KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
advertisement
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DÖNEM V (2008 — 2009) DERS NOTLARI ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI Doç. Dr. Ümit Tural “Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları” dersinde öğrencilere aşağıdaki konular sunulmuştur: 1. Alkol/Madde kullanım bozukluklarının gelişimi, toplumsal boyutu ve tarihçesi. 2. Bağımlılık kavramının temel özellikleri nelerdir? 3. Bağımlılığın nörobiyolojisi ile ilgili bilinenler nelerdir; 4. Alkol kullanımının yol açtığı ruhsal bozukluklar ve genel tedavi ilkeleri nelerdir? 5. Alkol kullanımı ile ortaya çıkan kalıcı organik sendromlar nelerdir? İzlemde ne tür biyolojik parametreler kullanılabilir? 6. Alkol bağımlılığının tedavisinde nüksü önlemede kullanılan ilaç ve psikoterapi yaklaşımlar nelerdir? “Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları” dersinde öğrencilerin aşağıdaki soruları cevaplayabilmesi ve tartışabilmesi beklenmektedir: 1. Alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı tanımları ile aralarındaki farklar nelerdir? 2. Tolerans ve yoksunluk gözlenmesinin anlamı nedir? 3. Deliryum tremens nedir? Klinik özellikleri, tedavisindeki ilkeler nedir? 4. Tiamin, alkol kullanımı ile ilişkili hangi hastalığın etiyolojisinde rol oynar ve etyopatyogenezi nedir? 5. Alkol kullanımının yol açtığı ruhsal hastalıklar nelerdir, alkol bağımlığı ve kötüye kullanımına eşlik eden diğer ruhsal bozukluklar nelerdir? 6. Disülfiram, akamprosat, naltrekson gibi ilaçların kimyasal yapıları ve etki düzenekleri nelerdir, hangi hastalara önerilebilir? ALKOL MADDE KULLANIMIYLA ORTAYA ÇIKAN RUHSAL SORUNLAR A―GENEL BİLGİLER Madde bağımlılıkları arasında özel bir yere sahip olan etil alkol (CH3CH2OH, içki alkolü, tahıl alkolü saf alkol, etanol, hidroksietan, etil hidrat) yüzyıllardır hekimlerin dikkatini çekmektedir. Etil alkol 0.789 g/mL yoğunluğunda, 78.4 °C de kaynayan, suda tamamen çözünebilen, yanıcı ve renksiz bir alkoldür. Sedatif-hipnotik bir ilaç olan benzodiazepinlerle pek çok farmakolojik özellik yönünden benzeşen bir santral sinirsistemi depresanıdır. Santral sinir sistemini doza bağımlı bir şekilde etkiler: uykuya neden olan bir sedasyondan, bilinç kaybına, koma, cerrahi anestezi ve son olarak solunum depresyonu ve kardiyovasküler kollapstan ölüme yol açabilir. Aynı zamanda gamma amino bütürik asit (GABA), glutamin, dopamin ve endojen opiyatlar gibi değişik nörotransmitter sistemleri ile etkileşir. Alkol alımı endojen opiyatlarda artışa neden olur ve bu alkol alımı ile yaşanan öfori ve keyif duygusunu bir miktar açıklar. Şu anda alkolün etkilerini antagonize eden bir farmakolojik ajan yoktur. İçki alkolü çok eski çağlardan beri keyif verici, yatıştırıcı, uyuşturucu ve ilaç olarak kullanılmıştır. Bazen dinsel törenlerde kullanılırken bazen de yasaklanmıştır. Fakat her çağda birçok toplumda alkolün ılımlı miktarda kullanımı az çok kabul görmüş, aşırı ve uzun süreli kullanımı ise onaylanmamıştır. Alkol kullanımındaki sorunlar, çağımızın en önemli sorunları arasındadır. Alkolizm sağlık sorunları, trafik kazaları, özkıyım, suça yönelme, aile parçalanması, ekonomik sorunlar, iş yaşamının bozulması gibi bek çok boyutu olan önemli bir sorundur. Ortaçağda simyacılar onu hayat iksiri olarak düşünmüşler ve hastalıklara çare olarak kullanmışlardır, hatta Hipokrat korku ve uykusuzluğun tedavisinde yarım bardak şarap yarım bardak su karışımını tedavi edici olarak hastalarına önermiştir. Günümüzde terapotik değerini kalmadığı gibi aşırı miktarda ve kronik kullanımı ve buna bağlı ortaya çıkan sorunlar nedeni ile önemli bir sosyal ve sağlık problemi haline gelmiştir. Dünyada bağımlılığı ve kötüye kullanımı en yaygın madde olan alkol zaman içinde farklı toplumlar yönetimler ve inançlar içinde farklı değerlendirilmiş, yasaklandığı gibi teşvik edilmiş Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 1 veya kutsandığı gibi haram kılınmıştır. Bununla beraber şu unutulmamalıdır ki, alkol kullanımının yol açtığı tek sorun alkol bağımlılığı değildir. Alkol kullanımı pek çok bedensel ve ruhsal rahatsızlığa yol açar (Tablo 1). Alkol kullanımının yol açtığı bazı fiziksel sorunlar aşağıda özetlenmiştir. Ruhsal bozukluklar yazının ileriki bölümlerinde anlatılacaktır. Tablo 1: Alkol kullanımının yol açtığı fiziksel sorunlar: SİSTEM ORGAN BELİRTİLER Tüm beyin Periferik nöropati MSS Serebellar dejenerasyon Santral pons miyelinozisi Corpus callosum’da myelin kaybı Alkol ambliyopisi Özefagus Karaciğer GİS Mide Pankreas Emilim bozuklukları KVS Endokrin-üreme Sistemi Kas-iskelet Sistemi Kan Hastalıkları ve İmmün Sistem Laboratuvar Diğer Diğer Travmalar Demans ve ilişkili beslenme sendromları (Wernicke-Korsakoff sendromu) İki yanlı eldiven çorap tarzında uyuşma, karıncalanma, ağrı. Distalden başlar proksimale ilerler. Ayakta durma ve yürüme güçlüğü, denge bozukluğu, nistagmus görülür. Disfaji, dizartri, afoni, kornea refleksinin yitimi, midriazis, felç, stupor, koma ve ölüm Marchiava-Bignami hastalığı Görmede ilerleyici bozulma, skotomlar Özefajit, Barret metaplazi, Gastroözefagial reflü Karaciğerde yağlanma, alkolik hepatit, alkolik siroz, karaciğer işlevlerinde bozulma, hepatik koma, hepatik ensefalopati Gastrit, ülser, Mallory-Weiss yırtığı Pankreatit Pellegra, beriberi, folik asit eksikliği, skorbüt Alkolik kardiyomyopati, aritmiler, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı Kan şekeri düşmesi, ani kan şekeri artışları, cinsel işlevlerde bozulma, testiküler atrofi, adet düzensizlikleri Myopati, osteoporoz, femur başı nekrozu, gut hastalığı Megaloblastik anemi, immün sistem bozuklukları, otoimmün hastalıklar, viral enfeksiyon SGOT, SGPT, GGT, AF, trigliserid, kolesterol, ürik asit artışı intrakranial hematom, kas yırtılmaları, cumartesi gecesi felci Kanser ve enfeksiyon riskinde artma (özellikle ilerleyen dönemlerde herpes simplex ensefaliti ve klebsiella pnömonisi) Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 2 Alkolizmin dünya çapında ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak görülmesi nedeniyle 1994 yılında Amsterdam’da düzenlenen bir “karar birliği” raporunda aşağıdaki bazı ilkeler üzerinde anlaşma sağlanmıştır: — Alkolizm ve alkol bağımlılığı alkol alımı üzerinde bireyin kontrolün kaybettiğini belirten eş anlamlı terimlerdir. — Alkol bağımlılığı belirtileri her bireyde farklı olarak ortaya çıkabilir. — Alkol alan kişinin beynindeki nörokimyasal değişimlerin bağımlılık oluşumunda önemli rol oynadığı kabul edilmektedir. — Erken tedavi hastalığın ilerlemesini durdurabilir, tam tedavi edebilir. Tedavi gecikmesi yaşamı tehdit edebilir. — Tedavide psikolojik, psikososyal yöntemlerle ilaç tedavileri beraberce kullanılmalıdır. — Alkolizm ile birlikte sık bulunan hastalıklar (özellikle depresyon ve anksiyete bozuklukları) gözden kaçırılmamalı ve tedavi edilmelidir. — Tıp öğrencileri, pratisyen hekimler, tüm sağlık çalışanları ve toplum alkol kullanımının nedenleri, zararları ve sonuçları üzerine bilgilendirilmelidir. Alkolün Fizyolojik Etkileri ve Farmakolojisi Alkollü içeceklerde bulunan alkol etil alkoldür (etanol) ve kimyasal yapısı CH3-CH2-OH olarak gösterilir. Meyve ve tahıllardaki karbonhidratların fermantasyonu sonucu ortaya çıkar ve özellikle santral sinir başta olmak üzere tüm vücut için toksik bir maddedir. Kalori değeri yüksektir, 1 gr alkol 7 kalori sağlar. Alkol mide-barsak sistemindeki (ağız, özefagus, mide, ince bağırsak) mukoza epitellerinden kolayca emilir ancak emilimin %90'ı ince bağırsakların üst kısmındandır, bu bölge aynı zamanda B vitaminlerinin de emilim bölgesidir. Etanol suda kolay çözünebilir ve hızla kan dolaşımına katılarak tüm dokulara yayılır. Alkol alımını takiben alkol en yüksek kan düzeyine ortalama 45–60 dakikada ulaşır. Midenin boş olması emilimi hızlandırır, ancak gene de alkolün %10-20’si mideden emilir. Ayrıca alkolün hızlı alımı da kanda üst düzeye erişme zamanını hızlandırır. İçilen içkide alkol yoğunluğu düşük (%10–20 konsantrasyon en hızlı emilimdir) ise emilim bir miktar daha hızlı olur. Midedeki emilim hızı ince barsaklara oranla daha yavaştır. Bu nedenle midenin boşalım süresini etkiliyen faktörler (kişinin emosyonel durumu, kullanılan ilaçlar, mide ameliyatları, midenin boş veya dolu olması), alkolün emilim hızını da etkiler. Kan alkol seviyesi, kişisel faktörlere (cinsiyet, fiziksel yapı, tolerans), alınan alkolün miktar ve içim hızına, alkolün emilim ve karaciğerdeki yıkım hızına bağlı olarak farklılıklar gösterir. Kana geçen alkol doku ve organlara, içerdikleri su ve kan oranında dağılır. Bu nedenle az su içeren kemik ve yağ dokusunda alkol konsantrasyonu çok düşüktür. Kandaki alkol konsantrasyonu 1 Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 3 birim olarak kabul edilirse, bu yaklaşık bir değer olarak serumda ve spinal sıvıda 1. 15, idrar ve tükürük salgısında 1. 30, beyinde 0. 90, alveol havasında 0. 0005 birimdir. Alkolün %90-98'i karaciğerde oksidasyon yoluyla alkol dehidrogenaz enzimi aracılığı ile önce asetaldehit ve asetik asit’e daha sonra da karbondioksit ve su aşamasına kadar yıkılır (Şekil 1). Geri kalan alkolün %2–10 kadarı solunum ve idrar yolu ile değişime uğramadan, ihmal edilebilecek bir miktar ise ter ve feçes ile atılır. Şekil 1: Alkolün Fizyolojik Etkileri ve Farmakolojisi Alkolün metabolizması sırasında kofaktör olarak kullanılan NAD/NADH oranındaki değişiklikler bedende fizyolojik düzeneklerin işleyişini bozar. Sitrik asit (Krebs) döngüsü baskılanarak karaciğerde yağ asitleri oksidasyonu azalır, hiperlipemi gelişir. Karaciğer yağlanmasının ana düzeneği budur. Bundan başka elektron transport zinciri bozulur ve lipogenezis artar. Laktat/pürivat oranı artar, hiperlaktikasidemi gelişir. Laktik asidoza ikincil olarak hiperürisemi ortaya çıkar ve ürik asidin idrarla atılımı azalır. Hepatik glukoneogenezis baskılanarak hepatik Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 4 glikojen depoları azalır. Buna bağlı olarak kan şekeri düşer. Akut alımda ise glikojen depolarından glikoza dönüşüm sonucu kan şekeri yükselebilir. Serum lipoproteinleri ve trigliseridlerinde artış olur. Alkolün karaciğerdeki yıkılımı, emilimine oranla daha stabildir. Kan alkol düzeyindeki 1 saatlik düşüş, ortalama bir değer olarak erkeklerde 18 mg/100ml, kadınlarda 15 mg/100ml olmak üzere her iki cinste 10–25 mg/100ml arasında değişmektedir. Değişik alkollü içecekler değişik düzeyde etanol içerirler. Ancak ortalama olarak bir bardak şarap 10–12 gr, bir bardak sert içki 28 gr etanol içerir. Uzun süre alkol kullanan kişilerde enzim sistemlerindeki indüklenme ve duyarlılık artışı nedeniyle metabolizma daha hızlıdır. B ― SINIFLAMA I- Alkol kullanım bozuklukları (DSM-IV) 1- Alkol bağımlılığı 2- Alkol kötüye kullanımı II-Alkol kullanımının yol açtığı bozukluklar (DSM-IV) 1- Alkol entoksikasyonu 2- Alkol yoksunluğu sendromu 3- Alkol yoksunluğu deliryumu (delirium tremens) 4- Alkolün yol açtığı kalıcı amnestik bozukluk 5- Alkolün yol açtığı kalıcı demans 6- Alkolün yol açtığı psikotik bozukluk 7- Alkolün yol açtığı duygudurum bozukluğu 8- Alkolün yol açtığı anksiyete bozukluğu 9- Alkolün yol açtığı cinsel işlev bozukluğu 10- Alkolün yol açtığı uyku bozukluğu 11- Alkol ile ilgili başka türlü adlandırılamayan bozukluk C ― KLİNİK I- Alkol kullanım bozuklukları: 1- Alkol bağımlılığı DSM-IV-TR tüm maddeler için “madde bağımlılığı” ve “kötüye kullanım” için aynı ölçütleri kullanır. Alkol bağımlılığı bir ruhsal bozukluktur, etil alkol bağımlılığıdır, ancak her içki içen bağımlı değildir. Bazen normal içme nerede biter alkolizm nerede başlar sınırını çizmek kolay olmayabilir. Günümüzde alkol kullanımı ile ilgili bozukluklar: Alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığı olarak iki Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 5 bölümde incelenir (DSM-IV-TR). Çok az miktarda alkol ile zehirlenme belirtileri gösteren ya da ileri derecede saldırgan olan kişiler vardır (patolojik sarhoşluk). Dünya Sağlık Örgütü (WHO) alkol bağımlısını “uzun süre ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı ruhsal-bedenseltoplumsal sağlığı bozulan, buna karşın durumunu değerlendiremeyen; değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan, tedaviye gereksinimi olan bir hasta” diye tanımlamıştır. Kabaca alkolizm, kişinin bedensel ve ruhsal sağlığının, aile, sosyal ve iş uyumunu bozacak derecede sık ve fazla alkol alma olarak tanımlanabilir. Ayrıca alkol alma isteğini durduramama ve alınan alkol miktarının giderek artması (tolerans), gözlenen diğer belirtilerdendir. Alkolizm tanısında bir güçlük yoktur. Hasta ve hasta yakınları alkolizmi kolaylıkla tanırlar. Ancak hastaların büyük bir kısmı hekime ailenin, işyerinin ya da başka bir sosyal kurumun baskısı ile gelirler. Bundan dolayı kişi içtiği miktarı saklayabilir, muayene sırasında fazla belirti olmayabilir. Çevrenin bilgisi alınmadan bağımlılığın ne derece ciddi boyutlarda olduğu anlaşılamayabilir. Klinik olarak yeterli işlevselliği sürdürmek için günlük büyük miktarlarda alkol alma gereksinimi, hafta sonlarında düzenli ağır alkol tüketimi veya uzun dönem tıkınırcasına ağır alkol alımı gibi davranış örüntüleri alkol kullanım bozukluklarının şiddetinin bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Alkol bağımlılığı olan kişilerin iş ve sosyal işlevselliklerinde ciddi bozulmalar vardır. Alkollüyken şiddet davranışı gösterme, işe gidememe, iş kaybı, yasal sorunlar (sarhoşken yapılan bir davranıştan ötürü tutuklanma, trafik kazası gibi), aile üyeleri veya arkadaşlarıyla aşırı alkol kullanımı ile ilgili tartışmalar gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Bağımlılık durumunda genellikle kişilerde şu özellikler gözlenebilir: Bedensel zararı görüldüğü halde içki içmeyi sürdürmek, ruh sağlığı üzerinde görüldüğü halde içki miktarını artırmak( ki bu doz bağımlı olmayanlarda ciddi zehirlenme belirtilerine yol açar), içki bırakılınca bırakma/kesilme belirtilerinin ortaya çıkması, içkiye karşı aşırı istek ve tutku bırakma/kesilme belirtilerinin engellemek için içki içmek, içki içme eylemi dışındaki başka ilgi, duygu ve zevklere yer verememek. ABD ve Batı Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalarda erişkinlerin yaklaşık yarısının düzenli alkol kullanmakta olduğu görülmektedir. Bu durum alkol alımının kabul gören yaygın bir davranış olduğunu göstermektedir (Şekil 2 ve 3). Bu ülkelerde kalp hastalıkları ve kanserden Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 6 sonra en önemli sağlık sorunu alkol kullanımıdır. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ise alkol tüketimi ve alkole bağlı sorunlar hızla artmaktadır. Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) verilerine göre (1987–1991– 1995) Tekel'in ürettiği alkollü içkilerde çok önemli bir değişiklik olmamıştır. Ancak özel girişimcilerin ürettiği bira tüketimi üçe katlanmıştır. Yine özel girişimcilerin ürettiği şarap ve yurt dışından getirilen sert içkilerin (viski, votka, vb) tüketimi de hızla artmaktadır. Yine DİE verilerine göre; trafik kazalarından ölümler ve özkıyım olayları da artmaktadır. Bu olaylarda alkol birincil sorumludur. Alkol Bağımlılığının Tanı Ölçütleri (DSM - IV) 12 aylık dönem içerisinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz alkol kullanım davranışı örüntüsüdür. 1. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere tolerans gelişmiş olması a) Entoksikasyon ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artmış miktarlarda alkol kullanma gereksinimi b) Sürekli olarak aynı miktarda alkol kullanılması ile belirgin olarak azalmış etki sağlanması 2. Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere yoksunluk gelişmiş olması a) Alkole özgü yoksunluk sendromu b) Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için alkol alınması 3. Alkol, çoğu kez tasarlandığından daha yüksek miktarlarda ya da daha uzun bir dönem süresince alınır. 4. Alkol kullanımını bırakmak ya da denetim altına almak için sürekli bir istek ya da çabalar vardır. 5. Alkolü sağlamak, alkol kullanmak ya da alkolün etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcamak. 6. Alkol kullanımı yüzünden önemli toplumsal, mesleki etkinlikler ya da boş zamanları değerlendirme etkinlikleri bırakılır y ada azaltılır. 7. Alkolün neden olmuş ya da alevlendirmiş olabileceği, sürekli olarak var olan ya da yineleyici bir biçimde ortaya çıkan fizik ya da psikolojik bir sorunun olduğu bilinmesine karşın alkol kullanımı sürdürülür. Epidemiyoloji Genellikle 20–40 yaşlar arasında görülse de aktif alkol kullanımının en yüksek yüzdesi 20–35 yaşları arasında kümelenmektedir. 45 yaşından sonra ortaya çıkışı durumunda altta yatan bir psikiyatrik bozukluktan şüphelenilmelidir. Tüm dünya göz önüne alınırsa kadınların sayısı erkeklere göre çok azdır. Ancak gelişmiş ülkelerde kadın erkek sayısı giderek birbirine yakınlaşma eğilimindedir. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 7 Şekil 2: Dünyada Alkol Tüketimi DSM-IV verilerine göre ABD’de alkol kötü kullanımının yaşam boyu riski kadınlarda %10, erkeklerde %20; alkol bağımlılığının yaşam boyu riski ise kadınlarda %3–5, erkeklerde %10’dur (Şekil 2). Alkol bağımlılığı ve alkol kötü kullanımının birlikte yaşam boyu yaygınlığı %13,8 olarak bildirilmektedir. ABD’de 12–17 yaşları arasındaki ergenlerin % 50’sinin en az bir kez alkolü denediği ve % 25’inin kendilerini düzenli alkol kullanıcısı olarak tanımladığı bildirilmiştir. Tüm sosyoekonomik sınıflarda görülmekle beraber beyaz ırkta daha yaygındır. ABD erişkin vatandaşlarının yaklaşık %30–45’i alkol sorunlarının olduğu (amnezi, sarhoş araba kullanma ya da işine gidememe) geçici bir dönem yaşamışlardır. Alkolle ilişkili sorunlar erkeklerde kadınlara göre 2 ile 3 kat daha sık görülmektedir. Erkeklerde alkolle ilişkili bozukluklar genç erişkin döneminde başlasa bile bunların sosyal problem haline gelmesi 30’lu yaşlarda başlar ve bu dönemde farkına varılır. Erkekte alkol kullanım bozuklukları ile ilgili belirtilerin 45 yaşından sonra ortaya çıkması nadirdir. Kadınlar için böyle bir genelleme yapmak mümkün değildir. Alkollü içki satan yerlerde çalışanlar, oyuncular, yazarlar, denizciler, doktorlar gibi bazı mesleklerde alkol kullanımı daha sıktır. Şehirlerde kırsal alana göre kullanımı daha yaygındır. Ülkemizde alkol kullanımı ile ilgili epidemiyolojik veriler yeterli değildir. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 8 Şekil 3: Alkol Kötüye Kullanımı ve Bağımlılığının Epidemiyolojisi Etiyoloji Alkol kullanımına bağlı bozukluklar, genellikle tüm ruhsal bozukluklarda olduğu gibi, bio-psiko-sosyal model ile en iyi açıklanabilen heterojen bir hastalık gurubudur. Alkol kullanımına bağlı bozukluklarda, diğer psikiyatrik durumlara benzer şekilde olduğu gibi multifaktöryel bir etiyoloji söz konusudur. Klasik olarak bir bağımlılığın oluşabilmesi için üç faktörün gerekliliği kabul edilir. Bunlar; kişilik faktörü, çevre faktörü ve maddenin kendisidir. 1. Psikolojik Kuramlar i) Psikanalitik kuramlar: Alkol kullanım bozukluklarının (bağımlılık ve kötüye kullaım) psikodinamik nedenini açıklamaya yönelik kuramlar, aşırı baskıcı süper ego ve cinsel gelişimin oral fazındaki fiksasyon üzerine odaklaşmıştır. Psikanalitik kurama göre aşırı katı ve baskıcı süper egoları olan kişiler alkolü bilinçdışı gerginliklerini azaltmak için alırlar. Psikodinamik kuramlar bu kişileri genel olarak bağımlı, utangaç, yalnızlığa eğilimli, bunaltısı yoğun, engellenmeye dayanma gücü düşük, ürkek, gergin, aşırı duyarlı ve cinsel dürtülerini bastırmış kişiler olarak tanımlarlar. Bağımlılık gereksiniminin doyurulamaması sonucu oluşan öfke/saldırganlık duygusu, kişinin kendisine ve/veya sembolik bazı reprezantasyonlara zarar verme şeklinde bilinçli ve/veya bilinçdışı şekilde doyum arar. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 9 ii) Davranışçı kuramlar: Davranış bilimciler sürekli alkol almayı öğrenilmiş bir davranış olarak görürler. Alkol alımının anksiyeteyi azaltan, rahatlatan özellikleri gibi olumlu pekiştirici yanları ilk alkol alımından sonra bu davranışın sürmesine katkıda bulunur. Kişiler sıkıntı ve sorunlarla baş etmede zorlukları olduğunda alkole yönelirler ya da aldıkları alkol miktarını arttırırlar. Ya da negatif pekiştiren dediğimiz kişiyi huzursuz, rahatsız eden yoksunluk belirtilerinin oluşmaması için kişi alkol almaya devam eder. 2. Biyolojik-Genetik Etkenler: Alkol bağımlılığının oluşumunda kalıtımsal etkenlerin önemi uzun yıllardır vurgulanmaktadır. Alkol bağımlılarının ailelerinde, birinci derece yakınlarda bağımlılık oranı 3–4 kat daha yüksektir. Aile öykülerinde alkol kullanımı olanlarda bozukluk daha şiddetli seyretme eğilimindedir. İkiz çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde bağımlılık oranının çift yumurta ikizlerine ya da ayrı cinsiyetteki kardeşlere oranla daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Evlat edinme çalışmalarından çıkan sonuçlar da genetik etmenlerin rolünü desteklemektedir. Çocukluk çağında “dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu” veya “davranış bozukluğu” hikâyesi, yetişkinlikte alkol ile ilgili bozukluklar için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Alkol kullanımı ile ilgili bozukluklara özgül bir kişilik bozukluğu gösterilmemiştir. Ancak kişilik bozuklukları ve özellikle antisosyal kişilik bozukluğu yatkınlaştırıcı neden olarak düşünülmektedir. Alkol bağımlısı kişiler bağımlı olamayan kişilere göre 20 kez daha fazla antisosyal kişilik bozukluğu ve davranım bozukluğu gösterme eğilimindedir. Bundan başka borderline, obsesif kompulsif, kaçıngan ve bağımlı kişilik bozuklukları gözlenmektedir. Bazı ırklarda alkole doğuştan gelen bir intolerans söz konusudur. Japonlar, Koreliler, Tayvanlılar ve Amerikan Kızılderililerinde alkolün istenmeyen, huzursuz eden yan etkileri ya da zehirlenme belirtileri daha düşük dozlarda ortaya çıkmakta ve bu nedenlerden dolayı bu ırk mensupları alkol dozunu arttıramadıklarından doğal olarak alkol bağımlılığından diğer ırklara göre alkol bağımlılığı açısından daha az risk taşımaktadırlar. 3. Çevre ve Kültürel Etkenler Alkolün kolay elde edilebilir ve ucuz olması alkol tüketimini arttıran bir özelliktir. İnanç ve töreler ile alkol kullanımının hoş Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 10 görülmediği toplumlarda alkol kullanım oranı daha düşüktür, ancak sıfır değildir. Bazı kültürel ve etnik guruplar alkol kullanımı konusunda kendilerini sınırlamaktadır. Örneğin ABD’de Asyalılar ve muhafazakâr protestanlar fazla miktarda alkol kullananları hoş karşılamadıkları için, liberal protestanlar ve katoliklere göre daha az alkol kullanmaktadır. Alkol ile ilgili bozukluklar bütün sosyoekonomik sınıflarda görülmekle birlikte ekonomik düzey arttıkça görülme sıklığı da artar. Komorbidite Alkole bağlı bozukluklar ile en sık birlikte görülen bozukluklar antisosyal kişilik bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozukluklarıdır. Alkole bağlı bozuklukları olan kişilerde özkıyım girişimi sıklığının topluma göre daha fazla olduğu bilinen bir gerçektir. Özkıyım girişimi riskleri arasında madde kullanmak ve madde etkisinde olmak önemli bir yatkınlaştırıcı etmendir. Başarılı özkıyımlarda olguların kanında %15’inde yasadışı ilaç, %50’sinde alkol saptanmıştır. Alkol kullanımı süperegonun kontrolünü ortadan kaldırdığı (disinhibisyon) için bastırılmış olan (represyon) uygunsuz duygu ve dürtülerin, örneğin saldırganlık veya cinsel eylemler gibi, ortaya çıkmasını ve davranışa dönüşmesini kolaylaştırabilir. Alkole bağlı bozukluğu olan kişilerde majör depresyonun yaşam boyu yaygınlığı yaklaşık % 30–40’dır. Özellikle detoksifikasyon tedavisi sırasında/sonrasında depresyon gözlenme sıklığı yüksektir ve bu durum daha çok kadınlara göre erkek alkoliklerde gözlenmektedir. Alkole bağlı bozukluğu ve majör depresyonu olan kişiler özkıyım girişimi için daha büyük risk altındadır ve diğer madde bozuklukları tanılarını almaları da olasıdır. Bipolar I bozukluğu olan hastaların da alkol bağımlılığı gelişimi açısından risk altında oldukları düşünülmektedir. Alkole bağlı bir ruhsal bozukluğu olan kişilerin % 25–50 kadarı anksiyete bozuklukları tanısı almaktadır. Bu tür hastalarda panik bozukluğu ve sosyal fobi, anksiyete bozuklukları içinde en sık karşılaşılan komorbid ruhsal bozukluklarıdır. Anksiyetenin azaltılması için kendini tedavi amacı ile (self-medikasyon) kullanılan alkol daha sonra kalıcı bir bozukluk olarak yerleşme riskini ya da en azından var olan ruhsal bozukluğun kötüleşmesi riskini taşımaktadır. Madde kullanım bozuklukları genel olarak çoğul bağımlılık olarak gözlenir. Örneğin sigara kullanan kişi alkolde kullanır. Alkol kullanan sigara ve esrar kullanır vs. Alkol kullanım bozukluğu Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 11 olan hastaların başka bir bağımlılığa sahip olma “şansları”, kullanım bozukluğuna sahip olmayanlara göre yaklaşık yedi kat daha fazla bulunmuştur. Bunun tersine psikiyatrik hastalıklardaki alkol kullanım bozukluğu birlikteliği ise yaşam boyu yaygınlık olarak %22–30 olarak bulunmuştur. Psikiyatrik hastalığa sahip bireylerin yaklaşık %64’ünde “madde kullanım öyküsü” saptanmış ve bunların %29’u DSM III R ölçütlerine göre “madde kullanım bozukluğu” tanısı almıştır. Bu bozukluklar arasında en büyük yeri alkol ile ilgili olanlar almaktadır. Alkol Bağımlılığında Tipleme Çalışmaları Bilinen en klasik tipleme Cloninger’in (1987) Tip 1 ve 2 alkolizm tanımlamasıdır. Daha sonra Babor tarafından benzer bir tipleme yapılarak Tip A ve B tanımı kullanılmıştır. Tip 1 (ya da tip A) alkolizm alkoliklerin %75’ini oluşturur. Bu tipte alkol sorunları genellikle 25 yaş sonrası başlar, kendiliğinden alkol arama davranışları daha azdır, alkol kullanımı ile ilgili korkuları ve suçluluk duyguları vardır, psikolojik bağımlılıkları vardır, yenilik arayışları kısıtlıdır ve zarar görmeden yüksek düzeyde kaçınmaları vardır, çocukluk dönemi psikolojik sorunları daha azdır, eşlik eden başka madde kullanımı ve diğer ruhsal rahatsızlıklar daha azdır. Tip 2 (ya da Tip B) alkolikler, genelde 25 yaşından önce alkol kullanımı ile ilgili sorunlar yaşamaya başlarlar, genellikle kendiliklerinden alkol arama davranışları yüksektir, alkol bağımlılığıyla ilgili olarak nadiren korku ve suçluluk duyarlar, riskli davranış arayışları yüksektir ve kendilerine gelecek zarardan daha az korkarlar, çocukluk dönemi ruhsal sorunları, eşlik eden diğer madde kötüye kullanımları ve ruhsal bozukluk sıklığı daha fazladır. Dolayısı ile Tip 1 alkolikler Tip 2 alkoliklere göre daha iyi tedavi prognozuna sahiptirler. Avrupa’da yaygın olarak Lesch tipolojisi kullanılmaktadır. Bu sınıflandırma sisteminde I, II, III, IV tiplemeleri vardır (Şekil 4). Bu tipolojiyle ilgili tedavi çalışmaları da yapılmış ve tip I ve II için akamprosat, tip III ve IV için naltreksonun daha etkili olduğu ileri sürülmüştür. Tip I olgular alkolü çekilme belirtileri ile mücadele için, tip II olgular çatışma çözücü ve anksiyete azaltıcı, tip III olgular self medikasyon ve antidepresan olarak kullanırlar. Tip IV olgular ise alkol bağımlılığını öngören beyin hasarı ya da işlev bozukluğu öncüllerine ve Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 12 öyküsüne sahiptirler. Dolayısı ile alkol kullanımı biyolojik özelliklerin sonucu bir aktarım ve biyolojik özelliklerine uyarlanma şeklinde ortaya çıkmaktadır. Şekil 4: Alkol Bağımlılığında LeschTipolojisi National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism tarafından yaptırılan bir çalışmada Moss ve arkadaşları ABD alkoliklerinin 5 alt tipini tanımlamışlardır: Genç yetişkin tip, alkoliklerin yaklaşık %32’sini oluşturur. En yaygın grubu teşkil ederler. Nadiren tedavi için yardım ararlar. Ortalama 20’li yaşlarda alkolik olurlar, ortalama yaşları 24’dür. Diğer alkoliklere göre içme sıklığı az olmakla beraber tıkınırcasına içerler. Genç antisosyal alt grup alkoliklerin %21’ini oluştururlar. Ortalama 26 yaşındadırlar. 15’li yaşlarda içmeye başlarlar ve 18 ya da daha erken yaşlarında alkolik olurlar. Tütün ve esrar kullanmaya eğilimlidirler. Genellikle genç yetişkin ve genç antisosyal tip örtüşmeme eğilimindedir. İşlevsel alt tip alkoliklerin yaklaşık %19’unu oluşturur. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 13 Genellikle orta yaşlıdırlar, diğer alkoliklere göre düzenli ilişkileri, iyi eğitim düzeyleri ve yüksek gelirleri vardır. Genellikle gün aşırı içme eğilimleri vardır, içtikleri zaman 5 ve daha üzeri içki alırlar. Orta düzeyde ailesel olan tip alkoliklerin yaklaşık %19’unu oluşturur. Yakın akrabaların yaklaşık yarısı alkoliktir. Bu tip alkolikler yaklaşık 17 yaşında içmeye başlar ama erken 30’lu yaşlarında alkolik olurlar. Kronik ağır tip ise en nadir tiptir ve alkoliklerin %9’unu oluşturur. Bu alt grup genellikle erkekler tarafından oluşturulur, yüksek boşanma oranları vardır, sıklıkla yasadışı ilaç kullanımı da mevcuttur. Bunlardan başka von Knorring, Sullivan, Gilligan & Gilligan gibi sınıflandırma sistemleri mevcut olsa da bu sistemler arasında önemli düzeyde tanım benzerlikleri mevcuttur. Alkol Bağımlılığının Nörobiyolojisi Alkol bağımlısı olanlar ya da alkolü kötüye kullananlarda sıklıkla başka psikoaktif maddelerin kullanımı da görülmektedir: Esrar, benzodiyazepinler, kokain, v.s. Alkol bağımlılarında ruhsal çökkünlük sık görülür. Bu çökkünlüğün bir neden mi yoksa bir sonuç mu olduğu tartışılmalıdır. Bazı nörotransmitterlerin alkolizm gelişiminde rol aldığı ileri sürülmektedir. Dopamin, serotonin, GABA ve opioid peptidler alkol arama davranışının oluş mekanizmalarında rol oynamaktadır (Şekil 5). Şekil 5: Mezolimbik Ödül Sistemi Dopamin lökomotor aktiviteyi, ödüllendirilme, haz, öfori (keyif) hissinin oluşumunu kontrol eder. Ventral tegmental alandan nükleus akkumbense giden dopaminerjik yolların tüm bağımlılık tiplerinin oluşumunda en önemli yol olduğu ileri sürülmektedir. Endorfinler acı ve keyif verici uyaranlara karşı yanıtı ve bunlara uyumsal işlevleri Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 14 düzenleyerek bağımlılığın oluşumuna katılırlar. Arkuat nükleustan gelen beta endorfin yolakları ventral temental alandaki dopaminerjik nöronları aktive ederek bağımlılık gelişiminde yardımcı olur. GABA, alkolün anksiyete giderici ve motor koordinasyonu bozucu etkisine aracılık etmektedir. Bağımlılık öncesi alkol alımı GABA’erjik sistemi aktive eder ve glutamaterjik sistemi inhibe eder (Şekil 6). Alkol kullanımı devam ettikçe biyolojik sistem alkolün etkilerini dengelemek için GABA’erjik reseptörlerde down-regulasyon oluşur ki bu durum eksitatör ileti sistemi olan glutamaterjik sistemin inhibitör sistem olan GABA’erjik sistem karşısında baskın duruma geçmesine neden olur. Kişi artık aşırı uyarılmışlık halini gidermek için tekrarlayan biçimde alkol almak zorunda kalmaktadır. Şekil 6: Alkol Bağımlılığında GABA ve Glutamaterjik Sistem Serotonin genel olarak duygudurumun belirlenmesinde ve dürtüsel davranışın oluşumuna katılmaktadır. Çeşitli beyin nörotransmitterleri ve nöromodulatörleri üzerine alkolün etkilerinin anlaşılmaya çalışılmasının temel amacı, yeni ilaçların geliştirilmesini sağlamak ve tedavide daha etkili seçenekleri geliştirmektir. İlaç tedavilerinde özetlenebilir: genel olarak istenenler aşağıdaki gibi — — — — Güçlü ve karşı konulamaz alkol/madde alma isteğini (craving) azaltma Madde kullanma davranışını değiştirme/durdurma Nüksü önleme Yüksek risk taşıyan bireylerde alkol/madde bağımlılığı gelişimini önleme — Alkol/madde bağımlılığını tedavi etme Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 15 2- Alkol kötüye kullanımı Alkol kötüye kullanımı DSM-IV-TR’de alkol kullanımının henüz bağımlılık aşamasına gelmemiş şeklini tarif etmek için kullanılmaktadır. Kişinin klinik olarak belirgin bir alkol kullanımı veya sıkıntıya neden olacak şekilde alkol kullanımı olmakla beraber henüz tolerans veya alkol kesilmesinde ortaya çıkan yoksunluk sendromu gelişmemiştir. Ancak, unutulmamalıdır ki alkolün iyiye kullanımı söz konusu değildir. ICD10'a göre "Zararlı-Tehlikeli Kullanım" olarak değerlendirilen durum genel anlamda kişinin kendine ve çevresine zararlı olabilecek durumlarda alkollü içki almasıdır. Alkol Kötüye Kullanım Ölçütleri (DSM-IV) A.12 aylık bir dönem içerisinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini gösteren, klinik olarak belirgin bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan uygunsuz kullanım davranışı örüntüsü. 1. İşte, okulda ya da evde alması beklenen başlıca sorumlulukları alamama ile sonuçlanan yineleyici biçimde alkol kullanımı, 2. Fizik olarak tehlikeli durumlarda yineleyici biçimlerde alkol kullanımı, 3. Alkolle ilişkili yineleyici biçimde ortaya çıkan yasal sorunlar, 4. Alkolün etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlara karşın sürekli alkol kullanımı, B. Bu belirtiler alkol bağımlılığı ölçütlerini hiçbir zaman karşılamamıştır. II-Alkol kullanımının yol açtığı bozukluklar (DSM-IV) 1-Alkol entoksikasyonu Alkol entoksikasyonu, alkol alımı sırasında yada çok kısa süre sonra ortaya çıkan uygunsuz davranışlar ve psikolojik değişiklikler değişiklikleri (Uygunsuz cinsel yada saldırgan davranışlar, duygudurumda değişkenlik, yargının bozulması, sosyal ve mesleki fonksiyonlarda bozulma) ile birlikte nörolojik belirtilerin de (dizartrik konuşma, dengesiz yürüme, koordinasyon bozulması, nistagmus, dikkat ve hafızada bozulma, stupor ve koma) ortaya çıktığı bir durumdur. Alkol entoksikasyonu fatal olabilir. İleri derecede toksikasyon solunum depresyonu, koma ve ölüme kadar ilerleyebilir. ABD’de yasal olarak kabul edilen değer 80–100 mg/ml’dir. Ülkemizde bu değer 50 mg/ml’dir (yani kanda %0.025 oranında alkole eşittir, Tablo 1). Kişinin daha önce alkol kullanıyor olması, kişisel direncin bulunması, tolerans gelişmiş olması ve karaciğer bozuklukları gibi faktörlere bağlı olarak alınan alkol miktarının kişiye göre etkisi farklı olabilir. Klinik belirtiler kullanılan Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 16 alkol miktarı hakkında kabaca bilgi verir fakat bu bulgular değerlendirilerek kesin bir sonuca varılamaz. Özellikle yasal-adli durumlarda kandaki alkol miktarı kan numunesinden direkt olarak veya alveol havası, idrar ve tükürükteki konsantrasyonu ölçülerek indirekt olarak tespit edilir. Tablo 1: Kan alkol konsantrasyonu ve beklenen belirtiler (mg/ml) 10–30 Hafif fizyolojik bozukluk. 30–50 Araba kullanma gibi kompleks hünerlerde bozukluk 50–70 Efori, kendine güvende artış, reaksiyon cevabında ve dikkatte bozulma, gülme, fazla konuşma ve duygusallaşma. 70–100 Reaksiyon cevabı, dikkat, görüş keskinliği, duyumsal- motor koordinasyon ve muhakeme gücünde artan bozulma. 100–150 Heceleri karıştırarak konuşma, kararsızlık, huzursuzluk. 150–200 Ataksi, belirgin sarhoşluk, mide bulantısı, sendeleyerek yürüme, koordinasyon kaybı, uyuklamaya eğilim. 200–300 Letarji, kusma, uyuklama, koma riski. 300–350 Stupor veya koma, kusmuğun aspire edilme tehlikesi. 350 mg/ml Solunum merkezi paralizisi sonucu artan ölüm tehlikesi. ve üstü Patolojik sarhoşluk (İdyosenkratik alkol intoksikasyonu): Kimi kişilerde zehirlenme oluşturmayacak, az miktarlarda alkol alımı sonrasında saldırganlık ve şiddet davranışı ortaya çıkar. Birlikte konfüzyon, yönelim bozukluğu, görsel varsanılar, geçici sanrılar olabilir. Kişiler dürtüsel, saldırgan davranışlar gösterebilir ve başkaları için tehlikeli olabilirler. Özkıyım düşünceleri ya da girişimleri olabilir. Bu durum sıklıkla bir kaç saat sonra uzun bir uyku dönemi ile sona erer. Kişiler uyandıklarında bu dönemi anımsamazlar. 2-Alkol yoksunluğu sendromu Eski psikiyatrik sınıflandırmalarda komplike olmamış yoksunluk olarak adlandırılırdı. Deliryum tremens ise komplike olmuş yoksunluk olarak adlandırılırdı. Ancak komplikasyonsuz kabul edilen yoksunluk tablosunda nöbetler ve aşırı otonomik hiperaktivasyonlar ile ölüm olabildiğinden bu sınıflandırma terkedilmiştir. Alkol yoksunluğu uzun dönem ve fazla miktarlarda alkol kullanımından sonra alkol miktarının azaltılması ya da kesilmesi ile ortaya çıkan bir durumdur. Belirtiler 6–8 saat içerisinde başlar, 2. ve 3. günler en üst düzeye ulaşır, 4 ve 5. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 17 günlerde azalır. Yorgunluk, beslenme bozukluğu, fiziksel hastalıklar ve depresyon yoksunluk belirtilerini arttırabilir. Yoksunluk belirtilerinde ana kümeler nörolojik, otonomik ve ruhsal belirtiler olarak 3’e ayrılabilir: a) Nörolojik belirtiler: Baş ağrısı, ellerde, göz kapaklarında ve dilde yaygın kaba titremeler (tremorlar), konuşma bozukluğu (dizartri), denge bozukluğu, derin tendon reflekslerinde (DTR) artma, istemsiz kas kasılmaları (myoklonus), epileptik nöbetler görülür. Hastaların %3 gibi kısmında nöbetler görülebilir. Gözlenen epileptik nöbet alkolün bırakılmasından 12–24 saat sonra ortaya çıkar, jeneralize, tonik klonik bir nöbettir. İlk nöbetten 3–6 saat sonra nöbet sıklıkla yineler. Alkolü bırakma, azaltma ya da kullanma öyküsü olsa bile kişide nöbetler gözlendiğinde altta yatabilecek kafa travma ve yaralanmaları, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, intrakraniyal neoplasmlar, diğer serebrovaskuler hastalıklar, hipoglisemi, hiponatremi, hipomagnesemi gibi nedenler araştırılmalıdır. b) Otonomik hiperaktivite belirtileri: Bunlar, midriyazis, anksiyete, tremor, uyarılmışlık hali, taşikardi, terleme, kan basıncının yükselmesi, göğüste sıkışma, yüzde kızarma, bulantı, kusma, ishal, ağız kuruluğu, sindirim güçlükleri gibi belirtilerdir. c) Ruhsal belirtiler: Uykusuzluk, korkulu düşler, sıkıntı, kaygı, öfke, gerginlik, huzursuzluk, engellenme eşiğinde düşme, tartışma ve kavgacılık, konsantrasyon güçlüğü, algı bozuklukları görülebilir. 3-Alkol yoksunluğu deliryumu (delirium tremens) Bu durum komplike olmuş yoksunluk gibi değerlendirilmekte idi. Ancak bugün ayrı bir klinik antite olarak değerlendirilmektedir. Deliryum tremens yüksek oranda morbidite ve mortaliteye neden olan acil medikal müdahalenin gerektiği tıbbi bir durumdur. Alkolün bırakılmasından ya da azaltılmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ancak ilk hafta içinde de ortaya çıkabilir. Alkolü bırakmak için hospitalize edilen hastaların %5 kadarında deliryum tremens gelişmektedir ve tedavi edilmediği takdirde %20 ölüm oranına sahiptir. Ölüm sıklıkla pnömoni, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği nedeniyle olur. Deliryum tremens gelişiminde rol oynayan etkenlerin ne olduğu tam olarak belirlenemese de yoğun içicilerde ve fizik sağlığı bozulan alkoliklerde daha sık olarak görüldüğü kabul edilmektedir. Fizik sağlığı iyi olan ve tıkınırcasına içme olmayan alkoliklerin yoksunluk belirtileri Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 18 nadiren deliryuma ilerler. Genellikle 5–15 yıl ağır içme döneminden sonra ortaya çıkar. Bedensel hastalıklar, enfeksiyon, beslenme bozuklukları ve kafa travmaları yatkınlık yaratır. Deliryum tablosu 3 ana başlığı içerir: (1) Otonomik hiperaktivite belirtileri, (2) özellikle görsel ve dokunsal tipte olan algı bozuklukları ve (3) psikomotor aktivitede hipereksitabiliteden letarjiye kadar değişebilen dalgalanmalar. Ayrıca hastalarda düşünce bozuklukları (sanrılar) görülebilir. Deliryum tremens’in başlıca klinik özelliği saatler ya da günler içinde gelişen ve gün içinde dalgalanmalar gösteren bilinç bozukluğudur. Bilinç bozukluğu çevrede olan bitenin ayırtında olma düzeyinin azalması şeklinde görülür. Hasta gün içinde açılıp kapanmalar gösterebilir. Yani klinik tablo gün içerisinde dalgalanmalar gösterir. Kişinin dikkati ilgisiz uyaranlara dağılır, dikkati bir nokta üzerine odaklama yetisi bozulmuştur. Birlikte yönelim, bellek, dil ve yargılama bozuklukları bulunur. Konuşma dağınık ve ilgisizdir. Konudan konuya atlamalar olur. Canlı, kişiyi korkutan, ürküten görsel ve dokunsal varsanı ve yanılsamalar sıktır. Uyku uyanıklık döngüsü bozulmuştur. Huzursuzluk ve psikomotor ajitasyon eşlik eder. Yatak çarşaflarını çekiştirip durma, yataktan kalkmaya çalışma sık görülen belirtilerdir. Bunun yanında uykuya eğilim ve stupor görülebilir. Duygulanımda bunaltı, korku, panik, öfke, çökkünlük, öfori olabilir. Hastanın görünümü şaşkın, endişeli, dağınık, gergin ve huzursuzdur. Birlikte otonom sinir sistemi etkinliğinde belirgin artış vardır. Gözlenebilen otonom sinir sistemi etkinliğinde artış belirtileri tüm bedende yaygın titremeler, ateş, nabız ve kan basıncında artış, solunumda hızlanmadır. Dehidratasyon, elektrolit bozuklukları (Na, K, Mg azlığı) ve enfeksiyona eğilim görülür. 4-Alkole bağlı kalıcı amnestik bozukluk Uzun süreli alkol kullanımına bağlı bellek bozukluğu alkol amnestik sendromu olarak bilinmektedir. Wernicke ve Korsakoff sendromları olarak da bilinen bu klinik tablolar DSM sınıflamasında alkole bağlı amnestik bozukluk olarak sınıflandırılmaktadır. 35 yaşından küçük bireylerde nadiren görülür. Karaciğer bozukluğu gibi alkol kötüye kullanımının diğer kanıtları da tipik olarak bu bozuklukta bulunur. Her iki hastalığın da asıl patolojisinde yetersiz beslenme veya Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 19 emilim bozukluğuna bağlı olarak gelişen tiamin (B1) eksikliği olduğu kabul edilmektedir. Myelin kılıfının oluşumunda ve devamlılığında rol oynayan bu maddenin eksikliğinde özellikle derin beyin bölgelerinde (hipotalamus, talamus, mamiller yapılar) peteşiyal kanamalar görülmektedir. Wernicke Ansefalopatisi (alkolik ensefolopati): Birkaç gün veya birkaç haftalık sürede hastalık gelişir. Yakın hafıza bozukluğunun yanında konfüzyon, ataksi, oftalmopleji ve nistagmus görülür. Hastalar konfüze olup uyanıklıklarını sürdürmekte güçlük çekerler. Ataksik yürüme, nistagmus ve oftalmopleji (en sık olarak altıncı kraniyal sinir tutulur) en sık rastlanan bulgularıdır. Duyu ve tendon reflekslerinde azalma, zayıflık, periferik nöropatinin kanıtlarıdır. Tiamin eksikliği mamiller cisimde, üçüncü ventrikülün duvarlarında ve diğer alanlarda patolojik değişikliklere neden olur. Hasta bu durumdan birkaç gün içerisinde kendiliğinden iyileşebilir veya klinik tablo sürekli defektler geliştirerek ilerler. Korsakoff Psikozu (Korsakoff sendromu, alkol amnestik sendromu): Korsakoff sendromu kronik bir beyin hastalığıdır ve genellikle iyileşme görülmez, ancak tedavi ile %20 olguda düzelme beklenir. olarak bilinen kronik bir durumdur. Amnezi, konfabulasyon ve öğrenme bozukluğu karakteristik belirtilerdir. Kısa süreli (yakın) bellek yitimi belirgindir, özellikle tespit hafızası bozulmuştur ve buna bağlı öğrenme güçlükleri vardır. Uzun süreli (uzak) bellek de etkilenebilir. Hastanın anımsama yeteneği çok az veya hiç yoktur. Ortaya çıkan anterograd amneziye bağlı hafızadaki boşluklar konfabulasyonlar ile doldurulur. Konfabulasyon sıktır. Kişiler arası ve mesleksel beceriler kaybolmuştur. Depresyon ve sosyal izolasyon gelişebilir. Davranış büyük ölçüde bozulmuştur. 5-Alkole bağlı olarak ortaya çıkan diğer psikiyatrik bozukluklar Alkole bağlı olarak ortaya çıkan diğer psikiyatrik bozuklukların klinik görünümünde bozuklukların özgün kliniklerinden bir farklılık yoktur. Sadece etiyolojik olarak alkol kullanımı sorumludur. Tedavilerinde alkol kullanımın sonlandırılması ve gerekiyorsa alkol tedavisinin öncelikle yapılması gereklidir. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 20 D ― TEDAVİ Alkol entoksikasyonu tedavisi Zehirlenmenin sağaltımı bir yoğun bakım biriminde yapılmalıdır. Özgül bir sağaltım yöntemi yoktur. Sağaltım klinik durum ve belirtilere (semptomatik) göre yapılır. Hafif ve orta şiddette alkol entoksikasyonunda iyi bir anamnez ve muayene sonrasında bunun komlike olmamış bir entoksikasyon olduğundan emin olunursa hasta evine gönderilebilir. Eğer yeterli bir anemnez alınamıyorsa veya anamnezde geçirilmiş konvülziyon veya deliryum tremens olması, başka madde ile birlikte alkol kullanımı, ülser, kalp hastalığı, diabet veya başka bir ciddi hastalığın varlığı, yakın zamanda geçirilmiş bir GİS kanaması veya yakında geçirilmiş bir kafa travması bilgisi alınıyorsa hastanın yakın takibe alınması gerekir. Hasta kusturulmaz, çıkardıkları soluk borusuna kaçabilir, buna karşı da önlem alınmalıdır. Alkol entoksikasyonundaki saldırgan davranışların tedavisi için aşırı sedasyon yapmamaya dikkat ederek düşük doz haloperidol verilebilir. 5 mg haloperidol sedasyon sağlanana kadar her yarım saatte bir oral veya İM kullanılabilir. Hastanın yaşamsal bulguları yakından izlenmeli, asit-baz dengesi, sıvı ve elektrolit gereksinimleri karşılanmalı, dolaşım ve solunum işlevlerine destekleyici sağaltım uygulanmalıdır. Tiamin içeren vitamin preperatları verilmelidir. Benzodiazepin antagonisti flumazenilin kullanıldığı çalışmalar bildirilse de henüz onaylanmış bir tedavi değildir. Alkol yoksunluğu sendromunun tedavisi Alkol yoksunluk belirtilerinin tedavisinde birincil seçenek olarak benzodiyazepinler önerilmektedir. Pek çok çalışmada benzodiyazepinlerin nöbetleri ve deliryumu kontrol etmede yardımcı olduğunu, sempatik hiperaktivasyonu azaltarak hastanın sıkıntısını azalttığı bildirilmiştir. Benzodiyazepinler oral ya da parenteral verilebilir. Yüksek doz başlanarak hastanın klinik durumu düzeldikçe doz azaltılır. Bundan başka klonidin gibi β-blokerlerin kullanımı da başarılı görünmektedir ve hastanın belirtilerini kontrol altına almada faydalıdır. Bu hastalara düzenli nörolojik ve psikiyatrik muayene yapılmalı, sakin bir odada hospitalize edilmeli, B grubu vitaminleri, bol sıvı ve yüksek kalorili diyet önerilmelidir. Alkol yoksunluğu sırasında görülen nöbetlerde antiepileptik sağaltım gereksiz olduğunu söyleyenler olduğu gibi damar yolu ile antiepileptik ilaç başlayanlar da vardır. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 21 Genelde bu nöbetler için oral antikonvulzan tedavi önerilmemektedir, çünkü etkileri yaklaşık 3 günde ortaya çıkar. Alkol yoksunluğu deliryumu (delirium tremens) tedavisi Deliryum tremens’in en iyi tedavisi ortaya çıkışının engellenmesidir. Deliryum tremens tedavisi iyi aydınlatılmış, küçük, sessiz ve sade bir odada yapılmalıdır. Hastanın yanında sabit, yakından tanıdığı birisinin olması önerilir. Tedavinin temel ilacı benzodiazepinlerdir. Meta analiz çalışmaları benzodiazepinlerin deliryum tremens tedavisinde antipsikotiklere göre hem daha etkili hem tıbbi komplikasyonlar ve ölüm açısından daha üstün olduklarını göstermektedir. Benzodiazepinler KC’de oksidasyona ve ardından konjugasyona uğrayarak metabolize edilirler. Sadece konjugasyona uğrayan lorazepam (ativan) ve oxazepam, KC’den metabolizmasının nispeten kolaylığından ötürü ilk seçeneklerden birisidir (1 mg ativan ≅ 10 mg diazepam). Genelde diazepam (diazem, nervium) tedavide 40–160 mg/gün dozda kullanılır. Ya da 120–160 (max 250 mg/gün) mg/gün klordiazepoksit (librium) verilebilir. Eğer oral uygulama mümkün değil ise parenteral lorazepam (ativan) uygun seçeneklerden birisidir. Hasta deliriumda ya da nöbet geçirerek acile gelmişse hemen 20mg ve sonrasında 30, 60 ve 120.dakikalarda 10 mg diazepam verilir. Hastaya, deliryum bulguları ortadan kalkana ve sedasyon sağlanana kadar iki saatte bir 10 mg diazepam verilmeye devam edilir. Hastada deliryum ya da varsanı yoksa ilk 4 günden sonra doz azaltılarak kesilebilir. En geç 14–20 gün içinde ilaç kesilir. Bu hastalara yüksek kalorili diyet, multivitamin ve iyon desteği, vital bulguların yakın takibi, bol sıvı verilmelidir. Hastanın hidrasyonu önde gelen amaç olmalıdır. Sıvıelektrolit dengesi bozuklukları, sıvı, potasyum, magnezyum takviyesiyle düzeltilir. İlk tercih %5 dextroz ya da %5 dextrozlu ringer laktattır. Ancak dextroz verilmeden önce hastaya tiamin verilmelidir (250 mg IM ya da IV olarak). Zira laktoz veya diğer karbonhidratlar metabolizmalarında tiamin koenzim olduğundan tiamin düzeyinin düşmesine neden olur. Her 50 mg dextroz için (1000cc) 100mg tiamin verilmelidir. En az 3 gün sürreyle 500-1000mg tiamin verilmeye devam edilir. Sempatik aktivasyona bağlı hipertansiyon çoğu zaman sedasyonun sağlanması ile normale döner. Ancak ilk günler için ACE inhibitörleri ya da kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Hasta deliryumun etkisi ile çevresine ya da kendisine zarar verebilir. Böyle bir Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 22 tehdit görüldüğünde gerekli önlemler alınmalıdır. Antipsikotikler nöbet eşiğini düşürdüğünden tedavide önerilmemektedir. Nonbenzodiyazepin antikonvulzan medikasyon nöbetlerin önlenmesinde pek etkili değildir. Hasta kayıpları ortaya çıkan medikal komplikasyonlar nedeni ile olduğu akılda tutulmalı ve hastanın tıbbi durumu ciddiyetle takip edilmelidir. Alkole bağlı kalıcı amnestik bozukluğun tedavisi Tedavide erken başlanan 100 mg/gün thiaminin İV veya İM verilmesi yukarıda anlatılan hastalık belirtilerinin tamamen düzelmesini ve Korsakoff Sendromu’nun gelişmesini engeller. Korsakoff psikozunun tiamine yanıt vermesi beklenmez ve sürekli çok şiddetli bir bozulma oluşur. Yine de tedavide uzun süreli tiamin (100 mg/gün) oral olarak verilmelidir. Alkol bağımlılığının tedavisi Alkol/madde bağımlılıklarının tedavileri uzun sürelidir. Hastane yatışında, öncelikle “detoksifikasyon” adı verilen ilk dönemde kişiyi alkol/madde kullanımından uzaklaştırma ve kanda/vücutta bu maddelerin bulunabilirliğini ortadan kaldırmayı amaçlayan bir tedavi uygulanır. Bu dönem henüz tedavinin ilk adımıdır. Hastaya alkol/madde kullanım davranışının örüntüleri gösterilmeye ve bunun zararlı sonuçları açıklanır. Sonraki uzun dönemde nüks sıktır ve asıl amaç nüksün önlenmesidir. Nüksü önlemek için ilaçlar, psikosoyal ve bilişsel-davranışçı tedaviler beraberce kullanılmalıdır. Bağımlılığın tedavi aşamaları aşağıdaki gibi özetlenebilir: a) Değerlendirme ve alkolü bırakma isteğinin arttırılması: Sağaltımın başlangıcında hastanın durumunu değerlendirme, alkolü bırakma konusunda isteğinin (motivasyonunun) arttırılması, daha sonra alkolden arındırma, uzun süreli sağaltımplanının yapılması uygun olur. b) Alkolden arındırma (detoksifikasyon): Alkolün bırakılmasından sonra ortaya çıkan belirtilerin sağaltımı yapılır. c) Uzun süreli sağaltım yaklaşımları: Değerlendirme ve alkolü bırakma isteğinin artırılması aşamasından sonra kişi alkolden arındırılır. Ardından uzun süreli, hastanın gereksinimine göre bir sağaltım planı belirlenir ve uygulamaya geçilir. Bu dönemdeki tedavide aşağıdaki üç seçenek beraberce kullanılmaya çalışılır: ilaç tedavileri, psikososyal rehabilitasyon ve kendi kendine yardım grupları. Alkol kullanımına bağlı olarak gelişmiş depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları gibi Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 23 durumlarda antidepresan, anksiyolitik, hipnotik ilaçlar duruma göre kullanılabilir. Benzodiazepin grubu ilaçların alkolle çapraz direnç artımı ve bağımlılık yapıcı özellikleri nedeniyle uzun süre kullanılmaları önerilmez. Alkol kullanımına bağlı ruhsal bozukluklar olmasa bile alkol arama davranışını azalttığı düşünülen SSRI grubu ilaçlar verilebilir. i)Alkol bağımlılığında nüksü önlemek için kullanılan ilaçlar Nüksü önlemek için nalmefen, ondansetron, SSRI’lar, antikonvulzanlar(topiramat, karbamazepin), buspiron, ritanserin, baklofen ve glutamat antagonistleri kullanılabilse de bu konudaki onaylı ilaçlar akamprosat, naltrekson ve disülfiramdır. Akomprasat (Kalsiyum asetilhomotaurinat): Yapısal açıdan bir taurin analoğudur. 2004 yılında alkol bağımlılığının tedavisinde FDA tarafından onaylanmıştır. Günlük doz 2–3 gramdır. Oral alımı takiben emilimi kötüdür, ortalama biyoyararlanımı %11’dir. Yiyeceklerle beraber alımı serum pik konsantrasyonlarını %42 azaltsa da klinik olarak önemli kabul edilmez. İlk oral dozu takiben 4–15 saat arasında ortalama pik serum düzeyleri oluşur. Sabit kan düzeyine tedavinin 5.gününde ulaşılır. Emilimden sonra vücutta tespit edilen metaboliti asetilhomotaurin plazma proteinlerine bağlanmaz. Akamprosat vücutta önemli ölçüde metabolizma edilmez. Oral alımı takiben %88’i dışkıyla atılırken, %2-15’i idrarla atılır. Dolayısı ile orta ya da şiddetli böbrek yetmezliği olan olgularda dozun yarı yarıya azaltılması önerilir. GABA reseptörleri üzerinde agonist etki (özellikle GABAB reseptör altipi agonizması), NMDA reseptörleri üzerinde zayıf inhibitör etkide bulunur. Böylece nöronal aşırı uyarılmışlığı azaltır. Hayvanlarda bu maddenin, korteksteki uyarıcı nörotransmitterlerin miktarını azalttığı gösterilmiştir. Hayvan ve insan çalışmaları akomprasatın, alkol bağımlılığı tedavisinde nüksün önlenmesinde plaseboya üstün olduğunu göstermektedir. Naltrekson: Naltrekson, alkol ve diğer bağımlılık yapıcı maddelerin kendi alımlarını arttıran “pekiştirici” (reinforcing) etkisini bloke ederek alkol/madde alma isteğini azalttığı ileri sürülmektedir. 1994 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Günlük dozu 50 mg’dır. Bu ilaçla yapılan çalışmalarda, ilacın abstinens (alkol almamayı sürdürme) oranını arttırdığını göstermektedir. Naltreksonun özellikle alkol/madde alma arzusunun (craving) çok yüksek olduğu ve bedensel yakınmaları olan fazla olan hastalarda faydalı olduğu ileri sürülmektedir. Naltrekson alan Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 24 hastalar alkol alma isteklerinin yanı sıra alkolden aldıkları keyfin de azaldığını bildirmektedirler. Oral alımı takiben iyi emilir hızla karaciğerin sitozol sisteminde ilk geçiş metabolizmasına uğrar. Daha sonra naltrekson birkaç metabolite dönüşür ve renal yolla atılır. Biyoyaralanımı %5–40 arasında değişir ve kanda %21 oranında proteinlere bağlanır. En önemli metaboliti 6-β-naltreksoldür ve bu metabolit de opiyaterjik reseptör antagonistidir ve hayvan modellerinde de alkol içimini azaltmaktadır. İki diğer metaboliti 2-hidroksi-3metoksi6-β-naltreksol ve 2-hidroksi-3-metil-naltrekson’un naltreksonun aktivitesine ya da toksisitesine önemli ölçüde katılmadığı kabul edilmektedir. Elli mg’lık günlük dozun kronik uygulanması sonucunda serum yarılanma ömrünün naltrekson için 9.7 saat, 6-β-naltreksol için 11.4 saat olduğu bulunmuştur. Bununla beraber PET çalışmalarında tek doz naltreksonun beyin μ opiyat reseptörlerini 72 saatten fazla bloke ettiği gözlenmiştir. Naltrekson μ opiyat reseptörlerine yüksek afinite gösterirken, δ ve κ opiyat reseptörlerine iyi afinite gösterir. Disülfram (Antabuse): Aversif bir ilaçtır. Yani kişiyi alkol kullanımından tiksindirici, korkutucu bir etki göstermektedir. 1951 yılında FDA tarafından onaylanmakla beraber henüz plasebo kontrollü çalışması yoktur. Disülfiram ile alkolü bırakma sürecindeki kişinin çabaları desteklenmiş olunmaktadır. Disülfiram aldehid dehidrojenaz enzimin inhibe ederek alkolün yıkımını engelleyerek asetaldehidin kanda birikimine neden olur. Beden için son derece toksik bir madde olan asetaldehid bulantı, kusma, hipotansiyon, taşikardi gibi belirtilere neden olur. Sonuçta disülfiram ile alkol etkileştiğinde oluşan şiddetli bulantı ve kusma alkol alımını engeller. İlaca gereksinim olmamasına karşın ilacı alma konusundaki isteklilik olumlu prognoza işaret eder. Eğer disulfiram ile yüksek doz alkol alınır ise ölüm olabilir. Bu nedenle disulfiram kullanan kişinin mutlaka ölümcül tepkimeler içeren bu durumu bilmesi gerekir. Çünkü disulfiram aldığını kişi bilmiyor ise kişinin aldığı alkol ölümüne neden olabilir. Disülfiram kullanımının kontraendikasyonları arasında organik Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 25 beyin sendromları ya da tedaviye uyumu etkileyebilecek diğer klinik durumlar sayılabilir. Olağan sağaltım rejiminde 5 gün süre ile gece yatarken 500 mg ve bunu izleyerek en az 6 ay süreyle yatarken 250 mg dozda uygulanır. Alkolü bıraktıktan en az 24 saat sonra başlanmalıdır. C vitamini ve antihistaminikler alkol – disülfiram tepkimesini kısmen giderebilir. Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SGİ): Serotonerjik sistemin kişinin alkol alma davranışı üzerine kontrolünü sağlayan davranışsal mekanizmalarla ilişkilidir. Hayvan deneylerinde de SGİ verilen hayvanlarda etanol tüketimi azalmaktadır. Ancak bu grup ilaçların doğrudan alkol bağımlılığının tedavisinde FDA onayı yoktur. Değişik çalışmalarda fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, sitalopram gibi SGİ’nin alkol tüketim miktarını azalttığı plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Bu grup ilaçların alkol tüketimini ortalama %15–20 oranında azalttıkları kabul edilmektedir. Ancak kısa sürelerde ilaca tolerans gelişmesi önemli bir sorundur. Alkol kullanımını azaltan etkili dozun depresyon tedavisinde kullanılan ilaç dozlarında yüksek olduğu öne sürülmektedir. Tip A alkoliklerde ve depresyonun eşlik ettiği durumlarda SSRI grubu ilaçların yardımcı olabileceği akılda tutulmalıdır. Diğer İlaçlar: Seçici serotonin geri alım inhibitörleri ve serotonin-3 reseptör antagonisti ondansetron gibi serotonerjik ajanlar alkoliklerin bazı genetik alt tiplerinde etkin gibi görünmektedir. Serotonerjik ilaçlar alkol bağımlısı bireyin alt tipi saptandıktan sonra böyle bir bu tedaviden yarar görmesi beklenen tip olduğu sağlama alınarak uygulanma gerektirir. 5-HT3 reseptör antagonisti ondansetron ise erken başlangıçlı tip B benzeri alkol bağımlısı bireylerde daha etkindir. Klinik deneylerde orta düzeyde bir etki gücü ile alkol bağımlılığı tedavisinde henüz onaylanmamış bir ilaç olan topiramat en umut vadeden ilaçtır. Topiramatın ise ağır içiciliği azaltmadaki etki gücü bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır. Bir başka umut vadeden ilaç baklofen küçük çalışmalarda bir miktar etkinlik göstermiştir. Buspironun sadece komorbid anksiyete bozukluğu olan hastalarda fayda gösterdiği bulunmuştur. Nalmefen, naltrexona benzeyen diğer bir opioid antagonistidir fakat alkol bağımlılığı tedavisinde FDA onayı yoktur. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 26 ii) Alkolizmin rehabilitasyonu Alkolizmin rehabilitasyonu, hastanın alkolsüz bir yaşamı sürdürebilmesine aile, iş ve toplum yaşamındaki sorumluluklarını yürütebilmesine, bedensel ve ruhsal açıdan sağlıklı olarak nitelendirilebilen bir yaşam sürdürmesi hedefine ulaşmaya çalışır. Bu amaçla değişik terapötik yaklaşımlar birlikte uygulanmaktadır. Hastanın benlik gücü, yaşam zorlarıyla baş etme yeteneği, uyum yetileri değerlendirilerek uygun bir psikoterapötik yöntem seçilebilir. İlaç tedavilerinin yanı sıra destekleyici bireysel psikoterapiler, davranış tedavisi, grup ve aile tedavileri, adsız alkolikler gibi destek grupları birbirlerini tamamlayan tedavi yaklaşımları olarak kullanılmaktadır. Bu dönemin asıl amacı hastanın alkole geri dönüşünü engellemeye çalışmak, alkolsüz yeni yaşamına uyumunu sağlamak, bu süreç içindeki güçlüklerle baş edebilmesine yardımcı olmaktır. Alkolsüz yaşam kişi için yeni bir başlangıçtır, bu nedenle yeni dönemin kendine özgü sorun ve sıkıntıları olabilir. Adım adım, beklentileri çok yükseltmeden, olumsuzlukları ya da başarısızlıkları abartmadan, gerçekçi, uygulanabilir yöntemlerle yeni yaşamına uyum sağlamasına çalışmak, hastanın değişme isteğini arttırmak, destek olmak amaçlanmalıdır. Alkol bağımlılığı ve diğer madde bağımlılıkları biyolojik, davranışsal ve toplumsal mekanizmalara eşit ölçüde dayalı kronik bir beyin hastalığı olarak tanımlanabilir. Bu nedenle yukarıdaki tedavi biçimleri mutlaka kombine olarak uygulanmalı ve hastanın nüksten korunmasına yönelik çalışılmalıdır. iii) Kendine yardım grupları-Adsız Alkolikler (AA) Alkole bağlı sorunları olan kişilerin oluşturdukları gönüllü bir destek kuruluşudur. İlk kez 1935 yılında, alkol bağımlılığı olan kişilerce kurulmuştur. Ortak sorunları olan kişiler bir araya gelerek yardımlaşmak, dayanışmak, paylaşmak, birbirlerine destek olmak, benzer sorunları çözmek amacıyla bir kendine yardım grubu olarak kurulmuştur. Bu grup üyeleri günün her saatinde birbirlerine yardım ederler. Eğitici toplantılar düzenlerler. Benzer sorunlar yaşayan insanların bir araya gelerek oluşturdukları bu gruplara katılmayı sürdürenlerde alkolden uzak durma başarısı yüksektir. Alkol bağımlılarının eşlerinin oluşturdukları A-Anon, çocuklarının Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 27 oluşturdukları Alateen grupları da bağımlıların yakınlarının sorunlarını çözmek, birbirlerine destek olmak amacıyla kurulmuştur. E ― GİDİŞ VE SONLANIM (PROGNOZ) Alkol bağımlılığı geliştikten sonra kişide geçici sürelerle alkolü denetim altına alma çabaları görülür. Bu denetim altına alma çabaları sıklıkla kişiler arası ilişkilerdeki sorunlar, yasal sorunlar ya da bedensel hastalıklarla ilişkilidir. Bu dönemlerde yoksunluk belirtileri yaşarlar. Çoğunlukla bu bırakma çabaları başarısızlıkla sonlanır. Yeniden alkol alımına başlanması ile bağımlılık ve ona bağlı sorunlar gündeme gelir. Bu durum bir kısır döngü içinde sürer gider. Alkol madde bağımlılıklarında kabaca 4 evre vardır: Başlama, dozu yükseltme, temiz kalma ve tekrar başlama. Gidişin iyi olduğunu belirleyen göstergeler: antisosyal kişilik özelliklerinin bulunmaması, diğer madde kullanımının olmaması, iş, aile, yasal ve geçimsel sorunların çok yoğun olmaması, sosyal destek sistemlerinin yeterli olması, alkolü bırakma konusunda istekli olması, eş ve yakınlarının ilgi ve işbirliğinin bulunması, uygulanan başlangıç sağaltımı tamamlayabilmesi, ayaktan sağaltıma uyumu ve sürdürmesidir. Bu durumda alkol bırakmanın en az bir yı1 boyunca devam etme olasılığı % 60 oranında tahmin edilmektedir. Uzun dönemli sonuçlar konusunda çok az araştırma vardır ama araştırmacılar bir yıllık başarılı bir alkol bırakmanın uzun süreli iyileşme ile bağlantılı olduğunu bildirmişlerdir. Yine de genel olarak alkolü bırakanların %90’ı 2–4 yıl içerisinde en az bir relaps yaşamışlardır. Organ transplantasyonundan sonra ise relaps oranı 100 hastada yılda 5.6’ya düşmektedir. Yani fiziksel hasar ve bedensel hastalık korkusu relapsı önlemede önemli bir faktör olarak görünmektedir. Alkol kullanımını tespit etmede özgül bir laboratuar yöntemi olmasa da son dönemlerde carbonhydrate deficient transferrin isimli bir molekül alkol kullanımını tespit etmekte yüksek bir duyarlık ve özgüllükle kullanılmaktadır. Bu molekülle belki de organ transplantasyonu adaylarını seçmek mümkün olabilecektir. Bundan başka karaciğer enzimleri de alkoliklerin izleminde önem taşır ve yol göstericidir. E ― ALKOL KULLANIMIYLA İLGİLİ YASAL UYGULAMALAR 16.6.1985 tarih, 2918 sayılı Karayolları Trafik Yönetmeliğin 110. maddesine göre; ticari taksi, dolmuş, minibüs, otobüs gibi yolcu taşıyan ve kamyon, çekici, TIR gibi yük taşıyan araç sürücüleri alkollü araç Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 28 kullanamaz. Özel araç sürücüleri ise en fazla 0. 50 promil (50mg/100ml) alkol alabilirler. Ancak unutulmamalıdır ki güvenli alkol sınırı diye bir kavram yoktur, en doğrusu hiç alkol almadan araç kullanmaktır. Sürücü, alkolmetre ile yapılan test sonucunda alkollü çıkarsa; 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun 48/5 maddesi gereğince para cezası ile cezalandırılır, aracı trafikten men edilir ve sürücü belgesi (6) ay süreyle Trafik Polisince geri alınır. Aynı sürücü aynı suçu işlerse; yine Kanunun ilgili maddesi gereğince para cezası ile cezalandırılır, aracı trafikten men edilir ve sürücü belgesi (2) yıl süreyle Trafik Polisince geri alınır. Aynı sürücü üçüncü kez alkollü olarak araç kullanırken tespit edilirse, kanunun ilgili maddesinde belirtildiği şekilde para cezası ile cezalandırılır, aracı trafikten men edilir ve sürücü belgesi (5) yıl süreyle Trafik Polisince geri alınır. Ayrıca (6) aydan az olmamak üzere hafif hapis cezası uygulanılır. (5) yıl süreyle geri alınan sürücü belgesi sahipleri, 5. yılın sonunda, psiko-teknik değerlendirme ve psikiyatri muayenesi sonrasında durumu uygun olanlara belgeleri iade edilir. TCK 571. maddesine göre, halka açık yerlerde halkın rahatını bozacak derecede sarhoş olarak yakalanan kişilere hapis ve para cezası öngörülmektedir. Ayrıca sarhoşluğu itiyad (alışkanlık) edinenlerin cezasında artış olacağı belirtilmiştir. TCK 574. maddesine göre, sarhoşluk itiyadını iptila derecesine vardıran kişiler, mahkeme kararı ile, iyleşinceye kadar bir hastaneye kapatılabilmektedir. TCK 48. maddesi, ihtiyari (isteğe bağlı) sarhoşluğun cezayı ortadan kaldırmayacağını belirtir. Arızi (isteğe bağlı olmayan) sarhoşlukta (kişinin alkolü ilk kez kullanması, zorlanarak içirilmiş olması gibi) şuur, irade ve harekat serbestisi ileri derecede bozulmuş ise TCK 48. maddesi kapsamında değerlendirilip 46. veya 47. madde uygulanır. Kronik alkolizm (alkol iptilası) olgularında ceza ehliyeti derecesi, hastalardaki klinik tablonun ağırlığı, işlenen suçun türü ve işlenen suç ile alkolizm arasındaki ilgi gözönünde tutularak azaltılmış ceza ehliyeti veya tam cezai ehliyetsizlik (TCK 46, 47) kararı uygulanır. Alkol psikozlarının (delirium tremens, Wernicke hallüsinozu, alkol paranoyası, alkol demansı, Korsakoff psikozu gibi) seyirleri esnasında, hastaların genel olarak ceza ehliyetine sahip olmadıkları kabul edilir. İptila derecesinde alkol bağımlılığı olan kişilerin, ailelerini yoksulluğa sürükleyebilecekleri, sorumsuzca mal ve mülk satışında bulunabilecekleri dikkate alınarak, Türk Medeni Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 29 Kanununun 355 ve 359. maddelerine göre kişiye vasi, 379. maddeye göre müşavir tayin olunabilir. KAYNAKLAR - Babor TF, Hofman M, DelBoca FK ve ark. Types of alcoholics: Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 599–608. Bayar MR, Yavuz M. Alkol Bağımlılığı. Sempozyum Dizisi 2008; 62:221–230. Çakmak D, Evren C. Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları 2006, Özgül Matbaacılık, 33–62. Lesch OM Walter H. Subtypes Of Alcoholısm And Theır Role In Therapy. Alcohol & Alcoholism, Vol. 31, Suppl. 1, Pp. 63–67, 1996. Moss HB, Chen CM, Yi HY. Subtypes of alcohol dependence in a nationally representative sample. Drug Alcohol Depend 2007;91:149–58. Ophard CE. Virtual chembook. Retrieved from http://www.elmhurst.edu/~chm/vchembook/642alcoholmet.html Özpoyraz N. Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları, Çukurova Üniversitesi Psikiyatri Ders Notları. Sadock BJ, Sadock VA. Alcohol-Related Disorders. Synopsis of Psychiatry Ninth Edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2003; Philadelphia: 395-413. Sigvardsson S, Bohman M, Cloninger CR. Replication of the Stockholm Adoption Study of alcoholism. Confirmatory cross-fostering analysis. Arch Gen Psychiatry 1996;53:681–687. Soyka M, Kranzler HR, Berglund M ve ark. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1: Alcoholism. World Journal of Biological Psychiatry 2008;9:6—23. Dr. Ümit Tural ― Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları / 2008–2009 30
