GİRİŞ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
PERİAMPULLER BÖLGE TÜMÖRLERİNDE
PİLOR KORUYUCU PANKREATİKODUODENEKTOMİNİN
YERİ
Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi
Dr. Ayhan Güneyi
Bölüm Başkanı : Doç. Dr. Vahit Tunalı
Tez Danışmanı : Op. Dr. Y. Selim Sarı
İSTANBUL - 2005
1
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
Giriş ..................................................................................
......................
Genel
Bilgiler ...............................................................................
...........
1. Giriş ve
Tarihçe .........................................................................................
2. Pankreasın
Anatomisi .............................................................................
2.1.
Komşulukları .............................................................................
....................
2.2.
Bölümleri ...................................................................................
....................
2.3. Pankreatik
kanallar .....................................................................................
..
2.4. Duodenal
papilla .......................................................................................
....
2.5. Pankreasın arteryel kan
akımı ......................................................................
2.6. Pankreasın venöz
drenajı .............................................................................
2.7. Pankreasın
innervasyonu ............................................................................
.
2.8. Pankreasın lenfatik
drenajı ............................................................................
3.
Etyoloji .......................................................................................................
4.
Patoloji .......................................................................................................
5.
Evreleme ....................................................................................................
5.1.
Tümör .......................................................................................
.....................
5.2. Lenf nodu
metastazları ..............................................................................
....
5.3. Perinöral
invazyon ....................................................................................
.....
6. Klinik
Değerlendirme ..................................................................................
7. Laboratuvar
Değerlendirmesi ....................................................................
7.1. Biyomoleküler
belirleyiciler ............................................................................
8. Tanısal
Görüntüleme ..............................................................................................
1
2
2
3
3
3
4
5
5
6
6
7
8
8
10
11
11
11
11
13
13
14
2
8.1. Ultrasonografi
(USG) .......................................................................................
8.2. Bilgisayarlı Tomografi
(BT) ...........................................................................................
8.3. MR ve
MRCP .......................................................................................
8.4. ERCP ve
stentler ......................................................................................
8.5.
PTK............................................................................................
8.6. Positron Emisyon Tomografisi
(PET) ........................................................................................
8.7.
Anjiografi ...................................................................................
8.8. Endoskopik
Ultrasonografi ...........................................................................
8.9.
Laparoskopi ..............................................................................
14
15
16
16
17
17
17
18
18
-II-
Sayfa No
9. Ameliyat öncesi biyopsi
endikasyonu ...............................................................................................
10. Ameliyat
endikasyonu ...............................................................................................
11. Cerrahi
Prosedürler ................................................................................................
11.1. Potansiyel küratif
rezeksiyon ................................................................................
11.2. Pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi ........................................................
11.3. Genişletilmiş
lenfadenektomi .........................................................................
11.4. Pankreatikoduodenektomiye
alternatifler ................................................................................
11.5. Cerrahi
palyasyon ..................................................................................
11.6. Cerrahi dışı
palyasyon .................................................................................
11.7. Cerrahinin
sonuçları ...................................................................................
.
12. Adjuvan
Tedavi ........................................................................................................
13. Uzun süreli
takip ...........................................................................................................
Materyal ve
Metod .................................................................................
Bulgular .............................................................................
Tartışma .............................................................................
19
19
20
21
21
23
23
24
24
25
26
26
28
29
42
3
Sonuç .................................................................................
Özet ....................................................................................
Kaynaklar ...........................................................................
49
50
52
4
GİRİŞ
Pankreatikoduodenektomi; periampuller bölge tümörlerinin tedavisinde kür sağladığına
inanılan tek ve kompleks bir prosedürdür. İlk kez 1899 yılında Codivilla tarafından ampulla
Vater tümörlü bir hastaya uygulanmıştır. Fakat, 1935 yılına kadar ampulla Vater tümörlerinde
Halsted’ in tarif ettiği transduodenal yaklaşım uygulanmaya devam edilmiştir. Bununla
birlikte 1935 yılında Allen Whipple tarafından pankreatikoduodenektomi serisi yayınlanmış
ve bu ameliyat, bu tarihten itibaren ‘Whipple Ameliyatı’ olarak adlandırılmıştır (5,7).
İlk tarif edildiği dönemlerde iki evreli bir ameliyat olan Whipple ameliyatı, daha sonra
tek evrede gerçekleştirilmeye başlanmış ve 1970’ li yıllara kadar yüksek cerrahi mortalite ve
morbidite ile seyretmiştir. Standart Whipple ameliyatı, yıllar içinde bazı değişikliklere
uğramıştır.Longmire ve Traverso tarafından 1978 yılında pilor koruyucu pankreatiko
duodenektomi tarif edilmiştir (5,7).
Periampuller bölge patolojileri nedeniyle yapılan ameliyatlarda en büyük sorunlar
işlemin karmaşıklığı ve ameliyata bağlı morbidite ve mortalite oranlarının yüksek oluşudur.
1960’ lı yıllarda çoğu cerrah ameliyata bağlı mortalite oranını % 20-40 olarak rapor etmiştir.
Bu sonuçlar uzun süreli sağkalım oranının da düşük olması ile birlikte ele alındığında
ameliyatın hastalıktan daha kötü olduğu şeklinde sorgulamanın yapılmasına yol açmıştır (9).
Ancak son dönemde birçok büyük seride, ameliyat mortalitesinde önemli düşme olduğu
gösterilmiş ve mortalite oranı genelde % 5’ in altında olmuştur. Mortalite ve morbidite
oranlarındaki azalmalar, perioperatif bakımda belli bir standartın sağlanması, cerrahi
teknikteki ilerlemeler ve kazanılan deneyim, girişimsel radyoloji ve yoğun bakım desteğindeki
gelişmeler sonucunda gerçekleşmiştir. Bununla birlikte periampuller adenokarsinomlarda
Whipple ameliyatı sonrası uzun dönem sonuçları halen kötüdür (12,13,14,15).
Bugün için periampuller malignitelerde pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
standart Whipple girişimine tercih edilir olmuştur (94). Pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin , standart Whipple ameliyatında olduğu ölçüde kür sağlayıcı
olmasının yanısıra, postoperatif dönemde yaşam konforunu artırıcı bir çok üstünlüğe sahip
olduğu bildirilmektedir (5,96,128,129,130).
Bu çalışma ekim 2003- şubat 2005 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim
Hastanesi 4. Cerrahi Kliniği’nde yapılmıştır. Çalışma mortalite olmaksızın gerçekleştirilen 13
ardışık pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi vakasını içermektedir. Çalışmada pilor
koruyucu pankreatikoduodenektomi sonrası uzun süreli yaşam üzerine etkili faktörlerin neler
olduğunun araştırılması amaçlanmaktadır. Burada devam eden prospektif çalışmamızın erken
sonuçları tartışılmıştır.
5
GENEL BİLGİLER
1.GİRİŞ VE TARİHÇE
Periampuller bölge tümörleri; pankreas başı, koledok alt ucu, Ampulla Vateri ve
ampullaya komşu duodenumdan köken alan tümörleri içermektedir. Periampuller bölgeden
gelişen neoplazmlar köken aldıkları dokuya göre farklı biyolojik davranış gösterebilir ve
prognozları aynı değildir. Ancak pankreas başı, koledok alt uç, Ampulla Vateri ve ampullaya
komşu duodenum tümörleri benzer klinik özellikler gösterirler; çoğu zaman görüntüleme
yöntemleriyle dahi birbirlerinden ayırtedilemeyebilirler, hatta ameliyatta dahi tümörün hangi
dokudan köken aldığı anlaşılamayabilir. Ancak hepsinde de cerrahi tedavi prensipleri
benzediğinden, periampuller bölge tümörleri birarada incelenmektedir (1,2).
Pankreatik ve periampuller kanserler bütün gastrointestinal kanserlerin % 5’ ini
oluştururlar. Pankreas kanseri erkeklerde tüm kanserler arasında % 3, kadınlarda ise % 5
sıklıktadır. Pankreas kanserine bağlı ölümler, kanser ölümleri arasında erkeklerde dördüncü,
kadınlarda ise beşinci sırada yer almaktadır (3). Pankreatik kanser insidansı yaşla artmaktadır.
Pik yaptığı dönem 7.-8. dekatlardır. Ampuller tümörler genelde 60 yaş civarında görülmekle
beraber, gençlikten yaşlılığa kadar herhangi bir yaşta ortaya çıkabilirler (4,5). ABD’ de 1998
yılında kansere bağlı ölümlerde 28900 olgu ile pankreatik kanser dördüncü sıradadır (6) .
Pankreas başı ve periampuller bölgenin potansiyel olarak kürabl invaziv
adenokarsinomunda pankreatikoduodenektomi (PD) (Whipple işlemi) günümüzde geçerli
olan tedavi seçeneğidir. İlk başarılı ampuller tümör rezeksiyonu William Stewart Halsted
tarafından 1899 yılında gerçekleştirilmiştir (7,8). Aynı dönemde Codivilla, periampuller
kanser için duodenum ve pankreas başını rezeke etmiştir. Hasta operasyon süresince yaşamış,
fakat cerrahi girişimi takip eden dönemde komplikasyonlar nedeniyle ölmüştür. Periampuller
tümörlerde pankreatikoduodenektomi, Berlin’ de Kausch tarafından 1912’ de iki evrede
gerçekleştirilmiştir. 1914 yılında Hirschel tek evrede pankreatikoduodenektomi bildirmiştir
(7). Bu erken dönemlerde yapılmış olan rezeksiyon girişimlerine rağmen 1935 yılına kadar
ampuller kanserlerin çoğunda ilk olarak Halsted tarafından tarif edilmiş olan transduodenal
yaklaşım kullanılmıştır. 1935 yılında Whipple, Parsons ve Mulins ampuller tümörü olan üç
hastaya iki evrede pankreatikoduodenektomi uygulamışlardır. Birinci evrede
kolesistogastrostomi ile gastrojejunostomi yapılmış ve ikinci evrede, birkaç hafta sonra
pankreastan küçük bir wedge rezeksiyon ile duodenum ikinci bölümüne sınırlı rezeksiyon
uygulanmıştır (7). 1937 yılında, Brunschwig pankreatikoduodenektomi endikasyonunu
genişleterek pankreas başı kanserinde uygulamıştır. 1941 yılında, Whipple ve Trimble
tarafından tek evreli başarılı pankreatikoduodenektomi yapılmış ve yayınlanmıştır. Bu
raporları takiben pankreatikoduodenektomi girişimi artan bir sıklıkta tek evreli olarak
gerçekleştirilmiştir, fakat 1970’ li yıllara kadar mortalite yüksek olarak kalmıştır. Howard
1968 yılında 41 hastaya hastane mortalitesi olmaksızın pankreatikoduodenektomi
uygulamıştır (7). 1960-1970 yılları arasında pankreatikoduodenektomi girişiminde hastane
mortalitesi % 25 olarak gözlenmiştir (7,9). 1980’ li yıllarda mortalite oranları dramatik olarak
değişmiştir. Bir çok değişik merkezde hastane mortalitesi % 5’ ten daha az olarak
bildirilmiştir (10,11). Standart pankreatikoduodenektomi girişimi yıllar içinde bazı
değişikliklere uğramıştır ve ilk kez 1944 yılında Watson tarafından pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi tarif edilmiştir (7). Bu girişim, 1978’ de Traverso ve Longmire
tarafından tarif edilene kadar pek uygulanılmamıştır.
6
Periampuller bölge patolojilerinin ameliyatlarında en büyük sorunlar işlemin
karmaşıklığı ve ameliyata bağlı morbidite ve mortalite oranlarının yüksek oluşudur. 1960’ lı
yıllarda çoğu cerrah ameliyata bağlı mortalite oranını % 20-40 olarak rapor etmiştir. Bu uzun
süreli sağkalım oranının düşük olması ile birlikte ele alındığında tedavinin hastalıktan daha
kötü olduğu şeklinde sorgulamanın yapılmasına yol açmıştır. Modern çağda tanısal
yöntemlerdeki önemli gelişmeler, hasta seçimi, ameliyat sonrası bakım ve birçok yönü ile
pankreatik cerrahide kazanılan deneyim, bu ameliyatın güvenilirliğinin dramatik olarak
artmasına önemli katkıda bulunmuşlardır. Yeni yayınlanan serilerde ameliyat mortalitesinde
önemli düşme olduğu gösterilmiş ve oran genelde % 5’ in altında olmuştur (12,13,14,15).
Ayrıca bu çalışmaların bazılarında rezeksiyondan sonra pankreas başı adenokarsinomunda
uzun süreli sağ kalım oranında artış olduğu gösterilmiştir.(16). Bugün gelinen nokta, kür için
cerrahinin tek seçenek olduğu ve bölgesel hastalığı olanlarda rezeksiyon yapılması
yönündedir.
İlk yıllarda periampuller malignite, pankreatikoduodenektomi operasyonunun tek
endikasyonunu oluşturmaktaydı. Son dönemlerde bu girişim, kronik pankreatit gibi non
neoplastik durumlarda da uygulanım sahası bulmuştur. Cerrahi mortalite oranlarının % 25
olarak belirlendiği yıllarda, benign ve low-grade neoplazmlarda uygun bir girişim olarak
görülmemiştir. Fakat, son yıllarda cerrahi girişime bağlı mortalite çok düştüğü için
pankreatikoduodenektomi endikasyon sahası oldukça genişlemiştir (10,159) .
2. ANATOMİ
2.1. KOMŞULUKLARI
Pankreas retroperitoneal alanda duodenumun solu, dalağın sağı arasında transvers olarak
uzanır. Önde sağdan sola doğru; transvers kolon ve mesokolon transversum, bursa omentalis
ve mide ile komşudur. Arkada sağdan sola doğru; koledok, v. porta hepatis ve v. lienalis, v.
kava inferior , superior mezenterik ven, aort, sol böbrek ve dalak hilusu yer alır.
2.2. PANKREASIN BÖLÜMLERİ
Pankreas baş, uncinate process, boyun, gövde ve kuyruk olarak 5 bölüme ayrılabilir.
Baş :
Pankreas başı superior mezenterik arter ve venin sağında yer alır. Duodenumun 2. ve 3.
parçasına medial yüzü boyunca ileri derecede fiksedir. Başın boyun ile birleşme yeri ön yüzde
üstte portal venden, altta superior mezenterik vene çizilen hayali hattır. Anterior
pankreatikoduodenal arkad duodenal kıvrıma paraleldir, fakat bunun duodenumdan ziyade
anterior pankreatik yüzeye bağlı olduğunu gözardı etmemek gerekir. Posterior yüzey sağ
böbreğin medial kenarı ve hilusu, sağ böbrek damarları, sol renal venin inferior vena kavaya
girdiği kısım, diafragmanın sağ krusu, posterior pankreatikoduodenal arkad, sağ gonadal ven
ve koledoğun distal parçası ile komşudur.
Uncinate Process :
Pankreasın uncinate processi başın arka yüzeyinin sol alt parçasında, genellikle portal
ven ve superior mezenterik damarların arkasında, aort ve inferior vena kavanın önünde yer
alır. Sagital kesitte uncinate process superior mezenterik arter ile aort arasında, sol renal venin
üzerinde, duodenumun 3. ve 4. parçasının altındadır. Uncinate process olmayabilir veya
7
superior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir. Process iyi gelişmişse pankreas
boynunun ayrılması sırasında superior mezenterik damarlar veya portal venin
yaralanmasından kaçınmak gerekir. Superior mezenterik arter ve venden çıkan çok küçük
dallar uncinate processin beslenmesini sağlar, bunların nadiren bağlanması gerekebilir.
Boyun :
Boyun 1,5-2 cm uzunluğunda, üstte çöliak trunkus ile altta superior mezenterik damarlar
arasında fiksedir. Pankreasın superior mezenterik damarlar üzerindeki bölümüdür. Sağda,
gastroduodenal arter anterior superior pankreatikoduodenal arteri verir ve bu arter boynun ve
başın üst bölümünün kanlanmasını sağlar. Posteriorda superior mezenterik ven, splenik ven
ve portal ven ile komşudur. Bir veya iki küçük ven portal vene, dört ya da beş dal da superior
mezenterik vene dökülebilir. Eğer varsa bunların kanaması boynun altında kalan yapıları
ortaya çıkarmada güçlük oluşturacağı için boynun dikkatli elevasyonu ve kısa damarların
bağlanması gerekebilir. Portal venin sağından çok küçük kısa lateral dallar, solundan ise sol
gastrik, splenik ve nadiren inferior mezenterik ven girer.
Gövde :
Pankreas gövdesi superior mezenterik damarların solunda yer alır ve duodenumun 4.
kıtası,Treitz ligamanı, bazı jejunal anslar, transvers kolonun sol tarafı ile komşudur. Gövdenin
üst kenarı sağda çöliak aks ve hepatik arter, solda splenik damarlarla komşudur. Gövdenin ön
yüzü omental bursanın arka duvarının pankreas ve mide yüzeyini ayıran çift peritoneal
tabakası ile örtülüdür. Bu tabakanın aynı zamanda transvers mezokolon ile de komşuluğu
vardır ve iki tabakaya ayrılır; bir yaprağı ön yüzü, diğeri inferior yüzü kaplar. Midkolik arter
mezokolonun yaprakları arasındadır. Paraduodenal fossa ve inferior mezenterik ven pankreas
gövdesinin alt kenarına yakındır. Arka yüzeyi aort, superior mezenterik arter çıkışı,
diafragmanın sol krusu, sol adrenal, perirenal fasya, sol böbrek damarları, sol böbrek ve
splenik ven ile komşudur. Splenik ven ve çoğu yüzeyel dallar pankreasın venleri olarak kabul
edilir. Dalağın korunması istenirse splenik venin yaralanmasının engellenmesi için dallar
dikkatlice bağlanmalıdır.
Kuyruk :
Kuyruk kısmen mobildir ve ucu dalağın visseral yüzeyine uzanır. Splenik arter, splenik
venin başlangıcı ile birlikte splenorenal ligamanın iki tabakası ile sarılmıştır. Bu ligamanın dış
tabakası gastrosplenik ligamanın posterior tabakasından meydana gelir. Bu nedenle dikkatsiz
diseksiyon kısa gastrik damarların yaralanmasına neden olabilir. Ligaman hemen hemen
avaskülerdir fakat künt diseksiyon pedikülde durdurulmalıdır.
2.3. PANKREATİK KANALLAR
Duktus pankreatikus majör (Wirsung kanalı) kuyruk bölümünden başlar ve yolu
boyunca birçok dallar alarak bezin tüm uzunluğunca seyreder. Duodenumun ikinci
bölümünün ortası hizsındaki papilla majör duodeni’ ye duktus koledok ile birlikte açılır.
Duktus pankreatikus bazen duodenuma ayrı olarak açılır.
Duktus pankreatikus accessorius (Santorini kanalı), eğer mevcut ise pankreas başının üst
bölümünü drene eder ve sonra ana pankreatik kanalın biraz üstünde papilla duodeni minör
üzerinden duodenuma açılır.
8
Ana pankreatik kanal (Wirsung kanalı) ve aksesuar kanal (Santorini kanalı) ana
pankreas damarlarının önünde yer alır.
İki pankreas kanalının gelişiminden dolayı pek çok varyasyonları vardır.
Bu varyasyonların sıklığı aşağıda sıralanmıştır ( çok nadirleri dışında ) :
• % 60 vakada her iki kanal duodenuma açılır.
• % 30 vakada, Wirsung kanalı tüm sekresyonu taşır, Santorini kör uçla sonlanır.
• % 10 vakada Santorini tüm sekresyonu taşır, Wirsung küçük veya yoktur.
Kanalın en geniş çapı duodenumun duvarına açıldığı yerden hemen önce pankreasın baş
bölgesindedir. 2-3 ml kontras madde ana pankreatik kanalı, 7-10 ml kontras madde ise küçük
kanalları ve dalları doldurur.
2.4. DUODENAL PAPİLLA ( VATER PAPİLLASI )
Duodenal papilla koledoğun intramural parçasının uç kısmıdır. Duodenumun 2.
kıtasının posteromedial devamındadır. Endoskopi sırasında papilla, çoğu hastada 2. lomber
vertebranın sağında bulunur. Papillanın pilora uzaklığı 1,5-12 cm arasında değişen
mesafededir, ancak proksimal duodenumun inflamasyonu bu mesafeyi kısaltır, bu nedenle
pilor uygun bir belirleyici değildir.
Günümüzde kabul edilen kas yapısı pankreas kanallarını ve koledoğun intramural
parçasını çevreleyen spiral veya sirküler düz kas liflerinden meydana gelen dört ayrı sfinktere
ayrılabilir. Sfinkter kompleksi 3-30 mm uzunluğu arasındadır. Bu kompleksin tüm anatomik
ayrıntılarının tamamen diseke edilmesinin cerrahi tatmin için gerekli olmadığının bilinmesi
önemlidir.Uygun dilatatörler yardımı ile 5 mm’ lik insizyonlar yapılıp istenilen sonuca en kısa
insizyonla ulaşılmış olur.
Papillanın bulunduğu yerde longitudinal mukozal kıvrım transvers şekildeki mukozal
kıvrımla karşılaşarak T şeklinde bir yapı oluşturur. Papilla sıklıkla transvers mukozal
kıvrımlarla kaplıdır, bu kıvrımların dikkatli bir şekilde kaldırılması papillayı ortaya çıkarır. T
yapısı görülmüyorsa ve papilla palpe edilemiyorsa, koledoğun yukarıdan kanüle edilmesi
gerekir. Ampulla ortak pankreatikobilier kanaldır ve papillanın içinde kanalların birleşim
yerinin altındadır.
Koledok ve pankreatik kanalların ampullada birleşim yerleri varyasyon gösterebilir :
• Tip1 : Pankreatik kanal, duodenal papillanın orifisinden değişik uzaklıklarda
koledoğa açılır ( % 85 ).
• Tip 2 : Pankreatik kanal ve koledok duodenal papillada ayrı olarak açılır ( % 5).
• Tip 3 : Pankreatik kanal ve koledok duodenuma ayrı noktalardan açılır ( % 9).
2.5. PANKREASIN ARTERYEL KAN AKIMI
Pankreasın kan akımı çölyak trunkus ve superior mezenterik arterden sağlanır. Genelde
kanlanmanın en fazla olduğu yer pankreas başıdır, korpus ve kuyrukda daha azdır, boyun
kanlanmanın en az olduğu yerdir. Pankreas başı ve duodenumun konkav yüzü
pankreatikoduodenal arteryel arkadın iki dalı ( anterior ve posterior ) ile beslenir. Tüm büyük
arterler kanalların arkasında yer alır.
Pankreatik Arkad :
9
Gastoduodenal arter, anterior superior ve posterior superior pankreatikoduodenal arteri
oluşturmak üzere ayrılır. Anterior inferior ve posterior inferior pankreatikoduodenal arterler
pankreas boynunun alt kenarından veya üzerinden superior mezenterik arterden çıkar.
Dorsal Pankreatik Arkad :
Dorsal pankreatik arkad boynun arkasında yer alır, sıklıkla splenik venin arkasındadır.
Transvers Pankreatik Arter :
Transvers pankreatik arter dorsal pankreatik arterin sol dalıdır ve pankreasın gövde ve
kuyruğunu besler.
Splenik Arterin Dalları :
Splenik arter pankreas gövdesinin posterior yüzünde ve kuyruğunda yer alır.
Splenik arterin 2-10 arası dalları transvers pankreatik arterle anastomoz yapar. Bunların en
büyüğü olan büyük pankreatik arter ( von Haller ) pankreas kuyruğunu besleyen ana arterdir.
Kaudal Pankreatik Arter :
Kaudal pankreatik arter sol gastroepiploik arterden veya dalak hilusundaki splenik
dallardan çıkar.
2.6. PANKREASIN VENÖZ DRENAJI
Pankreasın venleri genellikle arterlere paraleldir ve arterlere göre daha yüzeyeldir. Hem
arter hem de venler kanalların arkasındadır. Venler portal ven, splenik ven, superior ve
inferior mezenterik venlere boşalır.
2.7. PANKREASIN İNNERVASYONU
Pankreasın sempatik ve parasempatik innervasyonu vardır. Sinirler genellikle
varacakları yere damarları takip ederek gider. Çöliak ganglion hem sempatik hem de
parasempatik innervasyonun merkezidir. Çöliak ganglionun cerrahi veya kimyasal
ekstirpasyonu hem sempatik hem de parasempatik sistemin afferent liflerinin iletisini keser.
Tetraetil amonyum klorür, fenol ve alkol ganglion destrüksiyonunda kullanılır. Bu tedaviler
sadece birkaç aylık süreçte etkilidir (118,119).
10
2.8. PANKREASIN LENFATİK DRENAJI
Şekil 1’ de pankreasın lenf damarları ve lenf yolları gösterilmektedir.
Şekil 1. Peripankreatik ve bölgesel lenf nodu grupları. Peripankreatik lenf nodu
grupları (N1): superior pankreas (SH), pankreas baş ve gövdesinin superiorunda bulunan lenf
nodları; inferior pankreas (IH), pankreas baş ve gövdesinin inferiorunda bulunan lenf nodları;
anterior pankreas, anterior pankreatikoduodenal (APD), pilorik (Py) ve proksimal superior
mezenterik (SM) lenf nodları; posterior pankreas : posterior pankreatikoduodenal (PPD),
koledok (CBD) veya perikoledokal ve proksimal superior mezenterik (SM)
odlar;splenik:dalak hilusu ve pankreas kuyruğu. Bölgesel lenf nodları (N2): hepatik arter;
infrapilorik ( yalnızca baş kısmı tümörleri için); subpilorik (yalnızca baş kısmı tümörleri için);
çölyak (CT) (yalnızca baş kısmı tümörleri için); distal superior mezenterik, retroperitoneal ve
lateral aortik (PA); duktus hepatikus kommunis (CHD); pankreas gövdesinin superioru (SB);
pankreas gövdesinin inferioru (IB); mid kolik (MC). (17)
11
3. ETYOLOJİ
Pankreatik adenokanserin neden veya nedenlerini saptamak için bir çok çalışma
yapılmıştır. Kafein ya da kahve nedenler arasında suçlanmış ancak daha geniş çalışmalarla
patogenezde rolü olmadığı gösterilmiştir. Sigara içimi ile pankreas kanseri arasında önemli bir
korelasyon mevcuttur. Sigara içen kişilerde pankreas kanseri 2-3 kat daha fazla görülmektedir
(17,18). Sigara içenlerde yapılan otopsi bulgularına göre, sigara, pankreas duktus hücrelerinde
hiperplazi, nüvelerinde ise atipik değişikliklere neden olmaktadır. Deneysel çalışmalar,
sigaradaki nitrosaminin pankreas için karsinojenik olduğunu göstermiştir. Prospektif
çalışmalar, sigara içenlerde pankreas kanserinden ölüm oranında artış olduğunu
göstermektedir.
Diğer önemli bir faktör diyettir. Taze sebze ve meyve tüketiminin fazla olduğu kişilerde
pankreas kanseri daha az görülmektedir. Bunun nedeni olarak yüksek düzeyde proteaz
inhibitörleri içeren bitkisel kaynaklı proteinlerin koruyucu etkisi gösterilmektedir (17). Ayrıca
naftilamin, benzidin ve petrol ürünlerinin kullanıldığı bazı endüstri kuruluşlarında
çalışanlarda pankreas kanseri daha sık görülmüştür (17) .
Kronik pankreatitli hastalarda yaşam boyu risk artmıştır. Ancak, pankreatit pankreas
kanserine oranla çok daha seyrek görülür ve bu nedenle olguların çoğunda neden
bilinmemektedir. Kronik pankreatitle olan ilişkisi, çalışmalarda, neden alkol tüketimi ile
pankreas kanseri arasında ilişki bulunduğunu açıklar. Alkolün pankreas kanserinden direk
sorumlu olması çok düşük bir olasılıktır ancak, alkole bağlı kronik pankreatit oluşmuş bir
pankreastan adenokarsinom gelişebilir. Herediter pankreatite son zamanlarda artan ilgi, nedeni
ne olursa olsun kronik pankreatitin etyolojide önemli olabileceği fikrini desteklemiştir.
Herediter pankreatiti olan hastalarda yaşam boyu risk % 40’ lara kadar çıkmaktadır (5,18).
İntramukozal papiller müsinöz tümör ( IPMT) pankreas duktal epitelinde bir alanda
değişiklik olarak başlar. Duktal adenokarsinomanın öncü lezyonu olduğu düşünülmektedir.
Nadir olmasına karşın invaziv adenokarsinom oluşmadan çok önce tedavi edilebilme şansı
verdiğinden erken tanı çok önemlidir. IPMT ile ilişkili tümörlerin prognozu duktal
adenokarsinomdan daha iyi olmasına rağmen, invaziv komponenti olan ve olmayan IPMT
olarak ayrıldığında, invaziv komponenti olan tümörlerin prognozu da duktal adenokanserler
kadar kötü bulunmuştur.
4. PATOLOJİ
Her ne kadar diğer benign ve malign neoplaziler periampuller bölgede görülse de,
pankreatik ve periampuller kanserlerin büyük kısmı adenokarsinom grubuna aittir.
Fonksiyonel ve fonksiyonel olmayan adacık tümörleri, kistik neoplaziler, sarkomlar,
lenfomalar, karsinoidler, schwanomalar ve metastatik tümörlerin de pankreas başı ve
periampuller bölgede adenokarsinomlara klinik olarak benzerlik gösterebileceği bilinmelidir.
Periampuller bölge karsinomlarının % 50-70’ i pankreas, % 15-25’i ampulla Vateri, %
10’u duodenum ve % 10’u da distal koledok kökenlidir. Duktus hücrelerinin tüm pankreas
hücrelerinin % 4’ünü oluşturmalarına karşın, pankreasın ekzokrin kanserlerinin % 90’ dan
fazlası duktal epitelden kaynağını alan adenokanserlerdir (8,19). Pankreasın ekzokrin
kanserlerinin sadece % 1’i asiner hücre kökenlidir. Pankreas kanserlerinin % 60-70’i pankreas
başında, % 15-20’ si pankreasın gövdesinde ve % 5-10’u da pankreasın kuyruğunda lokalize
olurlar. Olguların % 16- 30’unda pankreas kanseri multifokaldir (20) .
12
Önemli olarak ampuller, bilier ve duodenal neoplaziler sıklıkla rezektabldır ve küratif
amaçlı rezeksiyon yapıldığında daha iyi prognoza sahiptirler. Rezektabl ise, pankreatik
neoplazilere de hastayı kür şansından mahrum etmemek için agresif olarak yaklaşılmalıdır.
Periampuller kanserlerin bir anatomik ve histolojik sınıflamasını tam olarak yapmak zor
olabilir. Rezeke edilen spesimenin dikkatli patolojik incelemesi sonucunda başlangıçtaki
klinik tanının değişmesi nadir değildir. Rezeke edilen spesimende inspeksiyon ile saptanan
tümörün yerleşim yeri ve herhangi bir karsinoma insitu varlığı ile yerleşim yeri, pankreas,
safra yolu, ampulla ve duodenumu içeren 4 kategori ile ilgili sınıflamayı kolaylaştırır. Bununla
beraber, yapılan bu işlemlere rağmen bazı periampuller tümörlerde net bir sınıflama
yapılamaz (4,20) .
Cerrahi olarak çıkarılan pankreas başı kanserlerinde tümör çapı ortalama 3 cm’ dir.
Gövde ve kuyrukta tümörün çapı ortalama 8-10 cm’ e ulaşır. Makroskobik olarak sınırları
düzensiz, sert kıvamlı, soluk görünümlü kitle şeklindedir. Kanama ve nekroz genellikle
bulunmaz. Mikroskobik olarak değişik miktarlarda müsin üreten küboid veya kolumnar epitel
ile döşeli, küçük ve büyük glandüler yapılar şeklindedir. Glandların etrafı fibröz matriks ile
çevrilidir. Tümörün sertliğinden bu yapılar sorumludur. Duktal kanserlerin farklılaşımı; gland
şekillenmesine, müsin üretimine ve epitelyal anaplaziye göre iyi, orta ve az diferansiye
tümörler olarak sınıflandırılır (4,5).
Pankreas kanserinde bir çok kanserin başlangıcı gibi, duktal hiperplazi, in situ kanser ve
invaziv kanser sıralamasını takip eder. Kanser nedeniyle pankreas rezeksiyonu yapılan
hastaların çıkarılan pankreas dokusunda papiller epitelyal hiperplazi, atipik duktal hiperplazi,
in situ duktal kanser ve kanallar içi papillomlar tespit edilmektedir. Pankreas kanseri daha
başlangıç halindeyken de perinöral aralıklara, lenfatiklere, interstisyel aralık yoluyla pankreas
içinde yayılma yapabileceğinden, cerrahi sınırların çok dikkatli kontrolü gerekir. Pankreas
kanseri multisentrik olabildiğinden çıkarılan pankreasın çok dikkatli kesitlerinin yapılıp,
başka karsinom odaklarının olup olmadığı araştırılmalıdır (4,5,20). Pankreas kanserinde
peripankreatik ve retroperitoneal dokulara, bölgesel lenf düğümlerine, SMV, SMA, portal ven
ve hepatik artere lokal invazyonlar olur. Cerrahi eksplorasyon sırasında pankreas başı
kanserlerinin % 50’ sinde, gövde ve kuyruk kanserlerinin de % 95’ inde metastaz bulunur.
Karaciğerde % 50 oranında metastaz vardır. Diğer metastaz yerleri periton, akciğerler,
adrenaller, kemikler, uzak lenf düğümleri, deri ve merkezi sinir sistemidir .
Ampulla vateri kanserleri anatomik yerleşim yeri özelliklerinden dolayı erken belirti
verdiklerinden olguların 3/4’ ünde cerrahi olarak çıkarılmaları mümkündür. Pankreas
kanserlerine göre daha az infiltratif ve metastatik potansiyel taşırlar. Papilla tümörleri
ortalama 2 cm (1-6 cm) çapında, yumuşak polipoid yapıda ya da yuvarlak pembe renkli,
genellikle iyi diferansiye adenokanserlerdir.
Distal koledok kanseri, olguların pek çoğunda infiltratif, skirrö adenokanserlerdir.
Kronik ülseratif kolit, opisthorchis sinensis, koledokolitiasis, papilloma, koledok kistleri ve
sklerozan kolanjit zemininde gelişirler. Erken dönemde % 50’ sinde metastazlar bulunur.
Duodenal malign tümörlerin % 90’ ı adenokanser, % 10’u leiomyosarkom ve lenfosarkomdur.
Komşu organların tümörlerinin pankreası invazyonu sonucu sekonder tümörler gelişebilir.
Mide ve transvers kolon kanserleri; perigastrik, peripankreatik ve çölyak lenf düğümlerinin
sekonder tümörleri pankreasa invazyon yapabilirler. Meme, tiroid, akciğer kanserlerinde kan
yoluyla pankreasa metastazlar olabilir. Pankreasın sekonder tümörleri nadiren pankreas
13
fonksiyonlarında bozulma yaparlar ve klinik semptom verirler. Bunlar pankreasta genellikle
iyi sınırlı nodüller şeklindedirler.
5. EVRELEME
Son 15 yıl içinde pankreatik kanser için iki evreleme sistemi geliştirilmiştir. Japon
hastalar Japanese Pancreas Society evreleme sistemine göre evrelenmiştir (21). Bu sistem
lokal tümör büyümesi ve pankreasa komşu dokuların tutulmasını değerlendirmede daha üstün
iken, karmaşık bir sistemdir ve batı ülkelerinde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Batılı hastalar Union İnternationale Contra Concrum (UICC) TNM evreleme sistemine
göre evrelenmiştir (22) . Bu sistem primer tümörün büyüklüğüne (T) , bölgesel lenf nodlarının
durumuna (N) ve metastatik hastalık (M) varlığına dayanmaktadır. Bu sistem kolay
uygulanabilir olup, lenf nodu metastazını en önemli prognostik faktör olarak ele almaktadır.
(Tablo 1). Pankreas dışı adenokarsinomlar için TNM sınıflaması benzerdir. Pankreas
kanserinde R0 –rezeksiyon artık tümörün olmaması, R1- rezeksiyon mikroskobik artık tümör
kalması, R2- rezeksiyon ise makroskobik artık tümörün kalması olarak tanımlanır.
Tablo 1. Pankreatik karsinom için TNM evrelemesi
Primer tümör (T)
TX Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 Primer tümör ile ilgili bulgu yok
Tis İn situ karsinom
T1 Tümör pankreasta sınırlı ve en büyük çapı 2 cm’ den küçük
T2 Tümör pankreasta sınırlı ve en büyük çapı 2 cm’ den büyük
T3 Tümör direkt olarak doudenum, safra kanalı veya peripankreatik dokulara yayılmış
T4 Tümör direkt olarak mide, dalak, kolon veya komşu kan damarlarına yayılmış
Bölgesel lenf nodları (N)
NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor
N0 Bölgesel lenf nodlarına metastaz yok
N1 Bölgesel lenf nodu metastazı
pN1a Tek bir bölgesel lenf noduna metastaz
pN1b Multipl bölgesel lenf noduna metastaz
Uzak metastaz (M)
MX Uzak metastaz varlığı değerlendirilemiyor
M0 Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz
Evre gruplaması
Evre
0
I
II
III
IVA
IVB
T
Tis
T1-2
T3
Herhangi bir T
T4
Herhangi bir T
N
N0
N0
N0
N1
Herhangi bir N
Herhangi bir N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M1
14
5.1. TÜMÖR
Pankreatik veya periampuller tümörün komşu dokulara yayılması hastalığın T evresinin
ilerlemiş olduğunu gösterir, artmış lenfatik, venöz ve perinöral yapılara invazyon insidansı ile
kötü prognozun habercisidir (23). Pankreas dışı periampuller kanser pankreas parankimini
tutarsa prognoz daha da kötü olup, lenfatik invazyon oranı artar (5,24). Ampuller kanserlerin
duodenal duvara invazyonu pankreatik invazyonda olduğu gibi kötü sonuç vermez (5).
Pankreasa invazyon veya tümör kaynağının pankreas parankimi olması kötü prognoz
habercisidir (25).
5.2. LENF NODU METASTAZLARI
Pankreatik kanserlerin % 56-79’ u, (26,27) duodenal kanserlerin % 36-47’ si, (28)
ampuller kanserlerin % 30-50’ si, (20) ve safra yolu kanserlerinin % 56-69’ u (14,29) lenf
nodu metastazı ile görülür. Pankreasın pankreas dışı tümörle invazyonu paraaortik bölgeyi de
içeren lenf nodu metastaz oranını önemli derecede arttırır (30). Ampuller tümörler lenf nodu
metastazı yapmaya daha az eğilimlidir. Bu tümörler en sık olarak peripankreatik nodlara ( N1)
ve nadiren çölyak veya superior mezenterik arter solundaki nodlara ( N2) metastaz yaparlar
(31,32). Bunun tersine pankreatik kanser N1 ve N2 lenf nodu gruplarına daha sık metastaz
yapar. Duodenal tümörler doğal yapılarından dolayı biyolojik olarak pankreas kanserlerinden
farklıdırlar. Çünkü % 36-47’ lik lenf nodu metastaz oranına rağmen 5 yıllık yaşam % 40-50’
ye ulaşmaktadır (28). Bunun aksine lenf nodu metastazı olan pankreas kanserlerinde 5 yıllık
yaşam şansı sadece % 5’ tir (26,33). Bu gözlemler lenf nodu metastazı olsa bile duodenal ve
ampuller tümörlerde rezeksiyonu kuvvetli bir şekilde desteklemektedir (28,34).
5.3. PERİNÖRAL İNVAZYON
Özellikle intrapankreatik perinöral invazyon kötü prognoz habercisidir. Mezenterik
nöral pleksus tutulumu genelde derin olduğundan radikal rezeksiyon yapılsa bile negatif
retroperitoneal sınır elde etmek zordur (35,36) . Cameron nöral invazyon ile yaşam süresi
arasında ilişki bulamazken, diğer gruplar nöral pleksus tutulumu olanlarda azalmış yaşam
süresi rapor etmişlerdir (11,37,38). Pankreatik kanserli hastaların çoğunda perinöral invazyon
vardır ve bu muhtemelen yüksek oranda retroperitoneal nüks oluşmasına neden olmaktadır
(39). Bunun aksine perinöral invazyonun % 5-17 oranında görüldüğü ampuller kanserde
rezeksiyon yapılması durumunda lokal nüks çok daha azdır (40). Pankreas dışı periampuller
tümörlerde perinöral invazyon varlığında prognoz pankreatik kanser ile aynıdır.
6. KLİNİK DEĞERLENDİRME
Pankreas ve periampuller tümörlerin semptomları ve oluşturdukları klinik bulgular
genelde belirsiz ve özgül değildir (41) .Bununla birlikte, özellikle genç hastada pankreas veya
periampuller kanserden şüpheleniliyorsa dikkatli bir hikaye ve tam bir fizik muayene
gereklidir (42) . Erken tanı semptomların çok iyi tanınması ve bu konuda hekimlerin istekli ve
duyarlı olmasına bağlıdır. Hastalığın yaygınlığı, eşlik eden önemli hastalıklar ve hastanın
ameliyat için aday olup olmadığı kanaatine varmak için genel durumu hakkında bilgi edinilir.
Periampuller kanserler genellikle ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı ile görülürler, fakat
kansere bağlı yapısal semptomlar ile sarılığın oluşma zamanı arasında ince farklılıklar vardır.
15
Sarılık, ağrı ve kilo kaybı pankreas başı kanserinde en sık görülen semptomlardır, bununla
beraber, sarılık daha geç ortaya çıkar çünkü safra yolu veya ampuller bölgenin tıkanması
genelde daha ilerlemiş lokal hastalıkta görülür. Gövde ve kuyruk tümörleri safra yollarını
tıkamaz, bu nedenle bu hastalar erken sarılık şikayeti ile gelmezler, bunun yerine daha çok
karın veya sırt ağrısı ile müracaat ederler. Özellikle uncinate procese lokalize olan pankreas
kanalına yakın olan tümörler safra yolundan önce pankreatik kanalı tıkarlar ve sarılık
oluşmadan önce steatoreye neden olurlar. Ayrıca karın ağrısı, halsizlik, kusma, erken doyma,
iştahsızlık veya kilo kaybı gibi temel semptomlar sarılıktan önce ortaya çıkabilir.
Tablo 2 : Pankreas başı kanserinde semptomlar
Semptomlar Hasta (%)
Kilo kaybı
90
Sarılık
80
Ağrı
70
Pankreas kanserinde en sık görülen semptom kilo
Anoreksi
65
kaybıdır. Hastaların çoğu, tanı konulduğunda kilosunun % 10’
Koyu idrar
60
undan fazlasını kaybetmiştir. Kilo kaybı ile birlikte anoreksi
Steatore
60
görülür. Gıda alımına karşı isteksizlik olur. Kilo kaybının diğer
Kaşıntı
40
bir nedeni pankreas kanalı tıkanmasına bağlı olarak enzimlerin
Halsizlik
35
duodenuma akışının engellenmesi sonucu yağ ve protein
emiliminin bozulmasıdır. Ayrıca tümör hücreleri tarafından salgılanan bazı hümöral
maddelerin katabolizmayı arttırmasının da malnütrisyona yol açtığı ileri sürülmektedir.
Pankreas başı kanseri hastalarının % 70’ inde karın ağrısı görülür. Karın ağrısı, safra
yolu tıkanmasına bağlı karaciğer dışı safra yolları ve safra kesesi distansiyonu, pankreas
kanalının tıkanmasına bağlı kanal genişlemesi veya pankreas kapsül gerilmesine bağlıdır.
Ayrıca retroperitoneal veya perinöral invazyon da sorumludur. Ağrı genellikle epigastriyumda
hissedilir (43). Dispepsi, bulantı ve epigastrik dolgunluk erken belirtiler olarak açığa
çıkarlarsa da, subjektif olduklarından başlangıçta çok az önemsenirler. Olguların % 30’ unda
duodenal obstrüksiyon sonucu kusma olur. Bulantı ve kusma genellikle duodenal
obstrüksiyona bağlı olarak kabul edilir ancak bazen tümörün retrogastrik sinir pleksusunu
invaze etmesi nedeniyle oluşan gastropareziye de bağlı olabilir.
Bunların dışında hastalar kötü sürvi veya anrezektabilite habercisi olan sırt ağrısı gibi
diğer semptomlarla müracaat edebilirler (44). Pankreas gövde ve kuyruk adenokarsinomu olan
hastaların hemen hepsi karın veya sırt ağrısından yakınırlar ve bu ağrı sıklıkla pankreas başı
tümörlerinde olan ağrıdan daha şiddetlidir (45,46). Pankreas kanseri olan hastaların % 10
kadarında sarılık oluşmadan 6-12 ay kadar önce glukoz intoleransı gelişebilir. Bu oran
literatürde % 6-68 gibi değişik oranlarda bildirilmiştir (47). Bu nedenle ailevi diyabet hikayesi
ve şişman olmayan yetişkin bir hastada diyabet ortaya çıktığında pankreas kanseri tanısı
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalık muhtemelen diyabetojenik bir hormon
olan pankreatik polipeptidin adacıklardan salınmasına bağlıdır.
Migratuar tromboflebit (Trousseau belirtisi) pankreas kanseri için patognomonik
değildir. Varlığında dikkatle üzerinde durulmalıdır. Pankreas kanserlilerin otopsilerinde % 50
oranında flebotromboz bulunur. Migratuar tromboflebit mide, kolon, over, akciğer
kanserlerinde de görülür. Bunun kriyofibrinojenemiye ikincil olduğu ileri sürülmektedir.
Distal safra yolu veya ampulla adenokarsinomlarında sarılık en sık görülen erken
semptom olup, genellikle diğer temel semptomlardan önce görülür. Ampulla Vater
16
karsinomunda klinik sarılık aralıklı olup kolanjit ile birliktedir. Çünkü bu tümörler tekrarlayan
nekroz ve tümörün yumuşaması sonucunda sarılık ve kolanjitin geçici olarak düzelmesine
müsaade ederler. Hastaların üçte bir kadarında ülserleşen bir tümörden olan gizli kanama
anemiye neden olabilir. Geçici ağrısız sarılık, anemi ve palpabl safra kesesinden oluşan klinik
üçlü ampuller kanser için nispeten özgüldür, ancak hastaların % 10’ undan daha az bir
kısmında görülür. Ampuller tümörlerde kilo kaybına % 4-10, karın ağrısına % 8-25 oranında
rastlanmaktadır (4,5,48) .
Duodenal adenokanserin klinik seyri gastrointestinal sistemin başka yerlerindeki
kanserlere benzer olup gizli gastrointestinal kan kaybına bağlı anemi, melena ve tıkanmaya
neden olabilir.
Fizik muayenede asit, sol supraklaviküler adenopati (Virchow nodülü), periumbilikal
nodüller (Sister Mary Joseph nodülü), palpabl karaciğer kitlesi veya palpabl pelvik kitle
(Blummer’s shelf) gibi ilerlemiş hastalık veya metastaza ait kanıtlar araştırılmalıdır. Palpe
edilen safra kesesi (Courvoisier- Terrier kuralı) varlığı, % 25-30 hastada görülür, ancak, aksi
ispat edilene kadar koledoğun malign obstrüksiyonuna işaret eder. Courvoisier tıkanma
sarılığında dilate safra kesesi ele geldiğinde, tıkanmanın olası nedeninin safra taşı olmadığını
belirtmiştir.
7. LABORATUVAR DEĞERLENDİRİLMESİ
Rutin hematolojik ve biyokimyasal incelemeler tanıya yardımcı olmasa da, organ ve
sistem işlev bozukluğu, koagülasyon anomalileri, gastrointestinal kan kaybını saptamak ve
beslenme durumunu değerlendirmek için seçilmiş laboratuvar testleri kullanılır. Karaciğer
fonksiyon testleri tıkanma sarılığının kalıbını ortaya koyabilir, fakat prognostik değeri
düşüktür.
7.1. BİYOMOLEKÜLER BELİRLEYİCİLER
Pankreas ve periampuller kanserlerin tanı ve taramasında kullanılan bir dizi serum
tümör belirleyicisi mevcuttur. Bunlar karsinoembriyojenik antijen (CEA), karbonhidrat antijen
(CA) 19-9, CA 125, CA 50, CA 242, CA 494, CAM 17.1, TAG 72, SPAN-1, DUPAN-2, ve
Elastaz-1’ dir. Bu belirleyicilerin hiçbiri pankreas ve periampuller kanser tanısı için yeterli
doğruluğa ve güvenilirliğe sahip değildir.
Bu belirleyiciler arasında CA 19-9 en özgül ve hassas olanı olup, pankreas
adenokarsinomu için klinik kullanımda en önemli ve en yararlı tümör belirleyicisi
durumundadır ( 49,50,51,52). Bu belirleyici pankreas ve safra sisteminden kaynaklanan
tümörlerle çok yakından ilişkilidir. Bu nedenle bu bölge için kullanışlı bir belirleyicidir ancak
pankreas adenokarsinomu ile safra yollarının alt kısımlarındaki tümörler arasında ayırıcı
özelliği yoktur. Ancak, bu bölge tümörlerinin tedavisi benzer olduğundan klinik ayrım
genelde önemsizdir. Karaciğer, safra yolları ve bazı selim pankreas hastalıklarının % 10’ unda
ve gastrointestinal kanserlerde de yükselmesi nedeniyle pankreas kanseri için tarama testi
olarak kullanılması uygun değildir.
CA 19-9 bir karbonhidrat antijeni olup hücre membran glikolipid ve müsin
glikoproteinine bağlıdır. CA 19-9 pankreas sıvısı, serum ve pankreas dokusunda
immunohistokimyasal olarak belirlenir.
17
CA 19-9 ilerlemiş pankreas kanserlerinde aşırı derecede yükselmiştir. Serum
düzeylerindeki artış, maalesef tümöral dokunun kitlesel büyüklüğüne bağlıdır ve bu durum
CA 19-9’ un özellikle lokalize tümörlerde tanısal değerini düşürür. Aynı nedenle preklinik
hastalığın tanısında tarama testi olarak kullanımı da anlamsızdır (50,51,52). CA 19-9’ un
yüksek ( 37 U/ml’ nin üzeri ) olarak saptandığı pankreas kanserleri genellikle semptomatiktir.
CA 19-9’ un sınır değeri 100-120 U/ ml alınırsa bunun üzerindeki değerler, BT bulguları ile
birlikte pankreas kanseri tanısında % 99-100 pozitif belirleyici değere sahiptir.
CA 19-9 , artık genellikle ilerlemiş hastalığı olanlarda tedaviye yanıtı monitörize etmek
için kullanılmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde belirgin ve uzun süreli yükselme nüksün
habercisidir (53,54,55). Ancak, ameliyat sonrası artmış serum CA 19-9 düzeyi, geçici
yükselmeler olabileceği için her zaman nüks hastalığı göstermeyebilir (56). Rezeksiyondan
sonra CA 19-9 seviyesi normale düşen hastaların, düşmeyen hastalara göre sağkalımının daha
uzun olduğunu bildiren yayınlar vardır.
Diğer tümör belirleyicileri içersinde CA 494’ ün pankreas kanserini kronik pankreatitten
ayırmada yararlı olacağı, yapılan araştırmalarda ileri sürülmektedir. Bir çalışmada
immunoreaktif elastaz düzeyi ve testosteron/ dihidrotestosteron oranının erkek hastalarda
pankreas kanserinin erken evrede tanınmasında yol gösterici olacağı belirtilmektedir (50,51).
8. TANISAL GÖRÜNTÜLEME
Pankreas başı ve periampuller bölge tümöründen şüphelenilen her hastada öncelikle
karaciğer, safra yolları ve pankreasın ultrasonografi (USG) ile değerlendirilmesi gerekir. USG
kolay uygulanabilir olması ve önemli bilgiler vermesi nedeniyle pankreas başı ve periampuller
bölge tümöründen şüphelenilen her hastada fizik muayenenin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.
Tanı ve evreleme için ise en değerli bilgiler bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonansla
sağlanır.
8.1. ULTRASONOGRAFİ ( USG )
Pankreas ve periampuller bölge tümörlerinin saptanmasında % 60-70 oranında duyarlı
olan ve genellikle ilk başvurulan tanı yöntemidir. Pankreas kanserinin USG ile
belirlenmesinde 3 cm’ den daha büyük tümörlerde duyarlılığı, % 95; 1-3 cm’ lik tümörlerde,
% 81; 1 cm’ den küçük tümörlerde ise % 50’ dir. Ancak barsak gazları nedeniyle % 20
hastada iyi görüntü alınamayabilir.
Sarılıklı hastalarda, karaciğerden kaynaklananlarla, safra yolu tıkanıklıklarına bağlı
olanların hemen ayrılabilmesini sağlar. Bilier dilatasyon ekstrahepatik safra yolu taşları ile
birlikte ise sarılığın nedeni sıklıkla bu taşlardır. Karaciğer içi safra yollarının genişlemesi ise
hemen daima malign bir tıkanıklığı gösterir (17,60).
USG, portal ven ve SMV’ ye invazyon, splenik ve portal ven trombozu gibi tümörün
çevre dokularla ilişkisi hakkında da bilgi verebilir (60). Ancak BT ile tümörün bu yapılara
invazyonu, USG’ den daha iyi gösterilmektedir. Renkli Doppler USG ise tümörün pankreas
etrafındaki damarlara invazyonunu % 84-87 oranında doğru olarak göstermektedir. USG,
olguların çoğunda karaciğer metastazlarını da güvenle gösterek, tedavi edilebilir hastalığı
olmayan olgulara daha fazla ve invaziv tetkiklerin yapılmasını da engeller. Yine de, metastaz
olduğunu doğrulamak için USG eşliğinde karaciğer biyopsisi yapılarak histolojik inceleme
için doku alınması uygun olabilir (60,61).
18
8.2. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ( BT )
Oral ve intravenöz kontrast madde verilerek çok fazlı, ince kesitli, yüksek kaliteli
çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) güvenilirdir. BT ile pankreas başı ve periampuller
bölgedeki kitlelerin % 96’ sı ortaya konur. BT’ nin yanlış pozitifliği % 10’ dan daha azdır. Bu
duruma genellikle fokal pankreatit, tümör izlenimi veren normal pankreas dokusu yol açar.
Pankreas ve periampuller bölgeden alınan ince kesitler hem tanı hem de evreleme için çok
önemlidir (57,58,59,60,81,83 ) .
Kontrast verilerek helikal BT ile mükemmel görüntüler elde edilse de, ne peripankreatik
nodal metastazları, ne de 1 cm’ den küçük peritoneal ve hepatik metastazları tanımlamada
yüksek değere sahip değildir ( 58,59,60 ). Peripankreatik veya üst abdominal lenfadenopati
not edilebilir, ancak bu sıklıkla tıkanma sarılığına bağlıdır. BT çapı 1 cm’ den küçük lenf
nodları için spesifik değildir. Metastaz olmaksızın bu büyüklüğün üstündeki lenf nodlarının
görülmesi çok nadir olduğundan, BT’ de görülürse şüpheli olarak not edilmelidir.
Hepatik arter çevresi, porta hepatis, arterin çıkış yeri, çölyak trunkus veya superior
mezenterik arter çevresi gibi tümörden uzaktaki lenf nodu büyümeleri kötü prognostik
işaretlerdir. 1 cm’ den büyük izole lenf nodları reaktif olabileceğinden cerrahi kararını
olumsuz etkilememelidir. Bu nedenle rezeksiyon kriterlerine uyan hastalara rezeksiyon
önerilmektedir. BT de bir kitle görüntülendiği zaman kitle büyüklüğü ve pankreas
çevresindeki dokularla ilişkisi saptanabilir, bu da lokal rezektabiliteyi değerlendirmeyi sağlar.
Spiral BT ile lokal olarak rezektabl olduğu saptanan tümörlerin sadece % 80’ i, cerrahi
girişim sırasında rezektabl olarak tespit edilmektedir. Anrezektabl olarak saptananların ise %
95’ inde bu bulgu ameliyatta doğrulanmaktadır. Yalnız tümör çapına bakılarak hastayı
rezeksiyondan mahrum bırakmamak gerekir. Çölyak aks, hepatik arterler, superior mezenterik
arter ve superior mezenterik-portal venöz yapılar gibi peripankreatik ana damarlar
çevresindeki yağ dokusunun korunmuş olması tümörün bu yapılara direkt bir invazyonunun
olmadığını ve rezeksiyon için uygun olduğunu gösterir (55,81,83) . Tümörün medialde
mezenterik damarlara veya portal vene doğru yayılımı en sık inoperabilite nedenidir. Venöz
tutulumun tomografik bulguları, tümör ve damarlar arasındaki yağ planlarının silinmesinden
(ki bu bulgu bunun dışında operabl olan olgularda cerrahi ekstirpasyona engel değildir), damar
duvarında düzensizlik, lümene bası, belirgin daralma ve venöz akımın tam tıkanmasına kadar
değişebilir.
Önceleri pankreas adenokarsinomunda tek başına mezenterik-portal ven bileşkesinde
tutulma olması rezeksiyon için kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak artık tümörle
çepeçevre sarılma veya damarlarda tıkanma olmadıkça superior mezenterik ven ve portal ven
tutulumu rezeksiyon için kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir. Superior mezenterik
ven veya superior mezenterik-portal ven bileşkesinin rezeksiyonunun yapıldığı hastalarda
ortalama yaşam sürelerinin standart pankreatikoduodenektomi yapılanlara benzer olduğunu
ve mortalitede büyük bir fark olmadığını gösteren yayınlar vardır (61,62, 63,64,65). Superior
mezenterik vene veya superior mezenterik- portal ven bileşkesine tümör invazyonu, tümörün
biyolojik agresifliğinden çok tümörün yerleşim yerine bağlı bir fonksiyon göstergesidir (62) .
Abdominal BT pankreasın superior mezenterik-portal ven bileşkesine yapışıklığını % 84
oranında bir doğrulukla gösterir (60,66).Yapışıklık tümör çevresindeki inflamatuar reaksiyona
bağlı olabilir, fakat olguların çoğunda damar invazyonunun olduğu histolojik olarak saptanır.
Bundan dolayı ven ve pankreas kolayca ayrılamaz ise tümör invazyonu olduğu kabul edilmeli
19
ve cerrahi uç negatif rezeksiyon için tek engel ise venöz rezeksiyon göz önünde
bulundurulnalıdır.
Bunun yanısıra mezenterik ven dalları arasında, mezenterik veya portal ven ötesine
direk yayılım, özellikle bu seviyede yapılacak rezeksiyon uzunca bir incebarsak segmentinin
kanlanmasını bozacağından inoperabilite kriteridir. Dahası tümör pankreas ötesine bu yolla
yayıldığında, lenf nodu ve diğer metastazlar da son derece yaygındır. Tümör mezenterik veya
portal ven etrafında yayılarak, hepatik arter veya superior mezenterik artere de ulaşabilir. Eğer
venöz sınırlar temizse artere ulaşan tümör ( çevresel olarak % 25’ den azı tutulmuşsa) tümörle
damar arası sınır bulunabilirse rezeke edilebilir. Arterin % 50’ sinden fazlasının tümörle
sarılmış olması çok güçlü bir inoperabilite kriteridir ve bunu doğrulamak için cerrahi girişimin
gerekliliği bile şüphelidir (61,62,63).
8.3. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)
REZONANS KOLANJİOPANKREATOGRAFİ ( MRCP)
VE
MANYETİK
MRG’ nin pankreas ve periampuller kanserlerin tanı ve evrelemesindeki rolü henüz net
değildir. Bazı çalışmalarda tümör rezektabilitesini göstermede MRG’ nin BT’ ye görünür bir
üstünlüğü olmadığı rapor edilmiştir. Buna karşın yüksek hızlı MRG’ nin evreleme ve
rezektabilite değerlendirmesinde BT’ ye üstün olduğunu belirten yayınlar da vardır
(71,72,73,74) .
MRCP invaziv olmayan bir yöntem olup, pankreatik ve bilier tıkanmaların tanısal
değerlendirilmesinde yaygın kullanım alanı bulmaya başlamıştır ve muhtemelen tanısal amaçlı
ERCP’ nin yerini alacaktır (75). Bu yöntem ayrıca pankreatik ve bilioenterik anastomozların
devamlılık ve işlevlerinin değerlendirilmesinde ameliyat sonrası erken dönemde invaziv
yöntemlerin kullanılmasını engelleyecektir. Eş zamanlı volüm rendering MRCP’ nin arta
kalan bilier sistemi ve bilioenterik anastomozlardaki enterik sistemi değerlendirmede faydalı
olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur (76) .
MRG ve MRCP’ nin pankreatobilier malignitelerdeki klinik rolü gelişmekte olup,
ERCP ve PTK gibi invaziv tanısal yöntemlerin yerini yavaş yavaş alabilecektir. MRCP’ nin
dezavantajı, tespit edilen patolojiden biyopsi yapılamaması ve gereğinde safra yollarını drene
etmek için stent yerleştirmenin mümkün olmamasıdır (75).
8.4. ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİOPANKREATOGRAFİ (ERCP) VE
STENTLER
Helikal BT bilier tıkanma ve küçük çaplı pankreatik tümörleri tanımlamada nispeten
hassas bir yöntem olduğundan, ERCP ve perkutan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ameliyat
öncesi değerlendirmede rutin olarak kullanılmamaktadır. Ancak tıkanma sarılığı olan
bir hastada, safra taşı hikayesi varsa veya BT’ de pankreatik veya periampuller kitle bulgusu
yoksa ERCP tercih edilmelidir (67).
Rezeksiyon için aday olan hastalarda endobiliyer stentlerin yerleştirilmesi
önerilmemektedir, çünkü stent yerleştirmenin potansiyel olarak kanama ve pankreatit gibi
kendine has komplikasyonları vardır ve potoperatif pankreatik fistüllerin insidansını
arttırabilir (68). Bu komplikasyonlar ameliyatı geciktirip karmaşık hale getirmekle kalmayıp,
ERCP sonrasında nekrotizan pankreatit gelişmesi durumunda imkansız hale getirebilir.
20
Ameliyat öncesi biliyer drenaj yara ve intraabdominal
pankreatikoduodenektomi sonrası ölüm oranını arttırır (70).
enfeksiyon
oranını
ve
Bu nedenle seçici davranılarak, biliyer stentler, ameliyatının fazla geciktirilmesi gereken
hastalarda kaşıntıyı hafifletmek veya sirozu düşündüren serum bilirubin düzeyinin 30 mg/dl
üzerinde olması durumunda ve sepsisli, beslenmesi bozuk ve tıbbi olarak riskli bazı hastalara
ameliyat morbidite ve mortalitesini azaltmak için kullanılmalıdır (69). ERCP aynı zamanda
inoperabl, nonrezektabl hastalarda sarılığı düzeltmek için palyatif amaçlı olarak da kullanılır.
8.5. PERKÜTAN TRANSHEPATİK KOLANJİOGRAFİ ( PTK )
Yüksek derecede bilier obstrüksiyonu bulunan hastalarda, PTK uygun bir girişimdir.
Rekonstrüksiyon için kullanılacak olan proksimal bilier anatomiyi ortaya koymak açısından
çok faydalıdır. PTK obstrüktif tipteki periampuller kanseri görüntülemenin yanında, perkütan
transhepatik yolla bilier ağacın internal ya da eksternal kateter drenajını da mümkün
kılmaktadır. PTK, daha önce mide rezeksiyonu veya pankreatikoduodenektomi geçirmiş ve
ERCP ile safra yolları kateterizasyonu başarısız olmuş sarılıklı hastalarda da uygulanabilir
(74,75).
8.6. POSİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ ( PET )
Positron emisyon tomografisi yeni bir görüntüleme tekniği olup, görüntülemenin temeli
kanser hücrelerinde artmış glukoz metabolizmasına dayanır (77). Positron emisyon
tomografisinin pankreatik kanserin karaciğer metastazlarını göstermede, BT veya
ultrasonografiden daha güvenilir olduğunu bildiren yayınlar vardır (78). Diğer çalışmalarda bu
yöntemin ayrıca lenf nodu metastazlarını göstermede ve pankreatik kanseri kronik
pankreatitten ayırt etmede BT’ den daha güvenilir olduğu bildirilmiştir (79,80) . Bu yöntem
yüksek maliyet nedeni ile yaygın olarak kullanılmamaktadır, bu nedenle periampuller
kanserleri değerlendirmedeki rolü belirlenme aşamasındadır.
8.7. ANJİOGRAFİ
Ameliyat öncesi evreleme ve rezektabilitenin değerlendirilmesi amacı ile anjiografinin
yeri sınırlıdır (81) . Bu yöntemin yandaşları lokal damar invazyonunu göstermede ve önemli
çölyak trunkus veya superior mezenterik arter anomalilerini ortaya koymada bu yöntemi
yararlı bulmaktadırlar (82). Bununla birlikte hepatik arter ve portal venin tam tıkanması
dışında bu yapıların daralması tümör invazyonu için özgül olmayıp, yalancı pozitif bir işaret
olabilir.
Anjiografik anomalilerin olmaması pankreas kanserini veya vasküler invazyon varlığını
ihtimal dışı bırakmaz (83) . Deneyimli pankreas cerrahı ameliyat esnasında karşılaşabileceği
herhangi bir damar anomalisini tanımaya hazırlıklı olmalıdır. En sık rastlanan anomali, sağ
hepatik veya ana hepatik arterin superior mezenterik arterden çıkmasıdır. Bununla beraber,
helikal abdominal BT’ de pankreas başı çevresinde arteryel kollateraller görülürse, ameliyat
öncesinde anjiografi faydalı olabilir. Bu bulgu çölyak arter darlık veya tıkanmasını akla getirir
ve pankreas rezeksiyonu sonrasında karaciğer iskemisini önler (83).
Ameliyat öncesinde radyoterapi alanlarında oluşan fibrozis, daha önceki eksplorasyon
veya bilier by-pass nedeni ile oluşan yapışıklıklar ameliyat esnasında damarların
21
değerlendirilmesini zorlaştırır, bu nedenle ameliyat öncesi visseral anjiografi damarsal
yapıların tanımlanmasında yardımcı olarak iatrojenik arteryel yaralanma riskini azaltır (81).
8.8. ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ
Endoskopik ultrasonografinin evrelendirmede, damarlara invazyon ve küçük tümörlerin
tespitinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Özellikle portal ve mezenter vene invazyonun tespiti,
tümörün çıkarılabilirliğine, pankreas çevresindeki lenf ganglionlarının değerlendirilmesine ve
hastanın ameliyata aday olup olmadığına karar vermede önemlidir (58,59,60,84).
Lokal evreleme (T ve N) ve pankreatik ve periampuller adenokarsinomların doku
doğrulamasında kullanılmasında artış vardır. Endoskopik ultrasonografi ile tespit edilen
tümörlerden ve lenf ganglionlarından ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılabilmektedir(55,85).
Pahalı olması, sedasyon gerektirmesi, karaciğerin değerlendirilmesinin sınırlı olması ve
uygulayan kişiye bağımlılığının önemli olması endoskopik ultrasonografinin rutin
kullanılmasını sınırlayan faktörlerdir. Genelde BT’ de farklı olarak tümör rezektabl olarak
görülüyorsa, bu teste ait bulgulara dayanarak ameliyattan vazgeçmemek gerekir. Genelde
endoskopik ultrasonografi ve biyopsi ameliyat düşünülmeyen hastalarda, pankreatik lenfoma
şüphesi olanlarda ve BT veya ERCP’ de gösterilemeyen fakat pankreas veya periampuller
kitleden şüphelenilen hastalarda önerilir (55,58,59,60,84) .
8.9. LAPAROSKOPİ
Preoperatif olarak en güç ortaya çıkarılan metastazlar; küçük karaciğer metastazları,
küçük peritoneal implantlar ve visseral damarların infitrasyonudur. Bir çok metastaz
tomografi ile saptanamaz, fakat laparoskopi esnasında saptanıp biyopsi alınabilir. Bu nedenle
laparoskopi bu tümörlerin evrelemesinde oldukça önem kazanmıştır (86).
Yüksek çözünürlüklü, kontraslı spiral BT’ de hastaların % 5-10’ unda küçük hepatik
veya peritoneal metastazlar gözden kaçar ve tümör rezektabl olarak görülür (60). Ameliyattan
önce evreleme laparoskopisi şüphelenilmeyen portal veya hepatik metastazları ortaya koyarsa
laparotomiden uzak durularak palyasyon endoskopik olarak sağlanır. Ancak şüphelenilmeyen
peritoneal veya hepatik metastazlarda yararı düşük olduğundan evreleme laparoskopisinin
rutin olarak kullanılması önerilmemektedir. Daha çok sınırlı laparoskopiyi palyatif işleme
ihtiyaç duymayabilecek hastalarda ameliyatın ilk basamağı olarak kullanılması önerilmektedir.
Bu hastalar ameliyat öncesinde endobilier stent uygulananlar, bilier veya duodenal
obstrüksiyonu olmayan proksimal lezyonlar ve pankreas gövde veya kuyruk lezyonu
olanlardır. Şüpheli peritoneal veya hepatik lezyonlardan biyopsi alınır ve metastaz teyit
edilirse ameliyat sonlandırılır. Aynı zamanda peritoneal lavaj da yapılarak periton içine
yayılan tümör hücreleri saptanabilir. Laparoskopi negatif ise, aynı anestezi seansında direkt
olarak eksplorasyona geçilir (86,87).
Öte yandan laparoskopiye, laparoskopik ultrasonografi ilavesi önemli katkılar sağlar.
Karaciğer ve peritoneal yüzeylerin görsel değerlendirilmesine ek olarak, laparoskopik
ultrasonografi ile 5 mm ve altındaki parankimal metastazların ve büyük damarlarla tümör
arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi de sağlanmış olur. Laparoskopi için gerekenden çok
daha fazla deneyim gerektirmesine rağmen, bu kombinasyon olguların değerlendirilmesinde
önemli rol oynamaya adaydır. Ancak bazı nedenlerden dolayı nodal veya vasküler tutulumu
değerlendirmek için genişletilmiş laparoskopi veya laparoskopik ultrasonografinin
uygulanmamasını belirten yayınlar vardır. Lokal olarak rezektabl olmayan hastalıkta cerrahi
22
palyasyon daha üstündür; standart cerrahi alan içindeki lenfadenopati ameliyat için
kontrendikasyon teşkil etmez; abdominal BT, portal ven- superior mezenterik ven bileşkesine
yapışıklık gösteriyorsa, gerekirse anblok rezeksiyon yapmaya hazırlıklı olarak ameliyata girilir
(88).
9. AMELİYAT ÖNCESİ VEYA AMELİYAT ESNASINDA BİYOPSİ
ENDİKASYONU
Pankreas veya periampuller kitlesi olduğu kabul edilen, genel durumu iyi olan tıkanma
sarılıklı hastalarda malignitenin histolojik teyidi gereksizdir, çünkü ameliyat kararı hastanın
klinik durumu ve radyolojik bulgulara bağlıdır. Malignite, negatif biyopsi ile kesin olarak
ihtimal dışı bırakılamaz ve rezeksiyondan önce doku desteğinin istenmesi, cerrahiden en fazla
fayda görebilecek olan küçük çaplı tümörü olanları cerrahiden mahrum bırakabilir. Ayrıca her
ne kadar az olsa da, ince iğne aspirasyon sitolojisinin de kanama, iğne hattına tümör ekilmesi,
veya tümörün yayılması gibi komplikasyonları vardır. Bazen biyopsi sonrası pankreatit
görülebilir (89,90) .
Malignitenin histolojik teyidi, neoadjuvan protokollere aday hastalar veya cerrahiye
uygun olmayıp palyatif kemo-radyoterapi için uygun bulunan hastalara saklanmalıdır. Genelde
klinik olarak rezektabl pankreatik kitlesi olan genel durumu iyi olan hastalarda ameliyat
öncesi veya ameliyat esnasında biyopsinin yeri yoktur.
Kolay ve güvenilir bir şekilde ulaşılabilen duodenal veya ampuller kitlelerde
endoskopik olarak veya ameliyat esnasında biyopsi alınabilir. Bununla beraber, endoskopik
biyopsi yalancı negatif sonuç verebilir. Duodenal veya ampuller kitlenin benign olduğu ancak
kitlenin tam çıkarılmasından sonra doğrulanabilir (89,90).
10. AMELİYAT ENDİKASYONU
Basitçe ameliyat endikasyonu, uygun hastalarda pankreas veya periampuller
malignitenin tanısının konulması şeklinde ifade edilebilir. Pankreas başı veya periampuller
tümörün klinik tanısının konulması basit veya karmaşık olabilir. Doku tanısının konulması
zorunlu değildir, böyle bir işlem istendiği ve yapıldığı zaman ameliyatı zorlaştırabilir ve
ameliyattan en fazla fayda görebilecek hastaları bu işlemden mahrum bırakabilir (86,87).
Literatürde pankreatik veya periampuller malignite tanısı konulup rezeksiyon
yapılanların yaklaşık % 5’ inde benign bir durum vardır (91). Günümüzde pankreatiko
duodenektominin güvenilirliği ( ameliyat mortalitesi % 5’ ten az), pankreatoduodenektomiden
sonra hayat kalitesinin iyi olması ve ameliyatın semptomları ortadan kaldırmasından dolayı
bu yaklaşım doğrudur (5,92,96,128,129,130) .
Cerrahi rezeksiyon yalnızca lokal ve bölgesel hastalığı olanlara fayda sağlar. Sistemik
metastazları ihtimal dışı bırakmak için ameliyat öncesinde uygun görüntüleme yöntemlerinin
kullanılması gerekir. Ameliyattan önce USG, BT, ERCP, endoskopik USG, laparoskopi ile
metastaz ve lokal invazyon saptanmayan pankreas başı kanserlerinin ancak % 80’ ine küratif
rezeksiyon yapılabilmektedir. % 20’ sinde ise bu incelemeler ile ortaya çıkarılamayan periton
ve omentumda mikrometastazlar ile gizli karaciğer metastazları saptanmaktadır. Superior
mezenterik, çölyak veya hepatik arterlerin sarıldığına veya superior mezenterik ven-portal ven
bileşkesinin tıkandığına dair radyolojik bulgunun olmaması gerekir. Eğer cerrah venöz
rezeksiyon ve rekonstrüksiyon yapmak için hazırlıklı ise segmenter venöz tutulma ( tam
23
tıkanma ve kollateraller yok ise ) ameliyat için kontrendikasyon değildir. Standart ameliyat
sahasındaki nodal metastazlar ( N1 pankreatik nodlar ) rezeksiyonu engellemez .
Rezeksiyona aday olanların büyük bir abdominal işleme dayanabilmeleri için genel
durumlarının ve fizyolojik rezervlerinin iyi olması gerekir. Genç, zinde hastalarda fizyolojik
durumun değerlendirilmesi kolay olabilir, yandaş hastalığı olanlarda majör organ ve sistem
fonksiyonları ve ameliyat riski dikkatlice değerlendirilmelidir. Pankreatoduodenektomi için
kronolojik yaş kesin bir kontrendikasyon olmamalıdır (93) .
11. PERİAMPULLER BÖLGE
CERRAHİ PROSEDÜRLER
TÜMÖRLERİNDE
UYGULANAN
Standart pankreatikoduodenektomi ( Whipple ameliyatı ) periampuller bölge patolojileri
için en sık yapılan ameliyattır. Ameliyat mortalitesi deneyimli merkezlerde % 5’ den az,
komplikasyon oranı % 25-40 arasındadır. Cerrahi tekniğin ve ameliyat sonrası bakım
koşullarının gelişmesi ile morbidite oranları % 5-10’ lara düşmüştür ( 12,13,14,15).
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi, standart Whipple ameliyatından sonra
görülen postgastrektomi semptomlarını önlemek amacıyla tanımlanmıştır. Whipple
ameliyatından farkı, midenin rezeke edilmemesi ve pilorun altında 2-3 cm duodenumun
korunmasıdır. Standart Whipple ameliyatına göre daha az lenfatik diseksiyon yapılıyor olarak
görülmesine rağmen sağkalım oranı daha düşük değildir (94,96,127,128,129,130).
Total pankreatektomi, pankreas kanserlerinin % 16-37’ sinin çok odaklı olabileceği,
kanal içi yayılım söz konusu olduğu, standart Whipple ameliyatında yapılan
pankreatikojejunostomiden sonra anastomoz sızıntısının mortaliteyi arttırması ve total
pankreatektomiden sonra pankreas çevresi lenf diseksiyonunun daha kolay olması nedeniyle
ortaya atılmıştır (5,11,95). Ancak total pankreatektomiden sonra morbiditenin daha az
olmadığı, glukagon yokluğu ile birlikte ortaya çıkan insüline bağımlı diyabetin kontrolünün
bazen güç olabileceği görülmüştür. Diğer yandan, bir çok çalışma, total pankreatektomiye
rağmen sağkalımda bir artma saptanmadığını bildirmiştir. Total pankreatektomi, pankreas
rezeksiyonu sonrası cerrahi sınırda tümör varlığında ve pankreasın anastomoz için uygun
olmadığı durumlarda yapılmaktadır (97,124,136).
Pankreas kanserinin bölgesel lenf ganglionlarına metastaz ve retroperitona doğrudan
invazyon sıklığının yüksek olması nedeniyle, genişletilmiş Whipple ameliyatı (bölgesel
pankreatektomi) ortaya atılmıştır. Standart Whipple ameliyatına ek olarak, çölyak trunkustan
ilyak bifurkasyona, vena kavanın sağından sol üretere kadar retroperitoneal tüm yumuşak
dokuların çıkarılması ve lenfatik diseksiyonu, invazyon varlığına göre üst mezenter ve portal
ven rezeksiyonu yapılmakta ve pankreasın baş ve gövdesinin rezeksiyonunu içermektedir.
Standart Whipple ameliyatında çıkarılmayan ancak genişletilmiş Whipple ameliyatında
çıkarılan lenf ganglionlarının % 33’ ünün metastaz içermesi bu ameliyata ilgiyi arttırmıştır.
Ancak sağkalım açısından bu ameliyatın standart rezeksiyondan farkı olmadığı görülmüştür
(94, 95) .
11.1. POTANSİYEL KÜRATİF REZEKSİYON
Pankreas başı veya periampuller malignenside pilor koruyucu pankreatiko
duodenektomi standart Whipple girişimine tercih edilir olmuştur (94,96,127). Standart
24
pankreatikoduodenektomiye benzer olmakla birlikte midenin tamamının, pilorun ve
duodenumun proksimal segmentinin korunması ile standart teknikten farklıdır. Pilor
korunduğunda pilorik ve perigastrik nodlar çıkarılmadığından dolayı bazı cerrahlar pankreas
başı kanserlerinde standart pankreatikoduodenektomiyi ( distal gastrektomi ile birlikte ) tercih
ederler (95) . Her ne kadar çıkarılan nodal doku açısından daha az radikal olarak gözükse de,
pilorun korunması ile uzun süreli sağkalımın etkilenmediği gösterilmiştir
(96,127,128,129,130).
11.2. PİLOR KORUYUCU PANKREATİKODUODENEKTOMİ
Pilor koruyucu pankreatoduodenektomiye sağ subkostal veya üst orta hat insizyonu ile
başlanır. Karaciğer ve diğer peritoneal yüzeyler metastaz açısından dikkatli bir şekilde
gözlenir ve palpe edilir. Geniş bir Kocher manevrası yapılarak tümörün retroperitoneal alana
veya superior mezenterik artere invazyon yapmadığı teyid edilir. Bu arterin posterior ve
medial tarafı palpe edilerek gros tümör yayılımı ekarte edilir. Ameliyat öncesi çekilen BT ile
tümör-damar ilişkisinin değerlendirilmesine güvenilir, bununla beraber, yalancı negatiflik
olabilir ve unsinat proses bölgesinde negatif sınır elde etmek sorun olabilir.
Eksplorasyonda rezeksiyon sahasının dışına tümör yayılımı saptanmaz ise insizyon
genişletilir. Sağ kolon hepatik fleksuranın aşağı doğru serbestleştirilmesi ile mobilize edilir ve
Kocher manevrası superior mezenterik venin sağ lateral yanına kadar devam ettirilir.
Gastrokolik ligaman açılır ve büyük omentum transvers mezokolonun sağ yarısından
serbestleştirilerek bursa omentalise girilir. Böylece pankreasın ön yüzü tamamen ortaya
konmuş olur. Gastrokolik venöz trunkus kesilerek superior mezenterik venin ön ve lateral
yanları gözlenir. Bu aşamada pankreas boynu ile superior mezenterik- portal ven bileşkesi
arasındaki ilişki değerlendirilmelidir. Bu superior mezenterik- portal ven bileşkesi ön yüzü ile
pankreas arka yüzü arasına dikkatli bir şekilde künt klemp geçirilmesi ile yapılır. Daha sonra
gastrohepatik ligaman kesilir, sağ gastrik ve gastroduodenal arterler bağlanır ve kesilir böylece
suprapankreatik portal ven açığa çıkarılır. Bu esnada A. hepatika propria, sağ ve sol hepatik
arterler ve gastroduodenal arter iyice ortaya konmalıdır. Arteryal anatomi oldukça değişik
şekillerde olabilir, yaklaşık % 18 vakada sağ hepatik arter, çölyak aksisten kaynaklanmak
yerine doğrudan superior mezenterik arterden kaynaklanabilir ve pankreas başı boyunca
seyredebilir. Bu vakalarda rezeksiyon yapılırsa vasküler rekonstrüksiyon gereklidir.
Gastroduodenal arter, porta hepatis ve hepatik arterden uzak olarak, antrum ve duodenuma
yakın olarak bağlanmalıdır. Bu aşama superior mezenterik ve portal venlerin ön yüzü ve
pankreasın arka yüzü arasında tümörsüz bir alandan ilerlemeyi sağlar. Tümörsüz alanın olması
nispeten rezektabiliteyi gösterir. Tümör superior mezenterik ven veya portal venin posterior
lateral duvarına fikse olsa bile bu plan sıklıkla oluşturulabilir. Posterolateral yapışıklık
genelde duodenum veya pankreas kesilmeden ortaya çıkmaz ki bu aşamada cerrah
pankreatikoduodenektomiye başlamış durumdadır. Bu da pankreas cerrahlarının bu durumla
başa çıkmaları için bir teknik stratejilerinin olması gerektiğinin önemini ortaya koyar.
Venöz rezeksiyon gerekirse, rezeksiyonun son aşamasına bırakılmalıdır. Venöz
rezeksiyonun genişliğine göre superior mezenterik- portal ven bileşkesinin rekonstrüksiyonu
lateral venorafi, primer uçuca anastomoz veya interpozisyon grefti ile yapılabilir. Burada
dıştan güçlendirilmiş polytetrafloroetilen greftleri de tatmin edici olarak kullanılabilir.
Rezektabilite teyid edildiğinde, safra kesesi karaciğer yatağından ayrılır ve duktus
hepatikus kommunis mobilize edilip sistik kanalla birleştiği yerin hemen proksimalinden
kesilir. Eğer koledok kanseri, ampulla Vater tümörü veya safra kanalını içine almış bir
25
pankreas başı kanseri söz konusuysa, tümörün üstünde 2 cm’ lik sınır bırakılacak şekilde ana
hepatik kanal bufirkasyona 1 veya 1,5 cm’ ye kadar rezeke edilmelidir. Rezeksiyon işlemi
yapılırken, hepatik kanalda tümör kalmamasına özen gösterilmelidir. Çünkü tümör nüksünün
en önemli yerlerinden biri bu bölgedir. Distal safra kanalı tümörün açılmasını engellemek için
bağlanmalıdır. Proksimal safra kanalı geçici olarak klempe edilir veya bağlanır. Treitz
ligamanı mobilize edilir ve jejunum Treitz ligamanının 8-10 cm distalinden kesilir. Jejunum
mezenteri duodenumun dördüncü kısmına doğru kesilir ve bağlanır. Mobilize edilen
duodenum ve jejunum superior mezenterik damarların altından supramezokolik alana
geçirilir. Sağ gastroepiploik arter kesilir ve iskeletize edilen duodenum pilorun 3 cm
distalinden kesilmek üzere hazırlanır.
Bu aşamada pankreas boynu portal venin önünden kesilip laterale doğru asılır ve venöz
dalların görülmesi sağlanır. Portal-superior mezenterik ven, portal ven oluğunda yoklanarak
unsinat prosesden gelen venöz dallar bağlanır ve kesilir. Bu manevra portal venin mediale
doğru çekilip superior mezenterik arterin ön yüzünün açığa çıkmasını sağlar. Superior
mezenterik arter ön ve lateral duvarı çevresindeki yumuşak doku retroperitoneal sınır olup,
lokal nüksün yüksek oranda görüldüğü bölgedir.
Superior mezenterik arter iskeletize edilir ve unsinat prosese giden dallar klemple
tutulur, kesilir ve bağlanır, bu pankreas unsinat prosesinin tam olarak çıkarılmasına izin
verecek azami sınırı sağlar. Bu esnada inferior pankreatikoduodenal arterin izole edilip
bağlanmasına özellikle dikkat edilmelidir. Çıkarılan spesimen patoloji laboratuvarına
gönderilmeden önce, spesimenden elde edilen sınırlar, safra yolu, pankreas boynu ve unsinat
prosesi içermelidir. Safra yolu, pankreas boynu ve unsinat proseste pozitif kenarlar mümkün
ise temiz sınır elde edilene kadar daha ileri rezeksiyonu gerektirir.
Bundan sonra rekonstrüksiyon aşamasına geçilir. Rekonstrüksiyon sırayla basamak
basamak yapılmalıdır. Kesilen jejunum ucu transvers mezokolonda kolik damarların sağından
yapılan küçük bir insizyondan veya superior mezenterik damarların altından geçirilir.
Anastomoza ilk olarak pankreatikojejunostomi ile başlanır. Ancak anastomoz sızıntısına karşı
dikkatli olunmalıdır. Pankreatikoduodenektomi sonrası en sık görülen komplikasyon ve ölüm
nedenleri pankreatikojejunostomi kaçağı ile ilgilidir ve % 9-18 oranında görülmektedir
(97,98). Bu durum pankreatik kanal dilatasyonu olmaksızın pankreatikoduodenektomi
uygulanan erken periampuller vakalarda büyük bir problem oluşturmaktadır. Eğer, pankreatik
kanal dilate ise, pankreatik anastomozda çift kat uç-yan dukto-mukozal pankreatikojejunostomi seçilmelidir.
Dikişlerin doğru bir şekilde konulması ve anastomozun açık kalmasını sağlamak için
serbest yüzen bir silikon kateter kullanılabilir. Anastomoz yapılmaksızın, sadece pankreatik
kanalın bağlanması, bazı gruplarda tercih edilmiştir. Fakat eksternal fistül oranının ortalama
% 50 sıklıkta görülmesi üzerine, terkedilme eğilimine girilmiştir (99,100).
Pankreatikojejunostomi ve pankreatikogastrostomi kabul edilebilir alternatiflerdir (101,102).
Pankreatikojejunostomi anastomozunun 4-6 cm distalinden uç yan hepatikojejunostomi tek
kat, tek tek veya devamlı olarak absorbabl dikişle yapılır. Bu anastomozun 8-10 cm
distalinden antekolik uç-yan duodeno-jejunostomi oluşturulur ve jejunum mezokolonu
çaprazladığı yere tespit edilir . Treitz ligamanı hizasındaki açıklık kapatılır. Subhepatik alan
ve pankreatik anastomoza yakın sahaya rutin olarak intraperitoneal dren konulur.
26
11.3. GENİŞLETİLMİŞ LENFADENEKTOMİ
Pankreas başı duktal adenokarsinomu nedeni ile potansiyel küratif rezeksiyon yapılan
hastalarda lenf nodlarına metastaz olmasının tümör nüksü ve uzun yaşam süresi üzerine
önemli etkisi vardır (11,26,103) . Radikal pankreatikoduodenektomi uygulanacak hastalarda
uzak metastaz gelişmeden önce bölgesel nodal hastalığı eradike etmek amacı ile birkaç grup
genişletilmiş lenfadenektomiyi savunmuştur (104,105) . Japon cerrahlar bu yaklaşımı agresif
olarak uygulamış ve standart Whipple ameliyatına göre daha iyi sürvi rapor etmişlerdir (108) .
Bununla beraber, yeni prospektif randomize bir çalışmada nod pozitif hastaların seçilmiş bir
alt grubunda genişletilmiş lenfadenektominin morbidite ve mortalitede artış olmaksızın daha
uzun yaşam süresinin olduğu bildirilmiştir (106,107) .
11.4. PANKREATİKODUODENEKTOMİYE ALTERNATİFLER
Pankreatikoduodenektomi, periampuller invaziv adenokarsinomda halen kabul edilen
tedavi şeklidir. Bununla beraber, bazı ampuller ve periampuller duodenal kanserlerde daha
konservatif yaklaşım olan lokal eksizyon seçilmiş bazı hastalarda uygulanabilir. Bu yaklaşım
genelde yalnızca erken evre kanseri olan ( karsinoma in situ, pTis) veya radikal bir cerrahi
işlemi kaldıramayacak hastalara uygulanır.
Her ne kadar ampullektomi yüzyılı aşan bir süreden beri uygulanmakta ise de, ampuller
ve periampuller duodenal kanserlerdeki rolü halen tartışmalıdır (5,110). Bu tartışma ampuller
tümörün ve bitişik duodenal mukozanın basit eksizyonundan, tümörün papilla, komşu
duodenal, duktal ve pankreatik dokuların geniş rezeksiyonuna kadar değişiklik gösteren
ampullektominin cerrahi tekniklerindeki farklılıklardan kaynaklanmaktadır (111,112) .
Ampullektomi düşük risk evresi (pTis ve p T1N0M0 ), iyi diferansiye ( grade 1-2)
kanseri olan yüksek riskli hastalarda endike olabilir ( 113). Benzer olarak papillayı tutmamış
erken duodenal kanserler transduodenal eksizyon veya parsiyel duodenektomi ile tedavi
edilebilirler.
Kesin tümör evrelemesinin rezeke edilen spesmenin histolojik incelemesi ile mümkün
olacağı ve daha önemli olarak T1 ampuller kanser veya karsinoma insituların % 6-10’ unda
lenf nodu olabileceği akılda tutulmalıdır. Hasta seçim kriterleri göz önüne alınmaksızın bu
hastalarda pankreatikoduodenektomiye göre genel yaşam süreleri daha kısa ve lokal nüks daha
fazladır (114).
27
11.5. CERRAHİ PALYASYON
Uzak metastaz varlığında veya lokal olarak anrezektabl tümörü olan vakalarda amaç,
bilier ve duodenal obstrüksiyonun giderilmesi ve ağrı kontrolünün sağlanması olmalıdır (115).
Bilier obstrüksiyonun palyasyonu için genel olarak tercih edilen Roux-en-Y
hepatikojejunostomidir (116) . Safra yollarına barsak içeriğinin reflüsü ve sekonder kolanjiti
önlemek için Roux-en-Y tipi anastomoz, loop rekonstrüksiyona tercih edilir. Teknik olarak iyi
yapılan bir hepatikojejunostomiden sonra tıkanma ender görülür. Sarılık % 90 hastada
kaybolur. Yaklaşık % 10 hastada ise karaciğer yetersizliği veya karaciğer metastazı nedeniyle
devam eder.
Vücut şekline, ödem veya uzamış sarılığa bağlı mezokolon veya hepatoduodenal
ligamanda endurasyon olması gibi hepatikojejunostomiyi zorlaştıracak durumlar varsa
kolesistojejunostomi veya koledokoduodenestomi daha iyi alternatif olabilir. Şayet
kolesistojejunostomi planlanıyorsa, sistik kanalın açık ve tümörün proksimal ucundan uzak
mesafede ( en az 2 cm ) olduğunu tespit etmek için kolanjiografi çekilmelidir.
Pankreas başı kanseri ilk teşhis edildiğinde, gastroduodenal obstrüksiyon semptomları
görülmesi sık değilse de, ölmeden önce bu hastaların % 15-30’unda duodenal obstrüksiyon
görülür. Bu nedenle bilier obstrüksiyon palyasyonunda aynı zamanda profilaktik
gastrojejunostomi yapılması önerilir. Bu yaklaşım gelişecek olan duodenal obstrüksiyon
nedeni ile gerekecek ikinci bir ameliyatı önler ve ameliyat mortalitesini arttırmaz.
Gastrojejunostomi, tümör invazyonu ihtimaline karşı antekolik olarak yapılmalı ve mide
motilite bozukluğuna neden olmamak için vagotomi eklenmemelidir. Rezektabl olmayan
duodenal veya ampuller adenokarsinomlarda benzer şekilde bilier veya gastroenterik by-pass
yapılır (32,33,48,117).
Karın ve sırt ağrısı cerrahi olarak çıkartılabilir özellikte olmayan periampuller
tümörlerde önemli bir problem oluşturur. Hastaların % 30-40’ ı opioid analjeziklere cevap
vermeyen, % 30’ u ise cevap veren ağrıdan şikayet ederler. Bu nedenle intraoperatif olarak,
çölyak trunkus seviyesinde, aortun sağına ve soluna % 6 fenol veya % 50 alkol ile yapılan
kimyasal splanknisektomi % 80 ağrı kontrolü sağlar. İlk kez 1978’ de Copping tarafından
uygulanan bu yöntem bir çok merkezde başarı ile uygulanmaktadır. Laparotomi geçirmeyen
hastalarda BT kılavuzluğunda perkütan çölyak sinir blokajı ile de ağrı % 80-90 oranında
azalmaktadır.
11.6. CERRAHİ DIŞI PALYASYON
Cerrahiye aday olmayan semptomatik hastalara en etkili ve en ekonomik, cerrahi dışı
palyasyon önerilir. Tanıyı teyid etmek, endikasyon var ise palyatif radyoterapi ve
kemoterapiye müsaade etmesi için malignitenin histolojik teyidi yapılır.
Bilier obstrüksiyonun giderilmesi endoskopik olarak yerleştirilen bilier stentler veya
perkütan konulan transhepatik drenaj kateteri ile sağlanır. Endoskopik olarak yerleştirilen
bilier stentler, kanama, hemobilia ve kaçağa neden olabilen perkütan transhepatik stentlere
göre daha çok tercih edilir (120).
Duodenal obstrüksiyon varlığında cerrahi girişim yapılmaksızın iyileştirme zordur, bu
vakalarda eksternal radyasyon ve sistemik kemoterapi başarısı da sınırlıdır. Yüksek düzeyde
28
duodenal obstrüksiyon varlığında gastroenterostomi ile cerrahi yardım gereklidir. Ameliyat
riski nedeni ile ameliyat edilemeyen hastalarda veya terminal dönem hastalığı olanlarda
duodenal obstrüksiyonu rahatlatmak için perkütan gastrostomi kullanılabilir. Enteral besleme
için diğer bir tüp gastrostomiden geçirilerek endoskopik olarak obstrüksiyonun distaline
ilerletilebilir. Son zamanlarda malign duodenal obstrüksiyonların tedavisinde endoskopik
genişleyebilen metal stentler kullanılmaktadır (121) .
11.7. CERRAHİNİN SONUÇLARI
Cerrahi olarak çıkarılma oranı, ampulla Vater tümöründe % 70-80, duodenal tümör ve
distal koledok tümöründe % 50-60 olmak üzere, periampuller kanserlerde oldukça yüksek
oranlardadır. Pankreas başı kanseri için ise bu oran % 15-20’ dir. Sağ kalım oranını belirleyen
başlıca faktör, tümörün lokalizasyonudur. Rezeksiyona uygun duodenum, distal koledok ve
ampulla kanseri için 5 yıllık sağkalım oranı % 20-40 iken, rezektabl pankreas başı kanseri için
bu oran % 5-20 olarak belirlenmiştir (141,144).
Mortalite oranındaki belirgin azalmaya rağmen ameliyat sonrası komplikasyon insidansı
halen yüksektir. Standart Whiplle operasyonunda perioperatif mortalite % 5’ in altında ve
morbidite % 30 civarında gerçekleşmektedir (5,7,127).
Pankreatikoduodenektomiden sonra en sık görülen komplikasyonlar, mide boşalmasında
gecikme, pankreas anastomozundan sızıntı, fistül, karın içi abse, kanama, yara enfeksiyonu,
diyabet ve pankreas ekzokrin salgı yetersizliğine bağlı metabolik komplikasyonlardır.
Pankreatikoduodenektomiden sonra gelişen en önemli komplikasyon, pankreatik
anastomozdan sızıntı olmasıdır. Yaklaşık % 5-15 hastada görülür. Pankreas fistüllerinin %
80’i konservatif yöntemlerle genellikle iyileşir. Yeterli drenaj sağlanamayan yaklaşık % 15
hastaya perkütan drenaj uygulanır. Pankreas fistülüne bağlı sepsis gelişip hastanın genel
durumu bozulursa reeksplorasyon gerekir.
Standart Whipple girişimi sonrasında, dumping sendromu, diare, dispeptik şikayetler ve
anastomoz ülserleri gibi komplikasyonlar, pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
operasyonuna göre daha fazla oranda görülmektedir.Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
girişiminden sonra % 30-50 oranında gecikmiş gastrik boşalım bildirilmiştir (128,129,130).
Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, genellikle gastrik dekompresyon ve parenteral sıvı
tedavisi ile gerilemekte ve prokinetik ajanların kullanımından fayda görmektedir.
Patogenezinde pilor önü nörovasküler yapıların yaralanması, mide hareketlerinde bozukluk,
duodenal pacemakerların rezeksiyondan sonra atonisi, endojen prokinetik hormonların
dolaşımda azalması gibi etkenlerin rol oynadığı ileri sürülmektedir.
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomide gıda alımı ve kilo artışı bariz olarak daha
iyidir, gastrik ve jejunal ülserler % 5’ den daha az görülür. Standart Whipple girişimi yapılan
hastalarda ise bu oran % 20 civarındadır (99,100,129,130).Pilor koruyucu pankreatiko
duodenektomide dumping sendromu gibi sindirim ile ilgili klinik bozukluklar görülmemiştir.
Hayat kalitesi daha iyidir, daha az hastanede kalım süresi sağlar. Beslenme ve sindirim
fonksiyonu, pilor mekanizması korunduğu için normal olarak gelişir (131,132,135).
Grace ve arkadaşları tarafından 1990 yılında, periampuller tümörlerde pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin, düşük mortalite ve morbidite oranları ile güvenilir bir radikal
girişim olduğu gösterilmiştir (136). Bir çok araştırmacı; midenin, pilorun ve duodenumun
29
küçük bir bölümünün korunmasının, cerrahi girişim sonrası sindirim ile ilgili bozuklukları
önleme açısından yararlı olduğu düşüncesindedir.
12. ADJUVAN TEDAVİ
Periampuller tümörlerde küratif amaçlı olarak yapılan rezeksiyonlardan sonra tek başına
kemoterapi uygulanması yeterli olmamaktadır. 5- florourasil, mitomisin c , streptozotosin
veya yüksek doz metotreksat ile yapılan tek ajan tedavisi, % 15-20 oranında cevap vermesine
rağmen, sağkalım oranını değiştirmemektedir. Kombine olarak kemoterapötik ajanların
kullanımının, seçilmiş vakalarda cevap oranını arttırdığı gözlenmiştir. Fakat herhangi bir
kemoterapötik ajanın sağkalım oranını olumlu etkilediği gösterilememiştir.
Kombine kemoterapi ve radyoterapi kullanımının küratif amaçlı yapılan rezeksiyon
sonrası sağkalım oranını arttırdığı belirlenmiştir (137).
1985 yılında Gastrointestinal Tümör Çalışma Grubunun bildirdiği araştırma sonuçlarına
göre, pankreas başı kanserinde küratif cerrahi tedaviden sonra kemoterapi (5-FU) ve
radyoterapi uygulanan hastalarda ortalama sağkalım 20 ay, uygulanmayanlarda ise 11 ay’ dır
(139). Bu amaçla pankreas ve periampuller kanserlerde potansiyel olarak küratif cerrahi
geçiren veya cerrahi uçlar pozitif olan hastalara standart tedavi olan radyosensitiviteyi arttıran
5- florourasil ve eksternal radyoterapi önerilir (137,138).
Gemcitabine, radyasyona duyarlılığı arttıran yeni bir kemoterapötik ilaçtır. 5- FU ile
karşılaştırıdığında sağkalımın daha uzun olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Palyatif kemoradyasyon tedavisi uzak metastazı olmayan lokal olarak ilerlemiş hastalığı
olanlara önerilir ; bunun 3-6 aylık sürvi avantajı sağlaması beklenir. Pankreas çevresi dışında
uzak metastazı olan hastalarda beklenen yaşam süresi 6 ay olup bu hastalar palyatif
kemoradyasyondan fayda görmezler (140).
13. UZUN SÜRELİ TAKİP
Beş yıllık yaşam şansı duodenal ve ampuller kanserlerde en yüksek, safra yolu
kanserlerinde orta ve pankreas kanserlerinde en düşüktür.
Hastaların çoğunda pankreas duktal adenokarsinomu halen ölümcül bir hastalık olarak
devam etmektedir. Genel olarak küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam şansı % 10’ un
altındadır (140). Son zamanlarda pankreas cerrahisinde deneyimli birkaç merkezde 5 yıllık
yaşam oranının küratif cerrahi sonrasında % 20’ yi geçtiği rapor edilmiştir (7, 11,123).
Pankreas başı kanserinde rezeksiyon sonrasında, sağkalım oranında en önemli faktör,
lenf ganglionlarının durumudur. Lenf ganglionlarının pozitif olması sağkalım oranını negatif
yönde etkiler. Tümör boyutunun 2,5 cm’ den büyük olması ve diferansiyasyon derecesinin
düşük olması, rezeksiyon sonrası sağkalım oranının kötü olacağını gösterir. ‘Flow- cytometry’
ile yapılan çalışmalarda, pankreas kanseri vakalarının çoğunda anöploidik durum görülmüştür
ve bu durumun rezeksiyon yapılan hastalarda sağkalım sürelerini kısalttığı belirlenmiştir. Lenf
ganglionu metastazı ve yeri, az diferansiye tipte histoloji, anöploidi, tümör boyutunun büyük
olması, perinöral yayılım, vasküler invazyon, cerrahi sınırda tümör varlığı cerrahi tedavi
sonrasında prognozun kötü olacağını gösteren faktörleri oluşturmaktadır (142,143).
30
Duodenum primer adenokarsinomu pankreatikoduodenektomi sonrasında pankreatik
kanserden daha iyi ve genelde primer ampulla kanserinden biraz daha iyi prognoza sahiptir.
Yeni serilerde 5 yıllık yaşam % 30 ile % 60 ve daha üzerinde, ameliyat mortalitesi % 5 ve
daha az bir oranda bildirilmiştir ( 33,124,145). Lenf nodlarına metastaz, ilerlemiş tümör evresi
ve cerrahi uçların pozitifliği rezeksiyondan sonra azalmış yaşam süresi ile ilişkilidir (5). Lenf
nodu pozitifliğine rağmen tümör cerrahi uçlar negatif olacak şekilde tam çıkarılırsa
pankreatikoduodenektomi kür sağlayabilir ( 5,34,146).
Ampulla adenokarsinomunda prognoz duodenal kanserde olduğu gibi daha iyidir ve
rezeksiyondan sonra özellikle pankreatik duktal kansere oranla daha iyidir. Beş yıllık yaşam
bölgesel lenf nodu metastazı olsa bile % 50’ ye ulaşmaktadır (147).
Distal safra yollarının adenokarsinomu periampuller kanserlerin yaklaşık % 5’ini
oluşturur. Yeni seriler distal safra yolu kanserlerinin tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde
5 yıllık yaşam oranını % 30’ dan % 54’ e varan oranlar arasında vermektedir (38,148,149).
31
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma, ekim 2003’ ten buyana devam eden prospektif bir çalışmanın erken
sonuçlarını içermektedir. Ekim 2003-şubat 2005 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı İstanbul
Eğitim Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniği’ ne başvuran 7 pankreas başı kanseri, 5
periampuller kanser ve 1 kronik pankreatit olmak üzere toplam 13 vaka çalışma kapsamına
alınmıştır. Bu vakaların tamamına pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır.
Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımları, preoperatif dönemdeki semptomlar ve sıklığı,
preoperatif tanı yöntemleri, tümör lokalizasyonu, uygulanan cerrahi girişimler, postoperatif
erken ve geç dönemde komplikasyonlar, peroperatif mortalite, postoperatif erken ve geç
dönemdeki mortalite nedenleri, postoperatif hastanede kalım süreleri ve sağkalım oranları
değerlendirilmiştir.
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi yapılan 13 vakanın 7’ si pankreas başı
kanseri, 3’ ü ampulla Vater kanseri , 1’ i duodenum kanseri , 1’ i distal koledok kanseri ve 1’ i
de kronik pankreatit olarak saptanmıştır.
Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan hastalar demografik olarak incelendiğinde,
hastaların 8’ inin erkek ve 5’ inin kadın olduğu saptanmıştır ( E / K = 8 / 5 ). Yaş dağılımı ise
erkekler için 53-69 (ortalama 63), kadınlar için ise 26-64 (ortalama 45) arasında
değişmektedir.
Hastalar rutin olarak sadece ameliyat günü yoğun bakımda tutulmaktadır. 48 saat
süreyle antibiyotik profilaksisi ( ampicillin + sulbactam, 4x1 gr/gün ) uygulanmaktadır. Yine
rutin olarak ameliyattan sonra 4x0,1 mg dozda octreotide profilaksisi yapılmaktadır.
Octreotide postoperatif 4. günden itibaren azaltılarak kesilmektedir.
32
BULGULAR
Çalışma, ekim 2003 – şubat 2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim
Hastanesi 4. Cerrahi Kliniği’ ne başvuran 11 tanesi pankreas başı kanseri , 5 tanesi
periampuller kanser ve 1 tanesi kronik pankreatit olmak üzere, toplam 17 hastayı
içermektedir. Bu 17 hastanın 13 tanesine pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
uygulanmıştır. Geri kalan 4 hasta pankreatikoduodenektomi yapılmak üzere eksplore
edilmiştir. Ancak bu hastaların bir tanesi karaciğer metastazı nedeniyle, 2 tanesi portal vene
tümör invazyonu ve diğer hasta da superior mezenterik arter ve ondan çıkan sağ hepatik
arterin tümör tarafından invazyonu nedeniyle inoperabl olarak kabul edilerek, drenaj
ameliyatları yapılmıştır. Bu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Değerlendirmede hastaların demografik özellikleri, başvuru anındaki semptomları,
klinik ve laboratuvar bulguları yanında görüntüleme yöntemleriyle elde edilen bulgular da göz
önüne alındı. Tüm hastaların ameliyat bulguları, postoperatif seyirlerini içeren kayıtlar ve
histopatolojik inceleme sonuçları gözden geçirilerek rezektabilite oranları, tümör evreleri ve
sağkalım süreleri saptandı.
Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan hastalar demografik olarak incelendiğinde
13 hastanın 8 tanesinin erkek ( % 69 ) ve 5 tanesinin kadın ( % 31 ) olduğu saptanmıştır. Yaş
dağılımı ise; erkekler için 53-69 ( ortalama 63) ve kadınlar için de 26-64 (ortalama 45 )
arasında değişmektedir. Palyatif cerrahi girişim uygulanan 4 hastanın tümü pankreas başı
tümörü olup, hastaların üçü kadın, biri ise erkekti.
Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan 13 hastanın tamamına pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi uygulanmış olup,13 hastanın altısına lenfatik diseksiyon yapılmıştır
(Tablo 3).
Tablo 3 : Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan hastaların endikasyon ve
cinsiyete
göre dağılımı
Pankreas başı tümörü
Ampulla vater tümörü
Distal koledok tümörü
Hasta
sayısı Erkek Kadın
7
6
1
3
1
2
1
1
-
Duodenum tümörü
1
-
1
Kronik pankreatit
1
-
1
Tabloda görüldüğü gibi , kliniğimize başvuran 11 pankreas başı kanseri vakasının 8
tanesine pankreatikoduodenektomi uygulanabilmiştir. Buna karşın 5 periampuller kanser
vakasının tamamına pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır.
33
Tüm hastalar, preoperatif dönemde görülen semptomlar açısından değerlendirildiğinde,
en sık görülen semptomun sarılık olduğunu görüyoruz. 17 hastanın 15’inde, hastaların % 88’
inde sarılık olduğunu saptadık. Pankreas başı kanserinde sarılık % 91, karın ağrısı % 75,
halsizlik % 66, kilo kaybı %58, iştahsızlık % 33 , bulantı % 33, kaşıntı % 25, kusma %8, sırt
ağrısı % 8 oranında olduğunu saptadık (Tablo 4). Hastaların başvuru semptomlarının süreleri
1-6 aydı ( ortalama 2,5 ay ).
Tablo 4 : 17 Periampuller bölge tümörlü hastada görülen preoperatif semptomların
dağılımı
Pankreas
başı tm
12
11
Sarılık
9
Karın ağrısı
8
Halsizlik
7
Kilo kaybı
4
İştahsızlık
4
Bulantı
3
Kaşıntı
1
Kusma
1
Sırt ağrısı
Ateş
Ampulla Duodenum
Vater tm tm
3
1
3
2
1
1
1
2
2
1
2
1
1
-
Koledok
tm
1
1
1
1
-
Toplam
17
15
12
10
8
7
6
4
3
2
1
%
88
70
59
47
41
35
24
18
12
6
Hastalar preoperatif ek hastalıklar açısından değerlendirildiğinde ; % 54 hastada
(7 hasta) bir veya birden fazla ek hastalık saptandı. En sık saptanan hastalık hipertansiyon
olarak gözlendi (%38). Hastaların % 46’ sında ise ( 6 hasta ) ek hastalık saptanmadı.
Tablo 5 : Pankreatikoduodenektomi uygulanan vakalarda preoperatif ek hastalıklar
Hipertansiyon
İskemik kalp hastalığı
Geçirilmiş myokard enfarktüsü
Diabet
Geçirilmiş CVA
Hipertiroidi
Sayı (13)
5
1
1
3
2
1
%
38
8
8
23
15
8
34
Vakaların preoperatif serum biyokimya, hematolojik ve tümör belirteç değerleri tablo 6’
da özetlenmiştir. CA 19-9 tümör belirteçi 3 hastada > 1000 ng/ ml olmak üzere, 11 hastada
yükselmişti.
Tablo 6 : Pankreatikoduodenektomi uygulanan hastalarda serum biyokimya
değerleri
Kan
Şeker
i
294
132
146
249
94
132
AST
ALT
ALP
T.Bil
Alb
PT
CEA
Ca
19-9
Ca
125
40
24
150
120
18
80
49
35
267
178
19
196
405
86
498
416
72
357
15,2
3,5
12,7
22,5
0,5
18,1
2,6
3,5
4,1
3,6
4,7
4,2
12,1
14,6
13
11,4
13,1
12,9
1,65
3,06
3,23
3,36
1,38
14,1
23,2
18,4
15,7
25,2
8,61
15,2
108
106
186
151
157
44
185
240
234
41
291
311
202
41
370
819
0,8
1,3
16,1
18,2
4,1
3,8
3,5
4,1
12,6
13,1
13,5
13,4
3,65
1,85
3,98
3,56
86
37
30
311
1,6
3,6
14,1
1,47
97
265
319
157
301
358
795
848
10,4
14,8
3,6
4,2
14
13,5
1,35
4,2
155
199
31,3
>2,5
29,3
>100
0
78,4
40,9
34,4
>100
0
>100
0
<2,5
32,5
7,76
26,2
71,6
7,03
7,3
14,2
15,3
35
Tablo 7 : 17 Periampuller bölge tümörlü hastada preoperatif tanı yöntemlerinin
kullanılma sıklığı
USG
BT
MR
MRCP
Doppler USG
ERCP
Gastroskopi
Pankreas
Başı tm
Sayı (12)
8
11
5
3
3
4
3
Ampulla
tm
% Sayı (3)
67
3
92
2
42
1
25
1
25
33
3
25
-
Duodenum
tm
Sayı (1)
1
1
-
Distal
Koledok tm
Sayı (1)
1
1
1
1
-
Toplam
Sayı (17)
13
14
8
4
3
8
3
Pankreas başı ve periampuller tümörlerde ultrasonografi (USG ) 13 hastada kullanıldı.
Bu hastalardan 9’ unda (% 77) pankreas başında kitle görüntülenebildi. 3 hastada intrahepatik
ve ekstrahepatik safra yollarında dilatasyon saptandı ve yapılan ileri tetkiklerde bu 3 hastada
ampulla Vater, distal koledok ve pankreas başı tümörü saptandı. Diğer hastada safra
yollarında genişleme ile birlikte kolelitiasis ve koledokolitiasis saptandı ve ERCP esnasında
koledokolitiais ile birlikte ampulla vater tümörü tanısı kondu. USG ile kitle saptanamayan
hastalarda BT ve MR ile de kitle saptanamadı ve kesin tanı ERCP ile kondu.
Tablo 8 : Periampuller bölge tümörlerinde USG, BT ve MR’ ın karşılaştırılması
Toplam
Sayı (17)
USG 13 ( % 77)
BT 14 ( % 82)
8 ( % 47)
MR
Kitle
Pozitif
Bulgular %
4 (% 30)
3 (% 21)
4 (% 50)
Negatif
Bulgular %
-
Bu
açıdan
bakıldığında USG yapana
bağlı bir işlem olmakla
beraber 17 hastalık bu
serimizde % 70 oranında kitle görüntülenebildi, % 17 oranında sadece intrahepatik ve
ekstrahepatik safra yollarında genişleme saptandı ve ileri tetkik önerildi ve % 13 oranında
safra yollarında genişleme ile birlikte kolelitiasis ve koledokolitiasis saptandı ve bu açıdan
tümöral bir olay düşünülmedi.
9 (% 70)
11 ( % 79)
4 (% 50)
Periampuller bölge tümörü tanısı amacıyla Bilgisayarlı Tomografi ( BT), 14 hastaya
istendi. BT istenen hastalarda BT’ nin kitleyi görüntüleyebilme oranı %79 , % 21 oranında
malignite şüphesi olmakla beraber ilave görüntüleme yöntemlerine başvuruldu. BT
istenmeyen 3 hastada ilk tanı yöntemi olarak USG istenmiş ve sonrasında diğer ilave tanı
yöntemlerine başvurulmuştur.
MR toplam 8 hastaya istendi. Bu hastalarda MR , 3 hastada USG sonrasında tanı amaçlı,
5 hastada BT sonrasında tanı ve rezektabiliteyi değerlendirmek amaçlı olarak istendi . MR
36
%
77
82
47
24
18
47
18
istenen hastalarda MR’ ın kitleyi görüntüleyebilme oranı % 50 olarak saptandı. Buna karşın
% 50 olguda da malignite açısından pozitif bulgular saptandı.
Damar invazyonunu göstermede görüntüleme yöntemlerinin değeri :
Toplam 17 vakanın 7’ sinde SMV ya da portal ven invazyonu saptandı. Bu hastalardan
ikisi anrezektabl olarak kabul edilerek palyatif cerrahi girişim uygulandı, diğer 5 hastada ise
pankreatikoduodenektomi yapıldı.
Tablo 9 : BT, MR ve Doppler USG nin damar invazyonunu gösterme başarısı
Toplam
sayı
14
BT
8
MR
3
Doppler USG
İnvazyo
n
1/7
0/3
0/2
%
57
62,5
33,3
BT’ ye göre, MR ve Doppler USG’ deki bu göreceli yüksek oranın, bu iki görüntüleme
yönteminin damar invazyonu saptanan 7 hastanın tamamında istenmemiş olmasından
kaynaklandığını düşündük.
Tablo 10 : Peroperatif damar invazyonu saptanan 7 hastada BT, MR ve Doppler
USG’nin karşılaştırılması
Sayı
1/7
BT
0/3
MR
Doppler USG 0/2
%
14,2
0
0
Damar invazyonu olan hastaların tanılarına baktığımızda; 1 hasta distal koledok tümörü,
diğer 6 hasta pankreas başı tümörü olduğunu gördük. Peroperatif damar invazyonu saptanan
hastalarda BT’ nin damar invazyonunu göstermedeki değeri % 14,2; BT istenen grupta ise %
57 olarak saptandı. BT’ nin damar invazyonu saptadığı 1 hasta, anrezektabl olarak
değerlendirildi ve bu hastaya palyatif cerrahi girişim yapıldı. Diğer 6 hastaya da
pankreatikoduodenektomi uygulandı, ancak cerrahi sınırlar pozitif olarak değerlendirildi.
MR istenen 3 hastada , MR isteme nedeni BT’ nin tanıda şüpheli olması ve bu 3 hastada
da MR kesin tanıya vardı, ancak damar invazyonunu gösteremedi. Bu 3 hastanın ikisine
pankreatikoduodenektomi uygulandı, ancak cerrahi sınırlar pozitif olarak değerlendirildi.
Diğer hasta anrezektabl olarak değerlendirildi ve palyatif cerrahi girişim uygulandı.
Damar invazyonu açısından BT’ ye göre şüpheli olan 2 hastada Doppler USG istendi,
ancak Doppler USG damar invazyonunu saptayamadı. Bu iki hastaya da
pankreatikoduodenektomi uygulandı, ancak cerrahi sınırlar pozitif olarak değerlendirildi.
37
ERCP istenen toplam 8 hastanın 5’ inde tanı, 2’ sinde tedavi ve 1’ inde de tanı ve tedavi
amaçlı ERCP istenmiştir.
Tablo 11 : Tanısal amaçlı ERCP istenen hastaların tanıları
Sayı
Pankreas başı tümörü 2
Ampulla vater tümörü 3
Distal koledok tümörü 1
Tanı amaçlı ERCP istenen hastalarda, ERCP tanıda BT, MR ve MRCP’ ye oranla daha
anlamlı sonuçlar verdi. Bir hastada ERCP tanı ve tedavi amaçlı olarak istendi. USG’ de safra
yollarında genişleme, kolelitiasis ve koledokolitiasis saptanan bu hastada, ERCP’ de
koledokolitiasise ek olarak ampulla vater tümörü saptandı.
Tedavi amaçlı ERCP istenen hastaların tanıları pankreas başı tümörüydü. Bu hastalarda
ERCP isteme nedeni; bir hastada kolanjit nedeniyle acil olarak, diğer hastada aynı zamanda
hipertiroidi mevcut olduğundan hasta ötiroid hale gelinceye kadar ameliyat gecikeceği içindi.
ERCP istenen tüm hastalara stent konuldu ve üç hastadan biyopsi alındı. Bu üç hastanın
biyopsi sonuçları da ampulla vateri tümör olarak saptandı.
38
Pankreas başı ve periampuller bölge tümörü nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan
hastaların değerlendirilmesi ve rezektabilite oranları:
Tablo 12 : Pankreas başı ve periampuller tümör nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan
hastalar
Pankreas
başı tm
Ampulla
Vater tm
Duodenum
Distal
tm
Koledok tm Toplam
Rezektabl grup
Hasta sayısı
% oranı
Ortalama yaş
Cinsiyet oranı (E/K)
% oranı (E/K)
8
61,5
58,7
6/2
75/25
3
23,1
57,3
1/2
34/66
1
7,7
26
0/1
0/100
1
7,7
56
1/0
100/0
13
100
55,6
8/5
62/38
Anrezektabl grup
Hasta sayısı
% oranı
Ortalama yaş
Cinsiyet oranı (E/K)
% oranı (E/K)
4
100
60,7
1/3
25/75
-
-
-
-
Toplam
Hasta sayısı
% oranı
Ortalama yaş
Cinsiyet oranı (E/K)
% oranı (E/K)
12
70,6
59,4
7/5
58/42
3
17,6
57,3
1/2
34/66
1
5,9
26
0/1
0/100
1
5,9
56
1/0
100/0
17
100
56,8
9/8
53/47
Tablo 13 incelendiğinde 12 pankreas başı tümörünün 8 tanesinin ( % 66,6) rezektabl
olarak değerlendirildiği görülmektedir. Anrezektabl olarak kabul edilen hastaların tamamını
da ( 4 hasta ) pankreas başı tümörü oluşturmaktadır.
Pankreas başı tümörü ön tanısı ile opere edilmiş olan bir hastamızın patoloji sonucu
kronik pankreatit olarak gelmiştir.
5 ampuller bölge tümörlü hastanın tamamı opere edilmiş olup rezektabilite oranı % 100’
dür.
Rezektabl olarak saptanan ve pankreatikoduodenektomi uygulanan 13 hastanın
tamamına pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır.
39
Tablo 13 : Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan hastaların endikasyonları
Pankreas başı tümörü
Ampulla Vater tümörü
Distal koledok tümörü
Hasta
sayısı
7
3
1
%
54
22
8
Bu hastalarda operasyon süresi 300- 360
dakika arasında gerçekleşmiştir (ortalama 330
dakika). Peroperatif kan transfüzyonu oranı 1-3
1
8
Duodenum tümörü
ünite arasında ( ortalama 1.2 ünite )
değişmektedir.
1
8
Kronik pankreatit
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
uygulanan hastaların 6 tanesine (% 46) lenfatik diseksiyon uygulanmıştır. Lenfatik diseksiyon
ameliyat süremizi yaklaşık 20 dakika uzatmaktaydı.
10 hastada pankreatiko-jejunostomi anastomozu ‘duct to mukoza’ olarak yapıldı.
Pankreatik kanal çapı 2 mm den daha küçük olan 3 olguda, modifiye Daunking tipi yeni bir
anastomoz tekniği kullanıldı.
Bir hastamızda iatrojenik olarak karaciğer hilus diseksiyonu sırasında sağ hepatik arter
bağlanıp kesildi. Ameliyat sonuna kadar karaciğer gözlendi. Ameliyat sonunda karaciğerde
herhangi bir renk değişimi gelişmemesi üzerine hepatik arter reanastomozuna gerek
görülmedi. Başka hiçbir hastamızda peroperatif komplikasyon gelişmedi.
Ameliyat sonrası dönemde görülen komplikasyon oranı % 30,7 oranında saptanmıştır.
(Tablo 14 ) . 2 hastada yara enfeksiyonu, 1 hastada pankreatikojejunal anastomoz kaçağı ve 1
hastada akut myokard enfarktüsü tespit edilmiştir.
Tablo 14 : Pankreatikoduodenektomi komplikasyonları
Sayı
%
Yara enfeksiyonu
2
15,3
Pankreatikojejunostomi
Sızıntısı
1
7,7
Akut myokard enfarktüsü
1
7,7
Toplam
4
30,7
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi sonrası hastanede kalış süresi 7-16 gün
(ortalama 8,5 gün) olarak saptandı. Hastanede kalış süresini etkileyen en önemli parametreler
yara enfeksiyonu ve pankreatikojejunostomi sızıntısı olarak saptandı.
40
Tablo 15 : Rezektabl olmayan hastalarda uygulanan cerrahi girişimler
Pankreas başı
tümörü (4)
Girişim
Hepatikojejunostomi
2
Hepatikojejunostomi +
Gastrojejunostomi
1
Eksploratif laparotomi ve
Biyopsi
1
Tabloda görüldüğü gibi rezektabl olarak saptanmayan 4 hastanın tanısı da pankreas başı
tümörüdür. Bu hastaların bir tanesi karaciğer metastazı nedeniyle, iki tanesi portal vene tümör
invazyonu ve diğer hasta da superior mezenterik arter ve ondan çıkan sağ hepatik arterin
tümör tarafından invazyonu nedeniyle inoperabl olarak kabul edilmiştir. Bu hastalardan
ikisine sadece bilier ve bir hastaya da bilier ve gastrik bypass yapılmıştır. Peroperatuvar
karaciğer metastazı saptanan son hastada ise, bilier ve gastrik bypass gerekmediğinden biyopsi
alınarak ameliyat sonlandırılmıştır.
41
Tablo 16 : Rezeksiyon uygulanan vakaların histoljik bulguları
Pankreas
başı tm
Ampulla
Vater tm
Sayı (7)
%
Sayı (3)
Distal
Koledok tm
Duodenum
Tm
Toplam
(12)
Sayı (1)
Sayı (1)
Sayı
%
Histolojik özellikler
Tümör çapı
T1 ( < 2 cm )
T2 ( > 2 cm )
1
6
14
86
1
2
1
-
1
3
9
25
75
1
4
2
14
57
29
2
1
-
1
-
1
-
5
5
2
42
42
16
6
1
86
14
1
2
1
-
1
8
4
67
33
1
6
14
86
1
2
1
-
1
3
9
25
75
6
1
-
86
14
-
3
1
-
1
10
1
1
83
8,5
8,5
Grade
İyi diferansiye
Orta diferansiye
Az diferansiye
Perinöral invazyon
Var
Yok
Kan damarı invazyonu
Var
Yok
Tip
Adenokanser
Nöroendokrin tümör
Stromal tümör
-
Tabloda görüldüğü gibi pankreas başı tümörlerinin 6 tanesi (% 86), Ampulla Vater
tümörlerinin ise tamamı adenokanserdir. Koledok distal uç tümörü de adenokanser olarak
saptanmıştır. Pankreas başı tümörlerinden sonuncu vaka nöroendokrin tümör olarak saptandı.
Duodenum tümörünün patolojisi stromal tümör olarak saptandı.
Tümör boyutu pankreas başı kanserinde 1,5 cm- 5 cm (ortalama 3,2 cm), Ampulla Vater
kanserinde 2 cm- 9,5 cm (ortalama 4,6 cm) olarak saptandı.
42
Tablo 17 : Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanan vakaların TNM
sınıflaması
Pankreas
başı tm
Sayı (7)
Ampulla
Vater tm
% Sayı (3)
Distal
Koledok tm
Duodenum
Tm
Toplam (12)
Sayı (1)
Sayı (1)
Sayı
%
Tümör
T1
T2
T3
T4
1
1
5
-
14,2
14,2
71,6
-
2
1
-
1
-
1
-
1
3
8
8
25
67
4
3
57,1
42,9
1
2
1
1
-
6
6
50
50
7
-
-
3
-
1
-
1
-
12
-
-
1
3
3
-
14,2
42,9
42,9
-
1
2
-
1
-
1
-
2
4
6
-
17
33
50
-
Lenf Nodları
N0
NI
Metastaz
M0
M1
Evre
I
II
III
IV
Tabloda görüldüğü gibi pankreas başı kanserinde vakaların yaklaşık % 86’ sı Evre II
ve Evre III olarak saptandı. Tüm periampuller bölge tümörlerinin de % 83’ ü Evre II ve Evre
III olarak saptandı.
Lenf nodu metastazı pankreas başı kanserinde yaklaşık % 43 , tüm periampuller
tümörlerde % 50 olarak saptandı.
43
Tablo 18 : Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi ve lenfatik diseksiyon
uygulanan vakaların TNM sınıflaması
Pankreas
başı tm
Sayı (2)
Ampulla
Vater tm
% Sayı (2)
Distal
Koledok tm
Duodenum
Tm
Toplam
(6)
Sayı (1)
Sayı (1)
Sayı
%
Tümör
T1
T2
T3
T4
1
1
-
50
50
-
2
-
1
-
1
-
1
3
2
-
16,7
50
33,3
1
1
50
50
1
1
1
1
-
3
3
50
50
2
-
-
2
-
1
-
1
-
6
-
-
1
1
-
50
50
-
1
1
-
1
-
1
-
2
1
3
33,3
16,7
50
Lenf Nodları
N0
NI
Metastaz
M0
M1
Evre
I
II
III
IV
Tabloda görüldüğü gibi lenfatik diseksiyon uygulanan grupta hastaların yaklaşık %
34’ ünün Evre I’ de bulunduğu görülmektedir. Tüm pankreatikoduodenektomi uygulanan grup
dikkate alındığında bu oran % 17 olarak saptandı. Ancak evreyi belirlemede en önemli
parametre olan lenf nodu metastazı dikkate alındığında oran her iki grupta da % 50 olarak
saptandı. Bu lenfatik diseksiyon yapılan grupta daha fazla sayıda lenf nodunun
örneklenmesinden kaynaklanıyor olabilir.
44
Tablo 19 : Rezeksiyon uygulanan vakalarda lenf nodu metastaz oranının
değerlendirilmesi
1. Grup
En az- En çok 19-32
25,2
Ortalama
2. Grup
5-11
8,2
Metastaz
Var
Yok
3
3
3
3
1. Grup : Lenfatik diseksiyon yapılan grup ( toplam 6 hasta )
2. Grup : Lenfatik diseksiyon yapılmayan grup ( toplam 6 hasta )
Tabloda görüldüğü gibi lenfatik diseksiyon yapılan grupta en az 19, en çok 32 (ortalama
25,2) lenf nodu örneklenmiş. Diseksiyon yapılmayan grupta ise 5-11 ( ortalama 8,2 ) lenf
nodu örneklenmiş. Lenf nodlarına metastaz her iki grupta da eşit sayıda saptandı. Ancak 2.
grupta lenf nodu örneklemisinin az olması muhtemel metastaz oranının az görülmesine yol
açmaktadır.
Cerrahi sınır pozitifliği olan 4 hastaya ve cerrahi sınırlar negatif, ancak lenfatik
metastazı olan 2 hastaya olmak üzere toplam 6 hastaya adjuvan kemoterapi uygulandı.
Hastalar 1-17 ay süre ile takip edildiler. Bu süre içinde postoperatif erken dönemde
koroner iskemi geçiren 69 yaşındaki erkek hastamız, ameliyatının 4. ayında inferior MI nedeni
ile kaybedildi. Bir hastamız 12. ayında brid ileus nedeniyle tekrar ameliyat edildi. Yine bir
hastamız 16. ayında karaciğer apsesi ile başvurdu ve apse perkütan drene edildi. Halen 12
hastamız hayattadır.
45
TARTIŞMA
Günümüzde periampuller bölgenin çeşitli malign ve benign patolojilerinin tedavisinde,
pankreatikoduodenektomi en iyi seçenek olarak geçerliliğini sürdürmektedir. Uygun hasta
seçimi, uygun cerrahi tekniğin seçimi, postoperatif bakım ve girişimsel radyoloji desteğinin
üst düzeyde sağlanmış olması mortalite ve morbiditeyi azaltıcı faktörler olmuştur. Bir çok
büyük hacimli merkezde kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranıyla yapılabilmesine
rağmen, pankreatikoduodenektomi sonrası uzun süreli yaşam beklentisi maalesef kötüdür
(10,11,127).
Periampuller tümörlerde, rezektabilite oranı, pankreas başı kanserine oranla daha
yüksektir. Pankreatik duktal adenokanserler genellikle agresif eğilim gösterirler. Portal ven ve
hepatik arterle superior mezenterik artere çok yakın komşuluk göstermesi nedeniyle tümör
erken evrede olsa bile cerrahi olarak çıkartılması mümkün olmayabilir. Aynı zamanda çok
sayıda bölgesel lenf gangliyonuna erken dönemde tümör yayılımı nedeniyle pankreas
kanserinde küratif rezeksiyon oranı düşük olarak bulunmaktadır (152). Michelassi ve
arkadaşları pankreas başı kanserinde rezektabilite oranını % 16.5 olarak bulurken, ampulla
Vater için % 89, distal koledok kanserlerinde % 25 ve duodenal adenokanserlerde ise % 76
olarak bulmuşlardır (152). Japonya’ da Nacase ve arkadaşları 300 distal koledok tümörü için
rezektabilite oranını % 52 olarak bulmuştur (98). Bizim çalışmamızda kliniğimize başvuran
11 pankreas başı kanseri vakasının 7 tanesi rezektabl olarak değerlendirilmiş ve
pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır.
Günümüzde pankreas başı veya periampuller malignenside
pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi standart Whipple girişimine tercih edilir olmuştur
(94,133,134,141,144,150,151) . Standart pankreatikoduodenektomiye benzer olmakla birlikte
midenin tamamının, pilorun ve duodenumun proksimal segmentinin korunması ile standart
teknikten farklıdır. Pilor korunduğunda, pilorik ve perigastrik nodların çıkarılmadığı
düşünülerek bazı cerrahlar pankreas başı kanserlerinde standart pankreatikoduodenektomiyi
(distal gastrektomi ile birlikte ) tercih ederler (95). Her ne kadar çıkarılan nodal doku
açısından daha az radikal olarak gözükse de, pilorun korunması ile uzun süreli sağkalımın
etkilenmediği gösterilmiştir (94,96,127,133,134,141,144,150,151). Ayrıca pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi ile standart Whipple girişimi arasında lokal nüks açısından da bir
fark saptanamamıştır (96,150,151,153). Bir çok çalışmada pilor koruyucu olarak yapılan
pankreatikoduodenektominin, klasik Whipple ameliyatında olduğu ölçüde kür sağladığı
bildirilmiştir (10,127,141,144,150,151). Postoperatif uzun dönemde pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin daha iyi beslenme ve kilo alımını sağlayarak, bu hastalar için
daha iyi yaşam konforu sağladığını bildiren literatürler giderek artmaktadır
(96,127,133,134,151,153). Schmidt C.M. ve arkadaşları, 516 olguyu kapsayan 20 yıllık
deneyimlerinde, her iki teknikle ameliyat edilen hastaları karşılaştırmışlar ve pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin kuvvetli olarak daha uzun yaşam süresi ile birlikte olduğunu
ifade etmişlerdir (127).
Yeo C.J. ve arkadaşları, 650 ardışık olguyu kapsayan The John Hopkins
deneyimlerinde, yaptıkları multivariete analiz sonucunda, uzun süreli yaşam üzerine kuvvetle
etkili bağımsız değişkenler olarak, duodenal adenokarsinom olması, tümör çapının < 3 cm
olması, negatif sınırlı rezeksiyonlar, lenf nodu metastazının olmaması, iyi diferansiye histoloji
ve reoperasyonun olmamasını ortaya koymuşlardır (5). Aslında birçok yönüyle benzer bir
46
çalışma olan Schmidt C.M. ve arkadaşlarının yayınladığı, İndiana Üniversitesi deneyiminde,
yine yapılan multivariete analiz sonuçlarına göre, serum total bilirubin seviyesi, peroperatuvar
kan kaybı, ameliyat tipi, tanı (pankreatik adenokarsinomda prognoz kötü) ve lenf nodu
pozitifliği uzun süreli yaşam üzerine etkili faktörler olarak öne sürülmüştür. Bu çalışmada
tümör çapı, tümör diferansiyasyonu ve cerrahi sınır pozitifliğinin uzun süreli yaşam üzerine
etkisi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (127). Pedrazolli S. ve arkadaşları, standart
Whipple ameliyatı ile genişletilmiş lenfadenektomi ilave ettikleri hastaları karşılaştırmışlar,
genişletilmiş lenfadenektominin mortalite ve morbiditeyi arttırmadığı, bununla birlikte uzun
süreli yaşam üzerinde her iki grup arasında fark bulunmadığını bildirmişlerdir (109).
1935 yılından beri pankreas başı kanserinde uygulanmakta olan Whipple ameliyatının
yüksek komplikasyon, % 25 gibi hastane mortalite oranları ve düşük sağkalım oranları
nedeniyle 1960 ve 1970’ li yıllarda tercih edilme sıklığında azalma olmuştur ( 7,127). 1980’ li
yıllarda ise, pankreatikoduodenektomide hastane mortalitesi dramatik olarak değişmiş ve % 5’
lerden daha az sonuçlar bildirilmeye başlanmıştır (10,11). Bazı serilerde ise hastane
mortalitesi sıfır olarak bildirilmiştir (19). 1969-1980 yılları arasında John Hopkins
hastanesinde 49 ardışık pankreatikoduodenektomi girişimi uygulanmış ve hastane mortalitesi
% 24 olarak saptanmıştır. Yine aynı hastanede 1980-1992 yılları arasında 326 hastaya
pankreatikoduodenektomi yapılmış ve hastane mortalitesi % 2.5’ lara düşmüştür. Hastane
mortalitesindeki düşüş; operasyon zamanının kısalması, operasyon süresince kan kaybı
miktarının azalması, ameliyat sonrası gelişen komplikasyonların tedavisindeki başarının
artması, anestezi ve yoğun bakım alanındaki gelişmeler ve tabi ki cerrahların deneyimlerinin
artması ile açıklanabilir.
Günümüzde < % 5 mortalite oranı bu ameliyatın yapılabilirliği için kabul edilebilir
merkez olma sınırı oluşturmaktadır. Bununla birlikte bir çok merkezde mortalitesiz büyük
vaka sayıları bildirilmektedir (5,10,11,97,99,127). The John Hopkins deneyiminde
mortalitesiz ardışık olgu sayısı 190’ dır (5). Bu yönüyle bakıldığında bizim çalışmamızda
mortalitemizin olmaması sevindiricidir.
Periampuller tümörlere yapılan radikal cerrahi girişimler sonrasında mortalitede önemli
ölçüde azalma saptanmasına karşın, morbidite halen yüksek orandadır (7,97). Bir çok
merkezde % 25 ve üzerinde komplikasyon oranları bildirilmiştir (10,11,97,99,127,130).
Ancak bunların çoğu hayatı tehdit edici komplikasyonlar değildir. Pankreatiko
duodenektomiden sonra en sık görülen komplikasyonlar, mide boşalmasında gecikme,
pankreas anastomozundan sızıntı, fistül, karın içi abse, kanama, yara enfeksiyonu, diyabet ve
pankreas ekzokrin salgı yetersizliğine bağlı metabolik komplikasyonlardır (5,10,100,109,
127,129).
Standart Whipple girişimi sonrasında, dumping sendromu, diare, dispeptik şikayetler ve
anastomoz ülserleri gibi komplikasyonlar, pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
operasyonuna göre daha fazla oranda görülmektedir.Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
girişiminden sonra % 30-50 oranında gecikmiş gastrik boşalım bildirilmiştir (128,129,150).
Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, genellikle gastrik dekompresyon ve parenteral sıvı
tedavisi ile gerilemekte ve prokinetik ajanların kullanımından fayda görmektedir.
Patogenezinde pilor önü nörovasküler yapıların yaralanması, mide hareketlerinde bozukluk,
duodenal pacemakerların rezeksiyondan sonra atonisi, endojen prokinetik hormonların
dolaşımda azalması gibi etkenlerin rol oynadığı ileri sürülmektedir. Pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomide gıda alımı ve kilo artışı bariz olarak daha iyidir, gastrik ve jejunal
ülserler % 5’ den daha az görülür (129,130,131,132). Standart Whipple girişimi yapılan
hastalarda ise bu oran % 20 civarındadır (99,100). Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomide
47
dumping sendromu gibi sindirim ile ilgili klinik bozukluklar görülmemiştir. Hayat kalitesi
daha iyidir, daha az hastanede kalım süresi sağlar. Beslenme ve sindirim fonksiyonu, pilor
mekanizması korunduğu için normal olarak gelişir (128,129,135).
The John Hopkins deneyiminde, % 1,4 operatif mortalite bildirilmişken, postoperatif
komplikasyon oranı % 41 olmuştur (5). Kendi deneyimimizde toplam 4/13 (%30) olguda
komplikasyon gelişti. Bunların ikisi minimal komplikasyondu. Olguların tümünde pilor
koruyucu pankreatikoduodenektomi yapmamıza rağmen hiçbir hastamızda gastrik boşalmada
gecikme gelişmemiştir, halbuki bu komplikasyonun gelişimi John Hopkins deneyiminde % 19
ve İndiana Üniversitesi deneyiminde ise % 7 oranında gelişmiştir ( 5,127). Pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin gastrik boşalmada gecikme sıklığını arttırmadığını ileri süren
yayınlar da vardır (131,132).
Grace ve arkadaşları tarafından 1990 yılında, periampuller tümörlerde pilor koruyucu
pankreatikoduodenektominin, düşük mortalite ve morbidite oranları ile güvenilir bir radikal
girişim olduğu gösterilmiştir (136). Bir çok araştırmacı ; midenin, pilorun ve duodenumun
küçük bir bölümünün korunmasının, cerrahi girişim sonrası sindirim ile ilgili bozuklukları
önleme açısından yararlı olduğu düşüncesindedir.
Pankreatikoduodenektomiden sonra gelişen ve mortalite ve morbiditeyi arttıran en
önemli komplikasyon, pankreatik anastomozdan sızıntı olmasıdır. Yaklaşık % 9-18 hastada
görülür (97,98). Pankreatik fistül riski, 65 yaşın üzerindeki hastalarda, preoperatif sarılık
varlığında, pankreas kanalının küçük olduğu ve pankreas dokusunun sert olmadığı
durumlarda, ameliyat süresinin uzun olduğu ve ameliyat sırasında kan kaybının çok olduğu
durumlarda artmıştır. Pankreatik fistül gelişimi pankreas dokusunun sert olduğu ve pankreas
kanalının geniş olduğu durumlarda oldukça nadir görülür (99,100).
Pankreatikoduodenektomi sonrası yapılan pankreatikojejunostomi anastomozu değişik
şekillerde yapılabilmektedir. Jejunum terminal veya lateral olarak, pankreas kanalını jejunum
mukozasına anastomoz yapılarak veya pankreas üzerine jejunum mukozası invajine edilerek
bu işlem gerçekleştirilmektedir. En sık kullanılan anastomoz şekli termino-terminal
invajinasyon ve termino-lateral anastomozdur. Termino-terminal invajinasyon şeklinde
anastomozda kesilmiş pankreas boynu jejunum lümeni içine geçirilir. Bu anastomozun fistül
riski % 1-15 arasında değişik oranlarda bulunmuştur (135). İnvajinasyon şeklinde anastomoza
iyi bir alternatif pankreas kanalı ile jejunum mukozası arasında yapılan anastomozdur (duct to
mukoza)(155). Greene ve arkadaşlarının tarif ettikleri pankreatikojejunostomi şeklinde,
jejunum antimezenterik yüzüne pankreatik kanal genişliğinde seromüsküler bir insizyon
yapılır ve pankreas kapsülünün arka yüzü ile jejunumdaki seromüsküler insizyonun arka yüzü
dikilir, daha sonra pankreatik kanalla jejunum mukozası arasında duct to mukoza şeklinde
anastomoz yapılır ve pankreas kapsülünün ön kısmı ile jejunumdaki seromüsküler açıklığın
ön yüzü kapatılarak termino- lateral anastomoz gerçekleştirilmiş olur. Bu anastomoz şeklinde
hiç fistül oluşmadığını görmüşlerdir (156). Transverso ve Longmire pankreatik kanalı
longütidinal açarak, pankreatik kanalla jejunum mukozası arasında latero-lateral bir
anastomoz yapmışlardır. Fakat bu teknik geniş bir kullanım sahası bulmamıştır. Bartoli ve
arkadaşları termino-terminal, termino-lateral pankreatikojejunostomi ile pankreas kanalı ve
jejunum arasında yapılan termino-lateral pankreatikojejunostomi anastomozlarını fistül
açısından karşılaştırmışlardır. Termino- lateral pankreatikojejunostominin fistül riskinin
termino-terminal anastomoz şekline oranla daha fazla olduğu bulunmuştur. Fakat, pankreatik
kanal ile jejunum mukozası arasında yapılan anastomoz ile termino-terminal
pankreatikojejunostomi arasında belirgin bir fark saptanmamıştır (157).
48
Özellikle küçük pankreatik kanal varlığında pankretik kanala dikişlerin doğru bir
şekilde konulması ve anastomozun açık kalmasını sağlamak için serbest yüzen bir silikon
kateter kullanılabilir. Stentin ciltten dışarı alınması veya incebarsak lümeninde bırakılması
kişisel tercihe bağlıdır. Bartoli ve arkadaşları pankreas fistüllerinde, transanastomotik stent
yerleştirilen ve stent kullanılmayan hastalar arasında belirgin bir fark görmemişlerdir (157).
Pankreatikojejunostomi anastomoz kaçağı riskini azaltmak için, anastomoz
yapılmaksızın, sadece pankreatik kanalın bağlanması, bazı gruplarda tercih edilmiştir. Fakat
eksternal fistül oranının ortalama % 50 sıklıkta görülmesi üzerine, terkedilme eğilimine
girilmiştir (94,97).
Pankreatik kanalın biyolojik bazı maddelerle tıkanması ile oldukça başarılı sonuçlar elde
edilmiştir. Di Carlo ve arkadaşları pankreatikoduodenektomi yapılan 51 hastada kanalı
tıkamak için ‘neopren’ kullanmışlar ve pankreatik fistül oranını % 4 olarak bulmuşlardır
(158). Gall ve arkadaşları ise 289 hastada ‘prolamin’ kullanarak fistül oranını sadece % 1.7
olarak bulmuşlardır (159). Lorenz ve Waclawizcek bu girişimi ‘fibrin glue’ ile yapmışlar ve
fistül oranını % 0 olarak saptamışlardır (157).
Pankreatikogastrostomi, pankreatikojejunostomiye kabul edilebilir alternatiftir
(101,102) ve son zamanlarda pankreatikogastrostomi uygulamasının pankreatik fistül sıklığını
azalttığı düşüncesi ağırlık kazanmıştır. Başlıca üç avantajı vardır. Bunlar; pankreatiko
gastrostomi uygulaması kolay olan bir girişimdir, mide arka yüzü , kesilmiş olan pankreatik
dokunun hemen üzerinde yer almaktadır ve hemen hemen daima kesilmiş pankreatik
boyundan daha geniştir. İkinci avantajı, pankreatik ekzokrin salgılar potansiyel asit mide içine
boşalırlar ve böylece düşük pH değeri onların aktivasyonunu önler. Ekzokrin pankreas
salgıları aktivasyonu pankreatikojejunostominin aksine pankreatikogastrostomide nötral pH
değerlerinde ve intestinal enterokinaz varlığında daha kolay aktive olur.
Pankreatikogastrostominin üçüncü avantajı jejunum üzerine yapılan anastomoz sayısı
azaltılmış olur (101,102).
Pankreas fistüllerinin % 80’i konservatif yöntemlerle genellikle iyileşir. Pankreas
fistüllerinin erken kapanmasında somatostatinin başarılı olduğu birçok araştırmacı tarafından
kabul edilmektedir (122). Yeterli drenaj sağlanamayan yaklaşık % 15 hastaya perkütan drenaj
uygulanır. Pankreas fistülüne bağlı sepsis gelişip hastanın genel durumu bozulursa
reeksplorasyon gerekir .
Bizim çalışmamızda pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanan 13 hastadan
10 tanesinde, pankreatiko-jejunostomi anastomozu ‘duct to mukoza’ olarak yapıldı.
Pankreatik kanal çapı 2 mm den daha küçük olan 3 olguda, modifiye Daunking tipi yeni bir
anastomoz tekniği kullanıldı ve bu 3 hastada duktusa transjejunal kateter kullanıldı.
Pankreatikojejunal anastomoz kaçağı 1 hastamızda ( % 7,7 ) gözlendi ve bu hastada modifiye
Daunking tipi anastomoz yapılmıştı. Pankreatikojejunostomi fistülü saptanan bu hastada fistül
spontan olarak kapanmış ve hasta 16. gün taburcu edilmiştir.
Modifiye Daunking tipi anastomozda pankreatikojejunostomi uç-yan olarak yapılmıştır.
Tekniğin ilk aşamasında, pankreatik kanal ortada kalacak şekilde, 1 cm çapında bir dairenin
arka duvar dikişleri 6/0 prolenlerle, 2-3 mm aralıklarla konarak anastomoza hazırlanmıştır.
Daha sonra Daunking anastomoz tekniğinde olduğu gibi, pankreas arka duvarı 5/0 prolenlerle
ve separe dikişlerle jejunumla yaklaştırılmıştır. Bu aşamada pankreatik kanala uyan jejunum
bölümüne 1 cm lik kesi yapılmış ve daha önceden hazırlanan prolen dikişler, jejunuma yapılan
kesinin arka kenarından geçirilerek arka duvar oluşturulmuştur. Daha sonra dikişleri
49
pankreatik kanaldan geçmemek için ince bir stile kanala yerleştirilmiş ve ön duvar dikişleri
yine 1 cm çaplı daireyi tamamlayacak şekilde pankreas ve jejunum ön kenarı arasına 6/0
prolenle separe olarak konulmuştur. Yine pankreas ön duvar kenarı ile jejunum arasına
anastomozun ön duvar ikinci katı olarak 5/0 prolenle separe dikişler konularak anastomoz
tamamlanmıştır.
Pankreas kanserinin % 16-30 oranında çok sayıda değişik odaklardan çıkabilmesi,
standart pankreatikoduodenektomide rezeke edilen pankreas kenarında tümöre
rastlanabilmesi, rezeksiyon sırasında pankreatik kanal içine tümör hücrelerinin implante
olması olasılığı nedeniyle ve pankreatikojejunal anastomoz ile ilgili komplikasyonları ortadan
kaldırmak için total pankreatektomi yapılmasını önerenler vardır. Fakat pankreas kanserinin
multisentrisite özelliği bazı araştırmacılar tarafından çok düşük olarak bulunmuştur.
Michelassi 79 pankreas kanserinin sadece 1 tanesinde eksplorasyonda değişik odaklarda
tümör varlığını saptamıştır (152). Herter 42 total pankreatektomi piyesinin sadece 1 tanesinde
multisentrisite özelliğinin varlığını saptamıştır (97). Total pankreatektomi sonrası morbidite
ve mortalitenin standart pankreatikoduodenektomiye göre daha fazla olduğunu bildiren
yayınlar çoğunluktadır (5,97,136). Fakat birçok araştırmacı, bunun tersine, total
pankreatektomi sonrası mortalitenin daha yüksek olmadığını göstermişlerdir (11,152).
Sağkalım oranı açısından değerlendirildiğinde total pankreatektominin, standart
pankreatikoduodenektomiye oranla bir avantaj sağlamadığı görülmüştür (11,95,97) .
Pankreas başı duktal adenokarsinomu nedeni ile potansiyel küratif rezeksiyon yapılan
hastalarda lenf nodlarına metastaz olmasının tümör nüksü ve uzun yaşam süresi üzerine
önemli etkisi vardır (11,26,103). Radikal pankreatikoduodenektomi uygulanacak hastalarda
uzak metastaz gelişmeden önce bölgesel nodal hastalığı eradike etmek amacı ile birkaç grup
genişletilmiş lenfadenektomiyi savunmuştur (104,105). Japon cerrahlar bu yaklaşımı agresif
olarak uygulamış ve standart Whipple ameliyatına göre daha iyi sürvi rapor etmişlerdir (108).
Bununla beraber, yeni prospektif randomize bir çalışmada nod pozitif hastaların seçilmiş bir
alt grubunda genişletilmiş lenfadenektominin morbidite ve mortalitede artış olmaksızın daha
uzun yaşam süresinin olduğu bildirilmiştir (106,107).
Uzun süreli sağkalım açısından, beş yıllık yaşam şansı duodenal ve ampuller
kanserlerde en yüksek, safra yolu kanserlerinde orta ve pankreas kanserlerinde en düşüktür.
Hastaların çoğunda pankreas duktal adenokarsinomu halen ölümcül bir hastalık olarak
devam etmektedir. Genel olarak küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam şansı % 10’ un
altındadır (140). Son zamanlarda pankreas cerrahisinde deneyimli birkaç merkezde 5 yıllık
yaşam oranının küratif cerrahi sonrasında % 20’ yi geçtiği rapor edilmiştir (7, 11,123).
Pankreas başı kanserinde rezeksiyon sonrasında sağkalım oranında en önemli faktör, lenf
ganglionlarının durumudur. Lenf ganglionlarının pozitif olması sağkalım oranını negatif
yönde etkiler. Tümör boyutunun 2,5 cm’ den büyük olması ve diferansiyasyon derecesinin
düşük olması, rezeksiyon sonrası sağkalım oranının kötü olacağını gösterir. Lenf ganglionu
metastazı ve yeri, az diferansiye tipte histoloji, anöploidi, tümör boyutunun büyük olması,
perinöral yayılım, vasküler invazyon, cerrahi sınırda tümör varlığı cerrahi tedavi sonrasında
prognozun kötü olacağını gösteren faktörleri oluşturmaktadır (142,143).
Nitecki ve arkadaşlarının pankreas başı adenokarsinomu nedeni ile 1981-1991 yılları
arasında küratif cerrahi uygulanan 174 hastalık serisinde; ameliyat mortalitesi % 3 ve 5 yıllık
yaşam oranı % 7 idi. Hastaların % 16’sında (28 hasta) makroskopik olarak yetersiz rezeksiyon
yapılmışken % 56’ sında ( 98 hasta) pozitif lenf nodu vardı. Beş yıllık yaşam şansı lenf nodu
negatif olanlarda pozitif olanlara göre daha yüksekti (% 14’e karşın % 1). Nod negatif
50
hastaların perinöral veya duodenal invazyonu olmayan alt grubunda sürvi % 23 idi. Evre
yaşam süresini önemli derecede etkilemişti; 5 yıllık yaşam oranı evre I’ de % 14, evre II’ de %
0, evre III’ de % 1 idi. Hastalar yalnız tümör çapına göre sınıflandırıldığında 5 yıllık yaşam
oranı 2 cm’ den küçük tümörlerde % 20, 3 cm’ den büyük tümörlerde % 1’in altında idi (26).
Benassai
ve arkadaşlarının 75 vakalık, serisinde; ameliyat mortalitesi % 5, ameliyat
morbiditesi % 24, ortalama yaşam süresi 17 ay ve 5 yıllık yaşam % 18,7 olarak bulunmuştur
(13). Yeo ve arkadaşlarının 148 vakalık serisinde; ortalama yaşam süresi 12 ay ve 5 yıllık
yaşam % 15 olarak bulunmuştur (33). Zerbi ve arkadaşlarının 101 vakalık serisinde; ameliyat
mortalitesi % 4 , ameliyat morbiditesi % 43 , ortalama yaşam süresi 16 ay ve 5 yıllık yaşam %
8 olarak bulunmuştur (125) .
Duodenum primer adenokarsinomu pankreatikoduodenektomi sonrasında pankreatik
kanserden daha iyi ve genelde primer ampulla kanserinden biraz daha iyi prognoza sahiptir.
Yeni serilerde 5 yıllık yaşam % 30 ile % 60 ve daha üzerinde, ameliyat mortalitesi % 5 ve
daha az bir oranda bildirilmiştir (33,124,145). Lenf nodlarına metastaz, ilerlemiş tümör evresi
ve cerrahi uçların pozitifliği rezeksiyondan sonra azalmış yaşam süresi ile ilişkilidir (5). Lenf
nodu pozitifliğine rağmen tümör cerrahi uçlar negatif olacak şekilde tam çıkarılırsa
pankreatikoduodenektomi kür sağlayabilir (5,34,146). Bakaaen ve arkadaşlarının duodenum
adenokarsinomu nedeni ile küratif cerrahi uygulanan 50 vakalık serisinde; ameliyat mortalitesi
%1, ameliyat morbiditesi % 64 ve 5 yıllık yaşam % 54 olarak bulunmuştur (28). Ohigashi ve
arkadaşlarının 24 vakalık serisinde; ameliyat mortalitesi %0, 5 yıllık yaşam %57 (145); Sohn
ve arkadaşlarının 35 vakalık serisinde; ameliyat mortalitesi % 3, ameliyat morbiditesi % 57
ve 5 yıllık yaşam % 67 ( 124 ); Yeo ve arkadaşlarının 17 vakalık serisinde ise; 5 yıllık yaşam
% 59 (33) olarak bulunmuştur.
Ampulla adenokarsinomunda prognoz duodenal kanserde olduğu gibi daha iyidir ve
rezeksiyondan sonra özellikle pankreatik duktal kansere oranla daha iyidir. Beş yıllık yaşam
bölgesel lenf nodu metastazı olsa bile % 50’ ye ulaşmaktadır (147). Beger ve arkadaşlarının
ampulla adenokarsinomu nedeni ile küratif cerrahi uygulanan 88 vakalık serisinde; ameliyat
mortalitesi % 3, ameliyat morbiditesi % 25, 5 yıllık yaşam % 42 olarak bulunmuştur (9).
Klempnauer ve arkadaşlarının 94 vakalık serisinde; ameliyat mortalitesi % 10, ameliyat
morbiditesi % 26 ve 5 yıllık yaşam % 38 (25); Yeo ve arkadaşlarının 46 vakalık serisinde
ortalama yaşam süresi 49 ay ve 5 yıllık yaşam % 39 (33) olarak bulunmuştur.
Distal safra yollarının adenokarsinomu periampuller kanserlerin yaklaşık % 5’ini
oluşturur. Yeni seriler distal safra yolu kanserlerinin tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde
5 yıllık yaşam oranını % 30’ dan % 54’ e varan oranlar arasında vermektedir (124,148,149).
Takao ve arkadaşlarının 58 vakalık serisinde; 5 yıllık yaşam % 32 (148); Yeo ve
arkadaşlarının 30 vakalık serisinde 5 yıllık yaşam %27 ve ortalama yaşam süresi 22 ay (33);
Zerbi ve arkadaşlarının 27 vakalık serisinde 5 yıllık yaşam % 13, ortalama yaşam süresi 22 ay
(125) olarak bulunmuştur.
Bizim 13 vakalık serimizde hastalar 1-17 ay süre ile takip edildiler. Bu süre içinde
postoperatif erken dönemde koroner iskemi geçiren bir hastamız, ameliyatının 4. ayında
inferior MI nedeni ile kaybedildi. Bir hastamız 12. ayında brid ileus nedeniyle tekrar ameliyat
edildi. Yine bir hastamız 16. ayında karaciğer apsesi ile başvurdu ve apse perkütan drene
edildi. Halen 12 hastamız hayattadır.
51
SONUÇ
Günümüzde pankreas başı ve periampuller kanserlerde tanı, preoperatif evreleme,
hasta seçimi, perioperatif bakım ve ameliyat güvenilirliğinde önemli ilerlemeler
kaydedilmiştir.
Her ne kadar periampuller bölgeden gelişen neoplazmların ana özellikleri benzer ise de,
köken aldıkları dokuya göre farklı biyolojik davranış gösterirler ve küratif rezeksiyon sonrası
prognozları aynı değildir. Pankreatikoduodenektomi sonrası yaşam süresi duodenal ve
ampuller kanserlerde en uzun, safra yolu kanserlerinde orta ve pankreas kanserlerinde en
kısadır (5,7,11,34,142,143).
Cerrahi yaklaşımın temeli en az invaziv ve en etkili radyolojik yöntemleri tanı ve
evrelemede yeterli düzeyde kullanıp cerrahi için hastayı seçmektir. Kür için cerrahi
rezeksiyon tek şans olduğundan, preoperatif görüntüleme yöntemleriyle rezektabl olarak
görülen ve genel durumu cerrahi için uygun olan hastalara rezeksiyon önerilir (92, 93).
Laparotomi tanısal olmaktan çok tedavi amaçlı yapılmalıdır . Ancak cerrahi drenajın
lokal olarak rezektabl olmayan hastalarda ve peroperatif uzak metastaz saptanan olgularda en
iyi palyatif yöntem olduğu unutulmamalıdır (115,116,117).
Ameliyat morbiditesi azalmasına rağmen, halen belirgin bir yükseklikte bulunmaktadır.
Buna karşın pankreatikoduodenektomi sonrası genel olarak hastaların hayat kalitesi iyidir.
Günümüzde pankreas başı veya periampuller malignenside
pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi standart Whipple girişimine tercih edilir olmuştur (94,95). Her ne
kadar çıkarılan nodal doku açısından daha az radikal olarak gözükse de, pilorun korunması ile
uzun süreli sağkalımın etkilenmediği gösterilmiştir (96). Ayrıca pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi ile standart Whipple girişimi arasında lokal nüks açısından da bir
fark saptanamamıştır ( 96 ). Bir çok araştırmacı ; midenin, pilorun ve duodenumun küçük bir
bölümünün korunmasının, cerrahi girişim sonrası sindirim ile ilgili bozuklukları önleme
açısından yararlı olduğu düşüncesindedir ( 128, 129, 130, 131, 132, 135 ).
Hastaların çoğunda pozitif lenf nodu veya pozitif retroperitoneal sınır olduğundan
genişletilmiş rezeksiyon gibi cerrahi seçenekler daha ileri araştırmalara ihtiyaç duymaktadır.
Her ne kadar pankreas ve periampuller tümörlerde cerrahi rezeksiyon kür için tek yol
olsa da, küratif rezeksiyon geçiren bir çok hastada yaşam süresi cesaret kırıcıdır. Bu sonuç
etkili tarama yöntemlerinin ve daha hassas tanısal yöntemlerin hastalığı cerrahi olarak kürabl
olduğu dönemde tespit etmesinin önemini vurgulamaktadır. Lokal-bölgesel ve sistemik
başarısızlığa yönelik etkili adjuvan tedaviye ihtiyaç vardır.
Biz bu çalışmamızda devam eden bir prospektif çalışmanın erken bulgularını
vermekteyiz. Bu nedenle yaşam süresi üzerine etkili olarak bizim bulduğumuz faktörlerin
neler olduğunu ancak uzun dönemde verebiliriz. Bununla birlikte mortalitesiz ve kabul
edilebilir
postoperatif
komplikasyonlara sahip
13
olguluk
pilor
koruyucu
pankreatikoduodenektomi serimiz, gelecek için ümit vericidir.
52
ÖZET
Ekim 2003 – Şubat 2005 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim Hastanesi
4. Genel Cerrahi Kliniği’ ne 11’ i pankreas başı kanseri, 5’ i periampuller kanser ve 1’ i
kronik pankreatit olmak üzere toplam 17 hasta başvurmuştur.
Tüm hastalar preoperatif görüntüleme yöntemlerine ve klinik değerlendirmelerine
dayanılarak rezektabl olarak değerlendirilmiş ve tüm hastalara operasyon uygulanmıştır.
Peroperatif 4 hasta anrezektabl olarak kabul edilmiş ve toplam 13 hastaya pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır.
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi yapılan 13 vakanın 7’ si pankreas başı
kanseri, 3’ ü ampulla Vater kanseri , 1’ i duodenum kanseri , 1’ i distal koledok kanseri ve 1’ i
de kronik pankreatit olarak saptanmıştır.
Pankreatikoduodenektomi uygulanmış olan hastalar demografik olarak incelendiğinde,
hastaların 8’ inin erkek ve 5’ inin kadın olduğu saptanmıştır ( E / K = 8 / 5 ). Yaş dağılımı ise
erkekler için 53-69 (ortalama 63), kadınlar için ise 26-64 (ortalama 45) arasında
değişmektedir.
Preoperatif dönemde en sık görülen semptomlar sarılık ve müphem karın ağrısıdır.
Sarılık tüm hastaların % 88’ inde , müphem karın ağrısı % 70’ inde bulunmaktaydı.
Preoperatif tanı aracı olarak en sık kullanılanlar bilgisayarlı tomografi (%82) ve
ultrasonografi (%77) idi. Sadece 3 hastada preoperatif patolojik tanı konuldu, diğer hastalarda
ise radyolojik olarak tanı konularak ameliyat kararı alındı.
Pankreatikoduodenektomi uygulanan 13 hastanın tamamına pilor koruyucu
pankreatikoduodenektomi uygulanmıştır. Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanan
hastaların 6 tanesine (%46) lenfatik diseksiyon uygulanmıştır. 10 hastada pankreatikojejunostomi anastomozu ‘duct to mukoza’ olarak yapıldı. Pankreatik kanal çapı 2 mm den
daha küçük olan 3 olguda, modifiye Daunking tipi yeni bir anastomoz tekniği kullanıldı.
Peroperatif komplikasyon 1 hastamızda gözlendi. Bu hastada iatrojenik olarak karaciğer
hilus diseksiyonu sırasında sağ hepatik arter bağlanıp kesildi. Ameliyat sonuna kadar
karaciğer gözlendi. Ameliyat sonunda karaciğerde herhangi bir renk değişimi gelişmemesi
üzerine hepatik arter reanastomozuna gerek görülmedi.
Postoperatif komplikasyon oranı % 30 (4 hasta) oranında saptandı. Bunlar, 2 hastada
yara enfeksiyonu, 1 hastada pankreatikojejunal anastomoz kaçağı ve 1 hastada akut myokard
enfarktüsü olarak tespit edildi.
Erken mortalitemiz olmadı. Ortalama hastanede yatış süresi 8,5 gündü (7-16 gün).
Hastanede kalış süresini etkileyen en önemli parametreler yara enfeksiyonu ve
pankreatikojejunostomi sızıntısı olarak saptandı.
Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulanan hastalarda operasyon süresi 300360 dakika arasında gerçekleşmiştir (ortalama 330 dakika). Lenfatik diseksiyon ameliyat
53
süremizi yaklaşık 20 dakika uzatmaktaydı. Peroperatif kan transfüzyonu oranı 1-3 ünite
arasında (ortalama 1.2 ünite) değişmektedir.
Rezektabilite oranı pankreas başı kanseri için % 66 (11 hastanın 7’si rezektabl idi)
olarak saptanmıştır. Anrezektabl olarak kabul edilen hastaların tamamını (4 hasta) pankreas
başı tümörü oluşturmaktaydı. Pankreas başı tümörü ön tanısı ile opere edilmiş olan bir
hastamızın patoloji sonucu kronik pankreatit olarak gelmiştir. 5 ampuller bölge tümörlü
hastanın ise tamamı rezektabl olarak değerlendirilmiş ve pilor koruyucu pankreatiko
duodenektomi uygulanmıştır.
Rezektabl olarak saptanmayan 4 hastanın, ikisine sadece bilier ve bir hastaya da bilier ve
gastrik bypass yapılmıştır. 1 hastada ise peroperatif karaciğer metastazı saptanmış olup, bilier
ve gastrik bypass gerektirmeyen hastadan biyopsi alınarak ameliyat sonlandırılmıştır.
Cerrahi sınır pozitifliği olan 4 hastaya ve cerrahi sınırlar negatif, ancak lenfatik
metastazı olan 2 hastaya olmak üzere toplam 6 hastaya adjuvan kemoterapi uygulandı.
Hastalar 1-17 ay süre ile takip edildiler. Bu süre içinde postoperatif erken dönemde
koroner iskemi geçiren hastamız, ameliyatının 4. ayında inferior MI nedeni ile kaybedildi. Bir
hastamız 12. ayında brid ileus nedeniyle tekrar ameliyat edildi. Yine bir hastamız 16. ayında
karaciğer apsesi ile başvurdu ve apse perkütan drene edildi. Halen 12 hastamız hayattadır.
54
KAYNAKLAR
1 . Silen V, Steer ML, : Pancreas. In : Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. Principles of
Surgery 5. ed. McGraw- Hill, 1413-1440, 1998
2 . Farley DR, Sarr MG : Management of the apparent periampullary malignancy :
preoperative evaluation and operative treatment. In Surgery for Gastrointestinal Cancer : a
Multidisciplinary Approach. Edited by HJ Wanebo. Philadelphia, Lippincott- Raven
Publishers , 1997, s 383-392
3 . Ellen BG. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Clinics of North
America, 75 : 819-841, 1995
4 . Anderson HB, Baden H, Brahe NE, Burcharth F. Pancreaticoduodenectomy for
periampullary adenocarcinoma. J Am Coll Surg , 179 : 545-552, 1994
5 . Yeo JC, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Six hundred fifty consecutive
pancreaticoduodenectomies in the 1990s : pathology, complications and outcomes. Ann
Surg. 226 (3) : 248-257, 1997
6 . Parker SL, Davis KJ, Wingo PA, Ries LA, Heath CW Jr : Cancer statistics by race and
ethnicity. CA Cancer J Clin 48 : 31-48, 1998
7 . Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, Lillemoe KD, Kaufman HS, Coleman J : One hundred and
forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5):
430-438, 1993
8 . Yeo CJ, Cameron JL. The pancreas. İn : Sabiston DC Jr, editör. Textbook of surgery.
Philadelphia : WB Saunders Company, 35 : 1076- 1105, 1991
9 . Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T : Tumor of the
ampulla of Vater : experience with local or radical resection in 171 consecutively treated
patients. Arch Surg 134 : 526-532 ; 1999
10 .Beger HG, Rau B, Gansauge F, Poch B, Link KH. Treatment of pancreatic cancer :
Challenge of the facts. World J Surg. 27 : 1075-1084, 2003
11 . Jarufe NP, Coldham C, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Favourable
prognostic factors in a large UK experience of adenocarcinoma of the head of the
pancreas and periampullary region. Dig Surg, 21 (3) : 202-209, 2004
12 . Yeo CJ : The Johns Hopkins experience with pancreaticoduodenectomy with or without
extended retroperitoneal lympadenectomy for periampullary adenocarcinoma. J
gastrointest Surg 4 : 231-232, 2000
13 . Benassai G, Mastrorilli M, Quarto G, Cappiello A, Giani U, Mosella G : Survival after
pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. Chir
Ital 52 : 263-270, 2000
14 . Schwarz RE, Keny H, Ellenhorn JD : A mortality – free decade of
pancreaticoduodenectomy : Is quality independent of quantity ? Am Surg 65 : 949-954,
1999
15 . Rios G, Conrad A, Cole D, Adams D, Leveen M, O’Brien P, Baron P : Trends in
indications and outcomes in the Whipple procedure over a 40- year period. Am Surg 65 :
889-893 , 1999
16 . Tsiotos GG, Farnell MB, Sarr MG : Are the results of pancreatectomy for pancreatic
cancer improving ? World J Surg 23 : 913-919, 1999
17 . Keith A. Kelly, Michael G. Sarr, Ronald A. Hınder. Pancreatic and periampullar cancer.
In : Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery, 271-299, 2004
18 . Gold EB, Gordis L, Diener M et al. Diet and other risk factors for cancer of the pancreas.
Cancer, 55 : 460, 1985
55
19 . Lillemoe KD. Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg, 2 : 133-148, 1995
20 . Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Farnell MB : Periampullary cancers : are there
differences ? Surg Clin N Am 81 : 543-555, 2001
21 . Japan Pancreas Society Classification of Pancreatic Carcinoma. Tokyo, Kanehara Press,
1996
22 . Sobin LH, Wittekind C : TNM Classification of Malignant Tumours. Fifth edition. New
York, J Wiley, 1997
23 . Yamaguchi K, Enjoji M : Carcinoma of the ampulla of Vater : a clinicopathologic study
and pathologic staging of 109 cases of carcinoma and 5 cases of adenoma. Cancer 59 :
506-515, 1987
24 . Harada N, Treitschke F, Imaizumi T, et al : Pancreatic invasion is a prognostic indicator
after radical resection for carcinoma of the ampulla of Vater. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 4 . 215, 1997
25 . Klempnauer J, Ridder GJ, Maschek H, Pichlmayr R : Carcinoma of the ampulla of Vater :
determinants of long-term survival in 94 resected patients. HPB Surg 11 : 1-11, 1998
26 . Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, van Heerden JA : Long-term survival after resection for
ductal adenocarcinoma of the pancreas : Is it really improving ? Ann Surg 221 (1): 59-66,
1995
27 . Delcore R, Rodriguez FJ, Forster J, Hermreck AS, Thomas JH : Significance of lymph
node metastases in patients with pancreatic cancer undergoing curative resection. Am J
Surg 172 : 463-468, 1996
28 . Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG, Thompson GB, Farnell MB, Nagorney DM, Farley
DR, van Heerden JA, Wiersema LM, Schleck CD, Donohue JH : What prognostic factors
are important in duodenal adenocarcinoma ? Arch Surg 135 : 635-641, 2000
29 . Bortolasi L, Burgart LJ, Tsiotos GG, Luque-De Leon E, Sarr MG : Adenocarcinoma of
the distal bile duct : a clinicopathologic outcome analysis after curative resection. Dig
Surg 17 : 36-41, 2000
30 . Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, Ohta T, Takeda T, Miyazaki I : Lymphatic flow in
carcinoma of the distal bile duct based on a clinicopathologic study. Cancer 72 : 21122117, 1993
31 . Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K: Patterns of lymphatic spread of
carcinoma of the ampulla of Vater. Br J Surg 84 : 1012-1016, 1997
32 . Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, Ohta T, Tsukioka Y, Miyazaki I : Surgical strategy
for carcinoma of the pancreas head area based on clinicopathologic analysis of nodal
involvement and plexus invasion. Surgery 117 : 616-623, 1995
33 . Yeo CJ, et al. : Periampullary adenocarcinoma : analysis of 5-year survivors. Ann Surg
227 : 822-829, 1998
34 . Pickleman J, Koelsch M, Chejfec G : Node-positive duodenal carcinoma is curable. Arch
Surg 132 : 241-244, 1997
35 . Ozaki H, Hiraoka T, Mizumoto R, Matsono S, Matsumoto Y, Nakayama T, Tsunoda T,
Suzuki T, Monden M, Saitoh Y, Yamauchi H, Ogata Y : The prognostic significance of
lymph node metastasis and intrapancreatic perineural invasion in pancreatic cancer after
curative resection. Surg Today 29 : 16-22, 1999
36 . Dang C, Qin Z, Ji Z, Li Y, Zhao J, Takashi E, Naito Z, Yokoyama M, Asono G :
Morphological characteristics and clinical significance of nerve distribution in pancreatic
cancers. Nippon Ika Daigaku Zasshi 64 : 526-531, 1997
37 . Meyer W, Jurowich C, Reichel M, Steinhauser B, Wunsch PH, Gebhardt C :
Pathomorphological and histological prognostic factors in curatively resected ductal
adenocarcinoma of the pancreas. Surg Today 30 : 582-587, 2000
56
38 . Nakao A, Harada A, Nonami T, Kaneko T, Takagi H : Clinical significance of carcinoma
invasion of the extrapancreatic nerve plexus in pancreatic cancer. Pancreas 12 : 357-361,
1996
39 . Westerdahl J, Andren-Sandberg A, Ihse I : Recurrence of exocrine pancreatic cancerlocal or hepatic ? Hepatogastroenterology 40 : 384-387, 1993
40 . Takahashi S, Hasebe T, Oda T, Sasaki S, Kinoshita T, Konishi M, Ueda T, Ochiai T,
Ochiai A : Extra-tumor perineural invasion predicts postoperative development of
peritoneal dissemination in pancreatic ductal adenocarcinoma. Anticancer Res 21 (2B) :
1407-1412, 2001
41 . Tsiotos GG, Sarr MG : Diagnosis and clinical staging of pancreatic cancer. In Surgical
Diseases of the Pancreas. Third edition. Edited by JM Howard, Y Idezuki, I Ihse, RA
Prinz. Baltimore, Williams & Williams, s 497-513, 1998
42 . Ivy EJ, Sarr MG, Reiman HM : Nonendocrine cancer of the pancreas in patients under
age forty years. Surgery 108 : 481-487, 1990
43 . Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS. Chemical splanchnicectomy in patients with
unresectable pancreatic cancer. Ann Surg, 217 : 447-457, 1993
44 . Gebhardt C, Meyer W, Reichel M, Wunsch PH : Prognostic factors in the operative
treatment of ductal pancreatic carcinoma. Langenbecks Arch Surg 385 : 14-20, 2000
45 . Andren- Sandberg A, Wagner M, Tihanyi T, Lofgren P, Friess H : Technical aspects of
left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg 16 : 305-312 , 1999
46 . Grahm AL, Andren- Sandberg A : Prospective evaluation of pain in exocrine pancreatic
cancer. Digestion 58 : 542-549 , 1997
47 . Ishikawa O, Ohhigashi H, Woda A : Morphologic characteristics as pancreatic carcinoma
with diabetes mellitus. Cancer , 64 : 1107-1112 , 1989
48 . Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt HD : Current status of surgical palliation of periampuller
carcinoma. Surg Gyn Obst, 176 : 1-10, 1993
49 . Gupta MK, Arciaga R, Bocci L, Tubbs R, Bukowski R, Deodhar SD : Measurement of a
monoclonal-antibody-defined antigen ( CA 19-9 ) in the sera of patients with malignant
and nonmalignant diseases : comparison with carcinoembryonic antigen. Cancer 56 :
277-283, 1985
50 . Steinberg WM, Gelfand R, Anderson KK, Glenn J, Kurtzman SH, Sindelar WF, Toskes
PP : Comparison of the sensitivity and specificity of the CA 19-9 and carcinoembryonic
antigen assays in detecting cancer of the pancreas. Gastroenterology 90 : 343-349, 1986
51 . Cameron JL, Nordback IH : Periampullary cancer : In : Current surgical therapy, edited
by , Cameron JL, St Louise : Mosby Year Book, 441-445 , 1992
52 . Mahri DM, Meyers WC, Bast RC : 36 carcinoma of the pancreas ; therapeutic efficiacy
as defined by a serodiagnostic test utilizing a monoclonal antibody. Ann Surg, 202: 440,
1985
53 . Montgomery RC, Hoffman JP, Riley LB, Rogatko A, Gidge JA, Eisenberg BL :
Prediction of recurrence and survival by postresection CA 19-9 values in patients with
adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg Oncol 4 : 551-556, 1997
54 . Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL : Ca 19-9 is an index of response to neoadjunctive
chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 172 : 350-352, 1996
55 . Tierney WM, Francis IR, Eckhauser F, Elta G, Nostrant TT, Scheiman JM : The accuracy
of EUS and helical CT in the assessment of vascular invasion by peripapillary malignant.
Gastrointest Endosc 53 : 182-188, 2001
56 . Pohl AL : Surveillance of cancer patients with tumor markers. J Tumor Marker Oncol 2 :
1-14, 1987
57 . Fuhrman GM : Thin-section contrast enhanced-computed tomography accurately predicts
resectability of malignant pancreatic neoplasms. Am J Surg , 167 : 104-113, 1994
57
58 . Howard TJ, Anthony CC, Streib MD, Kopecky KK, Wiebke EA : Value of helical
computer tomography , angiography and endoscopic ultrasound in determining
resectability of periampullary carcinoma. Am J Surg 174 : 237-241, 1997
59 . Legman P, Vignaus O, Dousser B, Baraza A, Palazzo L, Dumontier I, Coste J, Louvel A,
Rousseau G, Couturier D, Bonnin A : Pancreatic tumors : comparisons of dual- phase
helical CT and endoscopic sonography. Am J Radiol 170 : 1315-1322, 1998
60 . Tomazic A : Preoperative staging of periampullar with US, CT, EUS and CA 19-9.
Hepato- Gastroenterology 47 : 1135-1137, 2000
61 . Takahashi S, Ogata Y, Aiura K, Kitajima M, Hiramatsu K : Combined resection of the
portal vein for pancreatic cancer : preoperative diagnosis of invasion by portography and
prognosis. Hepatogastroenterology 47 : 545-549, 2000
62 . Harrison LE, Brennan MF : Portal vein resection for pancreatic adenocarcinoma . Surg
Oncol Clin N Am 7 : 165-181, 1998
63 . Fuhrman GM, Leach SD, Staley CA, Cusack JC, Charnsangavej C, Cleary KR, ElNaggar AK, Fenoglio CJ, Lee JE, Evans DB : Rationale for en bloc vein resection in the
treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric- portal vein
confluence . Pancreatic Tumor Study Group. Ann Surg 223 : 154-162, 1996
64 . Leach SD, Lee JE, Charnsangavej C, Cleary KR, Lowy AM, Fenoglio CJ, Pisters PW,
Evans DB : Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior
mesenteric- portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg
85 : 611- 617, 1998
65 . Harrison LE, Brennan MF : Portal vein involvement in pancreatic cancer : A sign of
unresectability? Adv Surg 31 : 375-394, 1997
66 . Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, Jennings M, Madray A, Leach SD, Abbruzzese
JL, Pisters PW, Lee JE, Evans DB : Majör vascular resection as part of
pancreaticoduodenectomy for cancer : radiologic, intraoperative and pathologic analysis.
J Gastrointest Surg 3 : 233-243, 1999
67 . Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, et al : Complications of endoscopic retrograde
cholangiopancreatography : a study of 10,000 cases.Gastroenterology 70 : 314-320, 1976
68 . Freeman ML : Understanding risk factors and avoiding complications with endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Curr Gastroenterol Rep 5 : 145-153, 2003
69 . Martin RF, Rossi RL : Multidisciplinary considerations for patients with cancer of the
pancreas or biliary tract. Surg Clin N Am 80 : 709-728, 2000
70 . Povoski SP, Karpeh MS Jr, Conlon KC, Blumgart LH, Brennan MF : Preoperative biliary
drainage : impact on intraoperative bile cultures and infectious morbidity and mortality
after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg 3 : 496-505, 1999
71 . Megibow AJ, Zhou XH, Rotterdam H, Francis IR, Zerhouni EA, Balfe DM, Weinreb JC,
Aisen A, Kuhlman J, Heiken JP : Pancreatic adenocarcinoma : CT versus MR imaging in
the evaluation of resectability- report of the Radiology Diagnostic Oncology Group.
Radiology 195 : 327-332, 1995
72 . Hochwald SN, Rofsky NM, Dobryansky M, Shamamian P, Marcus SG : Magnetic
resonance imaging whit magnetic resonance cholangio pancreatography accurately
predicts resectability of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg 3 : 506-511, 1999
73 . Semelka RC, Kelekis NL, Molina PL, Sharp TJ, Calvo B : Pancreatic masses whit
inconclusive findings on spiral CT : is there a role for MRI ? J Magn Reson İmaging 6 :
585-588, 1996
74 . Owen NJ, Shohaib SA, Peppercorn PD, Monson JP, Grossman AB, Besser GM, Reznek
RH : MRI of pancreatic neuroendocrine tumors. Br J Radiol 74 : 799-802, 2001
75 . Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF : Pancreatic cancer
detection whit magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography : a prospective controlled study . Lancet 356 : 190-193, 2000
58
76 . Sho M, Nakajima Y, Kanehiro H, Hisanaga M, Nishio K, Nagao M, Tatekawa Y, Ikeda
N, Kanokogi H, Yamada T, Hirohashi S, Hirohashi R, Uchida H, Nakano H : A new
evaluation of pancreatic function after pancreaticoduodenectomy using secretin magnetic
resonance cholangiopancreatography. Am J Surg 176 : 279-282, 1998
77 . Delbeke D, Martin WH : Positron emission tomography imaging in oncology. Rad Clin N
Am 39 : 883-917 , 2001
78 . Rose DM, Delbeke D, Beauchamp D, Chapman WC, Sandler MP, Sharp KW, et al. : 18Fluorodeoxglucose- positron emission tomography in the management of patients with
suspected pancreatic cancer. Ann Surg 229 : 726-738, 1998
79 . Berberat P, Friess H, Kashiwaggi M, Berger H, Buchler MW : Diagnosis and staging of
pancreatic cancer by positron emission tomography. World J Surg 23 . 8822-8887, 1999
80 . Mertz H, Sechopoulos P, Delbeke D, Leach SD : EUS, PET and CT scanning for
evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 52 : 367-371, 2000
81 . Dooley WC, Cameron JL, Pitt HA et al. Is preoperative angiography useful in patients
with periampullary tumors ? Ann Surg, 211 : 649, 1990
82 . Biehl TR, Traverso LW, Hauptmann E, Ryan JA Jr : Preoperative visceral angiography
alters intraoperative strategy during the Whipple procedure. Am J Surg 165 : 607-612,
1993
83 . Howard TJ : Value of helical computer tomography, angiography and endoscopic
ultrasound in determining resectability of periampullary carcinoma. Am J Surg 174 :
237-241, 1997
84 . Midwinter MJ, Beveridge CJ, Wilsdon JB, Bennett MK, Baudouin CJ, Charnley RM :
Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and
findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br J Surg 86 : 189-193, 1999
85 . Kubo H, Chijiiwa Y, Akahoshi K, Hamada S, Matsui N, Nawata H : Pre-operative
staging of ampullary tumours by endoscopic ultrasound. Br J Radiol 72 : 443-447, 1999
86 . Conlon KC, Brennan MF : Laparoscopy for staging abdominal malignancies. Adv Surg
34 : 331-350, 2000
87 . Warshaw AL, Tepper JE, Shipley WU : Laparoscopy in the staging and planning of
therapy for pancreatic cancer. Am J Surg 151 : 76-80, 1986
88 . Luque-de Leon E, Tsiotos GG, Balsiger B, Barnwell J, Burgart LJ, Sarr MG : Staging
laparoscopy for pancreatic cancer should be used to select the best means of palliation
and not only to maximize the resectability rate. J Gastrointest Surg 3 : 111-117, 1999
89 . Di stasi M, Lencioni R, Solmi L, Magnolfi F, Caturelli E, De Sio I, Salmi A, Buscarini L:
Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses : results of a multicenter
study. Am J Gastroenterol 93 : 1329-1333, 1998
90 . Bergenfeldt M, Genell S, Lindholm K, Ekberg O, Aspelin P : Needle- tract seeding after
percutaneous fine-needle biopsy of pancreatic carcinoma : case report . Acta Chir Scand
154 : 77-79, 1988
91 . Smith CD, Behrns KE, Van Heerden JA, Sarr MG : Radical pancreaticoduodenectomy
for misdiagnosed pancreatic mass. Br J Surg 81 : 585-589, 1994
92 . Pedrazzoli S, Pasquali C, Sperti C : General aspects of surgical treatment of pancreatic
cancer. Dig Surg 16 : 265-275, 1999
93 . Spencer MP, Sarr MG, Nagorney DM : Radical pancreatectomy for pancreatic cancer in
the elderly : It is safe and justified? Ann Surg 212 : 140-143, 1990
94 . Sakorafas GH, Friess H, Balsiger BM, Buchler MW, Sarr MG : Problems of
reconstruction during pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 18 : 363-369, 2001
95 . Jones L, Russell C, Mosca F, Boggi U, Sutton R, Slavin J, Hartley M, Neoptolemos JP :
Standard Kausch- Whipple pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 16 : 297-304, 1999
96 . Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T, Di Candio G, Pietrabissa A, Sbrana F, Rossi G :
Long-term survival in pancreatic cancer : pylorus- preserving versus Whipple
59
pancreaticoduodenectomy. Surgery 122 : 553-566, 1997
97 . Niedergethmann M, Farag Soliman M, Post P. Postoperative complications of pancreatic
cancer surgery. Minerva Chir. 59 (2) : 175-183, 2004
98 . Nordback IH, Hruban RH, Baitrott JK et al. Carcinoma of the body and tail the pancreas :
Is curative resection justified ? Surgery 111 : 489-494, 1992
99 . Stephens J, Huhn J, O’Brien J, et al. Surgical morbidity, and long-term survival in
patients with peripancreatic cancer following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg.
174 (6) : 600-603, 1997
100. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen CL. Postoperative morbidity and
mortality of pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Eur J Surg, 162 (6) :
477-481, 1996
101. Delcore R, Thomas JH, Pierce GE, Hermreck AS : Pancreaticogastrostomy a safe
drainage procedure after pancreaticoduodenectomy. Surgery 108 : 641-647, 1990
102. Icard L, Dubois F : Pancreaticogastrostomy following pancreaticoduodenectomy. Ann
Surg 207 : 253-256, 1988
103. Nagakawa T, Nagamori M, Futakami F, Tsukioka Y, Kayahara M, Ohta T, Uen K,
Miyazaki I : Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma. Cancer 12 : 357361, 1996
104. Benassai G, Mastrorilli M, Mosella F, Mosella G : Significance of lymph node
metastases in the surgical management of pancreatic head carcinoma. J Exp Clin Cancer
Res 18 : 23-28, 1999
105. Imamura M, Hosotani R, Kogire M : Rationale of the so-called extended resection for
pancreatic invasive ductal carcinoma. Digestion 60 Sp 1 : 126-129, 1999
106. Iacono C, Facci E, Bortolasi L, Zamboni G, Scarpa A, Talamini G, Prati G, Nifosi F,
Serio G : Intermediate results of extended pancreaticoduodenectomy : Verona
experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 6 : 74-78, 1999
107. Ishikawa O : What constitutes curative pancreatectomy for adenocarcinoma of the
pancreas ? Hepatogastroenterology 40 : 414-417, 1993
108. Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, Ohta T, Takeda T, Miyazaki I : An evaluation of
radical resection for pancreatic cancer based on the mode ofrecurrence as determined by
autopsy and diagnostic imaging. Cancer 172 : 2118-2123, 1993
109. Pedrazolli S, DiCarlo V, Dionigi R, Mosca F, Pederzoli P, Pasquali C, Kloppel G,
Dhaene K, Michelassi F : Standard versus extended lymphadenectomy associated with
pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the
pancreas : a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study
Group. Ann Surg 228 : 508-517, 1998
110. Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Brugge WR, Warshaw AL : Defining the criteria
for local resection of ampullary neoplasms. Arch Surg 131 : 366-371, 1996
111. Farouk M, Niotis M, Branum GD, Cotton PB, Meyers WC : Indications for and the
technique of local resection of tumors of the papilla of Vater. Arch Surg 126 : 650-652,
1991
112. Gertsch P, Matthews JB, Lerut J, Baer HU, Blumgart LH : The technique of
papilladuodenectomy. Surg Gynecol Obstet 170 : 254-256, 1990
113. Klein P, Reingruber B, Kastl S, Dworak O, Hohenberger W : Is local excision of p T1ampullary carcinomas justified? Eur J Surg Oncol 22 : 366-371, 1996
114. Farnell MB, Sakorafas GH, Sarr MG, Rowland CM, Tsiotos GG, Farley DR, Nagorney
DM : Villous tumors of the duodenum : reappraisal of local vs extended resection. J
Gastrointest Surg 4 : 13-21, 2000
115. Gough DB, Sarr MG : Bypass procedures : surgical treatment of pancreatic cancer. The
Pancreas Vol. 2 Edited by HG Beger, AL Warshaw, MW Büchler, DL Carr- Locke, JP
Neoptolemos, C Russell, MG Sarr. Oxford, Blackwell Science, 1998, pp 1062-1070
60
116. Sarr MG : Palliation of jaundice : gastrointestinal obstruction. J Gastrointest Surg 3 :
343-344, 1999
117. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, Pitt HA, Yeo
CJ : Is prophylactic gastrojejunostomy indicated unresectable periampullary cancer ? A
prospective randomized trial. Ann Surg 230 : 322-328, 1999
118. Clinical Anatomy , Richard S. Snell , M. D. , Ph. D., Emeritus Profesör George
Washington Üniversitesi Sağlık Bilimleri ve Tıp Okulu Washington ; 1998 Nobel &
Yüce Tıp Kitabevleri
119. Cerrahi Anatomi ve Teknik ; John E. Skandalakis , Panajiotis N. Skandalakis, Lee John
Skandalakis ; 2000 Nobel Tıp Kitabevleri
120. Das A, Sivak MV Jr : Endoscopic palliation for inoperable pancreatic cancer. Cancer
Control 7 : 452-457, 2000
121. Soetikno RM, Carr- Locke DL : Expandable metal stents for gastric- outlet, duodenal
and small intestinal obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 9 : 447-458, 1999
122. Lowy AM, Lee JE, Pisters PW, Davidson BS, Fenoglio CJ, Stanford P, Jinnah R, Evans
DB : Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after
pancreaticoduodenectomy for malignant disease. Ann Surg 226 : 632-641, 1997
123. Lees CD, Zajdonski A, Cooperman AM, Hermann RE. Carcinoma of the bile ducts. Surg
Gyn Obst, 150 : 721-726, 1980
124. Michelassi F, Erroi F, Dawson PJ. Experience with 647 consecutive tumors of the
duodenum, ampulla, head of the pancreas and distal common bile duct. Ann Surg 210 :
544-556, 1989
125. Allison DC, Base KK, Hruban RH et al. Pancreatic cancer cell DNA content correlates
with long term survival after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 214 : 648-656, 1991
126. Herrera MF, Van Heerden JA, Katzmann JA et al. Evaluation of DNA nuclear pattern as
a prognostic determinant in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg 215 :
120-124, 1992
127. Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreaticoduodenectomy. A 20 year
experience in 516 patients. Arch Surg. 139 : 718-727, 2004
128. Yamaguchi K, Tanaka M, Chijiiwa K, Nagakawa T, Imamura M, Takada T. Early and
late complications of pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy in Japan 1998. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 6 (3) : 303-311, 1999
129. Reidiger H, Makowiec F, Schareck WD, Hopt UT, Adam U. Delayed gastric emptying
after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy is strongly related to other
postoperative complications. J Gastrointest Surg. 7 (6) : 758-765, 2003
130. Hoshal VL Jr, Benedict MB, David LR, Kulick J. Personal experience with the Whipple
operation : outcomes and lessons learned. Am Surg, 70 (2) : 121-125, 2004
131. Horstmann O, Markus PM, Ghadimi MB, Becker H. Pylorus preservation has no impact
on delayed gastric emptying after pancreatic resection. Pancreas. 28 (1) : 69-74, 2004
132. van Berge Henegouwen MI, Gulik TM, De Wit LT, et al. Delayed gastric emptying after
standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy
: an analysis of 200 consecutive patients. J Am Coll Surg. 185 (4) : 373-379, 1997
133. Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, Corso V. Pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy
versus conventional Whipple operation. World J Surg, 23 : 920-925, 1999
134. Takata T, Yasuda H, Amano H, Yoshida M, Ando H. Results of a pylorus- preserving
pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer : a comparasion with results of the
Whipple procedure. Hepatogastroenterology. 44 : 1536-1540, 1997
135. Kozuschek W, Reith HB, Waleczek H, Haarman W, Edelman M : A comparison of long
term results of the standard Whipple procedure and the pylorus preserving
pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 178 : 443-458, 1994
136. Grace PA, Pitt HA, Longmire WP : Pancreaticoduodenectomy with pylor preservation
61
for adenocarcinoma of the head of the pancreas. Br J Surg 73 : 647-650, 1986
137. Gastrointestinal Tumor Study Group : Further evidence of effective adjuvant combined
radiation and chemotheraphy following curative resection of pancreatic cancer. Cancer
59 : 2006-2010, 1987
138. Cellini N, Trodella L, Valentini V, Doglietto GB, Morganti AG, Ziccarelli P, Alfieri S,
Bossola M, Brizi MG, Crucitti F : Radiotherapy, local control and survival in carcinoma
of the exocrine pancreas. Rays 23 : 528-534, 1998
139. Foo ML, Gunderson LL : Adjuvant postoperative radiation therapy +/- 5-FU in resected
carcinoma of the pancreas. Hepatogastroenterology 45 : 613-623, 1998
140. Benassi G, Mastrorilli M, Quarto G, Gappiello A, Giani U, Forestieri P, Mazzeo F :
Factors influencing survival after resection for ductal adenocarcinoma of the head of the
pancreas. J Surg Oncol 73 : 212-218, 2000
141. Yamaguchi K, Kishinaka M, Nagai E, Nakano K, Ohtsuka T, Chijiwa K, Tanaka M.
Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without pylorus
preservation. Hepatogastroenterology. 48 : 1479-1485, 2001
142. Griffin JF, Smalley SR, Jewel W et al. Patterns of failure after curative resection of
pancreatic carcinoma. Cancer 66 : 56-61, 1990
143. Martin FM, Rossi RL, Dorucci V : Clinical and pathologic correlation in patients with
periampuller tumors. Ann Surg, 217 : 144-148, 1990
144. Tran KT, Smeenk HG, Eijck CH, et al. Pylorus preserving pancreticoduodenectomy
versus standard Whipple procedure : a prospective, randomized, multicenter analysis of
170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg , 240 : 738-745, 2004
145. Ohigashi H, Ishikawa O, Tamura S, Fujita M, Hashimoto T, Hosomi N, Kuroda C :
Pancreatic invasion as the prognostic indicator of duodenal adenocarcinoma treated by
pancreaticoduodenectomy plus extended lymphadenectomy. Surgery 124 : 510-515,
1998
146. Ryder NM, Ko CY, Hines OJ, Gloor B, Reber HA : Primary duodenal adenocarcinoma :
a 40- year experience. Arch Surg 135 : 1070-1074, 2000
147. Talamini MA : Adenocarcinoma of the ampulla of Vater A 28-year experience. Ann
Surg 225 : 590-600, 1997
148. Takao S, Shinchi H, Uchikura K, Kubo M, Aikou T : Liver metastases after curative
resection in patients with distal bile duct cancer. Br J surg 86 : 327-331, 1999
149. Fong Y, Blumgart LH, Lin E, Fortner JG, Brennan MF : Outcome of treatment for distal
bile duct cancer. Br J Surg 83 : 1712-1715, 1996
150. Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between pylorus- preserving and
standard pancreticoduodenectomy. Br J Surg, 86 : 603-607, 1999
151. Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, Kulli C, Buchler MW. Randomized prospective trial
of pylorus- preserving vs classic pancreaticoduodenectomy : initial clinical results. J
Gastrointest Surg, 4 : 443-452, 2000
152. Michelassi F, Erroi F, Dawson PJ. Experience with 647 consecutive tumors of the
duodenum, ampulla, head of the pancreas and distal common bile duct. Ann Surg 210 :
544-556, 1989
153. Ogata Y, Hishinuma S. The impact of pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy on
surgical treatment for cancer of the pancreatic head. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 9 :
223-232, 2002
154. Rogers CM, Adams JT, Schwartz SI. Carcinoma extrahepatic bile ducts. Surgery, 194 :
447-455, 1981
155. Kingsnorth AN. Duct to mucosa isolated Roux loop pancreaticojejunostomy as an
improved anastomosis after resection of the pancreas. Surg Gyn Obst, 169 : 451- 453,
1989
156. Greene BS, Loubeau JM, Peoples JB, Elliot DW. Are pancreaticoenteric anastomoses
62
improved by duct-to-mucosa sutures ? Am J Surg, 161 : 45-50, 1991
157. Madiba DM, Meyers WC, Bast RC. 36 carcinoma of the pancreas ; therapeutic efficiacy
as defined by a serodiagnostic test utilizing a monoclonal antibody. Ann Surg , 202 :
440, 1985
158. Di Carlo V, Chiesa R, Pentioli Ae et all. Pancreaticuduodenectomy with occlusion of the
residual stumph by neoprene injection. World J Surg, 13 : 105-111, 1989
159. Gall FP, Gebhardt C, Meister R et all. Severe chronic cephalic pancreatitis : use of
partial duodenopancreatectomy with occlusion of the pancreatic duct in 29 patients.
World J Surg , 13 : 809-817, 1989
63