoid İlaçlar: Prednizolon (Neocorten) Triamsinolon Asetonid (Kenacort-A) Betametazon (Betnesol) Beklometazon (Beklazon) Mineralokortikoid İlaçlar: Dezoksikortikosteron Asetat (Doca) - 195 - www.hedefaof.com Fludrokortizon Asetat (Astonin-H) Addison hastalığının tedavisinde kullanılır. 2.6. Yan Etkileri ■ Hipofiz-adrenal fonksiyonunun baskılanması: Dolaşımda bulunan kortikosteroidler negatif feedback inhibisyonla (son ürün tarafından baskılanma) hipofiz-adrenal bez arasındaki salgılanmayı baskılar. Bu yüzden tedavi birdenbire kesilmemeli, doz giderek azaltılmalı ve sonra kesilmelidir. ■ İnfeksiyon riskinde artma: Kortikosteroidlerin immün sistemi baskılaması nedeniyle olabilir. ■ Peptik ülser gelişimi kol ve bacak kaslarında zayıflık, psikolojik bozukluklar, gözde kornea ülseri ve katarkt gelişimi, hiperglisemi. ■ Çocuklarda büyümeyi durdurabilirler. Bunda hem DNA sentezinin hem de hücre bölünmesinin inhibisyonu rol oynar. O nedenle çocuklarda gün aşırı ilaç verilir. ■ Osteoporoz ve buna bağlı olarak kemik kırılmaları olabilir. Kortikosteroidler kalsiyum absorbsiyonunu ve osteoblast oluşumunu azaltırlar. Ayrıca paratiroid hormon salgılanmasını da inhibe ederler. ■ Kortikosteroidlerin dozu hastanın durumuna göre ayarlanır. Doğal salgılanmayı taklid ettiğinden oral kortikosteroidler sabah saat 8 de verilmelidir. Bu durumda en iyi sonuç alınır. ? Kortikosteroid tedavisinde vücudun do¤al dengesinin nas›l de¤iflti¤ini düflününüz. 3. ORAL KONTRASEPTİVLER Gebeliği önlemek için ağızdan kullanılan ilaçlardır. Bunlar bazı estrojen ve projestinlerdir. Kullanıldıkları sürece gebeliği reversibl bir şekilde önlerler. Temel etki mekanizmaları menstrüel siklüsün ortasında LH (luteinleyici hormon) ve FSH (follikül stimüle edici hormon) ın yükselmesini inhibe etmelerine dayanmaktadır. - 196 - www.hedefaof.com 3.1. Belli Başlı Uygulanma Yöntemleri Menstürel siklüsün 5. gününden başlayarak 25. güne kadar günlük dozlar halinde uygulanır. Bu ilaçlar estrojen ve projestin kombinasyonu içerirler. Minik hap uygulaması: Düşük doz projestin (35-70 µg/gün olarak progesteron) içerirler. Bu dozlarda ovülasyonu inhibe etmez ve menstrüel siklüsü değiştirmezler. Servikal mukus kalınlığını artırarak spermin geçmesini engellerler. Ektopik gebelik oranı yüksektir. Trifazik hap uygulaması: Değişik bir kombinasyondur. Menstrüel siklüsün foliküler, ovülatuvar ve luteal fazlarındakine benzer şekilde projesteron dozu değişir, estrojen miktarı ise sabittir. Yararlı Etkileri: ■ Ovaryum ve endometriyum kanseri riskini azaltırlar ■ Benign (iyi huylu) fibrokistik göğüs hastalığı riskini azaltır ■ Ovaryum kistleri riskini azaltırlar ■ Endometriosis riskini azaltırlar ■ Aşırı kanama riskini azaltırlar. Yan Etkileri: ■ Estrojenler bazı pıhtılaşma faktörlerinin kandaki konsantrasyonunu artırırlar. ■ Oral kontraseptiv kullananlarda estrojen dozuna bağlı olarak tromboflebit ve tromboemboli riski artar. ■ Serebral ve koroner tromboz sıklığı artar. Ancak bunda yaş, sigara ve hipertansiyon da önemli risk faktörlerdir. ■ Kullananların %5 'inde reversibl hipertansiyon gelişir. Estrojenler vücutta su ve tuz tutulmasına neden olan renin ve angiotensinin dolaşımdaki konsantrasyonlarını artırırlar. ■ Zayıf da olsa vaginal ve uterus kanserinde rolleri olduğu düşünülmektedir. ■ Başlangıçta düzensiz kanamalar olabilir. ■ Bulantı, kusma, göğüs hassasiyeti, kilo artması, başağrısı ve başdönmesi yapabilirler. ? ■ Depresyon, çeşitli görme bozuklukları, safra kesesi hastalıklarında artma ■ Gebeliğin ilk aylarında kullanılmışsa, teratojen etkiler olabilir. Oral kontraseptivlerin kullan›m›nda yarar/zarar oranlar›n› de¤erlendiriniz. - 197 - www.hedefaof.com 4. İNSÜLİN VE ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR 4.1. İnsülin İnsülin pankreasın beta hücrelerinden salgılanır. Diabetes mellitus tedavisinde kullanılır. Etkisinin başlaması ve süresine bağlı olarak, değişik insülin preparatları bulunmaktadır. Etki gücü ünite olarak belirtilir. İnsülin preparatları genellikle domuz ve sığırlardan hazırlanmaktadır. Sadece parenteral yolla kullanılır. Protein yapısında olduğundan oral yolla verildiğinde sindirilir. Genellikle insülin preparatları s.c. yolla uygulanır. Acil durumlarda kristalize insülin i.v. yolla da uygulanabilir. Preparatları aşağıda belirtilmiştir. Kristalize Çinko İnsülin: Etki süresi kısadır. 2-4 saatte maksimum kan konsantrasyonuna ulaşır ve etkisi 5-7 saat kadar sürer. s.c. veya i.v. yolla kullanılır. Protamin Çinko İnsülin: Uzun etki sürelidir. 36 saat kadar sürer. Böylesine uzun etki süreli insülinle hiperglisemiyi kontrol altına almak güçtür. İzofan İnsülin (NPH İnsülin): Orta etki sürelidir.Etkisi 24-48 saat kadar sürer. Lente İnsülin: Etkisinin başlaması ilacın fiziksel durumuna, (amorf veya kristal oluşu) pH ya ve çinko konsantrasyonuna bağlıdır. İnsan insülini DNA rekombinasyon tekniği ile biyosentetik olarak da yapılır. Hayvansal kaynaklı insüline alerjisi olanlarda kullanılabilir. Onun dışında avantajı yoktur. Yan etkileri ise şunlardır; Hipoglisemi: İlk belirtileri terleme, taşikardi ve açlıktır. i.v. glikoz verilmesi veya meyva suyu ve diğer çözünebilir karbonhidratların verilmesiyle tedavi edilebilir.En kötü durum insülin şokudur. Santral sinir sistemi bozuklukları ve konvülsiyonlar gelişebilir. Enjeksiyon yerinde lokal reaksiyonlar olabilir. Enjeksiyon yeri sık sık değiştirilmelidir. Hayvansal kaynaklı olanlarda alerjik reaksiyonlar olabilir. 4.2. Oral Hipoglisemik İlaçlar ■ Pankreasın beta hücrelerinden insülin salgılanmasını artırırlar. ■ Beta hücrelerini glukoza duyarlı hale getirirler ■ Glukagon salgılanmasını azaltırlar. Sindirim kanalından iyi absorbe olur ve yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanırlar. Etkileri 30 dakika ile 3 saat arasında başlayabilir. Etki süreleri değişiktir. - 198 - www.hedefaof.com Tolbutamid (Diaboral): Etkisi 30 dakikada başlar. 6-12 saat kadar sürer. En kısa etki süreli ilaçtır. Glibenklamid (Gliben): Etkisi 16-24 saat kadar sürer. Glibornurid (Glutril): Orta etki sürelidir. Glipizid (Glibenese) : Orta etki sürelidir. Klorpropamid (Orabet): Çabuk absorbe olur ve plazma proteinlerine çok bağlandığından etkisi 60 saat kadar sürer. Hastaların %3-5 kadarında yan etki görülür.Oral Hipoglisemik İlaçların yan etkileri aşağıdaki gibi belirtilebilir: ■ Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda hipoglisemi olabilir. ■ Kaşıntı ve fotosensitibilite gibi cilt reaksiyonları olabilir. ■ Bulantı, kusma olabilir. ■ Hematolojik reaksiyonlar, lökopeni, agranülositoz, trombositopeni, hemolitik anemi yapabilirler. ? ■ Geçici sarılık yapabilirler. ■ Teratojenik etkileri vardır. Oral hipoglisemik ilaçlar›n hangi ilaçlarla ne tür etkileflebilece¤ini ve bunun sonucunda neler olabilece¤ini tart›fl›n›z. 5. TİROİD BEZİNİ ETKİLEYEN İLAÇLAR 5.1. Tiroid Hormonları Aktif şekilde tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) adlı 2 hormon bulunmaktadır. Fizyolojik etkileri şunlardır; ■ Büyüme ve gelişmeyi düzenler, ■ Bazal metabolizmayı artırarak kalorijenik etki gösterir, ■ Karbonhidrat kullanımını ve lipolitik reaksiyonları artırır, plazma kolesterol düzeyini düşürür, ■ Kardiyovasküler sistemi uyarırlar. Klinik Kullanımları: Hipotiroidizm tedavisinde kullanılır. Hipotiroidili çocuklarda hormon tedavisine erken başlanırsa, kretinizm (cücelik) önlenir, Guatr tedavisinde kullanılırlar. - 199 - www.hedefaof.com Yan Etkileri: Özellikle kardiyak (kalple ilgili) yan etkiler önemlidir. Çarpıntılar beta blokörlerle önlenebilir. 5.2. Antitiroid İlaçlar Propiltiyourasil (Propycil) ve Metimazol (Thyromazol): En çok kullanılan ilaçlardır. Metimazolün etki süresi daha kısadır. Her iki ilaç da tiroid bezinde birikir ve daha sonra böbreklerle atılır. Plasentayı geçer ve süt içine de itrah edilebilirler. Bu ilaçlar tek başına veya radyoaktif iyotla birlikte kullanılabilir. Yan etki olarak cilt döküntüsü, ateş, eklem ağrıları, saçlarda ağarma, geçici lökopeni yapabilirler. Ender olmakla birlikte en ciddi yan etkileri agranülositozdur. Radyoaktif İyod: I131 dir. Bu madde tiroid bezinde toplanır. Özellikle kalp hastalığı olan yaşlı hastaların hipertiroidisinde kullanılır. Yan etki olarak kalıcı hipotiroidizm yapabilir. Mutajenik etkisi vardır. Gebe ve emzikli kadınlarda kullanılmamalıdır. 6. OTAKOİDLER 6.1. Histamin Memelilerin hemen hemen bütün dokularında bulunur. Ancak akciğerler, cilt ve barsak mukozasında daha çok bulunur. Mide mukoza hücrelerinde depolanan histamin, mekanik uyarılarla (örneğin besinler) veya vagal stimülasyonla salıverilir. Bu da midede salgılama ve barsakta kasılmaları düzenler. Cilt ve akciğerlerdeki histaminin büyüme, doku onarımı ve alerjik reaksiyonlarda rolü olabilmektedir. Santral sinir sistemindeki histaminin nörotransmiter fonksiyonu olabilir. Histaminin etkileri başlıca üç tip reseptör aracılığıyla olur; H1 Reseptörleri : Bronş ve barsaklardaki kasılmalardan sorumludur, H2 Reseptörleri : Mide salgılarından sorumludur. H3 Reseptörleri : Santral sinir sistemindeki etkilerin bazılarından sorumludur. Fizyolojik Etkileri: ■ Bronşlar ve sindirim kanalı düz kaslarını kasar. ■ Damarları genişletir, kan basıncını düşürür. - 200 - www.hedefaof.com ■ Kalbin atış hızını ve kasılma gücünü artırır. ■ Cilt içine histamin enjeksiyonu Lewis'in üçlü cevabı denen reaksiyona yol açar. Kızarıklık (Lokal vazodilatasyona bağlıdır), Şişlik ve ödem (Kapiler geçirgenliğin artmasına bağlıdır). Bu şişkinliğin etrafında hale şeklinde kızarıklık, ■ Mide, pankreas, gözyaşı, tükrük ve solunum yollarındaki salgıları artırır. Histaminin ayrıca, alerjik reaksiyonlarda, inflamasyon, doku onarımı ve büyümesi ve mikrosirkülasyonun düzenlenmesinde rolü vardır. 6.2.Histamin Antagonistleri (Antihistaminikler) 6.2.1. H1 Reseptör Antagonistleri Histaminin H1 reseptörler aracılığıyla oluşturduğu etkileri ortadan kaldırır. Farmakolojik Etkileri: ■ Sedasyon yaparlar, alkol kullanılması bu etkiyi artırır. ■ Antikolinerjik etkileri (Bkz. atropin-benzeri etkiler) vardır. ■ Lokal anestezik ve antipruritik (kaşıntı giderici) etkileri vardır. Bu ilaçlar sindirim kanalından çabuk ve tama yakın absorbe olurlar, o nedenle oral yolla kullanılabilirler. Etkileri 30' içinde başlar ve 4-6 saat kadar sürer. Karaciğerde metabolize edilir. Başlıca Klinik Kullanım Alanları: ■ Alerjik hastalıkların tedavisi (Kaşıntı, saman nezlesi,alerjik konjonktivit, ilaç alerjisi ve sistemik anaflakside yardımcı ilaçlardır). ■ Bronşiyal astma. ■ Öksürük kesici ilaçlara katılır (Solunum yolu salgılarını azaltmaları nedeniyle). ■ Hareket hastalığı ve denge bozukluklarında, örneğin Menier hastalığı. ■ Uyku verici olarak kullanılabilir. ■ Ciltteki kaşıntılar için lokal olarak kullanılabilir. Yan Etkileri: ■ Tedavi dozlarında sedasyon oluşturması hastanın günlük aktivitelerini etkileyebilir. Böyle durumlarda ya doz azaltılır veya başka bir ilaca geçilir. ■ Bulantı, kusma, karın ağrısı yapabilir. Böyle durumlarda ilacın yemeklerle birlikte alınması önerilir. ■ Kulak çınlaması, sinirlilik, yorgunluk yapabilirler. - 201 - www.hedefaof.com ■ Aşırı dozlarda alınması, özellikle çocuklarda zehirlenmelere yol açabilir. Böyle durumlarda aşırı eksitasyon, halüsinasyonlar, konvülsiyonlar ve ölüm görülebilir. ■ Atropin-benzeri etkiler oluşabilir. ■ Bazan alerjik reaksiyonlar olabilir. ■ Bazıları ender de olsa teratojenik etki gösterebilir. Antazolin (Antistine) Feniramin (Avil) Difenhidramin (Benadryl) Klorfenoksamin hidroklorür (Systral) Dimenhidrinat (Dramamine) Meklizin (Antivert) Son üç ilaç gebelik kusmalarında daha çok tercih edilir. Terfenadrin (Terfena): Sedasyon yapmaz. 2 saatte maksimum plazma konsantrasyonuna erişir, etkisi 12 saat kadar sürer. Saman nezlesinde diğer ilaçlardan daha etkindir. Sedasyon dışında antihistaminiklerin diğer yan etkilerini gösterir. 6.2.2. H 2 Reseptör Antagonistleri Özellikle mide asid salgısını azaltmak için kullanılırlar. Simetidin (Tagamet): Mide ve duodenum ülseri tedavisinde kullanılır. P.o. çabuk ve iyi absorbe olur. Böbreklerle atılır. Yan etkileri ise şunlardır; ■ Böbrek bozukluğu, bilinç bulanıklığı, ■ Antiandrojenik etki (yüksek dozlarda) ye bağlı olarak erkeklerde jinekomasti, kadınlarda galaktore (süt salgılanması) olabilir. ■ Karaciğer kan akımını azaltır ve bazı ilaçların karaciğerden geçişini yavaşlatır. Birçok ilaçla etkileşebilir. Ranitidin (Ranitab): Simetidin 'den daha etkin ve yan etkileri de daha azdır. 6.3. SEROTONİN VE ANTAGONİSTLERİ 6.3.1. Serotonin Histamin gibi vücutta geniş bir dağılım gösterir. ■ Arter ve venleri kasar (özellikle böbrek ve iç organların damarlarını etkiler). ■ İskelet kaslarının damarlarını gevşetir. ■ Kalp üzerinde histamin gibi etki gösterir, ancak bu etkiler refleks cevapla maskelenir. - 202 - www.hedefaof.com 6.4. Serotonin Antagonistleri Metizerjid (Deseril): Bir ergot alkaloidi türevidir. Vazokonstriktör ve serotonin antagonisti etkileri nedeniyle migren profilaksisinde kullanılır. Uykusuzluk, huzursuzluk, sinirlilik, böbrek akciğer ve plevrada fibrozis yapabilir. Abortus (düşük) a yol açabilir. Siproheptadin (Siprakten, Prakten): H1 reseptörleri ve serotonin reseptörlerini bloke eder. Mide karsinoidinde ve iştah artırıcı olarak kullanılır. Ağız kuruluğu ve uyuklama gibi yan etkiler yapar. Büyüme hormonu salgılanmasını inhibe eder. ? Histamin ve serotoninin etkilerini karfl›laflt›r›n›z. Özet Vücutta bulunan hormon ve otakoidler, iç ortam ve dış ortam arasındaki dengeyi sağlamak için birçok fizyolojik fonksiyonu etkilemektedir. Bu endojen maddelerin eksikliğinde, bunları taklid edebilen ilaçlar verilebilir. Ayrıca bu endojen maddelerin etkilerini antagonize edebilen ilaçların da klinikte önemli kullanım alanları bulunmaktadır. Değerlendirme Soruları 1. Hangisi kortikosteroidlerin endikasyonu değildir? A) Romatoid artrit B) Beyin ödemi D) Anaflaktik şok E) Hiçbiri C) Peptik ülser 2. Hangisi H1 reseptör antagonistlerinin endikasyonu değildir? A) Bronşiyal astma B) Hareket hastalığı D) Alerjik reaksiyonlar E) Analjezik olarak - 203 - www.hedefaof.com C) Kaşıntılı durumlar 3. Hangisi serotonin antagonistidir? A) Metiserjid B) Ranitidin D) Meklizin E) Terfenadrin C) Difenhidramin 4. Hangisi kortikosteroidlerin yan tesiri değildir? A) Peptik ülser B) Psikolojik bozukluk D) Osteoporoz E) Beyin ödemi C) Kornea ülseri 5. Hangisi oral hipoglisemik ilaç değildir? A) Tolbutamid B) Protamin çinko insülin C) Glipizid D) Klorpropamid E) Glibenklamid A) Propiltiourasil B) Meklizin C) Prometazin D) Terfenadrin E) Siklizin 6. Hangisi antitiroid ilaçtır? 7. Hangisi histaminin fizyolojik etkisi değildir? A) Brankodilatasyon B) Diyare D) Taşikardi E) Salya artışı - 204 - www.hedefaof.com C) Hipotansiyon SÖZLÜK -AAbsorbsiyon: Bir maddenin biyolojik membranlardan geçerek kan veya lenf dolaşımına girmesi, emilmesi. Adsorbsiyon: Bir maddenin adsorban bir maddenin molekülleri tarafından tutulması. Ajitasyon : Huzursuzluk, heyecanlılık, taşkınlık. Alkaloid : Amin grubu içeren bazik maddelerdir. Suda çözünmezler. Ancak tuzları suda çözünür. Amnezi : Hafıza kaybı Atuşman: Mukoza veya deriye yüzeyel ilaç uygulama. -BBiyotransformasyon: İlaçların enzimlerin etkisi ile vücutta kimyasal değişikliklere uğramasıdır (Metabolizma). - DDefekasyon : Dışkı çıkarma. Dejenerasyon : Dokuların normal yapısının bozuk olması, fonksiyonlarını yapamaması. Dejenatif : Dejenerasyona ait. Deliryum : Çılgınlık. Deodoran : Koku giderici. Drog: Tedavi amacıyla kullanılan her türlü madde. -EEksipiyan: İlaç yapımında kullanılan, etkinliği olmayan yardımcı maddeler. Endikasyon : Bir ilacın hangi hastalıklara ve hangi şekilde uygun olacağını bildirir. Eklampsi : Gebelerde plasentadan gelen zehirlerle olan ve bilinç kaybı da yapan hastalık. Ekspirasyon : Nefes verme. Enterit: Barsak iltihabı. Enürezis nokturna: Gece işemesi. -FFarmasötik şekil: Aktif maddenin eksipiyanlarla karıştırılarak insana kolayca uygulanabilen özel şekil. Ör. Draje. Farmakope : İlaçların bileşimini ve hazırlama usullerini bildiren kitap. Fatal : Ölümcül - 205 - www.hedefaof.com -G- Glikozid (Heterozid): Yapısında şeker ve şeker olmayan bir aglikondan oluşan bitkisel kaynaklı etkin maddeler. -HHipersensitive : Aşırı duyarlık. Hipertonik : Ozmotik basıncı kanın ozmotik basıncından daha yüksek olan Hipnoz : Uyku -Iİtrah : Vücuttan atılma. -İİdrar retansiyonu: İdrarın birikip kalması. İmpotens : Cinsel iktidarsızlık İnspirasyon : Nefes alma. İnert: Farmakolojik etkisi olmayan İnsekt: Böcek. İnsektisid : Böcek öldürücü. İnsizyon: Kesik, yara. İrritan : Tahriş edici. İrritabilite: Hafif uyarılara karşı şiddetli cevap verme. İnterferonlar: Glikoprotein yapılı endojen maddelerdir. RNA ve DNA vüruslarının istila ettiği memeli hücreleri tarafından hazırlanır, diğer virusların da gelişme ve çoğalmasını inhibe ederler. İzotonik : Kan ile aynı ozmotik basınçta olan -JJerminal: Tohuma ait. -KKalevi: Alkali, bazik. Kalitatif: Nitel. Kantitatif: Nicel, sayısal. Kollaps: Damardaki kanın yetersiz olmasına bağlı halsizlik ve baygınlık. Kolloidal: Jelatinimsi. Kontrendikasyon: İlaçların kullanılmayacağı durumlar. Konstipan: Kabız yapıcı. Korozif: Yakıcı aşındırıcı. - 206 - www.hedefaof.com -LLatent: Gizli, belirti göstermeyen. Letal: Öldürücü. Liposolübilite : Yağda çözünürlük. Litik: Eritmeye ait, eritici. -MMidriyazis : Göz bebeğinin büyümesi. Metastas: Bir hastalığın bir organdan diğerine bulaşması. Miksiyon: İşeme. Miyozis: Göz bebeğinin küçülmesi. Myometrium : Uterus düz kası. -NNefroz: Böbrek tübülüslerinin dejenarasyonu ile olan böbrek hastalığı. NREM (Non-Rapid Eye Monvement) : Uykunun bir dönemidir. Göz küreleri hareketsizdir. Kas tonusu biraz azalmıştır. -OObes: Çok şişman. Oligospermi : Sperm sayısının normalden az olması. -PParoksismal: Birdenbire ortaya çıkan. Parestezi: Hastalık halinde duyarlık. Profilaksi: Hastalık oluşmaması için alınan önlemler. Prototip: İlk önemli örnek. Pruritis : Kaşıntı. -RREM (Rapid Eye Movement) : Uykunun bir dönemidir. Göz kasları aralıklı bir biçimde hızlı kasılmalar gösterir. Rizom: Toprakaltı gövdesi -SSarkom: Bağ dokusundan kaynaklanan tümör. Semptom: Belirti Sfinkter: Büzücü kas. Sinaps: Sinir hücreleri arasındaki kavşak. Solvent: Çözücü. Stres : Baskı, gerilim. www.hedefaof.com - 208 Sterilite: Kısırlık Supraventriküler : Ventrikül üstü. -T Tetani : Çizgili kaslardaki kas ılmalar Toksik : Zehirli Transmiter : Bir sinyali taş ı yan kimyasal madde. - 208 - www.hedefaof.com KAYNAKLAR Bowman, W.,Rand, M.J., Textbook of Pharmacology. 2nd ed.,Blackwell Scientific Pblications,Oxford,1980. Burgen, A.S.V.,Mitehel,J.F.: Gaddum's Pharmacology. 9th ed.,Oxford University Press, New York, 1985. Dökmeci,İ., Türkiye İlaç Rehberi, Başkent Ofset Tic.Ltd.Şti., İstanbul,1988. Gilman, A.G.; Rall, T.W.,Nies,A.S.,Taylor, P., The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8 th ed. Pergamon Press Inc.,New York,1990. Gökhan,N.,Çavuşoğlu, H.,Kayserilioğlu, A.İnsan Fizyolojisi II.,Filiz Kitabevi, İstanbul,1986. Gülbahar,K., Cingi, M.İ:" İlaçların Laboratuar Test Sonuçlarına Etkileri ve Alınması Gereken Önlemler", Anadolu Tıp Dergisi, 7:100-2, 305-313, 1985. Rosenfeld,G.C.,Rose,K.M.,Rosenfeld G.C.: Board Rewiew Series Pharmacology, 2 nd ed.Harwald Publishing, Walverly Company, Philadelphia,1993. Jacob,L.S.Pharmacology, 2 nd ed. John Wiley and Sons, Inc.,New York,1987. Katzung, B.G.,Basic and Clinical Pharmacology. 4 th ed.Appleton and Lange, London,1989. Katzung, B.G.,Trevor,A.J.,Pharmacology. A.Review,Middle East Edition,Lebanon,1985. Katzung, B.G.,Trevor,A.J.,Pharmacology. Second ed.,Appleton and Lange,London,1990. Kayaalp,S.O.,Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, Clit 1,2,3 Feryal Matbaası, Ankara,1990,1994,1992. Rogers,H.,Spector,R.,Aids to Pharmacology. Second ed.,Longman Singapore Publishers Ltd.,Singapore,1986. Harvey,A.R.Champe P.C.Mycek,M.J.Gertner S.B.Perper M.M.Lippincott's Illustrated Rewiews:Pharmacology. J.B.Lippincott Company Philadelphia,1992. Sunam,G.,Genel Farmakoloji, İstanbul Üniversitesi Yayınları, No:3043, Eczacılık Fak.No:33, İstanbul,1982. Turner,P.,Richens,A.,Routledge,P.,Clinical Pharmacology, 5th ed., Churchill Livingstone, London,1986. - 209 - www.hedefaof.com TABLO I : İLAÇ ETKİLEŞMELERİ A İlacı B İlacı Etki Mekanizma Tetrasiklinler Oral antikoagülanlar Oral kontraseptifler Ca, Al, Bi, Zn, Fe Metoksifluran Furosemid, Etakrinik asit Doksisiklin Oral antikoagülanlar Kortikosteroidler Antikoagülan etkide artma istenmeyen gebelik Tetrasiklin absorbsiyonunda azalma Tetrasiklin nefrotoksisitesinde artma B grubu ilaçların etkisinde azalma Kortikosteroidlerin etkisinde azalma İstenmeyen gebelik B grubu ilaçların etkilerinde artma Enzim indüksiyonu " " Şelasyon Asetaldehid sentromu Aldehid dehidrojenaz enziminin inhibisyonu Enzim indüksiyonu Barbitüratlar Fenitoin Karbamazepin Alkol Sigara dumanı İçindeki maddeler Karbamazepin Fenitoin Diazepam Propranolol Teofilin Karbamazepin Penisilinler Sefalosporinler Dapson Klonidin Oral kontraseptifler Barbitüratlar Benzodiazepinler Fenitoin Meprobamat Tolbutamid Varfarin Fenasetin, Lidokain İmipramin, Kafein Propranolol, Teofilin B grubu ilaçların etkisinde azalma Simetidin A grubu ilaçların etkisinde artma Na-valproat Karbamazepin etkisinde artma A grubu ilaçların plazma düzeyinde artma Probenesid α-adrenerjik nöron Hipertansiyon bloklörleri β-adrenerjik nöron blokörleri Trisiklik antidepresanlar Hipotensif etkide azalma Teofilin Eritromisin Teofilinin plazma düzeyinde artma, eritromisininkinde azalma Tiazidler Kıvrım diüretikleri Aminoglikozidler Sefaloridin Sefalotin Antiaritmik İlaçlar Kortikosteroidler Karbenoksolon Hipokalemi Kıvrım diüretikleri Nefrotoksisite ve ototoksisitede artma β - Reseptör blokörleri Miyokard supresyonu Hipotansiyon -210- www.hedefaof.com Enzim indüksiyonu Enzim indüksiyonu Karaciğerden safraya ıtrah azalması " A grubu ilaçların tubulus sekresyonun da azalma Klonidinin hepotensif etki α2 reseptör duyarlığında azalma Eritromisin teofilinin hepatik metabolizmasını inhibe eder. Teofilin eritromisinin klerensini artırabilir. İdrarda K kaybının artması Sumasyon " TABLO II GEBELİĞİN İLK TRİMESTRESİNDE KULLANILMASI SAKINCALI İLAÇLAR Furosemid Antineoplastikler Pargilin Antihistaminikler Kolestiramin Amfoterisin B Fenilbutazon Mitomisin Propranolol Karbamazepin TABLO III TÜM GEBELİK BOYUNCA KULLANILMASI SAKINCALI İLAÇLAR Salisilatlar Cinsiyet hormonları İndometasin Antitiroid İlaçlar Morfin Kortikosteroidler Anestezikler Streptomisin Antiparaziter İlaçlar Sülfonamidler Antikoagülan İlaçlar Kloramfenikol INH Tetrasiklinler Etambutol Amantadin Trankilizanlar Antidiabetikler Beta Blokörler Eritromisin estolat Ganglion blokörleri Aminoglikozidler Reserpin Fluorokinolonlar Emetin Griseofulvin Antiviral İlaçlar -211- www.hedefaof.com TABLO IV BEBEKLERDE TOKSİK ETKİ OLUŞTURAN İLAÇLAR Akonitin Lobelin Amfetamin Meprobamat Amfoterisin B Morfin Antipirin Nalidiksik asid Bizmut Niketamid Borik asid Nitrofurantoin Etionamid Novobiosin Fenasetin Prokain Fenilbutazon Streptomisin Fenolftalein Sülfonlar Gentamisin Sülfonamidler İndometasin Teofilin İzoniazid Tetrasiklinler Kanamisin Vinkristin Kinin Vitamin K Kloralhidrat Kloramfenikol Kolistin -212- www.hedefaof.com ÜNİTELERDEKİ DEĞERLENDİRME SORULARININ YANITLARI Ünite 1 Ünite 2 Ünite 3 Ünite 4 1. B 1. B 1. A 1. C 2. A 2. D 2. C 2. D 3. C 3. B 3. E 3. E 4. B 4. E 4. B 4. A 5. A 5. D 5. D 5. B 6. E 6. A 6. D 6. B 7. A 7. B 7. D 7. C Ünite 5 Ünite 6 Ünite 7 Ünite 8 1. C 1. C 1. A 1. C 2. B 2. E 2. C 2. E 3. D 3. A 3. B 3. A 4. D 4. D 4. C 4. C 5. C 5. B 5. E 5. A 6. D 6. C 6. A 6. B 7. A 7. C 7. B 7. C Ünite 10 Ünite 11 1. B 1. B 1. C 2. C 2. C 2. E 3. A 3. A 3. A 4. C 4. B 4. E 5. C 5. D 5. B 6. C 6. A 6. A 7. E 7. E 7. A Ünite 9 - 213 - www.hedefaof.com
