bđpolar ı bozukluğu olan hastalarda karma dönemlerđn ve hızlı

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
5.Psikiyatri Kliniği
Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık
Klinik Şefi: Doç. Dr. Duran Çakmak
BĐPOLAR I BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA
KARMA DÖNEMLERĐN VE HIZLI DÖNGÜLÜ SEYRĐN ORTAYA
ÇIKIŞINDA AFEKTĐF MĐZAÇ ÖZELLĐKLERĐNĐN ROLÜ
Uzmanlık Tezi
Dr. Kerem Şenol Coşkun
Đstanbul 2008
Hastanemizin başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanık’a,
AMATEM rotasyonum sırasında ve asistanlığımın son döneminde çalışma fırsatı bulduğum değerli
klinik şefim Doç. Dr. Duran Çakmak’a,
Asistanlığım süresince her zaman yol gösterici olan, sadece psikiyatri adına değil aynı zamanda insan
olmak adına da çok şey öğrendiğim, tezimde büyük emeği olan, bir süre klinik şefliğimi de yapan daimi
şefim Doç.Dr. Esat Timuçin Oral’a,
Asistanlığımın ilk yıllarında klinik şefim olan Prof. Dr. Arif Verimli ve eski klinik şef vekilim
Dr. Şeref Özer’e,
Tezimin olgunlaşmasında katkıda bulunan klinik şefleri Doç. Dr. Cem Đlnem ve Dr. Nihat Alpay’a,
Klinik bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum için kendimi şanslı hissettiğim
Dr. Aytül Hariri ve Dr. Füsun Aran’a,
Servisimde çalıştığım süre boyunca benden yardımlarını esirgemeyen Dr. Nesrin Koçal, Dr. Erhan
Kurt, Dr. Evrim Erten ve Dr. Bilbaşar Akman’a,
Rotasyon eğitimlerimi yanlarında tamamladığım Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Kemal Sayar,
Doç. Dr. Sevim Baybaş, Doç. Dr. Yüksel Altıntaş ve Prof. Dr. Levent Kayaalp’e,
Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım Dr. Hikmet Dadalı, Dr. Özge Canbek Atay, Dr. Zerrin
Kılıçarslan, Dr. Melih Özeren, Dr. Ejder Yıldırım, Dr. Ayten Ceyhan Dirican’a ve çalıştığım tüm klinik
uzmanlarına,
Asistanlığımın ilk yıllarında birlikte çalıştığım ve tanımaktan mutluluk duyduğum Hemş. Yeter
Đlhan’a, rotasyonlarım sırasında kısa süre de olsa çalışma fırsatı bulduğum Hemş. Döndü Kaya’ya,
servisimin ve çalıştığım tüm servislerin hemşirelerine, sağlık memurlarına ve personeline,
Tezimi hazırlama sürecinde çalıştığım Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi’nde bana yardımcı olan
Hemş. Cavide Çakmak, Hemş. Aysel Özer, arkadaşım S.M. Ahmet Özçelik ve Gülbahar Telli’ye,
Sadece hastane içinde değil, hayat yolunda da her daim yanımda olan dostlarım Dr. Turan Çetin ve
Dr. Ercan Dalbudak’a, tez çalışmalarım sırasındaki yardımlarından dolayı arkadaşım Dr. Sinan
Gülöksüz’e, birlikte çalıştığımız, sevindiğimiz, üzüldüğümüz hayatıma anlam katan tüm asistan
arkadaşlarıma,
Đnsan olmanın ne kadar zor ve güzel olduğunu hissettiren, çok şey öğrendiğim hastalarıma,
Tıp fakültesine başladıktan kısa süre sonra kaybettiğim, bana doktor olmayı sevdiren, içi gülen
gözlerini hiçbir zaman unutmadığım rahmetli babam Dr. Erol Coşkun’a,
Yaşamım boyunca her türlü sıkıntımı, derdimi çeken ama sevgisini asla esirgemeyen annem
Seher Coşkun’a,
1
Hayatta her daim yanımda olan biricik ablam Ecz. Özlem Coşkun Bahadırlar’a ve her sorunumda
yardımını esirgemeyen eşi Op. Dr. Bahadır Bahadırlar’a,
Acı tatlı çok şey paylaştığımız ağabeyim Müh. Süleyman Kamil Coşkun’a ve eşi Havva Coşkun’a,
Yaşamım boyunca dualarını benden esirgemeyen rahmetli babaannem Nakiye Coşkun’a ve rahmetli
anneannem Türkan Karapınar’a,
En sıkıntılı anlarımda bile tüm dertlerimi unutturan sevgili yeğenlerim Seda, Zeynep ve Erol Emre’ye,
Sonsuz teşekkürlerimle.
2
ĐÇĐNDEKĐLER
GĐRĐŞ ve AMAÇ……………..………………………………………………...4
GENEL BĐLGĐLER…………………………………………………………….7
YÖNTEM ve GEREÇLER..…………………………………………………..27
BULGULAR…………………………………………………………………...31
TARTIŞMA…………………………………………………………………….42
SONUÇ ve ÖNERĐLER………………………………………………………49
ÖZET…………………………………………………………………………...50
SUMMARY…………………………………………………………………….52
KAYNAKLAR…………………………………………………………………54
EK: TEMPS-A (Türkçe Versiyonu)………………………………………..66
3
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Birbirlerine yakın anlamlar içermesine rağmen farklı kavramları ifade eden temperament
(mizaç, huy), karakter ve kişilik yaygın olarak aynı anlamlarda kullanılır. Mizacın karşılığı
olan “temperament”, “karışım” anlamına gelen “temperare” sözcüğünden türetilmiştir
(Goodwin ve Jamison, 1990). Mizaç bir kişinin yaşam boyunca değişmeyen genetik ve
doğuştan gelen sabit özelliklerini simgeler (Akiskal ve ark., 1983; Ceylan ve Oral, 2001).
Mizaç konseptinin kökeni Hipokratik zamanlara kadar uzanıyor olsa da ilk olarak Kraepelin
tarafından formüle edilerek klinik psikiyatriye sunulmuştur (Vahip ve ark., 2005). Kraepelin
mizaçların afektif psikozların subklinik formları olduğunu, çoğu manik-depresif hastada bu
afektif mizaçların bulunduğunu, hastaların akut nöbet yatıştıktan sonra bu huylara geri
döndüğünü, hasta olmayan aile bireylerinde de bu huylara rastlanabileceğini ifade etmiştir
(Sayın ve Aslan, 2005).
Günümüzde bipolar bozukluk yelpazesinin bir ucunda afektif mizacın yer aldığı
düşünülmektedir (Kelsoe, 2003). Son şekliyle Akiskal’ın tanımladığı afektif temperament ilk
dördünü Kraepelin’in manik depresif hastalığın temel durumları olarak tanımladığı 5 afektif
mizaçtan oluşur: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) (Röttig
ve ark., 2007). Akiskal afektif mizaçların, duygudurum bozukluklarının premorbid seyrinde
davranışsal fenotip özellikleri olduğunu ileri sürmüştür (Vahip ve ark., 2005).
Afektif mizaç bipolar bozukluğun etiyolojisi, fenomenolojisi ve tedavisi ile ilişkilidir. Afektif
mizaç ve bipolar bozukluk ilişkisi üzerinde öne sürülen özellikler arasında ailesel yüklülük,
erken başlangıç, yüksek oranda yineleme ve antidepresan etkisi altında manik kaymaya
yatkınlık sayılabilir (Kesebir ve ark., 2005).
Bipolar bozukluğun klinik seyri ile afektif mizaç arasındaki ilişkinin araştırılması günümüzde
ilgi çeken bir konu haline gelmiştir. Birçok çalışmada siklotimik mizacın bipolar II bozukluğu
olan hastalarda daha sık gözlemlendiği (Akiskal ve ark., 1995; Hantouche ve ark., 1998);
bipolar depresyonlu hastaların major depresif bozukluğu olan hastalara göre daha yüksek
oranda siklotimik skorlara sahip olduğu (Mauro ve ark., 2005); bipolar I bozukluğu olan
hastaların ve birinci derecede akrabalarının, kişisel ve aile öyküsünde mizaç bozukluğu
olmayan kontrol grubuna göre daha yüksek oranda hipertimik mizaca sahip oldukları
4
(Kesebir ve ark., 2005); hipertimik mizacın erkeklerde daha sık görüldüğü (Akiskal, 1984;
Perugi ve ark., 1990); depresif mizacın kadınlarda daha yaygın olarak görüldüğü ( Erfurth
ve ark., 2005; Placidi ve ark., 1998); hipertimik mizacı olanlarda manik dönemlerin, depresif
mizacı olanlarda depresif dönemlerin daha sık görüldüğü ve hipertimik özellikler ile iyi gidiş
arasında bir ilişki olduğu ifade edilmektedir (Henry ve ark., 1999).
Bipolar bozuklukta görülen karma dönemler (mikst epizodlar) sadece tanı açısından değil
aynı zamanda spesifik tedavi gerektirdiği için de önemlidir (Krüger ve ark., 2005). Bütün
bipolar bozukluğu olan hastaların % 40’a varan oranlarda hastalığın seyri sırasında en az
bir kez karma epizod yaşadığı ifade edilmektedir (Secunda ve ark., 1987; Marneros, 2007).
Karma dönemlerin ortaya çıkışı için Akiskal, bir manik döneme ters (inverse) düşen mizaç
faktörlerinin manik döneme eşlik etmesini sorumlu tutmaktadır (Akiskal, 1992). Bu
varsayım doğrultusunda yapılan bir çalışmada, geçmişinde karma dönem öyküsü bulunan
bipolar I hastalarının, karma dönem bulunmayanlara göre ortalama depresif, siklotimik,
irritabl ve anksiyöz mizaç skorlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Röttig ve ark.,
2007).
DSM-IV’te bipolar I ve bipolar II bozukluğu için bir gidiş özelliği olarak yer alan hızlı
döngünün (DMS-IV-TR, 2000) yapılan çalışmaların meta-analizinde bipolar bozukluk için
yaygınlığı % 16.3 (%12-24) olarak bulunmuştur (Kupka ve ark., 2003). Hızlı döngü, bipolar
bozukluğun akışının bir biçimidir ve nispeten kötü gidiş ve tedaviye zayıf yanıtla ilişkilidir
(Bauer ve ark., 2008). Sürekli hızlı döngünün kısa duygudurum epizodlarıyla, özellikle
depresyondan hipomaniye dönüşen polarite değişimiyle ve sürekli döngülenmeyle ilişkili
olduğuna dair kanıtların olmasıyla birlikte (Wolpert ve ark., 1990; Koukopoulos ve ark.,
1980); sürekli hızlı döngü hipertimik ve siklotimik mizaçların hastalık öncesi varlığı ile de
ilişkili bulunmuştur (Koukopoulos ve ark., 1980). Bununla birlikte özellikle hızlı döngülü
bipolar I bozukluğunda mizaç özelliklerini tespit etmeyi hedefleyen bir çalışma
yapılmamıştır.
Sonuç olarak yapılan geçmiş çalışmaların ışığında bipolar I bozukluğu olan hastalar
içerisinde hastalık süresince karma epizod veya hastalık seyri sırasında hızlı döngülü seyir
özelliği tespit edilen hastaların tespit edilmeyenlere göre farklı afektif mizaç özellikleri
gösterebileceklerini ve afektif mizaç özelliklerinin bu klinik görünümlere yol açabileceğini
5
ileri sürmekteyiz. Çalışmamızda DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre bipolar I bozukluğu tanısı
almış ve hastalık öyküsünde karma dönemler veya hızlı döngülü seyir gözlemlenen
hastaların ötimik durumdayken afektif mizaç özelliklerinin saptanması, saptanan mizaç
özelliklerinin öyküsünde karma epizod ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen bipolar I
bozukluğu hastalarının mizaç özellikleri ile karşılaştırılması ve saptanan mizaç özelliklerinin
hastalık sürecine etkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
6
GENEL BĐLGĐLER
1.Bipolar Bozukluk Tanımı:
Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk), belli bir düzene bağlı olmaksızın tekrarlayan depresif,
manik ya da her ikisini de kapsayan karma (mikst) dönemlerle ve dönem aralarında kişinin
bazen eşik altı belirtiler sergilediği bazen de hiçbir belirtinin bulunmadığı “sağlıklı”
dönemlerle giden kronik seyirli bir hastalıktır. Çeşitli araştırmalarda bipolar bozukluğun
yaşam boyu yaygınlığının toplumda % 0,5 – 1,5 oranları arasında olduğu gösterilmiştir.
Düzenli tedavi gerektiren bipolar bozukluk, olguların büyük bir kısmında kişiye ve ailesine
sosyal ve mesleki yükler getirmektedir (Abood ve ark., 2002; Bebbington ve Ramana,
1995; Bijl ve Ravelli, 2000a; Bijl ve Ravelli, 2000b).
Bipolar Bozukluk DSM-IV-TR Sınıflandırması ’nda:
1. Bipolar I Bozukluğu
2. Bipolar II Bozukluğu
3. Siklotimik Bozukluk
4. Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk olarak yer almaktadır (DSM-IV TR,
2000).
Bipolar I bozukluğunun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da karma
epizodun tanımlandığı bir klinik gidişin olmasıdır.
DMS-IV’e göre manik epizod tanısı
konması için en az bir hafta boyunca kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurumun
bulunması gerekir. Manik epizodlar benlik saygısında abartılı artma ya da grandiosite, uyku
gereksiniminde azalma, basınçlı konuşma, fikir uçuşmaları, distraktibilite (dikkat dağınıklığı)
amaca yönelik etkinliklerde artma ya da psikomotor ajitasyon ve kötü sonuçlar doğurma
olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma ile karakterizedir. Manik epizoda psikotik
belirtiler eşlik edebilir ve şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedavi gerekir (DSM-IV-TR,
2000).
Depresif dönemlerin süresi çoğunlukla daha uzun sürer ve şiddeti değişkendir. Kesitsel
olarak bakıldığında bipolar depresyon bipolar olmayan depresyona göre pek çok yönden
farklılık gösterir. Bipolar depresyonlu hastalar, bipolar bozukluğu olmayan depresyonlu
7
hastalarla karşılaştırıldığında daha fazla psikomotor retardasyon ve total uyku süresi,
özkıyım girişimi, sanrı ve varsanılar, birden kapanma türü depresyonlar, postpartum
başlangıç, bölünmüş REM uykusu, epizodlar arası değişkenlik ve epizod içi duygudurum
oynaklığı gösterirler. Öte yandan anksiyete, aşırı öfke dışavurumları, bedensel yakınmalar,
psikomotor ajitasyon, ağrıya duyarlılık ve kilo yitiminin de bipolar olmayan depresyonlarda
daha sık görüldüğü çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (Vahip, 1999).
Bipolar bozukluğu olan hastalarda yüksek oranda intihar girişimi ve intihar sonucu ölüm
gözükmektedir. Hasta olarak geçirilen zaman, hastalığın şiddeti, yüksek komorbidite oranı
ve psikososyal işlevsellikte azalma hastaların yaşam kalitesini ciddi bir biçimde
etkilemektedir (Leboyer ve ark., 2005).
1.1 Duygudurum Bozukluklarının Tarihsel Gelişimi:
Duygudurum bozuklukları yaklaşık olarak 2500 yıldan beri en sık görülen hastalıklar
arasında tanımlanmıştır. Günümüzde duygudurum bozuklukları hakkında bilinenlerin çoğu
ve mani ile melankoli tanımlarının ilk kez kullanımı eski Yunan ve Roma dönemine aittir.
Mani ve melankoli kavramlarını ilk kez sistematik olarak tanımlayan Hipokrat (M.Ö. 460357) melankoliyi (‘’kara safra’’) ‘’iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve
huzursuzluk’’ hali olarak tanımlamıştır. Mani ve melankoli arasındaki bağlantıyı ise ilk
olarak Kapadokyalı Aretaeus (M.S. 150’lerde) dile getirmiş ve
‘’Bana öyle geliyor ki
melankoli, maninin başlangıcı ve bir parçasıdır’’ demiştir.
Jean-Philippe Esquirol (1840) depresyonun çoğu türünün ve bağlantılı paranoid psikozların
temelinde, birincil olarak bir duygudurum bozukluğu olduğu fikrini öne süren ilk modern
psikiyatristtir.
Esquirol’ün iki öğrencisi Jules Baillarger ve Jean-Pierre Falret bu klinik
antiteye sırasıyla ‘’folie a double forme-çift biçimli delilik’’ ve ‘’folie circulare-sirküler delilik’’
adını vermişlerdir. ‘’Folie circulare-sirküler delilik’’ kavramı dünyada geniş oranda kabul
görmüş ve bilimsel dergilerde yer almaya başlamıştır.
Kötüye gitmeyen duygudurum bozukluklarını diğer akıl hastalıklarından ayıran Fransız
ekolü Kraepelin sisteminin de yolunu açmıştır. Kraepelin (1856 - 1926) sadece maninin ve
8
melankolinin bütün türlerini gruplandırmakla kalmamış, manik depresif rahatsızlığı nozolojik
olarak ve bir hastalık olarak ortaya koymuştur (Kaplan&Sadock, 2005).
1.2 Bipolar Spektrum Kavramı:
‘’Spektrum’’ terimi ilk olarak psikiyatride 1968 yılında şizofreni için kullanılmıştır (Angst,
2007). Bipolar/Unipolar ayrımının arada kalan pek çok afektif durumu tanımsız bıraktığının
fark edilmesiyle birlikte bipolar bozukluğun, kaynağı Kraepelin’e dek uzanan, spektrum
olarak
değerlendirilmesi
günümüzde
yeniden
gündeme
gelmiştir
(Akiskal,
1983;
MacKinnon ve Pies, 2006). 1977 yılında Akiskal siklotimik-bipolar spektrumdan bahsetmiş
ve 1981 yılında Klerman ‘’mani spektrumu’’ kavramını önermiştir (Angst, 2007).
Günümüzde ‘’bipolar spektrum’’ kavramı iki bütünleyici anlayış için kullanılır:
1) Şiddet Spektrumu: Bipolar distimi, tekrarlayan kısa ve minör depresyonları
kapsayacak şekilde psikotik veya psikotik olmayan major ve minör bipolar bozukluklar,
siklotimik bozukluklar, hipomani ve en geniş kapsamda borderline bozukluklar ve
siklotimik mizacı içerir.
2) Orantısal Duygudurum Spektrumu: Bozukluğun iki bileşeni mani ve depresyonu
dikkate alır. Birinci seviye olan major mood bozukluları seviyesinde major depresyon,
Bipolar II bozukluk, Bipolar I bozukluk, mani ve hafif depresyon birlikteliği ve unipolar
maniyi içerir. Đkinci seviye olan minör mood bozuklukları seviyesinde ise hafif
depresyon, minör bipolar bozukluk ve hipomaniyi içerir (Angst, 2007).
Bipolar spektrumun sınırlarının tam olarak belirlenmemiş olması nedeniyle farklı tahmini
yaygınlık oranları mevcuttur. DSM-IV Bipolar I bozukluğu için yaşam boyu yaygınlığı %0,4 %1,6 arasında verirken, Bipolar II bozukluğu için yaşam boyu yaygınlığı %0,5 olarak
bildirmiştir (DSM-IV-TR, 2000).
Goodwin ve Ghaemi bipolar bozukluk spektrumunun yaygınlığını %2-5 arasında olduğunu
belirtmişlerdir (Goodwin ve Ghaemi, 2001). Daha geniş bir bakış açısıyla Akiskal bipolar
spektrum için yaygınlık oranının %5-7 arasında olduğunu ifade etmiştir (Akiskal, 1996).
9
Bipolar spektrum bozuklukları üzerine yapılan çalışmaların ışığında, biraz da DSM
sistemine eleştirel bir bakış getirerek, Akiskal ve Pinto 1999 yılında bipolar spektrum
bozukluklarını aşağıdaki gibi sınıflandırmışlardır:
Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk
Bipolar I: Manik-depresif hastalık
Bipolar I ½ : Uzamış hipomanilerle birlikte depresyon
Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon
Bipolar II ½ : Siklotimik mizaç zemininde depresyon
Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili hipomani
Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanımı ile ilişkili duygudurum dalgalanmaları
Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon
Bipolar
bozukluğun
sınırlarının
genişletilmesi
ve
bütün
afektif
instabilite
içeren
durumların bipolar bozukluk tanısı altına alınması bipolar bozukluk tanısının ardındaki
kavramın zayıflamasına yol açabilir (Slavney, 1991; Baldessarini, 2000). Ancak,
günümüzde psikiyatristlerin sık bir şekilde bipolar bozukluk tanısına ve tedavi için ilaç
kullanımına başvurması nedeniyle bipolar spektruma dahil olma ölçütlerinin tamamen
sınırlandırılması zor gözükmektedir (MacKinnon ve Pies, 2006).
1.3 Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk:
‘’Hızlı döngülü’’ terimi ilk olarak 1974 yılında Dunner ve Fieve tarafından lityum profilaksisi
çalışmasında bir yılda dört veya daha fazla epizod olması şeklinde tanımlanmıştır ve dört
rakamı yeterli bir topluluk oluşturması amacıyla seçilmiştir (Dunner ve Fieve, 1974).
Günümüzde de hızlı döngülü olan ve olmayan bipolar bozukluğu ayırmada kullanılan yılda
dört epizod ölçütü keyfi olmakla beraber daha geçerli bir kesme rakamı için kanıt yoktur
(Kupka ve ark., 2005). Bir yıl içinde dört veya daha fazla hastalık dönemi olmasıyla
karakterize orijinal tanım, yapılan birçok çalışmada kabul görmüş (Bauer ve ark., 1994) ve
DSM-IV sınıflandırma sisteminde Bipolar I ve Bipolar II bozukluğu için bir gidiş özelliği
olarak yer almıştır (DSM-IV-TR, 2000).
10
DSM-IV’e göre Hızlı Döngü Belirleyicisi Đçin Ölçütler:
Hızlı Döngülü (Bipolar I veya Bipolar II bozukluğuna uygulanabilir)
Bir duygudurum bozukluğunun önceki 12 ayında Major Depresif, Manik, Mikst ya da
Hipomanik Epizodun tanı ölçütlerini karşılayan en az dört epizod olmuştur.
Not: Epizodlar, ya en az iki ay süren kısmi ya da tam bir remisyonla ya da öbür uçtaki
(polarite) bir epizoda (örn. Major Depresif Epizodun Manik Epizoda dönmesi) yoluyla
birbirinden ayrılırlar (DSM-IV-TR, 2000).
Bazı hastaların günler içerisinde görülen kısa döngüleri ‘’ultra hızlı döngü’’ veya bir gün
içerisinde görülen çok kısa döngüleri ‘’ultradian döngü’’ olarak adlandırılmıştır (Kramlinger
ve Post, 1996). Bu tanımlar DSM-IV ‘te yer almamaktadır ve DSM-IV’ te önerilen süre
ölçütlerine uymamaktadır. Ancak bu durumlar için ‘’Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar
Bozukluk’’ veya Bipolar I mikst epizod tanıları kullanılabilir (DSM-IV-TR, 2000; Bauer ve
ark., 2008).
Đlk olarak Kraepelin’in (1921) dile getirdiğine benzer bir şekilde ultra hızlı döngü ve ultradian
döngü,
bipolar
bozukluğunun
kalıtımsal
mood
instabilitesiyle
ilişkili
olarak
değerlendirilmektedir (Mehta ve Calabrese, 2005; Bauer ve ark., 2008). Bununla birlikte
ultra hızlı ve ultradian döngünün DSM-IV tarafından Bipolar I ve Bipolar II bozukluk için
kullanılan hızlı döngüden farklı özelliklere sahip olup olmadığı ise henüz açıklığa
kavuşmamıştır (Şekil 1.) (Bauer ve ark., 2008).
Hızlı döngü üzerine yapılan eski çalışmalarda devamlı duygudurum dalgalanmasına ve
karşı kutba geçişe önem verilmesine karşın günümüzdeki klinik araştırmalarda hastaların
DSM-IV tanı ölçütlerine göre çalışmalara dahil ediliyor olması ( Bauer ve ark., 2008), eski
ve yeni çalışmaların sonuçlarının birlikte değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması
gereken önemli bir konudur (Kupka ve ark., 2003). Günümüzde hızlı döngülü bipolar
bozukluğun tedavisi ve biyolojik sonuçları ile ilgili en kullanılabilir bilgiler DSM-IV tanı
ölçütlerine dayanılarak yapılan çalışmalardan elde edilmiştir ve DSM-IV tanı ölçütlerini
değiştirmek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle güncel DSM-IV tanı ölçütlerinin
güncel ve geçmiş çalışmaların karşılaştırılmasında kullanılmaya devam etmesi uygun
gözükmektedir (Bauer ve ark., 2008).
11
Bipolar döngü
Ultra hızlı döngü
Hızlı döngü
MANĐ
Ultradian döngü
DEPRESYON
Aylar-yıllar
Haftalar-aylar
Günler-haftalar
Günler-saatler
Şekil 1. Bipolar döngünün, hızlı döngünün, ultra hızlı döngünün ve ultradian döngünün
zaman ve döngü ekseninde görünümü (MacKinnon ve Pies, 2006).
Yapılan çalışmaların meta-analizinde bipolar bozukluk için hızlı döngünün yaygınlığı
% 16.3 (%12-24) olarak bulunmuştur (Kupka ve ark., 2003). Son yıllarda özellikle yatarak
tedavi gören hastalar arasında ‘’hızlı döngülü’’ tanısının konulmasında artış vardır (Maj ve
ark., 2003; Wolpert ve ark., 1990). Yaygınlıktaki bu artış özelleşmiş merkezlerde tedavi
gören hastaların daha karmaşık olmasıyla, antidepresan kullanımının yaygınlaşması
sonucunda bipolar bozuklukta hızlı döngü insidansının artmasıyla ve DSM-IV’e ‘’hızlı
döngülü’’ tanımının kabul edilmesi sonrasında farkındalığın artmasıyla ilişkili olabilir (Bauer
ve ark., 2008).
Hızlı döngünün yaygınlığı üzerine duygudurum bozukluklarının aile öyküsünü inceleyen
çalışmalara bakıldığında, sadece bir çalışma hızlı döngülü bozukluğa sahip hastaların
birinci derece akrabalarında, olmayanlara göre daha yüksek duygudurum bozukluğu
12
yaygınlığı tespit etmiştir (Avashti ve ark., 1999). Bununla birlikte Fisfalen ve arkadaşları
dönem sıklığının yüksek oranda ailesel bir durum olduğunu ancak DSM-IV ile tanımlanan
hızlı döngülü olmanın ailesel bir durum olmadığını belirtmişlerdir (Fisfalen ve ark., 2005).
Yapılan çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda aile öyküsünde duygudurum bozukluğu
olmasının hızlı döngü için risk faktörü olmadığı düşünülmektedir (Bauer ve ark., 2008).
Hızlı döngülü olmayla uyumlu endofenotip adayı olabilecek bir özellik ise henüz
bulunamamıştır. Bu duruma yakın denebilecek bağlantılar erken başlangıçlı bipolar
bozukluğun madde kullanımıyla, obsesif kompulsif bozuklukla, yeme bozukluğuyla, intihar
girişimiyle ve hızlı döngüyle ilişkili bulunmuş olmasıdır (Lin ve ark., 2006).
Yapılan önceki çalışmalarda geç başlangıç yaşının daha kısa süreli döngülenme süresi ve
hızlı döngü ile ilişkili olduğu ileri sürülse de, güncel çalışmalar hızlı döngülü hasta grubunun
hastalık başlangıç yaşının daha erken olduğunu belirtmektedir (Fisfalen ve ark., 2005;
Carter ve ark., 2003). Ayrıca çocukluk çağında karşılaşılan fiziksel ve cinsel istismar bipolar
bozukluğun erken başlamasıyla, hızlı döngüyle ve yetişkinlik çağında hastalığın daha kötü
seyretmesiyle ilişkili bulunmuştur (Leverich ve ark., 2002).
Bipolar bozukluğun ilk başlangıç döneminin depresyon olması ve depresif bir gidişin
izlenmesi yüksek oranda hızlı döngülü bipolar bozukluk ile ilişkili görülmektedir (Perugi ve
ark., 2000). Perugi ve arkadaşları (2000) hızlı döngünün antidepresan tedavi tarafından
indüklenmesinin bu ilişkiye neden olabileceğini belirtmişlerdir. Ancak güncel bir metaanalizinde hızlı döngü ile depresyon başlangıçlı olma arasında önemli bir ilişki
bulunamamıştır (Kupka ve ark., 2003). Hızlı döngü mani-depresyon-ötimi seyrinden çok
depresyon-mani-ötimi seyriyle ilişkilidir (Koukopoulos ve ark., 1980; Koukopoulos ve ark.,
2003). Bunney ve arkadaşları depresyondan hipomaniye geçişin tersine oranla daha
yüksek oranda hızlı döngüye yol açabileceğini belirtmişlerdir (Bunney ve ark., 1972).
Hızlı döngünün hastalık sürecinde ortaya çıkışı ile ilgili özellikle cinsiyet farklılığını,
antidepresanları, tiroid fonksiyonlarını, nörogörüntüleme yöntemlerini ve moleküler genetik
araştırmaları kapsayan birçok çalışma mevcuttur.
13
498 tanesi hızlı döngülü olan 2057 bipolar hastayı içeren bir meta-analizinde hızlı döngü
gelişimi için kadın hastaların erkek hastalara oranla daha fazla risk altında olduğu ifade
edilmiştir (Tondo ve Baldessarini, 1998). Hızlı döngü gelişimi için risk kadınlar için % 29.6,
erkekler için % 16.5 olarak bulunmuştur. Unutulmaması gereken kadın hastaların daha sık
depresyon geçirmeye meyilli oldukları ve depresyon için tedavi ve yardım aramaya daha
yatkın olduklarıdır. Bu nedenle kadınlarda daha sık hızlı döngülü bozukluk görülüyor olabilir
(Calabrese ve ark., 2001).
Antidepresanların, özellikle de trisiklik antidepresanların ve monoaminerjik nörotransmiter
sistemini etkileyen diğer ilaçların hızlı döngünün başlangıcı için tetikleyici olup olmadıkları
hakkında uzun süredir devam eden tartışmalar mevcuttur (Altshuler ve ark., 1995).
Uzunlamasına yapılan bazı çalışmalarda kısa veya uzun süreli antidepresan kullanımının
hızlı döngüye yol açabileceği (Wehr ve Goodwin, 1979; Tondo ve ark., 1981), kadınların
antidepresan tedavi ile indüklenen hızlı döngü açısından daha büyük risk taşıdığı
belirtilmektedir (Tondo ve ark., 1981; Yıldız ve Sachs, 2003). Bütün hızlı döngülü
durumların yaklaşık % 20’sinden antidepresanlar ve özellikle de trisiklik antidepresanlar
sorumlu tutulmaktadır (Bauer ve ark., 2008).
Bununla birlikte serotonin geri alım
inhibitörleri ve bupropion gibi daha selektif antidepresanların döngülenmeyi hızlandırma
açısından daha az risk taşıdıklarıyla ilgili kanıtlar vardır (Peet, 1994; Bauer ve ark., 2005).
Ayrıca ikinci ve üçüncü nesil antidepresan alan ve beraberinde mizaç stabilizatörü kullanan
hastalar üzerinde Bauer ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada hızlı döngüde artış
görülmemiştir (Bauer ve ark., 2006).
Bipolar bozukluğu olan hastalarda hızlı döngünün gelişiminde tiroid ekseni bozukluklarının
rolü üzerinde tartışmalı çalışmalar vardır. Birçok çalışma düşük tiroid fonksiyonu veya klinik
hipotiroidizm ile hızlı döngülü bipolar bozukluk arasında ilişki olduğunu belirtirken (Bauer ve
ark., 1990; Kusalic, 1992), bazı çalışmalarda benzer bir bağlantı gösterilememiştir (Kupka
ve ark., 2002; Gyulai ve ark., 2003). Ayrıca önemli olan nokta birçok çalışmada yer alan
hastaların profilaktik olarak lityum tedavisi altında olmasıdır. Tedavi görmeyen hızlı döngülü
bipolar bozukluğu olan hastalarda bazal TSH (tiroid stimülan hormon) ve tiroksin
seviyelerinde patoloji saptanmamıştır (Joffe ve ark., 1988). Bauer ve arkadaşları hızlı
döngülü bipolar bozukluğu olan hastaların ‘’antitiroid’’ stresörlerle karşılaşıncaya kadar
tiroid bozukluğu göstermediğini belirtmişlerdir (Bauer ve ark., 1990). Bu stresörler spontan
14
olarak ortaya çıkan tiroid bozukluğu veya lityum gibi tiroid fonksiyonlarını etkileyen ilaçları
kapsayabilir. Sonuç olarak bazı bipolar bozukluğu olan hastaların hipotalamo-pitüiter-tiroid
ekseninde lityumun etkisiyle karşılaşıncaya kadar latent kalan bir bozukluğun olduğu ve
oluşan tiroid ekseni bozukluğunun hızlı döngünün gelişiminde modulatuar bir rol oynadığı
düşünülebilir (Bauer ve ark., 2008).
Hızlı döngülü hastalarda nörogörüntüleme ile ilgili literatürde sadece vaka bildirimleri vardır.
Ultra hızlı döngülü bir hastanın SPECT ( tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi) ile
incelemesinde mani dönemlerinde düşük sol talamik perfüzyon bulunmuş, bu durumun
depresyon döneminde normale döndüğü saptanmıştır (Juckel ve ark., 2000). Yine vaka
sunumlarında temporal lob bölgesinde veya onu çevreleyen yapıda hasarın görüldüğü
hastalarda duygudurum dalgalanması veya hızlı döngü görüldüğü bildirilmiştir (Murai ve
Fujimoto, 2003; Zwil ve ark., 1993).
Moleküler genetik tekniklerin kullanılarak hızlı döngü gelişimiyle ilgili aday genlerin
araştırılması sürecinde Kirov ve arkadaşları kromozom 22q11.2 üzerinde yerleşik COMT
(katekol-o-metil-transferaz) aktivite aleli düşüklüğü ile hızlı döngü arasında ilişki
bulmuşlardır
(Kirov ve ark., 1998). Benzer bir ilişki ultra hızlı döngülü hastalar içinde
bulunmuş ancak ergen ve puberte öncesi dönemdeki ultradian döngülü hastalarda bu ilişki
gösterilememiştir (Papolos ve ark., 1998; Geller ve Cook, 2000). Yapılan iki güncel
çalışmada BDNF (beyin kaynaklı nörotrofik faktör) geninin Val66Met polimorfizminin bipolar
bozukluğa yatkınlık sağlamadan hızlı döngüye yatkınlık sağlayabileceği ileri sürülmüştür
(Green ve ark.,2006; Muller ve ark., 2006).
Bipolar bozukluğun seyrinde gözlemlenen hızlı döngü, birçok klinik tablo ile karışabilir.
Bipolar bozukluk çocukluk veya adolesan çağda başladığında genellikle sürekli hızlı döngü,
karma belirtiler ve yıkıcı davranışlarla karakterizedir. Bu semptomlar Dikkat Eksikliği ve
Hiperaktivite bozukluğunda da görülebilir (Geller ve ark., 2002).
Erişkinlerde hızlı döngü, borderline kişilik bozukluğunda görülen duygudurum dengesizliği
ile karışabilir (MacKinnon ve Pies, 2006). Borderline kişilik bozukluğuna ait yıkıcı kişiler
arası davranış, çevresel uyaranla mood dalgalanması arasında ilişki bulunması gibi
belirtiler bu iki durumu ayırmada yardımcı olabilir (Bauer ve ark., 2008).
15
Hızlı döngü özellikle kokain ve stimülanlar gibi maddelerin kötüye kullanımıyla ortaya
çıkabilir (Feinman ve Dunner, 1996). Psikiyatrik hastalığı bulunmayan kişilerde travmatik
beyin hasarı (Murai ve Fujimoto, 2003; Zwil ve ark., 1993; Monji ve ark., 1999) veya beyin
kanaması (Blackwell, 1991) sonrasında hızlı döngü oluşabilir.
Nadir olmakla birlikte unipolar bozuklukta da hızlı döngü görülebilir ve genellikle bipolar
bozukluk için aile öyküsü bulunmasıyla ilişkilidir (Tay ve Dunner, 1992; Angst, 1990).
Hızlı döngünün yaşam kalitesi üzerine negatif etkileri olduğu öngörülebilirse de bu durum
henüz sistematik olarak çalışılmamıştır. Ayrıca henüz kültürel faktörlerin hızlı döngülü
hastaların görünümüne etkisi üzerine yapılmış bir çalışma da bulunmamaktadır (Bauer ve
ark., 2008). Bununla birlikte Coryell ve arkadaşları hızlı döngülü hastalarda hızlı döngülü
olmayan hastalara göre daha yüksek oranda genel fonksiyonel bozulma tespit etmişlerdir
(Coryell ve ark., 2003).
Hastaların çoğunluğunda hızlı döngü geçici bir durum olmasına rağmen (Coryell ve ark.,
2003), bazı hastalarda hızlı döngünün yıllarca devam edebildiği de gösterilmiştir
(Koukopoulos ve ark., 2003). Sürekli hızlı döngünün kısa duygudurum epizodlarıyla,
özellikle depresyondan hipomaniye dönüşen polarite değişimiyle ve sürekli döngülenmeyle
ilişkili olduğuna dair kanıtlar vardır (Wolpert ve ark., 1990; Koukopoulos ve ark., 1980).
Sürekli hızlı döngü ile ilgili bulunan diğer durumlar ajite depresyon veya hipertimik ve
siklotimik mizaçların hastalık öncesi varlığıdır (Koukopoulos ve ark., 1980). Hızlı döngünün
sonlanmasından sonra hastaların hızlı döngülü durumla karşılaşmamış hastalara göre
daha fazla eşik altı yakınmaları olduğu tespit edilmiştir (Coryell ve ark., 2003).
Hızlı döngülü bipolar bozukluğun tedavisi ile ilgili yapılan ilk çalışmada hastaların çoğunda
lityum tedavisinin hastalığın seyrini hafifletmekle birlikte nüksetmesini önlemede başarısız
olduğu tespit edilmiştir (Dunner, 1979). Günümüzde bu direncin sadece lityum tedavisine
özgü olmadığı ve bütün standart tedavilerde görüldüğü bilinmektedir (Tondo ve ark., 2003).
Bipolar bozukluğu olan hastalarda zayıf yanıtın oluşmasının önemli bir bölümü hızlı
döngülü dönemlerin görülmesiyle ilişkilidir. Bununla birlikte hızlı döngülü bipolar bozukluğu
olan hastalarda tam remisyon ve eşik altı epizodların önlenmesi nadir olsa da mood
16
stabilizatörlerinin tek başlarına ya da birlikte kullanımı birçok hastada hastalık döneminin
süresini ve şiddetini azaltır (Bauer ve ark., 2008).
Sonuç olarak hızlı döngü bipolar bozukluğun akışının bir biçimidir ve nispeten kötü gidiş ve
tedaviye zayıf yanıtla ilişkilidir. DSM-IV’e hızlı döngünün belirleyici bir özellik olarak
girmesine rağmen birçok konu halen tartışmalı veya bilinmemektedir. Mood epizodu için
geçmesi gereken minimum süre, epizodlar arasındaki iyileşme süresi, hızlı, ultra hızlı ve
ultradian döngü arasındaki sınırlar, hızlı döngü ve karma durumlar arasındaki ilişki, tanı
konması için gereken minimum süre, antidepresanların etkisi ve tiroid hormonlarının
oynadığı rol bunlardan bir kaçıdır. Birçok muhtemel risk faktörü arasında, patofizyolojisi
bilinmemesine rağmen yapılan çalışmalarda kadınlarda az da olsa erkeklere göre hızlı
döngünün daha yaygın olduğu tutarlı bir şekilde tespit edilmiştir (Bauer ve ark., 2008).
1.4 Karma (Mikst) Epizod:
Bipolar bozuklukta görülen karma epizodlar sadece tanı açısından değil aynı zamanda
spesifik tedavi gerektirdiği için de önemlidir (Krüger ve ark., 2005). Bütün bipolar bozukluğu
olan hastaların % 40’a varan oranlarda hastalığın seyri sırasında en az bir kez karma
epizod yaşadığı ifade edilmektedir (Secunda ve ark., 1987; Marneros, 2007).
Karma dönemler saf manik dönemlere kıyasla daha yüksek oranda genel psikopatalojiyle,
katatonik belirtiyle, komorbiditeyle, intihar riskiyle ve kötü seyirle ilişkili bulunmuştur
(Goldberg ve ark., 1998; Cohen ve ark., 1988; Boland ve Keller, 1999; Braunig ve ark.,
1998).
Kraepelin karma epizodların manik-depresif hastalığın seyri sırasında ilerleyen dönemde
daha sık görüldüğünü ifade etmiştir (Kessing, 2008). Yapılan birçok çalışma karma epizod
yaygınlığının kadınlarda daha fazla olduğunu belirtmektedir (Arnold ve ark., 2000; Arnold,
2003; Kessing, 2004; Suppes ve ark., 2005). Bununla birlikte Kraepelin’den günümüze
kadar geçen sürede karma epizodun yaygınlığı ve epizodların sayısı arasındaki ilişkiyi
inceleyen sadece bir çalışma bulunmaktadır.
Bu çalışmada Kessing karma epizod
yaygınlığının sadece kadınlar için hastalığın gidişi sırasında artma gösterdiğini ve geçirilen
17
bir karma epizodun gelecekte karma epizod yaşama ihtimalini arttırdığını ifade etmiştir
(Kessing, 2008).
Birçok araştırmacı karma durumların, zıt kutup afektif belirtilerin aynı anda veya sırayla
gözüktüğü basit durumlar olmadığı, daha karmaşık ve değişkenlik gösteren klinik tablolar
olduğu konusunda birleşmektedir (Cohen ve ark., 1988; Freeman ve McElroy, 1999; Perugi
ve ark., 1997). Geçerli tanı ölçütleri ile karma epizodları belirlemek oldukça güçtür. DSM-IV
ve ICD-10 tanı ölçütleri karma epizodun karmaşık yapısını tam olarak kapsamamaktadır
(Krüger ve ark., 2005).
DSM-IV’e göre Karma Epizod Tanı Ölçütleri:
A. En az bir haftalık dönem boyunca hemen her gün, hem bir Manik Epizod, hem de
Depresif Epizod için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır.
B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da
başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da
başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli
ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
C. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için
kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örn.
Hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
D. Not: Somatik antidepresan tedavinin (örn. Đlaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi)
açıkça neden olduğu karma benzeri epizodlar Bipolar I bozukluğu olarak
sayılmamalıdır (DSM-IV-TR, 2000).
DSM-IV’ e göre karma epizod tanısı konması için tam bir manik epizodla depresif epizod
belirtilerinin aynı anda olması gerekirken (DSM-IV-TR, 2000); ICD-10’a göre karma epizod
hipomanik, manik ve depresif belirtilerin bir karışımı veya birbirlerine hızlı geçişinin en az iki
haftalık bir süre içerisinde olması şeklinde tanımlanır (ICD-10, 1992).
Hem ICD-10 hem de DSM-IV-TR tanı ölçütleri klinik tablonun aşırı değişkenliğini ve karma
epizodlarda görülen hızlı duygudurum geçişlerini hedef almamaktadır. ICD-10 tanı ölçütleri
her hastalık döneminde hangi epizod tipinin hangi belirtilerinin olması gerektiğine ve
18
bunların ne kadar sürmesi gerektiğine açıklık getirmemektedir. DSM-IV tanı ölçütleri ise
daha sınırlıdır. Çünkü aynı anda hem manik hem de depresif dönem ölçütlerinin tam olarak
karşılanması ile karma epizod tanısı konmasına imkan verir (Krüger ve ark., 2005).
Karma epizodlar karmaşık yapıları ve ciddi psikopatolojik sonuçları nedeniyle tedavi
açısından dikkat gerektiren durumlardır. Tedavinin hızlı bir şekilde fayda göstermesi istenir
ve aynı epizod içerisinde birlikte veya peşi sıra gözüken depresif ve manik belirtileri, sıkça
karşılaşılan psikotik belirtileri, ciddi anksiyete ve huzursuzluğu, şiddetli mikst epizodlarda
görülen katatonik belirtileri ve yükselmiş intihar riskini hedef alması gerekir (Krüger ve ark.,
2005).
Tedavide ilk basamak manik ve depresif belirtiler arasında dalgalanmanın önlenmesi ve
davranış kontrolünün sağlanmasıdır. Duygudurumu yükseltebilen veya hastalık dönemi
içinde kaymaya yol açma ihtimali olan maddeler mümkün olan en kısa sürede
azaltılmalıdır. Bu maddeler antidepresanları, stimülanları, steroidleri, bronkodilatatörleri,
dekonjestanları ve kötüye kullanılan maddeleri içerir (Krüger ve ark., 2005).
Valproik asit, bütün yazarlar tarafından olmasa da (Bowden ve ark., 2005), karma epizod
tedavisinde öncelikli olarak önerilmektedir (Yatham ve ark., 2005 ; Freeman ve ark., 1992).
Krüger ve arkadaşları ise 2005 yılında yayınladıkları derlemede karma epizod tedavisi için
olanzapinin ilk seçenek olabileceğini belirtmişler, valproik asitin ise ciddi anlamda karma
belirtileri geriletmesine rağmen ekleme tedavisinde veya olanzapin tedavisinin etkili veya
yeterli olmadığı durumlarda kullanılmasını önermişlerdir (Krüger ve ark., 2005). Yine aynı
derlemede baskın olarak motor belirtilerin olduğu karma epizodlarda motor inhibisyon,
stupor ve mutizmin tedavisinde etkili olan benzodiazepinlerin kullanılmasını önermişler;
depresif belirtilerin veya depresif ve manik belirtiler arasında hızlı geçişin olduğu karma
epizodlarda lamotrijin tedavisinin iyi bir seçenek olabileceğini belirtmişlerdir. Karma
epizodların tedavisi açısından yapılan çalışmalar hızla artmakla birlikte karma epizodların
profilaktik tedavisi konusunda yeterli bilgi edinilmesi için gelecekte yapılacak çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır (Krüger ve ark., 2005).
19
1.5 Karma Epizod ve Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk için Kraepelin Modeli:
Hızlı döngülü bipolar bozukluk nadir olarak tanı ölçütlerindeki kadar nettir. Eğer karma
durumlar manik ve depresif semptomların birbirini hızlı bir şekilde izlemesi olarak
değerlendirilirse, ortaya çıkan bu hızlı geçişlerin hızlı döngünün ‘’de facto’’ bir formu olup
olmadığı sorusu akla gelebilir (Perugi ve ark., 1997). Bu karmaşaya bir çözüm karma
durumlara hızlı döngünün özel bir formu olarak bakmak olabilir (MacKinnon ve Pies, 2006).
Kraepelin afektin 3 ayrı bileşenden oluştuğunu; bunların mood, zihinsel işlevler ve enerji
olduğunu ifade ediyordu (MacKinnon ve Pies, 2006). Kraepelin bütün bileşenler maksimum
olduğunda klasik maninin, bütün bileşenler minimum olduğunda melankolik depresyonun;
düşük duygudurum, yüksek enerji ve artmış zihinsel aktivite birlikteliğinde disforik maninin;
düşük duygudurum, yavaşlamış zihinsel aktivite ve yüksek enerji birlikteliğinde ajite
depresyonun görüldüğü söylüyordu.
Kraepelin modelinde karma epizodlar, afektin bileşenlerinin farklı frekanslarda ayrı ayrı
döngülenmeye başlaması ile ortaya çıkıyordu (Şekil 2A. ve Şekil 2B. , MacKinnon ve Pies,
2006).
20
Şekil 2A. ve Şekil 2B. Mood: Duygudurum, Energy: Enerji, Đntellect: Zihinsel Đşlevler
Şekil 2A. : Kraepelin Modeline göre maninin (A), disforik maninin (B), manik stuporun
(C), ajite depresyonun (D) ve melankolik depresyonun (E) ortaya çıkışı.
Şekil 2B. : Kraepelin Modeline göre karma (mixed) epizodun ortaya çıkışı (MacKinnon ve
Pies, 2006).
21
2. Afektif Temperament (Mizaç) :
Birbirlerine yakın anlamlar içermesine rağmen farklı kavramları ifade eden temperament
(mizaç, huy), karakter ve kişilik yaygın olarak aynı anlamlarda kullanılır. Mizacın karşılığı
olan “temperament”, “karışım” anlamına gelen “temperare” sözcüğünden türetilmiştir
(Goodwin ve Jamison, 1990). Mizaç bir kişinin yaşam boyunca değişmeyen genetik ve
doğuştan gelen sabit özelliklerini simgeler. Karakter ise eski Yunanca’da nakşedilmiş
anlamına gelen “characteria” sözcüğünden türemiş olup genellikle çevrenin etkileri ve
eğitim ile kazanılan özellikleri işaret eder ve böylece zaman içinde değişebilen özellikler
taşır. Kişilik ise üçü arasında en geniş anlama sahiptir. Kişilik de Latince maske demek
olan “persona” dan türemiş “personality” sözcüğünün Türkçe karşılığıdır. Doğuştan gelen
mizaç özellikleri ve kazanılmış karakter özellikleriyle davranış biçimlerini kapsar (Akiskal ve
ark., 1983; Ceylan ve Oral, 2001).
Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklara
yol açtığı düşünülmektedir. Eski Yunan’da Hipokrat’ın dört sıvı (kara safra, kan, sarı safra,
lenf) kuramıyla kişilik ve mizaç tipleri açıklanmaya çalışılmıştır (Sayın ve Aslan, 2005).
Mizaç konseptinin kökeni Hipokratik zamanlara kadar uzanıyor olsa da ilk olarak Kraepelin
tarafından formüle edilerek klinik psikiyatriye sunulmuştur. Özellikle kişilik bozukluklarının
psikodinamik olarak açıklanmaya başlaması ile birlikte mizaç konsepti 20. yüzyılın ikinci
yarısına kadar gölgede kalmıştır (Vahip ve ark., 2005).
Kraepelin
1921’de
depresif,
manik,
irritabl
ve
siklotimik
kişiliklerin
duygudurum
bozukluklarına ‘kişisel yatkınlık’ (personal disposition) yaratan temel mizaçlar olduğunu
belirtmiştir. Kraepelin bu mizaçların afektif psikozların subklinik formları olduğunu, çoğu
manik-depresif hastada bu afektif mizaçların bulunduğunu, hastaların akut nöbet yatıştıktan
sonra bu huylara geri döndüğünü, hasta olmayan aile bireylerinde de bu huylara
rastlanabileceğini ifade etmiştir (Sayın ve Aslan, 2005). Schneider 1958 yılında Kraepelin’in
gözlemlerini
genişletmiş,
depresif
ve
hipomanik
huylar
tanımlamıştır. Schneider,
Kraepelin’in aksine bu iki duygulanım huyunun duygudurum bozukluklarıyla genetik olarak
bağlantısı olmadığını savunmuştur (Sayın ve Aslan, 2005).
22
Çağdaş psikiyatride mizaca olan ilginin yeniden canlanması ise yenidir
(Akiskal ve ark.,
1979). Akiskal afektif mizaçların duygudurum bozukluklarının premorbid seyrinde
davranışsal fenotip özellikleri olduğunu ileri sürmüştür (Vahip ve ark., 2005). Günümüzde
bipolar bozukluk yelpazesinin bir ucunda afektif mizacın yer aldığı düşünülmektedir
(Kelsoe, 2003). Son şekliyle Akiskal’ın tanımladığı afektif temperament ilk dördünü
Kraepelin’in manik depresif hastalığın temel durumları olarak tanımladığı 5 afektif mizaçtan
oluşur: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) (Röttig ve ark.,
2007).
Afektif mizaç bipolar bozukluğun etiyolojisi, fenomenolojisi ve tedavisi ile ilişkilidir. Afektif
mizaç ve bipolar bozukluk ilişkisi üzerinde öne sürülen özellikler arasında ailesel yüklülük,
erken başlangıç, yüksek oranda yineleme ve antidepresan etkisi altında manik kaymaya
yatkınlık sayılabilir (Kesebir ve ark., 2005).
Aşağıda Akiskal ve Malya’ya göre (1987) afektif mizaçların özellikleri özet olarak verilmiştir
(Sayın ve Aslan, 2005) :
Hipertimik Mizaç:
• Erken başlangıç (<21 yaş)
• Nadiren araya giren ötimiyle birlikte aralıklı eşik altı hipomanik özellikler
• Az uyuma alışkanlığı (<6 saat/gün, hafta sonları da dahil)
• Yadsımanın çok fazla kullanılması
• Schneiderian hipomanik kişilik özellikleri:
* Đrritabl, neşeli, aşırı iyimser veya coşkulu
* Saf, kendine fazla güvenen, övüngen, abartılı, gösterişli
* Gayretli, çok plan yapan, tedbirsiz ve bitmez tükenmez bir dürtüyle koşuşturan
* Aşırı konuşkan
* Sıcakkanlı, insan arayan veya dışa dönük
* Aşırı karışan ve başkalarının işine burnunu sokan
* Baskılanmayan, uyaran arayan veya rastgele cinsel ilişkide bulunan
23
Eşikaltı Distimik Mizaç:
• Erken başlangıç (<21 yaş)
• Başka bir duruma ikincil olmayan aralıklı, düşük şiddette depresyon
• Çok uyuma alışkanlığı (Günde 9 saatten fazla uyuma )
• Derin derin düşünme, anhedoni ve psikomotor enerji azlığına meyil (hepsi sabah
saatlerinde daha belirgin)
• Schneiderian depresif kişilik özellikleri:
* Ümitsiz, kötümser, neşesiz veya eğlenmeyen
* Sessiz, pasif ve kararsız
* Şüpheci, aşırı eleştiren veya şikayet eden
* Derin derin düşünen ve endişelenen
* Vicdanlı, kendi kendini disipline eden
* Kendini eleştiren, kendini cezalandıran, kendini küçülten
* Başarısızlıkları, yetersizlikleri ve olumsuz olaylar hakkında aşırı kafa yoran
Đrritabl Mizaç:
• Erken başlangıç (<21 yaş)
• Nadiren ötimik, çoğunlukla karamsar (irritabl ve çabuk kızan olma)
• Derin düşüncelere dalmaya meyil
• Aşırı eleştiren ve şikayet eden
• Mizahtan yoksun şakalar yapan
• Đstenmediği halde sokulup sıkıntı veren
• Disforik, yerinde duramama
• Dürtüsellik
• Antisosyal kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu veya nöbet
bozukluğu ölçütlerini karşılamaz
Siklotimik Mizaç:
• Erken başlangıç (<21 yaş)
• Nadiren ötiminin olduğu, sık, kısa döngüler
24
• Bir fazdan diğerine öznel ve davranışsal görünümler arasında ani geçişlerin olduğu iki
dönemli durum
• Öznel görünümler:
* Bitkin, halsiz / Canlı, öforik
* Kötümserlik / Đyimserlik
* Zihinsel konfüzyon / Keskinleşmiş ve yaratıcı düşünce
* Düşük kendine güven / Aşırı kendine güven arasında değişen benlik saygısı
• Davranışsal görünümler:
* Azalmış sözel dışavurum / çok konuşma
* Aşırı uykulu / Aşırı uyanık
* Nedensiz sulu gözlülük / Aşırı şakacılık
* Đçedönük kendini soyutlama / Sınırsız insan arama
* Üretkenlikte belirgin değişkenlik
Siklotimik mizaca sahip bireylerin ailelerinde afektif hastalıklar sık olarak bulunur. Aynı
zamanda siklotimik mizaç bipolar bozukluğa sahip hastaların çocuklarında da sıklıkla
gözlenmektedir. Hipotez olarak bu mizaç bipolar bozukluk için kalıtımsal bir yakınlık
oluşturuyor olabilir (Akiskal ve Akiskal, 2005). Siklotimik mizacın Bipolar II bozukluğu olan
hastalarda daha sık gözlemlendiği ile ilgili yayınlar mevcuttur (Akiskal ve ark., 1995;
Hantouche ve ark., 1998). 2005 yılında Mauro ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada,
bipolar depresyonlu hastaların major depresif bozukluğu olan hastalara göre daha yüksek
siklotimik skorlara sahip olduğu gösterilmiştir (Mauro ve ark., 2005). Yine ülkemizde
Kesebir ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bipolar I bozukluğu olan hastaların ve
birinci derecede akrabalarının, kişisel ve aile öyküsünde mizaç bozukluğu olmayan kontrol
grubuna göre daha yüksek oranda hipertimik mizaca sahip oldukları; daha önce yapılan
çalışmalarla (Akiskal, 1984; Perugi ve ark., 1990) uyumlu olarak hipertimik mizacın
erkeklerde daha sık görüldüğü; siklotimik ve irritabl mizacın, bipolar bozukluğu olan
hastalarda birinci derece akrabalarına göre daha yüksek oranda bulunduğu tespit edilmiştir
(Kesebir ve ark., 2005). Yapılan birçok çalışma ise depresif mizacın kadınlarda daha
yaygın olarak görüldüğünü belirtmektedir (Erfurth ve ark., 2005; Placidi ve ark., 1998).
25
Teorik olarak afektif mizaçlara insan doğasının evrimsel gelişimi penceresinden
bakıldığında; anksiyöz mizacın özverili davranışa, bağlılık geliştirmeye ve evlilik bağının
devam etmesine; depresif mizacın erkekte işe bağlanmaya, kadında ise evliliğe
bağlanmaya; siklotimik mizacın romantizme ve yaratıcılığa; hipertimik mizacın keşfetmeye,
kendi bölgesini korumaya ve liderlik vasfına hizmet ettiği düşünülebilir (Akiskal ve Akiskal,
2005).
26
YÖNTEM VE GEREÇLER
Çalışma Evreni:
Çalışmamıza, Mart - Temmuz 2008 tarihleri arasında Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum
Merkezi’nde (RTDDM) 2003 yılından itibaren izlenmekte olan, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine
göre Bipolar I bozukluğu tanısıyla ve yapılandırılmış izlem formu ile izlenen, çalışma
hakkında bilgilendirilerek yazılı onayı alınan 144 kayıtlı hasta ardışık olarak dahil edildi.
Đçerme Ölçütleri:
1-18 - 65 yaş arasında olmak
2-Bir araştırmaya katıldığına dair bilgilendirilmiş olmak ve yazılı onay vermek
3-DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre Bipolar I bozukluğu tanısı almış olmak.
Dışlama Ölçütleri:
1- Okuma yazma bilmemek
2- Anlamlı iletişim kuramayacak şekilde zeka geriliği olması
3- Demans ve diğer organik mental bozuklukların olması
4- 18 yaş altı ve 65 yaş üstünde olma
5- Young Mani Derecelendirme Ölçeği’nde 5’ten yüksek puan almak
6- Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nde 7’den yüksek puan almak
27
GEREÇLER:
1) Hasta izlem dosyası: RTDDM’de takip edilen hastalar, Türkiye Psikiyatri Derneği
Duygudurum Bozuklukları Bilimsel Çalışma biriminden Özerdem ve Yazıcı (2004)
tarafından ülkemizdeki duygudurum merkezlerinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bulunan
Sistematize Kayıt Đzleme Programı Türkiye (SKIP-Türk) formu temelinde oluşturulmuş ve
geniş bir değerlendirme içeren hasta takip dosyası ile izlenmektedir. Bu dosyaların içinden
hastaların;
-Sosyodemografik verileri
-Birinci ve ikinci derece akrabalarındaki psikiyatrik hastalık öyküleri
-Güncel tedavileri
-Kesitsel tiroid fonksiyonları ve tiroid preparatı kullanımı
-Başvuru anında tespit edilen bulgu ve belirtileri
-Yaşam çizelgesi
-SCID-1’e göre eksen tanıları
-Hastalık seyrine ait özellikleri
-Mani, hipomani, depresyon ve karma dönemlerine ait bilgileri çalışmamızda
kullanılmak üzere alınmıştır.
2) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ): Depresyonun değerlendirmesinde
en yaygın olarak kullanılan ölçek Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ)’dir
(Aydemir ve ark., 2006). Depresyon şiddetini ölçmek amacıyla kullanılır. Tanı koydurucu
değildir, depresyonun seyrini izlemek amacıyla kullanılır. Hamilton (1960) tarafından
hazırlanan orijinal ölçek 17 maddelidir.
HDDÖ’nin en sık olarak kullanılan 17 maddeli
formu dışında bulunan diğer formları da zaman zaman kullanımda kendine yer
bulmaktadır. Somatik yakınmaları daha ön planda değerlendirmeye eğilimlidir. Her item için
0–4 arası puanlar verilir. En yüksek puan 53’tür. Ülkemiz için güvenilirlik ve geçerliliği
Akdemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (Akdemir ve ark., 1996; Aydemir ve ark.,
2006).
28
3) Young Mani Derecelendirme Ölçeği: Manik durumun şiddetini ölçmeye yönelik ölçekler
1970’li yıllarda geliştirilmeye başlanmış ve Young ve arkadaşları 1978 yılında mani
derecelendirme ölçeğini (Young Mani Ölçeği, YMÖ) geliştirmişlerdir. Oluşturulan birçok
ölçeğe rağmen, günümüzdeki klinik araştırmalarda en yaygın olarak kullanılan manik
durumun şiddetini ölçmeye yönelik ölçek Young Mani Derecelendirme Ölçeği ’dir. Young
Mani Ölçeği 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet derecesi ölçen bir derecelendirme
ölçeğidir. Young Mani Derecelendirme Ölçeği‘nin ülkemiz için güvenilirlik ve geçerliliği
Karadağ ve arkadaşları tarafından yapılmıştır ( Karadağ ve ark., 2001).
4)
TEMPS-A
(Temperament
Autoquestionaire) Mizaç Ölçeği:
Evaluation
of
Memphis,
Pisa,
Paris,
San
Diego
Baskın afektif mizacı değerlendirmek için Akiskal ve
arkadaşları tarafından 1997’de düzenlenmiştir. Orijinal ölçek erkekler için 109, kadınlar için
110 maddedir. Türkçe’ye uyarlanmış şekli depresif, hipertimik, irritabl ve anksiyöz mizaçları
belirlemek için 100 maddeden oluşur. Türkçe çevirinin test – tekrar test güvenilirliği 0,73 ile
0,93 ve Cronbach-alpha katsayısı 0,75 ile 0,84 arasındadır (Vahip ve ark., 2005). Kişi tüm
yaşamını düşünerek maddelere evet veya hayır şeklinde yanıt verir. Evet yanıtları 1 puan,
hayır yanıtları 0 puan ile değerlendirilir. Ankette depresif mizaç 19 madde; siklotimik mizaç
19 madde; hipertimik mizaç 20 madde; irritabl(sinirli) mizaç 18 madde ve anksiyöz(endişeli)
mizaç 24 madde ile sorgulanmaktadır. Baskın mizacı değerlendirmek için kesim noktaları
sırası ile 13; 18; 20; 13 ve 18 puandır. Çalışmamızda TEMPS-A Türkçe versiyonu öncelikli
olarak mizaç özelliklerini tespit etmek ve belirlenen hasta gruplarının mizaç özelliklerini
karşılaştırmak amacıyla kullanılmıştır.
Đşlem Yolu:
Çalışmaya katılan DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre bipolar I bozukluğu olan hastalara
öncelikli
olarak
Hamilton
Depresyon
Derecelendirme
Ölçeği
ve
Young
Mani
Derecelendirme Ölçeği uygulandı ve ötimik oldukları tespit edildi. Daha sonra hastalara
TEMPS-A (Memphis, Pisa, Paris, San Diego Mizaç Değerlendirme Anketi) verilerek afektif
mizaç skorları tespit edildi.
Hastalardan, hastaların ailelerinden, hastaların eski tıbbi
kayıtlarının, yatış dosyalarının ve izlem dosyalarının incelenmesinden elde edilen bilgiler
ışığında DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre geçmişinde karma epizod bulunan 57 hasta ve
hızlı döngülü seyir gösteren 36 hasta tespit edildi. 16 hastanın hastalık sürecinde, hem hızlı
29
döngülü seyir hem de karma dönemler gözlemlendiği belirlendi. 67 hastanın öyküsünde
karma epizod veya hızlı döngülü seyir olmadığı saptandı. Bipolar I bozukluğu tanısı almış
ve hastalık öyküsünde karma epizod veya hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların
ötimik durumdayken TEMPS-A ile saptanan afektif mizaç özellikleri, öyküsünde karma
epizod ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen ötimik bipolar I bozukluğu olan hastaların
TEMPS-A ile saptanan afektif mizaç özellikleri ile karşılaştırıldı. Ayrıca hastalık sürecinde
sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastalarla sadece karma dönemler gözlemlenen
hastaların mizaç özellikleri de değerlendirilerek birbirleriyle karşılaştırıldı.
Đstatistiksel Yöntem:
Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 13.0 sürümü paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart
sapma) yanı sıra ikili grupların sürekli verilerinin karşılaştırılmasında bağımsız t testi, nitel
verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçların istatistiksel anlamlılığı
için p < 0, 05 düzeyi esas alınmıştır.
30
BULGULAR
1.DEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER: Çalışmaya katılan 144 hastanın ortalama yaşı 37.58 ±
8.40 idi. Tablo.1’de çalışmaya katılan hastaların sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir.
Tablo.1
n=144
%
Kadın
86
59,7
Erkek
58
40,3
Bekar
55
38,2
Evli
62
43,1
Dul
6
4,2
Boşanmış
17
11,8
Eşinden Ayrı
4
2,8
Okur yazar
2
1,4
Đlköğretim
66
45,8
Lise
48
33,3
Yüksek
28
19,5
Çalışıyor/Öğrenci
53
36,8
Đşsiz
17
11,8
Çalışamıyor
18
12,5
Ev kadını
47
32,6
Emekli
9
6,3
Cinsiyet
Medeni Hal
Eğitim
Çalışma Durumu
31
2. HASTALARIN KLĐNĐK ÖZELLĐKLERĐ: Çalışmaya katılan hastaların klinik özellikleri
Tablo.2’de gösterilmiştir.
Tablo.2
a
Doğal (n=67)
Yaş (yıl, ortalama)
b
c
Karma (n=41)
Hızlı (n=20)
d
Hızlı+Karma (n=16)
37,58± 7,99
36,32 ± 8,29
42,15± 9,41
35,06± 7,60
Erkek
%47,8 (32)
%39 (16)
%30 (6)
%25 (4)
Kadın
%52,2 (35)
%61 (25)
%70 (14)
%75 (12)
Hastalık Başlangıç Yaşı(yıl,
ortalama)
22,81± 6,63
22,51± 6,60
24,15± 9,38
20,88± 5,08
Hastalık Süresi (yıl, ortalama)
14,78± 6,67
13,80±8,11
18,00± 6,84
14,19± 7,15
Mani
%65,7 (44)
%58,5 (24)
%65 (13)
%50 (8)
Depresyon
%32,8 (22)
%36,6 (15)
%35 (7)
%37,5 (6)
Hipomani
%1,5 (1)
%0 (0)
%0 (0)
%0 (0)
Karma
%0 (0)
%4,9 (2)
%0 (0)
%12.5 (2)
Ortalama Epizod Sayısı
5,42±3,12
8,68±4,05
14,55±10,09
13.06±5,51
Ortalama Mani Sayısı
3,54±2,4
2,95±2,71
5,70±3,82
4,94±4,26
Ortalama Hipomani sayısı
0,72±0,96
1,32±1,83
4,35±7,97
1,69±1,62
Ortalama Depresyon Sayısı
1,16±1,36
2,61±2,70
4,50±5,03
3,25±2,17
Ortalama Karma Sayısı
0
1,80±1,00
0
3,19±2,07
Birinci Derecede
% 32,8 (22)
% 31,7 (13)
%45 (9)
%18.8 (3)
Đkinci Derecede
%19,4 (13)
% 31,7 (13)
%35 (7)
%25 (4)
Cinsiyet
Đlk Epizod Türü
Ailede Psikiyatrik
Öyküsü
Hastalık
a: Hastalık sürecinde karma dönem ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastalar
b: Hastalık sürecinde sadece karma dönemler gözlemlenen hastalar
c: Hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastalar
d: Hastalık sürecinde hem karma dönemler hem de hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastalar
32
3.HASTALIK SÜRECĐNDE KARMA DÖNEMLER GÖZLEMLENEN BĐPOLAR I
HASTALARI ĐLE KARMA DÖNEM GÖZLEMLENMEYEN BĐPOLAR I HASTALARININ
KARŞILAŞTIRILMASI: Hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlenen bipolar I hastaları
ile karma dönem gözlemlenmeyen bipolar I hastalarının klinik özellikleri Tablo.3’te
gösterilmiştir. Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenme oranı % 39,5 olarak
saptanmıştır.
Tablo.3
Karma Dönem
Gözlemlenmeyen
Karma Dönemler
Gözlemlenen
(n=87)
(n=57)
38,63± 8,50
35,96 ± 8,06
0,062
%56,3 (49)
%64,9 (37)
0,304
Hastalık Başlangıç Yaşı(yıl,
ortalama)
23,11± 7,32
22,05± 6,21
0,358
Hastalık Süresi (yıl, ortalama)
15,52± 6,81
13,91±7,79
0,194
Mani
%65,5 (57)
%56,1 (32)
Depresyon
%33,3 (29)
%36,8 (21)
%1,1 (1)
%0 (0)
%0 (0)
%7 (4)
Ortalama Epizod Sayısı
7,52±6,70
9,91±4,88
0,022 (t=-2,322)
Ortalama Mani Sayısı
4,03±2,91
3,51±3,30
0,318
Ortalama Hipomani sayısı
1,55±4,13
1,42±1,77
0,822
Ortalama Depresyon Sayısı
1,93±3,00
2,79±2,56
0,069
0
2,19±1,50
Birinci Derecede
% 35,6 (31)
% 28,1 (16)
0,344
Đkinci Derecede
%23 (20)
% 29,8 (17)
0,359
Yaş (yıl, ortalama)
p
Cinsiyet
Kadın
Đlk Epizod Türü
0,061
Hipomani
Karma
Ortalama Karma Sayısı
Ailede
Psikiyatrik
Öyküsü
Değerlendirilmedi
Hastalık
33
Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenen bipolar I hastaları ile karma dönem
gözlemlenmeyen bipolar I hastalarının TEMPS-A ile değerlendirilen ortalama afektif
temperament (mizaç) skorları Tablo.4’te gösterilmiştir.
Tablo.4
Karma Dönem
Gözlemlenmeyen
Karma Dönem
Gözlemlenen
(n=87)
(n=57)
Depresif (ortalama)
4,79 ± 3,14
9, 02±3,21
<0,0001 (t=-7,814)
Siklotimik (ortalama)
5,28 ± 4,93
10,28 ± 4,41
<0,0001 (t=-6,202)
Hipertimik (ortalama)
8,75±4,49
8,70±4,02
0,951
Đrritabl (ortalama)
2,41±2,99
5,00±3,70
<0,0001 (t=-4,610)
Anksiyöz (ortalama)
3,77±4,18
8,60±5,27
<0,0001 (t=-6,096)
Afektif Temperament
TEMPS-A
p
Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenen ve karma dönem gözlemlenmeyen bipolar I
hastalarında, etiyolojik ve klinik değerlendirme amacıyla kesitsel hipotiroidi veya tiroid
preparatı kullanımı ile kesitsel çoklu psikotropik ilaç kullanımı (polifarmasi) değerlendirilmiş
ve sonuçlar Tablo.5’te gösterilmiştir.
Tablo.5
Kesitsel Hipotiroidi veya
a
tiroid preparatı
Kesitsel Polifarmasi
b
Karma Dönem
Gözlemlenmeyen
Karma Dönem
Gözlemlenen
(n=87)
(n=57)
%12,6 (11)
%19,3 (11)
0,278
%64,4 (56)
87,7 (50)
0,002 (χ²=9,667)
p
a: Kesitsel olarak hipotiroidi saptanan veya halen hipotiroidi nedeniyle tiroid preparatı kullanan
hastalar
b: Birden fazla psikotropik ilaç kullanan hastalar
34
4. HASTALIK SÜRECĐNDE
HASTALARI
ĐLE
HASTALARININ
HIZLI
HIZLI DÖNGÜLÜ SEYĐR GÖZLEMLENEN BĐPOLAR I
DÖNGÜLÜ
SEYĐR
KARŞILAŞTIRILMASI:
GÖZLEMLENMEYEN
Hastalık
sürecinde
hızlı
BĐPOLAR
döngülü
I
seyir
gözlemlenen bipolar I hastaları ile hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen bipolar I
hastalarının klinik özellikleri Tablo.6’da gösterilmiştir. Hastalık sürecinde %25 oranında hızlı
döngülü seyir saptanmıştır.
Tablo.6
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenmeyen
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenen
(n=108)
(n=36)
37,10± 8,09
39,00 ± 9,25
0,242
%55,6 (60)
%72,2 (26)
0,077
Hastalık Başlangıç Yaşı(yıl,
ortalama)
22,69± 6,59
22,69± 7,85
1,00
Hastalık Süresi (yıl, ortalama)
14,50± 7,17
16,31±7,14
0,195
Mani
%63,0 (68)
%58,3 (21)
Depresyon
%34,3 (37)
%36,1 (13)
Hipomani
%0,9 (1)
%0 (0)
Karma
%1,9 (2)
%5,6 (2)
Ortalama Epizod Sayısı
6,63±3,81
13,89±8,30
<0,0001 (t=-7,259)
Ortalama Mani Sayısı
3,31±2,53
5,36±3,98
<0,0001(t=-4,292)
Ortalama Hipomani sayısı
0,94±1,38
3,17±6,12
0,037 (t=-2,160)
Ortalama Depresyon Sayısı
1,71±2,09
3,94±4,02
0,003(t=-3,189)
Ortalama Karma Sayısı
0,69± 1,07
1,42±2,10
0,052
Birinci Derecede
% 32,4 (35)
% 33,3 (12)
0,918
Đkinci Derecede
%24,1 (26)
% 30,6 (11)
0,441
Yaş (yıl, ortalama)
p
Cinsiyet
Kadın
Đlk Epizod Türü
0,618
Ailede Psikiyatrik
Öyküsü
Hastalık
35
Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastalarının %44,4’ünde aynı
zamanda hastalık sürecinde karma dönemler de gözlenmekteydi. Hastalık sürecinde hızlı
döngülü seyir gözlemlenmeyen bipolar I hastalarının ise hastalık sürecinde %38,0 oranında
karma
dönemler
gözlenmekteydi.
Ancak
hastalık
sürecinde
karma
dönemler
gözlemlenmesi açısından, hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastalarıyla
gözlemlenmeyenler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktaydı (p=0,491).
Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastaları ile hızlı döngülü seyir
gözlemlenmeyen bipolar I hastalarının ortalama afektif temperament skorları Tablo.7’de
gösterilmiştir.
Tablo.7
Afektif Temperament
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenmeyen
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenen
(n=108)
(n=36)
Depresif (ortalama)
5,89 ± 3,65
8,19 ± 3,66
0,001 (t=-3,272)
Siklotimik (ortalama)
5,94 ± 4,75
11,22 ± 5,00
<0,0001 (t=--5,705)
Hipertimik (ortalama)
8,02 ± 4,21
10,86± 3,84
<0,0001 (t=-3,576)
Đrritabl (ortalama)
2,98 ± 3,30
4,81 ± 3,81
0,007 (t=-2,756)
Anksiyöz (ortalama)
4,67 ± 4,75
8,72 ± 5,37
<0,0001 (t=-4,292)
TEMPS-A
36
P
Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen
bipolar I hastalarında, etiyolojik ve klinik değerlendirme amacıyla kesitsel hipotiroidi veya
tiroid preparatı kullanımı ile kesitsel çoklu psikotropik ilaç kullanımı (polifarmasi)
değerlendirilmiş ve sonuçlar Tablo.8’de gösterilmiştir.
Tablo.8
Kesitsel Hipotiroidi veya
tiroid preparatıa
Kesitsel Polifarmasi
b
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenmeyen
Hızlı Döngülü Seyir
Gözlemlenen
(n=108)
(n=36)
%13 (14)
%22,2 (8)
0,181
%66,7 (72)
%94,4 (34)
0,001 (χ²=10,725)
p
a: Kesitsel olarak hipotiroidi saptanan veya halen hipotiroidi nedeniyle tiroid preparatı kullanan
hastalar
b: Birden fazla psikotropik ilaç kullanan hastalar
5. HASTALIK SÜRECĐNDE SADECE HIZLI DÖNGÜLÜ SEYĐR GÖZLEMLENEN
BĐPOLAR I HASTALARI ĐLE HASTALIK SÜRECĐNDE HIZLI DÖNGÜLÜ SEYĐR VE
KARMA
DÖNEMLER
GÖZLEMLENMEYEN
BĐPOLAR
I
HASTALARININ
KARŞILAŞTIRILMASI: Hastalık sürecince sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar
I hastaları ile hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir ve karma dönemler gözlemlenmeyen
bipolar I hastalarının klinik özellikleri Tablo.9’da verilmiştir.
37
Tablo.9
Doğal
a
Hızlı
b
(n=67)
(n=20)
p
37,58± 7,99
42,15± 9,41
0,034 (t=-2,52)
%52,2 (35)
%70 (14)
0,160
Hastalık Başlangıç Yaşı(yıl,
ortalama)
22,81± 6,63
24,15± 9,38
0,474
Hastalık Süresi (yıl, ortalama)
14,78± 6,67
18,00± 6,84
0,063
Mani
%65,7 (44)
%65 (13)
Depresyon
%32,8 (22)
%35 (7)
Yaş (yıl, ortalama)
Cinsiyet
Kadın
Đlk Epizod Türü
0,852
Hipomani
%1,5 (1)
%0 (0)
%0 (0)
%0 (0)
Ortalama Epizod Sayısı
5,42±3,12
14,55±10,09
0,001(t=-3,98)
Ortalama Mani Sayısı
3,54±2,4
5,70±3,82
0,003(t=-3,04)
Ortalama Hipomani sayısı
0,72±0,96
4,35±7,97
0,056
Ortalama Depresyon Sayısı
1,16±1,36
4,50±5,03
0,008 (t=-2,933)
0
0
Birinci Derecede
% 32,8 (22)
%45 (9)
0,319
Đkinci Derecede
%19,4 (13)
%35 (7)
0,146
Karma
Ortalama Karma Sayısı
Ailede
Öyküsü
Psikiyatrik
Hastalık
a: Hastalık sürecinde karma dönem ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastalar
b: Hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen karma dönem gözlemlenmeyen
hastalar
38
Hastalık sürecince sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastaları ile hastalık
sürecinde hızlı döngülü seyir ve karma dönem gözlemlenmeyen bipolar I hastalarının
ortalama afektif temperament skorları Tablo.10’da verilmiştir.
Tablo.10
a
Hızlı
b
Afektif Temperament
Doğal
TEMPS-A
(n=67)
(n=20)
Depresif (ortalama)
3,90 ± 2,31
7, 80 ± 3,72
<0,0001 (t=-4,443)
Siklotimik (ortalama)
3,84 ± 3,72
10,10 ± 5,47
<0,0001 (t=-4,795))
Hipertimik (ortalama)
7,97±4,34
11,35±4,04
0,003 (t=-3,098)
Đrritabl (ortalama)
1,63±1,89
5,05±4,31
0,002 (t=-3,453)
Anksiyöz (ortalama)
2,46±2,86
8,15±4,96
<0,0001 (t=-4,885)
p
a: Hastalık sürecinde karma dönem ve hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastalar
b: Hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen karma dönem gözlemlenmeyen
hastalar
6.HASTALIK SÜRECĐNDE
SADECE HIZLI DÖNGÜLÜ SEYĐR GÖZLEMLENEN
BĐPOLAR I HASTALARI ĐLE HASTALIK SÜRECĐNDE SADECE KARMA DÖNEMLER
GÖZLEMLENLENEN BĐPOLAR I HASTALARININ KARŞILAŞTIRILMASI: Hastalık
sürecince sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastaları ile hastalık sürecinde
sadece karma dönemler gözlemlenen bipolar I hastalarının klinik özellikleri Tablo.11’de
verilmiştir.
39
Tablo.11
Hızlı
a
b
Karma
(n=20)
(n=41)
p
42,15± 9,41
36,32 ± 8,29
0,017(t=2,466)
%70 (14)
%61 (25)
0,491
Hastalık Başlangıç Yaşı(yıl,
ortalama)
24,15± 9,38
22,51± 6,60
0,433
Hastalık Süresi (yıl, ortalama)
18,00± 6,84
13,80±8,11
0,051
Mani
%65 (13)
%58,5 (24)
Depresyon
%35 (7)
%36,6 (15)
Hipomani
%0 (0)
%0 (0)
Karma
%0 (0)
%4,9 (2)
14,55±10,09
8,68±4,05
0,002( t=2,502)
Ortalama Mani Sayısı
5,70±3,82
2,95±2,71
0,002 (t=3,236)
Ortalama Hipomani sayısı
4,35±7,97
1,32±1,83
0,109
Ortalama Depresyon Sayısı
4,50±5,03
2,61±2,70
0,129
0
1,80±1,00
Değerlendirilmedi
Birinci Derecede
%45 (9)
% 31,7 (13)
0,310
Đkinci Derecede
%35 (7)
% 31,7 (13)
0,797
Yaş (yıl, ortalama)
Cinsiyet
Kadın
Đlk Epizod Türü
0,583
Ortalama Epizod Sayısı
Ortalama Karma Sayısı
Ailede Psikiyatrik Hastalık
Öyküsü
a: Hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen karma dönem gözlemlenmeyen
hastalar
b: Hastalık sürecinde sadece karma dönemler gözlemlenen hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen
hastalar
40
Hastalık sürecince sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I hastaları ile hastalık
sürecinde sadece karma dönemler gözlemlenen bipolar I hastalarının ortalama afektif
temperament skorları Tablo.12’de verilmiştir.
Tablo.12
Afektif Temperament
TEMPS-A
Hızlı
a
Karma
b
(n=20)
(n=41)
P
Depresif (ortalama)
7,80 ± 3,72
9, 15±3,07
0,139
Siklotimik (ortalama)
10,10 ± 5,47
9,37 ± 4,24
0,567
Hipertimik (ortalama)
11,35±4,04
8,10±4,04
0,005 (t=-2,948)
Đrritabl (ortalama)
5,05±4,01
5,20±3,90
0,896
Anksiyöz (ortalama)
8,15±4,96
8,27±5,04
0,931
a: Hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen karma dönem gözlemlenmeyen
hastalar
b: Hastalık sürecinde sadece karma dönemler gözlemlenen hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen
hastalar
41
TARTIŞMA
Bu çalışma bilgilerimize göre hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I
bozukluğu olan hastaların TEMPS-A ile değerlendirilen mizaç özelliklerini saptamaya,
saptanan mizaç özelliklerinin hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen bipolar I bozukluğu
hastalarının mizaç özellikleriyle karşılaştırılmasına ve hastalık sürecinde sadece hızlı
döngülü seyir gözlemlenen hastalarla sadece karma dönemler gözlemlenen hastaların
mizaç özelliklerinin karşılaştırmasına yönelik yapılmış ilk çalışmadır. Ayrıca hastalık
sürecince karma dönemler gözlemlenen hastaların mizaç özelliklerinin, Akiskal’ın (1992)
karma dönemlerin bir manik döneme ters düşen (inverse) mizaç faktörlerinin manik
döneme eşlik etmesi sonucu oluştuğu varsayımı doğrultusunda, hastalık sürecinde karma
dönem gözlemlenmeyen hastaların mizaç özellikleri ile karşılaştırılması açısından da
ülkemizdeki ilk çalışmadır.
Çalışmamıza katılan kadın hastaların oranı %59,7, erkek hastaların oranı %40,3’tür.
Hipertimik mizaç özelliklerinin erkek (Kesebir ve ark., 2005), depresif mizaç özelliklerinin
ise kadın bipolar hastalarda (Giovanni, 1992) daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Ancak
cinsiyet farkı çalışmamızda belirlenen grupların karşılaştırılmasında istatistiksel olarak
anlamlı fark yaratmamıştır.
Đlk olarak, hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlenen hastalarla gözlemlenmeyen
hastalar değerlendirilerek karşılaştırılmıştır. Çalışmamıza katılan 144 hastanın 57’sinin
(%39,5) hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlendiği tespit edilmiştir. Bütün bipolar
bozukluğu olan hastaların % 40’a varan oranlarda hastalığın seyri sırasında en az bir kez
karma epizod yaşadığı ifade edilmektedir (Secunda ve ark., 1987; Marneros, 2007).
Çalışmamızda karma dönem gözlemlenme oranı literatürle uyumlu gözükmektedir.
Yapılan birçok çalışma karma epizod yaygınlığının kadınlarda daha fazla olduğunu
belirtmektedir (Arnold ve ark. , 2000; Arnold, 2003; Kessing, 2004; Suppes ve ark., 2005).
Bizim çalışmamızda hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenen hastaların %64,9’u;
hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenmeyen hastaların %56,3’ü kadındır; ancak bu
42
durum grupların karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmamıştır
(p=0,304).
Kraepelin karma epizodların manik-depresif hastalığın seyri sırasında ilerleyen dönemde
daha sık görüldüğünü ifade etmiştir (Kessing, 2008). Bununla birlikte Kraepelin’den
günümüze kadar geçen sürede karma epizodun yaygınlığı ve epizodların sayısı arasındaki
ilişkiyi inceleyen tek çalışmada Kessing (2008), karma epizod görülme ihtimalinin sadece
kadınlar için hastalığın gidişi sırasında artma gösterdiğini ve geçirilen bir karma epizodun
gelecekte karma epizod yaşama ihtimalini arttırdığını ifade etmiştir. Bipolar bozukluğun
seyrinde sadece kadınlar için de olsa karma dönem görülme ihtimalinin artıyor olarak
değerlendirilmesi, karma dönem gözlemlenen hastalarla yapılacak değerlendirmelerde
ortalama hastalık süresinin göz önünde bulundurulmasını gerektirmektedir. Çalışmamızda
hastalık seyrinde karma dönemler gözlemlenen hastaların ortalama hastalık süresi 13,91 ±
7,79; hastalık seyrinde karma dönem gözlemlenmeyen hastaların ortalama hastalık süresi
15,52 ± 6,81 olarak tespit edilmiş ve ortalama hastalık süresi açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0,194). Hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlenen
hastaların ortalama epizod sayısı karma dönem gözlemlenmeyen hastalara oranla daha
fazla bulunmuştur (p= 0,022). Bu durum hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlenen
hastaların klinik olarak daha kötü seyir gösterdiği şeklinde yorumlanabilir. Günümüzde
karma epizodların tedavisi açısından yapılan çalışmalar hızla artmakla birlikte; karma
dönem gözlemlenen hastaların tedavi sonrası hastalıklarının nasıl seyrettiğinin belirlenmesi
ve karma epizodların profilaktik tedavisi konusunda yeterli bilgi edinilmesi için gelecekte
yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (Krüger ve ark., 2005).
Ayrıca etiyolojik ve klinik değerlendirme açısından kesitsel olarak bakıldığında her iki
grupta hipotiroidi veya tiroid preparatı kullanımı açısından anlamlı fark bulunmamasına
karşın kesitsel çoklu psikotropik ilaç kullanımı (polifarmasi) karma dönem gözlemlenen
hastalarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,002). Karma dönemlerin saf manik
dönemlere kıyasla daha yüksek oranda genel psikopatolojiyle, katatonik belirtiyle,
komorbiditeyle, intihar riskiyle ve kötü seyirle ilişkili olması (Goldberg ve ark., 1998; Cohen
ve ark., 1988; Boland ve Keller, 1999; Braunig ve ark., 1998) hekimlerin bu hastaların
takibinde çoklu psikotropik ilaç kullanmasında rol oynuyor olabilir.
43
Hastalık sürecinde karma dönemler gözlemlenen hastaların TEMPS-A ile saptanan afektif
temperament skorları karma dönem gözlemlenmeyen hastalarla karşılaştırıldığında,
ortalama hipertimik mizaç skorları arasında anlamlı fark bulunmamış; ancak hastalık
sürecinde karma dönem gözlemlenen hastaların ortalama depresif (p<0,0001), siklotimik
(p<0,0001), irritabl (p<0,0001) ve anksiyöz (p<0,0001) mizaç skorları karma dönem
gözlemlenmeyen hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar,
karma dönemlerin ortaya çıkışı için Akiskal’ın (1992) bir manik döneme ters düşen
(inverse) mizaç faktörlerinin manik döneme eşlik etmesini sorumlu tutan varsayımını
desteklemektedir ve çalışmamızın sonuçları bu varsayım doğrultusunda Röttig ve
arkadaşlarının (2007) yaptığı çalışma ile paralellik göstermektedir.
Çalışmamızın bir diğer amacı hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen bipolar I
bozukluğu olan hastaların mizaç özelliklerinin TEMPS-A kullanılarak belirlenmesi ve
saptanan mizaç özelliklerinin hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen bipolar I bozukluğu olan
hastaların mizaç özellikleriyle karşılaştırılmasıdır. Yapılan çalışmaların güncel bir metaanalizinde bipolar bozukluk için hızlı döngünün yaygınlığı ortalama % 16.3 (%12-24) olarak
bulunmuştur (Kupka ve ark., 2003). Bizim çalışmamızda bu oran % 25 olarak saptanmıştır.
Son yıllarda özellikle yatarak tedavi gören hastalar arasında ‘’hızlı döngülü’’ tanısının
konulmasında artış vardır (Maj ve ark., 2003; Wolpert ve ark., 1990). Yaygınlıktaki bu
artışın, özelleşmiş merkezlerde tedavi gören hastaların daha karmaşık olmasıyla,
antidepresan kullanımının yaygınlaşması sonucunda bipolar bozuklukta hızlı döngü
insidansının artmasıyla ve DSM-IV’e ‘’hızlı döngülü’’ tanımının kabul edilmesi sonrasında
farkındalığın artmasıyla ilişkili olabileceği iddia edilmiştir (Bauer ve ark., 2008). Özellikle,
duygudurum merkezlerinde yapılan çalışmalarda hızlı döngünün görülme sıklığı açısından
farklı sonuçlar elde edilmektedir. Örneğin Yıldız ve Sachs’ın 2004 yılında yaptığı bir
çalışmada bipolar I bozukluğu olan hastaların %43’ünde hızlı döngülü seyir gözlemlendiği
belirtilmiştir. Ancak, bu çalışma da duygudurum bozukluğu üzerine özelleşmiş bir merkezde
yapılmıştır. Sonuç olarak, hızlı döngünün bipolar bozukluğun seyrinde hangi oranlarda
gözlemlendiğini daha sağlıklı belirlemek için çok merkezli ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç
vardır (Yıldız ve Sachs, 2004).
Yapılan çalışmalarda, birçok muhtemel risk faktörü arasında, patofizyolojisi bilinmemesine
rağmen kadınlarda az da olsa erkeklere göre hızlı döngünün daha yaygın olduğu tutarlı bir
44
şekilde tespit edilmiştir (Bauer ve ark., 2008). Kupka ve arkadaşları (2003) tarafından
yapılan meta-analizinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların %66’sının, hızlı
döngülü seyir gözlemlenmeyen hastaların %53’ünün kadın olduğu belirtilmiştir. Bizim
çalışmamızda da hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların %72,2’si,
hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastaların %55,6’sı kadındır. Genel
örneklemimizde de kadın hastaların sayısının erkeklerden fazla olmasına karşın,
çalışmamızda cinsiyet farklılığı, hızlı döngülü seyir açısından grupların karşılaştırılmasında
istatistiksel olarak anlamlı fark göstermemiştir (p=0,077).
Ortalama hastalık süresi ve bununla bağlantılı olarak hızlı döngünün hastalığın başlangıç
yaşıyla olan ilişkisi, hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen ve gözlemlenmeyen
hastaların karşılaştırılmasında diğer önemli bir konudur. Önceki çalışmalarda hızlı döngü
hastalığın daha geç başlaması ile ilişkili bulunurken, güncel bazı çalışmalar hızlı döngünün
hastalığın daha erken yaşta başlaması ile ilişkili olduğunu belirtmektedir (Bauer ve ark.,
2008). Yıldız ve Sachs (2004) ise bipolar I bozukluğunda hızlı döngünün, sadece kadınlar
için erken yaşta hastalığın başlaması ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Ancak hızlı
döngünün hangi yaşlarda özellikle ortaya çıktığı konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.
Bu bilgilerin ışığında hızlı döngülü seyrin sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilmesi için
ortalama hastalık süresinin belirlenmesi önemli gözükmektedir. Bizim çalışmamızda hızlı
döngülü seyir gözlemlenmesi ile hastalık başlangıç yaşı arasında bir ilişki bulunmamıştır
(p=1,00). Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama hastalık
süresi 16,31 ± 7,14; hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastaların ortalama hastalık
süresi 14,50± 7,17 olarak tespit edilmiş ve toplam hastalık süresi açısından da istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,195).
Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama epizod sayısı
(p<0,0001), ortalama mani sayısı (p<0,0001), ortalama hipomani sayısı (p=0,037) ve
ortalama depresyon sayısı (p=0,003) hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastalara oranla
beklenebileceği gibi daha yüksek bulunmuştur. Hızlı döngü ortadan kalktıktan sonra hızlı
döngülü hastaların diğer hastalara göre daha fazla eşik altı belirtilere sahip olması (Coryell
ve ark., 2003), bipolar bozukluğu olan hastalarda tedaviye yanıtın yeterli olmamasının hızlı
döngülü dönemlerle ilişkili olması ve hızlı döngülü hastalığın standart tedavilere direnç
gösteriyor olması (Tondo ve ark., 2003); hem hızlı döngülü hastaların ortalama epizod
45
sayısının
fazla
olmasında
hem
de,
çalışmamızda
olduğu
gibi
kesitsel
olarak
değerlendirildiğinde, hekimlerin bu hastaların takibinde çoklu psikotropik ilaç kullanıyor
olmasında rol oynuyor olabilir (p= 0,001).
Kesitsel olarak etiyolojik değerlendirme amacıyla her iki grupta hipotiroidi veya tiroid
preparatı kullanımı değerlendirildiğinde ise anlamlı fark bulunmamıştır. Bipolar bozukluğu
olan hastalarda hızlı döngünün gelişiminde tiroid ekseni bozukluklarının rolü halen
tartışmalıdır. Birçok çalışma düşük tiroid fonksiyonu veya klinik hipotiroidizm ile hızlı
döngülü bipolar bozukluk arasında ilişki olduğunu belirtirken (Bauer ve ark., 1990; Kusalic,
1992), bazı çalışmalarda bizim çalışmamıza paralel olarak benzer bir bağlantı
gösterilememiştir (Kupka ve ark., 2002; Gyulai ve ark., 2003).
Koukopoulos ve arkadaşları (1980) sürekli hızlı döngüyle, hipertimik ve siklotimik
mizaçların hastalık öncesi varlığı arasında ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Günümüzdeki
klinik araştırmalarda hastalar DSM-IV tanı ölçütlerine göre çalışmaya dahil ediliyorken
(Bauer ve ark., 2008); hızlı döngü üzerine yapılan önceki çalışmalarda, Koukopoulos ve
arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi, duygudurum dalgalanmalarının sürekliliğine ve
karşı kutba geçişe önem veriliyordu. Bu nedenle eski ve yeni çalışmaların sonuçları birlikte
değerlendirilirken bu durumun göz önünde bulundurulması gerekir (Kupka ve ark., 2003).
Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların TEMPS-A ile saptanan
afektif temperament skorları, hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastaların afektif
temperament skorları ile karşılaştırıldığında; hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir
gözlemlenen hastaların ortalama depresif (p=0,001), siklotimik (p<0,0001), hipertimik
(p<0,0001), irritabl (p=0,007) ve anksiyöz (p<0,0001) mizaç skorları hızlı döngülü seyir
gözlemlenmeyen hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda
hızlı döngülü seyir tanısı konmasında DSM-IV tanı ölçütlerinin kullanılmış olması, elde
ettiğimiz sonuçların Koukopoulos ve arkadaşlarının çalışmasından farklı olmasına yol
açmış olabilir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar afektif mizaç özelliklerinin, hastalık
sürecinde sadece karma dönemlerin ortaya çıkışında değil, aynı zamanda hızlı döngülü
seyrin ortaya çıkışında da rol oynadığını düşündürmektedir. Ancak,
çalışmaya katılan
hastaların hastalık sürecinde, hızlı döngülü seyir bulunsun ya da bulunmasın karma
dönemler görülmektedir. Hem bizim çalışmamızda hem de daha önce Röttig ve
arkadaşlarının (2007) yaptığı çalışmada karma dönemler, Akiskal’ın (1992) varsayımına
46
uygun olarak, ters mizaç faktörlerinin manik döneme eklenmesi ile oluşuyor gibi
gözükmektedir. Sonuç olarak, hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen
hastalarda karma dönemlerin görülmesi afektif mizaç skorları açısından sonuçları
etkileyebilir. Bu duruma bir çözüm getirmek için hastalık sürecinde karma dönemler
gözlemlenen hastaların dışarıda bırakılarak, sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen
hastaların afektif temperament skorlarının, hastalık sürecinde hiç hızlı döngülü seyir ve
karma dönem özelliği olmayan hastaların afektif temperament skorları ile karşılaştırılması
uygun olacaktır. Bizim çalışmamızda da karma dönemler dışarıda bırakılarak yeniden
değerlendirme yapılmış ve sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama tüm
mizaç skorlarının diğer hastalara göre anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edilmiştir
(depresif p<0,0001; siklotimik p<0,0001; hipertimik p=0,003; irritabl p=0,002; anksiyöz
p<0,0001). Bu sonuçlar bize hızlı döngünün ortaya çıkışında karma dönemlerden bağımsız
olarak
afektif
mizaç
özelliklerinin
rol
oynayabileceğini
daha
net
bir
şekilde
düşündürmektedir.
Öte yandan, karma durumlar manik ve depresif semptomların birbirini hızlı bir şekilde
izlemesi olarak değerlendirilirse, ortaya çıkan bu hızlı geçişlerin hızlı döngünün ‘’de facto’’
bir formu olup olmadığı sorusu akla gelebilir (Perugi ve ark., 1997) ve bu karmaşaya bir
çözüm de, karma durumlara hızlı döngünün özel bir formu olarak bakmak olabilir
(MacKinnon ve Pies, 2006). Bu nedenle son olarak çalışmamızda hastalık sürecinde karma
dönem olmaksızın hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların mizaç skorları ile hızlı
döngülü seyir olmaksızın karma dönemler gözlemlenen hastaların mizaç skorları muhtemel
benzerlik ve farklılıkların ortaya çıkarılması amacıyla karşılaştırılmıştır. Her iki grupta da
ortalama depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz mizaç skorları arasında farklılık
gözlenmemiştir. Bu sonuçlar mizaç özellikleri açısından her iki grubun benzerlik gösterdiği
şeklinde yorumlanabilir. Çalışmamızda her iki grup arasında mizaç skorları arasındaki tek
fark, hastalık sürecinde sadece hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama
hipertimik mizaç skorlarının, hastalık sürecinde sadece karma dönem gözlemlenen
hastaların ortalama hipertimik mizaç skorlarına göre anlamlı derecede yüksek olarak
saptanmasıdır (p=0,005). Bu durum hastalık seyrinde sadece hızlı döngülü seyir
gözlemlenen hastaların ortalama manik epizod sayısının hastalık seyrinde sadece karma
dönem gözlemlenen hastaların ortalama manik epizod sayısına göre anlamlı derecede
fazla olması (p=0,002), ancak ortalama depresif ve hipomanik epizod sayıları arasında ise
47
anlamlı fark bulunmamasıyla açıklanabilir. Çünkü maninin birincil olarak hipertimik mizaç,
depresyonun da depresif mizaç ile bağlantılı olduğu (Henry ve ark. , 1999; Hecht ve ark.,
1997); siklotimik mizacın ise bipolar tip II bozukluğu olan hastalarda daha sık gözlemlendiği
ve hipomani ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir (Akiskal ve ark., 1995; Hantouche ve
ark. , 1998).
Bu çalışmanın kabul edilen bazı kısıtlıkları vardır. Öncelikle çalışmamıza katılan hastalar
hastanemiz duygudurum merkezinde takip edilen hastalardır. Genel olarak tedavi ve
takibinde sorun yaşanan hastaların duygudurum merkezine yönlendirilmiş olma olasılığı
nedeniyle çalışılan hasta grubunun hastanemizde takip edilen bütün hasta grubunu
yansıtmadığı düşünülebilir. Ayrıca daha büyük örneklem grubuna sahip olmanın
istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edebilmek için avantajları vardır. Diğer bir kısıtlılık
ise çalışmamızda öyküsünde duygudurum bozukluğu olmayan bir kontrol grubunun, bipolar
II bozukluğuna ve unipolar major depresif bozukluğa sahip hasta gruplarının olmayışıdır.
Bu gruplara sahip olmak, özellikle mizaç özelliklerinin değerlendirilmesinde daha sağlıklı
verilere ulaşılmasını sağlayabilir. Ayrıca çalışmamızda mizaç özelliklerini belirlemek için
kullanılan TEMPS-A ölçeği, ölçeği dolduran kişilere tüm yaşamlarını göz önünde
bulundurmaları hatırlatılmasına rağmen, hastalık öncesi mizaç özelliklerini belirlemede
yetersiz kalabilir. Çalışmamıza katılan hastaların ötimik oldukları belirlenmiş olsa da,
bipolar bozukluğun kalıntı belirtilerinin mizaç özelliklerine etkisini dışlamak olanak dışıdır.
Teorik olarak çalışmamıza katılan hastaların hastalık öncesi mizaç özelliklerinin bilinmesi
grupların karşılaştırılmasında daha sağlıklı sonuçlara ulaşılmasını sağlayabilir.
48
SONUÇ VE ÖNERĐLER
1. Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenme oranı %39,5; hızlı döngülü seyir
gözlemlenme oranı %25 olarak tespit edilmiştir.
2. Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenen hastaların %64,9’u; hızlı döngülü seyir
gözlemlenen hastaların %72,2’si kadındır.
3. Hastalık sürecinde karma dönem gözlemlenen hastaların ortalama epizod sayısı karma
dönem gözlemlenmeyen hastalara oranla daha fazla bulunmuştur.
4. Karma dönem gözlemlenen hastaların ortalama depresif, siklotimik, irritabl ve anksiyöz
mizaç skorları, karma dönem gözlemlenmeyenlere göre daha yüksek bulunmuştur. Her
iki grubun ortalama hipertimik mizaç skorları arasında ise fark bulunmamıştır.
5. Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama depresif,
siklotimik, hipertimik, irritabl ve anksiyöz mizaç skorları, hızlı döngülü seyir
gözlemlenmeyen hastalara göre yüksek bulunmuştur.
6. Hızlı döngülü seyir bulunsun ya da bulunmasın hastalık sürecinde karma dönemler
gözlemlenmektedir. Karma dönem gözlemlenen hasta grubu dışlandığında da, hızlı
döngülü hastaların tüm ortalama mizaç skorları yine daha yüksektir ve bu sonuçlar bize
afektif mizaç özelliklerinin sadece karma dönemlerin değil, hızlı döngülü seyrin de
ortaya çıkışında rol oynadığını düşündürmektedir.
7. Hızlı döngülü hastalar karma dönemi olan hastalarla benzer mizaç özellikleri
taşımaktadır. Sadece hipertimik mizaç skorlarının hızlı döngülü seyirde salt karma
döneme kıyasla daha yüksek bulunması, hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların
ortalama manik epizod sayısının daha fazla olmasıyla ilişkilendirilmiştir.
8. Bipolar I bozukluğu olan hastalarla yapılacak her türlü mizaç çalışmasında, hastalık
sürecinde
karma
dönem
ve
hızlı
döngülü
seyrin
mutlaka
dikkate
alınması
gerekmektedir.
9. Bu çalışmanın bipolar II bozukluğuna ve unipolar major depresif bozukluğa sahip
hastalar ile sağlıklı bireylerin bulunduğu popülasyonla tekrarlanması, duygudurum
bozukluklarıyla afektif mizaç ilişkisinin daha iyi aydınlatılmasını sağlayacaktır.
49
ÖZET
Giriş: Günümüzde bipolar bozukluğun klinik seyri ile afektif mizaç arasındaki ilişkinin
araştırılması
ilgi
çeken
bir
konudur.
Mizacın
duygudurum
bozukluklarının klinik
görünümüne ve seyrine etkisi olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda, bipolar I bozukluğu
tanısı almış ve hastalık sürecinde karma dönemler veya hızlı döngülü seyir gözlemlenen
hastaların ötimik durumdayken afektif mizaç özelliklerinin saptanması ve saptanan mizaç
özelliklerinin hastalık sürecine etkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi’nde bipolar bozukluğu olan
hastaların ayrıntılı değerlendirilmesi ve uzun süreli izlemi için geliştirilmiş SKIP-TURK
formuyla takip edilen, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre bipolar I bozukluğu tanısı almış 144
hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalık sürecinde hızlı döngülü seyir veya karma
dönemler gözlemlenen hastalar saptanmış ve hastaların mizaç özellikleri TEMPS-A ölçeği
ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastalık sürecinde karma dönem oranı %39,5, hızlı döngülü seyir oranı %25
olarak tespit edilmiştir. Karma dönem gözlemlenen hastaların ortalama depresif
(p<0,0001), siklotimik (p<0,0001), irritabl (p<0,0001) ve anksiyöz (p<0,0001) mizaç
skorları, karma dönem gözlemlenmeyenlere göre daha yüksek bulunmuştur. Hastalık
sürecinde hızlı döngülü seyir gözlemlenen hastaların ortalama depresif (p=0,001),
siklotimik (p<0,0001), hipertimik (p<0,0001), irritabl (p=0,007) ve anksiyöz (p<0,0001)
mizaç skorları, hızlı döngülü seyir gözlemlenmeyen hastalara göre daha yüksek
bulunmuştur. Hızlı döngülü hastaların, karma dönemi olan hastalarla benzer mizaç
özellikleri taşıdığı ve sadece, hızlı döngülü hastaların ortalama hipertimik mizaç skorlarının
(p=0,005) karma dönem gözlemlenenlere göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir.
Tartışma: Bu çalışma bilgilerimize göre, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre hızlı döngülü
seyir gözlemlenmesi ile mizaç arasındaki ilişkiyi araştıran ve hızlı döngü ile karma
dönemlerin mizaç özelliklerini karşılaştıran ilk çalışmadır. Çalışmamıza katılan hastaların
ötimik oldukları belirlenmiş olsa da, bipolar bozukluğun kalıntı belirtilerinin mizaç
50
özelliklerine etkisini dışlamak olanak dışıdır. Ayrıca, hastaların hastalık öncesi mizaç
özellikleri değerlendirilememiştir.
Sonuç: Çalışmamızın bulguları, afektif mizaç özelliklerinin hem karma dönemlerin hem de
hızlı döngülü seyrin ortaya çıkışında rol oynadığını ve hızlı döngülü hastalarla karma
dönem gözlemlenen hastaların benzer mizaç özelliklerine sahip olduklarını göstermektedir.
Bipolar I bozukluğu olan hastalarla yapılacak her türlü mizaç çalışmasında, hastalık
sürecinde gözlemlenen karma dönemlerin ve hızlı döngülü seyrin mutlaka dikkate alınması
gerekmektedir.
51
SUMMARY
Introduction: The relationship between affective temperament and mood disorders arouse
interest in recent years as temperament is supposed to have an impact on the clinical
expression and course of mood disorders. The aim of this study is to specify and compare
the temperamental features of bipolar I patients which had prior rapid cycling or prior mixed
episodes on the course of illness.
Methods: 144 patients were included in the study who have been diagnosed as bipolar I
mood disorder based on DSM-IV-TR criteria and followed at Rasit Tahsin Mood Disorder
Unit with a form designed for the long term evaluation and follow-up of mood disorders
(SKIP-TURK) in Bakirkoy Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology and
Neurosurgery. The patients who had prior rapid cycling or prior mixed episodes on the
course of illness were specified and their temperamental features were investigated via
TEMPS-A scale.
Results: The proportion of bipolar I patients with prior mixed episodes was 39,5% and the
proportion of bipolar I patients with prior rapid cycling was 25% in our study. Patients with
prior mixed episodes showed significantly higher mean scores of depressive (p<0,0001),
cyclothymic (p<0,0001), irritable (p<0,0001) and anxious (p<0,0001) temperament
compared to patients without mixed episodes in the past. Patients with prior rapid cycling
showed significantly higher mean scores of depressive (0,001), cyclothymic (p<0,0001),
hyperthymic (p<0,0001), irritable (p=0,007) and anxious (p<0,0001) temperament
compared to patients without rapid cycling in the past. Patients with prior rapid cycling and
patients with prior mixed episodes showed similar temperamental features and the only
difference between them was patients with rapid cycling showed significantly higher mean
scores of hyperthymic temperament (p=0,005).
Discussion: Up to our literature survey, this study is the first in its field which investigate
the relationship between rapid cycling diagnosis based on DSM-IV-TR criteria and
temperament, additionally comparing temperamental features of rapid cycling and mixed
episodes together. All the patients in our study were euthymic, but it is impossible to
exclude the effect of possible residual subthreshold symptoms of bipolar disorder over
52
present temperamental state. Yet, the premorbid temperament could not be assessed
retrospectively as well.
Conclusions: It seems that affective temperament features play a role on the occurrence
of both mixed episodes and rapid cycling. Patients with prior rapid cycling and patients with
prior mixed episodes showed similar temperamental features. Prior mixed episodes and
prior rapid cycling must be considered in every study on temperament which will be made
with bipolar I disorder.
53
KAYNAKLAR:
Abood Z, Abood A, Sharkey M, Weeb A, Kelly and M. Gill. Are patients with bipolar
affective disorder socially disadvantaged? A comparison with a control group. Bipolar
Disord 2002; 4: 243 – 48.
Akdemir A, Örsel S, Dağ Đ, ve ark. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği’nin
geçerliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi
1996;4: 251-9.
Akiskal HS. Characterological manifestations of affective disorders: toward a new
conceptualization. Integr. Psychiatry 1984; 2, 83– 88.
Akiskal HS, Hirschfeld MA, Yerevanian BI. The relationship of personality to affective
disorders. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:801-10.
Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatr.
Clin. North Am. 4 1979; 25–46.
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P,
Goodwin F. Switching from ‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical
and temperamental predictors in 559 patients. Arch. Gen. Psychiatry 1999; 52, 114– 123.
Akiskal HS. The bipolar spectrum: new consepts in classification and diagnosis. In
psychiatry update: The American Psychiatric Association Annual Review, Vol 2
(Ed.L.Grinspoon) 1983; sf.271-292, American Psychiatric Pres, Washington.
Akiskal HS. The distinctive mixed states of bipolar I, II,III. Clin. Neuropharmocol.15 1992;
(Suppl 1 Pt A), 632-633
Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin
Psychopharmacol 1996; 16 (2 Suppl. 1): 4S–14S.
54
Akiskal KK, Akiskal HS. The theoretical underpinnings of affective temperaments:
implications for evolutionary foundations of bipolar disorder an human nature. Journal of
Affective disorders 2005; 85, 231-239.
Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L.
Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited. Am J
Psychiatry 1995; 152: 1130–1138.
Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü
Baskı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-R), Amerikan Psikiyatri Birliği,
Washington DC, 2000, Köroğlu E (çeviri editörü), Hekimler Yayın Birliği, Ankara 2007
Angst J. Recurrent brief depression. A new concept of depression. Pharmacopsychiatry
1990; 23: 63–66.
Angst J. The bipolar spectrum, british journal of psychiatry 2007; 190, 189-191.
Arnold LM. Gender differences in bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2003; 26:595–
620.
Arnold LM , McElroy SL, Keck PE Jr. The role of gender in mixed mania. Compr Psychiatry
2000; 41:83–87.
Avashti A, Sharma A, Malhotra S, Gupta N, Kulhara P, Malhotra S. Rapid cycling bipolar
disorder: a descriptive study from North India. J Affect Disord 1999; 54: 67–73.
Aydemir Ö, Deveci A, Đçelli Đ. Hamilton Depresyonu Değerlendirme Ölçeği Yapılandırılmış
Görüşme Kılavuzu Mevsimsel Duygu Durumu Bozukluğu Versiyonu’nun Güvenilirlik ve
Geçerliliği. Psychiatry in Türkiye 2006; Volume 8 - Number 1.
Baldessarini RJ. A plea for integrity of the bipolar disorder concept. Bipolar Disord 2000; 2:
3–7.
55
Bauer M, Beaulieu S, Dunner DL, Lafer B, Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder –
diagnostic concepts. Bipolar Disord 2008; 10: 153–162.
Bauer M, Rasgon N, Grof P et al. Do antidepressants influence mood patterns? A
naturalistic study in bipolar disorder? Eur Psychiatry 2006; 21: 262–269.
Bauer M, Rasgon N, Grof P et al. Mood changes related to antidepressants: a longitudinal
study of patients with bipolar disorder in a naturalistic setting. Psychiatry Res 2005; 133:
73–80.
Bauer MS, Calabrese JR, Dunner DL et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid
cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry 1994; 151:
506–515.
Bauer MS, Whybrow PC, Winokur A. Rapid cycling bipolar affective disorder: I. Association
with grade I hypothyroidism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 427–432.
Bebbington P, Ramana R. The epidemiology of bipolar affective disorder. Soc Psychiatr
Epidemiol 1995; 30: 279 – 92
Bijl
RV,
Ravelli
A.
Current
and
residual
functional
disability
associated
with
psychopathology: Findings from the Netherlands mental health survey and incidence
study (NEMESIS). Psychol Med 2000a; 30: 657 – 68
Bijl RV, Ravelli A. Psychiatric morbidity, service use, and need for care in the general
population: results from the Netherlands mental health survey and incidence study
(NEMESIS). Psychol Med 2000; 90: 602 – 7
Bunney WE Jr, Murphy DL, Goodwin FK, Borge GF. The ‘‘switch process’’ in manicdepressive illness: I. A systematic study of sequential behavioral changes. Arch Gen
Psychiatry 1972; 27: 295–302.
56
Blackwell
MJ.
Rapid-cycling
manic-depressive
illness
following
subarachnoid
haemorrhage. Br J Psychiatry 1991; 159: 279–280.
Boland RJ, Keller MB. Mixed-State bipolar disorders: outcome data from the NIMH
Collaborative Program on the Psychobiology of Depression. In: Goldberg JF, Harrow JM,
eds. Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome, 1st edn. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1999; 115–128.
Bowden CL, Collins MA, McElroy SL et al. Relationship of mania symptomatology to
maintenance
treatment
response
with
divalproex,
lithium,
or
placebo.
Neuropsychopharmacology 2005; 30:1932–1939.
Braunig P, Krüger S, Shugar G. Prevalence and clinical significance of catatonic symptoms
in mania. Compr Psychiatry 1998; 39: 35–46.
Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ, Kujawa M, Kimmel SE, Caban S. Current
research on rapid cycling bipolar disorder and its treatment. J Affect Disord 2001; 67: 241–
255.
Carter TD, Mundo E, Parikh SV, Kennedy JL. Early age at onset as a risk factor for poor
outcome of bipolar disorder. J Psychiatr Res 2003; 37: 297–303.
Ceylan ME, Oral ET. Duygudurum bozuklukları. 1. baskı,2001, Đstanbul.
Cohen S, Khan A, Robison J. Significance of mixed features in acute mania. Compr
Psychiatry 1988; 29: 421– 426.
Coryell W, Solomon D, Turvey C et al. The long-term course of rapid-cycling bipolar
disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 914–920.
Dunner DL, Fieve RR. Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure. Arch Gen
Psychiatry 1974; 30: 229–233.
57
Dunner DL, Rapid cycling bipolar manic depressive illness. Psychiatr Clin North Am 1979;
2: 461–467.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozuklukların Sınıflandırması.
(Çev. Ed. : MO Öztürk, B Uluğ ; Çev. : F Çuhadaroğlu, Đ Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M
Rezaki, B Uluğ) . Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, 1993, Ankara.
Erfurth A, Gerlach AL, Hellweg I, Boenigk I, Michael N, Akiskal HS. Studies on a German
(Munster) version of the temperament auto-questionnaire TEMPS-A: construction and
validation of the brief TEMPS-M. J. Affect. Disord. 2005; 85, 53–70.
Feinman JA, Dunner DL. The effect of alcohol and substance abuse on the course of
bipolar affective disorder. J Affect Disord 1996; 37: 43–49.
Fisfalen ME, Schulze TG, DePaulo JR Jr, DeGroot LJ, Badner JA, McMahon FJ. Familial
variation in episode frequency in bipolar affective disorder. Am J Psychiatry
2005; 162: 1266–1272.
Freeman MP, McElroy SL. Clinical picture and etiological models of mixed states. Psychiatr
Clin North Am 1999; 22: 535–546.
Freeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MD, Swann AC. A double-blind comparison
of valproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992;149:108–
111.
Geller B, Cook EH Jr. Ultradian rapid cycling in prepubertal and early adolescent bipolarity
is not in transmission disequilibrium with val ⁄ met COMT alleles. Biol Psychiatry 2000; 47:
605–609.
Geller B, Zimerman B, Williams M et al. DSM-IV mania symptoms in a prepubertal and
early adolescent bipolar disorder phenotype compared to attention-deficit hyperactive and
normal controls. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002; 12: 11–25.
58
Giovanni B The importance of measures of affective temperaments in genetic studies of
mood disorders. J Affect Disord 1992, 26: 257-268.
Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L. Association of recurrent suicidal
ideation with nonremission from acute mixed mania. Am J Psychiatry 1998; 155: 1753–
1755.
Goodwin FK, Ghaemi SN. The difficult-to-treat patient with bipolar disorder. In: Dewan MJ,
Pies RW eds. The
Difficult-to-Treat Psychiatric Patient. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 2001; 7–39.
Goodwin FK, Jamison KR (1990) Manic-depressive Illness. Oxford University Press, New
York.
Green EK, Raybould R, Macgregor S et al. Genetic variation of brain-derived neurotrophic
factor (BDNF) in bipolar disorder: case-control study of over 3000 individuals from the UK.
Br J Psychiatry 2006; 188: 21–25.
Gyulai L, Bauer M, Bauer MS, Garcia Espana F, Cnaan A, Whybrow PC. Thyroid
hypofunction in patients with rapid cycling bipolar disorder after lithium challenge. Biol
Psychiatry 2003; 53: 899–905.
Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, Bourgeois M,
Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Systematic clinical methodology for validating bipolar-II
disorder: data in mid-stream from a French national multisite study (EPIDEP). J. Affect.
Disord. 1998 ; 50, 163–173.
Hecht H, van Calker D, Bohus M ve ark. Premorbid personality in patients with uni- and
bipolar affective disorders and controls: assessment by the Biographical Personality
Interview (BPI). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1997; 247: 23-30.
Henry C, Lacoste J, Bellivier F, Verdoux H, Bourgeois ML, Leboyer M. Temperament in
bipolar illness: impact on prognosis. J Affect Disord. 1999; 56: 103-108.
59
Joffe RT, Kutcher S, MacDonald C. Thyroid function and bipolar affective disorder.
Psychiatry Res 1988; 25: 117–121.
Juckel G, Hegerl U, Mavrogiorgou P et al. Clinical and biological findings in a case with 48hour bipolar ultrarapid cycling before and during valproate treatment. J Clin Psychiatry
2000; 61: 585–593.
Kaplan&Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry / editors, Benjamin J. Sadock,
Virginia A. Sadock. – 8 th. Edition 2005 Lippincott Williams & Wilkins Chapter 13.1 syf.
:1559-1575 Hagop S. Akiskal M.D.
Karadağ F, Oral ET, Yalçın FA, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de
Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 13(2): 107-114.
Kelsoe JR. Arguments for the genetic basis of the bipolar spectrum. J Affect Disord. 2003;
73:183-197.
Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F, Yüce Z Bipolar Bozuklukta Mizaç ile Klinik Özelliklerin
Đlişkisi, Türk Psikiyatri Dergisi, 2005; 16(3): 164-169.
Kessing LV. Gender differences in the phenomenology of bipolar disorder. Bipolar Disord
2004; 6:421–425.
Kessing LV. The prevalence of mixed episodes during the course of illness in bipolar
disorder. Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 216–224.
Kirov G, Murphy KC, Arranz MJ et al. Low activity allele of catecholamine-Omethyltransferase gene associated with rapid cycling bipolar disorder. Mol Psychiatry
1998; 3: 342–345.
Koukopoulos A, Reginaldi D, Laddomada P, Floris G, Serra G, Tondo L. Course of the
manic-depressive
cycle
and
changes
caused
Neuropsychopharmakol 1980; 13: 156–167.
60
by
treatment.
Pharmakopsychiatr
Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE et al. Duration and stability of the rapid-cycling
course: a long-term personal follow-up of 109 patients. J Affect Disord 2003; 73: 75–85.
Kramlinger KG, Post RM. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness. Br J
Psychiatry 1996; 168: 314–323.
Krüger S, Young LT, Braunig P. Pharmacotherapy of bipolar mixed states. Bipolar Disord
2005; 7: 205–215.
Kupka RW, Luckenbaugh DA, Post RM et al. A comparative study of rapid and non-rapid
cycling bipolar Bauer et al. disorder using daily prospective mood ratings in 539
outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162: 1273–1280.
Kupka RW, Luckenbaugh DA, Post RM, Leverich GS, Nolen WA. Rapid and non-rapid
cycling bipolar disorder: a meta-analysis of clinical studies. J Clin Psychiatry 2003; 64:
1483–1494.
Kupka RW, Nolen WA, Post RM et al. High rate of autoimmune thyroiditis in bipolar
disorder: lack of association with lithium exposure. Biol Psychiatry 2002; 51: 305–311.
Kusalic M. Grade II and grade III hypothyroidism in rapid-cycling bipolar patients.
Neuropsychobiology 1992; 25: 177–181.
Leboyer M, Henry C, Paillere-Martinot M-L, Bellevier F. Age at onset in bipolar affective
disorders: a review. Bipolar Disorder 2005; 7 (2) 2005; 111-118.
Leverich GS, McElroy SL, Suppes T et al. Early physical and sexual abuse associated with
an adverse course of bipolar illness. Biol Psychiatry 2002; 51: 288–297.
Lin PI, McInnis MG, Potash JB et al. Clinical correlates and familial aggregation of age at
onset in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2006; 163: 240–246.
61
MacKinnon DF, Pies R. Affective instability as rapid cycling: theoretical and clinical
implications for borderline personality and bipolar spectrum disorders. Bipolar Disord 2006;
8: 1–14.
Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. The prognositic significance of ‘‘switching’’ in
patients with bipolar disorder: a 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry 2002;
159: 1711–1717.
Marneros A. Mixed affective disorders. Nervenarzt 2007; 78: 15-20.
Mendlowicz MV, Akiskal HS, Kelsoe JR, Rapaport MH, Jean-Louis G, Gillin JC,
Temperament in the clinical differentiation of depressed bipolar and unipolar major
depressive patients Journal of Affective Disorders 84 2005; 219–223.
Mehta A, Calabrese JR. Rapid cycling bipolar disorder: update on phenomenology and
treatment. Medscape Psychiatry & Mental Health 2005; 10 (2).
Monji A, Yoshida I, Koga H, Tashiro K, Tashiro N. Brain injury-induced rapid-cycling
affective disorder successfully treated with valproate. Psychosomatics 1999; 40: 448–449.
Muller DJ, de Luca V, Sicard T, King N, Strauss J, Kennedy JL. Brain-derived neurotrophic
factor (BDNF) gene and rapid-cycling bipolar disorder: family-based association study. Br J
Psychiatry 2006; 189: 317–323.
Murai T, Fujimoto S. Rapid cycling bipolar disorder after left temporal polar damage. Brain
Inj 2003; 17: 355–358.
Papolos DF, Veit S, Faedda GL, Saito T, Lachman HM. Ultra-ulta rapid cycling bipolar
disorder is associated with the low activity catecholamine-O-methyltransferase allele. Mol
Psychiatry 1998; 3: 346–349.
Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic
antidepressants. Br J Psychiatry 1994; 164: 549–550.
62
Perugi G, Akiskal HS, Micheli C et al. Clinical subtypes of bipolar mixed states: validating a
broader European definition in 143 cases. J Affect Disord 1997; 43: 169–180.
Perugi G, Micheli C, Akiskal HS et al. Polarity of the first episode, clinical characteristics,
and course of Rapid cycling bipolar disorder
manic-depressive illness: a systematic
retrospective investigation of 320 bipolar I patients. Compr Psychiatry 2000; 41: 13–18.
Perugi G, Musetti L, Simonni E, Piagentini F, Cassano GB, Akiskal HS. Gender-mediated
clinical features of depressive illness: the importance of temperamental differences. Br. J.
Psychiatry 1990; 157, 835–841.
Placidi GF, Signoretta S, Liguori A, Gervasi R, Maremmani I, Akiskal HS. The semistructured affective temperament interview (TEMPS-I): reliability and psychometric
properties in 1010 14–26 year students. J. Affect. Disord. 1998 ; 47, 1– 10.
Röttig D, Röttig S, Brieger P, Marneros A. Temperament and personality in bipolar I
patients with and without mixed episodes, Journal of Affective Disorders 104, 2007; 97102.
Sayın A, Aslan S. Duygudurum Bozuklukları ile Huy, Karakter ve Kişilik Đlişkisi, Türk
Psikiyatri Dergisi 2005; 16 (4) : 276-283.
Secunda SK, Swann A, Katz MM, Koslow SH, Croughan J, Chang S. Diagnosis and
treatment of mixed mania. Am J Psychiatry 1987; 144: 96–98.
Sermin Kesebir, Simavi Vahip, Fisun Akdeniz, Zeki Yüncü, Müge Alkan, Hagop Akiskal
Affective temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and
their first-degree relatives: a controlled study Journal of Affective Disorders 2005; 85 : 127–
133.
Slavney PR. Affective disorder: the new imperium. Compr Psychiatry 1991; 32: 295–302.
63
Suppes T, Mintz J, McElroy SL et al. Mixed hypomania in 908 patients with bipolar disorder
evaluated prospectively in the Stanley Foundation Bipolar Treatment Network: a sexspecific phenomenon. Arch Gen Psychiatry 2005 62:1089–1096
Tay LK, Dunner DL. A report of three patients with ‘‘rapid cycling’’ unipolar depression.
Compr Psychiatry 1992; 33: 253–255.
Tondo L, Baldessarini LU. Rapid cycling in women and men with bipolar manic-depressive
disorders. Am J Psychiatry 1998; 155: 1434–1436.
Tondo L, Hennen J, Baldessarini RJ. Rapid-cycling bipolar disorder: effects of long-term
treatments. Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 4–14.
Tondo L, Laddomada P, Serra G, Minnai G, Kukopulos A. Rapid cyclers and
antidepressants. Int Pharmacopsychiatry 1981; 16: 119–123.
Vahip S. Araştırmalardan Klinik Uygulamaya Bipolar Depresyon Tedavisi, Klinik
Psikofarmokoloji Bülteni 1999; 9: 213-221.
Vahip S, Kesebir S, Alkan M, Yazıcı O, Akiskal K, Akiskal HS. Affective temperaments in
clinically-well subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A Journal of
Affective Disorders March 2005; Vol. 85, Issue 1, Pages 113-125.
Wehr TA, Goodwin FK. Rapid cycling in manic-depressives induced by tricyclic
antidepressants. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 555–559.
Wolpert EA, Goldberg JF, Harrow M. Rapid cycling in unipolar and bipolar affective
disorders. Am J Psychiatry 1990; 147: 725–728.
Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C et al. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder:
consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl. 3):5–69.
64
Yildiz A, Sachs GS. Characteristics of rapid cycling bipolar-I patients in a bipolar speciality
clinic. Journal Of Affective Disorders 2004; 79: 247-251.
Yildiz A, Sachs GS. Do antidepressants induce rapid cycling? A gender-specific
association. J Clin Psychiatry 2003; 64: 814–818.
Zwil AS, McAllister TW, Cohen I, Halpern LR. Ultrarapid cycling bipolar affective disorder
following a closed head injury. Brain Inj 1993; 7: 147–152.
65
EK
TEMPS-A
Aşağıdaki soruları, yaşamınızın büyük bir bölümü için size kesinlikle uyuyorsa
doğru (D), tam olarak uymuyor ya da yaşamınızın yalnızca bazı bölümleri için
uyuyorsa yanlış (Y) olarak cevaplayınız.
1. (D) (Y) Üzgün, mutsuz bir insanım.
2. (D) (Y) Đnsanlar bana olayların komik yanlarını göremediğimi söylerler.
3. (D) (Y) Hayatım boyunca çok çektim.
4. (D) (Y) Đşlerin sonu sıklıkla kötüye varır diye düşünürüm.
5. (D) (Y) Kolay pes ederim.
6. (D) (Y) Kendimi bildim bileli başarısız hissetmişimdir.
7. (D) (Y) Başkalarının sorun saymadıkları konularda ben kendimi daima
suçlamışımdır.
8. (D) (Y) Başka insanlar kadar çok enerjim olduğunu sanmıyorum.
9. (D) (Y) Değişikliği pek sevmeyen tipte bir kişiyim.
10. (D) (Y) Grup içinde konuşmaktansa başkalarını dinlemeyi tercih ederim.
11. (D) (Y) Sıklıkla önceliği başkalarına veririm.
12. (D) (Y) Yeni insanlarla karşılaştığımda kendimi oldukça rahatsız
hissederim.
13. (D) (Y) Eleştirildiğimde ya da reddedildiğimde duygularım çok kolay
zedelenir.
14. (D) (Y) Ben her zaman güvenilebilecek tipte bir insanım.
66
15. (D) (Y) Başkalarının ihtiyaçlarını kendiminkilerin önüne koyarım.
16. (D) (Y) Đşlerin başında olmaktansa başkasının altında çalışmayı tercih
ederim.
17. (D) (Y) Hiçbir şeyden emin olamayan tipte bir kişiyim.
18. (D) (Y) Cinsel arzularım her zaman az olmuştur.
19. (D) (Y) Normal olarak günde 9 saatten fazla uykuya ihtiyacım vardır.
20. (D) (Y) Çoğu zaman sebepsiz yorgunluk hissederim.
21. (D) (Y) Ruh halimde ve enerjimde ani değişiklikler olur.
22. (D) (Y) Ruh halim ve enerjim ya yukarılarda ya da aşağılardadır, ender
olarak ikisinin arasındadır.
23. (D) (Y) Ortada görünür bir neden yokken zihnim bazen çok açık bazen
de donuk olur.
24. (D) (Y) Birisini gerçekten çok sevebilir ve sonra ona olan ilgimi tamamen
kaybedebilirim.
25. (D) (Y) Sıklıkla insanlara parlarım ve sonra suçluluk duyarım.
26. (D) (Y) Sıklıkla bir şeylere başlar ve onları bitirmeden ilgimi kaybederim.
27. (D) (Y) Ruh halim (duygularım) sebepsiz yere sık sık değişir.
28. (D) (Y) Canlılık ve uyuşukluk arasında sürekli gidip gelirim.
29. (D) (Y) Bazen yatağa çökkün girer, fakat sabah müthiş iyi hissederek
uyanırım.
30. (D) (Y) Bazen yatağa kendimi çok iyi hissederek girer ve sabahleyin
yaşamın yaşamaya değer olmadığı duygusuyla uyanırım.
31. (D) (Y) Bana olaylar karşısında sıklıkla karamsarlığa kapıldığım ve eski
mutlu zamanları unuttuğum söylenir.
67
32. (D) (Y) Aşırı kendine güven ile bir türlü kendinden emin olamama
duyguları arasında gider gelirim.
33. (D) (Y) Dışa dönüklükle içe kapanıklık arasında gider gelirim.
34. (D) (Y) Tüm duyguları yoğun olarak yaşarım.
35. (D) (Y) Bazen her şeyi çok canlı, bazen yaşamdan yoksun denecek
kadar renksiz algılarım.
36. (D) (Y) Aynı anda hem mutsuz, hem mutlu olabilen bir kişiyim.
37. (D) (Y) Başkalarının ulaşılmaz saydıkları şeyler hakkında uzun uzun
hayaller kurarım.
38. (D) (Y) Kolay aşık olup, kolay vazgeçen bir kişiyim.
39. (D) (Y) Çoğunlukla havamda ya da neşeli bir ruh halindeyimdir.
40. (D) (Y) Yaşam, sonuna kadar tadını çıkardığım bir şölendir.
41. (D) (Y) Fıkra anlatmayı, espriler yapmayı severim, insanlar bana şakacı
olduğumu söylerler.
42. (D) (Y) Her şeyin zamanla iyi olacağına inanan tipte bir kişiyim.
43. (D) (Y) Kendime müthiş güvenirim.
44. (D) (Y) Sıklıkla büyük fikirler üretirim.
45. (D) (Y) Her zaman bir şeylerle meşgulümdür.
46. (D) (Y) Birçok işi, hem de yorulmadan yapabilirim.
47. (D) (Y) Konuşmaya doğuştan yetenekliyim. Konuşmam başkaları için
ikna edici, etkileyici ve ilham vericidir.
48. (D) (Y) Riskli bile olsalar yeni projelere atlamaya bayılırım.
68
49. (D) (Y) Bir şey yapmayı bir kez kafama koyduğumda, beni hiçbir şey
durduramaz.
50. (D) (Y) Doğru dürüst tanımadığım insanlarla bile son derece rahatım.
51. (D) (Y) Đnsanlarla birlikte olmayı çok severim.
52. (D) (Y) Đnsanlar bana sıklıkla burnumu başkalarının işine soktuğumu
söylerler.
53. (D) (Y) Cömertim ve başkaları için bol para harcarım.
54. (D) (Y) Birçok alanda yetenekli ve uzmanım.
55. (D) (Y) Canımın istediğini yapma hakkım ve ayrıcalığım olduğunu
hissederim.
56. (D) (Y) Đşin patronu, “tepedeki adam” olmayı seven tipte bir kişiyim.
57. (D) (Y) Birisiyle bir konu üzerinde anlaşamadığım zaman ateşli bir
tartışmaya girebilirim.
58. (D) (Y) Cinsel isteklerim daima fazladır.
59. (D) (Y) Huysuz (sinirli) bir kişiyim.
60. (D) (Y) Bir türlü hoşnut olmayan tabiatta bir kişiyim.
61. (D) (Y) Çok yakınırım.
62. (D) (Y) Başkalarını çok eleştiririm.
63. (D) (Y) Kendimi sıklıkla patlamaya hazır, gergin hissederim.
64. (D) (Y) Kendimi sıklıkla keman yayı gibi gerilmiş hissederim.
65. (D) (Y) Adeta hayatımı anlayamadığım, hoş olmayan bir huzursuzluk
yönetiyor.
69
66. (D) (Y) Sık sık öylesine sinirleniyorum ki, gözüm hiçbir şey görmüyor.
67. (D) (Y) Terslendiğimde kavga edebilirim.
68. (D) (Y) Đnsanlar bana hiç yokken parladığımı söylerler.
69. (D) (Y) Sinirlendiğimde insanlara bağırırım.
70. (D) (Y) Đğneleyici şakalarım beni zor durumda bırakır.
71. (D) (Y) O kadar öfkelenebilirim ki birilerine zarar verebilirim.
72. (D) (Y) Eşimi (ya da sevgilimi) o kadar kıskanırım ki buna
dayanamıyorum.
73. (D) (Y) Küfürbaz olarak bilinirim.
74. (D) (Y) Birkaç kadeh içkiyle saldırganlaştığım söylenmiştir.
75. (D) (Y) Çok kuşkucu bir kişiyim.
76. (D) (Y) Cinsel isteklerim sıklıkla o kadar yoğundur ki gerçekten
rahatsızlık yaratır.
77. (D) (Y) Kendimi bildim bileli endişeli biriyim.
78. (D) (Y) Her zaman endişelenecek bir şey bulurum.
79. (D) (Y) Başkalarının ufak tefek saydığı günlük şeyler hakkında
endişelenir dururum.
80. (D) (Y) Endişelenmenin önüne geçemiyorum.
81. (D) (Y) Birçok insan bana bu kadar endişelenmememi söylemiştir.
82. (D) (Y) Zorda kaldığımda çoğu kez kafam durur, bloke olurum.
83. (D) (Y) Gevşemeyi beceremiyorum.
70
84. (D) (Y) Sık sık içimde huzursuz bir kıpırtı hissederim.
85. (D) (Y) Zor durumda kaldığımda, sıkıldığımda sıklıkla ellerim titrer.
86. (D) (Y) Sık sık midem bozulur.
87. (D) (Y) Heyecanlandığımda ishal olabilirim.
88. (D) (Y) Heyecanlandığımda sıklıkla bulantı hissederim.
89. (D) (Y) Heyecanlandığımda tuvalete daha sık gitmek zorunda kalırım.
90. (D) (Y) Birisi eve geç kaldığı zaman başına bir kaza gelmiş
olabileceğinden korkarım.
91. (D) (Y) Sıklıkla ailemden birileri ciddi bir hastalığa yakalanacak diye çok
korkarım.
92. (D) (Y) Devamlı olarak aile üyelerinden biriyle ilgili kötü bir haber
alacakmışım gibi geliyor.
93. (D) (Y) Uykum dinlendirici değil.
94. (D) (Y) Sıklıkla uykuya dalmakta güçlük çekerim.
95. (D) (Y) Zor durumda kaldığımda, sıkıldığımda hemencecik başım ağrır.
96. (D) (Y) Zor durumda kaldığımda, sıkıldığımda göğsüm sıkışır.
97. (D) (Y) Kendimi güvende hissetmiyorum.
98. (D) (Y) Günlük işleyişteki küçük değişiklikler bile beni çok zorlar.
99. (D) (Y) Araba kullanırken yanlış herhangi bir şey yapmasam bile, polis
beni durduracakmış gibi bir korku duyarım.
100. (D) (Y) Ani sesler beni kolayca irkiltir.
71