Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler
advertisement
Akdemir ve ark. 69 _____________________________________________________________________________________________________ Araştırma / Original article Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler, kimlik karmaşası ve benlik saygısı* Devrim AKDEMİR, Ayşe ZEKİ, Dilek YETİMOĞLU ÜNAL, 2 3 Mahmut KARA, Füsun ÇUHADAROĞLU ÇETİN 1 2 2 _____________________________________________________________________________________________________ ÖZET Amaç: Kendine zarar verme davranışı ergenlik döneminde başlamasına karşın, kendine zarar veren ergenler ile ülkemizde yapılan çalışmaların sayısı azdır. Bu çalışmanın amacı kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtileri, kimlik gelişimini ve benlik saygısını incelemektir. Yöntem: Çocuk ve ergen psikiyatrisi ayaktan tedavi kliniğine başvuran ve kendine zarar verme davranışı olan 12-17 yaş arasındaki 48 ergen ile kendine zarar verme davranışı dışında psikiyatrik yakınmaları olan benzer yaş grubundaki 49 ergen çalışmaya alınmıştır. Ergenlerdeki psikiyatrik belirtiler Kısa Semptom Envanteri, kimlik gelişimi Kimlik Durumu Değerlendirme Aracı ve benlik saygısı Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar: Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler ve kimlik karmaşası belirtileri anlamlı olarak daha sık bulunmuş ve bu ergenlerdeki düşük benlik saygısının kendine zarar verme davranışından çok, eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tartışma: Kendine zarar verme davranışı olan ergenler psikiyatrik belirtiler ve komplikasyonlar açısından oldukça yüksek riskli bir grubu oluşturmaktadır. Ergenlerde kendine zarar verme davranışının gelişimsel risk etkenlerini araştıran çalışmalar önleyici ruh sağlığı politikalarının ve etkili müdahele programlarının geliştirilmesine katkıda bulunacaktır. (Anadolu Psikiyatri Derg 2013; 14:69-76) Anahtar sözcükler: Ergen, kendine zarar verme davranışı, psikiyatrik hastalıklar, kimlik durumu, benlik saygısı Identity status and self-esteem in adolescents with non-suicidal self-injurious behavior ABSTRACT Objective: Although the majority of non-suicidal self-injurious behaviors begin at adolescence, there are limited researches that studied adolescents with this behavior in our country. The aim of this study was to evaluate the psychiatric symptoms, identity formation and self-esteem characteristics of adolescents with non-suicidal self-injurious behavior. Methods: Forty-eight adolescents aged between 12 and 17 with non-suicidal self-injurious behavior who admitted to the adolescent psychiatry outpatient clinic and 49 adolescents with the same age who admitted to the same clinic with psychiatric symptoms other than non-suicidal self-injurious behaviour were included. Brief Symptom Inventory, Sense of Identity Assessment Form and Rosenberg Self-esteem Inventory were used to evaluate the psychiatric symptoms, the identity formation and the self-esteem of adolescents, respectively. Results: The adolescents with non-suicidal self-injurious behaviour experienced more psychiatric symptoms _____________________________________________________________________________________________________ * Bu çalışma 11-15 Haziran 2011 tarihinde gerçekleştirilen 14. European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) kongresinde poster bildiri olarak sunulmuştur. 1 Yrd.Doç.Dr., 2 Arş.Gör.Dr., 3 Prof.Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Ankara, Türkiye Yazışma adresi / Address for correspondence: Yrd.Doç.Dr. Devrim AKDEMİR, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi, Sıhhiye/Ankara, Türkiye E-mail: devrimak@hacettepe.edu.tr Geliş tarihi: 20.02.2011, Kabul tarihi: 15.06.2012 doi:10.5455/apd.35961 Anadolu Psikiyatri Derg 2013; 14:69-76 70 Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler, kimlik karmaşası ve … _____________________________________________________________________________________________________ and identity confusion compared to the control group. The lower self-esteem observed in adolescents with nonsuicidal self-injurious behavior was found to be related to associate psychiatric disorders rather than the nonsuicidal self-injurious behavior itself. Conclusion: Adolescents with non-suicidal self-injurious behavior constitute a highrisk group with regard to psychiatric symptoms and complications. Researches investigating the developmenttal risk factors of non-suicidal self-injurious behavior in adolescents will contribute to the promotion of preventive mental health policies and effective intervention programs. (Anatolian Journal of Psychiatry 2013; 14:69-76) Key words: adolescent, self-injurious behavior, mental disorders, identity status, self-esteem _____________________________________________________________________________________________________ GİRİŞ Kendine zarar verme davranışına yazında, ‘selfmutilation,’ ‘self injury’ ve ‘self-harm’ gibi farklı adlar verilmektedir. ‘Self-mutilation’ ile ‘selfinjury’ genellikle aynı anlamda kullanılmakta ve kişinin doğrudan kendi bedenine yönelik yaptığı 1 girişim olarak tanımlanmaktadır. 1990’ların ortalarına kadar kesici aletlerle kendini yaralama, bedenin farklı bölgelerini çizme ve kazıma, tırnakla kaşıyarak veya kopararak ciltte yaralar veya yanıklar oluşturma, yara kabuklarını kaldırma gibi davranışları tanımlamada ‘self-mutilation’ terimi kullanılmış, ancak bu konu ile ilgilenen araştırmacılar ve kendine zarar verme davranışı olan hastalar tarafından hem uç, hem de aşağılayıcı bir terim olarak 2,3 görülmüştür. Günümüzde bunun yerine ‘selfinjury’ veya ‘nonsuicidal self-injury’ terimi kullanılmaktadır. Kendine zarar verme davranışı, bilinçli bir ölüm isteği olmadan, isteyerek ve amaçlı olarak, hafif veya orta düzeyde fiziksel zarar beklentisi ile yapılan ve doku hasarı ile sonuçlanan, yineleyici bir şekilde kişinin kendi bedenine yönelik 4,5 girişimidir. Genellikle ortama uyum sağlayamamanın ve tahammülsüzlüğün yarattığı baskıya karşılık olarak gelişmektedir. ‘Self-harm’ ise alkol, madde kötüye kullanımı veya tehlikeli araç kullanmak gibi riskli davranışları içeren, daha çok dolaylı olarak kendine zarar verme durumlarını tanımlamak için kullanılan bir terim1 dir. Kendine zarar verme davranışının 13-19 yaşlarında başladığı ve davranış çeşitlerinin kültür6-8 lere göre değiştiği belirtilmektedir. Türkiye’de yapılan çalışmalarda kendini kesme davranışının 16-20 yaşları arasında başladığı bulunmuş9,10 Bu davranışın genel toplumda %0.75tur. 4.0, klinik örneklemlerde ve sokakta yaşayan ergenlerde yaklaşık %20 ve yatan psikiyatri hastaları arasında %5.8-77’ye varan oranlarda 6,9,11,12 Ülkemizde görüldüğü bildirilmektedir. kendine zarar verme davranışının yaşam boyu sıklığının lise öğrencileri ile yapılan çalışma13 14 larda %21.4 ve %28.1, üniversite öğrencileri Anatolian Journal of Psychiatry 2013; 14:69-76 ile yapılan bir çalışmada %15.4 olduğu bildirilmektedir. Deneyimimiz çalıştığımız ergen psikiyatrisi ayaktan tedavi kliniğine kendine zarar verme davranışı ile başvuran ergenlerin son yıllarda belirgin olarak arttığını göstermektedir. 15 Kendine zarar verme davranışında bulunan ergenlerde psikiyatrik bozuklukların sık görüldüğü, en sık rastlanan psikiyatrik bozuklukların depresif bozukluk, madde kullanım bozuklukları, yıkıcı davranım bozuklukları, özkıyım düşüncesi ve girişimi, bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, cinsel kimlik bozuklukları, yeme bozuklukları ve akut ve kronik 5,9,15-17 psikotik bozukluklar olduğu bulunmuştur. 13,16 veya suç işleİhmal ve istismara uğrayan 9,18 ergenlerde kendine zarar verme davrayen nışının sıklığı artmaktadır. Ayrıca kişilik bozuklukları, özellikle borderline, histriyonik ve antisosyal kişilik örgütlenmesi kendine zarar verme davranışı olan kişilerde sık saptanan durumlar 10,19 arasında yer almaktadır. Kendine zarar verme davranışı ergenlik döneminde başlamasına karşın, kendine zarar veren ergenler ile ülkemizde yapılan ve bu davranışla ilişkili olabilecek psikososyal etkenleri inceleyen 9,13,16,18 Ayrıca bu çalışmalar oldukça azdır. çalışmaların tümünde toplum örneklemi ele alınmıştır. Bu çalışmanın amacı, kendine zarar verme davranışı ile çocuk ve ergen psikiyatrisi ayaktan tedavi kliniğine başvuran ergenlerde psikiyatrik belirtileri, ergenlik döneminin önemli gelişimsel işlevi olan kimlik gelişimini ve benlik saygısını incelemektir. YÖNTEM Örneklem Bu çalışmaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Ergen Polikliniği’ne kendine zarar verme davranışı ile başvuran veya değerlendideğerlendirilmeleri sırasında kendine zarar verme davranışı olduğu belirlenen 12-17 yaş grubundaki ergenler alınmıştır. Araştırma geriye Akdemir ve ark. 71 _____________________________________________________________________________________________________ dönük olarak planlanmıştır. Kendine zarar verme davranışı, bilinçli bir şekilde ölüm isteği olmadan, kişinin isteyerek ve amaçlı olarak kendi bedenine yönelik doku hasarı ile sonuçlanan bir girişimde bulunması şeklinde tanımlanmıştır. Herhangi bir kendine zarar verme davranışı olan ergenlere diğer kendine zarar verme davranışlarının da olup olmadığı sorulmuştur. Çalışmaya kendine zarar verme davranışı olan 48 ergen alınmıştır. Kontrol grubuna aynı polikliniğe kendine zarar verme davranışı dışındaki yakınmalar ile araştırma grubuna benzer zamanda ardışık olarak başvuran 12-17 yaş grubundaki 49 ergen alınmıştır. Kontrol grubundaki ergenlerde kendine zarar verme davranışı bulunmamaktadır. Önce ergen ve anne babalarıyla DSM-IV'e dayalı klinik görüşmeler yapılmış, ardından psikiyatrik belirtileri, kimlik gelişimini ve benlik saygısını değerlendirmek için ergenlerden Kısa Semptom Envanterini (KSE), Kimlik Durumu Değerlendirme Aracını (KDDA) ve Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeğini doldurmaları istenmiştir. Klinik görüşme sırasında psikotik belirtileri olduğu düşünülen ergenler çalışmaya alınmamıştır. Veri toplama araçları Kısa Semptom Envanteri (KSE): KSE, Derogatis tarafından 1992 yılında Brief Symptom Inventory adıyla geliştirilen ve 1994 yılında Şahin ve Durak tarafından Türk toplumuna uyarlanarak geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış olan 53 maddelik çok boyutlu bir 20,21 KSE, SCLkendini değerlendirme ölçeğidir. 90 olarak bilinen ve 90 maddeden oluşan Belirti Tarama Listesinin kısaltılmış, yaklaşık olarak 510 dakika içinde doldurulabilen formudur. SCL90’da olduğu gibi dokuz alt ölçek ve üç global indeksten oluşmaktadır. KSE’nin ergenlerde kullanımına yönelik yapılan çalışmada iç tutarlılık, ölçüt bağıntılı geçerlilik ve faktör yapısına ilişkin bulgular ölçeğin bu grupta geçerli ve 22 güvenilir olduğunu göstermiştir. Kimlik Durumu Değerlendirme Aracı (KDDA): Kimlik gelişiminin farklı alanlarını sorgulayan 28 maddelik bir ölçüm aracıdır. Türk ergenleri için geliştirilmiş ve geçerlilik ve 23 güvenilirlik çalışmaları Dereboy ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Ölçeği dolduran ergen her maddeyi okuyarak kendine uygun olacak şekilde 1-5 arasında puan verir (1=bana hiç uymuyor, 2=bana pek uymuyor, 3=bana biraz uyuyor, 4=bana oldukça uyuyor, 5=bana tümüyle uyuyor). Tüm maddelere verilen puanlar toplanarak toplam puan hesaplanır. Toplam puan arttıkça kimlik karmaşasının arttığı kabul edilmektedir. Ölçeğin kimlik karmaşası için kesim noktası 70 puandır. Ölçeğin iç yapı tutarlılığını gösteren Cronbach alfa katsayıları 0.90 ve 0.91 arasında değişmektedir ve daha önceki çalışmalarda düzeltilmiş madde toplam korelasyon katsayıları 0.25’in üzerinde bulunmuş23,24 tur. Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği (RBSÖ): Rosenberg tarafından özellikle ergen yaş grubunda benlik saygısını değerlendirmek ama25 cıyla geliştirilmiştir. Ölçekte çoktan seçmeli ‘çok doğru,’ ‘doğru,’ ‘yanlış’ ve ‘çok yanlış’ şeklinde seçenekleri olan, olumlu ve olumsuz anlam taşıyan on madde yer almaktadır. Toplamda 0-1 puan yüksek, 2-4 puan orta, 5-6 puan düşük benlik saygısını göstermektedir. Ölçeğin ülkemizdeki gençlerde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Çuhadaroğlu tarafından yapılmış ve geçerlilik katsayısı 0.71, güvenilirlik katsayısı 0.75 olarak 26 bulunmuştur. Verilerin analizi Çalışmanın verileri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 13.0 paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Ölçümle belirtilen verilerin istatistiksel analizi t testi ile değerlendirilmiş, sayımla belirtilen verilerin değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanılmıştır. Etkisi araştırılan faktör dışında bağımlı değişken ile ilişkisi bulunan değişkenlerin istatistiksel olarak kontrol edilmesi kovaryans analizi (ANCOVA) aracılığıyla yapılmıştır. Tüm istatistiksel değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi p<0.05 kabul edilmiştir. BULGULAR Araştırma grubunda 38 kız, 10 erkek; kontrol grubunda 28 kız, 21 erkek bulunmaktadır. Yaş ortalaması araştırma grubundaki ergenlerde 14.7±1.2, kontrol grubundaki ergenlerde 14.7± 1.5 yıldır. Ergenlere ilişkin sosyodemografik veriler Tablo 1’de gösterilmektedir. Araştırma grubunda kendine zarar verme davranışının başlama yaşı 13.1±2.1 bulunmuştur. En sık görülen kendine zarar verme davranışı kendini kesme, kazıma veya keskin sivri uçlu nesnelerle cildi delme şeklindedir. Bunu sırasıyla yara kabuklarını koparma, elini veya kafasını sert bir yere vurma, ciddi düzeyde tırnak yeme ve saç koparma izlemektedir. Ergenlerin yaklaşık %60’ında kendine zarar verme davranışı en az haftada bir kez yineleAnadolu Psikiyatri Derg 2013; 14:69-76 72 Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler, kimlik karmaşası ve … _____________________________________________________________________________________________________ Tablo 1. Sosyodemografik veriler _________________________________________________________________________ Demografik değişken Araştırma grubu Kontrol grubu t p _________________________________________________________________________ Yaş 14.7±1.2 14.7±1.5 0.097 0.923 Babanın eğitimi (yıl) 8.3±3.7 9.9±4.3 1.893 0.061 Annenin eğitimi (yıl) 7.0±3.7 8.4±4.2 1.751 0.083 χ =5.41 0.02 Cinsiyet Kız Erkek Sayı 38 10 % 79.2 20.8 Sayı 28 21 2 % 57.1 42.9 _________________________________________________________________________ Tablo 2. Araştırma grubunda kendine zarar verme davranışının özellikleri _________________________________________________________________ Kendine zarar verme davranışı Araştırma grubu _________________________________________________________________ Başlama yaşı Sıklığı Şimdiye kadar 1-5 kez Ayda bir kez Haftada bir kez Her gün Çeşidi Kendini kesme, kazıma veya keskin sivri uçlu nesnelerle cildi delme Yara kabuklarını koparma Elini veya kafasını sert bir yere vurma Ciddi şekilde tırnak yeme Saç koparma Isırma Yakma Birden fazla çeşitte kendine zarar verme davranışının varlığı 13.1±2.1 Sayı 8 12 15 13 % 16.7 25.0 31.2 27.1 40 83.3 34 23 20 15 7 6 39 70.8 47.9 41.7 31.2 14.6 12.5 81.2 _________________________________________________________________ mektedir. Ergenlerin %81.2’sinde birden fazla çeşitte kendine zarar verme davranışı birlikte görülmektedir. Ergenlerde kendine zarar verme davranışının özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. DSM-IV'e dayalı klinik görüşmelere göre kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde en sık majör depresyon ve davranım bozukluğu; kontrol grubundaki ergenlerde en sık anksiyete bozuklukları, majör depresyon ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) bulunmaktadır. Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde kontrol grubuna göre majör depreşyon ve davranım bozukluğu istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuş, diğer tanılar açısından iki grup arasında anlamlı farklılık görülmemiştir. Araştırma grubunda beş (%10.4), kontrol grubunda üç (%6.1) ergende psikiyatrik belirtiler klinik bir tanı konacak Anatolian Journal of Psychiatry 2013; 14:69-76 düzeyde değildir. Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde geçmişte özkıyım girişiminin bulunması da kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksektir. İki gruptaki klinik tanılar Tablo 3’te verilmiştir. Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde kontrol grubuna göre KSE anksiyete, depreşyon, kişilerarası duyarlılık, somatizasyon, düşmanca tutumlar ve global şiddet indeksi puan ortalamaları istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Ayrıca araştırma grubunda KDDA ve RBSÖ puan ortalamaları da kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 4). Araştırma grubunda 36 (%75), kontrol grubunda 27 (%55.1) kişide KDDA puanları kesim noktası olan 70’in üzerindedir ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır 2 (χ =8.69, p=0.003). Akdemir ve ark. 73 _____________________________________________________________________________________________________ Tablo 3. DSM-IV'e dayalı klinik görüşmeye göre tanılar _______________________________________________________________________________ Araştırma grubu Sayı % Klinik tanı Kontrol grubu Sayı % χ 2 p _______________________________________________________________________________ Majör depresyon 31 64.6 13 26.5 14.17 0.000 Davranım bozukluğu 30 62.5 11 22.4 15.94 0.000 DEHB 12 25.0 13 26.5 0.03 0.863 Anksiyete bozukluğu 7 14.6 15 30.6 3.55 0.059 Somatoform bozukluklar 4 8.3 5 10.2 0.10 0.751 Alkol/madde kötüye kullanımı 4 8.3 1 2.0 1.96 0.161 28 58.3 4 8.2 27.61 0.000 2 4.2 5 10.2 1.26 0.262 Özkıyım girişimi Diğer bozukluklar* _______________________________________________________________________________ DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, * Yeme bozukluğu, cinsel kimlik bozukluğu, özel öğrenme bozukluğu, hafif zeka geriliği, enürezis noktürna Tablo 4. Araştırma ve kontrol grubunda KSE, RBSÖ ve KDDA puanları _________________________________________________________________________ Araştırma grubu Kontrol grubu t p _________________________________________________________________________ KSE Anksiyete Depresyon Kişilerarası duyarlılık Somatizasyon Düşmanca tutumlar Global şiddet indeksi 1.94±0.84 2.53±0.86 2.07±0.89 1.77±0.87 2.45±0.82 2.13±0.74 1.18±0.91 1.64±1.09 1.36±0.98 1.09±0.80 1.60±0.93 1.37±0.89 -4.12 -4.30 -3.58 -3.87 -4.62 -4.53 <0.001 <0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001 RBSÖ 3.95±1.69 2.88±1.91 -2.82 0.006 KDDA 86.91±22.99 72.51±23.14 -2.99 0.004 _________________________________________________________________________ KSE: Kısa Semptom Envanteri, RBSÖ: Rosenberg Benlik Saygısı Ölçeği, KDDA: Kimlik Durumu Değerlendirme Aracı Kendine zarar verme davranışı olan ve olmayan ergenlerin cinsiyeti ve her iki grupta majör depresyon, davranım bozukluğu ve özkıyım girişimi oranları istatiksel farklılık gösterdiği için, bu değişkenlerin KSE, KDDA ve RBSÖ puanları üzerine etkileri kovaryans analizi ile kontrol edilerek analizler yinelenmiştir. Bu durumda KSE’nin belirtilen alt ölçek puanları ve KDDA puanları arasındaki fark istatiksel anlamlılığını sürdürmüş, ancak RBSÖ puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlılığı kaybolmuştur [anksiyete F(1, 4.646)=5.82, p=0.018; depresyon F(1, 6.477)=6.94, p=0.01; kişilerarası duyarlılık F(1, 4.543)=5.01, p=0.03; somatizasyon F(1, 4.956)=7.30, p=0.008; düşmanca tutumlar F(1,8.100)=10.16, p=0.002; global şiddet indeksi F(1,5.411)=7.85, p=0.006; KDDA F(1,2643.3)=4.97, p=0.028; RBSÖ F(1,4.968)=1.62, p=0.207]. TARTIŞMA Bu çalışmada çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine kendine zarar verme davranışı ile başvuran ergenlerde bu davranışın dışındaki nedenlerle başvuran ergenlere göre psikiyatrik belirtilerin ve kimlik karmaşasının anlamlı olarak daha sık olduğu ve bu ergenlerdeki düşük benlik saygısının kendine zarar verme davranışından çok, eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Çalışmada kendine zarar verme davranışı ile kliniğe başvuran ergenlerin çoğu kızdır. Klinik Anadolu Psikiyatri Derg 2013; 14:69-76 74 Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler, kimlik karmaşası ve … _____________________________________________________________________________________________________ örneklemde kendine zarar verme davranışını araştıran ve cinsiyet farklılığı bulan çalışmalarda genellikle kadınlarda daha fazla görülen aşırı miktarda ilaç alımı ve ilaç istismarı davranışı da 11,27 Çok fazla veya gereğinden az ilaç alınmıştır. kullanma, alkol ve madde istismarı gibi davranışlar dolaylı olarak kendine zarar verme davranışı olarak görüldüğünden böyle yakınmaları olan ergenler bu çalışmaya alınmamış, ancak yine de diğer psikiyatrik yakınmalarla başvuran ergenlere göre belirgin cinsiyet farkı bulunmuştur. Bu bulgu kendine zarar verme davranışının kızlarda daha fazla görülmesi kadar, ergen kızların erkeklere göre yardım aramaya daha yatkın olmaları ile de ilişkili olabilir. Bunu destekleyecek şekilde kendine zarar verme davranışının yaygınlığı toplum örneklemlerinde cinsiyet farkı göstermezken, klinik örneklemlerde daha çok kadınlarda kendine zarar verme 28 davranışı görülmektedir. Ülkemizde ergenlerle yapılan diğer çalışmalarda da bu çalışmanın sonuçlarına benzer şekilde en sık görülen kendine zarar verme davranışlarının kendini kesme, kazıma, yara yeri ile oynama veya yara kabuklarını koparma, elini veya kafasını sert bir yere vurma şeklinde olduğu bildirilmektedir. ancak bu bulgunun kendine zarar verme davranışından çok, eşlik eden majör depresyon, davranım bozukluğu ve özkıyım girişimi ile ilişkili olabileceği bulunmuştur. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda kendine zarar verme davranışı bulunan ergenlerin benlik saygılarının düşük 16,29 akademik ve sosyal becerilerini ve olduğu; fiziksel görünümlerini daha olumsuz değerlendirdikleri, benlik saygısı ile kendine zarar verme davranışı olan arkadaşlar edinme arasında 30 negatif bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Ayrıca özkıyım girişiminin eşlik ettiği kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde benlik saygı31 sının daha fazla düştüğü belirtilmektedir. Bu verilerle birlikte bizim çalışmamızdaki sonuç değerlendirildiğinde, kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde benlik saygısının düşük olabileceği, ancak bu gençlerde benlik saygısının düşmesine neden olabilecek psikiyatrik bir bozukluk veya duygusal travma yaşantısının araştırılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada kontrol grubunun da psikiyatrik yakınmalar ile başvuran ergenlerden seçilmiş olması, kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde benlik saygısının kontrol grubundan farklılık göstermemesine neden olmuş olabilir. Bu çalışmada diğer psikiyatrik yakınmalar ile başvuran ergenler ile karşılaştırıldığında kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde DSMIV’e dayalı klinik tanı olarak majör depresyon ve davranım bozukluğu anlamlı olarak yüksek oranda görülse de; bu ergenlerin anksiyete, depresyon, kişilerarası duyarlılık, somatizasyon, düşmanca tutumlar gibi oldukça yaygın psikiyatrik belirtilerinin olduğu ve bu belirtilerin psikiyatrik tanıların etkisi kontrol edildiğinde dahi diğer psikiyatrik yakınmalar ile başvuran ergenlere göre daha fazla görüldüğü gösterilmiştir. İzmir ilinde liseye giden ergenlerle yapılan bir çalışmada, tekrarlayıcı kendine zarar verme davranışı olanlarda ve kızlarda daha fazla olmak üzere benzer yakınmaların kendine zarar verme davranışı olmayanlara göre daha sık 14 Literatürde kendine görüldüğü bildirilmiştir. zarar verme davranışı olan ergenlerde özkıyım davranışı, majör depresyon, anksiyete bozuklukları, madde kullanımı ve davranım bozukluklarının daha yüksek oranda görüldüğü bildiril28 mektedir. Bizim çalışmamızın sonuçları kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde klinik tanılara ek olarak tüm psikiyatrik belirtilerin dikkatle değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Ergenlik döneminde kimlik gelişiminin tamamlanması temel gelişimsel bir işlevdir. Erikson bu dönemde ergenlerin geçmiş özdeşimlerini ve kendilerine ilişkin duygu, deneyim ve algılarını yeniden gözden geçirip harmanlayarak sürekliliği olan bir kimlik duygusu kazandıklarını vurgu32 lamaktadır. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda tutarlılığı ve sürekliliği olan bir kimlik duygusunun kazanılamaması sonucunda gelişen kimlik karmaşasının çeşitli psikiyatrik bozukluklara temel hazırlayabildiği gösterilmiştir. Ergen ve genç erişkinlerde kimlik karmaşasının majör 24,33,34 alkol ve madde bağımlılıdepresyon, 35,36 37 yeme bozuklukları, özgül ve sosyal ğı, 34 fobiler, uyum bozuklukları, kişilik bozuklukları 38 ve genel psikiyatrik belirti düzeyinde artış ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Bu çalışmada kendine zarar verme davranışı olan ergenlerdeki kimlik karmaşası belirtileri, her iki grupta farklı oranlarda eşlik eden psikiyatrik tanıların etkisi kontrol edildiğinde dahi, diğer psikiyatrik yakınmalar ile başvuran ergenlere göre anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgu ergenlerdeki kimlik karmaşasının diğer psikiyatrik bozukluklardan bağımsız olarak kendine zarar verme davranışı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Ülkemizde, liseye giden gençlerde özellikle yineleyici kendine zarar verme davranışı olanlarda, kimlik gelişimi ile 13,14,29 Çalışmada kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde benlik saygısının düşük olduğu, Anatolian Journal of Psychiatry 2013; 14:69-76 Akdemir ve ark. 75 _____________________________________________________________________________________________________ ilişkili olduğu düşünülen duygu düzenleme ve ayrılma bireyleşme süreçlerinde güçlükler olduğu, bu gençlerin aile ve arkadaşlarından algıladıkları sosyal desteğin zayıf olduğu bildirilmiş39 tir. Ancak kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde temel olarak kimlik gelişimini araştıran ve bu bulguyu karşılaştırabilecek başka bir çalışma bulunmamaktadır. Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde benlik saygısı ve kimlik gelişiminin daha geniş örneklem içerecek şekilde farklı kontrol gruplarıyla da araştırılması gereklidir. Bu çalışmanın çeşitli güçlü yanları ve sınırlılıkları vardır. Ülkemizde kendine zarar verme davranışı ile çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine başvuran ergenleri içeren klinik bir örneklemde psikiyatrik belirtileri, kimlik gelişimini ve benlik saygısını değerlendiren ilk çalışmadır. Geriye dönük bir çalışma olması ve verilerin ergenlerin başvuruları sırasında kesitsel olarak elde edilmiş olması çalışmanın önemli bir sınırlılığıdır. Araştırma ve kontrol grubunda psikiyatrik tanıların DSM-IV’e dayalı klinik değerlendirme yerine yapılandırılmış bir klinik görüşme ile belirlenmemiş olması çalışmanın bir diğer sınırlılığını oluşturmaktadır. Yine de bu çalışma ile kliniğe kendine zarar verme davranışı ile başvuran ergenlerde diğer psikiyatrik yakınmalarla başvuran ergenlere göre psikiyatrik belirtilerin yaygın bir şekilde yüksek düzeyde olduğu, majör depresyon ve davranım bozukluğu tanılarının daha sık konulduğu, kimlik karmaşası belirtilerinin daha fazla görüldüğü ve düşük benlik saygısının daha çok eşlik eden psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olarak görülebileceği gösterilmiştir. Tüm bu veriler kendine zarar verme davranışı olan ergenlerin psikiyatrik belirtiler ve komplikasyonlar açısından oldukça yüksek riskli bir grubu oluşturduğunu ve psikiyatrik değerlendirme ve sağaltımlarının önemini vurgulamaktadır. Ergenlerde kendine zarar verme davranışının gelişimsel risk etkenlerini araştıran çalışmaların sonuçları, önleyici ruh sağlığı politikalarının ve etkili müdahele programlarının geliştirilmesine katkıda bulunacaktır. KAYNAKLAR 1. Aksoy A, Ögel K. Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Derg 2003; 4:226-236. 2. Connors RE. Self-injury. New York, Jason Aronson, 2000. 3. Hyman J. Women Living with Self-injury. Philadelphia, Temple University Press, 1999. 4. Favazza AR. The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998; 186:259-268. 5. Favazza AR, Rosenthal RJ. Diagnostic issues in self mutilation. Hosp Community Psychiatry 1993; 44:134-140. 6. Favazza AR, Conterio K. Female habitual selfmutilators. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:283289. 7. Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM. Risk for suicide attempts among adolescents who engage in nonsuicide self-injury. Arch Suicide Res 2007; 11:6982. 8. Pattison EM, Kahan J. The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry 1983; 14:867-872. 9. Aksoy A, Ögel K. Sokakta yaşayan çocuklarda kendine zarar verme davranışı ve madde kullanımı. Anadolu Psikiyatri Derg 2005; 6:163-169. 10. Tarlacı N, Yeşilbursa D, Türkcan S, Saatçioğlu Ö, Yaman M. B kümesi kişilik bozukluklarında kendini yaralamanın özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi 1997; 8:29-35. 11. Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates and functions. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:609-620. 12. Langbehn D, Pfohl B. Clinical correlates of selfmutilation among psychiatric inpatients. Ann Clin Psychiatry 1993; 5:45-53. 13. Zoroğlu SS, Tüzün Ü, Şar V, Tutkun H, Savaş HA, Öztürk M, et al. Suicide attempt and selfmutilation among Turkish high school students in relation with abuse, neglect and dissociation. Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57:119-126. 14. Başay BK, Başay Ö, Bildik T, Tamar M, Somer O, Özbaran B, ve ark. İzmir ili genelinde liseli gençlerde kendine zarar verme davranışı: Yaygınlığı, psikopatoloji ile ilişkisi ve intihar olasılığı. 16. Ergen Günleri Özet Kitapçığı, 2011, s.40. 15. Toprak S, Çetin İ, Güven T, Can G, Demircan Ç. Self-harm, suicidal ideation and suicide attempts among college students. Psychiatry Res 2011; 187:140-144. 16. Lüleci S. Kendini Yaralama Davranışı Olan Ergenlerin Psikiyatrik ve Sosyokültürel Özellikleri. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2007. 17. Olfson M, Gameroff MJ, Marcus SC, Greenberg T, Shaffer D. National trends in hospitalization of youth with intentional-self-inflicted injuries. Am J Psychiatry 2005; 162:1328-1335. Anadolu Psikiyatri Derg 2013; 14:69-76 76 Kendine zarar verme davranışı olan ergenlerde psikiyatrik belirtiler, kimlik karmaşası ve … _____________________________________________________________________________________________________ 18. Dülger HE, Tokdemir M, Tezcan EA, Kuloğlu M, Doğan I. Elazığ Islahevi’ndeki çocuk ve ergen hükümlülerde kendini yaralama davranışı. Düşünen Adam 1997; 10:18-21. veren ergenlerin sosyodemografik özelliklerinin, aile fonksiyonlarının ve benlik saygılarının saptanması: Olgu-kontrol çalışması. 16. Ergen Günleri Özet Kitapçığı, 2011, s.57. 19. Herpetz S. Self injurious behavior: Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand 1995; 91:57-68. 30. Claes L, Houben A, Vandereycken W, Bijttebier P, Muehlenkamp J. Brief report: the association between non-suicidal self-injury, self-concept and acquaintance with self-injurious peers in a sample of adolescents. J Adolesc 2010; 33:775-778. 20. Derogatis LR. The Brief Symptom Inventory-BSI Administration, Scoring and Procedures ManualII, USA, Clinical Pscyhometric Research Inc, 1992. 21. Şahin NH, Durak A. Kısa semptom envanteri (Brief Symptom Inventory-BSI): Türk gençleri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi 1994; 31:4456. 22. Şahin NH, Durak Batıgün A, Uğurtaş S. Kısa Semptom Envanteri (KSE): Ergenler için kullanımının geçerlik, güvenilirlik ve faktör yapısı. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:125-135. 23. Dereboy İF, Dereboy Ç, Coşkun A, Coşkun B. Özdeğer duygusu, öz imgesi ve kimlik duygusuII: bir kimlik duygusu değerlendirme aracına doğru ön çalışma. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1994; 1:61-69. 24. Demir B, Kaynak Demir H, Sönmez EI. Sense of identity and depression in adolescents. Turk J Pediatr 2010, 52:68-72. 25. Rosenberg M. Society and Adolescent SelfImage. Princeton, Princeton University Press, 1965. 26. Çuhadaroğlu F. Adolesanlarda Benlik Saygısı. Yayımlanmamış Uzmanlık Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1986. 27. Rodham K, Hawton K, Evans E. Reasons for deliberate self-harm: Comparison of self-poisoners and self-cutters in a community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:80-87. 28. Nixon MK, Heath NL. Self-injury in Youth. The Essential Guide to Assessment and Intervention, New York, Routledge, 2009. 29. Aktepe E, Çalışkan S, Sönmez Y. Bir üniversite hastanesinde değerlendirilen kendine zarar Anatolian Journal of Psychiatry 2013; 14:69-76 31. Brausch AM, Gutierrez PM. Differences in nonsuicidal self-injury and suicide attempts in adolescents. J Youth Adolesc 2010; 39:233-242. 32. Erikson EH. Childhood and Society. New York, Norton and Company,1963. 33. Çuhadaroğlu F. Identity confusion and depreşsion in groups of adolescents having psychiatric and physical symptoms. Turk J Pediatr 1999; 41:73-9. 34. Kaynak Demir H, Dereboy F, Dereboy C. Gençlerde kimlik bocalaması ve psikopatoloji. Türk Psikiyatri Dergisi 2009; 20:227-235. 35. Bishop DI, Macylewis JA, Schnekloth CA, Puswella S. Ego identity status and reported alcohol consumption: a study of first-year college students. J Adolesc 1997; 20:209-218. 36. Jones RM. Ego identity and behaviour. GR Adams, TP mayor (Eds.), Adolescent Newbury Park, CA, Sage p.216-233. adolescent problem Gulotta, R MonteIdentity Formation, Publication, 1992, 37. Auslander BA, Dunham RM. Bulimia and the diffusion status of ego identity formation: similarities of the empirical descriptors of self and parent. J Adolesc 1996; 29:333-338. 38. Türkbay T, Özcan C, Doruk A, Uzun Ö. Ergenlerin psikiyatrik belirtileri ve benlik saygıları üzerine kimlik bocalamasının etkileri. Türkiye’de Psikiyatri 2005; 7:92-97. 39. Başay BK, Başay Ö, Bildik T, Tamar M, Somer O, Özbaran B, ve ark. Lise öğrencilerinde kendine zarar verme davranışı: İşlevleri, emosyonel regülasyon ve ayrılma bireyleşme. 16. Ergen Günleri Özet Kitapçığı, 2011, s.34.
