Şok

Doç. Dr. Onur POLAT
Bu Ünitede;
 Şokun Tanımı
 Fizyopatoloji
 Şokta sınıflandırma
 Klinik Özellikler
 Tedavi anlatılacaktır
Öğrenim Hedefleri;
• Şokun genel tanımını
• Şoktaki
genel
fizyopatoloji
ve
kompanzasyon
mekanizmalarını
• Şokun evreleri ve sınıflandırılmasını
• Özellikle hipovolemik şokun sistemler üzerindeki etkileri
• Şok
tanı
ve
tedavisinde
temel
yaklaşımlar;
sıvı
replasmanı ve farmakolojik tedavi konularında genel
bilgiler edinmiş olacaksınız.
Şokun Tanımı
Şok,
vücudun
metabolik
ihtiyaçlarını
karşılamaya
yetecek oksijen taşınmasının veya dokulara oksijen
sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği
durumların tamamını kapsar.
Şokun Tanımı
Şokta erken tanı, ayrıntılı klinik ve hemodinamik
değerlendirme ve ardından erken ve uygun tedavi ile
hastaların çoğunun yaşamasını sağlamak mümkün
olmaktadır.
Tanı ve tedavide gecikme ise, agresif tedaviye rağmen
hastanın tedaviye cevap vermemesi ve kaybedilmesine
neden olur.
Şokun Tanımı
Başlangıçta her bir şok sendromunun seyri farklı
olabilir,
ancak
klinik
sürecin
devamında
benzer
reaksiyonlar, doku hipoksisi ve toksik metabolitlerin
artması ve kanlanmanın sağlanamaması nedeni ile
yaygın hücre fonksiyon yetmezliği söz konusudur.
Fizyopatoloji
Dolaşım
sisteminin
temel
fonksiyonu
periferik dokulara yeterli oksijen ve besin
maddeleri sağlamak ve oluşan metabolik
artıkları dokudan uzaklaştırmaktır.
Bir organa oksijen ve besin sunumunu
belirleyen
en
kanlanmasıdır.
önemli
faktör
organın
Fizyopatoloji
Kanlanmayı belirleyen en önemli faktörler ise
sistemik arter basıncı, o organın damarlarının
direnci ve organın içindeki besleyici kapiller
damar sisteminin açıklığıdır.
Fizyopatoloji
Arteriyel kan basıncı, kalp debisi ve sistemik vasküler
dirence bağlıdır. Damar direnci damarın çapı, kanın
viskozitesi, organı besleyen arteriyel sistemin boyu ve
kesit alanı ile orantılıdır.
Kesit
alanı
damar
direncinin
belirlenmesinde
çok
önemlidir, çünkü damar direnci damar yarıçapının
dördüncü kuvveti ile ters orantılıdır. Damarın yarıçapı
ise damar düz kasının tonusu ile düzenlenir.
Fizyopatoloji
Damar düz kasının tonusu da dolaşımdaki humoral
faktörler,
myojenik
faktörler
yani
lokal
metabolik
faktörler ve başlıca sempatoadrenal sistem tarafından
modüle edilir.
Tüm şoklarda altta yatan temel patofizyoloji, yetersiz
doku oksijen tüketimi ve buna bağlı olarak hücre
metabolizmasında ağır bozukluk gelişmesidir.
Fizyopatoloji
Şok tablosunda ya dokulara oksijen ve besin sunumu
yetersizdir ya da oksijen ve besinlerin vücutta dağılımı
bozulmuştur.
Şoku
klinik
patofizyolojik
olarak
yönden
şekillendiren
mekanizmalarda
kardiyovasküler
sistemin
üç
önemli komponenti rol oynamaktadır.
Bunlar
damar
gücüdür.
tonusu,
kan
hacmi
ve
kalbin
Fizyopatoloji
Dolaşım şoku genellikle hipodinamik şok şeklinde
gelişir.
Buna
karşın
septik
şoku
olan
hastaların
çoğunda başlangıçta hiperdinamik şoka rastlanırken,
genellikle kompanzasyonun yapılamadığı geç dönemde
hipodinamik şok gelişir.
Genel
olarak
şok
fizyopatolojisinin
anlaşılmasında hipovolemik şok modeldir.
Fizyopatoloji
Hipodinamik şok dokuların perfüzyonunu akut olarak
azaltarak bilinç bozukluğu, idrar miktarında azalma,
soğuk ve nemli ekstremiteler ve periferik nabızlarda
zayıflama gibi son-organ kanlanma yetmezliğinin klinik
bulgularının ortaya çıkmasına yol açar.
Fizyopatoloji
Kalp
debisinde
artma,
sistemik
vazodilatasyon,
vasküler tonusta progressif azalma, kan akımının
dağılımında bozukluk ve hipotansiyon ile seyreden
septik şokta da hiperdinamik şoka karşın aynı klinik
bulgular görülür.
Ancak septik şokta hipodinamik şoktan farklı olarak
periferik
vazodilatasyon
genellikle sıcaktır.
nedeni
ile
ekstremiteler
Fizyopatoloji
Neden ne olursa olsun hücreye giren oksijen
miktarı sunum azalması ve talep düzensizliği
gibi nedenler ile azalır ve özellikle anaerobik
metabolizma
sonucu
birikmeye başlar.
oluşan
maddeler
Fizyopatoloji
Dolayısı
ile
organizma
bazı
kompanzasyon
mekanizmalarını harekete geçirerek mevcut
durumu kompanze etmeye çalışır.
Bu
nedenle
kompanze,
dönemler
incelenebilir.
şok
gelişimi
dekompanze
olmak
üzere
basit
ve
üç
olarak
irreversibl
dönemde
Birinci Evre:
Geri Döndürülebilir Erken Evre
Şokun başlangıcında bu evrede görülen kompanzasyon
mekanizmalarının
sağlayacak
devreye
doku
ve
girmesi
organlarda
ve
devamlılığı
henüz
hasar
gelişmemiş olmasıdır.
Hipovolemik şokta kalbe gelen kan hacmi, kardiyojenik
şokta kalbin kasılma gücü düşer.
Birinci Evre:
Geri Döndürülebilir Erken Evre
Septik
şokta
salınan
mediyatörler
miyokardiyal
depresyon yolu ile kontraktiliteyi, kapiller sızma ve
vazodilatasyon
nedeniyle
önyükü
azaltarak
kalp
debisini etkilerler ve sonuçta kan basıncı düşer.
Erken dönemde kalp debisinin düşmesi veya periferik
vazodilatasyon gelişmesi hipotansiyona yol açabilir.
Birinci Evre:
Geri Döndürülebilir Erken Evre
Ancak kalp debisinin ve kan basıncının düşmesi ile kan
basıncını ve hayati organlara kan akımını arttırmaya
yönelik çeşitli kompansatuar mekanizmalar harekete
geçtiğinden bu evrede kan basıncı genellikle normal
veya hafifçe düşüktür.
Kompanze şokta adından da anlaşılacağı üzere şokun
klinik bulguları henüz belirgin değildir.
Birinci Evre:
Geri Döndürülebilir Erken Evre
Bu nedenle de tanı ancak fazla şüpheci olunduğunda
konulabilir. Bu evrede genellikle kalp hızı artar ve nabız
basıncı ise daralır.
Kompanze
şokta
esas
problemin
başarılı
şekilde
ortadan kaldırılması ile hastaların çoğunda minimal
morbite ile tam iyileşme sağlanabilir.
İkinci Evre:
Dekompanzasyon Dönemi
Bu evrede kompanzasyon mekanizmaları tükenmeye
ve yetersiz kalmaya başlamıştır.
Organ
perfüzyonları
önemli
derecede
azalır
ve
hipotansiyon, zayıf ve hızlı nabız, takipne, nabız
basıncında
daralma,
bilinç
değişiklikleri
(beyin
perfüzyon azalması), oligüri (böbrek perfüzyonunda
azalma) ve miyokard iskemisi (koroner perfüzyonunu
azalması) gibi şokun klasik klinik bulguları ortaya çıkar.
İkinci Evre:
Dekompanzasyon Dönemi
Aşırı sempatik tonus artışı ile uçlarda siyanoz, periferik
vazokonstriksiyon ve terleme (soğuk, soluk ve nemli
ekstremiteler) gelişir. Bu evrede, önemli mikrovasküler
ve hücresel bozukluklar gelişir.
birinci evreye göre bir ya da birden fazla organda işlev
bozukluğu
yüksektir.
gelişmesi
nedeni
ile
morbidite
daha
Üçüncü Evre:
Geri Döndürülemez Geç Evre
Şokun bu geri döndürülemez evresinde tüm dokuların
perfüzyonları
ileri
derecedeki
azalır
ve
hücre
membranlarının işlevlerinde önemli bozukluklar gelişir.
Doku perfüzyonunda azalma metabolik bozukluklara,
metabolik bozukluklar ise organ işlevlerinde biraz daha
bozulmaya yol açar ve böylece bir kısır döngü gelişir.
Üçüncü Evre :
Geri Döndürülemez Geç Evre
Bu
evrede
yapılan
tüm
tedaviye
rağmen
vital
dokularda ciddi hasar gelişir, sonunda çoklu organ
yetmezliği sendromu ve ölüm kaçınılmazdır.
Organların geri dönüşsüz olarak etkilenmesi belirgin
klinik bulgulara neden olurken sistemlerde hasarı daha
da
arttırmaktadır.
Böbrek
perfüzyonunun
derecede azalması ile akut tübüler nekroz gelişir.
ciddi
Üçüncü Evre :
Geri Döndürülemez Geç Evre
Gastrointestinal sistemin iskemisi ise mukozal hasar,
bağırsağın
translokasyon
bariyer
ile
fonksiyonunda
enterik
bakteriler
bozulma,
ve
bunların
toksinlerinin sistemik dolaşıma absorbsiyonu ve diğer
organlarda sekonder hasara neden olur.
Üçüncü Evre :
Geri Döndürülemez Geç Evre
Dokuların aerobik metabolizma için gerekli besinleri
sağlayamaması nedeni ile anaerobik metabolizma, kan
laktat düzeyinde artış ve metabolik asidoz gelişir.
Şokun bu son evresi hücresel mekanizmalarda ağır ve
geriye
döndürülemez
karakterizedir.
değişiklikler
gelişmesi
ile
Şokta Sınıflandırma
Şok sınıflandırmasında farklı yollar izlenebilir.
En sık kullanılan sınıflandırma yöntemi altta yatan
etiyolojiye göre yapılan sınıflandırmadır.
Bu sınıflandırmada şok beş başlık altında gruplanmıştır.
Şokta Sınıflandırma
Distrubitif Şok
Omurilik
hasarı,
toksinler
gibi
bakterilerin
nedenlerle
oluşturduğu
damar
duvarı
gevşemesine ve damar duvar geçirgenliğinin
artışına bağlı olarak dolaşımın bozulduğu
tablodur
Kardiyolojik Şok
Kalbin
kan
yetersizliğe
pompalama
bağlı
olarak
sağlanamaması durumudur.
gücündeki
dolaşımın
Obstruktif Şok
Kardiyak tamponat gibi kalbin pompalama
gücünü ya da aort darlığı gibi dolaşımın
engellendiği
durumlarda
bozukluğu durumudur.
oluşan
dolaşım
TEDAVİ
• Neden ne olursa olsun hastaların
hepsine
yaklaşımda
temel
nokta
dolaşımı arttırmak olmalıdır.
• İlk aşamada hızlıca hastaların nabız,
tansiyon,
dolum
solunum
zamanı,
değerlendirilmelidir.
sayısı,
bilinç
kapiller
durumu
TEDAVİ
• Her acil
durumda
olduğu
gibi
ilk
yapılacak
iş
havayolu açıklığının sağlanmasıdır.
• Hastalara hızlıca sıvı desteği verilmeli ve kan kaybı
düşünülüyorsa
uygun
şekilde
kan
replasmanı
sağlanmalıdır
• Şokta
verilen
sıvı
desteği
ile
düzelme
sağlanamıyorsa farmakolojik destek gerekebilir.
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM